第三章 老年感染性疾病

一、老年人的抗感染免疫系统
机体的免疫功能由于多种免疫屏障、免疫器官、组织细胞及免疫因子（细胞因子）所承担。其功能特点均受到增龄、衰老的影响而显示不同程度的功能减退。
（一）免疫屏障：皮肤和粘膜构成机体防御生物的第一道防线。呼吸道粘膜主要靠复层柱状纤毛运动，并借助分泌物粘附微生物，通过喷嚏、咳嗽、咯痰等方式将病原体排出体外；胃酸则可杀灭大多数细菌，肠道中的大肠杆菌能分泌细胞素抑制某些厌氧菌和革兰氏阳性细菌；呼吸道及消化道粘液中还含有溶菌酶、补体和抗体，协同起抗菌作用；尿液中的氨和尿道粘膜上的SIgA对微生物均有抑制作用。老年人的上述非特异性免疫屏障常遭损害，呼吸道、胃肠道粘膜的免疫活力和功能下降，均可成为多种病原入侵的门户。
（二）免疫器官；成年以后，胸腺开始退化，胸腺细胞减少，腺体萎缩，脂肪与结缔细胞增加，老年人胸腺重量仅为成年人的30%-40%，以致胸腺素分泌减少，其调节胸腺细胞分化成T细胞、调节淋巴因子的产量、调节吞噬细胞的活力、调节NK细胞分泌干扰素的能力、调节脾细胞分泌IL-2等作用均相应减弱。胸腺老龄性退化是老年免疫衰退的最重要特征。骨髓干细胞的增殖力和活力在健康老年人基本不变，但可因内外环境的影响和某些疾病，使骨髓功能受到损害。
（三）组织细胞
1．吞噬细胞：吞噬细胞分布于血液中和细胞内，并在某些趋化因子作用下被吸引到微生物侵入部位。包括中性粒细胞和单核/巨噬细胞，主要起吞噬抗原、分泌淋巴因子、促进T细胞与B细胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬细胞的代谢活力下降。
2．天然杀伤细胞（NK细胞）：NK细胞具有直接杀伤病毒感染细胞与肿瘤细胞，另外病毒感染又可诱导NK细胞产生干扰素，干扰素则反馈促进NK细胞的细胞毒作用，增强其对感染细胞的再杀伤活性。老年人骨髓与脾产生NK细胞数减少。
3．T细胞：随老年胸腺细胞数养活而减少。老年人的T细胞增殖力也下降，在T细胞亚群中，胸腺杀伤型T细胞（CTL）的免疫杀伤力明显下降，对同种细胞的清除作用也显著下降，TH（辅助型T细胞）的数量随胸腺退化明显减少，其成熟速度也减慢，增殖活力伴随下降。
4．B细胞；老年人B细胞的成熟过程明显减慢，成熟周期延长，其各亚型的活力不同程度下降，产生抗体的能力及免疫应答反应亦随增龄而降低。
（四）免疫因子：统称细胞因子（cytokin）。包括白细胞介素(IL)、集落刺激因子(CSF)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)、白细胞抑制因子(LIF)等，在介导体内肿瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面发挥着多种重要免疫效应。老年人细胞因子产生能力和免疫因子发挥水平均呈普遍性降低。
二、老年感染疾病的流行病学与临床特征
（一）流行病学特征
1．共性特征
（1）病原体：老年感染性疾病与一般感染性疾病一样，都是由其特异的病原体引起，如细菌性痢疾的病原体是志贺痢疾杆菌；泌尿道感染的病原体包括大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等。
（2）传染性：感染性疾病几乎都有强弱不等的传染性，这与病原体的致病力和机体的抵抗力等因素有关。
（3）流行性：感染性疾病在人群中发生、传播和终止的过程，就是病原体从病人、病原携带者或受污染动物体内排出，经过一定的传播方式或途径而侵入易感机体形成新的感染，并且在人群中不断重复发生的过程即流行性。因此，感染性疾病的发生和存在必须同时具备传染源、传播途径和易感者这三个基本环节。
（4）免疫性；感染性疾病痊愈后，机体常可产生相应的特异性抗体，因而对同 一种病原体的侵入产生不感受性，称之为免疫。由于个体差异和病种的不同，感染后的免疫状态也不一致。有些感染性疾病感染后形成的免疫是稳定持久的，几乎不再感染，称为持续免疫；也有些感染性疾病免疫状态是不巩固的，甚至是短暂的，临床上可见到再感染，重复感染等现象。
（5）季节性：感染性疾病在时间分布上也有不同的特征，了解和掌握其时间分布特征，可以研究与探讨某些因素与发病的关系提供线索。如流感常发生在冬春季节；而肠道传染病多见于夏秋季节。
（6）地区性：某些感染性疾病的发生与流行经常受到自然环境和社会环境的影响。因此，不同国家、地区、城乡的感染性痢疾的种类和发病率是有差异的。
2．个性特征
（1）老年人暴露于致病菌的机会增加；老年人慢性病多，就诊和住院次数较多，因此院内感染的危险性增加。
（2）随年龄增长而产生的生理变化对感染反应的影响较大；随着年龄增长，多数器官和组织结构产生明显的衰老变化，致使诸多生理功能显著下降。如免疫力减弱时，必须影响宿主对病原微生物的防御机能，促使老年人增加感染的危险性。
（3）老年人防御功能的障碍致使抗感染能力低下；老年人因皮肤变薄及腺体分泌减少，使防御和杀伤微生物的效能减弱；年龄增长或患病均可改变粘膜机械防护作用，增加感染的危险性；体液免疫系统失调，可发生肺炎球菌、流感杆菌和绿脓杆菌等感染；细胞免疫功能障碍，可出现抗细胞内细胞感染、病毒感染和一些选择性原虫和蠕虫感染能力的低下。
（4）老年人慢性病多增加了感染的可能性；糖尿病时高渗性内在环境有利于细菌繁殖；慢性白血病及多发性骨髓瘤常伴有免疫球蛋白缺陷；恶性肿瘤或某些胶原性疾病，经免疫抑制剂治疗后更易发生感染；脑血管意外所致的意识障碍，易发生吸入性肺炎；前列腺肿大排尿困难和导尿术易致尿路感染。
（二）临床特征
1．症状与体征的不典型
老年人神经反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和特征。有时病情虽然严重，而症状和体征却轻微，甚或缺如。发热是感染的重要标志，但老年人反应迟钝，既使病情严重也无明显高热。这可能与其基础代谢低，产热量少，体温调节中枢功能减退等有关。急性感染时，末梢血白细胞计数可无相应增高等。
2．病程长、恢复慢
老年人感染性疾病发病较隐匿，待出现症状而就诊时常已数日，故易延误诊断。确诊后因老年人机体代谢、再生修复能力低下，使疾病治愈较慢，恢复延缓。
3．并发症多、死亡率高
随着年龄的增长，组织器官衰老、功能明显降低，一旦患有感染性疾病，较年轻人并发症发生率增高。并发症的发生是病情严重的重要标志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。
4．易出现药物毒副反应
由于老年人脏器的衰老，使药物的吸收、分布、代谢和排泄都发生改变。药物吸收慢可造成药效的推迟，药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄，而使毒副反应加大。这样老年人药物的有效量和引起毒副反应的剂量较为接近。

