第十章 叶足虫

溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica　Schaudinn，1903），即痢疾阿米巴，为侵袭型阿米巴病的病原虫，主要寄生于结肠，引起阿米巴痢疾和各种类型的阿米巴病，为全球分布，多见于热带与亚热带。据统计，在全球超过5亿的阿米巴感染者中，侵袭型的年发病率高达4千万例以上，至今每年死于阿米巴病的人数不少于4万，当前在医学上的重要性已被认为仅次于疟疾与血吸虫病。
人类对阿米巴病早有认识与记载。古希腊希波克拉蒂对痢疾的潜在传染性和并发症－肝泻（hepatic 　flux）已有明确论述；我国古代医书《内经素问》《伤寒论》等也记有“下痢”，“赤痢”，“疫痢”等有关鉴别诊断的临床经验。阿米巴痢疾的病原体则由俄罗斯医师　лйщ于1975年首先发现，至1903年由德国著名微生物学家Schaudinn定名。对于溶组织内阿米巴的生物学、种群毒力及其致病作用和机制的研究已历经100多年，直到20世纪60年代末美国学者Diamond开拓无共生物纯培养之后，才为细胞及分子水平的生物、生化及免疫学研究提供了高纯高的虫体材料，从而取得新的进展。虽然还留有不少有待深入探讨的问题，对于持续了大半个世纪有关种株与毒力的争论热点，已有初步结论，从生化构成、免疫原性以及基因分析确认了英国学者Brumpt早在1925年即已提出的善于致病与非致病品系属于不同种群的论断。
形态与生活史
近代研究表明，溶组织内阿米巴应是一个包含两种在形态学难于区分而致病力显著不同的种群复合体，即存在着侵袭型和非侵袭型（或称致病和非致病型或弱致病型）两个不同的种。长期以来，人们试图以此解释阿米巴感染的低发病率（＜10％）现象，但只有通过70年代末期以来从生化、免疫以及遗传研究的不断探索，终于获得了细胞与分子生物学的确凿证据，并根据研究提供的信息的数据，Diamond和Clark（1993）确认这两个种的存在，重新描述了沿用Entamoeba histolytica Schaudinn，1903学名的侵袭型种的形态学，用以区分非致病种，Entamoeba dispar　Brumpt，1925。鉴于这两个种的区分目前仅借助于生化与基因分析手段，对于溶组织内阿米巴的有关生物学描述，仍须借鉴传统的复合群体概念。
溶组织内阿米巴的生活史有滋养体、囊前期、包囊和囊后滋养体各期（图10－1，2），其中囊前期和囊后滋养体分别是滋养体转化为包囊和包圳转化为滋养体的短暂过渡期，仅出现于肠道寄生阶段。整个生活史过程仅须一种哺乳类宿主，人是主要的适宜宿主。猿、猕猴、犬、猪、鼠均有自然或实验感染的报道，但并无重要流行病意义。
rentijishengchongxue001.jpg溶组织内阿米巴（铁苏木素染色）
图10-1 溶组织内阿米巴 （铁苏木素染色）
滋养体期系该阿米巴的基本生活型，通常在结肠腔内以二分裂法繁殖。直径10～40µm，个体大小随种系而有差异，可大至60µm以上。在光镜下观察活体，可见较白细胞稍大的折光性活动小体，在适宜温度下运动活泼，常伸出单一伪足作定向阿米巴运动。扫描电镜观察，可见在表膜的一个部位附有许多小泡，为伪尾区，可能是一个排废部位。滋养体需经固定染色后方可辨明内部结构。最常用铁苏木素染色，在高倍放大的光镜下，胞质可辨认较透明的外质和颗粒状内质，内质含一典型泡状核，直径4～7µm，在不着色的纤薄核膜内缘有排列整齐的单层染色质粒（chromatin granules），有一个位于正中或稍偏位的粒状核仁，核仁与核膜之间隐约可见网状核纤丝。典型的核结构有助于虫种鉴别；胞质内含食物泡及吞噬的红细胞。电镜下，滋养体的外被可见由两层电子致密层组成的典型单位膜结构及外层绒毛状糖萼外被。后者的厚度在肠壁病灶分离的滋养体常数倍于无共生物培养的个体。表膜还分布有许多含肌动蛋白的丝状突起为丝状伪足，可证明参与阿米巴的侵袭机制。扫描电镜下的表膜还可见大小不一的杯状吞噬微口（phagocytic stomata），司吞噬与吞饮的功能。内质中可见众多的食物泡、空泡和大小不等的糖原粒，另有微管、溶酶体及小泡状或管状内质网，迄今未发现有线粒体、糙面内质网和典型的高尔基复合体。

寄生人体消化道的阿米巴除溶组织内阿米巴的复合种群外均为腔道共栖原虫，有些仅偶然寄生人体，一般不侵入组织，但在重度感染或宿主防御功能减弱时亦可产生不同程度的粘膜浅表炎症，或伴随细菌感染而引起腹泻或其它肠功能紊乱。对这些非致病或机会致病的肠道寄生原虫，必须与致病的溶组织内阿米巴鉴别，通常不需治疗，对药物敏感性也常有不同。动物学分类多数归于内阿米巴属（Genus Entamoeba），其它常见的属有嗜碘阿米巴属（Genus　Iodoamoeba）和内蜒属（Genus 　Endolimax）。原属于内阿米巴科的双核内阿米巴属（Genus 　Dientamoeba）现已作为一种无鞭毛的阿米巴样鞭毛虫而归属于动鞭纲（Class 　Zoomastigophorea）中的滴虫目（Order　Tichomonadida）。以下简述其中的常见种类。
一、哈门氏内阿米巴
哈门内阿米巴（Entamoeba　hartmani　von　Prowazek，1912）形态与溶组织内阿米巴极其相似而体积较小，曾一度被认为是它的共栖小宗。后经研究从形态特征、生长代谢、免疫特性、药物敏感及致病毒力等方面提出证据，确认为独立种。滋养体直径3～12µm，包囊4～10µm。滋养体与包囊的细胞结构和胞核等特征，除大小外酷似非侵袭型的溶组织内阿米巴，糖原泡不明显，拟染色体细小，亦呈棒状小体，也熟包囊也有4个核。本虫不致病，传播及分布与溶组织内的阿米巴相似，常并存感染，仅感染率较低，对硝基咪唑类药物也不甚敏感。病原检查时识别该虫的单纯感染具有缩小防治范围的实际意义。流行病学调查中，测量包囊大小，以10µm为界线，可与痢疾阿米巴包囊相区别（图10－4）。大小在界线交叉范围者鉴别十分困难，有时须借助血清学辅诊。
rentijishengchongxue002.jpg哈门氏内阿米巴
图10－4哈门氏内阿米巴
二、结肠内阿米巴
结肠内阿米巴（Entamoeba coli　Grassi，1879）是人体肠道最常见的共栖原虫，不致病。滋养体直径10～50µm，略大于溶组织内阿米巴。胞质呈颗粒状，内外质不分明，活动迟缓。内质含大量细菌、酵母菌及淀粉粒等食物泡，但不含红细胞。具有鉴别意义的核，经铁素木素染色后可见核周染粒粗细不匀，排列不齐，核仁稍大，经常偏位。包囊球形，直径10～30µm或更大，明显大于溶组织内阿米巴包囊。胞核4～8个，成熟包囊偶有超过8个者。核亦能在未染色的活体中见到。未成熟包囊常有较大的糖原泡。拟染色体常不清晰，似碎片状，两端尖细不整。生活史与流行情况与溶组织内阿米巴相似，成熟包囊经口感染宿主，除人外，鼠、猪、犬等动物肠内亦发现有寄生。呈世界性分布，在我国与溶组织内阿米巴平行分布，感染率高于后者。发现结肠内阿米巴时有必要继续寻找痢疾阿米巴。（图10－5）
