4．儿童幽门螺杆菌感染的研究

近几年，有关幽门螺杆菌与儿童消化道疾病的研究论文日渐增多，发现了不少有别于成人的临床特点，涉及微生物、流行病、儿科临床、检验、免疫、药理等诸方面。这些研究成果不但可以指导儿童患者的诊疗，也有助于提示Hp在成人体内的作用规律，现做一简要介绍。

各年龄段儿童都可以发生Hp感染，较大样本的调查证实，儿童Hp感染与年龄呈正相关，儿童Hp感染率与年年呈正相关；而且，不同地区、不同人种儿童的Hp感染率也不尽相同。总的发病趋势是：在经济发达国家的白人儿童中感染率低，初始感染的年龄较大；而发展中国家的儿童Hp感染率高，初始感染的年龄较小。法国10岁以下儿童的感染率为3.5%，而阿尔及利亚为45%，科特迪瓦为55%。
我国儿童的Hp感染率也较高，胃癌高发区的儿童感染率更高，且寝感染年龄提前。笔者对陕北某县（胃癌标化死亡率54/10万一小学228名6岁-12岁健康学生进行了胃镜检查并同时活检夹取胃粘膜进行尿素酶试验，结果为111例（48.7%）呈阳性，其分布为：6岁7例（29.2%），7岁14例（43.8%），8岁14例（58.3%），9岁15例（60.0%），10岁75例（57.7%），11岁18例（42.9%），12岁28例（50.9%）。而该县成人感染率为65.2%。我国广东某县胃癌病死率仅为5/10万，对一小学181例7岁~12岁的儿童胃镜活检调查结果表明：尿素酶试验阳性者7岁~8岁25.6%,9岁~10岁34.2%,11岁~12岁37.5%。各年龄段均明显低于胃癌高发区。此外，儿童Hp感染也有家庭聚集现象。据Drumm等报道，感染了Hp的同胞兄妹80%以上有Hp感染的血清学证据，而年龄配对的对照组仅13%有Hp感染。父母感染了Hp的儿童比双亲未感染Hp的儿童检出率高。1986年Langenberg等证实夫妇间存在相同的Hp限制性核酸内切酶片断。Hp感染的聚集现象也见于低能儿童的学校中。这些证据似乎表明，Hp感染与遗传易感性无关。除极少数灵长灵动物，在与人类关系密切的哺乳动物体内和大自然中，尚未发现Hp的存在。有较多的证据提示，Hp主要以“人—人”途径传播。Hopkins等经多因素多元回归分析发现，在智利生食受Hp感染水浇灌的蔬菜可能是Hp传播的重要途径。内镜检查引起的交叉感染近年来也受到重视，一份对281例胃镜受检者的回顾报告称，估计1.1%的受检者有因内镜检查而感染Hp的可能性。有学者通过体内和体外试验证明，十二指肠液对Hp有强大的杀菌作用，使Hp难以在粪便中存活，从而提出，“人—人”传播主要通过“口—口”途径，而非“粪—口”途径。

系统的病因学研究已经证明，Hp与慢性胃炎的发病有明确的因果关系。经组织学证实儿童慢性胃炎病例中。Hp检出率阳性率在60%以上，而组织学检查未见异常者，继发性胃炎（药物性、胆汁反流性、嗜酸细胞性胃炎）、胃克隆氏病患儿未能检出Hp。若清除Hp感染，则儿童的慢性胃炎症状可获明显减轻。
Drumm前瞻观察了10例儿童Hp相关性胃炎，认为Hp主要侵犯患儿的胃窦部，内镜下见胃窦粘膜充血、水肿、糜烂以及胃窦部结节样改变。显微镜下可见粘膜固有层（少数为粘膜全层）以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润。粘膜中的淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润。粘膜中的淋巴滤泡形成处，和胃镜下所见的小结节状改变有良好的相关性，被认为是小儿Hp感染的组织学特征。而成人Hp相关性胃炎中，极少见到粘膜小结节状改变和淋巴滤泡增生组织像。但在全部Hp感染的儿童中，均见到程度不同的慢性胃炎表现，其中77.8%为活动性，其中个别儿童已出现胃粘膜萎缩性表现，年龄最小者仅9岁。

