第四节 呼吸系统疾病

急性支气管炎是一种常见的呼吸系统疾病，多由感染、物理化学刺激或过敏等引起，是支气管粘膜的急性炎症，常发生于气候突变时。临床上主要表现有咳嗽和咳痰症状，病变加重后可发展为细支气管炎和支气管肺炎，或加重原有呼吸系统疾病的病情。
当机体抵抗力低下，如受寒、过度疲劳和营养不良等情况下容易罹患本病。引起急性支气管炎的常见病因是病毒、支原体和细菌等，在病毒感染的基础上可继发细菌感染。
急性支气管炎的治疗主要是镇咳、祛痰和抗感染治疗。镇咳、祛痰药常用的有敌咳，每天3次，每次10毫升；复方甘草合剂，每天3次，每次10毫升；联邦止咳露，每天3次，每次10毫升等。抗生素治疗一般都为经验性用药，由于病毒和支原体在临床上目前还不能很快得到诊断依据，所以在选用抗生素时尽量宜选用能对支原体有作用的大环内酯类药物，如红霉素，每天4次，每次0．25克；交沙霉素，每天4次，每次0．2克；克拉霉素，每天2次，每次0．2克。或选用头孢菌素类抗生素，如头孢克罗，每天2次，每次0．25克。在治疗时也可以加用些抗过敏药物，如克敏能，每天1次，每次10毫克，有时会得到很好的疗效。
得了急性支气管炎后要适当休息，多饮些开水，进易消化的食物或半流汁饮食，以利于痰液的湿化和咳出。忌烟、酒及辛辣刺激性食品，避免刺激引起咳嗽症状加剧。在季节、气候变化时要及时增减衣服，注意冷热，尤其要注意寒潮来时保暖。平时要经常锻炼身体，增强体质。避免接触可能引起发作本病的病因和过敏原，如刺激性气体、粉尘和烟雾等。
（周　新）

慢性支气管炎简称慢支，是一种常见病。在我国的患病率为3％～5％，50岁以上约10％～15％，有1％～2％的病人可发展为肺气肿和肺心病。

病因较为复杂，是多种因素长期相互作用的综合结果，主要包括：
感染　大量调查资料表明，慢支的起病、加重与复发约56％～80％同感冒有密切关系。从病人鼻咽部分泌物中分离出的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；痰内培养出的细菌有流感杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。病毒感染使呼吸道粘膜上皮细胞受损，以致防御能力降低并易引起细菌的继发感染。反复的病毒和细菌感染是造成慢支的病理演变和疾病加重的基本原因。
环境因素　刺激性的烟雾、粉尘、大气污染，尤其是空气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气和臭氧等因素的慢性刺激是慢支发生的原因之一。在接触工业粉尘和有毒气体的工人中，慢支的患病率增高。吸烟对慢支的发生有密切关系，吸烟者比不吸烟者高2～8倍。吸烟时间愈长，量愈大，患病率愈高，戒烟后病情可缓解或痊愈。气象因素，在秋末冬初，天气骤变、寒冷等亦与感冒的发生和慢支病情的加重有密切关系。以上因素使支气管痉挛，血循环障碍，粘膜上皮细胞纤毛运动减低，粘液分泌增多，呼吸道净化功能降低，为感染创造有利条件。
过敏因素　喘息型慢支病人，有过敏史者较多，对许多过敏性抗原包括尘埃、尘螨、花粉、某些食物、化学气体、细菌、真菌和寄生虫等过敏；做抗原皮试，阳性率显著高于健康人。
其他　病人常有副交感神经功能亢进现象，气道反应性增高，微弱的外来刺激可引起支气管痉挛，分泌增加，产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。老年人由于组织退行性变、性腺和肾上腺皮质功能衰退、呼吸道防御功能退化、免疫球蛋白减少和吞噬细胞系统功能减退，均为慢支的发病提供内在条件。过度疲劳、酗酒、慢性消耗性疾病、副鼻窦炎、胸廓畸形和维生素A、C缺乏等均为慢支发病的一些重要因素。

