第五章 知觉障碍disorders of perception

错觉是对客观事物歪曲的知觉，受许多心理内外因素的影响。其特点是必须有客观事物的存在，在外界事物的刺激下产生，对事物的感知是错误的。
【病因】
错觉引起的原因可能是生理性、心理性的、也可能是病理性的。
错觉的产生常与下列因素有关：
1.感觉条件差:如视力不足、光线不足、声音模糊等。
2.情绪因素:在伴有强烈的恐惧或期待情绪时可出现“草木皆兵”的错觉。
3.疲劳:注意力不集中，亦可影响感知的清晰度而产生错觉。
4.意识障碍:如谵妄状态时可出现大量错觉。
【机理】
1.生理性错觉:多见于正常人。客观情境的复杂因素使感知对象本身的特征受到掩盖或歪曲，或感官提供给大脑的信号减少，各分析器的信号相互矛盾，大脑皮层对外界刺激物的分析综合便发生困难，即产生错觉。
2.心理性错觉:任何一种强烈的情感可产生偏见，感觉的清晰度减低，从而产生错觉，如期待、恐惧、怀疑、忧郁、过分欣喜等。
3.病理性错觉:是因为感染、中毒及衰竭等因素而使皮质抑制过程减弱，分析综合过程发生障碍所造成的。
【临床表现】
正常人的错觉是偶然出现的，一般通过验证，能很快被纠正和消除。精神病患者一旦产生错觉，自己不能觉察，不能认识，更不能加以纠正，而且往往严重影响患者的行为。精神病患者的错觉按各种不同的器官可分为错听、错视、错嗅、错触及内感爱性错觉等。临床上以错听和错视为多见。如有的患者把碗里的米饭看成是一碗蛆，因而大发雷霆，拒绝进食；有的患者把大便池里的稀便看成是芝麻酱；有的患者把医生当作某一特定的人，叫医生“××经理”、“××书纪”，与其妄想内容相联系称为“错认症”。
（一）精神分裂症（schizophrenia） 常出现错误、错听及内感受性错觉。妄想性错觉为多见，单纯的错觉在精神分裂症中不多见，其特征是错觉带有妄想的性质，与当时的妄想密切相关，与相应的环境不协调，且内容离奇，令人难以理解，还可以使患者产生相应的异常行为。
（二）癔症（hysteria）　患者在强烈的情感体验和意识范围缩小的情况下，可出现错觉。其特征是形象多鲜明、具体、带有恐怖性质或具有幻想性，且与精神因素密切相关。其“癔症球”是一种病态的内感性释义错觉，把正常的躯体感觉解释为病态，即所谓疑症状。
（三）重性抑郁症（major depression）　患者在情绪低落、抑郁的背景上可产生自责、自罪观念，产生疑难观念，非真实感及现实解体，严重时否认自己和周围世界的存在。临床上常见cotard综合症，患者认为自己的性别已经改变；或自己的脏器正趋腐烂；或认为自己腹中有人、动物或魔鬼。这些情况可认为是病态的内感性释义错觉。
（四）癫痫（epilepsy）在癫痫知觉性发作中可出现错觉，错视、错听、错嗅、错味、陌生错觉等，可单独出现，也可成为其他发作的预兆。且不同的错觉可提示相应的病灶部位。如错视表现为所视物体时而变大，时而变小，时而离远，时而离近；错听可表现为对实际听到的声音或变大或变小，或远或近，或听不到不可名状的奇怪声音；远隔错觉，患者感到自己和环境之间保持相当远的距离，这种体验持续时间约5～10秒左右。
（五）器质性精神障碍（organic mental disorder）　在意识障碍情况下，患者的主观感受迟顿，构思困难，回忆减退，导致感知障碍，可不断出现恐怖性错觉，在其支配下，可出现危险攻击性或逃避行为；有时可出现人格解体或非真实感。
（六）惊恐发作（panic attack）　在急性精神创伤后突然起病，患者感到莫名其妙的极度惊恐，植物神经活动亢进，出现出汗，面色苍白、震颤、心前区疼痛、呼吸困难。患者感到“马上就要死了”，部分患者可出现人格解体，所谓人格解体是一种病态的释义错觉，是对躯体的内感赋予一种奇怪的不愉快的意义。这种情况可短到几分钟，长到数月，患者者觉得自己似乎成了机器人或木偶人，或者觉得自己是一个对自己躯体的动作和自己头脑的思维进行观察的旁观者，一般持续时间数分钟、数小时到数日不等，间歇期完全正常。