肺炎是老年人的常见病，在老年人直接死亡原因中占重要地位，为青年肺炎的10-20倍，且生前“漏诊率”可达34%。因此，如何做到早期诊断，及时治疗，减少死亡率，是一重要课题。 一、老年肺炎的临床特点及类型 1．老年肺炎的特点 老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状，症状多不典型，病性进展快，易发生漏诊、错诊。据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断的“漏诊率”为3.3%-61.4%；而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“错诊率”为10.8%-39.3%。老年肺炎大致有如下临床特点。 （1）多无发热、咯痰等典型症状，有症状者仅占35%。 （2）首发症为呼吸加速及呼吸困难者占56%，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等，无症状者占10%。 （3）体征：可出现脉速、呼吸快，胸部听诊可闻及湿性罗音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音。 （4）血液检查：血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。 （5）动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。 （6）胸部X线片呈支气管肺炎形态者比大叶肺炎更多见。 （7）老年肺炎易发生水、电解质紊乱，酸中毒。因并发慢性病者多，易发生多脏器功能衰竭，死亡率高。 2．老年肺炎的常见类型 （1）吸入性肺炎 由于老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点1/2-1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，混合感染1/3。 （2）革兰氏阴性杆菌肺炎 院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%-80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为：①社会获得性肺炎，多为原发肺炎；②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致（内源性感染），从空气飞沫传播者（外源性感染）少见。 （3）支原体肺炎（Mycoplasma Pneumonia,MP） 支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性干咳，不规则发热、头痛、胸闷、恶心；胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：①有类似病毒感染的临床表现，经抗生素（红霉素、四环素除外）治疗效果不佳者；②病性与胸片病灶不相称（即胸片炎性病灶明显，而症状不重）者；③肺下部炎症并有少量胸水，难以结核解释者。应进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验（+）1:40-1:80，冷凝试验（+），有助于诊断。 （4）终末期肺炎 是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其它疾病的晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或寒战；②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称；③不能用原发病或其它原因解释的低血压、休克或昏迷加重；④脓血症；⑤多发生皮疹或脓泡疹；⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性罗音不受体位改变而变化者。 （5）医院获得性肺炎（Noscomial Pneumonia,NP） 是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。 诊断标准：①发生肺炎前至少住院48小时以上；②肺炎症状和体征出现于出院后8天内；③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影；⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。 二、老年肺炎抗生素的选择及合理应用 1．抗生素的选择 1）致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。轻症患者可用口服抗菌药，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小时一次口服。或用青霉素G注射，80万单位，2次/日：静脉点滴240万单位-480万单位，2次/日。对青霉素过敏者可用红霉素1-2g，2次/日，分次静脉滴注，或口服罗红霉素150mg，2次/日。中等症状以上者，应用强的抗生素，如第二、三代头孢菌素（西力新）2-4g/日，分两次静滴。头孢三嗪（菌必治）2g，1次/日静滴。头孢派酮（先锋必）1-2g，2次/日静滴。头孢他啶（复达新）1-2g，2次/日。 2）致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。 革兰氏阳性球菌：一般采用广谱抗生素，或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄青霉素6-10g/日静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、首选二、三代头孢菌素或三代喹诺酮类，也可联合用药。军团菌肺部，首选红霉素。 支原体或衣原体：首选红霉素，或环丙沙星，用药时间2-4周。 厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2次/日静滴，用药时间7-10天。 （2）医院获得性肺炎 由于致病菌复杂、革兰氏阴性菌多、两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢素，必要时联合用药。 2．抗菌药物的合理应用 合理应用抗生素，防止滥用，尽量减少不良反应及耐药菌的产生，应掌握以下原则。 （1）熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学、药效学和副作用。 （2）根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%-70%（1/2-2/3）。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。 （3）老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病性好转后改口服。 （4）及早确定病原学诊断，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。 （5）掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给药方法途径选择适当。用药时间应长，防止反复。一般体温下降，症状消退后7-14天停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。急性期用药48-72小时无效者应考虑换药。 （6）治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调、伪膜性肠炎、二重感染，应及时防治。 （7）熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。表3-1 抗菌药物与其他药物的相互作用

