第四章 食管和气管疾病

食管异物如及时妥善处理，多无危险；如处理不当，则可产生严重并发症而导致死亡。成人常因苍促进食或进食时谈笑，精力不集中而发病；老人多因义齿松动发病；儿童多因玩耍，哭闹误咽致病。最常停留部位是食管入口处，其次为食管中段。异物种类以鱼刺、猪骨、鸡鸭骨等动物类异物最常见，其次为义齿、果核、刀片、针头、钱币等。
【诊断】
1．有异物误咽史：大多数患者有较明确的异物误咽史。
2．吞咽疼痛：其程度、性质与异物的大小、形状有关。异物较小或较圆钝，疼痛较轻，大而尖锐异物或继发感染时，疼痛明显，吞咽时疼痛加重。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，并有触痛，位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。
3．吞咽困难：多因异物嵌顿所致。其程度与异物存留部位、形状和有无继发感染有关。异物小、扁平，未完全堵塞时，可进半流质饮食；异物大，完全堵塞时，吞咽困难明显，常有流涎等症状。因吞咽疼痛和吞咽困难，食入量减少，可继发脱水，营养不良，水电解质失调等。
4．呼吸道症状：异物较大，向前压迫气管后壁，或异物位置较高，压迫喉部者，易发生呼吸困难。食管穿破，可引起皮下气肿和纵隔气肿。
5．食管穿孔后炎症向外扩散，可并发食管周围炎或食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，脓肿多发生在颈深部，破溃后可形成咽瘘，甚至腐烂主动脉造成破溃致死性大出血。感染累及纵隔者可引起纵隔炎或纵隔脓肿。
6．间接喉镜检查：梨状窝有唾液积存或杓状软骨水肿，均提示有食管异物可能。
7．X线检查：对不透光性异物，可见异物的部位、形状、大小。对透光性异物，可据有无充盈缺损或钡棉滞留，以确定有无异物。若疑有食管穿孔者，应禁用钡剂，改用碘油检查。
【治疗】
1．食管镜检取除异物。食管异物确诊后，应及时经食管镜取除异物。宜注意术前应充分了解异物的性质、形状、大小、部位，以选用合适的食管镜和器械及拟定取出异物的方式。合并感染及全身情况较差时，先补液，抗感染，待病情稍有好转后再行食管镜检查。
2．伴有感染者，使用足量抗生素以控制感染，据病情给以补液纠正电解质等全身支持疗法；疑有食管穿孔者，给以鼻饲流质。
3．异物合并颈段食管周围脓肿者，宜行经颈侧切开引流。异物已穿破食管壁，合并纵隔脓肿者或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出者，宜请胸外科协助处理。
食管镜检取异物是治疗食管异物有效的方法，在没有合并感染时，食管镜检宜早进行；若合并感染，在大剂量抗生素控制下，也宜尽早进行食管镜检取异物。食管镜检查时，必须看清食管径路方可前进。这是避免盲目粗暴插入食管镜，防止并发症的有效措施。