幻觉是感觉器官缺乏客观刺激时的知觉体验，并且与真正的知觉体验有相同的特征。幻觉是产生于外界（或躯体内部）的一种类似知觉的体验，而不像意象是内心的体验。幻觉是精神病患者最常见的症状之一，少数正常人也可体验到幻觉，特别是疲劳时。

下列因素与幻觉的产生有关：
1.强烈的情绪因素:如严重的抑郁症患者可产生与自罪妄想内容有关的幻觉。
2.暗示:如癔症患者可产生的幻想幻觉。
3.感觉剥夺:如老年性耳聋、实验性精神病。
4.脑器质疾病:如颞叶癫痫。
5.催眠期及觉醒期幻觉。
6.意识障碍。
7.某些精神病:如精神分裂症。

能过颅脑外科手术刺激大脑皮质视、听觉区证实:幻觉是大脑皮层感觉中枢的兴奋引起的。柯萨可夫和康金斯基也认为幻觉是由于中枢的病理兴奋引起的。巴莆洛夫认为幻觉是由于在大脑皮质的不同部位产生的兴奋性病理惰性灶的结果，иomb提出幻觉的抑制学说，认为幻觉是回忆起来的形象（痕迹刺激）获得了与外界现实刺激相等或更强的反应结果，而这些形象之所以能够获得这样强的反应，是因为相应分析器（皮质部分）外在均相等或反常相。иBahoB-Conлehckи认为大部份幻觉的病理生理基础是兴奋性惰性灶，但一部分幻觉如震颤谵妄患者的幻觉以及精神分裂症患者梦想幻觉，是在位相状态的基础上发展起来的。

