第九章 呼吸系统疾病

鼻出血亦称鼻衄（epistaxis）颇为常见，一般可分为两类，由鼻局部原因所致的鼻衄和作为全身性疾病的局部表现之症状性鼻衄。尤以症状性鼻衄更为常见，其发病率约为前者的2倍。
局部因素引起的鼻衄大多为单侧性，出血多发生在鼻中隔前部富于毛细血管前动脉的部位（Kisselbach区）。此处组织弹性较低、遭受刺激时（如挖鼻、干燥、粉尘等），粘膜血管容易破裂，导致出血。鼻粘膜溃疡、鼻息肉和鼻腔恶性肿瘤更是引起出血的原因。
症状性鼻衄可见于血管和肾疾病（如血管壁损害、尿毒症等）。出血素质和某些传染病（如流感、麻疹、白喉、伤寒等）。遗传性出血性末梢血管扩张症（Osler病）患者的血管壁先天性薄弱，稍有扩张则可破裂出血。

鼻炎（rhinitis）是常见病，有急性和慢性鼻炎两类。
（一）急性鼻炎
根据病因可分为急性病毒性鼻炎和过敏性鼻炎。
1．急性病毒性鼻炎 可由各种呼吸道病毒引起，而以鼻病毒和冠状病毒为主要致病病毒。受凉、过劳、全身慢性病、鼻中隔偏曲等诱因可导致机体抵抗力降低或鼻粘膜防御功能破坏，致病病毒得以入侵并生长繁殖，经1～3天潜伏期而发病。初期，鼻粘膜呈浆液性卡他，继而，由于原来存在于鼻粘膜的链球菌、葡萄球菌等致病菌乘机活跃增殖，形成继发感染，病变转为脓性卡他。2～3天后上皮开始再生，约2周后重新修复而痊愈。但在免疫力和低抗力尚未发育完善的婴幼儿，有时可伴发鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎或急性心肌炎等招致严重后果。
2．过敏性鼻炎 属于Ⅰ型变态反应性疾病。变应原主要是花粉、室内尘埃（特别是尘螨）、动物毛屑等，此外，碘、酒精、油漆、某些食物、药品或化妆品也可引起。镜下可见鼻粘膜上皮层内杯状细胞增多，基底膜增厚，间质水肿，有大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，肥大细胞也较多。
（二）慢性鼻炎
1．慢性单纯性鼻炎 是基于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，导致以鼻粘膜血管扩张、腺体分泌增多为特征的慢性炎症。病变表现为粘膜肿胀，血管扩张充血，粘液分泌增多，血管和腺体周围可见淋巴细胞和浆细胞浸润。
2．慢性肥厚性鼻炎 是以粘膜、粘膜下层以至骨质增生肥厚为特征的慢性炎症。镜下除见粘膜充血水肿、扩张的血管周围有一些圆形细胞浸润外，粘膜下结缔组织增生，使粘膜变得肥厚，甚至形成息肉。深层的鼻甲骨和骨膜亦可增生、肥大。
3．慢性萎缩性鼻炎 是以鼻粘膜萎缩、嗅觉障碍或消失、鼻腔内有痂样苔被覆为特征的慢性炎症。鼻痂常被粘染的腐败菌所分解，产生恶臭，故又称臭鼻症。镜下常见粘膜上皮呈广泛的鳞状化生，血管呈闭塞性脉管炎变化，由于血管闭塞，血液循环不良，导致粘膜、腺体以至骨质萎缩，纤维结缔组织增生（纤维化）。
此外，有些疾病如结核、梅毒、麻风、结节病等可在鼻粘膜形成慢性炎性肉芽肿，
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、眼窝蜂窝织炎、软脑膜炎、脑脓肿等。严重的化脓性鼻窦炎还可导致败血症。

（一）良性肿瘤
鼻腔和鼻窦的良性肿瘤以乳头瘤、纤维血管瘤、血管瘤和骨瘤较为多见，鼻混合瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、牙釉质细胞瘤较少。此外亦可发生淋巴管瘤、粘液瘤、腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等，但颇为罕见。
（二）恶性肿瘤
鼻部和鼻窦的恶性肿瘤以癌的发病率最高，约为肉瘤的4～9倍。其中以鳞状细胞癌最为常见，基底细胞癌、粘液表皮样癌、腺癌及未分化癌较少。其他恶性肿瘤可有恶性淋巴瘤、髓外浆细胞瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤等。
