第九节 普通外科疾病

手术前准备　手术获得圆满成功主要依靠医务工作者精心和负责的治疗；也离不开病人的密切配合。病人必须与手术医生详细交谈，了解手术的主要目的。手术是在麻醉下进行的，一般没有痛苦，不必担心是否会影响智力和记忆，现用的麻醉方法不会产生这方面的后遗症。如果有什么顾虑和不清楚的问题，可随时向医生询问，消除顾虑，愉快接受治疗，医生和病人密切配合，定会取得良好的效果。
手术可分为三大类
急症手术　其目的是挽救生命或阻止病情的恶化和并发症的发生，时间紧迫，这时要多听医生的劝告。
限期性手术　这是指一些疾病可暂缓一较短时间（几天至二、三个星期），以便进行必要准备工作的手术，矫正体内暂存的生理紊乱和异常。而病人在这段准备时间里要休息好，睡眠好，增加营养，以保证手术的安全进行。
择期性手术　这是指为那些在几个月内病情不会变化或加重而病家或医生可以选择被认为方便的时间和病人体力较好的条件时进行的手术。有吸烟习惯者暂禁烟。
在手术前，负责医生会一起讨论，写出术前报告并复核化验报告和各种辅助检查的结果。手术前要按照手术区的范围剃去毛发，清洁皮肤，验好血型，必要时备好血，做好普鲁卡因和青霉素皮肤过敏试验。除急症手术外，禁食12小时，以免麻醉时呕吐和手术后腹胀，手术前晚灌肠1次或服通便药，可以减少气胀。
一般在有发热、感冒、皮肤感染或女病人行经期间暂停择期性手术。
去手术室前排空小便，取下假牙，贵重物品、手表和饰物等交家属保管。
手术后处理　回病室后，一般取平卧位，硬膜外麻醉或腰麻者暂时去枕头4～6小时。术后第二天可抬高床架，采用半卧位，这样有利于呼吸和进食。除非有特殊医嘱，术后可进流质或半流质饮食，以清淡为主。有呕吐或恶心感时，暂停进食。胃肠道手术后，应禁食几天，以后由流质逐渐过渡到正常饮食，术后体力的恢复主要靠食补，应选择易消化的高蛋白食品，不忌嘴，不必要的输血或白蛋白注射液并无益处。腹部手术病人能进食流质者，可吃萝卜汤（清煮），有助于排气而减轻气胀。
术后6～8小时要排尿，如有困难时请医生处理。麻醉作用消失后，若有切口疼痛，不要大声喊叫或呻吟，否则吞入空气反致腹胀不适，不能忍受时可用止痛药，但不宜过多。
术后早期活动，可先在床上活动腕肘和膝踝部，慢慢翻身，作深呼吸动作，这样有利于呼吸循环的畅通，促进伤口的愈合。若有各种引流管的病人，在床上活动时要防止其滑脱。随着病情的好转，可早日下床大小便和在室内行走。术后暂禁烟，以免咳嗽而致伤口裂开，也可减少肺部感染性并发症。
手术后处理重点在于观察病情、术后症状的处理和并发症的预防。如有不适症状，一不紧张，二要反映，以便医生取得第一手资料。

损伤的范围很广，分为机械性（又称创伤，由刀割、撞击或挤压等暴力引起）、物理性（高温、寒冷）、化学性（强酸、强碱）和生物性（蛇咬、虫螯）四大类。一种原因引起的多处伤称为多发伤，如撞击引起的手臂和大腿多处的骨折；而一种以上原因引起的损伤称为复合伤，如皮肤烧伤而同时有骨折。这些都是比较重的损伤。机械性损伤根据有无伤口又可分成两种：
（1）闭合性损伤：由钝力造成，损伤处皮肤或粘膜无破口，皮肤和皮下层受伤的称为挫伤，局部有疼痛、肿胀、压痛或皮肤青紫。处理比较简单。如伤在肢体，减少活动，肿胀开始减轻时可在局部用热毛巾外敷，可加速肿胀的消退。如挫伤在腹部，要注意有无内脏挫伤，可参阅“急腹症”内容。在关节周围受伤的称为扭伤，多由于过度伸屈使韧带、肌肉或筋膜纤维断裂所致，局部疼痛和肿胀厉害，并有功能障碍，如无骨折，伤处加压包扎或用胶布固定即可。
（2）开放性损伤：有皮肤或粘膜伤口，浅表的称擦伤，只需冷开水清洗伤口，外涂红汞或龙胆紫（又称紫药水），再盖消毒纱布保护。如伤口较深，称割伤、刺伤或裂伤的，用清洁手帕盖好，有出血时用手指加压止血，均需到医院急症室处理。如伤及内脏的，要住院治疗。

烧伤的自我保健要求掌握两个要点。第一个是区分轻重程度，轻度是指小面积（成人全身面积15％以下、儿童10％以下）和浅度（Ⅰ度或浅Ⅱ度）烧伤，均可在门诊换药治疗；凡超过上述面积（又称大面积）和深度（深Ⅱ度或Ⅲ度）烧伤者均需住院抢救，因为后者有大量血浆自创面丧失而致全身生理紊乱。估计小面积烧伤的一种简易方法是用病人自己的手掌测定，一个手掌（五指并拢）的面积为1％。Ⅰ度烧伤为表皮绕伤，伤区发红。如出现水泡，即为Ⅱ度烧伤，浅Ⅱ度烧伤累及真皮浅层，一般在两周内愈合；深Ⅱ度烧伤累及真皮深层，局部有血浆渗出外，还有组织坏死，由于神经大多被破坏，疼痛反比浅Ⅱ度的为轻，如无感染，3～4周后愈合，留有轻度疤痕。Ⅲ度烧伤损坏全层皮肤，无水泡，创面苍白或焦黑，最后，焦痂脱落，创面形成肉芽，面积大的必须植皮。第二个要点是创面的应急处理。凡属大面积和深度烧伤，不要涂任何药物，用干净的被单包裹，急送医院抢救。
很小面积的浅度烧伤用冷开水清洗，用火烫膏或油纱布覆盖，纱布包扎即可，也可去医院门诊换药。小面积的Ⅰ度烧伤一般在5～7天内即自愈。
强酸强碱灼伤立即用流动自来水冲洗。火灾烧伤时应立即脱去着火的衣服，或就地打滚扑灭火焰，不可惊慌奔跑，以免风助火势，有火焰吸入产生呼吸道烧伤，如出现咳呛、气急和胸闷的病人，应即去医院急诊。

过度寒冷的环境可引起冻伤。风速大、空气潮湿和全身抵抗力低下更易诱发。冻伤分全身性和局部性两大类，前者又称冻僵，后者又分冰点以下和冰点以上低温环境引起。冬季常见的冻疮就是冰点以上引起的冻伤。冻伤组织因血管强烈痉挛而发生缺血。温度过低使组织内水分形成冰结晶，细胞代谢因缺水而遭到严重损害。当转入冰点以上的环境时，冰结晶融化又可引起组织和细胞的损害。冻僵时四肢发凉、苍白或呈紫绀，病人感觉迟钝，四肢无力，嗜睡，最后出现昏迷、呼吸抑制和循环衰竭而亡。局部件冻伤也分Ⅰ度（表皮损伤，皮肤充血水肿）、Ⅱ度（真皮损伤，出现水泡）和Ⅲ度（皮肤全层损伤，庆肤坏死）三种，严重的连肌肉和骨骼也坏死，有称之为Ⅳ度冻伤的。
重在预防，注意防冻，服装和鞋袜大小要适合，防止过紧和潮湿，皮肤暴露部位尤其是鼻尖、耳廓和指（趾）要加以保护，如使用口罩、手套和防风耳罩等，涂凡士林油剂可减少皮肤散热。采用饮酒的方法来防冻是不合理的，饮酒虽可使人感觉温暖，但酒后身体散热增加，不利于防冻，酗酒后倒卧雪地更易冻僵。
抢救冻僵病人时，迅速抬置病人于20～25℃室温的房间，加盖棉被或毛毯，也可将病人浸入40～42℃浴盆中，水温自34～35℃开始，5～10分钟后提高水温至42℃，运送至医院途中要做好保暖措施。
冻伤局部保暖，切忌用火烤，冷敷或用雪搓擦。主张快速复温，即将受冻的肢体浸泡在38～42℃的温水中，争取在5～7分钟内复温，使冻僵组织软化、皮肤和指（趾）甲出现潮红为止，复温时间不宜超过20分钟，以减少融化反应的损害。

