第十一章 行为障碍

人们在社会生活和实践活动中，有意识地提出明确的目的，并为达到目的而自觉地控制和调节自己的行为，不断克服困难，坚持行动，最终完成任务，这一心理过程出现异常称行为调节障碍。常见于精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、偏执性精神病、嗜酒所致精神障碍及脑器质性精神病等。

行为调节障碍是一常见的精神症状，其产生的原因及机理目前仍不清楚。临床研究认为与下列因素有关：
1.精神分裂症:多受幻觉妄想支配而表现病理性意志增强。或受内向性思维及情感失调的影响而表现意志减退或缺乏。意志减退也可以为精神分裂症的早期症状。
2.躁狂抑郁性精神病:躁狂时可出现意志增强，抑郁时则表现意志减退。
3.偏执性精神病:受妄想支配其行为障碍表现意志增强。
4.酒中毒性精神病:大量长期的嗜酒，出现人格改变，多表现意志减退。
5.药物滥用:如毒品、镇静安眠药等的滥用，可明显影响人的意志活动，多表现意志活动减退。
6.脑部器质性疾病:如颅脑外伤后遗症、第三脑室的肿瘤等均可引起意志活动的异常。
7.躯体疾病所致的精神障碍:如甲状腺机能减退或亢进、糖尿病等均可引起意志活动改变。

1.意志增强:指病人的意志具有病态的顽固性。病人为实现其目的，坚持某种行为，不顾行为中遇到任何阻碍，发生多少困难，仍一往直前，经久不懈，表现出极大的顽固性。如嫉妒妄想时，患者为查出“第三者”，不惜工作休息时间，尾随跟踪，追查证据。另一方面意志增强还可表现意原和意向的明显增多，病人心情亢奋，精力充沛，不感疲倦，兴趣广泛，思维敏捷，但因其经常随外界环境的变化不断改变其目的和行为的指向，以至做到有始无终，不能贯彻到底，结果一事无成。由于病人的意志活动与其思维、情感之间紧密关联，以及与环境之间的统一性仍基本保持完好，因此，病人的活动还是能为人们所理解，临床上把这类兴奋称为躁狂性兴奋。
2.意志减退:意愿活动明显减少，缺乏主动性和进取性，做事有始无终，不能坚持到底，情感脆弱，不能忍受委屈和挫折，容易灰心丧气；或行为孤僻，少与人交往，仪表不整，终日无所事事，但却心安理得，病人对此毫无认识。
3.意志缺乏:意愿和意向活动缺乏，但也有意向活动亢进的。病人表现处处被动，任何活动均无明显的动机和目的，完全丧失了任何自觉的、主动的行动，行为孤僻、退缩，生活极为懒散，对家庭事业毫不关心，甚至对自身的生活本能也缺乏一定的要求。
4.矛盾意志:对非常简单的事犹豫不决，或对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动，但患者对此却不自觉，亦不感困惑，不能意识到它们之间的矛盾性，不自动地纠正。如遇到朋友要不要握手，吃饭后要不要喝水等，是精神分裂症的重要症状。