恶性肉芽肿（malignant　granuloma）又称中线恶性网状细胞增生症（midline malignant reticulosis，MMR）或致死性中线肉芽肿（lethal midline granuloma）是鼻部较重要的一种疾病，可见于各级年龄，但在40岁前后发病率最高，且多为男性。患者多有不规则发热、鼻塞、鼻衄及脓涕等症状，鼻部肿胀，鼻内可见坏死、溃疡。病变进一步扩展，可破坏软组织，软骨和骨，导致鼻中隔穿孔和硬腭溃疡，有些患者面部皮肤也可遭破坏。终期患者可出现恶病质。病程短者仅1个月，长者可达10余年，但多数在1年以内。病理组织学上，最突出的病变特征是在病变组织中有大量异型淋巴样细胞并混有数量不等的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。同时，有不同程度的凝固性坏死。异型淋巴样细胞大小不等，形态不一，核形不规则，深染或染色质呈细网状，可有一个或多个小核仁，核分裂像较多。这些细胞常可浸润粘膜上皮和血管，受累血管管腔变窄，有的血管腔内还可见血栓形成。用免疫组织化学染色方法，可证明异型淋巴样细胞能表达T细胞分化抗原。目前认为，本病是一种中线粘膜相关淋巴组织来源的周围T细胞性淋巴瘤。近年来的研究发现，在一些T细胞肿瘤的病变组织中或其瘤细胞上存在着EBV-DNA。最近有人用针对EB病毒编码的小分子RNA的寡核苷酸探针（EBER寡核苷酸探针）对MMR病变组织进行原位杂交检测，发现患者EB病毒隐匿感染的检出率为78.9％，故推测本病的发生可能与EB病毒感染有关。

咽炎（pharyngitis）是咽粘膜及其淋巴组织的炎症。急性咽炎常为上呼吸道感染的一部分，多由病毒感染引起。主要致病病毒是柯萨奇病毒、腺病毒和副流感病毒。由细菌感染引起者，致病菌多为链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。病变可表现为急性单纯性咽炎和急性化脓性咽炎。急性脓毒性咽炎（acute septic pharyngitis）由溶血性链球菌引起，局部症状和全身症状以及病变都较严重，甚至发生脓毒败血症。急性咽炎反复发作可转为慢性，长期烟酒过度或受有害气体刺激也可引起慢性咽炎。慢性咽炎可分为：①慢性单纯性咽炎：病变特点是粘膜充血，粘液腺肥大、分泌增多，粘膜层内可见一些圆形细胞浸润，淋巴组织和纤维结缔组织可轻度增生，②慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚，淋巴组织和纤维结缔组织明显增生，以致在咽后壁形成颗粒状隆起，③慢性萎缩性咽炎：多由萎缩性鼻炎蔓延而来，此时，粘膜和腺体均萎缩。

（一）急性扁桃体炎
急性扁桃体炎（acute　tonsillitis）常发生于儿童及青年。病原菌主要是乙型溶血性链球菌，此外，葡萄球菌、肺炎链球菌和腺病毒也可引起。按其病变特点可分为：
1．急性卡他性扁桃体炎 病变轻，且多局限于粘膜层，可见炎性细胞浸润，扁桃体充血、肿胀，但肿大不明显，表面也无渗出物。
2．急性化脓性扁桃体炎 扁桃体明显肿大，普遍充血及大量中性粒细胞浸润，隐窝内充满脓性渗出物。病变较重者，多数淋巴滤泡增大、化脓，形成多发性滤泡脓肿，并可向隐窝或表面穿破，形成溃疡，小脓肿也可融合，致使整个扁桃体化脓。
（二）慢性扁桃体炎
慢性扁桃体炎（chronic　tonsillitis）多由急性扁桃体炎反复发作演变而来。按其病变可分为：
1．慢性肥大性扁桃体炎 扁桃体呈不同程度肿大，淋巴组织显著增生，淋巴滤泡增多、增大，生发中心扩大，淋巴组织内，特别粘膜上皮下可见大量浆细胞和一些中性粒细胞浸润，隐窝内可见炎性渗出物。有时，由于淋巴组织和结缔组织增生可形成息肉样肿物。
2．慢性纤维性扁桃体炎 由于大量纤维结缔组织增生（瘢痕化），扁桃体体积缩小、质硬，淋巴组织往往萎缩甚至消失。隐窝常因出口阻塞而呈囊状扩张，囊内也可见炎性渗出物。在增生的结缔组织中有时可见软骨或骨化生。

（一）良性肿瘤
咽部较常见的良性肿瘤有乳头状瘤、血管瘤、鼻咽纤维瘤、多形性腺瘤等。此外，亦可有神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、软骨瘤等，但均较少见。
（二）恶性肿瘤
咽部的恶性肿瘤中鼻咽癌最为常见，而扁桃体癌、恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤较少，平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤均属罕见。
鼻咽癌（nasopharyngeal　carcinoma） 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国，鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位，是我国重点防治的十大肿瘤之一。广东、广西、福建、湖南、四川、台湾及香港等地鼻咽癌的发病率较高，男性患者为女性患者的2～3倍，发病年龄多在40～50岁之间。临床上，患者常有涕中带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大及脑神经受损等症状。
【病因】
鼻咽癌的病因尚未完全查明。可能与环境、遗传、病毒等方面因素有关。经研究发现，有些化学物质，如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。动物实验还发现维生素A缺乏，性激素失调等可能提高鼻咽粘膜对化学致癌物质的敏感性。又据调查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，还有的孪生兄弟相继发病，提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。近年来，有大量研究表明，EB病毒与鼻咽癌有非常密切的关系。90％左右的未分化鼻咽癌组织中可检出EB病毒。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出现与EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗原和壳抗原相应的抗体。尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA-IgA）阳性率可高达97％，颇为特异而有诊断价值，可作为鼻咽癌早期诊断的参考。EB病毒的存在与鼻咽癌的组织学类型和分化程度密切相关，在泡状核细胞癌和低分化鳞状细胞癌组织中EB病毒的检出率极高，一部分鼻咽低分化腺癌也可发现EB病毒。而且，VCA-IgA抗体水平随病人存活时间延长而逐渐下降，当肿瘤复发或发生远处转移时又复上升，因而对患者治疗后的随访监视和预后估计具有较大的参考价值。
【病理变化】
鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。
肉眼观：早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节（图9-1），肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型或溃疡型（图9-2）肿块。据统计，结节型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸润型占12.7％，溃疡型占2％，分型不明者占11.3％。
组织学类型：鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮，主要是隐窝柱状上皮，少数发生自鼻咽粘膜鳞状上皮，由鼻咽部腺上皮发生者极少。鼻咽癌组织结构复杂，以致分类意见不统一。一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并按其组织学结构分为：①鳞状细胞癌，②腺癌，③泡状核细胞癌和④未分化癌等四种基本类型。
binglixue167.jpg鼻咽癌
图9-1 鼻咽癌
箭头示咽扁桃体右侧小瘤结
binglixue168.jpg鼻咽癌
图9-2 鼻咽癌
鼻咽部正中矢状切面，整个鼻咽部被癌瘤所侵占，并形成巨大溃疡
（1）鳞状细胞癌：高分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层明显，可见清晰的棘细胞及细胞内角化，有的还可见角化珠（图9-3）。低分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层多不明显，癌细胞呈多角形、卵圆形、梭形或不规则形，胞浆丰富，境界清楚，少数细胞可见细胞间桥，但无角化现象。
binglixue169.jpg鼻咽高分化鳞状细胞癌
图9-3 鼻咽高分化鳞状细胞癌
癌细胞分化成熟，有角化珠形成
（2）腺癌：高分化腺癌包括柱状细胞腺癌（图9-4）和腺泡状腺癌。低分化腺癌癌细胞呈不规则条索状或片状排列，有时可见腺腔结构或围成腺腔的倾向（图9-5）。有的癌细胞胞浆内含有泡沫状分泌空泡。
binglixue170.jpg鼻咽柱状细胞腺癌
图9-4 鼻咽柱状细胞腺癌
癌瘤从表面柱状上皮（左）发生，向深处浸润生长，并呈腺管状结构
binglixue171.jpg鼻咽低分化腺癌
图9-5 鼻咽低分化腺癌
癌巢不规则，部分出现腺腔结构（箭头），癌细胞稍小，核卵圆或圆形，可见核仁
（3）泡状核细胞癌：癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往呈合体状聚集成堆。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有1～2个肥大的核仁，核分裂像并不多见（图9-6）。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。电镜下，可观察到紧挨淋巴细胞的癌细胞胞膜和胞质有破坏现象，这可能是淋巴细胞对癌细胞免疫攻击的结果。
binglixue172.jpg鼻咽泡状核细胞癌
图9-6 鼻咽泡状核细胞癌
癌细胞境界不清，呈合体状，核大圆形，染色质少，呈空泡状，含1～2个肥大的核仁，癌细胞间有淋巴细胞浸润
（4）未分化癌：癌细胞小而泡浆少，呈圆形或梭形，核圆形或卵圆形、浓染，细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成。有时，癌组织主由短梭形细胞组成，颇似燕麦细胞癌（图9-7）。
binglixue173.jpg鼻咽未分化癌
图9-7 鼻咽未分化癌
癌细胞呈短梭形，核卵圆，浓染，呈燕麦细胞型癌结构
在鼻咽癌的组织学类型中，低分化鳞状细胞癌最为多见，其次为泡状核细胞癌，未分化癌和低分化癌较少，而高分化鳞状细胞癌和腺癌均极少见。
【扩展和转移】
（1）直接蔓延：癌组织向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。
（2）淋巴道转移：癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后淋巴结，而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧。嗣后，颈侧中、下群淋巴结相继受累，并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。
（3）血道转移：多见于肝、肺和骨，也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。
【临床病理联系】
（1）鼻咽癌早期症状较复杂又往往不为患者重视，而且原发灶开始很小，不易发现，因而常被漏诊或误诊。只有做好肿瘤普查工作，警惕出现吸涕带血、耳鸣、鼻塞等症状，做细致的鼻咽部检查，方能早期发现，早期诊断。
（2）鼻咽粘膜淋巴管丰富，且其通透性很高，癌细胞常在早期就经淋巴道转移，颈淋巴结的转移率很高。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现质硬的无痛结节。有60％以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医，甚至有的病人颈淋巴结转移已由病理确诊多时，而临床上仍未能查出鼻咽部的原发癌灶。
（3）鼻咽癌组织因有迅速向深部浸润生长的倾向而破坏邻近组织，常侵犯颅底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等处，还可侵入颅内，损害第Ⅱ～Ⅵ对脑神经，引起相应症状。
（4）鼻咽癌恶性程度较高，绝大多数为低分化鳞状细胞癌，泡状核细胞癌也颇常见，对放射治疗有高度或中度敏感性，但较易复发，尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。
（5）鼻咽癌组织的间质内炎性细胞反应情况与患者年龄、淋巴结转移、预后和血清中VCA-IgA水平有一定的关系。

（一）急性喉炎
急性喉炎（acute　laryngitis）多发生于感冒之后，先有病毒入侵，再继发细菌感染所致。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌等。此外，过多吸入生产性粉尘、有害气体（如氯、胺、熏烟、毒气等），烟酒过度，异物或检查器械损伤喉粘膜均可引起急性喉炎。由于病原体不同，其病变也各有特征。由感冒病毒引起者，多表现为急性卡他性喉炎，病变表现为粘膜充血、水肿和中性粒细胞浸润，并可出现粘液脓性分泌物。流感喉炎常表现为出血性炎症，加杂葡萄球菌和链球菌感染，可导致粘膜坏死和溃疡形成。白喉杆菌引起者表现为假膜坏死性喉炎。