rentijishengchongxue003.jpg结肠内阿米巴
图10-5 结肠内阿米巴
三、微小内蜒阿米巴
微小内蜒阿米巴（Endolimax nana　Wenyon et 　O'Connor，1917）为寄生人、猿、猴和猪等结肠腔的小型阿米巴，滋养体平均直径约10µm，外形、大小很像哈门氏阿米巴，但核型特殊。染色后的胞核可见粗大而不规则的核仁，占核直径的1/3～1/2，常偏于一侧。由于缺核周染粒，核膜显得极薄，与核仁之间有清晰的空隙和相连的核丝。包囊椭圆或类圆形，平均大小9µm，色线灰，不易着染而常易辨认。成熟包囊也有4核，缺拟染色体，偶见形状不一的糖原泡。该虫也不致病，重感染或特殊情况下偶有引起急性或慢性腹泻。该虫对甲硝咪唑类药物敏感。（图10－6）
rentijishengchongxue004.jpg微小内蜒阿米巴
图10-6 微小内蜒阿米巴
四、布氏嗜碘阿米巴
布氏嗜碘阿米巴（Iodamoeba　butschlii von　Prowazek，1912）以包囊期具有特殊的糖源泡而得属名。虫体稍大于微小内蜒阿米巴，滋养体6～25µm（平均在12µm上下），伪足宽大，不吞噬红细胞，可见1～2个糖原泡。经铁素木素染色后核明显，其特征为中央有粗大的核仁，外围为一层染色较浅的微粒所包绕。核染色质粒纤细，常在核膜与核仁之间形成圈围。包囊呈不规则的卵圆形,直径6～16µm（平均约10µm）,但多变异。突出的特点是含有圆形或卵圆形边缘清晰的糖原泡，常把核推向一边。核一般仅一个，核内染色质粒常聚集于核仁一侧呈新月状。碘染标本中，糖原泡呈现棕色团块，而在未染色或铁素木素染标本则为泡状空隙。特殊的糖原泡和核构造是鉴定本虫的主要依据（图10－7）。
rentijishengchongxue005.jpg布氏嗜碘阿米巴
图10-7 布氏嗜碘阿米巴
五、齿龈内阿米巴
齿龈内阿米巴（Entamoeba gingivalis　Gros，1849）为人及许多哺乳类如犬、猫等口腔齿龈部的共栖型阿米巴，在不注意口腔卫生的人群中感染率很高，常与齿龈部的化脓性感染并存，偶在支气管粘液中繁殖而出现于痰液中。滋养体直径10～20µm，与溶组织内阿米巴相仿,内外质分明,活动频繁,食物泡常含细菌、白细胞等，偶有红细胞。核仁居中，以二分裂繁殖，不形成包囊，滋养体主要借飞沫或接触传播。近年报道在子宫置避孕器的妇女阴道及宫颈涂片中查见齿龈内阿米巴。迄今尚未能肯定该虫与牙周病的确切关系，曾有报导113例牙科病人中59％查到齿龈内阿米巴，96例有良好口腔卫生的对照者中亦有32％阳性。（图10－8）
rentijishengchongxue006.jpg齿龈阿米巴
图10-8 齿龈阿米巴

自生生活阿米巴种类繁多，广泛分布于水体和土壤内，现已证明双鞭毛阿米巴科中的耐格里属（Naegleria 　Spp.）和棘阿米巴科中棘阿米巴属（Acanthamoeba　spp.）的某些种可侵入人体致病。两者均可引起病程不一的阿米巴脑膜脑炎，迄今报道的病例虽不满200例，却遍及各大洲许多国家，我国也已发现2例，由于全球性分布，可不依赖宿主而生存，病症十分凶险，死亡率极高，已引起广泛注意。