儿童消化性溃疡的病因不甚明了，发病率明显低于成人。以往的研究多集中于遗传等因素。Hp的致病性确认以后，学者们认识到，和成人一样，Hp同样是儿童溃疡病的促发因素和复发因素。一项对13例患儿十二指肠球部溃疡的前瞻性研究显示，在球溃疡发作前，所有患儿均有Hp相关性胃炎病史，而胃粘膜无感染的儿童十二指肠球溃疡极为少见。
在十二指肠球溃疡患儿的球部胃上皮化生灶可检出Hp，若将Hp清除则溃疡不易复发。推测球部粘膜上的胃上皮化生灶为Hp感染提供了适宜的生长环境，引致粘膜炎和粘膜破溃。有研究表明，儿童球溃疡的发病与成人相似，可能与高胃酸和高胃蛋白酶水平有关。实验室发现，儿童Hp相关胃炎与血清胃泌素及胃蛋白酶原Ⅰ及胃泌素水平下降。因此，Hp在消化性溃疡发病中，除可有直接作用外，还可能与“胃泌素—胃酸—胃蛋白酶原”分泌过多有关。

一般认为，反复发作的上腹疼痛不适是儿童Hp感染的主要症状，且经治疗清除Hp后大多数患儿症状消失；但当73%的患儿Hp相关胃炎复发时，仅13%的患儿出现症状。这说明，感染了Hp的患儿在临床上常无症状，治疗的安慰剂效应起了作用。因此，儿童Hp感染的诊断，似比成人更需要依赖实验室检查。胃粘膜活检组织细菌培养是验证其它Hp诊断性检测的金标准，但因患儿难于接受内镜活检，且费时多，耗资大，不适宜临床应用。组织切片革兰染色、苏木精一伊红染色、改良姬姆萨染色均可部分地满足诊断需要，但其特异性和敏感性均逊于银染色法。而银染法繁琐、费时，不能常规使用。活检标本的快速尿素酶试验是临床上应用最广、最为便捷的成人Hp感染的诊断手段，但在儿童的敏感性低于成人，可能与活检组织内细菌数量较少有关。
尿素呼吸试验属非侵入性检查，13C尿素呼吸试验无放射性，结果准确，是诊断小儿Hp感染和鉴定治疗效果的良好方法。其缺点是费用大，难以广泛应用。以14C代替13C标记尿素可以大大降低费用，但因14C有放射性，应用于儿童尚有顾虑。在儿童用ELISA法检测血清HpIgG抗体，其特异性达99%，敏感性达96%，适于在儿童推广。值得注意的是，用ELISA法检测儿童Hp感染时，必须使儿童血清标准化，即以OD值超过正常儿童2个标准差为Hp感染的阳性标准，不宜使用成人血清标准对儿童检测结果进行评价。因为成人血清内抗体水平较高，很多Hp感染患儿有可能被漏诊。这一方法的局限是，不能确定现症感染，用于观察药物疗效时也不如其它方法反映及时。另外，小儿血清中HpIGA和HpIGM抗体含量较成人低，用于诊断小儿Hp感染敏感性差。