（二）慢性喉炎
慢性喉炎（chronic　laryngitis）可由急性喉炎逐渐演变而来，也可慢性潜隐开始。如吸入有害气体、化学粉尘、长期用声过度或发音不当，以及鼻、鼻窦、咽或下呼吸道感染均可成为喉部慢性刺激的来源。患者的主要症状是声嘶、喉部干燥、说话时感喉痛，常因喉部分泌物增加而觉有痰液粘附。病理变化有3种类型：①慢性单纯性喉炎：喉粘膜充血、红肿，镜下，粘膜及粘膜下组织充血、水肿，有一些淋巴细胞浸润，基底膜增宽、变疏松。②慢性肥厚性喉炎：喉头粘膜增厚，镜下，粘膜上皮增厚，可有鳞状上皮化生，并有角化现象；粘膜下纤维组织明显增生，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡。③慢性萎缩性喉炎：喉粘膜萎缩变薄，干燥而发亮，声带变薄、张力减弱。镜下可见粘膜下纤维组织增生，粘膜萎缩和腺体萎缩、消失，纤毛柱状上皮被化生的鳞状上皮所代替。
声带小结（vocal　nodules）是慢性喉炎的一种类型，多因长期用声过度或用声不当而致。小结多位于声带膜部的中心。初起时，小结柔软而带红色，其中血管扩张充血、间质水肿。随后，因发生纤维化和玻璃样变，表面的上皮棘层增厚，并有角化，小结因而变得坚实而呈苍白色。
（三）喉结核
喉结核（laryngeal　tuberculosis）多由开放性肺结核经气道播散而来，原发于喉部的结核极少。其病变可分为3种类型：①浸润型：粘膜上皮增厚，固有膜中可见典型的结核结节，并有程度不等的纤维组织增生及淋巴细胞浸润。②溃疡型：以形成结核性溃疡为特征，溃疡面呈干酷样坏死，其下为结核性肉芽组织和纤维疤痕组织，溃疡附近的鳞状上皮常呈明显的乳头状增生或假上皮瘤样增生。③肿块型：结核病灶中纤维结缔组织明显增生形成肿块。结核结节常由大量纤维组织包绕，干酷样坏死常不明显。喉结核易蔓延至邻近组织，并经淋巴道播散引起颈淋巴结结核。

（一）良性肿瘤
喉乳头状瘤（papilloma　of the larynx）是喉部良性肿瘤中最常见者。可发生于各年龄，但儿童和成人的喉乳头状瘤各有不同的特点。儿童喉乳头状瘤多发生于3～12岁儿童，可能由病毒感染引起，常在喉粘膜多处发生。镜下，呈典型乳头状瘤结构，电镜下，有时可检见细胞核内病毒包含体。被覆乳头的鳞状上皮角化不明显，很少发生恶性变。成人喉乳头状瘤常为单发性，往往位于声带的下侧面。被覆乳头之鳞状上皮每呈较显着的角化，较易发生癌变，故被视为癌前病变。
喉部的其他良性肿瘤，如腺瘤、血管瘤、纤维瘤、软骨瘤以及神经纤维瘤均较少见。
（二）恶性肿瘤
喉癌是较常见的上呼吸道恶性肿瘤，约占所有癌症的2％～3％。患者多在50～70岁之间，男多于女。常发生于吸烟较多者，此外，长期吸入有害物质、酗酒、环境污染以及喉乳头状瘤或喉粘膜白斑等，均可能与喉癌发生有关。喉癌可发生于喉内不同的部位，最多见者为声带癌，癌局限于声带内；其次是声门上癌，癌发生于声门上区，如会厌、杓会厌壁、室带和喉室等处；声门下癌较少，位于声带以下、环状软骨下缘以上的部位。喉癌的组织学类型中，鳞状细胞癌最多，约占95％～98％，腺癌较少，约占2％。喉癌常向粘膜下浸润生长，并可蔓延扩展侵犯附近软组织，亦可穿破环甲膜和破坏甲状软骨侵犯颈前软组织、甲状腺，癌向后扩散可累及食管，向下蔓延而至气管。喉癌转移一般发生较晚，常经淋巴道转移至颈部淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结，然后沿颈内静脉向上、下部位的淋巴结扩展。血道转移可至肺、肝、肾和骨等处，但较少见。喉癌的转移与其发生部位、生长方式和分化程度有关。声带癌多分化较高、发展较慢，又由于声带淋巴管较少，因而转移率最低。声门上癌多分化较低、发展较快，加之该区淋巴管丰富，故颈淋巴结转移率最高。浸润型喉癌转移率高，而呈疣状生长的高分化鳞癌（喉疣状癌）则很少转移。
喉肉瘤很少见，约占喉肿瘤的1％，其中以纤维肉瘤较常见，横纹肌肉瘤、软骨肉瘤较少，此外，喉恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤极少。