第四章 下肢

下肢偕肢带与躯干相连，上界前方以腹沟和腹部分界；后上方以髂嵴和腰部分界；内侧以股沟和会阴分界；后内侧以骶尾骨外缘和骶部分界。
下肢可分臀部、股部、小腿部和足部。臀部以臀沟与股部分界。股部介于髋与膝之间，又可分为股前部和股后部。小腿部为膝关节和踝关节之间的部分，也可分为小腿前部与小腿后部。踝关节以下为足部，又可分为足背与足底两区。

1．体表标志
下肢可触摸的主要骨性标志有：髂嵴、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨联合、耻骨结节、髌骨、股骨髁、胫骨髁、腓骨头、内踝和外踝、舟骨粗隆、第五跖骨粗隆等，这些标志在医疗实践中常做为定点、定位之用。
2．Nelaton氏线和Kaplan氏点
临床为了诊断股骨骨折或髋关节脱位，常用Nelaton氏线或Kaplan氏点为标准进行判断。
（一）Nelaton 氏线（图（4－1A）为坐骨结节至髂前上棘的连线。正常情况下，此线经过大转子尖端，当股骨颈骨折或髋关节脱位时，大转子尖端可向上移位超过此线。
rentijiepouxue160.jpgNelaton线
图4——1ANelaton线
（二）Kaplan氏点（图4－1B）仰卧位，两腿并拢伸直，分别从左、右大转子尖经同侧髂前上棘各做一条延长线，正常情况下，二线在脐上相交，其交点称Kaplan点。如一侧大转子因股骨颈骨折或髋关节脱位而向上移位时，此交点则移至脐下，并偏向健侧。
rentijiepouxue161.jpgKaplan氏点
图4——1BKaplan氏点

股前外侧区的皮肤较厚，股前内侧区，小腿前内侧区和足背的皮肤较薄。

下肢各部的浅筋膜厚薄不一，股前部上界的浅筋膜分两层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，均与腹前壁浅筋膜相续，但膜性层在腹股沟韧带下方一横指处与深筋膜紧密相连。小腿前内侧面和足背浅筋膜只含少量脂肪。

浅筋膜内有皮神经、浅血管、淋巴管和淋巴结等。

（图4－2）
（一）股外侧皮神经lateral femoral cutaneousnerve发自腰丛，于髂前上棘内侧穿腹股沟韧带的外侧份的深面，继经缝匠股的深面，于髂前上棘的下方3－4厘米处穿出深筋膜，分布于股外侧部及臀外侧下部的一小部分皮肤。
（二）股中间皮神经intermediate femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿前面中线的上、中1／3交界处穿出深筋膜下行，分布于股前部皮肤。
（三）股内侧皮神经medial femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿内侧中1／3交界处穿出深筋膜，分布于股内侧下部的皮肤。
（四）闭孔神经皮支cutaneous branch ofobturator nerve发自闭孔神经，于股内侧部的上中1""／3交界处穿出股部深筋膜，分布于股内侧上、中部的皮肤。
此外尚有腰丛发出的两小支即髂腹股沟神经和生殖股神经的股支，前者分布于外阴部与腹部交界处，后者分布于股三角区皮肤。

（一）急神经saphenous
nerve是股神经的终支，在膝的内侧，缝匠肌与股薄肌之间穿出深筋膜，并伴大隐静脉沿小腿内侧下行至足的内侧缘。分布于膝关节下部、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
（二）腓浅神经superficial
peroneal nerve发自腓总神经，在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜下行，分为经下二个终支。
（1）足背内侧皮神经分布于足背的内侧部、拇趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤。
（2）足背中间皮神经分布于足背中部和第3－5趾相对缘的皮肤。
（三）腓深神经deep
peroneal nerve 发自腓总神经，于第1、2跖骨间穿出深筋膜，分布于第1、2趾相对缘的皮肤。
（四）足背外侧皮神经
是腓肠神经的终支，经外踝后方转至足背外侧，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。
rentijiepouxue162.jpg下肢的皮神经
图4—2下肢的皮神经