目前，尚未找到可用于根除Hp感染的特异性药物。现阶段，主要采用2~3种药物联合治疗。儿童Hp感染的菌株一般耐药性低，治疗效果优于成人，常采用二联法，以避免增加药物反应的机会。铋剂常被用作控制Hp感染的核心药物，在多种治疗方案中，均有铋剂参加。一般认为，常规剂量的铋剂对儿童是安全的，医师们推荐最好选用次枸椽酸铋，因每服30mg次水杨酸铋剂相当于服了263mg的水杨酸，可对10岁以下儿童造成严重不良反应。个别超量服用者，还有可能造成肾功损害。
在1994年召开的第10届世界肠病学术大会和第7届欧洲胃十二指肠疾病与幽门螺杆菌大会上，对Hp的治疗推荐了两个基本治疗方案：
①以铋剂为基础的治疗：胶体次枸橼酸铋（CBS）+四环素+甲硝唑。连续服用10～14d，痊愈率可达80%～90%。如用于儿童，四环素应换用阿莫西林较为适宜。
②以奥美拉唑为基础的治疗：奥美拉唑+阿莫西林；阿奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑；奥美拉唑+阿莫西林+克立雷素。
以2周为一疗程，副作用少，尤适于胃酸分泌旺盛有溃疡病的患者。上述治疗方案如何应用于儿童，疗效如何，均有待于继续研究。值得注意的是：儿童Hp感染在治疗后的复发率可能高于成人。有人对清除Hp感染的患儿随访18个月，发现Hp感染的累积复发率达26%。这可能因Hp为“人—人”传播，小儿免疫系统发育不健全，可从家庭或其它密切接触者处受到再感染。因此，在对小儿治疗的同时，也应治疗与之密切接触的成人。
鉴于Hp感染是胃癌的始发因素已得到公认，人们推测：自儿童期即控制Hp的感染，不仅可预防治疗良性上消化道疾病，也有望降低胃癌的发生率。这正是我们应当重视儿童Hp感染诊疗研究的深远意义所在。

1982年Warreh和Marshall将胃溃疡患者胃窦部在光镜下见到的细菌的活检标本接种在标准的非选择培养基上，经5d孵育，生长出一种未鉴定的弯曲菌，因为形态似弯曲菌，且与幽门炎症有关称其为幽门弯曲菌，1989年建议将幽门弯曲菌改名为幽门螺杆菌（Helicobater pylori, Hp），1990年悉尼举行的第九界世界胃肠病会议确认了这一命名；关于成人Hp研究较多，本人借助成人研究的某些资料，重点就儿童Hp感染的研究进展作一概述。

Hp为一种微需氧的螺旋形革兰阴性菌，一端带有数根鞭毛，由于此种特点使Hp易于定居在胃粘膜细胞表面，常聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙中。Hp能分泌高活性的尿素酶，将组织内渗出的尿素分解产生氨，中和胃酸，从而形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境。
Hp如何在强的胃酸环境下生存是致病的前提，Marshall等认为，Hp自身能分泌大量的尿素酶而尿素酶可分解胃液中的尿素而产生大量的氨从而使Hp周围形成“氨云”而起到一的抗酸保护作用。Hp致病机理：①Hp分泌的尿素酶，酯酶，蛋白水解酶和毒素等损伤胃十二指肠粘膜细胞，首先造成炎症，在胃酸，胃蛋白酶的作用下形成溃疡；②Hp的抗原激发免疫反应，局部的免疫应答可造成免疫性组织损伤；③Hp可阻抑胃酸对胃窦G细胞分泌胃泌素的负反馈作用，造成长期胃泌素增高和壁细胞增生，引起胃泌不经增多；Hp持续存在也是溃疡复发的基本因素。但致病机理尚未完全阐明：下列两种学说值得进一步研究加以证实：①Marshall提出，Hp—胃炎—溃疡的感染学说：初步感染Hp经过1周左右的潜伏期，约50%的人发生急性胃炎，如机体的免疫力不能清除Hp，则逐渐发展成癌；由于胃粘膜屏障破坏，易于遭受酸和胃蛋白酶的消化形成溃疡；②氨素毒性学说：Hp产生的大量尿素酶快速水解尿素生成氨，导致胃粘膜上皮细胞周围环境改变，形成跨膜氨梯度，并使Na+-K+-ATP酶活性降低，从而阻止H+由粘膜向胃腔内主动转运，促进胃腔H+逆向扩散形成炎症，进而粘膜发生自身消化，易于形成溃疡。