一、意志增强
（一）精神分裂症　 其意志增强是在妄想的基础上出现的，为实现其目的，不惜付出代价，一意孤行，追查证据，四处诉讼，攻击报复，逼供伴侣，或弃正常工作于不顾，夜以继日孜孜不倦地进行“发明创造”。虽然所有这些都缺乏任何客观根据，甚至内容荒谬，矛盾百出，但病人却坚信不移，顽固坚持，无法说服。患者除意志增强外，还有精神分裂症的其他症状。多见于精神分裂症的偏执型。
（二）躁狂症　 此类疾病的意志增强不同于精神分裂症的意志增强，患者表现情绪高涨，精力充沛，兴趣广泛，意向意愿增多，整日忙碌奔波，少眠多食。
（三）偏执性精神病　 本病以缓慢发展的系统而牢固的妄想为临床特征，病人为证实其妄想的真实性，不惜付出代价而追究证据，表现为明显的病理性意志增强。但当不涉及其妄想内容时，其意志活动可表现为正常。
（四）脑器质性精神病　 此类病人有时可以表现意志活动增强，类似躁狂症的表现或精神分裂症的表现，但通过查体可以发现相应的阳性体征。
二、意志减退
（一）精神分裂症　 意志活动减退是精神分裂症较早出现的症状，表现活动减少，缺乏主动性，行为被动退缩，不主动与人交往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性。
（二）抑郁症　 意志活动减退是抑郁症的主要症状。表现活动减少，反应缓慢，懒于梳洗，生活被动，工作学习困难，还有情绪低落，思维迟缓等其他抑郁症状。
（三）精神活性物质所致的精神障碍　长期使用精神活性物质可出现明显的精神活动下降，意志活动减退，表现兴趣狭窄，对新事物无动于衷，不关心他人，工作能力降低，不能尽守职责，无进取心，对他人无同情心，丧失自尊等。
（四）脑器质性精神病　 颅脑外伤、脑部肿瘤、脑炎等脑部疾病可表现意志减退，发兴趣狭窄，对外界事物漠不关心，工作不能胜任，责任心降低，进取心消失，生活被动，缺乏主动性，躯体检查可发现阳性体征。
三、意志缺乏
（一）精神分裂症　 精神分裂症的单纯型和晚期阶段的精神衰退可出现意志缺乏，表现行为孤僻、退缩，生活极为懒散，对家庭事业毫不关心，甚至对自身的生活本能也缺乏一定的要求，完全丧失了任何自觉的主动的行动。这类症状与思维贫乏、情感淡漠同时出现，构成精神分裂症基本症状。
（二）痴呆　 各种原因导致的痴呆都可表现意志缺乏，行为退缩独居，极度懒散，生活无任何要求，任何活动均缺乏明显的动机。有时可表现本能活动的亢进，如性本能亢进，根据病史，躯体检查及智能测查可明确诊断。
四、矛盾意志
矛盾意志是精神分裂症的一级症状，对精神分裂症具有诊断价值。病人对此毫无自觉，不能意识到它们之间的矛盾性，因而从不自动地加以纠正。

意向指与人类本能有关的行为活动，包括生存本能、防御本能、食欲性欲本能等。若人的以上本能活动出现异常或歪曲，则可出现冲动、控制障碍，如纵火狂、偷窃狂，对社会、他人及自身等目标采取破坏性行为。

1.生物学因素:研究发现此类病人的脑电图异常多见，特别是颞叶的脑电波异常明显。
2.心理学因素:意向障碍有相同的紧张源——力必多和攻击本能驱使以及抵抗它们的自我防御机制的间歇性失效，患者在其他方面往往具有正常功能，Fenichel（1945）则认为此类患者的行为意义并不在于得到快感，而是在于解除痛苦，患者试图通过这类行为使自己从焦虑、内疚、抑郁和其他内心痛苦中解脱出来，以获得轻松感，可使紧张状态得以暂时解除，虽然行为的破坏性后果将带来更多的痛苦（法律制裁），但由于前者具有近期效应，使得患者不计后果，一再重蹈复辙。
3.酒精和药物滥用:可出现中枢神经系统的病理性损害，出现脑功能障碍，自我克制功能减弱，出现偷窃、纵火等行为。
4.精神疾病:精神发育迟滞、精神分裂症、强迫性神经症等均可出现类似行为。