泛指化脓性感染时细菌或其毒素从局部病灶处侵入血液循环所出现的全身性反应状态。当致病菌侵入血液后，继续繁殖，并产生毒素，引起严重的全身症状，如寒颤、发热、脉速、口渴、烦躁不安或神志淡漠、甚至中毒性休克和昏迷，称之为败血症。如致病菌不进入血液循环，在局部所产生的毒素进入血液而产生上述类似的症状，则称之为毒血症。若人体的抵抗力强大，入侵血液内的细菌很快被消灭，不能繁殖，仅产生短暂的症状，称之为菌血症。如局部病灶处的化脓性栓子随着血流沉着在别处的器官，如脑、肝、肾或脾以及其他组织处产生脓肿，称为脓血症。由此可见，及早正确处理局部感染病灶，勿使扩散，注意健康、增强体质和抵抗力对预防上述情况的发生也有很重要的作用。

疖是一种常见的皮肤和皮下组织的化脓性感染，好发于富有毛囊和皮脂腺的头、面、颈、背和臀部等处，不发生在手掌和足底，因该处无毛囊结构。初起时，患处出现一个疼痛的小结节，质硬，皮肤发红，有压痛。如继续发展，组织坏死，红肿区扩大，形成脓肿，中间有一脓头。一般无发热等全身症状。
要注意个人卫生，勤洗澡勤换衣服。初起时可用碘酒涂小结节处（面部除外），皮肤红肿时用热毛巾敷，以助其消散。
形成脓肿时，要手术切开排脓。切忌用手挤脓，以防扩散入血液循环而引起败血症等，尤在鼻翼和上唇区的疖不可用力挤压，因该处的静脉与颅内静脉相通，引起颅内感染，后果严重。若多处反复出现疖的病人，要注意是否有糖尿病或免疫力低下。

与疖一样，多由金黄色葡萄球菌引起，但侵犯相邻的多个毛囊、皮脂腺或汗腺，中医称为“疽”，好发于颈项（中医称为对口疽）或背部（中医称为搭手）。其表现与疖相似，但范围大，症状较严重，有发热、化脓时出现多个脓头。需切开排脓和切除坏死组织。
预防：同疖，但早期要用抗菌药物。

这是溶血性链球菌或葡萄球菌引起的皮下疏松组织处化脓性感染，常由皮肤擦伤或软组织创伤继发感染所致。初起时病灶处红、肿、痛和局部发热，迅速扩大呈片状，边界不清。严重者发生皮下组织坏死，也可沿淋巴管扩展至邻近淋巴结，产生急性淋巴结炎。常可伴有发热等全身症状。
及时处理好皮肤创伤和感染灶，可以减少蜂窝织炎的发生。早期可用抗菌药物，红肿区用热敷，每次15～30分钟，每天3～4次。

急性淋巴管炎是细菌自皮肤或粘膜小伤口侵入淋巴管所引起的感染。伤口常在手指或足趾，在前臂或小腿部出现一条红线，局部有红、肿、痛、热的急性感染特征，分别向肘窝、腋窝或腘窝、腹股沟淋巴结处蔓延，引起该处的淋巴结炎，淋巴结肿大，并有压痛。口腔感染（如牙龈炎、龋齿）、咽喉或头面部感染可直接引起颌下或颈淋巴结肿大。感染严重的可有发热等全身症状。
及时处理小伤口和原发感染灶，如手指刺伤和足癣等。局部不要挤压和按摩，以免炎症扩散，同时可减少淋巴管炎和淋巴结炎的发生。早期用热毛巾敷可帮助炎症的消散，每次15～30分钟，每天3～4次。加用抗菌药物。

是一种皮肤网状淋巴管炎，俗称“流火”，由溶血性链球菌经皮肤小伤口或足癣处入侵所致，好发于面部或下肢。起病急，有寒颤、发热，患处皮肤出现红肿，与急性蜂窝织炎相似，所不同的是红肿区边界清楚，并稍隆起，红肿向四周扩展时其中央区褪成棕黄色。值得注意的是丹毒易反复发作，发生在下肢可引起皮肤和皮下组织增厚和淋巴水肿，是淋巴管阻塞的结果，小腿增粗，皮肤粗糙，似同象皮腿，丝虫病病人更易发生，因虫体可以阻塞淋巴管。
及时处理小伤口和足癣，防止其继发感染。发病时病人应休息，抬高患肢，抗菌药物用量要足，用药时间长一些，防止链球菌转成芽胞潜伏而致感染反复发作。