人群中的Hp感染非常普遍，其发生年龄较早，感染率随着年龄增加而上升，并与不同地域的社会经济，卫生状况和教育程度有关，Soollivoh报道：年龄＜20月龄的婴儿Hp抗体阳性率为15%，21月龄～39月龄为27%，40月龄～60月龄为46%；并且患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53%，明显高于年龄相匹配的健康对照组（26%）：Berkowie等观察某个弱智学校学员的Hp感染率，结果发现弱智者血清Hp抗体阳性率（60%～80%）明显高于智力正常者（20%）。但有关Hp传染源和传播途径尚不明了，Marshall（1988）认为家庭成员是Hp感染的直接来源。但在非人的灵长类猴胃中也分离出形态、DNA组成、超微结构与细胞脂肪酸成分均和Hp相似的弯曲菌，这究竟是自然感染Hp或管理人员的交叉感染尚不能定论。关于饮水作为传染源，因为不同的水源饮用生水的习惯在Hp阳性组和阴性组之间并无显著差别。关于传染途径，粪-口途径可能是Hp感染的主要途径，有一定根据。口—口传染途径也有报道；家庭成员之间的相互感染尚无一致性的结论。最近有报告猪和操作生猪肉是感染Hp的危性因素，这似从另一角度去支持粪—口途径传染的可能性。

在成人和儿童CG和PV的胃粘膜中均检出Hp。现有资料表明，成人CG的胃粘膜Hp检出率为80%胃溃疡（GU）为60%～80%，十二指肠溃疡（DU）为80%～100%，儿童感染的情况与成人有相似之处，但还有其本身的特点，Drwmm等对67例儿童因胃肠道症状而作胃镜检查与活检中发现胃粘膜上有Hp移生，其中10例原发性胃窦炎中7例检出Hp，5例DU儿童的Hp均为阳性，49例组织学正常者均未检出。另据Bivbrdge等报道9例GV患儿仅1例检出Hp，可见儿童Hp与GU的关系不如成人显着。临床上值得注意的是，儿童Hp感染主要表现为腹痛，呕吐，甚至呕血，半数为急性发作，放射学检查多为胃膜皱壁增生；胃镜下以胃窦部微小结节为典型特征。
常用的Hp检测方法可分为两大类：第一类为有创伤的胃粘膜活检标本切片检查法：①细菌培养；需在微氧环境下，用特殊培养基3d～5d后观察结果较为准确；②组织学染色：以Warthin银染色效果最佳，但较烦琐；③尿素酶测定：采用试验盒，是一种快速、简便、较准确的方法。上述几种方法都必须经胃镜采取粘膜标本，因对小儿进行胃镜检查难度较大，往往不易接受。第二类为非创伤性检查法：①呼吸试验，用13C或14C标记的尿素呼吸试验，前者费用昂贵，后者费用较低，但有放射性，不宜用于儿童，②血清免疫学检测：常用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中的Hp抗体，敏感性好，特异性强，适用于儿童。

目前用于治疗Hp感染的常用药物主要有：庆大霉素、铋剂、呋喃唑酮、羟氨苄青霉素、双氧水等，上述药物单独使用均达不到良好疗效，其根除率在50%以下，二联疗法则在40%～80%，而三联疗法可将根除率提高到90%左右。Oderde等对32例儿童Hp胃炎，每日口服羟氨苄青霉素50mg/kg和他咪唑20mg/kg共6周，于治疗结束后4周检查，结果Hp清除率为94%，Hp胃炎治愈率为84%。认为上述两药合用是儿童Hp胃炎最理想的治疗。还有报道对经雷尼替丁治疗后Hp阳性的小儿PU复发病例，采用上述同疗法，治疗4周～6周疗效也令人满意。目前，临床推荐成人Hp感染根除为三联治疗方案；即De-Nol120mg每天4次，加甲硝唑40mg每日2次，再加四环素500mg，每天4次，或羟氨苄青霉素500mg每天4次，疗程2周。认为铋剂是治疗Hp的核心药物，甲硝唑，四环素（羟氨苄青霉素）是最好配伍：但成人用的铋剂因其毒性而不适于儿童，但也有报道以枸橼酸铋每日7～8mg/kg联合羟氨苄青霉素治疗小儿Hp感染病例，取得较好疗效，无明显毒副作用，测定血清铋未达到毒性水平。另一问题是新发现Hp对甲硝唑有抗药性，很可能导致Hp根除失败。故儿童Hp感染的最佳方案有待进一步研究，从根本上根除Hp，提高疗效。