1.病理性赌博:通常在青春早期开始赌博活动，男性多于女性，可见于各个种族、社会阶层和职业，但以受教育程度低者为多。其心理特征为智力较高、傲慢、过于自信、极其乐观好动，缺乏耐心等，关于病理性赌博，一般认为参与赌博的时间或输掉钱财的多少并不十分重要，重要的是赌博行为对赌场以外的人际关系有严重影响，对赌博者个人和家庭生活有长期的、日益加剧的损害，经常由于赌博而不能所履行承担的社会和工作职责。个人渴望赌博，完全沉溺于赌博之中而对生活中的其他事物置之不理，需要增加赌博次数或赌注数目以获得所追求的兴奋。
2.纵火狂:反复出现的不可克制的纵火冲动，对纵火行为和火焰燃烧的场面有强烈的迷恋、兴趣和好奇心。纵火前有强烈的紧张感，纵火或目击火焰时有明显的愉快、满足或轻松的体验。纵火者缺乏动机，不是为了得到钱财，也不是为了掩盖罪行或表达某种社会政治观点，不是出于愤怒的报复，尽管纵火是由于不可克制的冲动所致，但事先可有计划和准备。
心理学研究认为，纵火冲动是一种无意识的性行为的象征，纵火狂有一种强烈的施虐淫欲望，火的破坏力量可视为强烈性欲的象征。另有人认为纵火冲动源于攻击本能，yarnell（1940）认为儿童纵火是对排斥过他们的家庭成员的一种攻击形式，这些人常伴有逃学、偷窃、离家出走等现象。
3.偷窃狂:主要特征为反复出现的不可克制的偷窃冲动。其偷窃行为即不是由于当时生活需要，也不是考虑偷窃物的经济价值。偷窃即不是为了泄怒，也不是为了报复。行窃之前或紧接行窃之后有逐渐加重的紧张感，行窃后有愉快和放松的体验。偷窃即无长远的计划，也不与他人合伙进行。他们将偷窃物品弃之或偷偷放回原处，或将其隐藏。过后他们常因想象中的或已经发生的被捕以及社会地位的丧失而感抑郁焦虑和内疚。偷窃狂常始于童年或青少年时期，病程上具有慢性倾向，自发缓慢率不详，但较少持续至中年。由于疾病对个的社交与工作能力并无损害，很少主动求治。
4.异食癖:是一种食欲倒错现象，嗜食一些通常不能作为食物的东西，如泥土、砖头、碎玻璃等。经常异食可引起全身营养不良或发生食物中毒。
5.拔牙癖:指反复出现的、不可克制的拔牙行为。多见于儿童，病因不明，常有头发稀疏和头部皮肤感染。

一、病理性赌博
（一）赌博　指昌输赢钱财之危险，而有意识地进行某种部分地或全部由机会决定其结局的游戏或类似游戏的活动。普通赌博与病理性赌博很难截然分开，有人认为病理性赌博实质上是赌博行为的成瘾，正如普通饮酒与酒精成瘾一样。
（二）精神疾病伴发的赌博行为　精神疾病如精神分裂症、躁狂症等可能有赌博行为，但其赌博行为的出现多有精神病理基础，如精神分裂症可在幻觉或妄想的支配下，出现赌博行为，躁狂症可在其情绪高涨、自高自傲、自命不凡的基础上出现明显的赌博行为。精神疾病伴发的赌博行为除此外，还有相应的其他精神病理现象，如感知、思维障碍等。
（三）精神活性物质滥用伴发的赌博行为　精神活性物质滥用如酒精、毒品可以出现赌博行为，多由于本身控制能力减弱及相应的经济原因，而怀着侥幸赢钱的心理，以便购得其使用精神活性物质而赌博，此类病人有明显漫长的精神活性物质滥用史及相应的躯体体征，可以明确诊断。
二、纵火狂
（一）犯罪纵火　此类纵火有明确的报复动机及周密的纵火计划和逃避罪行的行为。
（二）精神疾病的纵火行为　此类患者的纵火行为多有明确的精神病理现象，纵火多在幻觉或妄想的支配下出现，多无明确的动机和行为计划，亦无相应的逃避行为。除纵火行为外，还有其他的精神症状。
（三）精神发育迟缓　由于其智能的缺损，对自己行为不能控制或对其行为后果不能辨认，而出现纵火行为，此类患者智能测查后即可明确诊断。
三、偷窃狂
（一）偷窃　偷窃多以生活需要为目的，偷窃物多有明确实用价值及经济价值，偷窃后有明显的逃避行为，常多结伴行窃。
（二）精神疾病伴发偷窃行为　精神分裂症、躁狂症等可伴发偷窃行为，此行为外尚有其他的精神症状，如感知、思维障碍等。
（三）精神发育迟缓　此类患者的偷窃行为主要是认识缺损，对其行为的后果不能认识，智能测查即可明确诊断。
四、异食癖
（一）精神分裂症　青春型患者可以出现异食行为，此外还有其他行为障碍和感知思维障碍，如幻觉、思维破裂等。
（二）精神发育迟缓　可出现异食行为，见于较严重的患者，智能测查可诊断。
（三）肠道寄生虫感染　可出现异食行为，多见于儿童， 大便检索即可明确诊断。
（四）缺铁性贫血　多见于儿童，常与肠道寄生虫感染并发。此类患者有明显的贫血面容，外周血象检查:红细胞平均体积<80立方微米，红细胞平均血红蛋白量<28微微克，红细胞平均血红蛋白浓度<300g/l。血清铁低于50ug/dl，血清总铁结合力可高达400-500ug/dl。
五、拔发癖
（一）精神分裂症　此类患者可出现拔发行为，多是受幻觉妄想支配。精神检查还可发现其他感知、思维及行为障碍。
（二）精神发育迟缓　此类患者可以出现拔发行为，多是由于其认识功能缺损而自控能力丧失。智能测查可明确诊断。