戒烟与积极防治感冒是预防慢支，减少或减轻急性发作的有效措施。此外，加强体格锻炼提高抗病能力，改善环境卫生，减少大气污染，对消除呼吸道刺激因素十分重要。
发作期应以控制感染、祛痰、镇咳和平喘为主。抗菌药物的使用应及时、有效、足量，感染控制后即予停用，最好能查明主要的致病菌，选择有效的抗菌药物治疗，常用的药物有复方新诺明（SMZ＋TMP）、强力霉素、乙酰螺旋霉素、氟哌酸、氟嗪酸、头孢菌素或注射青霉素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那或庆大霉素等。祛痰、镇咳，不宜单用镇咳药，因痰液不能咳出，反可加重病情，祛痰药能促进痰液引流，有利于感染的控制；常用的有必嗽平8～16毫克/次，每天3次，化痰片2片/次，每天3次，或用敌咳糖浆、祛痰灵、半夏露和蛇胆川贝止咳液等。解痉平喘同哮喘的解痉治疗。
缓解期则常采用三联气管炎菌苗治疗，每周皮下注射1次、从0．1毫升开始，每次递增0．1毫升，直至0．5～1毫升，疗程1～2年，可以提高机体抗病能力和减少或减轻慢支的急性发作，有效率达70％～80％。核酪注射液，每次2～4毫升，每周皮下或肌注2次，发病季节前用，3～6个月为一疗程，可减少感冒和慢支急性发作。
超声雾化的吸入已用于治疗和预防支气管哮喘，慢性支气管炎等呼吸道疾病，是一种先进的医疗技术。超声雾化雾量大，雾滴直径在5微米以下，能直接吸入到小气道和肺泡，发挥药液的灌洗和治疗作用。由于它是气道内的直接局部用药，药物浓度大，疗效比吃药、打针好。用药剂量为全身用药量的1/2～1/5，对全身的毒副反应少。对哮喘病人，由于药物直接作用于气管内的各种神经受体，能立刻松弛支气管，见效快。雾液有湿化和清洁呼吸道分泌物的作用，对老慢支的治疗有重要意义。可同抗菌，平喘、祛痰、抗过敏等药物并用，大大提高治疗效果。目前的哮喘气雾液和慢支气雾液，每瓶500毫升，每次用量为15毫升，适合于各种类型的哮喘和慢支病人吸入使用。经严格消毒可长期保存，价格便宜，携带方便。
（1）首次治疗的病人，家距医院较近者可每天到医院门诊气雾治疗；
（2）对老、弱、病、残、幼或家距医院远者新华医院有出租超声气雾机，供病人在家治疗，定期随访；
（3）自购一只超声气雾机，长期在家治疗，或在外地治疗。轻型病人，每天吸入1～2次，病情严重，可每6小时吸入一次，或加用面罩或氧气送风吸入。超声气雾吸入治疗，不论对控制哮喘和慢支的急性发作，或预防疾病的反复发作都有显著效果。早期病人有治愈者；慢性中、重度病人，经过一段较长时间的雾化吸入治疗，能恢复劳动力，提高生活质量。
（叶根荃）

何谓慢性阻塞性肺病　慢性阻塞性肺病是一种活动后呼吸困难的临床综合征。客观上具有不能以其他肺部疾病或心脏病来解释的气流减少，病人有咳嗽、咳痰和气促等症状，体检有气流减少所致的两肺呼吸音，尤其是呼气音减低。气流减少可以通过肺功能检测而确定。肺气肿是肺部形态学上的变化，有终末细支气管远端气腔异常膨大，伴肺泡壁的破坏性改变。肺气肿和慢性支气管炎共同存在时，尚有细支气管炎和哮喘的成分。

慢阻肺病人中以男性患者为多，吸烟者较不吸烟者为多，城市居民又比农村居民多。吸烟是慢阻肺发病最主要的因素之一，烟草的烟中含有大量刺激性物质，可以刺激支气管粘液分泌，损害甚至破坏纤毛功能，引起咳嗽，并损害肺泡壁。经常吸烟的人也易引起下呼吸道反复感染，这种感染对病情发展为慢阻肺起着一定的作用。在职业环境中长期接触某些化学物质，包括城市中大气污染等也是引起慢阻肺的重要因素。
正常人肺部气流的主要阻力是在直径大于2毫米的大气道，因为小气道直径总的断面要比直径大于2毫米的气道总断面大得多。因此，小气道病变必须非常广泛时才出现肺功能的异常。慢阻肺时主要病变是小气道阻塞，造成小气道阻塞的机理包括：
（1）支气管和细支气管壁的炎症性肿胀造成管腔狭窄；
（2）过多的粘稠分泌物堵塞气道，特别是填塞了细支气管；
（3）气道壁萎缩，正常弹性支持结构和弹性回缩力丧失，使之在呼气时气道扭曲和过早萎陷。
在生理学上，严重肺气肿时常见肺总量、残气量增加以及氧弥散障碍。
慢阻肺的自然史一般为20～40年，若以积极有效药物治疗，早期可有较大的可逆性，相反若病情进一步加重，可造成肺动脉高压、低氧血症、呼吸衰竭和肺源性心脏病等。