幽门螺杆菌（HelicobacterPylori, Hp）最初称为幽门弯曲菌（ Campylobacter Pylori,CP），由Warren及Marshall于1983年首先从人体胃窦粘膜活检标本中分离培养成功，并指出该菌可能是慢性胃炎（CG）和消化性溃疡（PU）的病原菌。最近对Hp的研究较多，儿童Hp感染病例中原发性溃疡或胃炎与Hp有密切关系，本文借助成人研究的某些资料，重点就儿童Hp感染的研究进展作一概述。

Hp为一种微需氧的螺旋形革兰阴性菌，一端带有数根鞭毛，由于此种特点使Hp易于定居在胃粘膜细胞表面，常聚集在细胞间的交界处，并可深入到细胞间隙中。Hp能分泌高活性的尿素酶，将组织内渗出的尿素分解产生氨，中和胃酸，从而形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境。
人群中Hp感染非常普遍，其发生年龄较早，感染率随着年龄增加而上升，并与不同地域的社会经济、卫生状况和教育程度有关。Sullivan等报道，年龄20个月的儿童Hp抗体阳性率为15%，21～40个月为27%。41～60个月为46%。并且患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53%，明显高于年龄相匹配的健康对照组（26%）。Berkowicz观察了某个弱智学校学员的Hp感染率，结果发现弱智者血清Hp抗体阳性率（60%～80%）明显高于智力正常者（20%）。但有关Hp的传染源和传播途径尚不清楚，现有资料提示，只有人和极少数动物如猴是Hp自然宿主，通过人与人或人与动物之间“口—口”或“粪—口”传播的可能性最大。还有学者对Hp的家庭进行了调查研究。Mitchell等对4例Hp阳性胃炎病人的家属包括祖母、父母、兄弟和姐妹共14人进行了血清Hp抗体检测，其中9人（64%）阳性，而年龄匹配的对照者仅13%阳性。Drumm等对有或无Hp感染儿童家庭成员检测血清Hp抗体，发现Hp阳性儿童的父母阳性率为74%，而年龄匹配的Hp阴性儿童的父母仅24%；Hp阳性儿童兄弟姐妹阳性率为82%，而对照者仅为14%。可见Hp感染有家庭聚集现象，通过家庭成员间的密切生活接触而存在“人—人”传播途径。此外，还存在胃镜检查和活检引起的Hp传染的可能性。

Hp是一有毒性和致病力的病原体，与各种慢性胃病有密切关系。Hp一旦粘附于胃十二指肠粘膜上皮细胞，可产生下列致病作用：①Hp分泌的尿素酶、酯酶、蛋白水解酶和毒素等损伤胃十二指肠粘膜细胞，首先造成炎症，在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成溃疡；②Hp的抗原激发免疫反应，局部的免疫应答可造成免疫性组织损伤；③Hp可阻抑胃酸对胃窦G细胞分泌胃泌素的负反馈作用，造成长期胃泌素增高和壁细胞增生，引起胃泌素增多，Hp持续存在也是溃疡复发的基本因素。但致病机理尚未完全阐明，下列两种学说值得进一步研究加以证实：①Marshall提出Hp-胃炎-溃疡的感染学说：初次感染Hp，经过1W左右的潜伏期，约50%的人发生急性胃炎，如机体的免疫力不能清除Hp，则逐渐发展成CG，由于胃粘膜屏障破坏，易于遭受酸和胃蛋白酶的消化形成溃疡；②Hazell提出氨毒性学说：Hp产生大量尿素酶，快速水解尿素生成氨，导致胃粘膜上皮细胞周围环境改变，形成跨膜氨梯度，并使Na+-K+-ATP酶活性降低，从而阻止H+由粘膜向胃腔内主动转运，促进胃腔H+逆向扩散，形成炎症，进而粘膜发生自身消化，易于形成溃疡。