（图4－3）
（一）足背静脉弓（或网）dorsal venous arch/reteof foot每个趾的内、外侧各有一条趾背静脉，向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓（或网），其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为小隐静脉。
rentijiepouxue163.jpg大、小静脉和下肢浅淋巴的引流
图4—3大、小静脉和下肢浅淋巴的引流
（二）大隐静脉great saphenous vein为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3厘米处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。大隐静脉除收纳足够及小腿浅层的静脉外，还接受股前部、股内侧部、外阴及腹前壁下部的浅静脉。其末端重要的属支有：
⑴腹壁浅静脉来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。
⑵旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。
⑶阴部外静脉 来自外生殖器。
⑷股内侧浅静脉来自股内侧部。
⑸股外侧浅静脉来自股前外侧部
上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异（图4－4）。各属支之间也常有侧支吻合。
rentijiepouxue164.jpg大隐静脉的属支类型（右侧）
图4—4大隐静脉的属支类型（右侧）
大隐静脉行程长且位置表浅，是静脉曲张的好发部位。行大隐静脉高位结扎切除术时，必须分别结扎各属支，以防复发。大隐静脉在内踝前方这一段位置表浅，是常用的静脉穿刺或切开部位。
大隐静脉约有9－10对静脉瓣，以保证血液向心流动，防止倒流。其中大隐静脉汇入股静脉处的静脉瓣比较恒定，作用较为重要。大隐静脉在行程中，有许多交通支与深部静脉及小隐静脉联系。交通支的静脉瓣开向深静脉，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。

（一）腹壁浅动脉
superficialepigastric artery在腹股沟韧带下方约1厘米处发自股动脉，于卵圆窝上部穿筛筋膜行向上内。与同名静脉伴行，分布于脐以下的皮肤及浅筋膜。
（二）旋髂浅动脉
superficial iliac circumflexartery 在腹股沟韧带下方由股动脉发出，自卵窝穿出，并与同名静脉伴行，沿腹股沟韧带下缘向外上斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和筋膜。
（三）阴部外动脉
external pudendal artery 邻近上述两条动脉起点处发自股动脉，穿阔筋膜或卵圆窝，与同名静脉伴行，分布于外生殖器。

可分为上、下两群（图4－3）
上群约有5－6个，位于腹股沟韧带下方与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴以及肛管下端的浅淋巴管。
下群约有4－5个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列，收纳中、小腿前内侧及大腿的浅淋巴管。
腹股沟浅淋巴 结的输出管，注入沿股静脉排列的腹股沟深淋巴结，或行经股管注入髂外淋巴结。

1．皮肤切口（图4－5）
（一）于腹股沟韧带下一横指，由髂前上棘到耻骨结节做一斜行切口。
（二）从耻骨结节沿外阴根部切至大腿内侧，再向下沿股内侧和小腿内侧切至内踝。
（三）在髌骨上方、胫骨粗隆重稍下方，从上述切口开始，分别做两个平行的横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉。
（四）在内、外踝间作一横切口。
（五）在足背趾根部作一横切口。
（六）在足背中线作一纵切口与（四）、（五）切口相接。
注意：踝和足部切口宜浅，以免损伤皮神经和浅血管。
2．剥离皮瓣将大、小腿前部、膝部的皮肤由内侧向外侧翻起，将足背皮肤向两侧翻开。
3．寻找和观察浅筋膜内的结构
（一）寻找并追踪大隐静脉
在股骨内侧髁后内缘处找到大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处。在大隐静脉末端寻找其重要属支；旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条静脉有同名浅动脉伴行。
沿小腿内侧向下追踪大隐静脉至内踝前方，然后继续追踪至其与足背静脉弓的内侧端连接处。在分离过程中，同时可见大隐静脉远侧段有隐神经伴行。追踪隐神经至足的内侧缘处。
（二）寻找并清除腹股沟浅淋巴结
在修洁大隐静脉末端时，可见斜于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结，观察后将其清除，切勿损伤深筋膜。
（三）寻找皮神经
按图4－2所示在皮神经穿出深筋膜部位寻认有关皮神经，不必全部修净。
（1）股外侧皮神经 在髂前上棘下方约3－4厘米处穿出。
（2）股中间皮神经 在股前部正中线上、中1／3交界处穿出。
(3)股内侧皮神经 在大腿内侧中、下1／3交界处穿出。
（4）腓浅神经 在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出。确认后向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背外侧皮神经。
（5）腓深神经的终支 在第一跖骨间隙的前部寻找。
（四）足背静脉弓
由此弓的内侧端开始，向外侧追踪并修净足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经。
4．保留大隐静脉主干及其重要属支和皮神经（可将皮神经从末稍处游离），清除浅筋膜，暴露深筋膜。
rentijiepouxue165.jpg下肢的皮肤切口
图4－5下肢的皮肤切口