慢阻肺病人急性发作时的临床特点可以“咳、痰、喘、炎”四个字来概括，针对此特点制定的治疗原则即为止咳、祛痰、平喘和抗炎。
止咳、祛痰药　慢阻肺病人除了较严重咳嗽时才可选用一些止咳药物外，一般尽量少用或不用止咳药，尤其是不宜选用中枢性镇咳药如可待因等，否则排痰困难，更容易引起肺部感染。祛痰药种类颇多，一类是调节支气管腺体功能药，如必嗽平，它可降低痰的粘度，易于咳出。必嗽平8～16毫克，每天3次，该药副作用少，疗效较好，在临床上最为常用。第二类是溶解分泌物药，如乙酰半胱氨酸，又名痰易净，该药能使痰中粘蛋白分解，降低痰粘度，易于排痰。一般用以雾化吸入，每次1～4毫升（0．1～0．4克），每天2～3次。
这类药能使头孢菌素、青霉素等抗生素减低作用。因此，两者不宜合用。第三类是蛋白水解酶类药，其作用是能水解炎症部位的纤维蛋白凝结物，水解脓痰中的脱氧核糖酸，降低痰的活性，达到易于排痰的目的。如α－糜蛋白酶5毫克，肌肉注射或用于雾化吸入，每天1次。中性蛋白酶1800单位，每天3次口服。近年来，一些国外进口的祛痰药，如达先、痰之保克、沐舒痰等疗效较好，已在临床上广泛应用。此外，中药中有许多祛痰作用的药物，如温化寒痰药中的苏子、白芥子、半夏、桔梗、杏仁和白前等；清化热痰药中的川贝、葶苈子、桑白皮、前胡、枇杷叶、竹茹和瓜萎等。可根据不同病情适当选用。有些药物已制成了中成药，如蛇胆川贝液（散）、半夏露、枇杷膏、竹沥油和复方祛痰灵等，临床疗效均较好。
平喘药　氨茶碱是一种支气管平滑肌的解痉药物，临床上广泛应用于哮喘的治疗。近年来研究发现，氨茶碱对肺气肿也有积极的治疗作用。使用氨茶碱后可使得阻肺病人气促缓解，肺功能改善。其机理是氨茶碱除了解除支气管痉挛外，还具有增强膈肌的收缩功能及增强支气管粘膜上的纤毛运动功能，从而使通气功能得到改善和痰液易于排出。使用剂量为每天6～8毫克/千克体重，可长期使用。若病人在最初1个月内未见明显疗效，不应停药，继续服用后会使疗效逐渐加强。小剂量氨茶碱服用后一般无副作用，如病人合并有心、肝、肾等其他慢性疾病，则应减少氨茶碱的剂量。
吸入β2受体激动剂气雾剂是近年来最为广泛使用的平喘药物，如舒喘灵、喘康速、喘乐宁等气雾剂（或干粉剂）。
这类药物起效快，可迅速缓解气促症状。一般每次使用2揿，每天3～4次。其副作用主要是过量使用会产生心动过速和手颤抖等症状。β2受体激动剂中也有一些口服制剂，如博利康尼、美喘清和舒喘平等。
抗胆碱能药物是另一类平喘药，其中爱喘乐（异丙托品）气雾剂疗效好，副作用少，已在临床上广泛应用，该药与β2受体激动剂合用，疗效更好。
要使气雾吸入发挥最大疗效，必须要掌握正确的气雾剂吸入方法，学会手－肺同步协调动作，让更多的气雾药液能够吸入到支气管肺内。如果不能掌握气雾剂吸入技巧，可将气雾剂喷入到一个单向容器中，然后病人通过该容器将药液吸入到肺部。现在市场上尚有各类同类药物的干粉剂，吸入干粉剂对于老年慢阻肺病人来说，则更为方便了。
抗菌药　慢阻肺病人切忌长期使用抗生素，使用抗生素的指征是痰量增多、咳黄痰或临床上有发热、血白细胞增多等急性感染发作时。口服抗生素种类很多，不要以为价格越高疗效越好。一般应首选常用的一种抗菌药物进行治疗，如口服SMZCo2片，每天2次；头孢氨苄0．25克，每天4次；头孢拉定0．25克，每天4次；交沙霉素0．2克，每天4次；红霉素0．25克，每天4次；或肌肉注射青霉素80万单位，每天2次；庆大霉素8万单位，每天2次；洁霉素0．6克，每天2次；丁胺卡那0．2克，每天2次。感染较严重时可选用两种抗生素联合使用。当用口服或肌肉注射抗生素数天治疗后症状仍无明显好转或症状加重时，应到医院就诊，作痰细菌培养，根据药物敏感情况选用抗生素进行静脉内给药。针剂抗生素也可通过超声雾化方式从支气管内吸入，疗效也较好。

慢阻肺病人常有营养不良，随着病情发展，一旦出现呼吸衰竭则营养不良进一步加重。营养不良降低肺通气功能及机体免疫功能，使病人易于发生二重感染及全身衰竭。现在人们越来越认识到正确评价病人的营养状态，并给予营养支持，已成为提高存活率和生活质量的重要课题。我国大约60％的慢阻肺病人存在营养不良，较国外病率为高，这些病人实际体重低于理想体重10％以上。造成慢阻肺病人营养不良的主要原因是：
（1）摄入量不足，少于最低的生理要求；
（2）胃肠道功能紊乱；
（3）能量需要增加。慢阻肺病人由于肺顺应性下降，气道阻力增加，呼吸肌收缩效率减低，从而使呼吸功增加。慢阻肺病人每天用于呼吸耗能较正常人高10倍。因此，加强对慢阻肺病人的营养支持是一项不可忽视的治疗措施。
中国人饮食中多以碳水化合物为主要能源（占80％～90％），过量糖摄入可增加二氧化碳的生成量，增加呼吸功。
对慢阻肺病人来说，应适当增加脂肪和蛋白质饮食，而相对减少碳水化合物饮食，以减轻呼吸负荷。一般原则在营养治疗供能组份中，碳水化合物占50％～60％，蛋白质占15％～20％，脂肪占20％～30％。我国传统医学中留下了许多治疗慢阻肺的食疗配方，有的配方既可达到滋补功用，又能起到防治疾病的疗效，病人可以根据实际情况选用。
此外，慢阻肺病人除了要使用一些药物治疗外，还要重视自身的康复治疗，提高肺功能的代偿能力，减少急性发作的次数。呼吸功能锻炼方式很多，如练气功、打太极拳、定量行走或登梯等，以提高机体耐力，增加肺功能。这里介绍一种自我呼吸功能锻炼的简易方法，即缩唇呼吸锻炼法。它能防止慢阻肺病人呼气时气道陷闭，有助于肺泡气的有效排出，改善气体交换。缩唇呼气法的具体做法是病人用鼻吸气，缩唇作吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自行调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度。一般以能吹动面前30厘米处的白纸为适度。缩唇呼气法可每天做2～3次，每次半小时左右。这一简易的康复治疗方法若能持久锻炼，将会明显改善病人的呼吸功能。