在成人和儿童CG和PU的胃窦粘膜中均检测出Hp。现有资料表明，成人CG的胃粘膜Hp检出率为80%，胃溃疡（GU）为60%～80%，十二指肠溃疡（DU）为80%～100%。儿童Hp感染的情况与成人有相似之处，但仍有其本身特点。 Drumm等对67例儿童因胃肠道症状而作胃镜检查与活检中发现胃粘膜上有Hp移生，其中10例原发性胃窦炎中7例检出Hp，5例DU儿童Hp均为阳性；49例组织学正常者均未检出。另据Kibridge等报道9例GU患儿仅1例检出Hp，可见儿童Hp与GU的关系，不如成人显着。临床上，值得注意的是，儿童Hp感染主要表现为腹痛、呕吐，甚至呕血，半数为急性发作；放射学检查多为胃粘膜皱壁增生；胃镜下以胃窦部微小结节为典型特征。
常见的Hp检测方法可分为两大类。第一类为有创伤的胃粘膜活检标本切片检查法：①细菌培养：需在微氧环境下，用特殊培养基，3d～5d后观察，结果较为准确；②组织学染色：以Warthin-Starry银染色效果最佳，但较烦琐；③尿素酶测定：采用试剂盒，是一种快速、简便，较准确的方法。上述几种方法都必须经胃镜采取粘膜标本，因对小儿进行胃镜检查难度较大，往往不易接受。第二类为非创伤性检查法：①呼吸试验：用13C或14C标记的尿素呼吸试验，前者费用昂贵，后者费用较低，但有放射性，不宜用于儿童；②血清免疫学检测：常用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中的Hp抗体，敏感性好，特异性强，适用于儿童。

治疗成人Hp感染的经验表明，根据Hp治疗后胃炎缓解，溃疡愈合且复发率低。所谓Hp的根除是指药物停用后至少4W无Hp。然而达到根除Hp这一目的颇为棘手。一些药物在体外对Hp有杀菌作用，但在体内却不满意。经过长期临床观察，目前疗效肯定的药物有三钾二枸橼酸铋（De-Nol）、甲硝唑、他咪唑(tinidazole)、匹氨苄青霉素（pivampicillin）、羟氨苄青霉素、四环素、庆大霉素、呋喃唑酮等。上述药物单独作用均达不到良好疗效，其根除率在50%以下，二联疗法则在40%～80%。而三联疗法可将根除率提高到90%左右。Oderda等对32例儿童Hp胃炎，每日口服羟氨苄青霉素50mg.kg-1d-1和他咪唑20mg. kg-1d-1共6周，于治疗结束后4W检查，结果Hp清除率为94%，Hp胃炎治愈率为84%。认为上述两药合用是儿童Hp胃炎最理想的治疗。还报道对经雷尼替丁治疗后Hp阳性的小儿PU复发病例，采用上述同一部法，治疗4周～6周，疗效亦令人满意。目前临床推荐成人Hp感染的根除为三联治疗方案，即：三钾二枸橼酸铋130mg，每日4次；加甲硝唑400mg，每日2次；再加四环素500mg，每日4次（或羟氨苄青霉素500mg，每日4次），疗程2周，并认为铋剂是治疗Hp核心药物，与甲硝唑、四环素（或羟氨苄青霉素）是最好的配伍。但也有报道以次枸橼酸铋每日7～8mg·kg-1d-1联合羟氨苄青霉素治疗小儿Hp感染病例，取得较好疗效，无明显毒副作用，测定血清铋未达到毒性水平。另一问题是新近发现Hp对甲硝唑有抗药性，很可能导致Hp根除失败。故儿童Hp感染的最佳治疗方案有待进一步研究，以从根本上根除Hp，提高疗效。