股部的深筋膜厚而坚韧，称为阔筋膜 fascia lata 呈筒状，包裹在大腿及臀部的表面，并与小腿的深筋膜相延续。阔筋膜的外侧部特别增厚，呈带状，称为髂胫束。其上端附于髂嵴，下端止于胫骨外侧髁。髂胫束的上1／3分为两层，其间夹有阔筋膜张肌。
阔筋膜在腹股沟韧带内端下方有一卵圆形的凹陷，围绕着大隐静脉的末端，称为隐静脉裂孔（卵圆窝）。此裂孔的外侧缘锐利，称为镰状缘。隐静脉裂孔的表面被覆的筋膜较薄，且为神经、血管及淋巴管所穿行，形似筛状，故名筛筋膜。
由阔筋膜向深部发出的三个肌间隔分别称为外侧肌间隔（较强）、内侧肌间隔和后肌间隔（均较薄弱），伸入肌群之间，将股部肌分为前群、内侧群和后群，肌间隔向深部最后附着于股骨粗线。

rentijiepouxue166.jpg股前部浅层肌与血管神经
图4－6股前部浅层肌与血管神经
（一）股前群肌（图4－6、7）
（1）缝匠肌sartorius为人体最长的扁带状肌，起自髂前上棘，斜向下内，绕过股骨内侧髁的后方，止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿，并使已屈的小腿内旋，还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿。股神经支配。
（2）股四头肌quadricepsfemoris强大，有四个头，分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘；股中间肌位于股直肌深面，起自股骨体前面；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴（粗线）的内、外侧唇，由后向前分别包于股骨的内、外侧，形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱，包绕髌骨，并由髌骨向下止于胫骨粗隆，叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿，股直肌还有屈大腿的作用。股神经支配。
rentijiepouxue167.jpg肢前部深层肌与血管、神经
图4－7肢前部深层肌与血管、神经
（二）股内侧群肌
位于大腿内侧，又称内收肌群，共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄肌、长收肌和耻骨肌，深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌（图4－6、7）。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面，大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下，各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面；长收肌adductor long 止于股骨粗线中份；股薄肌gracilis止于胫骨内侧面上部；短收肌adductor brevis止于股骨粗线上份；大收肌adductor magnus除以腱膜止于股骨粗线全长外，还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿；股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配，耻骨肌还受股神经支配，大收肌起于坐骨结节的部分，受坐骨神经支配。
（三）髂腰肌iliopsoas（图4－6）
属髋肌前群，由腰大肌和髂肌合成，腰大肌起于腰椎体侧面及横突，髂肌起于髂窝，向下结合成髂腰肌，经腹股沟韧带深面入股部，位于耻骨肌的外侧，止于股骨小转子，髂腰肌的主要作用是屈大腿。下肢固定时可使躯干前屈。腰大肌受腰丛的肌支支配，髂肌受股神经支配。
（四）阔筋膜张肌tensor fasciae latae（图4－6）
位于大腿前外侧阔筋膜内，起自髂前上棘，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁，此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿。受臀上神经支配。
rentijiepouxue168.jpg肌腔隙与血管腔隙
图4－8肌腔隙与血管腔隙