抗菌药	其他药	作用机制	作用结果
青霉素	丙磺舒保泰松	抑制尿排出浓度	增强抗菌作用
	制酸药	减少溶解性	增强抗菌作用
	华法林	肠内菌丛变化	增强抗凝作用
头孢哌酮	丙磺舒保泰松	抑制尿排出浓度	增强抗菌作用
大环内酯类	茶碱	代谢障碍	增强茶碱作用
	华法林	————	增强抗凝作用
	地高辛	———	增强地高辛作用
	卡马西平	———	增强卡马西平作用
新喹诺酮类	茶碱	———	增强茶碱作用
	含镁、铝抗酸剂	螯合物形成	降低抗菌作用

骨质疏松症（Osteoporosis）是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。 骨质疏松症一般分两大类，即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症包括特发性骨质疏松症。本章重点讨论退行性骨质疏松症。退行性骨质疏松症又可分为绝经后骨质疏松症（又称原发性I型骨质疏松症）和老年性骨质疏松症（又称原发性Ⅱ型骨质疏松症）。 随着人口寿命的不断增长及老年人口不断增加，作为中老年退行性重要疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨折已成为一个严重的社会问题而备受老年学者的关注。我国约有骨质疏松症患者6000-8000万。上海调查资料显示，老年人骨质疏松症患病率男性为60.72%，女性为90.47%。 一、发病机理 随着年龄的增长，中老年人骨丢失中骨重建（Bone Remodeling）处于负平衡，其机制一方面是由于破骨细胞的吸收增加；另一方面是由于成骨细胞功能的衰减导致骨量减少，这就是骨质疏松的细胞学基础，引起中老年人骨质丢失的因素是十分复杂的，近年来研究认为与下列因素密切相关。 （1）中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。同增雄激素亦是调节骨代谢重要激素之一。雄性激素具有促进蛋白合成作用，对骨基质的合成有促进作用。国内外均有报道中老年人骨矿物质丢失量与血清性激素含量呈负相关。 （2）随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。人体有三种钙调节激素，即降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）及1,25（OH）2D3。CT是由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收。1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，CT分泌减少，骨形成下降。 （3）老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。研究表明，蛋白质摄入不足或过量都对钙的平衡和骨钙含量起负性调节作用，我国老年人膳食结构蛋白质过量者少见。动物实验证实，单纯蛋白质摄入不足可导致骨量和骨强度减低。低蛋白饮食还会通过减少胰岛素样生长因子I（IGF-I）而影响骨骼的完整性。IGF-I通过刺激肾脏无机磷运转和1,25（OH）2D3的产生而在钙磷代谢中起重要作用。IGF-I对骨小梁和骨皮质的形成亦有重要的促进作用。我国习惯膳食属低钙食谱，钙来源主要依靠谷类及蔬菜，老年人牙齿缺失较多，蔬菜、水果、瘦肉不易咀嚼，摄入量减少，呈现“负钙平衡”，反馈性PTH分泌上升，动员骨钙溶解，血钙上升。血磷含量与年龄呈明显负相关，老年人由于血磷降低，使Ca/P比值增大，导致成骨作用的降低。维生素K缺乏可影响骨钙素的羧化，未羧化的骨钙素的升高，可加速骨量丢失，易致骨折。 （4）随着年龄的增长，户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。研究表明，机构负荷可以增加骨转换率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累。长期坚持有规律的负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的BMD，无论年龄老少，只要长期坚持体育锻炼及体内劳动，均可减少由于增龄而导致的民量丢失。老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。有人研究，若卧床一周腰椎骨矿信号降低0.9%，若骨矿含量减少30%时极易发生骨折。老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素D合成降低，60岁以上老年人血中25（OH）2D3的含量比20岁青年人下降30%，维生素D的养活可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。 （5）近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。若对这部分高危人群及早采取防治措施，对预防原发性骨质疏松症具有重要意义。日本学者竹内靖博对老年骨质疏松症病因进行了研究，认为骨基质中转化生长因子β（TGF-β）减少很可能是骨形成能力下降的原因。 laonianxue001.jpg原发性骨质疏松症发病机理 图4-1 原发性骨质疏松症发病机理 □三种重要骨代谢调节激素 二、骨质疏松症分型 1．原发性骨质疏松症 （1）特发性成年骨质疏松症 （2）特发性少年骨质疏松症，特发性骨质疏松症病因尚不十分明确。 （3）退行性骨质疏松症。 I型绝经后骨质疏松症；Ⅱ型老年性骨质疏松症。 2．继发性骨质疏松症 （1）皮质醇增多症。如柯兴氏综合症，皮质激素增多，使成骨细胞减少，蛋白异化亢进，胶原形成抑制，骨基质养活肠钙吸收下降。尿钙增加。 （2）甲状旁腺机理亢进。甲状旁腺激素（PTH）对骨的吸收、再建具有双重调节作用。生理剂量有益于骨再建，病理剂量促进骨吸收，血钙升高，骨矿含量下降。 （3）甲状腺机能亢进。T3、T4与骨代谢密切相关。生理剂量促进骨的胶原蛋白合成，血钙增加，尿钙增加，骨量丢失。 （4）糖尿病。糖尿病尿钙排泄增加，胰岛素参与维生素D的合成，糖尿病维生素D合成减少。 （5）慢性肾病。肾脏是生成1,25（OH）2D3的主要器官，尤其肾小管病变时，1α羟化酶活性降低，1,25（OH）2D3合成减少，钙吸收下降，引起PTH增加，骨量丢失上升。 （6）胃肠切除，钙吸收下降。 （7）某些药物影响。类固醇激素、抗癫痫药、抗凝药肝素，能影响钙的吸收，骨矿含量减少。 表4-1 原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别

	I型	Ⅱ型
年龄	50-70	>70
性别女：男	6：1	2：1
