第七章 外科领域中的心理问题

手术对于病人是一种严重的心理应激，它通过心上的疑惧和生理上的创伤直接影响病人的正常心理活动，并由此对手术后的康复产生影响，甚至决定手术的成败。调查表明，多数病人在术前有较严重的顾虑，尤其是病情稳定的择期手术病人。产生顾虑的原因常是对手术的不了解、对手术效果的怀疑、对医生的选择、怕手术中疼痛以及其他家庭、社会、人了示关系中的问题（杜小欧，1984）。例如，儿童扁桃体手术时产生的焦虑原因为：住院、对麻醉的预期（死亡的危险、惩罚及强制执行）、手术本身及怕打针。焦虑原因随年龄而异，如1～5岁组，80％怕住院、5％怕麻醉、10％怕打针；10～13岁组只有1％怕住院，约10％怕麻醉、30％怕手术、怕打针的仅5％（Jassner 1952）。
术前情绪状态与手术后适应相关。术前畏惧水平中等者，其术后适应较好。因为中等畏惧反映了对现实情境的平衡，而且伴有一种在危险征候与保证之间的适应分辨能力。术前不表现畏惧者，因为缺乏应对的思想准备，反而表现适应不良。过度畏惧者则由于应对过分而烦恼（Janis，1958）。术前畏惧中约62％的患者怕麻醉，15％怕开刀；23％有“其他恐惧”，主要是怕“癌”或怕丧失控制（Ramsay，1972）。约有55％的病人怕丧失独立性（如本来可由自己做的事要他人帮忙）；缺少住院经验也可引起畏惧（Freuch1979）。
Johnston（1967－1980）的系列研究表明，手术病人在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑，并不仅限于手术前不久的一段时间。在手术当天早晨虑达到最大水平的只是少数。

心脏外科手术后情绪反应及长期再适应障碍的发生有其特点并愈来愈受到人们的关注。

Kimpell（1981）将这类病人分为四型（参见专栏7－1）。四型中抑郁型的术后死亡率最高；共生型及否认焦虑型的术后并发症较高；适应型可获得最大改善。
手术后可按特殊反应分为三期：

对54名心脏直视手术病人作术前、术后晤谈，根据开始的适应，与手术有关的焦虑及对末来的定向而分为四组：
Ⅰ组为适应型。这组病人在入院前及手术的一般功能水平均被评定为完整，合目的性和合理性。认为手术对自己疾病有益，是必要的。对手术有中等度焦虑。但防卫反应足够而有效。
Ⅱ组为共生型（symbiotic typo）。病人已适应病患状态。可以与疾病“共生”地活下去。病人在过去生活中领带父母或配偶，对父母有依恋之情。亲人丧亡常成为发病原因。
Ⅲ组为否认焦虑型。此类病人能持久而完善地应对各种生活刺激，否认和缩小自己的症状；生活丰富多彩；希望通过手术使病情缓解。但否认对手术有焦虑，这类病过敏、多疑、难与人交往。
Ⅳ组为抑制型。因既往经历不同，应对能力也各异。术前多呈抑郁，多数否认焦虑。对手术期望各异，有不少是悲观的（Kimpell,1981）。
1．早期（手术后到第5～7天） 相当于在重症监护病房（ICU）期间，有四类反应：①不明显反应：术后暂时性谵妄最长可达36小时，此后，患者有明显不适、不作否认、配合治疗、争取别人帮助，②灾难性反应；术后患者躺着不动、而无表情、双目紧闭、睁开时也只是凝视、被动合作、懒于交谈、患者处于高度警戒状态，可持续4～6天而突然停止。③欣快：在术后24小时内表现欢快、活跃、敏感、似乎手术“没有问题”并发症少，希望早日撤去输液管及装置。术后3～4天就要求回普通病房（常规需5～7天）。④意识状态改变：术后长期谵妄可持续数天到数周，逐步改善。
2．中期 离开ICU后，可分为三个时相：①从下地活动开始，体验到极大的焦虑和恐怖；早期反应不同的患者适应也不同。②第二时相为抑郁，对医务人员不大理睬，几天后突然转变。在此期间可能产生肺梗塞、心律失常等并发症。③第三时相，部分病人有重大焦虑，仍想继续住院。
3．术后期 指术后3～15个月，是再适应与康复过程，是从过去趋向现实的过渡时期。
另外，用数字广度测验（倒背、顺背的总和）发现在心脏直视手术后，病人有轻微的脑功能障碍，这可能与全麻有关（1981）。

架桥的“再血管化”产生的效益中应包括病人的自我知觉及态度在内的社会心理影响，而不仅是医学因素（Frey等，1982），对术后6个月病人的综合评估表明：焦虑、抑郁、疲劳及睡眠障碍减少而健康情况改善（Jonkins等。1983，1984）。研究表明：①这类病人体验到自我知觉的改变；②不同阶段的自我知觉不同；③不同个性的病人是以不同方式来体验自我知觉的改变（Wright，1987）。