1.听幻觉:临床是最常见，幻听内容是多种多样的，听到各种不同种类和不同性质的声音。如讲话声、歌唱声无线电广播声。最多见的是言语性幻听，声音常比较清晰，能清楚地辨别是男是女，熟识的或陌生的以及明确的旨出声音所在地点。说话的方式也不一致，有的是个别人的声音，有个几个人或一群人议论他。一般多为直接对病人讲话，有时是听到一些人在议论和评论病人的缺点和问题，谈话内容以斥责、讽刺、嘲笑、甚至威胁、辱骂或命令性质的较多见。因而常常引起患者极度烦恼、愤怒和不安。甚至产生兴奋、激动或自伤伤人。有时病人听到为他辩护，表示同情、赞扬的话，可以独自微笑或洋洋得意。有时幻听命令他做某种事时，如拒绝服药、进食、殴打别人，让他自杀或损伤自己身体的某一部分，这些命令往往患者遵照执行，因而产生危害个人及社会的行动，故应特别注意。
2.视幻觉:幻视也较常见。内容可丰富多样，形象可清晰、鲜明和具体，但有时也比较模糊。幻视中所出现的形象可以从单调的光色到人物、景色、场面等。景象有时比实物大（视物显大性幻视），有时则又比实物小（视物显小性幻视）。按幻象是否活动或内容是否改变，可分为所谓的“稳定性幻觉”和“舞台样幻觉”两类，前者形象不活动，后者则象舞台和电影形象那样活动而多变。
3.嗅幻觉:多见的是一些使患者不愉快的难闻气味，如腐烂食品、烧焦物品、化学药品的气味。幻嗅往往与其它的幻觉和妄想结合在一起，患者可表现为掩鼻动作或拒食。
4.味幻觉:患者尝到食物中有某种特殊的或奇怪地味道，因而拒食，也常与其它幻觉和妄想结合在一起而出现。
5.触幻觉:可以表现为触摸感、虫爬感、针刺感、触电感，也可有性接触感。前者可见于某些周围神经炎，某些物质中毒（例如可卡因）、精神分裂症等；后者（性幻觉）则主要见于精神分裂症、癔症。
6.内脏性幻觉:是固定于某个内脏或躯体的异常感觉。如感到某一内脏在扭转、断裂、穿孔或感到昆虫在器官内爬行等等。这类幻觉常与疑病妄想、虚无妄想结合在一起。该症状多精神分裂症、更年期精神病和抑郁症。
7.运动性幻觉:这是关于本体感受器如肌肉、肌腱、关节等运动位置的幻觉。如一位患者虽确知自己睡在床上，但有一种像在轿子里被抬着走的颠簸的感觉，有的患者虽沉默不语，但本人却感到自己的唇、舌在动，在讲话，此类幻觉称之为“言语运动性幻觉”。
8.幻肢:截肢或残废的患者感到自己有该肢体的存在，否认自己有任何残缺或无肢体残缺的患者发现自己存在第三只手、第三条腿称为幻肢症。
9.假性幻觉:这类幻觉的特征为:（1）幻觉形象存在于患者主观空间之内（脑子里）；（2）幻觉不通过患者的感官而获得；（3）所感知的形象不够鲜明生动。例如，看到一个人的上半身或仅仅是人的头部而没有其它的躯体部分。尽管如此，患者并不感到奇怪，也不认为是不正常的。患者可以不用自己的眼睛就“看到”头脑里有一个人像，可以不通过耳朵而“听”到脑子里有人说话的声音。另外,患者知道这种幻觉是不真实的。这里值得说明的一点是，只是患者感到映象的来源有明确的空间定位，便不是假性幻觉，不管空间定位在什么地方。
10.机能性幻觉:其临床特征是幻觉（通常是幻听）和现实刺激同时出现、共同存在而又共同消失，但二者并不融合在一起。例如：患者听到外界某个真实存在的声音的同时，又出现与此无关的言语性幻觉，当现实刺激作用中止后，幻觉也随之消失，引起机能性幻听的现实刺激的声音，一般多是单调的声音，如钟声、流水声、刮风声、雨声、以及脚步声、鸟声、车轮滚动声等。在听到这些声音时所出现的言语性幻听，其内容一般较单调并较固定。主要多见于精神分裂症。
11.反射性幻觉:是某一些感觉领域的刺激引起另一感觉领域的幻觉。例如:听到别人擤鼻涕的声音就感到胸痛，看到妻子锄地时，感到像锄自己的皮肤一样疼痛难忍，而将妻子痛打一顿。听到狗叫时，感到小腿剧痛，像被狗咬了一口一样。
12.思维鸣响、思维回响、读心症:患者想到什么，就听到（幻听）说话声讲出他所想的东西，也就是幻听的内容就是患者当时所想的事，这就是思维鸣响。例如:患者想喝水，即出现“喝水”！“喝水”！的声音，想看书即出现“看书去”的声音。思维回想是紧随自己思想之后出现的声音，且重复自己的思想内容。读心症是患者听到不属于自己的声音，读出自己的思想内容，患者感到自己的思想被人知道了。