（一）肌腔隙与血管腔隙（图4－8）
为位于腹股沟韧带深面与髋骨之间的间隙，由髂耻弓将其分隔为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。两腔隙是腹、盆腔与股前部的主要通路。
（1）肌腔隙lacunamusculorum前界为腹股沟韧带；后界为髂骨；内侧界为髂耻弓。腔隙内有髂腰肌和股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜扩大散至大腿根部，并可侵犯股神经。
（2）血管腔隙lacunavasorum前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳和耻骨梳韧带；内侧界为腔隙韧带（陷窝韧带）；外侧界为髂耻弓。血管腔隙中有股动、静脉，股管及股淋巴管通过。
（二）股鞘和股管（图4－9）
股鞘femoral sheath是腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕在股动、静脉周围所形成的筋膜鞘。股鞘漏斗形，长约3－4厘米，由两个纵行纤维隔将鞘腔分为外、中、内三个格。外侧格容纳股动脉，中间格容纳股静脉、内侧格即股管。股鞘的下端与血管外膜融合。
rentijiepouxue169.jpg股鞘、股疝
图4－9股鞘、股疝
股管femoralcanal 长约1－2厘米。管内有少许脂肪、疏松结缔组织和数条淋巴管及1－2个淋巴结。股管的上口称股环，其直径为0.8-1.0厘米。股环前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳韧带；内侧界为陷窝韧带；外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管的四界基本与股环相同；但后壁大部为耻骨肌筋膜，前壁大部为阔筋膜。股管的下端为盲端，对向卵圆窝。如腹腔内容物经股环入股管，甚至自卵圆窝突出于皮下，则形成股疝（图4－9（2））。女性骨盆较宽，股环相应较大，再加其它因素（如妊娠、老年等），故较易发生股疝，由于股环的的内、前、后三面均为韧带结构，特别是内侧的陷窝韧带的边缘较坚锐，故股疝容易发生嵌顿。
（三）股三角（图4－6）
股三角femoraltriangle 位于股前部上1／3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。
股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。
（四）收肌管（4－7）
又称Hunter氏管。位于股前部中1／3段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。

（一）股动脉femoral artery
股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。
股动脉的体表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置时，由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线，该线的上2／3是股动脉的表面投影线。
股动脉的分支：
（1）腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及阴部外动脉等三条浅动脉已述于本章第一节。
（2）股深动脉deepfemoralartery是股动脉最粗大的分支，在腹股沟韧带下方约3－5厘米处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧，以后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下1／3（图4－7），其主要分支有：
ⅰ旋股外侧动脉lateralfemoralcircumflex artery发自股深动脉根部的外侧壁，在缝匠肌与股直肌深面行向外侧，分为升、降两支。升支经阔筋膜张肌深面上行，营养髋关节和邻近诸肌。降支沿股外侧肌下行，营养邻近诸肌。
ⅱ旋股内侧动脉medialfemoralcircumflex artery起于股深动脉根部的内侧壁，行向后内，在耻骨肌与髂腰肌之间进入深部，绕行股骨颈内侧至颈内侧到达臀部，营养髋关节及邻近诸肌。
ⅲ穿动脉perforatingarteries多为3条，自下而上依次称为第一、第二和第三穿动脉、它们分别于短收肌上方、前方和下方起于股深动脉，贴近股骨内侧向后穿大收肌至股后部，营养股后群肌。股深动脉的终支若在长收肌下方穿大收肌至股后部，则称为第四穿动脉。
（3）膝降动脉desendinggenicularartery（膝最上动脉）在收肌管内起自股动脉，伴隐神经穿收肌管前壁腱纤维板，营养膝关节及邻近诸肌。
（二）闭孔动脉obturator artery
起自髂内动脉，与同名静脉、神经伴行穿闭膜管，出骨盆后分为前、后两终支。前支营养内收肌群，后支分布于髋关节及股方肌等。
（三）股静脉femoral vein
在股三角内位于股动脉的内侧。下接腘静脉，向上经腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉接受与股动脉分支同名的静脉属支（如穿静脉、股深静脉等）和大隐静脉的汇入。