形态与生活史
两类阿米巴均有滋养体和包囊期，胞核都为泡状核形，核仁大，居中。
耐格里属阿米巴，多孳生于淡水中，活动的滋养体呈长阿米巴形大小为7×20µm，常向一端伸出宽大奔放的伪足，另一端较细小为伪尾区，在不良环境中可形成有2根鞭毛的滋养体，此型不分裂也不直接形成包囊；包囊圆形，直径9µm，单核，囊壁光滑有孔，包囊多在外环境形成，组织内不成囊（图10－9），滋养体在35℃下加速增殖，含氯10ppm不能杀死虫体，0.7％盐水可致死。能致病的有福氏耐格里阿米巴（N．fowleri）和澳大利亚耐格里阿米巴（N．australiensis）二种。感染方式主要通过接触污染水体或在游泳池游泳，虫体侵入鼻腔增殖后穿过鼻粘膜和筛状板，经嗅神经上行入脑部寄生。
棘阿米巴多见于污染的土壤和水体中，滋养体为长椭圆形，直径为10～40µm，活动迟缓，体表有多个棘状突起，称棘状伪足（acanthopodia），无鞭毛型；包囊类圆形，双层囊壁，外壁常皱缩，内层光滑呈多边形（图10－10）。现已分离到7个致病种，其中以卡氏棘阿米巴（A．castellanii）为多见。棘阿米巴入侵途径尚不完全清楚，已知可从皮肤伤口、穿透性角膜外伤、损伤的眼结膜或经呼吸道、生殖道等进入人体。多数寄生于脑、眼、皮肤等部位。
rentijishengchongxue007.jpg耐格里属阿米巴
10-9 耐格里属阿米巴
rentijishengchongxue007.jpg棘阿米巴属阿米巴
图10-10 棘阿米巴属阿米巴
致病
福氏耐格里阿米巴可引起原发性阿米巴脑膜脑炎（primary amoebicmeningo-encephalitis，PAME），表现为急性型。首先由Fowler和Cater（1965）报告，受染者大多为健康的青年人，潜伏期5～8天，病程1～6天，发病突然，病情严重，发热、头疼、恶心呕吐，1～2天后出现昏迷症状，多数于未确诊前在发病第5、6天就死于呼吸及心力衰竭。
棘阿米巴感染后可引起角膜炎，称为棘阿米巴角膜炎（acanthamoebakeratitis），以及皮肤、呼吸道、脑部等病变。1991年美国疾病控制中心（CDC）报道棘阿米巴角膜炎已有250多例。随着隐形眼镜普遍使用，其发病率逐渐增多，国内近年也有此类病例发生。此病临床表现为患者眼部有异物感、视力模糊，流泪、羞明、并常有严重疼痛，有的病例导至失明。最近刘家英等从佩戴隐形眼镜的棘阿米巴角膜炎患者中分离出致病株。棘阿米巴可经血流入颅，引起阿米巴性脑膜炎（amoebic 　meningo-encephalitis　AME）。表现为亚急性或慢性肉芽肿型大脑炎和脑膜浸润。潜伏期10天以上，病程较长，可达数月至3年，死亡率虽高，如明确诊断及早治疗，预后尚可。本病多见于老年体弱及免疫功能低下者。严重者可引起致死性脑膜脑炎。
诊断
病史结合病原学检查可作早期诊断，一般以脑脊液或病灶（皮肤、角膜）涂片染色或接种到琼脂培养基（45℃，3～5天）观察阿米巴。尸体解剖可作脑病理切片确诊。
防治原则
目前尚无理想的药物，两性霉素B对福氏耐格里阿米巴病有效，国外已有治疗成功的病例；磺胺嘧啶，庆大霉素对棘阿米巴病有效，但病死率仍然极高。对于棘阿米巴角膜炎，施行角膜移植虽可治愈大部分病例，但术后常有复发，故术前应给予抗阿米巴药物治疗。
应避免在不流动的或温热的水中游泳，加强水源（包括游泳池水）的管理。