人格又称人性，它表现为个别差异，人与其他人相区别的特质与个人特征，是一个人在与其环境相互作用过程中所表现出来的独特的行为模式、思维方式和情绪反应的特征。一个人的人格表现在知、情、意等心理活动的各个方面，因此认识能力的特征、行为动机的特征，情绪反应的特征、人际关系协调的程度、态度及信仰的体系、道德价值的特征等就构成了一个人的人格。人格障碍是一种人格发展的内在不协调，是在没有认知过程障碍和没有智能障碍的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。人格改变是指一个人原来的性格正常，由于疾病或境遇的影响而发生了改变，随着疾病的痊愈和境遇的好转，这种改变的要格大多可以恢复正常。

人格改变和人格障碍总起来说病因及机理未明，研究认为与以下因素有　关：
1.遗传因素:家谱调查显示，人格异常亲属中人格异常的发生率与血缘关系成正比，即血缘关系越近，发生率越高。
2.脑发育因素:异常人格的脑电图有40～50%显示与年龄不相应的不成熟型，常见的脑电图改变为散在性出现的4～7/秒θ波，或14和6秒的阳性棘波。这可能与感染中毒对胚胎或胎儿的损害，出生时头颅外伤和婴儿早期的疾病有关。
3.环境因素:①童年期创伤不合理教养；②恶劣的社会风尚和不合理的社会制度。
4.精神疾病因素:Kretshmer认为人格障碍是精神疾病过程的部分性表现。分裂样人格是正在发展成精神分裂症的途中，环性人格正在发展为躁狂抑郁症的半途。