（一）股神经femoral nerve(L1-4)(图4－6、7)
是腰丛最大的分支，在腰大肌与髂肌之间下行，经肌腔隙于股动脉的外侧进入股三角，随即分为数支。肌支分布于耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；关节支分布于髋、膝关节；皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经（见浅层结构）。股神经的终支为隐神经，伴股动脉入收肌管，随膝降动脉穿收肌管前壁的腱纤维板，在膝内侧于缝匠肌和股薄肌抵止腱间穿深筋膜至皮下，伴随大隐静脉分布于小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。
（二）闭孔神经obturator nerve（图4－7）
起自腰丛(L2－4)，在腰大肌内侧缘、髋总血管的深面入盆腔，与闭孔血管伴行穿经闭膜管出盆腔后，分为前、后两支。前支位于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及髋关节。后支位于短收肌深面，支配闭孔外肌和大收肌。另外，前支的末稍穿阔筋膜分布于股内侧皮肤。

deepinguinal lymph nodes 3-5个，在股静脉根部周围，接受腹股沟浅淋巴结及腘淋巴结的输出管以及下肢的深淋巴管，其输出管经股管入腹腔，注入髂外淋巴结。

1．观察阔筋膜 在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔（卵圆窝）。该处为薄层疏松结缔组织覆盖。即筛筋膜，卵圆窝的外侧缘锐利为镰状缘。阔筋膜的外侧部显着增厚，形成髂胫柬，纵行切开髂胫柬上部，可见包于其中的阔筋膜张肌。观察后保留卵圆窝和髂胫柬、大隐静脉主干及其属支，并将股外侧、股中间股内侧皮神经自末端处游离予以保留，去除阔筋膜。
2．分离并观察股前群肌 自髂前上棘向内下、斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌；在正中线稍偏外侧的纵行羽状肌为股直肌；提起股直肌，可见其深面的股中间肌，在股前外侧部，形成膝上外侧隆凸的为股外侧肌，其纤维斜行向内下；位于股前内侧部，形成膝上内侧隆起的为股内侧肌，其纤维行向外下方。股四头肌会合成一个强大的腱包绕髌骨并向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。用剪刀顺肌纤维方向修去其表面贴附的筋膜，以显露肌纤维的行向。
3．观察股内侧群肌及闭孔神经 浅层诸肌由内向外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开，可见其深面有较短小的短收肌和位于长、短收肌深面的大收肌。在短收肌与长收肌之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。
4．观察股三角的境界与内容 依次检视股三角底边（腹股沟韧带）、内侧边（长收肌内侧缘）和外侧边（缝匠肌内侧缘）。其尖端为内、外侧边的交点，向下续于收肌管。股三角的顶为已去除的阔筋膜，底由内侧向外侧排列着长收肌、耻骨肌和髂腰肌。股三角内容物由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉、和股管。除股神经外，其余三结构被一漏斗形筋膜鞘所包绕，即股鞘。
5．解剖股鞘和股管 纵行切开股鞘的前壁，暴露位于外侧部的股动脉和行于中间的股静脉，并观察连于股鞘前、后壁间的两片纤维隔。在股静脉内侧，自卵圆窝向上修去充填于该处的疏松结缔组织，如遇淋巴结也一并会除之，用圆镊或刀柄向上通，则可见一漏斗形小腔隙即为股管。试以小指插入股管向上探查股管的境界，其外侧邻股静脉。股管上口经股环通腹腔，股环的境界留待腹腔解剖时再行查验。
6．解剖股动脉主干及分支 在股三角内清理股动脉主干，股动脉上端除发出三条浅动脉（见浅层结构）外，主要分支为股深动脉。此动脉可在腹股沟韧带下方约4厘米处寻找，可见其起于股动脉的后外侧壁。然后清理它发出的旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和穿动脉等分支。前二者主要依据血管行径辩认，穿动脉判定的标志是：贴近股骨内侧穿大收肌入股后部。如个别分支不易判定可留待股后部解剖时确认之。
7．检查股神经及其分支 股神经在股三角内分为数条皮支与肌支，肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支有股中间皮神经、股内侧皮神经及终支隐神经。前两者已于浅层结构中观察到，隐神经见收肌管部解剖。
8．检查收肌管 把缝匠肌向外侧牵开。可见有光泽的收肌腱纤维板架于股内侧肌和大收肌之间。在腱纤维板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。用刀尖划开收肌腱纤维板，用刀柄向前外侧推起股内侧肌，观察收肌管内容物，从前向后依次排列为隐神经和膝降动脉，股动脉、股静脉。