骨丢失	松质骨（腰椎）	皮质骨（四肢）和松质骨
骨丢失率	加速丢失	缓慢丢失
骨折部位	椎体、挠骨远端	椎体、髋部
甲状旁腺功能	降低	亢进
钙吸收	减少	减少
1,25（OH）2D3	继发性降低	原发性降低
主要病因	雌激素降低	增龄衰老

三、骨质疏松症的危险因素 ①长期低钙饮食每日<600mg。②PTH增加，骨吸收增加。③绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降。④长期卧牙，见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降。⑤营养缺乏，如缺维生素D及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松。⑥糖尿病，尿钙增加。⑦肾功能不全，1α羟化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成减少。⑧过度饮酒，使尿钙增加。⑨大量吸烟、饮咖啡、浓茶均使尿钙增加，骨吸收增加。⑩长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。○性别：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%。○年龄：女性50-60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达高峰，女性患病率可达100%。50-90岁妇妇脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍。○各族：黑人比白人骨量高10%，黄种比白种人发病率低。○身体瘦小对骨骼负荷小，成骨活性降低，易患骨质疏松症。○胃肠切除，钙吸收下降。○宇航员失重，成骨细胞活性下降。○家族史；基因BB型，BMD比bb型低10%。○脂肪泻。○类风湿细胞活性下降。关节肿胀，周围循环障碍，活动受限，骨吸收增加，○慢性肝炎，肝硬化，羟化酶降低。 四、临床表现 （1）疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰疹肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。 （2）身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。 （3）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负责，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3%-24.4，尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5-2倍。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。 （4）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有没程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 五、诊断 退行性骨质疏松症诊断需依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合分析判断。退行性骨质疏松症有部分患者无明显症状，因此，骨量测量就显得格外重要，再结合生物化学检验，诊断一般不存在困难。 1．生化检查 骨组织的代谢是一个旧骨不断被吸收，新骨不断形成，周而复始的循环过程，此称为骨的再建。骨再建的速率称为骨更新率或转换率。测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点，而BMD检查一般需半年以上才能在动态变化，因此，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标，并可指导及时修正治疗方案。 （1）骨形成指标。原发性I型绝经后骨质疏松症多数表现为骨形成和骨吸收过程增高，称高转移型。而老年性骨质疏松症（Ⅱ型）多数表现为骨形成和骨吸收的生化指正常或降低，称低转换型。 1）碱性碱酸酶（AKP）：单纯测AKP意义不大，不敏感。测同功酶骨AKP较敏感，是反映骨代谢指标，破骨或成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，血清部AKP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成养活缓慢，AKP变化不显著。 2）骨钙素（BGP）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白：由成骨细胞分泌，受1,25（OH）2D3调节。通过BGP的测定可以了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可有轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高明显，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。 3）血清I型前胶后羧基端前肽：简称PICP，是成骨细胞合成胶原时的中间产物，是反映成骨细胞活动状态的敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。 （2）骨吸收指标 1）尿羟脯氨酸，简称HOP，是反映骨更新的指标；受饮食影响较大，收集24h尿之前，应进素食2-3d。HOP显著升高的有甲亢、甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌等。甲状腺机能低下、侏儒症HOP显著降低。老年性骨质疏松症HOP变化不显著，绝经后骨质疏松症HOP升高。 2）尿羟赖氨酸糖甙；简称HOLG，是反映骨吸收的指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可能升高。 3）血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶；简称TRAP，主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。 4）尿中胶原吡啶交联（PYr）或I型胶原交联N末端肽（NTX）：是反映骨吸收和骨转移的指标，较HOP更为特异和灵敏，方法简便、快速。甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌及绝经后骨质疏松症显著升高。老年性骨质疏松症增高不显著。 （3）血、尿骨矿成分的检测 1）血清总钙；正常值2.1-2.75mmol/L(8.5-11mg/dl)。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，佝偻病、软骨病及甲状旁腺机能低下者，血钙下降。老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围。 