1.人格障碍:人格障碍的类型较多，各有其特点，又有其共性:①早年开始:②严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调，而且性格的某些方面非常突出和过分发展，不符合社会规范；③人格偏离的牢固性，人格障碍一旦形成后就比较恒定不易改变，延续于整个成年阶段，晚年可渐趋缓和，通常药物治疗收效甚微，矫正困难；④适应不良，对环境适应不良，导致自己受苦或贻害周围，或两者兼有；⑤对自己的人格障碍缺乏自知力，不能吸取教训以便改正。
（1）反社会型人格障碍:病人往往以自我为中心，对他人缺乏同情，甚至冷酷；缺乏自我控制能力，行为带有冲动性，往往凭心血来潮想干什么便干什么，事前没有周密的考虑或计划打算；对自己的行为错误很少自责，缺乏罪责感，所以屡教屡犯，使人产生“无药可救”的结论。反社会型人格诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②18岁以前就有品行障碍和屡教不改的表现；③临床上表现为情感意志行为反应严重偏离正常，认知无障碍，经常发生违法乱纪的反社会行为，屡教不改。行为目的、动机不明确，行为具有不可理解性、难以预料性和突然性特点。
（2）强迫性人格障碍:临床特点是思维方法呆板，趋于检端，一切均要“程序化，按部就班，循规蹈矩，无法适应新的情况，过分注意自我及周围事物的细节，反复考虑计划的细节问题，总感不放心、不完善，做事力求完美，缺乏满足愉快感，以致做事犹豫不决，不能决断。这种人生活往往过分检朴，甚至吝啬。强迫型人格障碍的诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特点；②临床表现思维固执，思维方法呆板，如穷思竭虑，具有不完美不放心不安全感，对人对己过分严格，好考虑细节问题，好反复检查反复考虑，责任心义务感道德观念极强，经常处于焦虑苦恼紧张不安状态之中。
（3）分裂型人格障碍:临床特点是思维脱离现实，有不切实际的幻想，常沉浸在幻想的白日梦中。常有怪异的言语，待人冷淡，不近人情，缺乏感情上的温暖和交流，行为孤僻，缺乏知心朋友，社交中表现腼腆、羞涩、胆怯，外貌奇特，装饰怪异，生活懒散，不修边幅，不讲仪表，不注意卫生。分裂型人格障碍的诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②临床上少语多疑好幻想，待人冷淡进取心差，生活懒散，孤僻，常在怪异言语观念及行为，其症状不符合精神分裂症标准，但可在这个基础上发生精神分裂症。
（4）情感型人格障碍:此型有三种类别，一是抑郁性人格障碍:精神一直萎靡不振，对生活充满悲观愁情，任何事情都认为结局难以预料，显得杞人忧天，过分担心，抱怨命运。二是情绪高涨性人格障碍:患者表现情绪乐观，内心充满希望和喜悦，待人热情，好交往，好高骛远，从不感到困难，举止轻浮草率，办事不慎重，有始无终。三是环型人格障碍:其情绪障碍介于上述两者之间来回变化，一个时期无故情绪低沉苦恼自卑，一个时期又无故情绪愉快，自命不凡。情感型人格障碍的诊断标准须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②临床表现情感行为反应严重偏离正常，情绪持续低落或高涨或两者交替出现，情绪恒定，无明显发作表现，亦无进展好转过程，无明显间歇期，但达不到情感障碍的任何一项的诊断标准。
（5）癔病型人格障碍:临床特点是认识过程发育不成熟，好幻想，把幻想当作现实，言谈话语中常掺杂幻想性情节，言谈夸张，危言耸听，哗众取宠，自私自利，唯我是从，处处要别人满足他的愿望与要求，情感幼稚，不成熟，表情动作富有戏剧性、表演性、模仿性、做作性，给人以装腔作势、骄揉造作之感，处事凭感情，理智差，暗示性强，待人情感浮浅，易向两极端变化。癔病型人格障碍诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②临床上好幻想，暗示性强，自我为中心，情感肤浅，情绪不稳，言行举止表情动作具有戏剧性、表演性、夸张性、模仿性。
（6）冲动型人格障碍:主要表现为情绪不稳，情绪行为的发生具有明显的突然暴发性、发作性、冲动攻击性及难以预料的特点，情绪行为反应的强烈程度与外界刺激极不相称。事后感到痛苦后悔，可出现自责自伤行为，但不能吸取教训，防止再发生类似行为。冲动型人格障碍诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②临床上情绪行为具有明显的暴发性、冲动性、难以理解难以预料的特点。经常反复发生，不能从中吸取教训。
（7）衰弱型人格障碍:缺乏信心和主动精神，被动的服从别人的愿望，精力不足，易疲劳，常为小事伤感，缺乏生活的乐趣，自感能力差，有自卑观念。衰弱型人格障碍的诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征；②临床上表现精力不足，依赖性强，有自卑感，生活无乐趣感，情绪不稳易伤感，行为缺乏主动性。
2.人格改变:由于疾病或境遇改变，原有的人格特征发生异常，当疾病痊愈或境遇好转后，异常的人格可以恢复正常。
（1）脑外伤性人格改变:多见于较严重的颅脑外伤。人格改变轻微者，只有患者的亲属和熟悉的人才能发现，重者在行为上与病前判若两人。主要表现言语增多，易激怒，好与人争吵，动作幼稚，常有暴怒、冲动攻击行为。有时可表现自私、欺骗，不易与人相处，孤僻、固执、缺乏责任感。儿童脑外伤后人格改变随年龄的增长而更明显，表现破坏和反社会行为，逃学、说谎、偷窃、毁坏公物、不守秩序、多动、行为粗暴、残酷、注意力不集中、学习成绩差。这类病人中，部分可能在2-3年内恢复。另一部分病变进一步加剧，需长期的监护或住精神病疗养机构。
（2）癫痫性人格改变:癫痫发生以后，少部分病人可发生人格改变，一般是慢性和严重的病例才有这种变化。主要表现有三个方面:①思维缓慢，粘滞而不灵活；②情感易激惹、暴怒，报复心强；③行为动作缓慢却井然有序。
（3）慢性酒精中毒性人格改变:长期饮酒引起的中枢神经中毒而致。表现为自私、孤僻，不修边幅，兴趣狭窄，不关心他人，情绪不稳，易激动，工作能力下降，思维缓慢简单，综合判断能力下降。
（4）精神分裂症后人格改变:疾病急性期过后，精神症状大部分消失，但遗留人格改变，轻者表现贪吃、好玩、爱享受，不愿劳动，重者常与人争吵，无理取闹，性行为放荡。