该类慢阻肺病人往往有明显的低氧血症，也常并发肺源性心脏病，此时就需要抗受长期吸氧治疗。吸氧可以降低肺动脉高压，也是治疗肺心病的基础。氧也可以改善低氧血症病人的心肌功能，增加运动耐受力，并改善慢阻肺病人的生活质量。一般以动脉血气PaO2
低于7．98千帕（60毫米汞柱）为氧疗的一项指标。许多研究表明每天至少16小时以上氧疗，长期治疗可收到显著的效果。国外已推行家庭氧疗，设计了家用氧气瓶，液化氧便携式氧气瓶以及家用氧气浓缩器等各种氧疗装置，使许多重症慢阻肺病人提高了生活质量，延长了生命。近年来，我国也开始研制了氧气浓缩器等氧疗装置，给重症慢阻肺病人开展家庭氧疗带来了方便，但还存在价格较高等弊端。期望今后有价格低廉，而又有效的氧疗装置问世，为广大重症慢阻肺病人造福。
总之，慢阻肺病人要认识到慢阻肺是一个终生的疾病，要树立起战胜疾病的勇气和信心。去除易感因素，增强机体免疫力，掌握自我保健的知识，采取积极的防治措施。定期到医院检查胸片、心电图和肺功能等。这样慢阻肺病人就能使疾病减缓发展，生活质量也会得到明显提高。
（周　新）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种过敏性疾病，近年发病率有增加趋势。据调查表明，我国哮喘的患病率成人为2％，儿童为5％左右。约半数以上在12岁前起病，50％的病人可在发育期前后缓解或中止，20％的病人有家族史。传统的观点认为病人接触或吸入各种过敏物质后，可产生广泛的支气管平滑肌收缩和痉挛，导致临床上哮喘的急性发作。基于这样的观点，对哮喘的治疗一般多着眼于急性发作时采用各种解痉平喘药，以缓解临床症状。在选用药物方面也缺乏一定的规范和程序，这样的治疗方法无助于对病情的长期控制。
近年来，通过研究认识到哮喘是一种慢性气道变应性炎症的疾病。因此治疗时除了在缓解急性发作症状外，更重要的是控制和预防哮喘的发作。根据哮喘病人病情的不同，有计划地合理使用药物治疗，或称之为哮喘的分级治疗。为此，1993年5月我国呼吸学会制订了哮喘的规范化诊治方案，并向全国推广。哮喘治疗成功的标准应该是：完全控制症状，能预防发作，无药物副作用，肺功能检查接近正常，可以保持正常活动能力。
哮喘是由多种因素同时存在而引起的，根据激发因素和
哮喘类型选择防治方法。防治提倡以吸入药物为主，药液或药粉经支气管吸入后可在局部发挥强大的药理作用，而对全身副作用很小。吸入的药物主要有两大类：一类是支气管舒张剂，如喘乐宁、喘康速、舒喘灵等定量型雾化吸入剂，或干粉剂，如沙普尔等。具体用法是气雾剂每次2揿（200微克），每天3～4次。干粉剂每次1粒（200微克或400微克）每天3～4次。这类药物的特点是使用后数分钟即可起到平喘疗效，维持时间4～6小时。其副作用主要是心悸和手震颤，因此不要过量使用。此外，要注意这类药物除了在有症状时需使用外，在哮喘缓解期不要长期规则地使用，否则容易产生药物快速减敏现象，即耐药现象。另一类药物则是抗过敏性炎症的吸入剂，主要有丙酸倍氯松（如必可酮）、丁地去炎松、色甘酸钠等。具体用法是丙酸倍氯松、丁地去炎松每天400～600微克，分2～3次吸入。吸入后要漱口，避免口腔霉菌感染。色甘酸钠每次10毫克，每天2～3次。这类药物主要是起预防和控制发作作用，需使用数天后才能见效。对于中、重度哮喘病人需较长时期使用（至少8～12周），根据病情好转程度以及肺功能改善情况由医生决定是否可减量或停止使用。有些病人则需连续使用数月甚至数年以上才可达到控制哮喘发作的疗效。
在哮喘治疗中要纠正以下一些错误的观点：认为吸入皮质激素副作用大，不敢长期使用；认为吸入皮质激素的疗效不如吸入支气管舒张剂疗效好。其实在医生指导下较长期吸入一定剂量的皮质激素，一般不会产生全身性副作用，完全可以放心使用。吸入支气管舒张剂好比是治“标”，而吸入皮质激素或色甘酸钠则是治“本”。
至今在治疗哮喘方面尚无彻底根治的方法。对于一些其他疗法，如中医治疗、穴位敷贴疗法、脱敏疗法和针灸疗法等因其长期疗效还不很理想，需要进一步研究。哮喘患者千万不要轻信有关广告宣传，到处去乱投医，甚至去接受一些错误的治疗方法。如不恰当地去接受穴位注射皮质激素疗法，或去服用一些含有皮质激素的中药，结果哮喘未根治，反而产生了严重的全身性副作用。
除了使用药物治疗之外，哮喘病人要避免接触一些过敏物质。引起哮喘的常见过敏原有螨、花粉、霉菌、蚕丝和动物皮屑等，它们存在于生活环境中。有针对性地改善生活环境，可以有效地控制疾病的发生和发展。
哮喘病人的饮食原则是：
（1）吃某种食物会引起过敏，导致哮喘发作者应禁忌该种食物；
（2）发作期避免进食过饱，食物不宜太咸，否则易使哮喘发作加剧，并刺激气道产生咳嗽等症状；
（3）忌烟、酒，慎用辛辣刺激性食品，特别要慎用海腥油腻物，以免加重病情；
（4）哮喘发作期，特别是持续发作几天者，宜进流汁或半流汁饮食，并尽量鼓励病人多饮水，湿化痰液，利于排痰；
（5）哮喘是一种消耗性较大的疾病，因此在膳食中要有充足的碳水化合物类食物，保证热能供给。选择生理价值高的蛋白质，如蛋、鱼、牛奶、禽等，亦可多些豆制品。当然哮喘患者平时要增强体质，提高机体的抵抗力，这对于哮喘的防治也十分重要。
预防复发：可按具体情况选用以下措施。
抗原脱敏：主要用于吸入型与混合型哮喘，在哮喘发作季节前脱敏效果较好。从低浓度0．1毫升皮内注射开始，每周1次，逐周增加浓度，15周为一疗程，可连续1～2个疗程，对顽固的病人可长期脱敏。
哮喘菌苗：主要用于感染型或混合型哮喘，于发病季节前2个月开始。每周1次，疗程据病情而定，一般8～10周后有效。
（周　新　叶根荃）