食管腐蚀伤是由于吞服强酸、强碱等腐蚀剂后引起的食管损伤。轻者仅累及粘膜及粘膜下层组织，预后良好；重者累及肌层，多有疤痕狭窄；严重者可破坏食管全层致食管穿孔，可并发纵隔炎、出血或败血症而死亡。腐蚀剂包括强碱（如氢氧化钠、石灰水、氨水等）、强酸（如盐酸、硫酸、硝酸等）、酚类（如石炭酸、来苏等）、醛类（如福尔马林）、重金属盐类（如升汞、硝酸银等）、卤素类（如碘酒）等。
【诊断】
1．症状和体征
（1）急性期：约1～2周。①疼痛。服后即感口腔、咽部疼痛，胸骨后及背部疼痛提示食管受累，上腹疼痛表示胃亦受累。②吞咽困难，唾液增多，流涎。③累及喉部，出现声嘶及呼吸困难。④若背部及上腹部疼痛加重，腹壁强硬，膈下游离气体，呼吸困难，应考虑食管及胃肠穿孔可能。⑤重症者，常在服药后2～3天出现全身中毒症状如昏睡，失水，高热或休克等。⑥口腔、咽喉粘膜充血肿胀，上皮脱落后则有白膜形成，继发感染，常有腐烂污秽变。
（2）缓解期：经急救及治疗1～2周后，急性炎症消退，上述局部症状减轻，口腔、咽部及食管浅层溃疡开始愈合。2～3周后可进食流质、半流质饮食或软食，全身情况好转，轻者日趋痊愈，重者缓解期可历时数周以上。
（3）狭窄期：一般见于食管严重损伤或未予适当治疗的病例。1个月左右，发生食管瘢痕狭窄、又感吞咽困难进行性加重，进食后常发生呕吐。
2．X线检查
（1）急性期胸腹部透视或摄片，了解有无并发症发生，如纵隔气肿，脓肿，气胸，膈下积气等。
（2）急性期后，食管钡剂或碘油摄片，了解食管受伤性质、部位、程度，通常在伤后7～10天进行。对食管狭窄者，了解食管狭窄部位、程度、范围。若第一次检查阴性，2～3月内定期复查。
3．食管镜检查
常在伤后1周进行为宜，操作应轻柔，以免增加新的损伤。
本病诊断，宜详细询问有无吞服腐蚀剂病史，腐蚀剂性质、服量、浓度、吞服时间，是否用过中和剂等，据以上各期表现方可确诊。
【治疗】
1．急救处理
（1）中和腐蚀剂：在受伤后立即使用中和剂，以中和、稀释腐蚀剂，如时间过久，效果不佳。酸性灼伤可用氧化镁乳剂100～200ml或氢氧化铝凝胶60～100ml口服，不得使用碳酸钙和小苏打中和强酸，以免产生气体引起穿孔。碱性灼伤服食醋、淡醋酸、桔子汁等。
（2）给口服复方铋粉1．5g，每小时1次，共3～4次，以后每日3～4次，以保护创面。亦可口服清鱼肝油、橄榄油或其他食用油，每日3次，每次40～50ml，以润滑创面，预防粘连。
（3）全身支持疗法：禁食者以鼻饲和静脉输液维持营养，必要时输血，纠正休克，维持水电解质平衡。
（4）大剂量抗生素以防治感染。
（5）有呼吸困难者，行气管切开术。
（6）激素的应用：激素具有抗休克，消除水肿，抑制肉芽及结缔组织生长的作用，防止食管狭窄的发生。若损伤严重，疑为食管穿孔者，不宜使用，以免加重病情。
2．预防食管狭窄
（1）放置鼻饲管，以防食管瘢痕性闭锁。
（2）继续使用抗生素和皮质类激素。
（3）解痉治疗是预防食管狭窄的一个重要措施。25％硫酸镁10ml，肌肉注射，每日1次，或阿米妥钠0．2g，每日3次口服，共用10～20天，以预防痉挛。痉挛发作时用阿托品0．5mg，皮下注射，每日1次或地巴唑0．05g，每日3次口服，共用2～3天。在急性期症状消除后（约2周），行早期食管扩张。
3．狭窄期处理
（1）病变局限且狭窄程度较轻者，可采用食管镜下扩张法，一般每周1次，多次扩张可使食管腔恢复到一定程度。
（2）食管狭窄程度较严重，范围较广者，可于胃造瘘后行食管逆行扩张。扩张失败，宜请胸外科行食管成形术。
急性期的处理，对预防食管狭窄很重要，若急性期处理不当或未及时处理，产生食管瘢痕性狭窄相对较高，甚至产生食管闭锁，给治疗带来极大困难。

呼吸道异物包括喉、气管、支气管异物。5岁以下儿童多见。支气管异物右侧较左侧为多。异物种类有植物性、动物性、塑料及金属类等，随各地食物种类不同而异。
呼吸道异物发病突然，病情危急，易致呼吸循环衰竭，诊治不当，常危及生命。
【诊断】
1．有确切异物吸入史，以及吸入后的刺激性呛咳，呼吸困难，缺氧，发绀等表现。
2．喉异物，常有犬吠样咳嗽和哮鸣音。气管内异物，常有异物撞击声。支气管异物，常有一侧呼吸音减弱或消失。
3．间接或直接喉镜检查，可明确成人或儿童喉异物。
4．X线检查：气管异物多无阳性体征，支气管异物常有纵膈摆动，膈肌升高，透光度降低，肋间隙变窄或增宽等表现。
5．下述情况应作支气管镜检查，以明确诊断：
（1）有异物吸入史，但缺乏体征和X线的典型表现；
（2）否认异物史，但有典型一侧支气管阻塞的临床及X线表现；
（3）有反复发作，久治不愈，不明原因的一侧肺不张或肺炎改变者。
呼吸道异物的诊断，不可求其全面检查，以免耽误抢救时机。只有对于那些不典型病例，才需要进一步检查和观察，最后明确其诊断。
【治疗】
1．呼吸道异物唯一的治疗办法是将异物尽快取出，喉异物成人均在局麻下进行，幼儿多在无麻下完成。气管、支气管异物取出，宜在全麻下进行。
2．异物取出途径，原则上应从呼吸道取出。下述情况应考虑气管切开后取出异物：
（1）异物体积太大，表面光滑或形状多角，带钩或嵌顿不易挟持，或通过声门易滑脱，骤然出现梗阻或窒息的异物。
（2）因技术力量不足，设备不全，情况紧急时先行气管切开。
开胸取异物适用于时间较长，已引起肺不张，肺闭塞或萎缩的嵌顿性异物，或因异物形态特殊，经气管切开反复钳取失败者。
在直接喉镜下采取“守株待兔”的方法，可以取出气管内活动性异物。如：果核、小壳、塑料等。
3．气管切开在治疗呼吸道异物中的运用
（1）活动性气管异物或喉嵌顿性异物，已发生喉痉挛或喉梗阻时，应行紧急气管切开，改善呼吸状况后再行异物取出；
（2）在异物取出术中或术后，因创伤、水肿等因素引起Ⅱ～Ⅲ度呼吸困难，经抗生素、激素、氨茶碱等药物治疗后，呼吸困难仍无改善者，宜行气管切开，解除梗阻。
总之，呼吸道异物的治疗，宜根据患者呼吸梗阻程度、异物形态、位置，以及技术力量和设备条件，恰如其分地采取相应治疗措施，是提高呼吸道异物的治愈率、减少死亡发生的行之有效的方法。