（一）正常人格变异　人格是支配人的行为的机体内所有力量的整合，是各种特征的有机结合，这些特征反映在对现实的态度，意志特征，情绪状态等方面。人格正常与否有很大的人为标准，正常人格变异指在公认正常人格范围内的变异，包括人格中某些品质的过多或不足，但它远未达到害人已的程度，可与人格障碍相区别。性格的个体差异是普遍现象，即使有过分之处也不能认为是人格障碍。
（二）犯罪　某些病态人格可发生违法乱纪行为，但绝大多数罪犯并没有人格障碍的特征，因此需把人格障碍与犯罪区别开来。①一般犯罪往往有计划有预谋地达成犯罪，人格障碍多不能。②犯罪违法目的明显，而人格障碍动机不明。③犯罪在使他人受害时，其作案手法隐蔽，以逃避罪责。人格障碍则害人害已，而对自己的危害尤大。④人格障碍较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑。
（三）神经症　临床上可见到癔症和癔症型人格障碍、强迫症和强迫型人格障碍等须加以区别:①神经症是不固定的暂时的神经机能障碍，而人格障碍是恒定、顽固、难以改变的。②神经症病人体验到自己的痛苦，人格障碍对其人格反常缺乏自知。③神经症一般具有正常适应环境能力，而人格障碍与他人格格不入。
（四）躁狂症　不典型或较轻的躁狂症主要表现行为障碍，往往被误为人格障碍，但仔细观念可发现情感高涨，兴奋性高，言语增多等基本症状，结合病程不难与人格障碍相区别。
（五）精神分裂症　精神分裂症的早期或偏执型病例易与病态人格混淆，需注意鉴别。精神分裂的早期可表现为人格和行为改变，但如仔细观察可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念。轻型和静止状态的偏执型精神分裂症，往往类似偏执型人格障碍，但后者主要表现为在过分敏感的基础上对日常事物的误解，从而产生一种敌对的态度，他们虽然有一些自我牵连，但一般不产生幻觉、妄想，可与精神分裂症进行区别。
（六）癫痫　癫痫尤其是颞叶癫痫常有行为障碍，多为发作性的。结合病史及脑电图变化可以与人格障碍相区别。
（七）精神发育迟缓　精神发育迟缓可有多种形式的行为障碍，此类病例是由大脑发育障碍所致伴有不同程度的智能减低，可与人格障碍相区别。