5．3 幽门螺杆菌感染与胃粘膜病变关系的研究

继胃窦部幽门螺杆菌（Hp）感染被确认与慢性胃窦炎和活动性十二指肠溃疡密切相关之后，关注的焦点又转向与胃粘膜癌变的关系上，国外研究发现Hp感染可作为增加胃癌危险的一个重要因素，尤其与早期肠型胃癌关系密切。本文旨在探讨Hp感染是通过何种作用与媒介因素而促使胃粘膜癌变的。 1 对象和方法 1.1 对象 本研究选择经内镜配合活组织检查证实的慢性胃部病变（包括慢性浅表性胃炎、胃溃疡和胃息肉等）、癌前病变（包括肠化生或/和异型增生）、肠型和弥漫型胃癌患者各30例为研究对象，均符合以下条件：①研究前进行过幽门螺杆菌尿素酶试验（HpUT）和用富含尿素酶的高分子量细胞相关蛋白（HM—CAP）作抗原检测Hp抗体IgG，两者均阳性表示胃窦部有Hp感染；②关于胃部粘膜主病灶处钳取4块活组织、胃基底部粘膜钳取2块活组织作常规病理学检查。男97例，女43例。年龄28岁～72岁，平均53.6岁。 1.2 方法 所有入选者均于空腹抽取外周静脉血2ml，置于经肝素（15u/ml血样）处理过并加入抑肽酶（10oul/ml血样）的试管内。采血后立刻置于冰水中，30min4°C2000r/min离心15min，分离出的血浆分别置于事选编号的有盖小瓶内，－20°C保存待测。血浆胃泌素和生长抑素放免测定按试剂盒说明书上规定的方法进行，药盒由北京华英放射免疫技术研究所提供。 计数资料采用X2检验，多组的计量资料采用F检验，每两两比较采用q检验。 2 结果 2.1 Hp感染与肠化生 从表1发现慢性胃部病变（CGL）、癌前病变（CPL）、弥漫型（DCG）和肠型胃癌。4组患者Hp阳性和肠化生检出率均显示出统计学上的差异，其中DCG组的检出率低于CPL组，而ICG组与CPL组的Hp阳性检出率无差异，肠化生的检出率明显高于后者（表1）。CGL、CPL、DCG和ICG四组患者的血清胃泌素与生长抑素水平之间呈明显负相关（相关方程式为Y=84.8824X,t=168.8442，P＜0.01）。从表3发现，四组之间及两两比较，除DCG和CPL二组之间无统计学上的差异外，其余各组间差异非常显著。 表1 各组间Hp阳性和肠化率比较（n=30）

分组	Hp阳性n（%）
CGL
CPL
DCG
ICG

bP＜0.01,vs CGL,CPL,ICG。 表2 胃基底部粘膜萎缩的检出率(n=30)

分组	粘膜萎缩(%)
CGL
CPL	11(36.67)
DCG	3(10.00)b
ICG	22(73.33)

bP＜0.01vs CGL,ICG。 表3 各组患者血浆胃泌素和生长抑素水平的比较 （n=30，x±smg/L）

分组	胃泌素	血浆生长抑素
CGL	107.37±25.99b
CPL	273.67±76.15	66.00±15.67
DCG	262.50±56.90	59.17±11.38
ICG	772.00±319.32d	32.83±14.24d