植入的起搏器可以作为应激源而引起病人产生内分泌及心理反应。虽然埋藏起搏器只是一种在局麻下进行的小手术，但是病人有皮质醇的增高，要在手术后几天才降低。儿茶酚胺也有类似变化。据此推论是由心理应激所致。所以，有人采用结构性或非结构病人教育序来减轻焦虑和困扰，这种程序是向病人提供信息以增强在威胁事件作用期间对预期遭受到的躯体感觉进行调和（Lindeman等，1971；Johnson等1972，1975，1973）。对埋藏起搏器前、后，病人的内分泌和心理反应进行对比的结果表明：①经静脉的永久性埋藏起搏器是一种应激源；②病人的心情如焦虑及情感状态与内分泌反应呈弱相关，提示这种应激反应中生理成分大于心理成分；③结构性教育程序虽可明显改善治疗组对搏器的性能的知识和所需要的随访监护，但并未对病人的应激性内分泌反应及心理反应产生影响（Lanuza及Maretta,1987）。

一、整容手术病人的某些心理特点
整容除少数是属于功能需要之外，几乎都涉及到美容问题。鉴于各人审美观点的不同，对手术的评价除技术之外，更多的是心理容受问题，因此，不少医疗纠纷由此而起。为此，我国整形外科医院曾对121名整形外科病人作MMPI测定，对102名资料可靠的病人（男53人，女49人，年龄18～30岁）进行分析的结果表明：①心理异常的53人（52％），男性53人中33名异常（62％）；女性49人中异常的占20名（41％）；②与正常对照组相比，男性病人各量表（除S1外）呈明显异常；女性病人则无显著差异；③对手术要求过高者，心理异常的居多；④术后有43％的病人出现急性情绪障碍，但与病人的心理异常无关。
二、面部畸形的心理冲击
颜面是个体极为重要的标记，我们对一个人的回忆、再认；对初结识者“第一印象”；在遇到生活中的顺利与困难而流露的情感，无不从面容开始。一个人的面部仅占体表面积3％左右，却能发挥如此重要的心理影响，很可能是由于面部是人体裸露最彻底的部位，又是表情的具体显露部位，因此，面部的变形对于个体来说，要比身体其他部分的变形隐伏着更为巨大的冲击，这就是毁容导致心理障碍的主要原因。
面部变形引起的精神反应是多样的，常因年龄、性别、变形程度而异。常见的是自尊心受损，文学中应用的：“自惭形秽”就包含着这层意思。
从心理卫生的原则出发，医生应该象要求自己的手术技能一样严格地要求自己去关心病人的心情，帮助面部畸形病人的基本原则是：动员尽可能多的社会支持，帮助病人对现实的适应。
三、手的外观的心理学
治疗手的畸形，当然是以功能重建作为首要原则。但是，手的外观总是也愈来显得重要，尤其是对青少年，在先天性手畸形的研究中发现，青少年期由于畸形而引起的心理障碍是惊人的多，这种不良反应甚至影响到手的使用和对治疗的反应。因此，作功能再建或修复术时，应将手的外观放在一个重要的位置（Patterson，1959）。手畸形的女孩宁愿装上一只外观接近正常的“装饰”手，而不喜欢功能比较广泛的“分叉钩”式的假手。
儿童对畸形的反应主要来自家庭的态度。要尽早地告诉父母，让他们不要去言论孩子的畸形，不让孩子从事难度大的动作。尤其重要的是与其在常孩子在一起时应平等对待，还要培养孩子的独立性，从积极方面鼓励他们要用自己的方式来适应生活。这些孩子只要智力没有缺陷，是完全可以在正常学校中学习的，但是社会支持是极为必要的。

肾移植和血液透析作为一种成功的治疗手段，挽救了不少肾功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或人队脏器来维持生命，也给病人带来心理上的问题。

（一）心理表现
1．矛盾心理健康与疾病的矛盾，生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因实不透析对患者来说意味着死亡；有透析机器的支持，就可以象正常人一样地生活。
2．人格解体由于对人工肾的依赖，有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的病人无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分；或者将机器人格化为自身的一部分。
3．抑郁 是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透件治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明，有20人（0.63％）自杀；22人主动停止治疗而死，两者相加约1.3％，远大于正常人群中的自杀死亡率（0.01％），还有117名病人因不遵守医嘱，未执行治疗计划而致死，加上这一项，使死亡率上升到4.6％，另外，还有17人自杀未遂，4人死于意外事故，107人曾发生过意外，但未造成严重后果。以上情况说明，人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道，透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5－20倍。心理测验发现，透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。
病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁，表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐，一旦出现病人拒绝透析，往往就是自杀的先兆，应积极进行抗抑郁治疗。
4．上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型：①过高要求；②自命不凡；③猜疑。
（二）心理适应过程
病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell（1981）将其归为四期：
1．第一期（中毒期）病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定，这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。
2．第二期（蜜月期） 第一次透析后发生，可持续1～3周。在此期间，由于血液尿素氮降低，电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面，淡漠减轻，健康感觉增加，有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析疚并逐渐调整其社会及职业活动时，此期即告终止，在此期间可有暂时焦虑发作。
3．第三期（平衡期）病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人（医生）依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。
4．第四期（适应期） 发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。

肾移植病人的不良心理反应率约为1／3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20％以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57％；而供体为死者时，不良反应率约31％。这种现象值得进一步研究。
（一）器官移植的心理反应
主要是对植入的心理排斥和心理同化（Kempf，1969）。
1．心理排斥 多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感（靠别人的器官生存）。
临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。
2.心理同化 病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。
（二）心理反应的原因
尾崎（1987）将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。