2）血清无机磷：钙、磷代谢在骨矿代谢中占重要位置，两者要保护合适比例，P2：Ca3=0.66较为适宜。只投钙，不投磷，钙吸收不良；投磷过多亦影响钙的吸收。生长激素分泌增加的疾病如巨人症、肢端肥大症血磷上升，甲状旁腺机能低下，维生素d 中毒、肾功不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后妇妇骨质疏松症血磷上升，可能与雌激素下降，生长激素上升有关。老年性骨质疏松症血磷一般正常。 3）血清镁：镁是体内重要矿物质，人体50%的镁存在于骨组织，低镁可影响维生素D活性。肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少。甲状旁腺机能亢进，慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降。 4）尿钙、磷、镁的测定是研究骨代谢的重要参数：通常测定包括24h尿钙、磷、镁，空腹24h尿钙、磷、镁及每克肌酐排出的尿钙、磷比值。该项检查受体饮食、季节、日照、药物、疾病等影响因素较多，需严格限定条件再进行测定。老年性骨质疏松症尿钙、磷在正常范围，尿镁略低于正常范围。 2．X线检查 基层医院受检测仪器条件的限制，X线仍不失为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。但该方法只能定性，不能定量，且不够灵敏，一般在骨量丢失30%以上时，X线才能有阳性所见。表现为骨皮质变薄、骨小梁减少或消失、骨小梁的间隙增宽、骨结构模糊、椎体双凹变形或前缘塌陷呈楔型变等。 3．骨矿密度测量 （1）单光子吸收测定法（SPA）。利用骨组织对放射线的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般常用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处，可测定骨矿含量（BMC，g/m），骨横径（BW,cm）骨密度（BMD，g/cm2）及骨矿分布曲线。该法不能测定髋骨及中轴骨的骨宽度。该法在我国应用较多，已积累了很多老年人骨密度生理参考值及骨质疏松患病率的调查资料。该法设备简单，价格低廉，适于流行病学调查，但其精确性和重复性尚欠理想。 （2）双能X线吸收测定法（DEXA）。通过X射线束滤过式脉冲开头技术可获两种能量，即低能和高能光子峰。射线穿透身体之后，扫描系统将接受的信号传送到计算机进行数据处理，计算骨矿物质含量（BMC）、面积（AREA）、BMD。该仪器可测定全身任何部位的骨量，精确度可达到0.62%-1.3%。对人体危害较小。如检测一个部位DEXA对人体放射剂量相当于一张胸像的1/30，QCT的1%。此法较准确，重量性好，在我国各大城市已逐渐开展，在有条件的单位值得推广应用。 （3）定量CT（QCT）。可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，但准确度及重复性稍差，受试者接受X线量较大，不易普及应用。 （4）超声波（USA）。可测定骨密度和骨强度。与DXA法相关性良好，该法操作简便、安全无害，价格便宜，值得推广。 退行性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。 六、治疗 （一）药物治疗 原发性I型骨质疏松症属高代谢型，是由于绝经后雌激素减少，使骨吸收亢进引起骨量丢失，因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下，应用骨形成促进剂，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂、氟化剂和维生素K2等。 1．雌激素 是防治绝经后骨质疏松症的首选药物，有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险，建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率。雌激素对骨代谢的作用；降低PTH对骨吸收的作用；促进CT分泌，抑制破骨细胞功能；促进肾1α羟化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促进骨形成；直接作用于骨细胞，促进骨胶原和转化生长因子（TGFB）的生成，增加骨的新生。 （1）雌二醇1-2mg/d。 （2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。 （3）复方雌激素0.625mg/d。 （4）尼尔雌醇2mg/半月，3个月后加服安宫共体酮10mg/日，共7天。如无出血，可延至6个月加服黄体酮一个疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强。 （5）利维爱（Livial）含7-甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使甘油三酯显著下降，降低心血管病的发病率，每日服0.25mg，连服2年。10%的可有轻度子宫内膜增生。 雌激素的副作用：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出血，发生率约为10%，有报道女性激素可以提高乳癌、子宫癌的发生度，因此，应每半年进行一次有关检查。 2．降钙素（C T） 由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是调节钙的三种（PTH、活性Vit D）主要激素之一。主要作用是抑制破骨细胞功能，活化1α羟化酶，促进1,25（OH）2D3合成，改善Ca代谢。还有中枢性镇痛作用。一般在用药二周腰痛即可改善。一般主张同时补钙600-1200mg/d。若单独给CT，使血浆Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若与Vit D及Ca合用效果更好。 （1）降钙素是天然CT，猪CT，由甲状腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。上痛可用200U，1次/隔日，应用前须作过敏试验，1:1000稀释液。 （2）益钙宁（依降钙素，Elcatonin）为合成鳗色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。对肿瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血症、骨痛显著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周显效。 （3）密钙息（合成鲑鱼CT ，Miacalcic）一般用量为10-20U，2次/周，皮下注射。现有鼻吸剂，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理盐水500ml静滴连续6日，可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用。 