又名瘭疽，俗称“蛇头疔”，是手指末节掌面（指肚）的急性炎症，常因指尖部针刺、木刺或鱼刺的轻微损伤后细菌入侵所致。由于每一手指末节与中节之间被一层纤维组织所隔开，两者互不相通，末节手指就成为一密封的腔隙，加上该腔隙内有很多的致密结缔组织，不能容受较大容积的改变。
当指端感染发生肿胀时，该密闭腔隙内压力增高，就会发生剧烈的跳动性疼痛，使病人彻夜不能入睡。指尖肿胀，红肿而发热。炎症早期时，将患指浸泡在5％温盐水或50％硫酸镁温溶液中以助肿胀消退，或外敷鱼石脂软膏，注射青霉素等抗生素。如指端肿胀和疼痛加剧，及时切开减压，以免腔隙内压力过高压迫指骨的营养血管而致指骨坏死，待形成脓肿而溃破为时已晚矣。

俗称“蛇眼疔”或“沿爪疔”，是指（趾）甲周围软组织的化脓性感染。在手指，多因刺伤，撕剥肉刺或修剪指甲时损伤所引起；在足趾，多因嵌甲和鞋子过紧压迫所致。初起时，指（趾）甲一侧有轻度疼痛和红肿。若不及时治疗，就会化脓，并向指（趾）甲的另一侧或指甲下蔓延。在足趾嵌甲的一侧有慢性肉芽组织生长，伤口长期不愈。
甲沟炎初起时，可以局部热敷，或浸泡在0．1％高锰酸钾温溶液中15～30分钟，每天2～3次，也可外敷鱼石脂软膏。有脓肿形成，要切开排脓。有指（趾）甲下脓肿，要拔除指（趾）甲，只要甲床未受损，指（趾）甲在2～3个月后仍会再生。有足趾嵌甲的要切除部分趾甲和甲沟处肉芽组织。

常发生在手指的掌面，每一根肌腱外面都有腱鞘包裹，具有润滑和减少磨擦的作用，对手指的活动很有用。当刺伤或割伤腱鞘，细菌入侵，就会引起腱鞘炎。患指出现红肿、发热和疼痛，不能伸直，否则会引起剧烈的疼痛。若不及时处理，肌腱坏死使手指丧失活动功能，脓液还沿肌腱流到其他手指和手掌，造成患手残废。故遇有整个手指肿胀、不能伸直、伸直动作加剧疼痛时，速去医院诊治，以免耽误时机。

是由一类能产生气体的厌氧性细菌（如产气荚膜梭菌、败血杆菌、水肿杆菌）所引起的一种迅速发展的严重感染，它们多生存在泥土中，必须在缺氧条件下才能繁殖。因此，气性坏疽多发生在开放性骨折、大块肌肉撕裂伤或脏而深的伤口。这些细菌侵入伤口后，在缺血缺氧的肌肉中迅速繁殖，并很快向邻近的肌肉扩散，产生大量气体和毒素，使肌肉和其他组织破坏以至坏死。气体中含有硫化氢，故使伤口有特殊臭味。受伤部位明显肿胀，如在小腿，很快向上发展，有胀裂样疼痛。按压时伤口有血性混浊液体流出，伴有气泡。伤口周围由于存在气体，触之有捻发样感觉。病人很快出现高热、呼吸和脉搏加快等中毒症状。此病发展迅猛，应速送医院。一经确诊，立即手术，切除坏死组织，敞开伤口，用双氧水冲洗，抑制厌氧菌生长。大量青霉素注射有效，及时处理可以减少截肢率。如有高压氧舱设备，置病人于舱内，吸入高压纯氧，可以提高疗效。
凡有深的伤口，特别在肌肉丰满的部位，必须进行彻底的清创手术，以防破伤风和气性坏疽的发生。

也称粉瘤，是皮脂腺的腺管堵塞后皮脂积聚所形成的囊肿，囊肿内容物似豆腐渣，故俗称为豆腐渣瘤，实质上它不是一种肿瘤。常生长在头、面、背和臀部等皮脂腺丰富的部位，不痛不痒，与皮肤粘连，圆形，其中央常有一黑点，是腺管开口皮脂填塞处。一般可不予处理，保持皮肤清洁。有时化脓，破溃后不易收口。如囊肿逐渐长大或经常化脓可予切除。