（一）精神分裂症　最常见的为语言性幻听，一般意识清晰时出现。表现为:①争论性幻听:有两上或更多的人声进行争论或议论，用第三人称评论患者。对精神分裂症的诊断有特殊价值。②评论性幻听:幻听的内容是对患者加以叙述或评论。③读心症:患者听到的声音正是他的思想。在幻听支配下可出现伤人、损物、自伤及自杀行为。
（二）重性抑郁症（major depression）多为言语性幻听，向病人重复讲话或短语，内容多为贬低，嘲笑或催促命令患者结束自己的生命，如“你是坏人，应该自杀”，“跳楼、跳楼”等。在其支配和影响下患者可出现自杀、自伤行为。
（三）躁狂症（mania） 多发生于急性躁狂或谵妄性躁狂，在意识障碍情况下产生幻听，一般与心境协调一致,内容较简单，多是诉说患者有特殊本领或权力。
（四）癔症　在强烈的情感体验和意识范围缩小的情况下，可出现生动的听幻觉，内容多具体，常具有恐惧色彩。如××已死去的人在旁边与之交谈，且与精神因素密切相关。
（五）反应性精神障碍（reactive mental disorder）在强烈的心理社会刺激影响下，可出现幻听，且多有轻度意识障碍，提示急性起病，其特征是内容简单，多为继发性，且与心理因素有关系。有时受幻听的影响，患者可出现冲动性行为。动作杂乱无目的，不易接触。
（六）酒精中毒性精神病（alcoholic psychosis）多在长期饮酒或突然停止饮酒后数日或1～2周内产生，多为言语性幻听。内容多为侮辱性或恐吓性，常在意识清晰状态下出现，患者为此常焦虑、苦恼、坐立不安，患者在激情之下可产生行凶报复或自伤行为，与顽固的器质性幻听相比，酒精中毒性幻觉有转瞬即逝，结构混乱的特点。
（七）周期性精神病（periodic psychosis）　可出现幻听，内容简单，具有含糊和梦样特征，对患者情感影响不大。

（一）精神分裂症　幻视在本症中并不多见，但其临床表现较特殊与症状性精神病不同。幻觉不完整，一般为片断或零星的形象，并且日夜均可出现。
（二）癫痫　表现为历时数秒的各种简单到复杂的幻视，多为原始性幻视，如看到火花、闪电等，在意识障碍情况下，常可看到复杂的人物场景，丰富而生动，常带有宗教迷信色彩，少数颞叶癫痫患者可出现临床上罕见的自窥症，患者看到自己的身体投射到外界，通常在自己面前，感到自己有两个身体，多次出现时间很短。
（三）酒精中毒性精神病　在震颤谵妄状态下，于失眠的夜间可产生丰富的幻视，形象多生动鲜明，常见多种具有活动的动物，约半数患者幻视、幻听结合在一起，在此基础上歪曲现实而产生妄想，但妄想很快消失，少有危害社会行为。
（四）缺铁性贫血伴发的精神障碍（mental disorder associated withiron-deficiency anemia）　内多生动逼真丰富，常支配患者的情绪和行动。

（一）精神分裂症　多为使人厌恶的气味，如血腥味、尸体的腐臭味、臭鸡蛋味，也可为芳香宜人的气味，如某患者坚信嗅到煤气味，说是有人将煤气有意放进室内企图谋害他。
（二）颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy）　幻嗅是颞叶癫痫的典型先兆，常以嗅到某种难闻的的气味作为发作先兆，如可嗅到血腥味或烧焦味。
（三）抑郁症（depression）较少见，如有些患者坚信嗅到一种气味，然而却很难判断他们是否真正嗅到这股气味，因为这些病人仅仅把他们的想法建立在别人行动的基础上，认为别人皱鼻子、打暗号，说明有气味存在。

（一）精神分裂症　患者可尝到令人讨厌的味道，如农药味、金属味或苦味等，多与被害妄想伴发，因而拒食，并可加深被害妄想。
（二）癫痫　当皮层味区产生异常放电时，临床止患者可产生不快的味觉，常与与嗅觉混杂。发作后出现异常味觉常表示有复杂的颞叶发作，此时多伴有流涎，咀嚼和用力嗅闻的动作。