臀部皮肤较厚，具有丰富的皮脂腺和汗腺。
臀部浅筋膜发达，有厚层脂肪组织，其后下部厚而致密，形成脂肪垫，坐位时，可承受压力。臀部皮肤由臀上、中、下皮神经支配（图4－2、4－10）
1．臀上皮神经
来自第1－3腰神经后支，有三支，穿背阔肌腱膜，在骶棘肌外侧缘，越过髂嵴分布于臀上部皮肤。
2．臀中皮神经
来自第1－3骶神经后支，有三支，在髂后上棘与尾骨间连线的中1／3处穿出深筋膜，分布于臀内侧皮肤。
3．臀下皮神经
来自骶丛的股后皮神经，有2－3支，在臀大肌下缘中部穿出，绕臀大肌下缘向上，分布于臀下部皮肤。

臀部的深筋膜称臀筋膜，上附于髂嵴，下附于骶、尾骨背面，向外下连于髂胫束，向下与股后部的深筋膜相延续。臀筋膜薄而致密，纤维隔伸入肌束中，不易分离。

臀肌属于髋部肌，分为三层（图4－10、11）。浅层有臀大肌和阔筋膜张肌；中层由上向下依次为臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌，下孖肌和股方肌；深层有臀小肌和闭孔外肌。
1、臀大肌gluteusmaximus略呈四方形，宽阔厚实，几乎覆盖整个臀部，起自髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面，肌束斜行向外下方，以一厚的腱板越过髋关节的后方，止于股骨的臀肌粗隆和髂胫束，受臀下神经支配。作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，可伸直躯干，防止躯干前倾，以维持立姿。臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间有臀大肌转子囊和臀大肌坐骨囊等滑液囊。
2、臀中肌gluteusmedius和臀小肌 gluteus minimus臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌则在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大转子。两肌均受臀上神经支配。其作用均为使髂关节外展，其前部肌束可内旋大腿，后部肌束可外旋大腿。
3、阔筋膜张肌（见股前外侧部的解剖）。
4、梨状肌 piriformis部分位于盆内，起自骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，止于股骨大转子尖部，因而将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。上、下孔各有许多重要的神经和血管通过。
5、闭孔内肌和闭孔外肌obturatorinternusand obturator externus 两肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面，闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝。闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。
6、上孖肌和下孖肌 起自坐骨小切迹邻近骨面，伴行于闭孔内肌腱的上方和下方，共同止于转子窝。
7、股方肌quadratusfemoris起于坐骨结节，止于转子间嵴。
闭孔内肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和闭孔肌的共同作用是外旋大腿，其中闭孔外肌受闭孔神经支配，其余均由骶丛肌支支配。
rentijiepouxue170.jpg臀部股后部浅层肌、血管及神经
图4－10 臀部股后部浅层肌、血管及神经