支气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染、支气管阻塞和支气管管壁被损坏而形成管腔扩张。临床上主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血。此病多见于儿童和青年。
通过胸部X线检查、簿层CT扫描检查可以明确支气管扩张的诊断，必要时也可作支气管造影予以确诊。
支气管扩张的治疗主要有手术和药物保守治疗两方面。
对于症状严重、病变范围局限的可考虑手术治疗。手术治疗可以去除病灶，达到根治的目的。若病变为双侧的则无手术指征。保守治疗主要是通过保持支气管引流通畅，增强体质和及时控制感染来达到稳定病情的目的。
排出痰液对于支气管扩张病人来说比用药治疗还要重要，每天应尽量将痰液咳出，可以减少继发感染的机会。病人可以作体位引流方法排痰，具体做法是让病侧肺处于高位，其引流支气管的开口向下，间歇作深呼吸后用力咳嗽，同时用手轻拍患侧胸部，这样可将痰液排出体外。
当咳嗽、咳痰症状加重，或伴有发热、咯血症状时提示合并继发感染，应选用抗生素治疗。常用的口服抗生素有XMZCo2片，每天2次；头孢拉定0．25克，每天4次；红霉素0．25克，每天4次，交沙霉素0．2克，每天4次；环丙沙星0．2克，每天2次；氧氟沙星0．1克，每天3次等。
症状严重者需肌肉注射或静脉内使用抗生素。支气管扩张患者平时使用抗生素要注意经常更换，避免细菌产生耐药。若有条件时可到医院经常做痰细菌学检查及药物敏感试验，根据药敏情况有针对性地选用有效抗生素治疗，则疗效更好。
支气管扩张病人平时应锻炼身体，增强体质，预防呼吸道感染。在饮食方面要忌烟、酒，慎用辛辣刺激性食品，食物不宜太咸。继发呼吸道感染时宜进半流汁食物，多饮水，以湿化痰液有利排痰。
（周　新）

肺结核病是结核菌侵入肺部后产生的一种慢性呼吸道传染性疾病。其基本病理变化有二，一是渗出性病变，属于急性、活动性阶段的结核病变；二是增殖性病变，一般比较稳定。结核病变的发展和转归不外乎两种情况，或继续恶化，形成干酪样坏死及空洞；或吸收好转。早期渗出性病变可以完全吸收不留痕迹；在一般情况，病变吸收痊愈后常遗留一些纤维钙化硬结病灶。

发热　有以下三个特点：
（1）除急性发作可有高热外，通常是慢性较长期的低热，体温在37．5℃～38℃之间；
（2）体温不稳定，波动性大，早晚可相差1度以上，活动后体温可有波动上升，经休息半小时以上仍不能复原；
（3）发热通常在下午4时至8时，所以又称“潮热”。
盗汗　常和白天的潮热、疲乏同时存在。盗汗通常发生在半夜或清晨醒来以前，在不知不觉中醒来时衣衫已经湿透，所以叫“盗汗”。出汗的部位多在头、胸或两腋部。有些体质弱的正常者在白天过劳后晚上也会有盗汗；被褥太厚也可在睡梦中出汗；幼儿新陈代谢旺盛，入睡后常出汗，但白天精神好，不发热，可资区别。
时间　持续较长，没有特殊原因的疲劳不适。
其他　原因不明的食欲不振，体重持续减轻；女性结核病人可有闭经或月经不调、经期后延、月经过少。这可能是结核中毒症状，也可能患有生殖系结核。长期月经不调，不论有无肺结核，都应去妇科作进一步检查。

咳嗽　常认为是感冒或气管炎而不予重视。如“感冒”后咳嗽经久不愈，就应引起注意。有支气管内膜结核时可有呛咳，或咳出带血丝的粘痰。如咳嗽经过对症治疗2周仍不愈，就应该去作一次胸部透视，必要时查痰找结核菌以免耽误病情，排菌病人大多有咳嗽，在咳嗽时容易传播结核菌。
吐痰　早期结核患者大多无痰或仅有少量粘液痰。空洞形成后痰量增多，且呈块状。较大空洞内继发其他细菌感染时，可使痰量骤增，呈脓性，且可伴发热。
咯血　肺结核病人在患病过程中约有半数以上有不同程度的咯血。过去无结核病史者发现痰血或咯血，首先应想到是否有肺结核；40岁以上中老年人，有长期吸烟史者，还应提高警惕是否有肺癌的可能。因此，有咯血和痰血均应作胸部透视及其他必要检查以早期明确诊断。
胸痛　肺脏没有痛觉神经，肺病变不会引起疼痛。胸痛主要由于肺病变累及胸膜，使胸膜产生干性炎症所致。此类因胸膜的反应所引起的胸痛，常局限于病侧的固定部位，在深呼吸时加剧。在肺结核病治愈后，胸膜反应性炎症吸收，但局部胸膜可有轻度增厚，在气候变化时仍可能有胸痛，但这无碍大局。

思想乐观，有充分信心战胜疾病。现在恐惧肺结核病的人是不多了，但对肺结核病是否能彻底治愈还是有疑虑的；认为生了这种慢性病，不容易彻底治愈，容易复发，必然对工作、学习和生活带来不少麻烦，对个人前途也有影响，因而情绪低落，甚至悲观失望。这是对肺结核病的过去和现状还不够了解的缘故。在40年代中期以前还没有生产出对肺结核特效的药物，单靠休养、营养或打“空气针”（人工气胸、气腹），疗程长，疗效低，极易复发，严重的肺结核大多久治不愈，死亡率高，所谓“十痨九死”。50年代后有效抗结核药物陆续问世，用药方法日趋完善，70年代生产出利福平后药物治疗（化疗）方法效果更好，只要治疗方案正确，又能坚持规律服药，治疗满疗程，那么即使是严重的肺结核病绝大多数也是可以彻底治愈的，并很少复发。所谓彻底治愈是指病灶内已没有可以通过培养生长的结核菌，是细菌学上的治愈。并不需要长期卧床休养，也不必特殊营养，治愈后完全可以和健康人一样学习、劳动和工作，没有必要有任何思想顾虑。

结核菌是一种顽固的病菌，说肺结核可以彻底治愈是有前提的：只有在正确合理的治疗方案和坚持规律服药，满疗程才能达到预期的效果。如在服药一个时期后自我感觉良好，就自动停药，或想着就用药，忘记就算了，这种“不规律服药”是结核病治疗中的大忌。据研究，初次治疗的病人，坚持规律服药约有95％的病人能治愈；而不规律服药则仅有60％或更低的治愈率。且容易产生耐药性病菌，为治疗带来很大困难。
肺结核病初次治疗（初治）是关键，效果几乎是100％，如果由于治疗方案不恰当，或不规律服药，或不满疗程，或因药物副反应而无法维续使用，导致初治失败，那么再次治疗（复治）的效果就差些。如一而再，再而三由于上述同样原因招致治疗反复失败，那么有可能细菌对多种主要抗结核药物耐药，结核病就成为难治甚至不治之症。如病灶局限，有肺切除手术条件则还可以通过手术根治，否则后果将是严重的。国际防痨专家强调每次服药应在医务人员直接观察下，以保证规律服药，即所DOT方式。上海则采取在全疗程医务人员规范化管理下督促病人规律自服药的办法，称为“化疗全程管理”。为了避免因疏忽而忘记服药，可以指定家中一位亲属负责督促服药以保证病人一次不漏的规律服药，这就是在“化疗全程管理”中的一个具体措施“家庭督导”。

自从有了特效抗结核药物以后，已无必要长期休息，特别是卧床休养。但也应根据病情，有高热或有大量或中量咯血时，应全天卧床休息；当热度已有下降或咯血已止，仍有痰血时，可以起床进食，漱洗，室内自由活动或阅读书报，但每天活动不超过2～3小时。随着症状的消失和体力的逐渐恢复，可以逐步增加活动量。每天晚上应保证8～10小时睡眠时间，午睡2小时，其他时间可以在室内外自由活动，做些家务，或去室外散步，活动以不感觉疲劳为度。
开放肺结核病病人（痰检查结核菌阳性），一般需休息2～3个月，待不再排菌（痰检查结核菌阴性）后即可逐渐恢复半天工作至全天轻工作。发病时痰检阴性的患者，若无症状，可在服药的同时作轻度或半天工作。所有肺结核患者治疗满疗程，痰检阴性，都可以恢复正常工作和活动。总之，肺结核病人的休息和活动应根据病情，治疗是否顺利，病人的代偿情况和体力，不能硬性规定，一概而论。

肺结核病人由于肺组织遭受破坏，需要增加一些营养，以弥补疾病消耗，有利于组织的修复。但过份强调营养也无必要。病人常为吃得不多而担忧，为能吃得多而高兴，认为能多吃就是好。实际上进食多少要根据自己的食量，不能勉强，病人休息后活动量减少，食量可适当减少，这是正常情况，不会影响疾病的好转。
人体需要的营养主要有蛋白质、碳水化合物、脂肪、各种维生素和矿物质。结核病病人应适当增加些蛋白质，因为蛋白质可以增强人体抵抗力，促进组织的修复，如猪、牛、羊、鸡、鸭和内脏以及蛋和鱼虾等动物性蛋白质；或各种豆类及豆制品、花生等植物性蛋白质。鱼、肉、蛋和黄豆、豆腐的蛋白质含量差不多，黄豆中蛋白质含量比肉类要高，因此，并不需要每天大鱼、大肉，可合理调配食谱。脂肪不宜过多，否则会影响食欲，还会使身体内脂肪过剩而发胖，没有好处。碳水化合物主要是五谷和豆类，结核病人需要维生素的量较健康人要多些，可多食用新鲜蔬菜、水果、粗粮、蛋类、动物瘦肉和内脏等。如食谱调配得当，各种营养素都可以从食物中取得，“药补不如食补”并不一定需要用维生素类药物或其他滋补品。

结核菌阴性的病人一般无传染性。
排菌病人通常肺里有空洞，痰中检出结核菌，而且大多有咳嗽，在咳出的小飞沫中含有很多结核菌。因此，排菌病人咳嗽时最容易传染他人。但是人体具有防御能力，痰飞沫中的结核菌要进入肺泡并不是那么容易的，需要通过层层屏障。首先会遇到鼻孔内鼻毛的阻拦；鼻腔、气管和支气管表面都有一层粘膜经常分泌粘液，细菌飞沫会被粘液粘住，以后随着鼻涕或痰液排出。气管支气管粘膜表面还有一层很细的纤毛，像风吹麦浪一样不断地由下而上摆动，纤毛的摆动加上咳嗽反射就能把痰液或吸附在粘液里的灰尘和细菌排出体外。据研究，飞沫直径必须在2微米左右才能进入肺泡，即使进入肺泡，要存活下去还得和人体内以巨噬细胞为代表的种种防御机能进行激烈的斗争，才能在肺内繁殖生长，引起感染。
病人一旦被确诊应服用异烟肼、利福平等抗结核药物，开始治疗2周后痰液中结核菌数量即明显减少，仅为原来的5％左右；治疗4周后则减少至原来的0．25％。结核菌不仅在数量上明显减少，而且活力也减弱，甚至可以丧失活力，再加上服药后，咳嗽很快消失，传染性相应明显减弱或消失。因此，病人只需注意不面对着人咳嗽，打喷嚏，并用手帕或纸巾蒙住口，用过的手帕煮沸消毒，纸巾集中后焚烧。不要与儿童同床共枕睡觉，筷子独用，采取分食制，就不会传染给别人。保持室内经常通风和阳光也是很重要的。
实际上结核病人最危险的传染时期是排菌病人并未被发现的这一阶段。明确诊断后开始治疗，采取一些必要预防措施，则基本上不再有传染的可能性。目前公认仅为了隔离目的而住院是没有必要的。与排菌病人有密切接触者应去作一次胸部透视，儿童可去作一次结核菌素试验，如阳性也应作一次胸透。大多数情况即使有感染也不一定发病，在日常生活中感染结核菌的机会很多，但真正发病的仅是极少数。儿童密切接触者如结核菌素为强阳性，可考虑服异烟肼6个月作为药物预防。

抗结核药物以每天1次顿服效果最好，但若药片数太多如吡嗪酰胺需服6片则可分2次服。利福平应空腹服，可在清晨醒来时或晚上临睡前服用，服后尿液变红色是正常情况。服药必须规律，且服满疗程。
在用药过程中如发现有皮疹、发热、恶心、呕吐、胃纳明显减退和腹胀、肝区痛、眼白发黄（黄疸），耳鸣、眩晕、视力减退和视野缩小等症状时应及时与经治医生联系和就诊以明确有无药物副反应。由于停药对治疗效果有影响，因此除症状明显如黄疸应立即停药外，其他情况应根据医生判断确实同药物有关而且必须停药时再停药。
按常规，每个月应查一次肝功能。当病情稳定后可进行适当锻炼，如在医生指导下选择进行气功、太极拳、保健操、散步或慢跑等活动，以改善呼吸功能，增强机体抗病能力。
（汪钟贤）

肺炎是指肺组织的炎症。肺炎的病因很多，绝大多数由微生物，包括病毒、支原体、立克次体、细菌和真菌等引起，物理、化学性因素和过敏反应等亦可引起肺部的炎症反应。肺炎的临床症状主要为寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰和气急等，也可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻和黄疸等消化道症状，严重感染时可发生休克和神经系统的症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄和昏迷等。
当机体免疫功能降低时，容易得肺炎。婴幼儿、老年人、糖尿病病人、长期卧床病人和长期使用免疫抑制剂治疗，如皮质激素治疗的病人更容易患肺炎。青年人患肺炎后的临床症状比较典型，如畏寒、发热、胸痛、咳铁锈色痰和血白细胞增高等。而老年人得肺炎后有时临床上症状不典型，可以不发热，血白细胞也可不增高。但是老年人一旦患肺炎后病情往往比较重，并发症多，甚至危及生命。
通过胸部X线检查、血液检查以及痰细菌学检查等，可以确诊肺炎。肺炎的治疗主要是早期应用足量的抗生素，再辅以必要的对症治疗和对并发症的处理。临床上细菌性肺炎治疗的疗程一般为1～2周，重症肺炎治疗疗程则更长，需3～4周。在未明确是何种细菌的情况下，可先选用青霉素80万单位，肌肉注射，每天2次；或头孢拉定4克，静脉滴注，加上丁胺卡那霉素0．2克，肌肉注射，每天2次或0．4克，静脉滴注，每天1次进行联合治疗。然后根据痰细菌敏感试验结果再考虑换用其他抗生素治疗。对于肺炎程度较轻的可给予口服抗生素治疗，如头孢拉定0．25克，每天4次；氧氟沙星0．1克，每天3次；交沙霉素0．2克，每天4次等。
患肺炎后机体消耗甚大，应多饮水，吃高能量、高蛋白、易消化或半流质食物。可适当多吃些水果，补充维生素，这样有利于增加机体的抗病能力和早日康复。老年人和免疫功能低下者一旦患肺炎后应及时到医院去住院治疗，以免产生严重的并发症。

肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺部化脓性炎症、坏死而形成脓肿。原发性肺脓肿常由吸入物所带的细菌感染所致，继发性肺脓肿系由血行播散引起或继发于原有的肺部疾病。肺脓肿的主要临床症状有畏寒、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰和咯血等。
容易罹患肺脓肿的病人主要有口腔疾患如牙龈发炎、酗酒、免疫功能低下、长期口服激素者和其他部位有化脓性感染者等。当上述病人有畏寒、发热、咳嗽和咳脓痰等临床症状时应想到肺脓肿的可能，要及时到医院去作胸部X线和血液、痰液等检查。
肺脓肿的治疗主要是应用抗生素和作体位引流。首选抗生素为青霉素80万单位，肌肉注射，每天2次，或160～240万单位，静脉注射，每天2次；甲硝唑0．2克，静脉滴注，每天2次；头孢唑啉或头孢拉定4克，静脉滴注，每天1次等。治疗疗程一般需4～6周。只要积极治疗，肺脓肿一般都可治愈。作体位引流的方法是让患侧肺向上，头低位，尽量将痰液咳出。目前有些医院开展在纤维支气管镜下作支气管肺泡灌洗治疗，疗效也十分满意。肺脓肿若不及时治疗，或病灶不吸收，脓腔持续3个月以上未愈者则称为慢性肺脓肿。
慢性肺脓肿病人可考虑作手术切除治疗。
肺脓肿病人的饮食原则为摄入高蛋白、高热量和易消化的饮食，多饮水，以促进病灶的吸收和肺组织修复。

结节病是一种至今原因未明，在全身各脏器和组织内，尤其是胸腔内有肉芽肿形成的疾病。这种肉芽肿由不发生干酪样坏死的上皮样细胞的结节构成，因此称为结节病。
结节病的好发年龄为30～40岁。起病缓慢，约有40％的病人可无症状而于体格检查时才被发现。本病可侵犯体内多数脏器，如皮肤、眼、胸腔和其他各系统脏器，其中以胸内淋巴结肿大和肺部病变最为常见，约占90％。临床上可表现为皮肤结节性红斑、视力模糊、咳嗽、胸痛、呼吸困难、乏力、体重减轻，少数病人可有短期低热等。因此结节病在临床上常被误诊为结核病或麻风病。
目前国内对结节病相当重视，成立了专门的研究机构进行全国范围的登记普查。结节病的诊断方法主要有胸部X线检查、特异性皮肤试验和血清酶学测定等，如有条件还可作同位素肺扫描和在纤维支气管镜下取支气管肺泡灌洗液作细胞学和免疫学检查。活组织的病理学检查是确诊结节病的重要方法，可供活检的组织有浅表淋巴结、鼻粘膜、肿大的腮腺、眼结膜、皮肤和皮下结节等。通过纤维支气管镜作肺活检是目前确诊结节病最简便、可靠的方法。
结节病大多具有良性经过，有自行缓解的倾向，因此对于病情轻者可以不作特殊治疗。但有明显症状时则需用肾上腺皮质激素治疗，一般选用口服泼尼松，初始剂量每天30毫克，以后每隔2～3个月减量5毫克，疗程为2年。定期复查胸片和测定血清酶学可以判断疾病是否控制或复发。若不彻底治疗，结节病病情可进一步发展，如导致肺广泛纤维化，引起呼吸衰竭等严重并发症。
结节病者免疫功能低下，加上长期服用皮质激素，机体免疫力更低，容易感染其他疾病。因此平时尽量不要到公共场所去，要注意休息和营养，也可以用些免疫增强剂，如云芝糖肽2～3片，每天3次。
（周　新）