（一）精神分裂症　较常见的是触电感、抚摩感或小动物的爬行感等。色情症状明显的患者可感到有人抚摸他的身体，有的女患者说她们被人强奸或污辱，而具有被害妄想的患者可有被人殴打的感觉。
（二）脑器质性精神病（brain organic psychosis）患者坚信有昆虫或动物在体表蠕动或爬行，或寄生于自体内等。这种现象有时被称为妄想性动物寄生感（delusional zoopathy）
（三）可卡因中毒伴发的精神障碍（mental dilorder associated with cocainism）幻触是该病的特征性症状。这种幻想总是与被害妄想同时发生，患者感到皮肤搔痒，有针刺感或有小动物在身上爬的感觉，以致不惜用刀将皮肤切开，以取出小虫子，常称之为“可卡因幻虫”。患者一般意识清晰，自知力缺失，在此影响下可出现冲动行为和自杀企图。一般停用可卡因数日后症状即可消失，妄想则可持续数周后消失。

（一）精神分裂症　患者可感到体内有液体在体内流动（某一个内脏器官有明显的异常，如胃肠在扭转，肺叶在扇动，心脏被压缩等。）女患者常出现胎动感，生殖器官烧灼感，男性患者可有精液被吸走感。
（二）更年期抑郁症（involutional depression）常与虚无妄想和疑病妄想联系起来，对自己躯体方面的细微感觉极为敏感，认为自己只剩下有形无实的一具躯壳，认为自己的内脏已经腐烂，骨骼断裂，血液柘竭，身患绝症，无药可治。因此焦虑万分，惶惶不可终日。
（三）脑动脉硬化性精神病（cerebro-arter iosclerotic psychosis）　患者可感到肢体内有许多小虫子在爬、咬、并吸他的血,以致疼痛而虚弱。可生动描绘出虫子的大小和形状，可继发疑病和被害妄想，妄想内容多不系统，并随幻觉变化而变化。

（一）精神分裂症　可出现精神运动性幻觉和言语运动性幻觉两种形式。患者觉得实际静止的肢体正在进行自动或被动的运动；不言不语时自觉舌，喉及唇等发音器官在活动，犹如正在说话一样。
（二）脑器质性精神病　可产生腾空飞行感或从床上下沉的感觉。

（一）脑器质性精神病　患者在肢体切除后仍感觉肢体的存在，偶见于乳腺、鼻子、阴茎切除后，继续感觉为原有的形状或是变了形的缩小了的形状，不以意志为转移的，此种幻肢存在的感觉可自行消失。
（二）丘脑顶叶损害　患者可出现幻象性的第三臂或第三腿。

病人在感知某一现实事物时，作为一个客观存在的整体来说是正确的，但对该事物的个别属性,如大小、形状、颜色、空间距离等产生与该事物不相符合的感知。

关于感知综合障碍，它产生的原因与机理尚不清楚，有人认为这与人格因素有关，可能是人格本身的病态变化的反映。rypebич用整合、分解、再整合的理论也做过解释，认为感知综合障碍是一种比一般知觉障碍更高水平的机能障碍。根据他的理论，在各个器官产生的感觉是精神感觉的材料，这些材料经过整合利用而产生新的内容。感知综合障碍是整合功能发生障碍造成的。它是一种整合作用的歪曲以及知觉机能水平的降低。

1.空间感知综合障碍:是指对事物大小比例如空间结构的感知综合障碍，如看客体形象比实物大得多，称视物显大症；比实物小得多，称视物显小症；看到人的脸面变形，鼻嘴歪斜或者台凳橱柜形状改变，称为视物变形症；如把远物看得很近或把近物看得很远，称为空距失羊症或视物错位症。以上各种空间感知综合障碍多见于癫痒和精神分裂症。
2.时间感知综合障碍:是指时间体验的综合障碍。如感到岁月不再行进，时间已经“凝固”，或到时间“飞驰而过”或以“一张一弛，阵发松散”的形式流逝等。多见于颞叶癫痫或精神分裂症。
3.运动感综合障碍:患者感到周围的一切似乎是不活动的，静止的，甚至是僵死硬的，或感到静止的物体正在运动，周围的一切都在猛烈地变化着，如感到眼前房屋一幢幢迎面而来，或看到正在摆动着的钟摆动停止摆动。这类患者往往同时伴有空间和时间感知综合障碍，常见于精神分裂症，中毒性或颅脑损伤所致的精神障碍。
4.形体感知综合障碍:患者感知到自己体形发生明显改变，如头部变大，鼻子拉长，四肢变粗变短或变细变长等。有的感到自己有两个躯体，同床睡的是两个同样的自体，称为双重自体，多见于某些神经系统疾病、癫痫、躯体疾病所致精神障碍、脑器质性精神障碍或精神分裂症。