臀部的动脉起自髂内动脉，有臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉等三条（图4-11）。
（一）臀上动脉 superior gluteal artery 为髂内动脉后干的分支，出梨状肌上孔后，分为浅、深两支、浅支行于臀大肌与臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供给邻近结构。
（二）臀下动脉inferior gluteal artery 为髂内动脉前干的分支，较粗大，由梨状肌下孔穿出后，供给臀下部及股后部上份的结构。
rentijiepouxue171.jpg臀区、股后区和腘窝深层肌与血管神经
图4-11臀区、股后区和腘窝深层肌与血管神经
（三）阴部内动脉 internal pudendal artery 也是髂内动脉前干的分支，出梨状肌下孔后绕坐骨棘及骶棘韧带，经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分布于会阴部。
[附]：髋关节周围动脉网（图4-12）髋关节周围有闭孔动脉、臀上、下动脉、旋股内、外侧动脉和第一穿动脉等分布并形成丰富的动脉吻合网。
臀部深静脉与同名动脉伴行，汇入髂内静脉。

臀部的神经均来自骶丛（图4-10、11）
（一）臀上神经superior gluteal nerve与臀上动、静脉伴行，由梨状肌上孔出盆腔，行于臀中肌与臀小肌之间，继与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
rentijiepouxue172.jpg髋关节周围动脉网
图4-12，髋关节周围动脉网
（二）臀下神经 inferior gluteal nerve与臀下动、静脉伴行，由梨状肌下孔穿出，支配臀大肌。
（三）股后皮神经posterior femoral cutaneousnerve经梨状肌下孔出盆腔，详见股后部浅层结构。
（四）坐骨神经sciatic nerve 是全身最大的神经，多数以一主干经梨状肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面经坐骨结节与大转子连线的中点下降到股后部。
坐骨神经自盆腔穿出时与梨状肌的关系有多种类型，如图4-13所示，有时坐骨神经分为两股，即腓总神经与胫神经，一股穿过梨状肌，另一股出梨状肌下孔；或一般出梨状肌上孔，另一股穿梨状肌或穿梨状肌下孔，或以一干穿梨状肌肌质，由于神经的全部或其一部分穿过梨状肌，受肌压迫的影响，有时可出现神经压迫症状。
（五）阴部神经pudendal nerve 出梨状肌下孔，与阴部内动脉伴行经坐骨小孔至坐骨直肠窝。分布于会阴部皮肤及其它结构。