以上三种CT制剂比较，以密钙息（鲑鱼CT）作用最强，比猪CT强20-200倍，比人CT强10倍，可能与半衰期长，且不易灭活有关。 3．Vir D 其作用是促进肠首Ca的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化。Vit D经肝、肾羟化后形成1,25(OH)2D3为最终活性物质，直接参与骨矿代谢。老年人一般Vit D吸收代谢（羟化）功能下降，影响Ca的吸收，必要时应适应补充。老年人每日Vit D摄取量为400-800单位。 （1）罗钙全（钙三醇）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.25-0.5μg。 （2）阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol）是1α（OH）D3，经肝（无须羟化，所以肾功能不全者亦可应用）羟化为1,25(OH)2D3参与骨矿代谢。0.5-1.0μg/d,，长期服用（3-6个月以上）。 4．钙制剂 常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含Ca高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好刺激性小。 （1）无机钙 1）氯化钙（含钙27%）每日400-800mg饭后服。 2）碳酸钙（含钙50%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶Ca吸收率相同，价廉，服用方便。 3）碳酸钙（含钙23%）每次1.0g，每日3次。 （2）有机钙 1）葡萄糖酸钙（含钙11%）：0.4-2.0g静注；口服每次1.5g ，每日3次。 2）乳酸钙（含钙13%）：每次服1.5g，每日3次。 3）门冬氨酸钙；每次服0.2-0.4g，每日3次。 （3）活性钙（含钙55%）：是一种可溶性钙盐，生物利用度高。 （4）钙尔奇D：每片含元素钙600mg，含Vit D约125U，钙的吸收率较高，每天服1-2片，即可满足人体对钙的需求。 有人提出补充钙制剂，应在睡前服用一次，以纠正后半夜及清晨的低血钙状态，这样可减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此，被钙应注意不间断的长期给予均衡剂量，分多次服用方法，效果较好。 5．双磷酸盐（简称EHTP） 能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。 （1）氯甲双磷酸二钠（骨磷Bonefos），每粒胶囊400mg，一般每日服用一次400mg，空腹服，很易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性。6个月为一疗程。对肿瘤骨转移引起的骨能及骨量减少均有效。 （2）羟乙基二磷酸钠（Disoduum Etidronate）,200mg/片，200-400mg/d。针剂每支300mg/6ml，稀释后静滴。 6．异丙氧黄酮（依扑拉芬，Ipriflavone,CT-80,Osten） 是从牧草（紫苜蓿）中的有效成分类黄酮合成的非激素药物，该药具有直接抑制骨吸收的作用，还可协同雌激素促进CT分泌，调节钙的代谢，抑制破骨细胞的功能，从而减缓骨质疏松的进程。该药还有显著的镇痛作用，服药4周，对腰背痛的止痛效果达70%，服药一年止痛效果达97%。该药与雌激素合用可减少雌激素用量，提高疗效，是一种良好的雌激素增效剂。该药可长期口服，每次200mg，每日3次，饭后服。CT-80的副作用发生率较低，多为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等。该药国内滨湖制药厂已有生产。值得推广应用。 7．其他药物 （1）雄激素和蛋白同化激素，可以促进骨形成。如氧甲氢龙（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龙，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸诺龙25mg肌注，1次/周或3周。 （2）Vit K2抑制骨吸收 ，改善钙平衡，促进骨钙素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，无明显副作用。 （3）氟化钠，氟可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。副作用较多，约30%出现胃肠症状，10%有急性下肢痛，氟过量还可致骨软化病及甲旁亢，促进骨吸收和骨质疏松，甚至氟骨病（全身关节痛、变形、活动受限、瘫痪）。 8．中医药 中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。“肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虚潜丸。常用的中药有龙骨、牡蛎、海螵蛸、龟板、熟地、当归、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎补、肉从蓉、牛膝、鸡血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙灵脾、川断、女贞子、菟丝子。 （二）其他治疗方法 1）光线疗法：紫外线可促进Vit D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。 2）高频电疗：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循环的作用。 3）运动疗法：持之以恒可增加骨矿含量。 4）营养疗法：合理配膳，丰富Ca、P、Vit D及微量元素（锌、铜、锰），蛋白适量，低钠。 七、预防 骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防。 1）一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含Ca、P高的食品，如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。尽量摆脱“危险因子”，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。加强骨质疏松的基础研究，对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。 2）二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。日本则多主张用活性Vit D（罗钙全）及钙预防骨质疏松症，注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢/甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。 3）三级预防：对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促进骨形成（活性Vit D）的药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，体疗、理疗心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。 退行性骨质疏松症是骨骼发育、成长、衰老的基本规律，但受着激素调控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；VitD3双向调节）、营养状态、物理因素（日照、体重）、免疫状况（全身体质、疾病）、遗传基因、生活方式（吸烟、饮酒、咖啡、饮食习惯、运动、精神情绪）、经济文化水平、医疗保障等八个方面的影响，若能及早加强自我保健意识，提高自我保健水平，积极进行科学干预，退行性骨质疏松症是可能延缓和预防的，这将对提高我国亿万中老年人的身心健康及生活质量具有重要而现实的社会和经济效益。

