喘哮

于某，男，62岁。患冠心病两年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，但不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。
脉症分析，喘息由痰饮而起。患者素体阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之，惟须注意寒热之变化耳。
附子6g 茯苓15g 白术15g 白芍6g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 三剂
二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几竞消失。已能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。

刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。
西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：
附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂
药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。
按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。
就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。
李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。
逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。

王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。
此哮喘证也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味：
黄芪15g 白术10g 知母10g 升麻3g 柴胡6g 桔梗10g 桂枝3g 二剂
二诊：哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟：
山药15g 芡实15g 龙牡各15g 党参15g 白芍15g 五味子6g 沉香3g （冲）三剂
三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：
枳实10g 薤白10g 桂枝6g 瓜蒌15g 半夏10g 苍术10g 厚朴10g 二剂
四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g ，三剂。
五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。
按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹，枳、朴、半夏行气化滞。
因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气。
两次补益不效，更证证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢·海论》云：“气海有余者，气满胸中。愧息面赤；气海不足，则气少不足以言。”今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微；且虚喘者喜温喜按，得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从症。

闫某，男，68岁，形体清癯，逢冬咳嗽哮喘，已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗，症状得缓。近因感冒，喘息复重，其子邀余出诊。患者面色暗淡。病骨支立，枯瘠可畏，喘息抬肩，呼长吸短，喉中痰声辘辘，颈部青筋怒胀，既不得平卧，亦难以端坐，双手扶席，状若犬蹲，以口呼吸，不能言语，做手势示意，惟恐气断不续。四肢厥冷，头汗津津，三日水谷少入。舌淡白。滑嫩无苔，脉沉细微，若有若无。
观其脉症，此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下，浊阴泛于上，阳脱危象已显，急宜回阳固脱，以安固未绝之阳。驷追已失之阴。拟参附汤加味：
人参10g 附子10g 山萸10g 五味子10g
嘱令频频饮用，一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温，喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤，久服缓图。
按：阴盛阳虚，逼阳上脱，若不急于回阳救逆，百死无一生。故用参、附回阳益气，加山萸、五味子，固脱救阴。本证虽日阴盛阳虚。实则阴阳两虚，尤以阳虚为甚，故须阴阳双补。张锡纯先生云：“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之。为第一救脱药。”其性温味酸，既可固涩，又不碍回阳。然虚损至此，已步膏肓，回天实难。时过月余，闻其喘息复发，遂绝人间烟火。

吴某，女，18岁。13岁患哮喘，吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学，剧烈时喘息抬肩，胸满目胀，口唇青紫，讲话殊难，呼吸达33次／分，心率136次／分，曾多次拨打120求救。
望其形寒畏冷，虽未至冬，已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大，喘音响亮。询知不咳嗽，痰不多，咳出甚难。虽注意保暖，常戴口罩，躲避异昧，远离海鲜，然每年仍多次发作。口不苦，不思饮，不敢食水果，二便正常。阅其病历，所服汤药为小青龙汤、生脉汤，丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹，无所苦，切其脉，沉滑数。
观其脉症，一真一假，孰真孰假?剖析以辨。从吸冷犯病，厚衣严裹犹仍畏寒，不思饮，不敢食冷观之，似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓，且胃纳甚佳，由是辨之，症为假，脉属真，焉有阳虚寒盛而消谷易饥?显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效，更证其非寒也。遂改弦易辙，一反其道，拟王硅之礞石滚痰丸，一次6g ，一日2次。
二诊：药后当晚，哮喘即停。连服五日，自觉轻劲多力。篮球场上，雀跃甚欢。痰热已去，改小柴胡汤和之：
柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 党参10g 甘草6g 红枣10枚茯苓15g 五剂
三诊：哮喘未发，体无不适，惟咽干思饮，为防复发，嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈，当年考入厦门大学，至今健康无恙。
按：《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”其为病，多反复发作，甚者缠附终身，故有“名医不治喘”之说。其治法，先哲有“其标在肺，其本在肾”，“发时治肺，平时治肾”之论。本案原亦遵此法规，奈何囿于症状，而忽略脉象，将热作寒，以致痰热不得清化。“能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉！