第五节 消化系统疾病

返流性食管炎是因为胃和十二指肠内容物返流到食管（即胃食管返流）所引起的食管粘膜炎症。反胃、呕吐、食管贲门手术后、腹腔内压力增高（如肥胖、妊娠晚期和腹水等）、胃潴留和进食脂餐使胃排空延迟均常致胃食管返流；吸烟、饮酒、使用阿托品和在迷走神经切断术后均可使食管下端括约肌松弛，而导致胃食管返流。当胃食管返流时，胃和十二指肠内容物中所含的胃酸、胃蛋白酶、胆汁和胰液等由胃返流到食管，引起食管粘膜损伤以及食管本身对返流到食管的胃和十二指肠内容物清除功能削弱而致病。
返流性食管炎最常见的症状是烧心，表现为胸骨后烧灼样疼痛或不适，有时可放射到剑突下、颈部、下颌、耳朵、肩胛区，甚至双臂，偶而疼痛可局限在喉部或上腹部。该症状呈间歇发作，尤其在进食后30分钟内，且在平卧和弯腰时易发，这是本病症区别于心源性胸骨后疼痛的特点。吞咽困难是返流性食管炎的另一种症状，表现为咽喉部填塞感、难以吞咽和粘液分泌过多。由于许多其他食管疾病也可引起吞咽困难，故需要仔细区别。
返流性食管炎可通过以下检查确诊：
（1）食管吞钡检查是一种简易方法，并可排除食管憩室、食管裂孔疝、贲门失弛缓症和癌症引起的继发性食管炎，然而该法敏感性不高，不易发现轻型病人；
（2）食管镜检查和食管粘膜活检是诊断返流性食管炎的重要方法，不仅能直接观察到粘膜病变，还可作病理组织学检查；
（3）24小时食管酸碱度测定，较其他任何一种方法更具有敏感性和特异性；
（4）食管下段括约肌压力测定，正常压力一般在1．6～2．7千帕，如压力≤1．3千帕即提示有胃食管返流，并可见食管运动异常；
（5）其他一些检查，如酸返流试验等。
本病的防治措施包括以下几方面：
（1）传统的有忌烟、忌酒、忌高脂饮食、忌肥胖、少吃多餐、忌餐后平卧和在睡前2～3小时内饮食、睡时抬高床头10～20厘米，并避免穿紧身衣裤。
（2）奥美拉唑具有强烈抑酸作用，对于中、重度食管炎，尤其对用过其他药物无效者，可缓解症状和促使愈合，每天20～60毫克，4～8周愈合率为70％～90％，但是一经停药迅速复发，这可能因未改善食管动力所致；
（3）避免使用阿托品类药物，而应使用促动力药物以改善食管下段括约肌功能，如胃复安，每天至少40毫克才有疗效。

急性胃炎是一种由许多不同病因引起的胃粘膜急性炎症，是临床最常见的疾病之一。急性胃炎主要有单纯性和糜烂性两种，尤以前者多见。
急性单纯性胃炎可由以下病因引起：
（1）物理因素，如饮食过冷、过热、粗糙，进食过快和暴饮暴食而损伤胃粘膜致病；
（2）化学因素，如酗酒、服用泼尼松、阿司匹林和消炎痛之类药物，以及胆汁返流时胆汁酸盐和胰酶等损伤胃粘膜致病；
（3）微生物因素，如沙门氏菌、嗜盐杆菌、幽门螺杆菌、肠道病毒、流感病毒和金黄色葡萄球菌毒素等损伤胃粘膜；
（4）有毒植物因素，如毒蕈等损伤胃粘膜。
而急性糜烂性胃炎是以胃粘膜多发性糜烂为主要表现的急性胃炎，常伴出血，故又称急性出血性胃炎。本病因系急性胃粘膜糜烂性炎症，故又称急性胃粘膜病变。一些危重疾病，如创伤、大面积烧伤、大手术、败血症、休克和颅脑病变（中风等）的严重应激状态，更是本病的常见病因。这是因为胃粘膜缺血、缺氧，加上应激时粘液分泌不足，前列腺素降低，又削弱了粘膜抵抗能力，使胃粘膜损伤发生糜烂和出血。
急性单纯性胃炎如由微生物因素引起，则在进食后数小时发病。一般起病急，表现为上腹痛、恶心和呕吐，如伴有急性肠炎，还有水样腹泻，称之为上吐下泻。如由沙门菌引起常有发热；若由其他因素引起，则仅有急性胃部症状。至于急性糜烂性胃炎，则出现以急性上消化道出血为主的症状，如黑便和/或呕血，出血量一般不大，可自行血止。
急性单纯性胃炎需卧床休息，暂时禁食或给予流质饮食、多饮水，如有频繁腹泻则可饮糖盐水。腹痛可服用解痉剂，如复方颠茄片、普鲁本辛和阿托品等。如有剧烈呕吐或明显脱水，则应静脉补液。西咪替丁可减少胃酸，以保护胃粘膜。如有沙门菌、嗜盐菌、幽门螺杆菌感染，则需用抗生素治疗。对于急性糜烂性胃炎，西咪替丁等抗酸药有治疗作用，硫糖铝也有良好效果。最主要的是如有出血应用止血药积极止血。

慢性胃炎是一种由许多不同病因所引起的胃粘膜慢性炎症，也是临床最常见的一种疾病，尤其在中年以上所占比例更高。本病预后良好，约80％的浅表性胃炎坚持治疗可使胃粘膜恢复正常，但如未及时而正确地获得诊断并坚持治疗，则可演变为萎缩性胃炎，少数萎缩性胃炎有可能发展成胃癌，我国萎缩性胃炎的癌变率约2．5％。为此慢性胃炎病人都有一个共同顾虑，那就是害怕生胃癌，尤其是出现症状时更加担心，所以积极防治本病是很重要的。
慢性胃炎的病因是多方面的：
（1）饮食不当，如进餐无规律、进食过快或因口腔或牙病影响食物的细嚼，长期吃生硬粗糙、过冷过热的食物、嗜好刺激性调味品、浓茶、咖啡、酒、过咸或辛辣食品，以致胃粘膜受损害引起本病；
（2）药物因素，长期服用泼尼松之类皮质激素或阿司匹林和消炎痛之类非甾体类抗炎药物，反复损害胃粘膜而导致本病；
（3）一小部分人是因胆汁返流引起本病。吸烟可因烟草中的尼古丁使幽门括约肌松弛，而促进胆汁返流和削弱胃粘膜保护作用，诱发或加剧本病；
（4）自身免疫作用，在胃体萎缩性胃炎，从血清中可检测到壁细胞抗体和抗内因子抗体；
（5）幽门螺杆菌致病，现已得到肯定，并且在本病的胃窦粘膜中约80％左右可以查获此菌。
慢性胃炎按炎症部位的不同分为：以胃体为主的A型和以胃窦为主的B型。按病理组织学变化，如炎症、活动性、萎缩、肠化生。HP感染的程度可分为轻度、中度和重度。慢性胃炎的炎症若仅限于胃粘膜表层上皮，可以有弥漫性，局部性糜烂和出血性之分。如炎症深入胃粘膜下的腺体，则可引起腺体萎缩性变化，称萎缩性胃炎。如胃粘膜内有肠上皮和腺体存在，这在慢性胃炎，尤其在萎缩性胃炎，是一种很突出的病理变化，称之为肠化生。肠化生上皮可因发育异常而形成不典型增生，不典型增生是一种癌前病变，应予高度重视。
慢性胃炎大多无明显症状，部分病人可在餐后有上腹饱胀不适、无规律性上腹隐痛、嗳气，反酸和恶心呕吐等消化不良表现。然而胃窦胃炎和胃体胃炎可有不同的临床表现，前者症状多，尤以有胆汁返流者明显；后者症状少，但有厌食、消瘦和贫血。诊断除钡餐X线摄片排除其他疾病外，还必须要依靠胃镜检查，包括取活检作病理组织学检查。胃镜检查可明确以下一些问题：
（1）有无慢性胃炎；
（2）炎症发生的部位；
（3）属于何种类型胃炎。
慢性胃炎的防治，首先应根除各种不同的致病因素，如纠正不良的饮食习惯，饮食应有规律，细嚼慢咽，尽量避免对胃粘膜有伤害作用的饮食和药物、力戒烟酒，并减少盐的摄入。腹胀不适可少吃多餐，忌豆类、面包和汽水之类产气食品。有胆汁返流，应低脂饮食，并忌吃洋葱。急性发作或出血时，酌情禁食或给以半流质或流质饮食。总之在饮食方面，应不断自我调整为宜。对于HP相关性慢性胃炎，尤其是合并消化性溃疡者，为防止溃疡并发症和预防复发，则应用铋剂和抗生素予以根除。目前已知疗效较好的是铋剂（如得诺），羟氨苄青霉素，四环素、庆大霉素、呋喃唑酮（痢特灵）和甲硝唑（灭滴灵），其中尤以铋剂最敏感，但单用铋剂其HP根除率为20％。如联合应用铋剂和抗菌素，则可将HP根除率明显提高。一般铋剂使用4周，抗生素使用2周，使用铋剂时常可见大便呈黑色。鉴于在我国有关规定中口服青霉素也必须做青霉素皮试以防过敏，应予重视。孕妇忌用四环素。庆大霉素价廉有效，服用的顺应性也佳。痢特灵和灭滴灵有一定副作用，如恶心、呕吐和皮疹等，因此病人服用的顺应性不佳。HP根治后，部分仍可复发，复发时应再治疗。
至于其他药物治疗，如胃痛可用解痉药（颠茄片、普鲁本辛和阿托品等），上腹饱胀等消化不良症状可用胃复安、吗丁啉和西沙比利等，减少胃酸以保护胃粘膜可用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等，对于情绪不安定者服用适量安定是有益的。慢性萎缩性胃炎伴重度肠化生和重度不典型增生，因处于癌症边缘而主张手术，如再经胃镜检查取活检证实，即有手术指征。手术结果50％可伴有癌，另外50％可仅有异型增生，这样就有利于早期胃癌和微小胃癌的发现和处理，中度不典型增生时如发现有隆起性息肉状病变，即有手术指征。轻度不典型增生，需要在2个月～半年内进行胃镜复查。无不典型增生者，若无其他情况，可1～2年定期复查胃镜。
（许幼如）

消化性溃疡是一种常见的慢性病。据估计约10％的成人在一生中曾患或正患有本病。溃疡主要发生在胃或/和十二指肠球部，分别被称为胃溃病和十二指肠溃疡。这种溃疡是因胃酸和胃蛋白酶对胃和十二指肠壁自身消化作用而形成的，故称消化性溃疡。粘膜损伤作用增强（如神经和胃肠激素加强胃酸和胃蛋白酶分泌、食物或药物对粘膜损害加重等）结合粘膜保护作用的削弱（如各型胃炎、药物和乙醇等损害粘膜屏障功能，吸烟引起的粘膜下血管收缩和幽门括约肌功能失调所致胆汁返流，也削弱粘膜的修复和保护作用）时，就可能引起消化性溃疡。近年幽门螺杆菌感染是引起胃窦炎和消化性溃疡的主要病因已被公认。
饮食治疗　在溃疡病的防治中，饮食治疗是一个重要部分，其目的是消除症状、促进溃病愈合和防止复发。饮食治疗的原则是：
（1）少量多餐、定时进食和避免胃过度膨胀，以减低胃泌素和胃酸分泌；
（2）饮食宜清淡，不用能激发胃液分泌和刺激胃粘膜的食物，如浓厚肉汁、酒、浓茶、咖啡、香料，以及辛辣、过烫、过甜、过咸或酸的食物；
（3）避免粗硬、油煎和不易消化的食物；
（4）适当增多脂肪摄入量，以刺激肠抑胃激素类的分泌，从而减低胃动力和酸分泌量；
（5）选用含有各种必需营养要素的平衡饮食；
（6）戒烟；
（7）饮食不匆忙，情绪紧张或忿怒时不饱食；
（8）宜根据个人饮食习惯和喜爱制订适当的食谱。
在具体安排中，对活动期或有轻度出血的病人，可先用流质或半流质食谱，从早晨7时至晚间19时或20时分5～6次按时进食。适用的食品有豆浆、牛乳、奶油、乳酪、藕粉、稀粥、麦糊、烂糊面、豆腐、炖蛋、肉末、花生酱、芝麻酱、馒头、面包、饼干、蒸鱼、肝泥、菜泥、土豆泥、芋艿、蜂蜜和鲜果汁等。这以2～4周为一期。如果病情明显好转，可按病情在4周或稍长期间逐步调整至接近正常饮食质量，但必须注意继续按照前述原则作好安排，以防止复发。可在比较接近正常的三餐之间增加一些点心。特别要注意避免服用某些致溃疡复发的药物，如阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素和利血平等。在工作特别繁重、精神紧张、气候剧变易复发的季节，尤应注意生活起居、饮食养护，并结合适当用药。
溃疡病用药的注意点　应按医生制定的用药方案，结合饮食治疗，认真执行。抗溃疡药物种类很多，有：抗酸剂，如碳酸氢钠、氧化镁、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、次碳酸铋等，以及许多复合制剂如胃舒平、胃疡平、钙铋镁、乐得胃、胃得乐等；抗胆碱能药物（减低胃酸分泌，解痉止痛），如颠茄、阿托品、山茛菪碱、普鲁本辛、哌吡氮平、胃安等，以派吡氮平较好，因它选择性地抑制乙酰胆碱的促胃分泌作用，而不产生其他同类药的不良副反应；组胺H2受体拮抗剂（抑制胃壁细胞泌酸），甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等；胃粘膜细胞保护药物如前列腺素2E衍生物、硫酸支链淀粉、硫糖铝、生胃酮、胶态次枸椽酸铋等；质子泵（H＋，K＋－ATP酶）抑制剂（强的抑制酸分泌的作用），如奥美拉唑（即洛赛
克）、兰索拉唑、喷吐拉唑；壁细胞胃泌素受体竞争剂，丙谷胺等；减少胆汁返流入胃的药物（促胃排空），如胃复安、吗叮啉等。应按医嘱适当掌握药量和用药时间，并了解药物的不良反应。不一定要追求新的或贵的药品。不同类型药物按时按量适当服用，往往可取得同样的效果；当然有些药物，如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对症状控制和溃疡愈合的作用较快，但停药后复发也较快。抗酸药物用药量要适当大一些，最初每天应服5～6次以上，最好在每次进食后1小时酸分泌高峰前服用，片剂宜嚼碎后吞下。另一方案是口服甲氰咪胍（西咪替丁）0．2克，每天3次，餐后服；0．4克临睡时服；或雷尼替丁150毫克每天早、晚各服1次；或法莫替丁40毫克每天早、晚各服1次。也可采用奥美拉唑20～40毫克每天早、晚各服1次。以上各种药物使溃疡愈合的效果大致相似，但必须注意结合饮食治疗，并按方案服药，连续4周为一疗程。一般经过两个疗程，大部分病例的溃疡可以愈合，而疼痛等症状多在一个疗程以内全部消除。对少数未能愈合的病例可考虑联合用药，如抗酸剂或粘膜保护性药物同H2受体拮抗药或奥美拉唑联合应用。另一方面，要注意纠正影响愈合的因素，如对饮食和用药方案、戒烟酒以及其他禁忌是否认真执行。
近年大家最重视的一个问题，即幽门螺杆菌（HP）感染是溃疡病和胃炎的一个重要发病因素。HP阳性的溃疡病病人都应给予抗HP治疗，因为即使经抗溃疡药治愈后，未治疗的HP感染是溃疡很快复发的原因。文献报道溃疡病病人HP经联合治疗后转阴者1～2年内仅有2％—4％溃疡复发，而未转阴者复发则高达80％。治疗方法可在进行奥美拉唑或雷尼替丁疗程期间，同时服用阿莫西林0．5克每天4次，或克拉霉素0．5克每天2次，或甲硝唑0．25克每天4次，共14天；转阴率为80％～90％。有人提出用呋喃唑酮100毫克每天4次，加次水杨酸铋512毫克每天2次口服，疗程4周；疗效达72％。本方案价廉。
溃疡病的病程以及复发和并发症的防治　溃疡病有一个长期慢性和反复发作的过程。即使经过适当治疗而愈合后，复发和并发症的防治是一个重要而未能完全解决的问题。有人主张在溃疡愈合后长期进行维持疗法，例如每晚服奥美拉唑20～40毫克，或西咪替丁0．4～0．5克，或雷尼替丁150—300毫克，或其他药物。另有学者主张经过一个巩固阶段后停药，待有症状时再服药。有人提出：需治疗12周以上才愈合的溃疡病病人及一年内复发3次或3次以上者需长期维持用药；如果仍难以控制者，需考虑外科手术治疗，特别是胃溃疡。
溃疡病病人应注意按上述生活、饮食、禁忌、药物治疗等几个方面做好自我保养，以保证溃疡愈合、避免复发和并发症的发生。常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和溃疡癌变等。
溃疡出血最为常见　发生在10％～25％的病人中，表现为呕血及/或黑粪。高达10％的出血病人可无溃疡病史而以大出血为首发表现。出血量和出血速度差别很大。短时间内大量出血引起心悸、气促、晕厥和休克，而少量缓慢持续出血或反复中等量出血时，症状可不太严重。要正确估计出血量和出血速度。小量出血使大便呈咖啡色，一切快速出血达40～60毫升以上则出现柏油状便。呕血和便血次数及量要记录，但这种估计是粗略和不全面的。急性出血时，血压（收缩压）低于13．3千帕（100毫米汞柱）、脉搏每分钟超过100次，估计出血量超过1000～1500毫升（约20％血容量）；从卧位坐起时收缩压降低10毫米汞柱也提示失血量超过1000毫升。另外要询问有无引起溃疡复发或出血的原因，如服用阿司匹林、激素等药物、暴饮暴食、过度劳累紧张等。有溃疡病的病人虽然其出血最可能来自溃疡，但也要除外其他原因：如药物、酒精等所致急性粘膜糜烂出血、剧烈恶心、呕吐引起的粘膜撕裂，肝硬化门脉高压曲张静脉破裂，以及胃癌、息肉或血管畸形等引起的出血。如在出血前原有溃疡病症状加重而出血后疼痛减轻，则大致可说明出血来自溃疡。
仅有干黑便或咖啡色便而无全身症状者提示出血量不多。宜静息，并按活动性溃疡的严格饮食和药物治疗方案治疗，定期复查。大量出血者应急症救治，大多需住院诊治。呕血伴大量稀黑便、反复稀黑便或暗红色便者提示活动性大出血，应特别注意。
溃疡穿孔　可发生在约5％的溃疡病病人。胃溃疡穿孔多位于胃小弯，而十二指肠穿孔多在前壁。病人突然发生上腹剧烈持续性腹痛，很快波及全腹，引起腹壁板样强硬、肝浊音区消失。腹部X线透视可见气腹（横膈下气体）。偶尔穿孔漏液可沿结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹痛而误诊为阑尾炎。微小穿孔和与周围组织有粘连的包裹性穿孔的症状不典型，可造成诊断上的困难。少数病人可无溃疡病史而以急性穿孔为首发表现；另有约8％的溃疡病人可伴发出血；这两类预后都较差。要注意及早诊断溃疡穿孔，并作手术修补。
幽门梗阻　多年慢性十二指肠或幽门管溃疡引起的疤痕收缩和胃输出道狭窄使胃内容物排出受阻，表现为胃膨胀、呕吐大量液体和宿食、厌食、消瘦、脱水和全身虚弱。腹部常可见胃轮廓，可伴蠕动波，摇动胃部有振水声。急性溃疡所致局部炎症性水肿和痉挛也可引起狭窄和梗阻。后一情况经内科治疗，包括暂时禁食、插管抽出胃内容物、静脉滴注营养液和适当的抗溃疡药物，病情可逐渐好转，但慢性疤痕收缩造成的梗阻需手术治疗。
溃疡癌变　十二指肠溃疡不癌变，但胃溃疡约5％有癌变可能。对不易愈合的胃溃疡应密切随诊复查。
（陆汉明）

本病由结核杆菌侵犯肠道所致，多继发于肠外结核。一般由人型结核杆菌引起。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，其可感染牛型结核杆菌而致病。
结核杆菌侵犯肠的主要途径为胃肠感染。病人往往有开放性肺结核或喉结核，由于经常吞下含有结核杆菌的痰液引起发病；和开放性肺结核病人共餐而忽视餐具消毒，也可发生本病。肠结核易发生在回盲部，也可侵犯升结肠、回肠和空肠等处。根据病人免疫反应不同可分为两型，即溃疡型和增生型肠结核。本病多见于青壮年，女性略多于男性。
本病多数起病缓慢，临床过程一般较长。典型表现如下：
（1）腹痛。多起于右下腹，也可在上腹或脐周。一般为隐痛或钝痛，餐后加重。增生型或并发肠梗阻时，有腹绞痛，伴有腹胀、肠型与蠕动波。
（2）大便习惯异常，腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每天2～4次不等，粪便多为糊状或水样。有时腹泻与便秘交替，增生型肠结核常有便秘。
（3）腹部肿块，主要见于增生型肠结核。常位于右下腹，一般比较固定，质地中等，有轻重不等的压痛。
全身症状和肠外结核的表现在溃疡型结核多有结核毒血症，表现为轻重不等的低热、乏力、盗汗、消瘦以及血沉增快等活动性结核的表现。此外，也可有肠外结核特别是肺结核的有关表现。增生型肠结核常无结核毒血症，一般病程较长，但全身情况比较好，多不伴有活动性肺结核或其他肠结核证据。
X线检查　溃疡型可见激惹征象，排空加快，充盈不佳，而在病变上下两端肠曲的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。粘膜皱襞粗乱、肠壁轮廓不整。增生型有充盈缺损、肠壁僵硬、狭窄及其近端肠管扩张。
纤维结肠镜检查　位于结肠及末端回肠病变处可见肠壁僵硬、粘膜充血、水肿、结节状或息肉样隆起，或有不规则潜行溃疡。活检如有结核结节，干酪坏死或查到抗酸杆菌可确诊。
肠结核疑似患者，可予足量抗结核药物治疗2周，了解临床表现有无好转，以利判明诊断。
合理的休息与营养，应作为治疗的基础，以加强病人的抵抗力。必要时静脉补充营养。抗结核药物应早期使用。通常选2～3种药物联合治疗，如链霉素0．75克，肌肉注射，每天1次，加异烟肼0．1克，每天3次，再加对氨柳酸钠2克，每天4次；或乙胺丁醇0．75克，每天1次。也可选用利福平450毫克，每天1次；或利福定150毫克，每天1次，与异烟肼或乙胺丁醇联合治疗。一般连续治疗1～2个月，病情好转稳定后可以改为隔天用药，或每周2次间歇用药，维持时间应为1～1．5年。腹痛可用颠茄、阿托品等药物。摄入不足或腹泻严重者应补充体液与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的病人，除按上述对症治疗外，须进行胃肠减压，以缓解梗阻近端肠曲的膨胀与潴留。
抗结核药物的应用，使结核病的预后大为改观，尤其是对粘膜结核，包括肠结核在内，疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断。合理选用抗结核药物，保证充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键。
肠结核的预防重点在肠外结核，尤其是肺结核的早期诊断和积极治疗。要教育病人不要吞咽痰液，应保持大便通畅。
要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。

本病系由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，较常见。多数是由腹腔脏器的结核病灶直接蔓延，少数由血行播散。病理上可分为渗出型、粘连型和干酪型，亦可混合存在。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数见于40岁以下，女性略比男性多见。
由于临床类型不同及各型相互重叠，症状复杂多样。一般起病缓慢，症状较轻，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急腹痛或骤起高热为主要表现；有时由于起病隐袭或无明显症状，可因其他腹部病变施行手术时偶然发现。
病人常见发热与盗汗。热型多不规则，干酪与渗出型可呈弛张热或稽留热。腹痛与腹胀较为常见，早期多不明显，以后有持续性隐痛或钝痛，亦可为阵发性疼痛。若有干酪坏死、溃破，则可发生急性腹痛。病人腹胀感可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱所致。少量腹水不易察觉，腹水量一般达1000毫升，经仔细检查才可发现移动性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。一般认为粘连型结核性腹膜炎有腹壁柔韧感，其实可见于本病各型。若肠袢与其他脏器相互粘连，则可出现肠梗阻征象，亦可触及肿块。
血沉常加速，病变趋于静止者逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者，有助于诊断。胃肠钡餐可有粘连现象，腹部平片可见钙化影。B超可显示腹水、粘连和肿块等不同征象。腹腔镜检查可见有散在或集聚的灰白色结节。可行腹膜活检确诊。
合理的休息和足够的营养足必需的。抗结核药物治疗的原则是早期、足量和长期联合用药。
1．导烟肼每天0．3～0．4克，链霉素每天0．75克，肌肉注射，对氨基水杨酸每天8～12克。上述药物应联合应用。
链霉素3个月后改为每周2～3克。6个月后可酌情停用，继续用其他两药治疗1～2年或更长。如果疗效不显著，或已有耐药性的病人，可改用利福平每天0．45～0．6克，乙胺丁醇每天0．75～1．0克和异烟肼每天0．3克联用。
2．有血行播散者或重症病人，可加用肾上腺皮质激素，泼尼松每天15～30毫克。腹水型病人治疗效果欠佳时，可于腹腔内注射异烟肼及氢化可的松，每周1～2次。
并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗无好转者；肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗无好转者；肠瘘经治疗而未闭合者；结核性腹膜炎诊断未定，尤其同腹腔内肿瘤或因急腹症而鉴别困难者，可考虑剖腹探查。
对于肺、肠、肠系膜淋巴结和输卵管等结核的早期诊断和积极治疗，是预防本病的重要措施。
（姜靖寰）

克隆病是一种病因不明的、主要位于回肠末段的亚急性或慢性炎性病变，但也常累及结肠以及胃肠道其他部位，但后者十分罕见。
克隆病常呈慢性隐袭性发病，主要表现有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、进行性厌食、低热和体重减轻。有的病人甚至不能确定自己何时起病，而在发生肠梗阻、消化道出血、肠穿孔和肠瘘等情况后才被诊断。腹痛多为阵发性绞痛，少数为隐痛，位于脐周和下腹部，较多偏右下腹，进食后加重，禁食或少食后减轻。可扪及病变肠段或附近充气肠段，并有局部压痛。腹泻一般并不严重，每天2～5次，腹泻发作呈间歇性或连续性。粪便为不消化的水样便或软便，脓血便或大出血不多见，而直肠肛管部病变可使粪便带脓血。少数病人无腹泻而有便秘。克隆病的肠外表现，如口腔溃疡、关节炎、眼虹膜睫状体炎和结节性红斑等的发生率高于溃疡性结肠炎（简称溃结）。
本病的诊断主要根据其临床表现，结合：
（1）粪化验检查；
（2）X线检查；
（3）纤维内镜检查。
克隆病的处理和保养原则大体上同溃结相似。克隆病初发病人与溃结一样，经内科治疗后大多获得较好效果，但多数病例具有缓解、复发、进展和并发症发生的一个长期或反复的过程。据国外统计70％～80％病人最终需手术治疗。由于病变易复发，有的病人甚至接受多次手术。与之相比，溃结急性中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血以及慢性并发症需手术者不到20％，在有的报道中还要低得多。
治疗和保养　小肠克隆病，尤以伴有广泛溃疡和瘘管者，特别要强调饮食营养，因为这种病变大大影响营养素的吸收。
急性发作期不宜大量进食，应通过肠外补充来保证足够的热卡、蛋白质、必需脂肪酸、维生素和矿物质等的供应。要避免刺激性和不易消化的食品。有腹泻和腹胀的病人宜限制食物中纤维摄入，如含粗纤维较多的蔬菜和瓜果类。不能耐受脂肪者（克隆病常有脂肪吸收障碍所致脂肪泻）宜食用中链（6～10个碳链脂肪酸）脂肪（特殊饮食配用中链的油脂）。严重消化和吸收不良的病人可给予“要素饮食”，即无渣、低脂、富含各种维生素和适量矿物质的食品（国内外已有多种制品可供选用）；对这种饮食病人不需经过“费力的”消化即能吸收几乎全部必需的养料。在严重克隆病的急性活动期（尤其有并发症者）或在手术治疗准备期，可予禁食，并代以“完全肠外营养疗法”，即经静脉滴注全部营养要素。总之，急性活动期的克隆病病人都应住院诊治。
抗炎、抗菌药物　水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）和抗生素的应用指征和方法同溃结。此外，甲硝唑（灭滴灵）除了具有抑制肠内厌氧菌繁殖以外，还有抑制肉芽肿形成的作用，剂量为0．25～0．5克，每天3次口服、7～10天为一疗程，可间断应用。在溃结一节中提到的SASP衍生药物也可替换SASP使用。
肾上腺皮质激素　泼尼松类药物抑制炎性反应的作用能使80％的疾病活动期病人得到近期缓解，但长期应用并不一定能防止复发。使用激素的指征：
（1）经一般治疗无效；
（2）急性发作期；
（3）有严重关节炎、眼和皮肤并发症；
（4）手术后症状复发。要注意长期应用激素有发生穿孔和肠出血的可能，但并不多见。应用泼尼松的口服量同溃结治疗；一旦急性期症状被控制，宜即逐步减少至最低有效量，维持剂量一般在每天10～20毫克之间，可维持较长时间。
免疫抑制剂和调节剂　应用原理同溃疡性结肠炎。有人认为6－巯基嘌呤对克隆病有较好疗效，持续服用有助于防止复发；剂量为每天1～2毫克/千克体重，可1次或分2～3次服，连服7～10天后，视情况逐渐减至维持量每天0．5～0．75毫克/千克体重。硫唑嘌呤有相似效果，用药量和方法相同。两种药服用过程中，都要密切复查外周血白细胞和血小板。此外，环孢素口服和灌肠也有效。
外科手术　对无法解除的肠梗阻、肠穿孔、脓肿、肠瘘管、危及生命的肠出血、输尿管梗阻、并发癌肿以及对内科积极治疗无效的病例都需采取手术治疗。

溃疡性结肠炎（简称溃结）是一种病因不明的结肠粘膜急性和慢性炎症，伴有浅表糜烂、溃疡和出血。病变95％位于乙状结肠和直肠，较严重病例的病变向上延伸至长段结肠或整个结肠，甚至达到未段回肠。
溃结的临床表现主要是脓血便，伴下腹痛，尤以左下腹为主。病情轻重不一。轻型溃结仅有每天数次慢性腹泻，粪中带少量脓、血和粘液，而无全身症状。重型病例每天多次脓血便，伴有剧烈腹痛、中度以上发热、全身乏力、厌食、消瘦、进行性贫血、虚弱和恶病质。中型溃结的病情介于轻和重型之间，除脓血便较轻型稍频数以外，还有轻度全身症状如轻度发热、乏力等。暴发型溃结是最重型，发病急剧，有高热、反复脓血便或便大量鲜血、剧烈腹痛、满腹胀痛、肠麻痹和虚脱，形成“中毒性巨结肠”，可并发毒血症、结肠穿孔和腹腔炎，病死率很高。
此外，溃结可有许多肠外表现，如结节性红斑、脓皮病、口腔炎、眼虹膜睫状体炎、关节炎、肝损伤、肾炎、肾结石、心肌炎、间质性胰腺炎和淀粉样变等。有些表现甚至可发生在腹泻出现之前。这些病变多与免疫反应异常有关。
溃疡性结肠炎的病因仍未明确，可归纳为精神、感染、免疫和遗传等因素。精神紧张可作为发病的诱因或病情加重的因素。近年，免疫功能导常在发病机理中的作用受到重视，而且免疫调节或抑制剂已成为本病有效治疗的一个重要部分。
上述各个因素在本病的发生和发展中可能相互起作用。
溃结的诊断主要依据其临床表现，直肠乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。钡剂灌肠X线检查有助于确定结肠病变范围和严重程度，但这些器械检查可引起肠穿孔。
溃结是一种慢性疾病。急性活动期经过适当治疗可以迅速缓解，或全愈；但不少病例，特别是重症者，其病程可迁延较久，或呈缓解－发作的一个长期反复过程。其间可发生一些严重的并发症，如出血、肠梗阻、结肠假息肉（增生性息肉）以及前面提到的也可认为属并发症的一些肠外表现。增生性息肉可癌变。有些病人因长期疾病所致严重衰弱或各种并发症而最终死亡。儿童期严重溃结造成生长和发育停滞。
溃疡性结肠炎的处理要有医护人员同病人及其家属的密切配合。多数急性期病人需住院诊治，以期达到迅速消除症状、抑制急性炎症过程和争取全愈的目的。在缓解期，应定期复查，接受适当治疗以防止复发。慢性活动期（复发期）的处理同急性期。
一般治疗　休息，饮食调节，补充营养，静脉补液以保持水、电解质和酸碱平衡。严重病例需完全禁食，而由肠外（静脉滴注）供给各种营养素，必要时输血浆和全血。在饮食方面，宜给予无渣、高蛋白和足够热量的饮食。由于胃和小肠的消化和吸收功能大致正常，对食物的利用当无问题。宜避免刺激性、生冷和不易消化的食品，可饮鲜果汁，戒酒、烟，不能耐受牛乳者忌用一切乳制品，还应补充足够的维生素（可服多种维生素每天1～2片）。重症者可先予流质饮食，以后酌情增加。
用药原则　重型和暴发型溃结病人最初5天完全禁食，并经静脉补葡萄糖液、电解质（盐类）和其他必需的营养要素。每天静脉内滴注氢化考的松200～400毫克（或相当剂量的泼尼松龙或地塞米松），也可用ACTH20～60单位加于5％葡萄糖液中滴注6～8小时。经过5天治疗，70％以上病人的症状可明显好转；此后可在继续治疗下密切观察病情，以防发生肠扩张和肠穿孔。若出现这种并发症，则应采取紧急手术治疗。如果情况稳定，则静滴激素可改为泼尼松口服10～15毫克，每天3～4次，同时服水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）或水杨酸偶氮磺胺嘧啶（SASD）1克，每天3～4次。
中型溃结病人可从一开始口服泼尼松和SASP，剂量同上。用药4～5天后如无显效，可改用泼尼松龙25～50毫克，每天2次肌肉注射，而SASP继续口服。待病情稳定后，激素仍改为泼尼松口服。
轻型慢性溃结病人，尤以病变限于直肠和乙状结肠者，可用保留灌肠疗法每天1～2次，14天为一疗程，可用2～4个疗程，以后则视病情间歇使用。灌肠液配方如下：氢化考的松25～100毫克（琥珀考的松较好）、淀粉和白芨细末各5～10克、普罗卡因300毫克、SASP2克、锡类散2支（0．6克）；先以淀粉和白芨粉用沸水调成糊状，再加入其他成分调匀，最后加温盐水至150～200毫升。病人在取左半侧卧位时经肛管缓缓注入灌肠液，再取稍偏右俯卧片刻后在半胸膝位维持数分钟（腹部用被褥或其他柔软支持物垫高，使臀部上翘10余厘米，而胸部下靠）；这样可使药液上达乙结肠上段和降结肠。不急于排便，保留时间较长为好。经几个疗程的保留灌肠后，可考虑单服SASP。也可以从开始即单独口服SASP。
上述各种疗法对大多数病人需维持3个月以上，甚至需达半年至1年以上。病情稳定者，可单服维持量SASP0．5克，每天3～4次；有的病人可应用长期间歇维持疗法，例如每间隔1周服药1周至每月服药1周，最后完全停服。此后，仍需严格注意生活、饮食、精神状态、防止各种感染（尤其肠道感染）、戒烟酒等，并继续随诊复查。
几类药物的疗效、用药指征和注意点1．泼尼松等激素类能减轻中毒症状，抑制异常免疫反应和炎性反应，使病情迅速好转，但长期或大量使用可引起肠穿孔、出血、脓肿形成、继发感染、应激性胃十二指肠溃疡、骨质疏松和柯兴综合征等。因此，必须严格掌握应用激素的指征：
（1）急性暴发型和重型溃结，尤以并发中毒性巨结肠者；
（2）慢性复发期，病情较重者；
（3）并发严重关节炎、眼虹膜睫状体炎、溶血性贫血、结节性皮炎等；
（4）慢性期患者对多种治疗无效者。
2．对水杨酸偶氮横胺吡啶（SASP）的毒副反应必须注意，包括皮疹、白细胞减少和肝、肾损伤。因此，服药后最初每周检查外周血白细胞计数和分类1～2次，如经3～4周无明显下降，则每2周检查1次；同时每1～2周检查肝肾功能和尿常规。
3．溃结合并感染时用抗生素，如氯霉素、庆大霉素、氨苄青霉素和头孢类等，以及甲硝唑。
4．免疫抑制剂中最常用的是硫唑嘌呤，可与激素合并使用，以减低两者各自剂量，减少副反应。硫唑嘌呤抑制造血功能，故应反复检测外周血白细胞。其他调节免疫功能的药物有6－巯基嘌呤、色甘酸二钠、左旋咪唑和转移因子等，都曾被使用。
5．中医中药：按辨证施治，急性期溃结以清利湿热为主，慢性期则在清利的基础上加补益脾肾，有一定的疗效。
6．征候治疗：减低肠蠕动的止泻药（苯乙哌啶、洛哌丁胺）和解痉止痛药（颠茄、阿托品、磷酸可待因等）必要时可选用，但必须防止过度抑制肠动力，以免引起中毒性肠扩张和全身毒血症。
外科手术（切除全部或部分结、直肠）指征：
（1）中毒性巨结肠经积极治疗无效；
（2）反复大量便血；
（3）结肠穿孔；
（4）肠腔狭窄伴梗阻；
（5）广泛的结肠周围炎、瘘管形成及腹腔内脓肿；
（6）假性息肉或癌变；
（7）儿童期溃结长期治疗无效，生长发育停滞；
（8）并发严重关节炎、眼虹膜睫状体炎，经积极治疗无效。

消化道憩室是消化管壁任何部位的一个或多个囊性膨出。
食管憩室　大多在成年人被发现，按发生部位可分为以下三种：
（1）咽食管憩室（咽部憩室）；
（2）中段食管憩室较多见；
（3）膈上食管憩室在食管下端，大多向一侧膨出，很少产生症状，但当达到较大体积时可引起吞咽困难、食物潴留、炎症和出血，此时需手术治疗。
胃憩室　胃憩室最多位于胃贲门部后壁近小弯、食管与胃交界以下数厘米处。吞钡检查时往往在侧位或左后斜位X片上憩室显示最佳。扩张的胃憩室宽达6厘米或更大。大多数病人天症状；有些人在食后1～2小时感上腹胀痛，放散到胸骨后下部，平卧时加重而坐立时减轻；也可有不典型消化性溃疡样疼痛伴嗳气、泛酸、呕吐、吞咽困难和呢逆等。囊内食物潴留可引起返食，嗳腐臭气、发炎和出血，自发性穿孔少见。治疗方法是在食后采取适当体位，以排空囊内潴留物；有并发症者需行外科手术。此外，极少数的胃憩室位于胃的其他部分。
十二指肠憩室　憩室壁内可有导位胃粘膜和/或胰腺组织。这种憩室大多无症状，而在X线钡餐检查时被偶然发现，一般不需治疗。当发生憩室炎时，可产生类似消化性溃疡的疼痛和出血；壶腹旁憩室可引发胆管炎和胰腺炎；发生这些情况时应考虑手术治疗。
美格尔憩室　这是一种比较常见的小肠先天性畸形，憩室内衬有正常回肠粘膜，也可以是胃、十二指肠或结肠粘膜，以及胰腺组织。婴幼儿时发现的这种憩室均表现为脐带脱落时脐部隆起，并有液体流出。儿童和成年人中出现的症状有肠梗阻（肠套叠或索带引起的肠扭转所致）、阑尾炎样表现（憩室炎）、大出血（憩室内异位胃粘膜发生消化性溃疡）以及憩室发生肿瘤的表现。诊断主要依靠在遇到难以解释的脐周腹痛、中段消化道大出血、肠梗阻、脐部有肿块等情况下想到本病的可能。有症状和并发症者应手术切除。
结肠憩室病　结肠憩室病是中、老年人中发生率较高的一种肠病，有人报道60岁以上者发生率高达25％。本病在西方发达国家人群中远较发展中同家各民族为多；很可能这是由于西方人饮食中缺乏食物纤维、精神紧张、体力活动较少，以致造成结肠长期收缩，日久形成憩室。憩室95％以上位于降结肠和乙状结肠，大小自数毫米直至6～7厘米，数目自几个至数百个，有随病程延长（年龄增长）而增多。结肠憩室本身往往不产生症状，多数在X线钡剂灌肠检查时被发现。症状即使发生，也较轻微，如腹胀、便秘或轻度腹泻；下腹不适较为常见，可呈持续性或与排便、进食有关联。以上这些住住不足以引起临床上的注意。憩室并发憩室炎、出血、憩室穿孔、腹膜炎、结肠周围脓肿、瘘管形成、肠段狭窄、梗阻或癌症时，症状就很突出。凡老年人突然出现不明原因的大量便血，结肠憩室出血应被考虑。本病的诊断主要依靠X线钡剂灌肠来确立。结肠憩室病的防治以调整生活方式、饮食和排便习惯以及加强体育活动为主。也即多食富含植物纤维的蔬菜、水果以防治便秘，多做一些体力劳动和体育活动，避免精神过度紧张等也许对本病的防治都有帮助。对一般慢性症状，可适当选用肠解痉药，同时服嗜水性肠内扩容积药物或多吃石花菜（即洋菜或冻粉）的各种食物调制品（如凉伴菜或凝冻糕）以通便。急性发作期宜用肠解痉药止痛，并用抗菌药消炎。有明显症状的局限性憩室以及有急、慢性并发症的病例需外科手术治疗。
（陆汉明）

胃肠神经官能症是一全身性疾病。它是由神经系统的功能障碍引起的胃肠功能紊乱，而没有胃肠道器质性病变。病人常伴有睡眠障碍、精神不振、头痛、头昏和心悸等官能性症状。本病系一常见病，多见于青壮年，女性发病率较高。
在本病的发生、发展中精神因素起着重要作用。情绪不稳定、恐惧、激动和忧伤等均可促进本病的发作。此外，饮食不调、经常服用泻剂、医生的失言、亲朋中有恶性肿瘤的发生，均是本病的诱发因素。
本病的临床表现多端，如咽部有团块的感觉（癔球），但无吞咽困难。反复发作的嗳气（吞气症）、持续的不费力的少量呕吐（神经性呕吐），但不影响食欲，也无体重减轻。神经性厌食是本病的另一种表现，病人食欲消失，体重极度减轻，大多发生在青春期女性，常有家庭或社交方面的思想矛盾。拒食往往出于节制饮食以保持形体美观的动机，病人大多自觉良好，严重者可因拒食而致极度消瘦及/成全身衰竭。另一些病人可有腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻或便秘。
胃肠神经官能症又称胃肠功能紊乱，病情常随情绪变化而波动，在就医时病人诉述繁多，滔滔不绝。应进行体育锻炼，以促进神经和内脏功能的调整和增强体质；暗示和镇静剂的应用有一定效果；饮食的制定因人而异。腹痛和腹泻者，少渣、易消化的清淡饮食为宜。便秘者，给予含较多纤维的蔬菜，并可辅以药物治疗，加用解痉剂、止泻剂或通便剂，结合中医中药、针灸治疗等。但病人必须树立对治疗的信心，必要时需作心理分析治疗。对一些腹部不适的，可以辅以理疗，如腹部安放热水袋、腹部按摩、温水浴或日光浴等可以收到一定的效果。

功能性消化不良又称非溃疡性消化不良，是消化道的一种常见的症群：嗳气、上腹部或胸部胀闷，或烧灼样疼痛。
这些症状不限于某一单个器官或疾病的过程，可有多种病因，而且这些症状往往不能与病理变化联系起来，甚至内镜和X线检查所发现的也不能来解释症状的因果关系。国内学者将这类病人诊断为“慢性胃炎”、“十二指肠球炎”。
通常认为“消化不良”，其实是指上腹部和胸骨后疼痛、嗳气、腹胀和肠鸣。进食后可使疼痛加剧或减轻。另外，包括厌食、恶心、排便习惯的改变以及焦虑或抑郁等症群，但通过各种检查，确找不到溃疡或肿瘤的病理变化。目前国际上诊断本病的标准有：
（1）有上述消化不良症状；
（2）内镜检查正常或排除了糜烂、溃疡及肿瘤等器质性病变；
（3）实验室、B超检查或X线检查排除了肝、胆、胰等脏器的器质性病变；
（4）追踪随访2～5年，并经2次以上胃镜复查，未发现新的器质性病变。
根据文献报道，临床上有消化不良症状的病人行内镜检查时（4145例）发现消化性溃疡、食管炎和肿瘤分别为8％、15％和2％，胃炎和十二指肠炎为36％，有39％的病人内镜检查不能发现其症状的原因。
本病的治疗：
（1）无明显病理变化的消化不良病人，通常要使其情绪安定，并给以对症治疗，进行长时间观察，并可短期应用抗酸剂或H2受体拮抗剂；
（2）HP（幽门螺杆菌）阳性的病人，可间歇口服羧氨苄青霉素或德诺（一般2周为一疗程，间隔4周后可重复治疗2～3个疗程）。并可服用促进胃动力的药物（如吗叮啉、西沙比林）。对病人给予精神安慰和作必要的检查以免除对肿瘤的恐惧心理是十分重要的。饮食中应避免油腻及刺激性食物，戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量。大部分病人症状可得到缓解；
（3）一些进食过少，症状顽固的病人，除以上的措施以外，应给以必要的支持治疗，如劝吃要素饮食或短期给静脉滴注营养支持。
（王秀玲）

肠易激综合征是一种消化道功能紊乱性疾病，病程较长，但无营养不良的表现。过去称为“痉挛性结肠炎”、“粘液性结肠炎”、“导泻药性结肠炎”、“单纯性结肠炎”、“精神性腹泻”及“不稳定性结肠炎”等。
典型的肠易激综合征病人往往为中年妇女，具有神经过敏的素质，经常就医。
肠易激综合征的主要临床症状为：
（1）腹部疼痛，其程度轻重不等。轻者仅为腹部不适，重者则可出现剧痛，曾有人因此而要求剖腹探查。腹痛最常位于左下腹部和下腹部，偶可涉及下背、肋部及大腿。疼痛不如消化性溃疡那样局限，常不能用一个手指点出疼痛的部位。有时腹痛可为排便所缓解。失眠是肠易激综合征病人常见的伴随症状，但入睡后极少被痛醒。由于女性患者的症状常于月经前或经期加重，故易造成治疗上的错误。
（2）在肠易激综合征病人中，大便不规则，次数的改变，常见或多或少。最令人讨厌的是经常发生的、表面上似乎矛盾的“便秘”和“腹泻”的交替出现。便秘时常无排便欲望或因粪便干硬而排便困难；腹泻时呈水样便或多次排出小的、碎块状粪便。
（3）粪便性状改变。病人常因为粪便性状及色泽的变化而惊惶失措，他们似乎认为：水样便提示食物（营养）的丢失；小的、碎块状粪便提示排便不畅；多得令人难以置信的粘液提示“组织”脱落、怀疑肠腔“溃烂”。然而，肠易激综合征病人决不会出现便血或黑便，除非是痔核、肛裂或药物引起。
这些症状可以单一或几种联合存在，同时还可伴有消化系统的其他症状，如咽喉部异物感、恶心、胃灼热、打嗝、胃肠胀气或肠鸣等；另外，还可伴有其他系统的症状，如眩晕、心悸、气短或尿频等；至于虚弱、疲劳或厌倦等也是很常见的。
总之，症状越多，病程越长，诊断肠易激综合征的可能性越大。
肠易激综合征病人常无特殊的体征，有时在右下腹部或季肋部有明显的胀气，或者沿着结肠的解剖走向可扪及一触即痛的痉挛性肠段。
虽然肠易激综合征的发病机理与过敏素质、环境刺激、饮食、药物及情绪因素等有关，病人应该了解：肠腔痉挛或紧张不会影响正常的消化生理过程，即使处于某种刺激下、肠腔仍能照常工作，不会影响患者的营养状况；对焦虑的病人来说，尽管症状存在长达数年，但不会引起严重疾患，因为至今尚未发现肠腔痉挛和癌肿之间具有明确的联系。有些患者为了恢复正常的排便习惯而有意迫使自己进行一系列克制或增加排便的重复动作是无益的。由于肠腔是习惯的奴隶，故病人应根据胃肠反射的原理于早餐后进行排便是治疗便秘的简便方法。有几种相对比较特异的治疗知识和措施：
（1）饮食不宜严格限制，应有一定的自由度。酸性水果、新鲜色拉及酒类饮料可能是引起腹痛的主要原因。通常，低脂饮食能刺激胃肠运动，增加蛋白质含量可抑制结肠的收缩。应用高纤维饮食的价值仍有争议。有人认为每天摄入含纤维素20克的食物可增加大便次数，且减少疼痛发作次数和程度。有些病人在食用乳制品后可出现腹泻，理应避免。
（2）物理疗法的价值很有限。局部加热有时可缓解痉挛性腹痛；电热褥或热敷可减轻肠痉挛；热水浴偶尔也有帮助。病人适当的体育锻炼能消除过度的精神紧张，慢跑锻炼，效果较好。在物理疗法的同时，可以考虑灌肠，但不主张有规律的灌肠，只宜偶尔使用。
（3）病人对药物，尤其在广告中见到的药物寄于无限希望，但事实并非如此，要知道任何一种最有前途的药物在治疗中迟早会失去魅力。由于精神刺激和紧张可能导致肠易激综合征，故有人试用镇静剂治疗。比较受欢迎的如利眠宁5～10毫克和安定2～5毫克，可于餐前和临睡前口服。
当然不是所有的镇静剂都可以应用，更不宜长期服用。也有人认为应用抗忧郁药比催眠镇静剂更为恰当，如丙咪嗪或阿米替林，但宜短期使用。理论上抗胆碱能药物（如阿托品0．4～0．8毫克、颠茄酊10～30滴、普鲁本辛15～30毫克、双环胺10～20毫克，餐前或临睡前服用）能缓解肠道痉挛，但其实际效果却令人失望。如果能与镇静剂联合应用可减少抗胆碱能药物的用量。最近，有人报道应用钙通道阻滞剂、双歧杆菌对改善症状也有一定的效果。至于其他治疗措施如生物反馈、心理治疗等需在医生指导下进行。
必须指出的是：肠易激综合征病人的最大危险是其慢性症状掩盖了后来伴发的恶性肿瘤。因此，病人一旦出现新的症状或原有症状的加重应及早就医。
（李定国）

肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复损伤肝组织，造成弥漫性肝细胞变性坏死、再生结节和纤维组织增生的结果，以致肝表面呈结节状，内部被无数纤维隔分割包绕而形成许多假小叶。由于肝脏是营养物进入体内也是其物质加工、代谢和解毒的主要场所。因此，肝硬化必然引起全身营养不良和代谢功能障碍，表现为消瘦、乏力、消化不良、营养性水肿、腹水、血液循环障碍、肾功能减退、内分泌代谢紊乱和免疫功能减退等。另一方面，由于正常胃肠道和腹腔内其他消化器官的静脉血几乎全部通过门静脉回流到肝脏，再经肝血窦、肝静脉和下腔静脉回到心脏，上述肝硬化病变引起肝内血流瘀滞、胃肠郁血和门静脉高压，最后形成门静脉分枝和体静脉间的侧枝循环。最主要的侧枝循环是位于食管下段和胃底的曲张静脉，以及位于肛管直肠交界附近的痔静脉，前者破裂可发生反复上消化道大出血，而后者破裂可反复便鲜血。
肝硬化的病因繁多　
（1）病毒性肝炎（乙型和/或丙型肝炎长期不愈发展为肝炎后肝硬化）；
（2）血吸虫病；
（3）酒精中毒；
（4）营养不良；
（5）肝郁血（慢性心力衰竭，缩窄性心包炎，或肝静脉阻塞可引起郁血性肝硬化）；
（6）肝内或肝外胆汁郁积；
（7）化学品毒物和药物中毒所致肝硬化；
（8）遗传性代谢性障碍（a1－抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性［钼代谢障碍］、血色病［铁代谢障碍］）；
（9）隐原性肝硬化（原因不明，可能由肝炎病毒或某环境因素如饮水中砷含量过高等引起）。我国以肝炎后肝硬化最为多见。
肝硬化的预防和治疗　注意个人卫生、防治病毒性肝炎、戒酒、防治工业毒品和药物中毒等。
肝硬化仍以适当休养、营养疗法、“护肝”药物和中医药等综合治疗为主。肝硬化病人一般保养原则如下：
休息：病情较稳定而无腹水（代偿期）的病人，可在定期复查条件下，允许正常生活活动，甚至可考虑参加一些轻工作。宜在每餐后躺卧30～60分钟，以改善肝血液循环和消化功能。全身状态和肝功能较差的失代偿（有腹水和水肿）病人，或当发生并发症时，大多需住院诊治，卧床静养，并接受支持和症候治疗。
饮食治疗的原则和实际应用：饮食和营养是肝硬化治疗中的一个重要部分。提供足够的蛋白质和总热卡、限量的脂肪、适量的矿物质以及丰富的维生素。
蛋白质和总热卡　给予高蛋白、低脂肪和足够热卡的食谱。蛋白质每千克（公斤）体重1～1．5克，卧床病人每天70克蛋白质；多坐、卧而少活动者80克蛋白质；自由活动者100克蛋白质；摄入蛋白质可诱导氨基酸代谢的酶系统中多种酶的合成，因此高蛋白饮食可促进氨基酸代谢、蛋白质合成和肝细胞再生。然而，对肥胖的病人和不能耐受大量食物者，应适当调整总热量。有重度肝功能不良和已作门腔分流手术的病人不能耐受高蛋白饮食，因为过量蛋白质在肠内经细菌分解所产生的氨和胺类不能被肝脏处理。这些物质在血液中水平的升高会影响全身物质代谢和脑功能，是引起肝昏迷的主要因素之一。对有肝昏迷倾向的重病人宜根据各人耐受程度制定蛋白质摄入量，一般多控制在每天每千克体重0．5～1．0克以下。肝昏迷病人的养护有专节说明。
对饮食的质和量要作粗略的估算，并应根据病人的体重和全身情况，以及其耐受性和对食品的喜好随时调整。总之，要达到高蛋白和有足够热卡以及色、香、味俱佳的平衡饮食，以提高病人的食欲和消化功能，维持适当的体重，并不断改善病人的营养状态、肝功能和全身情况。所谓平衡饮食是食品荤、素搭配适当，蛋白质、脂肪和碳水化合物各占合适的份额（分别占总热的15％、30％～35％和50％～55％），和适量水果等（提供多种维生素和人体需要的矿物质及微量元素）。
维生素　宜提供多种维生素，包括维生素A、B族、C、D、E、K、B12和叶酸等。除每天补充1～2片多种维生素以外，最好选用富含这些维生素的食品。
电解质和微量元素　有较多腹水的病人宜适度限制水和食盐的摄入量。低盐饮食指每天食盐供量少于2～5克，无盐饮食则少于0．5克。在服用利尿剂时尤应注意水和电解质入量和出量的平衡。利尿不要太过，每天尿量达到1500毫升左左为宜，记录液体入量和出量，并测量腹围大小和体重，以判断腹水消减情况。利尿过甚在开始时腹围迅速减小，病人感到痛快，但几天后尿量迅速减少、电解质紊乱加重，有效血循环容量缩小；此时病人感全身乏力、虚脱、少尿、水肿和腹胀加重，甚至进入肝昏迷和功能性肾衰竭（即所谓肝肾综合征）。到了这一地步，积极治疗往往也难以逆转。故必须在适度利尿过程中密切观察病情，尿量、血清钠、钾、氯水平，尤其应该纠正低钾，并保持有效血循环容量。
对平衡饮食中营养的具体换算方法见表2－2。按表2－1查出每种食物中主要的营养成分（蛋白质、脂肪和碳水化合物）的含量（也可参阅各种食物营养手册）。再按蛋白质每克供给4．1千卡、脂肪每克9．3千卡和碳水化合物每克4．1千卡，算出各提供的热卡和各占总热卡的百分数。如表2－2所列食谱含有蛋白质共95．69克（提供310．33千卡）、脂肪67．04克（623．47千卡）和碳水化合物260．53克（1068．17千卡），分别占总热量2001．97千卡的15．50％、31．14％和53．36％。
药物治疗　某些促细胞代谢药物也许有改善肝功能、促肝细胞再生的作用，例如：脱氧核糖核酸片，2片，每天3次口服，2～4周为一疗程；辅酶Q10，10毫克，1～2片每天3次口服，2～4周为一疗程；辅酶A0．1毫克，每天肌肉注射1次，2周为一疗程；肌苷200毫克，每天静脉注射1～2次，10天为一疗程。不同医生还推荐许多其他药物，如联苯双酯、阿卡明、云芝多糖、维酶素等等。总之，所有药物也许各有些作用，但都难以肯定其确切效果。注意用药不要过多过杂，以免增加肝脏负担，并造成不必要的麻烦。此外，还可按中医辨证处方服些中草药。
并发症的防护　并发症，如感染、大出血等都可加重肝损伤，并诱发肝功能衰竭；因此平时必须做好保养，例如注意饮食卫生，防止肠道和呼吸道感染等；不要负重，不吃粗糙、刺激性食物，每次进食量不要过多以及小口细嚼慢咽，以免引起食管胃底曲张静脉破裂出血。一旦发生这些并发症，都应立即去医院紧急处理。
表2－1　每百克各类食物中主要营养素含量（克）

(每百克各类食物中主要营养素含量（克）2)

(每百克各类食物中主要营养素含量（克）3)
表2－2　饮食计算实例（克）

肝昏迷有两种。一种是由于急性重症病毒性肝炎或中毒性（药物、毒物）肝炎所引起的，昏迷呈进行性，治疗往往无效，病人大多死亡。另一种为慢性肝损伤如肝硬化、门腔静脉分流手术后。其临床表现按程度分为四期：
（1）前驱期（表情欣快、举止反常、有时淡漠少言、昼间昏睡而夜间躁动）；
（2）昏迷前期（上述症状加重，意识模糊、定向力差、不能完成简单计算如100—7—7—7…）、两手扑翼状震颤、脑电图异常）；
（3）昏睡期（昏睡，但可叫醒、精神错乱明显、认人认时认地点能力丧失）；
（4）昏迷期（昏迷加深、肝臭、神经反射异常乃至完全消失）。
肝昏迷的发生机理很复杂。多数病人是由多种因素综合作用所致。其中氨中毒和“氨基酸谱失去平衡”是重要因素。
对肝昏迷的防护和处理应从去除诱发因素着手，同时减少肠道氨和胺类的产生和吸收、纠正氨基酸失衡，提供足够的热卡和各种维生素。
去除诱因　预防和及时治疗上消化道出血，防治感染，避免大量放腹水，用利尿剂要适度，蛋白质量要限制，避免服用含氮物质（如利尿药、氯化铵、尿素等），慎用镇静、止痛、麻醉药和对肝有毒性的药物，以及注意水、电解质和酸碱平衡。
饮食　饮食是肝昏迷防护中最重要的部分。肝昏迷发生初期应尽可能不吃富含蛋白质的食物，至多吃一些粥、面糊、藕粉、豆浆、果汁、葡萄糖水、菜泥和土豆泥等。病人需住院治疗一阶段。具体制订食谱的方法可参照“肝硬化”一节。
（陆汉明）

顾名思义，脂肪肝就是肝内脂肪太多了。正常肝内脂肪仅占肝重的2％～4％，如果脂肪沉积超过肝重5％，便可称为脂肪肝，有人会问：就像胖子皮下脂肪多一些，脂肪肝会有什么坏处？当然少量脂肪沉积对身体还不至于产生大问题，但大量脂肪沉积时，肝细胞内充满脂肪空泡，可引起局灶性炎症及肝细胞坏死，最终可发展为肝硬化。
引起脂肪肝的原因很多，主要有：
（1）嗜酒，随着人民生活水平提高，人均酒精消耗量大幅度上升，肝脏是酒精代谢的唯一器官，长期大量酗酒（每天大于150克）可使细胞发生反复脂肪变性；
（2）营养因素，如食物中脂肪成份过多，又爱吃糖而缺乏蛋白质与维生素或偏食致摄入的氨基酸不平衡，缺乏胆碱成份等均可引起脂肪肝；
（3）其他较少见的原因有中毒（如磷、四氧化碳等），糖尿病（37％糖尿病者并有脂肪肝）以及少见的妊娠后期合并急性脂肪肝等。
单纯脂肪肝无自觉症状（妊娠急性脂肪肝除外），在未发展为肝硬化之前，亦无体征，血化验血脂可高一些，亦不能说明一定有脂肪肝，当然脂肪肝的诊断标准是肝脏穿刺活组织检查，但有一定风险。超检查，由于脂肪浸润，B超声图像上可见肝脏实回声弥漫性增强，形成所谓“明亮肝”，但若腹壁脂肪过厚，在超声图像上亦可出现类似图象。超声诊断脂肪肝准确率仅85％～90％左右，必要时要作CT肝扫描，与B超相反，在CT上脂肪肝密度是降低的。
脂肪肝是肝脏疾病发展过程中一个非常重要的中间环节，因它是一个可逆的病理过程，将其推一推（不治）就可发展为肝硬化，拉一拉（治疗）就可恢复正常，因而要尽量做好“拉”的工作，首先要去除病因如戒酒，停止对肝脏有毒药物接触等，对糖尿病病人要通过饮食与药物来控制血糖。
饮食在脂肪肝治疗中十分重要，肥胖病人要限制食量和糖量，只要体重减轻，便可使肝脂肪消退，逐步恢复正常，当然多吃水果、蔬菜、不吃或少吃含胆固醇及三酸甘油脂高的食物，而且要长期坚持，必然有益。
脂肪肝的药物治疗在防治脂肪肝中所起的作用不大，服用些胆碱、甲硫氨酸、维生素、磷脂和烟酸等无疑是有益的，但大量服用降脂药物反而对肝脏有毒性。中药在脂肪肝治疗中有一定疗效，但目前仍在探索中。

B超检查日益普及，常会遇上这样的问题：什么是肝占位？什么是血管瘤？它与肝癌有什么区别？如果这三个问题弄清了，那么对肝血管瘤疑义也就解决了。
所谓肝占位是指一个实质性的（良性或恶性）病变，长在肝脏中，将正常肝组织排挤出去，称为肝占位。因为大多数为肝癌，因而在人们印象中，肝占位就成了肝癌同义词，但随着科学发展，人们才逐渐知道在肝占位中，除肝癌外，还有一些良性病变，血管瘤就是其中最多见的一种，它的形成与先天性血管发育异常有关。
肝血管瘤大小不一，小至米粒、黄豆，大至数十厘米，因而症状也千差万别，巨大血管瘤在上腹部形成肿块，压迫邻近胆、胃和胰腺，产生上腹胀痛等症状，破裂时出现出血及急性腹痛等症状，故大血管瘤须尽早手术，小血管瘤则与正常肝脏“和平共处”，不需治疗。它的主要矛盾是鉴别真假，须与早期肝癌等相区别，当然这些病人少不了作CT或磁共振检查。但最好方法还是作ECT即放射性胶体显像，在肝癌时可见放射性缺损，而血管瘤则见放射性密集的充填区，一正一反，截然不同，类似的检查还有肝动脉造影，但因为是创伤性检查，不受病人欢迎，它并不优于ECT。
一旦诊断明确，就不必再背上肝癌“嫌疑”的包袱，可以正常生活，至今尚无药物预防，但定期复查B超，观其大小变化还是必要的。

由于B超检查已成为健康检查的一个重要内容，因而肝囊肿检测量日益增多，国内报道已达1．26％～3．09％，多见于50岁以上成年人。
所谓囊肿就是在肝实质内有一囊腔，内充满液体。形成囊肿疾病的原因颇多，如寄生虫（肝包虫病）、先天性胆管囊肿及肿瘤性囊肿，这些均十分少见，最多见的还是先天性囊肿，其因在胚胎期胆管发育过程中自行退化，且不与胆道相通，所分泌的液体，日积月累形成囊腔，囊腔可以是单发的，亦可以多发的，一般1～2厘米大小，大者可达10余厘米，内含数千毫升囊液，若无并发症，囊液是清澈透明的。
小囊肿毫无症状，大囊肿可有压迫症状，导致肝区不适，乃至腹块，至今尚无证据证明囊肿有恶变可能，因而小囊肿不需处理。直径超过5厘米时，可在超声引导下抽吸囊液，并注射纯酒精，囊肿可望消失，大囊肿须手术处理。若肝内有囊肿者，得检查肾脏等器官是否也有囊肿，可一并处理。
（许国铭）

急性胰腺炎是一种常见病，女性多于男性，是胰酶自身消化胰腺引起的化学性炎症。本病多系胆道疾病引起。此外，暴饮暴食、酗酒、高脂血症、感染和药物等也可诱发。主要是由于胆汁和十二指肠液激活各种胰腺酶原，引起胰腺充血、水肿、出血和坏死等一系列胰腺自身消化过程。
临床表现有腹痛，大多在上腹中部，常于饱餐或饮酒后发病，多剧烈而持续，少数呈带状并向腰背部放射，仰卧时加重；90％以上有恶心，剧烈呕吐；一般有中等度发热；少数病人有黄疸；出血坏死型可发生休克，甚至很快引起死亡；少数病人可出现幻觉、平衡失调等胰性脑病症状。少数病人可并发脐周或侧腹部皮下出血、麻痹性肠梗阻、胸腔积液、肺炎和胰腺假性囊肿等。
血清淀粉酶于起病后8小时开始上升，尿淀粉酶在血淀粉酶升高2小时后尿中排泄即增加。血清脂肪酶常在病后48～72小时以后开始上升。血钙在坏死性胰腺炎时可以减低，如低于7毫克/100毫升，预后不良。腹部平片可见小肠积气及肠麻痹征象。B超可见胰腺肿大，白细胞大多增高，中性粒细胞明显增多。
本病需与消化性溃疡穿孔、急性胆道疾患、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞和心肌梗塞等鉴别。
由于胰腺炎的发病大多与暴饮暴食、酗酒、胆石症、高脂血症、感染、肠和胆道寄生虫等有关，因此注意饮食卫生和防治原发病十分重要。急性胰腺炎发作时应予禁食。禁食时间长短取决于病情，轻者数天，较严重者需长达数周。在此期间，应注意水、电解质平衡，供应适当的热量（主要由静脉滴注葡萄糖提供）、氨基酸、维生素B、C等，尤其对较长期禁食的严重病人。病情好转后，即症状和体征基本消失、白细胞计数和分类以及血、尿淀粉酶达到正常时，可考虑开始少量多次（每2～3小时1次）低脂流质饮食，如米汤、菜汤、果汁、稀麦糊、藕粉、豆浆、脱脂牛乳、银耳羹等。如能耐受，可进半流质，如粥、豆腐、煮土豆、菜泥、煮熟蛋白，以及少量鱼肉、河虾、禽肉、瘦肉等，并逐步加量。恢复期仍宜适当限制脂肪量，开始每天20～30克，渐增至50克。应戒酒。

慢性胰腺炎系指胰腺反复发作性或持续性炎性病变，引起胰腺广泛性纤维化、局灶性坏死及胰导管内结石形成或弥漫性钙化，最后造成腺泡和胰岛细胞萎缩或消失，并常有假性囊肿形成。本病比急性胰腺炎少见。
临床表现有腹痛，最初反复发作，以后变为持续性，多位于上腹部，向背部、两肋、前胸和肩胛等处放射。重症常在半夜痛醒坐起，俯坐位痛减轻。常需注射麻醉药始能止痛，以致麻醉剂成瘾。饮酒、饱餐可诱发。疼痛时常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀和嗳气等症状。病人可有腹泻，每天大便3～4次，量多，色淡，表面光泽有气泡、恶臭。粪便中脂肪量增加（脂肪泻），尚含有不消化的肌肉纤维。病人消瘦，营养不良。约有10％病人可并发糖尿病。如有胰腺假性囊肿形成，则于左上腹或脐上可触及肿块。
血清和尿淀粉酶在无急性发作时不高，甚至降低。粪便镜检可见脂肪滴、脂肪酸结晶和不消化的肌肉纤维。腹部平片可见钙化影。逆行胰胆管造影可发现胰管内结石、囊肿及管腔变形。上消化道钡剂造影可示胃或十二指肠受压征象。B超可显示胰腺肿大或缩小以及囊肿等图象。
急性发作时，治疗同急性胰腺炎。无急性发作时要调整饮食。伴胰原性腹泻者应在限制脂肪摄取量的食疗基础上服胰酶片2～5片或更多，每天3～6次。有人建议同时加服甲氰咪胍或雷尼替丁以减低胃内酸度，可减轻对胰酶的灭活。有较严重的胰原性腹泻者需予静脉内补充葡萄糖液、电解质和多种维生素。一般病人能耐受低脂半流质或低脂软饭，宜采用少量多餐、每天5～6餐。限制脂肪摄入量，开始每天约20克，以后视耐受情况逐步增加；蛋白质每天40～50克。胰原性糖尿病者的饮食原则同一般糖尿病。无显著体重减轻者可给予适当限制碳水化合物和脂肪的摄入量，大多能逐渐好转，并保持一般情况和体重稳定。有体重减轻者往往需要每天给予2000～2500热卡以上；这样就需供应中量至大量碳水化合物和较多的蛋白质，并加用胰岛素；而且在胰酶片的帮助下，脂肪摄取量也可达到60～70克的耐受量，占每天总热卡的20％。应尽量排除精制糖类作为碳水化合物的来源，并注意多给富含维生素和植物纤维的蔬菜类和新鲜水果。必要时可补充维生素B族、C、B12、叶酸、以及脂溶性维生素，包括K、A、D、E。
（姜清寰）