一、概述
定义：老年性痴呆（Alzheimer,AD）,是一种慢性的大脑退行性变性疾病。临床表现为进行性远近的记忆力障碍，分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，最后死亡肺炎或尿路感染。
其病因至今不明，具有特征性神经病理和神经化学改变，常渐起病，起病可在老年前期，但老年期的发病率更高。在65岁以前起病的类型常有痴呆家族史，病情进展较快，有明显颞叶和顶叶损害的特征，包括失语、失用等，锥体系症状也较多。65岁以后起病者病情进展较慢，以广泛高级皮层功能障碍（即记忆障碍）为主要特征，脑部特征病理为神经元数量显著减少。
AD可延续20年，早期或轻度9年，中期或中度5年，恶化6年，给个人、家庭、神经带来深重的负担和痛苦。据统计：美国AD患者为200-400万，全球1700-2500万，我国有关调查尚缺乏大系列、据最新城市普查结果，AD患病率高于血管性痴呆。在西方国家AD是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。
迄今尚无有效抗痴呆的药物治疗，在临床上主要为一个护理照管问题。现行治疗AD研究的难题，主要在于：1.AD本质未明；2.临床诊断指标的限制性；3.缺乏实用的病理分期指标；4.动物中不能建立起与AD相似的疾病模型。
注意与老年期痴呆区分，两者不是同一概念，老年期痴呆分4种：1、老年性痴呆；2、血管性痴呆（Vascular Dementia VD）,含多发梗塞性痴呆（Multl-infarct Dementia,MD）；3、混合性痴呆；4、全身性疾病引发的老年人痴呆。
二、病因
病因不明，近年国外大量研究的重点集中在：遗传学、免疫学、病毒感染、神经递质和神经内分泌等方面，表明许多因素与该病发病机制和病因有关。
1．遗传因素：AD具有家庭聚集性，40%的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和Down综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。晚发型AD家族史调查结果表明，具有两个apoE4基因者发生晚发型AD的危险性是具有两个apoE3者的8倍，而具有apoE2等位基因者发生晚发型AD的危险性更低。有学者指出（Corder）：多达75%的晚发型AD患者在某种程度上与apoE有关。
2．环境因素
（1）铝的蓄积：AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的10-30倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。
（2）病毒感染：发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症（Scapie）.Kwru病Creutzfeldt-Jacob病（C-J病）等。其临床表现中都有痴呆症状。
（3）免疫系统机能障碍：老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。而且AD的老年斑中戴一标记和免疫球蛋白链相似，因而提出抗原一抗体复合物沉积形成淀粉样核心，可能导致神经变性和老年斑形成。
（4）神经递质学说：AD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆硷转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-HT、P物质减少。
（5）正常衰老：神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。
（6）雌激素作用：长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。
总之，在复杂的AD病因学研究中，增龄性改变及遗传因素二者比较明确。大量NFT及SP的存在是其特征。
三、病理
AD患者大脑的重要改变表现为脑普遍萎缩，以与高有序认识能力相关区域如海马及相应皮质部位尤为明显，脑室扩大，脑沟变宽。中枢神经区域神经元和神经突触戏剧性的明显减少或消失。神经节细胞广泛变性，出现收缩、空泡形成与脂质沉着，并伴有典型特征性的，以额叶为主的弥散性老年斑（SP）多在50-60岁发病无明显诱因，神经原纤维缠结（NFT）。
SP特点：①内有淀粉样纤维，对淀粉反应呈阳性；②免疫组化检查证实SP内有IgG存在平时IgG与抗血清起反应。
四、临床表现：
本病女性多于男性（约1.5-2:1）。多缓起病，难以确定病期，待痴呆明显而就诊时，常已在发病后1至2年半以上。杨德森资料指出，病期5年以内者占70.6%；5年以上者占29.4%。
1．智力衰退最初，常为衰老加速恶化，短期内出现思维迟缓、粘滞与僵化，自我中心更甚，情绪不易控制，注意力不集中，迂赘，做事马虎。不出数载，便出现恶性型遗忘，由偶尔遗忘发展成经常遗忘，由遗忘近事而进展到远事，由遗忘事件的细节而涉及到事件本身。即刻回忆严重受损，几小时甚至数分钟前发生的事都无法回忆，以致时间记忆幅度缩短。最终可严重到连其姓名、生日及家庭人口都完全遗忘，好象生活在童年时代一样，并常伴计算力减退。
在记忆缺损的同时，又可出现定向障碍。如出门后不认识回家路线；赴厕完毕，就找不到所睡的病床等。
联想困难，理解力减退，判断力差。起初表现为工作毫无计划性与创造性，继则连原来熟悉的工作都无法完成。例如，名厨师竟掌握不了火侯与佐料的配用，烹调的菜肴非生即焦，非淡即咸，无法进口。严重时，连他人言谈都无法理解，令其脱衣则张口，令其伸手则久站不动。
2．行为改变行为先见幼稚苯拙，常进行无效劳动，其后可有无目的性劳动。例如翻箱倒柜，乱放东西，忙忙碌碌，不知所为；爱藏废物，视作珍宝，怕被盗窃；不注意个人卫生习惯，衣脏不洗，晨起不漱，有时出现悖理与妨碍公共秩序的行为，影响治安。也有动作日渐少，端坐一隅，呆若木鸡。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形拟植物状态。据统计，60%一般在入院后6个月内死亡，80%在入院后18个月内死亡，死亡原因主要为继发性感染。
