第六章 慢性放射病

慢性放射病的临床特点是：①起病慢，病程长；②症状多，阳性体征少；③症状出现早于外周血象改变，外周血象改变又早于骨髓造血变化；④症状的消长、外周血白细胞数的升降与接触射线时间长短和剂量大小密切相关。
一、自觉症状
主要表现为神经衰弱症候群和植物神经功能紊乱。常见症状有：疲乏无力、头昏头痛、睡眠障碍、记忆力减退、易激动、心悸气短、多汗、食欲减退等。男性患者还可能有性功能减退，女性病人则可能有月经失调，如经期延长、周期缩短、或月经减少甚至闭经等。慢性内照射损伤病人，除上述症状持续较久外，部分病人，特别是受亲骨性核素损伤的病人，可有特殊的“骨痛症候群”，疼痛多见于四肢骨、胸骨、腰椎等部位，其特点是部位不确切，与气候变化无一定关系。有些外照射患者亦见骨、关节疼痛症状。
二、体征
发症早期，通常没有明显的异常体征。部分患者，特点是用手接触射线者可见手部皮肤粗糙、角化过度、皲裂、指甲变脆增厚等慢性放射性皮炎的表现。有些患者可有早衰体征，如牙齿松动、脱发、白发、皮肤皱纹增多和晶状体放射性损伤表现，在晶体状后极皮质下出现点状或小片状混浊。部分病人出现神经反射异常，如腱反射及腹壁反射减弱、消失或不对称。植物神经系统可出现眼心、立卧反射异常。较严重的患者还可有明显的出血体征，如皮肤瘀点、束臂试验阳性，牙龈出血，鼻衄等。
上述症状出现在病程的早期，脱离射线后可逐渐减轻或消失。若不及早采取措施，症状继续加重，则可由功能性变化发展为器质性改变。
三、实验室检查
慢性放射病最常见的客观改变是血液学的变化。外周血中白细胞数量的变化出现最早，一般有三种类型。
1．白细胞增高型，白细胞总数由原来的正常范围增至11×109/L以上，持续时间较长。
2．白细胞减低型，白细胞总数逐渐降到4×109/L以下，或在正常范围下界波动。
3．白细胞总数先升高后降至低于正常水平，也有患者因为在病情未稳定时再接触射线或增加工作量引起，白细胞可降至4×109/L以下。白细胞数的波动可以出现1～2次，少数患者可出现3次，但当白细胞稳定在4.0×109/L以下时，则不容易再恢复。
上述变化类型中，最常见的是白细胞总数减少，分类呈现中性粒细胞减少而嗜酸粒细胞、淋巴细胞和单核细胞的比例增加。
白细胞的形态也有变化，如中性粒细胞的核棘突、核固缩、核溶解、核空泡等增多，胞浆出现空泡和中毒性颗粒，淋巴细胞常见双核、双叶核、微核，甚至核固缩或空泡。胞浆也可出现空泡或染色深兰等变化。
血小板和红细胞改变出现较迟，前者减少后者则偶见增生。
骨髓早期可无显著改变，后期则有粒细胞成熟障碍，往往呈再生低下状态。若骨髓增生过盛，须密切注意有无发展为白血病的可能。
其它血液学指标可能有骨髓畸形分裂细胞增多，外周血大小淋巴细胞的比值、淋巴细胞糖原积分、淋巴细胞染色体畸变度和淋巴细胞微核率增高等变化。

一、诊断论据
慢性放射病目前尚无特异诊断指标，必须根据超当量剂量限值的照射史、受照剂量、临床表现和实验室检查所见，并结合健康档案进行综合分析，排除其它疾病，才能作出诊断。下面介绍我国已颁布实施的《外照射慢性放射病诊断标准及处理原则》。
二、分度诊断标准
（一）Ⅰ度
具备以下各项者可诊断为Ⅰ度：
1．有长期射线接触史和（或）间断超过当量剂量限值的照射史。暂定累积当量剂量在1.5Sv以上。
2．接触射线以前身体健康，接触数年后出现明显的无力型神经衰弱综合征，其症状的消长与脱离及接触射线有关。
3．接触射线以前造血功能正常，接触数年后，血象经多次动态观察证明造血功能异常（外周血象正常值以耳垂为准）。白细胞总数自身对照有进行性降低，并较长时间（6个月以上）持续在4.0×109/L以下，可伴有血小板数长期低于80×109/L、红细胞数减少（男性低于3.5×1012/L；女性低于3.0×1012/L）和血红蛋白量降低（男性低于110g/L；女性低于100g/L）。骨髓增殖活跃或低下，或某一系列细胞生成不良或成熟障碍。
4．可伴有下列系统客观检查一项异常：①肾上腺皮质功能降低；②甲状腺功能降低；③生殖功能降低；④免疫功能降低；⑤物质代谢紊乱。
5．脱离射线和积极治疗后可减轻或恢复。
（二）Ⅱ度
有长期射线接触史和（或）间断超过当量剂量限值照射史，累积剂量在1.5Sv以上，并有下列各项者可诊断为Ⅱ度：
1．有较顽固的自觉症状，可有明显的出血倾向。
2．白细胞数持续在3.0×109/L以下；白细胞的数持续在(3.0～4.0)×109/L兼有血小板数和（或）血红蛋白最持续减少。
3．骨髓增殖能力低下。
4．具有Ⅰ度诊断条件中第4条中一项或一项以上异常。
5．脱离射线后恢复缓慢。
对慢性放射病的诊断除上述外，下列指标具有较大的参考意义；①外周血淋巴细胞染色体畸变率显著增加（或）和微核率显著增加；②有明显的慢性放射性皮肤损伤和放射性白内障。
三、鉴别诊断
临床症状与一般的神经衰弱、内耳眩晕症、更年期症候群等相鉴别；造血系统的改变应与慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血和感染（病毒、立克次体等）、某些疾病（病毒性肝炎、脾功能亢进、原发性再生障碍性贫血等），某些药物和化学物质引起的血液学改变相鉴别。

一、处理原则
（一）Ⅰ度
中西医结合对症治疗，暂时脱离射线，加强营养，每年全面复查一次。恢复后再继续观察一年，可逐渐恢复射线工作，并撤消外照射?
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（二）治疗
1．对症治疗：睡眠障碍如失眠多梦，可用镇静安神药，例如睡前服用安定片，或异戊巴比妥钠；中药和酸枣仁、五味子、茯苓、远志等。还可选用其它中药成药和针刺疗法解除症状。疲乏无力可选用ATP、肌苷、麸氨酸片和五味子酊等。植物性神经功能失调，如头晕、头痛、易激动、多汗等症状，可用谷维素等治疗。
2．白细胞减少的治疗：轻者可选用维生素和一般升高白细胞的药物，如维生素B4、B6等。白细胞持续降低者，可配合其它药物如利血生、鲨肝醇、白血生、鹿茸、紫河车、黄芪、党参、茜草、虎杖、鸡血藤等。
3．出血症状的治疗：可选用一般的止血药物，如路丁、止血敏、安特诺新、对羧基芐胺等。
4．内分泌功能减弱的治疗：男性明显疲乏无力、性功能障碍者可肌注丙酸睾丸酮25～50mg，每周1～2次；肾上腺皮质功能低下者，可用去氢考的松，每次5mg，每日1～3次。用药时间的长短视具体情况而定，注意可能发生的副作用；甲状腺功能低下者，可服甲状腺素片，根据临床症状和甲状腺功能情况调节用量。
5．促排疗法：对有内照射损伤者，依照放射性核素的性质，采用促进放射性核素自体内排出的治疗措施。