1、切口及翻皮瓣
尸体俯卧位，从髂前上棘沿髂嵴做一弓形切口至髂后上棘；再沿骶部正中线切至尾骨尖，环绕肛门至会阴（阴囊或大阴唇）后部；沿臀沟做一斜切口至大转子，此切口切勿过深，以免损伤股后皮神经及臀下皮神经，将臀部皮瓣向外侧翻起。
2、浅筋膜和浅结构
由于臀部皮肤厚，浅筋膜中脂肪层也较厚，故翻皮时可连同脂肪层一并翻起，翻起时注意观察自骶棘肌外侧缘穿出的臀上皮神经越过髂嵴上缘到达臀部，在臀沟处浅筋膜内寻找臀下皮神经（股后皮神经返支）。其余臀中皮神经不必一一寻觅，这些皮神经亦不予保留。
3、观察并修除深筋膜
臀部深筋膜致密且为臀大肌的起点之一，故修理时应顺肌纤维方向进行，不必完全修净，以能观察到肌纤维的行向为准。
rentijiepouxue173.jpg坐骨神经与梨状肌的关系类型
图4-13 坐骨神经与梨状肌的关系类型
4、观察及切断臀大肌
首先观察臀大肌起止点和纤维的走行方向，同时可见臀大肌上方的一部分臀中肌。然后钝性分离臀大肌的上、下缘，用手指或刀柄伸入臀大肌深面，尽可能使臀大肌与深面的结构分离。然后将臀大肌从起点外侧约2厘米处纵行切断，并向外侧翻起，操作时应注意（1）分离和切断下缘时，切勿损伤骶结节韧带；（2）翻肌时遇到由深面连于臀大肌的的臀上、下血管和臀下神经，观察清楚后，在靠近臀大肌处切断，但需注意股后皮神经贴附于臀大肌的深面，切勿切断该神经。臀大肌翻起后，观察臀大肌的止端。可见肌的深部（约1/4）附着于股骨的臀肌粗隆；其余部分（约3/4）止于髂胫束。在臀大肌与大转子之间寻觅臀大肌转子囊，此外在臀大肌与坐骨结节之间还可见较小的臀大肌坐骨囊。可用刀尖划破薄层的囊壁，观察平滑的粘液囊内壁。
5、解剖臀大肌深面结构
（一）清理臀大肌深面的疏松结缔组织，钝性分离臀中肌与梨状肌，以刀柄或手指由臀中肌下缘插入深面，然后切断该肌起点，翻开臀中肌，观察其深面的臀小肌及分布于臀中、小肌之间的臀上神经和臀上血管深支。
（二）清理梨状肌上、下缘的结构
（1）经梨状肌上孔出入盆腔的有：臀上神经、臀上动脉和静脉。
（2）经梨状肌下孔出入盆腔的结构，由外向内依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉及静脉、阴部内动脉及静脉、阴部神经等。阴部内动脉及静脉和阴部神经出梨状肌下孔后随即绕坐骨棘进入坐骨小孔，至坐骨直肠窝和尿生殖三角内。在此部解剖时，追踪这些结构不应超过骶结节韧带，以免破坏会阴部的结构。另外，注意观察坐骨神经与梨状肌的关系。
（3）在膝部放一木枕将下肢抬高使大腿过伸，坐骨神经和股后群肌肉松弛。牵开坐骨神经，清理其深面的肌肉，自上而下有上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。注意观察和领会闭孔内肌腱的走向。

1、股后皮神经posteriorfemoralcutaneous nerve为骶丛分支，出梨状肌下孔后，行于臀大肌深面，在股部行于阔筋膜深面，股后群肌表面，至腘窝上缘始浅出至皮下，沿途发出分支分布于股后部和腘窝皮肤，在臀沟处发出返支，即臀下皮神经，分布于臀下部皮肤。
2、小隐静脉smallsaphenous vein腘窝处仅可见小隐静脉的末段，穿腘筋膜汇入腘静脉。
3、腘窝浅淋巴结superficialpopoliteallymph nodes 位于小隐静脉注入腘静脉处的附近，收纳小隐静脉收集区的浅淋巴管。

股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分。向上与臀部深筋膜，向下与小腿部的深筋膜，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。

股后群肌又称股屈肌群，包括股二头肌，半腱肌和半膜肌三块（图4-10），它们均由坐骨神经支配。
1、股二头肌bicepsfemories在股后部的外侧份，有长、短二头。长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇，两头汇合后，止于腓骨头。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的浅面，此二肌均起自坐骨结节。向内下止于胫骨上端的内侧。半腱肌为一三角肌的扁肌，肌束向下逐渐集中移行于一长腱。半膜肌为一梭形肌，上部有较长的腱膜。
三肌共同的作用是伸髋、屈膝。当屈膝时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半腱肌和半膜肌能使小腿轻度内旋。

1、股后部的动脉为来自股深动脉的穿动脉，各穿动脉之间彼此吻合。
2、坐骨神经sciaticnerve（图4-11） 在股后部，坐骨神经沿中线于股二头肌长头的深面下行，通常到达股中、下1/3交界处，即分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经两终支。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅有皮肤及筋膜覆盖，为检查坐骨神经压痛点的常用部位。
自坐骨神经内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌与半膜肌；而股二头肌短头则由腓总神经支配。手术显露坐骨神经时，沿其外侧缘分离，以免损伤这些分支。