bP＜0.01,vsCPL,DCG,ICG;dP＜0.01,vsCPL,DCG.(ICG) 3 讨论 众所周知，慢性胃部病变经由癌前病变到胃粘膜癌变是逐渐发生的由量变到质变的演变过程。影响胃粘膜癌变的因素很多，胃窦部Hp感染是否可作为胃粘膜癌变的重要致癌因子之一，是近年来愈来愈感兴趣的研究课题之一。本结果表明，ICG组和CGL和CPL两组比较，Hp阳性检出率虽有下降，但未能显示出统计学上的差异（P＞0.05）。而肠化生检出率却有明显升高（P＜0.01）；而DCG组的Hp阳性和肠化生检出率均明显低于ICG和CPL组（P＜0.01）。 这些结果提示Hp感染与ICG关系密切。据报道Hp可首先寄生于正常健康人的胃窦部，胃粘膜肠化生的出现是Hp长期感染的结果，肠化生的出现又是对Hp寄生的重要因素，肠化生产生的粘液或其它物质或者是缺乏合适的受体，是造成Hp寄生不利的微环境。胃粘膜肠化生的出现可导致Hp的消失，而由其所引起的一系列病理组织学变化却依然存在，而并非是其结果。由于ICG的癌变初发点始自粘膜表层，为肠上皮型异型腺管癌变，而DCG其再生的胃上皮异型增生癌变初发点始自粘膜深层，这可能就是ICG与Hp产生密切关系的原因之一。 本研究还表明ICG组的粘膜萎缩检出率明显高于CPL组（P＜0.01），而DCG组的检出率，较之却明显降低（P＜0.05），与文献报道相符。胃基底部粘膜萎缩可作为胃粘膜癌变的重要危险因素之一，其与胃酸降低、亚硝酸盐类物质增多以及内生突变源增多有关。长期Hp感染，胃表面上皮、小凹上皮，甚至粘液颈部增殖带细胞变性坏死、修复与增生，进而使腺体发生分化障碍与萎缩，形成肠化生和异型增生，最后ICG形成。这表明ICG有较明显的CPL阶段，而DCG的CPL阶段通过内镜活检较难确定，是导致DCG很难早期发现的原因，其癌基因突变的因子目前了解的尚少。 从表3看出，各组患者的血浆胃泌素与生长抑素水平呈负相关，与文献报道相符。Hp感染增加的胃泌素水平与胃窦部粘膜生长抑素水平低下有关。在Hp感染时Hp能释放一种对D细胞有毒因子，增加细胞膜对Hp的通透性，干扰细胞膜上的pH受体，生长抑素分泌受抑制，胃窦G细胞分泌胃泌素功能解除抑制，胃泌素分泌增多。升高的胃泌素水平对胃癌细胞通过环磷酸腺苷（cAMP）和信赖cAMP的蛋白激酶（PKA）系统发挥其营养作用，胃泌素是作为始动因子与胃癌细胞上的胃泌素受体结合，可能通过细胞内第一信使的介导调节癌基因的表达，最后导致细胞的突变，过低的生长抑素水平可具有潜在的致癌作用，可能是通过生长抑素对表皮生长因子的抑制作用被解除，而导致胃粘膜癌表皮因子过度表达而起作用的。胃泌素和胃酸共同参与了胃癌的形成过程，高胃泌素有促癌形成作用，高胃酸有抑癌形成作用。只有高胃泌素和低胃酸并存的条件下才是形成胃癌的最佳环境，本组ICG就具有这种条件。故可推之，Hp感染是ICG形成的始动因子，血浆胃泌素和生长抑素是作为媒介因素，Hp感染的代谢产物可以直接引起胃粘膜炎性改变，炎症产生的损害因子（如过氧化物酶、自由基等），可作为内生突变源以引起细胞增殖过程中的RNA复制形成。

自1983年，澳大利亚Warren和Marshall从胃病患者的胃粘膜中，发现一种螺旋状弯曲杆菌引起了胃肠病学者的普遍关注和研究。现已将此菌命名为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）近年来的有关该菌的致病作用有不少报道，但结果和评价仍不尽一致。本文重点观察了胃十二指肠粘膜活检标本中病理形态改变对Hp与胃十二指肠粘膜病变的关系。 1 对象和方法 本组系我院1989—01～1992—01间，内镜室胃粘膜活检标本，共765例，2496块咬取组织。男672例，女93例，年龄21岁～76岁，平均37.8岁，均主诉有不同程度的消化道症状，病史短者1周，长者约20年。内镜下有不同程度的炎变征象。取材部位，胃窦部522例、贲门102例、胃体69例、十二指肠球部72例。一般咬取3～4块，1块用HpUT试剂盒检测（福建三强生化有限公司提供），其余组织块均用福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色及Warthin-Starry嗜银染色，部分病例作了革兰染色、口Y啶橙染色，后光镜观察，胃十二指肠粘膜病变性质、类型、程度与Hp的关系。 胃炎诊断标准按全国胃癌防治协作组标准，慢性非活动性胃炎按慢性胃炎细胞数量分轻、中、重、慢性活动性胃炎按嗜中性白细胞数量也分轻、中、重。Hp按数量分为（－）～（+++）级，（－）为同病例所咬取的组织切片均无Hp，在同一胃粘膜组织切片上每油镜视野1条～10条为（+），11条～30条为（++），＞30条为（+++）（同福建三强生化有限公司HpUT阳性标准）。个别病例对Hp形态进行了扫描电镜观察。 2 结果 胃十二指肠粘膜病理改变性质、类型、程度与Hp的检出率见表1，表2，表3。HE染色Hp淡紫红色，革兰染色阴性，Warthin—Starry嗜银染色呈黑色，单体呈弧形、S形、微弯杆菌。多生存于胃粘膜上皮表面、胃小凹、腺颈部及胃上皮表面，胃小凹、腺颈部及胃上皮表面之粘液中，散在或成群，腺腔中也有成群出现并可见从粘膜表面向粘膜内侵入现象，扫描电镜可见Hp单体呈S形，一端有两根鞭毛，菌群似蚕状以台卒形式附着于胃粘膜层。 表1 胃粘膜病变与Hp的关系