（一）颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy）临床上常见的视物变大、视物变小、视物变形。这种感知改变通常在疾病发作中产生，也可能是一次发作的先兆，患者感到所视的物体时而变大、时而变小、时而远离、时而靠近，较复杂时则有视物变形等。上述表现常影响患者的行为。
（二）精神分裂症　可出现现实解体，变属于空间感知综合障碍的一种表现形式。患者对外界事物的属性感觉没有变化，但对外界事物的印象不生动，不明显，常模糊不清，如隔帷幔、虚无飘渺，缺乏真实感。
（三）流行性乙型脑炎（epidemic encephalitisB）在其急性期，高热可百叶窗40℃以上，可有不同程度的意识障碍乃至昏迷，产生精神症状，可出现视物变大，视物变小，视物变形等感知综合障碍。随着意识障碍的好转，感知障碍可很快消失。
（四）可卡因、仙人毒碱中毒　使患者皮层感受细胞与传导纤维出现代谢障碍，呆出现视物变形、视物变大等感知综合障碍。

（一）重性抑郁症　患者常感到时间进得很慢，有度日如年的感觉。在抑郁极深时，患者可感到时间停止不前了，具有虚无妄想的患者常常十分逼真地体验到时间的停滞感。因此有人认为时间放慢感是重性抑郁症的一个特点。
（二）躁狂症　则与重性抑郁症患者相反，通常感到时间过得极快，飞逝而过，世界在异乎寻常地“速变”，于瞬息之间完全两样。
（三）精神分裂症　认为时间似乎以阵发性的和松散脱节的形式流逝而过去，以至的有患者诉说时钟受到了干扰。有的患者时间概念障碍是缺乏自我连续性的一种表现。
（四）癫痫大发作（epilepsygrand mal）　在前躯期，先兆出现时，恢复期均存在时间知觉的变化，感觉时间过得极快或极慢。
（五）脑炎（encephalitis）患者在出现动眼危象时，可感到时间过得飞快或缓慢。
（六）在发热、甲亢、服用苯丙胺、酒精等兴奋剂之后，也可存在时间过得很快的感觉。

（一）精神分裂症　患者可感到运动的物体静止不动，或静止的物体正在运动，如感到在大风大浪中实际飘摆着的小般是静止不动的，实行风平浪静的海面上却有汹涌波涛。有的患者可产生腾空飞行的感觉或床正在往下沉没的感觉。
（二）大麻中毒（cannabism）大麻是世界上最古老的致幻植物，适量吸入可使人欣快、增大剂量可进入梦幻状态，各种感官的感受性提高可出现四肢和躯体逐渐轻飘起来的感觉。
四、形体感知综合障碍（bodily psychoensory disturbance）
（一）精神分裂症　早期患者可出现特殊的躯体不适感和头部重压感、脑内屏障感、体内液体流动感等。在躯体感觉和体形感觉障碍的基础上呆出现窥镜症状，如一患者感到面部不平，天天照镜子，用小刀削平所谓“隆起处”而留下累累疤痕。
（二）斑疹伤寒伴发的精神障碍（mental disoredr associated with typhus）至出疹期，患者逐渐嗜睡及意识混浊，大多可发展为谵妄或朦胧状态，一般以夜间为主，患者可出现一种被称为双重自体的现象。感觉自己为两上同样的身体连在一起，并一同行走或休息。