	正常胃粘膜	浅表性胃炎	萎缩性胃炎	胃溃疡	球部溃疡	胃癌	十二指肠癌	合计
总例数	15	501	123	57	42	18	9	765
阳性数	0	456	102	30	15	0	0	603
百分率	0	91.1	83.0	52.6	35.7	0	0	78.8

表2 胃炎组织学类型与Hp的关系

	活动性浅表炎			非活动性浅表炎			活动性萎缩性炎			非活动性萎缩性炎			合计
	轻	中	重	轻	中	重	轻	中	重	轻	中	重
总例数	102	147	99	69	60	24	42	42	12	18	6	3	624
阳性数	93	147	96	51	51	21	39	39	12	12	3	0	564
百分数	91.2	100	97.0	73.9	85.0	87.5	92.8	92.8	100	66.7	50.0	0	90.4

表3 固有膜间质内嗜中性白细胞数量与Hp的关系

白细胞数量	+	++	+++	合计
总例数	264	186	153	603
阳性数	243	183	147	573
百分数	92.0	98.4	96.1	95.0

3 讨论 本组765例胃十二指肠粘膜活检Hp总检出率为78.8%,其中慢性活动性胃炎为91.2%～100%，慢性非活动性胃炎为73.9%～87.5%，胃及十二指肠溃疡为35.7%～52.6%，正常胃粘膜、胃及十二指肠癌为0%。上述结果有显著性统计学差异（P＜0.01），Hp与胃粘膜病变确有密切关系，特别是与胃窦部活动性炎变关系尤为密切。并且炎症越重Hp检出率越高，而在Hp的数量上本文无明显差异。当溃疡形成以后Hp的检出率明显降低。Hp与胃癌、十二指肠癌无关，这一点与有的报道认为Hp与消化性溃疡癌变、胃癌关系密切的推测论点不同。肠型胃癌，目前不少学者认为可能与Hp慢性感染炎性刺激有关，而对其他类型的胃癌与Hp的相关性认识尚缺乏确切论据。 目前国内外报道Hp在胃十二指肠粘膜病变中检出率不同（50%～90%），笔者认为Hp的检出率与取材部位有密切关系，同一病人在病变不同部位咬取的组织块中，有的有Hp存在，有的无Hp，有Hp的组织块中，其Hp数量及分布也不相同，这可能与Hp的嗜上皮性和灶性分布有关。据戴利琴、刘俊英等对维吾尔族、汉族和飞行员胃粘膜Hp调查结果分析认为Hp感染与种族和职业无关。 Hp可能经口感染，后迅速突破胃粘膜-碳酸氢盐防御屏障，在近中性的粘膜环境中生存，引起炎性充血、水肿、渗出和增殖，直至上皮变性糜烂，这些可由于Hp的侵袭力以及细菌破坏，内毒素释放而引起。也有人认为Hp是个条件致病菌，细菌内毒素因胃内其他因子如胃酸等作用下引起的胃炎和溃疡。关于Hp感染→慢性活动性胃炎→萎缩性胃炎→肠化→不典型增生→胃癌的致病作用机理，仍需进一步深入研究。

自1983年发现幽门螺杆菌（Helicobacterpylori, Hp）以来，越来越多的研究表明，Hp对于胃炎、胃及十二指肠溃疡的发生有重大影响，而且逐步证实了致病的机制。但在急性胃粘膜病变（Acute gastric mucosal lesion AGML）上的意义却少有报道。本文收集本院1990～1995年治疗的AGML病人31例，及同期类似模型对照组20例，分析如下。 1 临床资料 本组31例AGML病人，男19例，女12例，两者之比为1.58:1；年龄76岁～11岁。平均年龄47.5岁；继发于严重颅脑损伤的13例，大面积烧伤（面积在30%以上）的8例，腹腔内出血者5例，感染性休克3例，胆道手术后2例；31例均出现呕血和黑便，伴中上腹隐痛；症状出现者最早是在原发病后48h，最迟者为原发病后13d，平均为6d。过去均无消化道溃疡病史。24例行内镜检查，发现全胃粘膜充血水肿明显，胃窦及胃底部见片状渗血，部分伴有小溃疡形成，表面覆盖白苔。病理报告均为胃粘膜糜烂出血，其中3例伴有轻度脂化。对照组20例，男12例，女8例，最大年龄65岁，最小10岁，平均50岁，均为严重休克、颅脑损伤及大面积烧伤后，未见腹部症状，三次大便隐血试验均阴性（每次间隔2d）。 2 结果 两组51例均行Hp检测（Hp抗体酶联免疫检测）结果见表1。 表1 AGML病人Hp检测结果

组别	例数	Hp阳性	Hp阴性	百分率（%）
AGML组	31	28	3	90.3b
对照组	20	4	16	20.0

bP＜0.01,vs对照组。 3 讨论 急性胃粘膜病变亦称应激性溃疡，是指机体在遭受外界强烈刺激后所产生的即刻生物学反应，扰乱了机体内稳定而在胃粘膜上的表现，发病率较高，在未应用胃镜前约占上消化道出血的5%左右，应用胃镜后，发现约占20%～30%，近年仍有增加趋势。AGML都有严重原发病因，其发病机制目前仍未完全了解，从许多实验结果和临床观察认为，与下列因素有关：胃酸，胃粘膜屏障，胃粘膜血流，前列腺素及其他。胃内胃酸的存在是形成AGML的先决条件，创伤或休克等的外界刺激使胃粘膜血流减少，粘膜缺血，继而粘膜屏障破坏。正常情况下胃粘膜屏障能使胃壁粘膜耐受H+梯度105～106而不受损伤。屏障遭受破坏后通透性增加，胃腔内H+逆向弥漫侵入粘膜及肌层。不少作者认为，胃粘膜屏障损害是AGML形成的重要病因。而前列腺素的研究表明可产生多种效力保护胃粘膜细胞，减少胃酸分泌，增加胃粘膜出血流量等。动物模型中，应激情况下前列腺素水平下降。但是随之人们注意到并非所有的休克、严重创伤都会出现AGML，而且部分AGML对抗酸扩容抗休克治疗效果很差，症状反复出现，甚至手术后仍有复发。在此，作者提出了AGML与Hp感染的相关性讨论。从本组结果可以发现，AGML病例Hp阳性率达90.3%，远高于对照组20%，从而认为Hp影响AGML的发生。这种关系表现在间接或直接作用在胃粘膜屏障或影响H+浓度，影响局部血流量及前列腺素分泌等，使AGML更易发生。迄今具体机制未明确，国内外学者实验提出Hp致病的可能机制，认为主要通过炎症作用，局部免疫反应及代谢产物和细胞毒素。Hp分解产生的尿素酶可干扰胃粘膜离子交换机制，加重H+逆向扩散；分解产生的粘蛋白酶及脂酶等可降解胃粘膜层，降低粘稠度，并使上皮细胞组织水肿变性，损害粘膜屏障功能；同时局部强烈免疫反应也阻止了粘膜的再生和修复。而且Hp感染后胃泌酸细胞对胃泌素敏感性增加，胃腔内胃酸大量增多。是否对前列腺素分泌产物抑制目前尚未证实。所有这些均促使了AGML的发生，症状加重。因此传统保守或手术治疗AGML疗效不佳。笔者在该理论基础上提出了非手术治疗AGML的药物联合治疗方案（枸橼酸铋钾+四环素片+有效的抗酸药），结果令人满意，反过来也证实了为一理论。 临床结果充分说明了Hp感染增加了AGML的发病率，加重了AGML的症状，其实也可以说是AGML的致病因素之一，只不过Hp是有条件的，非特异性的致病因素。