3．情感障碍起初，情感可较幼稚，或呈童样欣快，情绪易激惹。嗣后表情呆板，情感迟钝。
4．局灶症状在本病病程中，偶可出现局灶症状。如损害新皮质区最早并最多出现的命名性失语，也可有其他形式失语，以及各种失用、失认、失算症，最终认识能力可全部丧失。
5．外貌改变老年性痴呆患者外貌衰老，常显得老态龙钟，满头白发，齿落嘴瘪，角膜有老年环。瞳孔对光反应偶见迟钝。感觉器官功能减退，生理反射迟钝，躯体弯曲，行走不稳，步态蹒跚，体重减轻，肌肉废用性萎缩，不自主摇头，口齿含糊，口涎外溢，手指震颤及书写困难等。
6．实验室检查多无明显改变。脑电图可见非特异性的弥漫性慢波，α波节律变慢、波幅变低；严重者，双侧可同步发放0.5c/s的尖波。脑血流图示，大脑皮质的局部脑血流量减少，脑氧代谢率下降。CT扫描或MRI常显示不同程度的脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。
多数学者根据临床症状将本病分为四型：①单纯型：最常见，以上述痴呆症状为主。②抑郁症：常表现为对自己身体过分关心，而情绪低落。③躁狂——夸大型或称早发型（prsyophrenia）：言语初为冗长，夸夸其谈，情绪兴奋，常伴虚构与夸大，但晚期可转为内容贫乏与重复，最终只能讲些单调而令人费解的单字。④幻觉妄想型：Paxa л bcknn称半数以上的本病患者具有各种妄想，最多见者为继发于记忆缺损的损失妄想，其次为嫉妒、疑病、影响、被害、夸大及诉讼等妄想，大多数妄想不固定，内容贫乏，片断，但尚接近现实。
五、诊断
AD的诊断首先必须认识AD的临床症状，详细询问病史，其次进行仔细的精神状态和神经系统检查。
①1993年我国制订的诊断标准如下：⑴智力检测证实痴呆；⑵至少有2项识别功能障碍；⑶记忆及识别障碍进行性加重；⑷无意识障碍；⑸40-90岁起病；⑹无其它躯体或脑部疾病能解释上述病情。
支持条件：⑴进行性加重的失语、失用、失认；⑵日常生活及行为障碍；⑶家族中有相似患者；⑷脑脊液正常，脑电图无特异改变，CT有脑萎缩，且进行性加重。
AD病理诊断指标比较明确：⑴<60岁痴呆者，脑活栓组织中应有大量SP(≧15个/10个低倍视野)和NFT；⑵>70岁痴呆者，脑组织中仅见SP，而无NFT者，其SP必须甚多；⑶脑组织中仅有NFT者，只符合拳击痴呆诊断，不诊断痴呆；⑷痴呆脑组织中无SP或NFT者，应考虑其他原因。
②DSM-IV（1994年）诊断标准
3．WHO的ICD-10（1992年）诊断标准
美国神经系统传染性疾病及卒中研究所（NICFS）及老年性痴呆及其相关性疾病协会（ADRDA）标准规定根据症状、量表及神经影像学所见，只能诊断为“可能为老年性痴呆”，确认则有赖于脑组织活检。这在我国较难被患者及家属接受，早期诊断AD存在更多困难。
目前美国已开展双标免疫化法以检出NFT；立体异构生物学技术计算出神经元数目及tau数量。我国有些单位开展了脑脊液中测定磷酸化神经纤维丝（phospho-ryltedneurofilament,PNF）/PHF值。
无论如何，痴呆临床误诊率尚很高（>15%），尤其是早期诊断，困难较大。CT/MRI具有诊断价值。正电子放射成像技术（PET）研究应用正受到重视。
六、鉴别诊断
1．血管性痴呆，起病迅速，阶梯式进展，智力非全面障碍，记忆障碍明显，情绪易波动，人格改变不明显，有明显的脑局灶体征，多有高血压及卒中史。CT或MRI检查发现有多发生脑梗塞，总体积达50ml以上，或多发性腔隙性脑梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮质下动脉硬化性脑病表现。脑电地形图显示两侧非对称性的弥漫性慢波功率增强，α波功率正常。脑脊液中GuZu-SOD活性不高，胆碱脂酶活性不低，这些与老年性痴呆均不相同。
正压性脑积水：痴呆发展较快，颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，CT或MRI示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。
七、治疗
尚无肯定的十分有效或治愈的方法。治疗AD的药物主要分为二类；
1．增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。
2．作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断β-淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，达到防治AD的目的。
目前美国FDA批准上市的仅两种治疗AD的药物，即1993年9月批准的他克林（tacrine）t 1997年3月批准的E-2020（donepezi）均为胆碱酯酶抑制剂。
其它：
①铝蟹合剂（aluminum chelating agent）,如deferoxamine,可减少铝的吸收及脑组织铝浓度，耐受性好，已有一些临床及实验证据。
②非固醇类（NSAIDS）和固醇类抗炎药对一些患者的病情有减轻作用，是候选治疗策略之一。
③性激素的应用，支持者认为老年妇女停经后，用雌激素替补疗法，对老年妇女痴呆有一定作用。
④改善脑代谢药：如银杏叶提取物可改善神经元代谢，对神经递质有阳性影响；大量脑复康可延缓AD病人的病情发展，对命名和远近记忆有改善。
⑤钙离子拮抗剂：如尼莫地平等，近年研究表明各种原因造成的细胞尚超载、钙稳态失衡是造成细胞死亡的最后总通路。
⑥基因治疗；利用重组技术将正常基因替换有缺陷的基因，以达到根治基因缺陷的目的，目前尚不能实现。输入外源性神经生长因子，可有效地防止中枢胆碱能神经系统损害，动物学习和记忆改善；已有首例用神经生长因子治疗AD的报道；脑内注射后1个月，系列词语记忆改善，但其他认知功能无变化。
⑦中医中药治疗：自古就有文献记载，一般多从脑、心、肾等不同脏腑及气、血、痰、瘀、火、郁等病机论治。近年日本对AD应用当归芍药散、钩藤散及黄连解毒汤等从郁、风、热、毒等角度进行研究，认为对AD有一定改善学习记忆功效。
⑧针炙疗法；已在探索。头针取双侧语言区、晕听区、耳针取心、脑及质下及内分泌穴；体针取丰隆，间使、大椎、肾俞、人中、内关、风池等穴，一般强调辩论选穴。

一、衰老对造血的影响 人出生后造血组织主要在骨髓。随增龄，造血组织逐渐减少，被脂肪和结缔组织所代替。70岁以上老人的造血组织可减少一半，这些脂肪组织主要是填补老年骨质疏松的空隙，骨髓造血细胞正常成人约为100000/mm3。 二、老年人贫血的国内诊断标准 贫血是一种症状，目前尚无统一诊断标准。一般指单位容积血液中红细胞数，血红蛋白含量及红细胞比积低于正常值，其中以血红蛋白含量低于正常值最重要。鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男、女之间差别不大，国内老年男、女诊断贫血标准：红细胞计数低于3.5×1012/升，（350万），血红蛋白低于105克/升（10.5克%）为贫血。 三、老年人贫血的临床表现 除一般贫血症状如苍白、乏力外，老年人常因同时存在其他系统老年病而使下列表现更突出。 （一）心血管系：由于血氧含量下降，常有心绞痛，心排出量减少，表现心慌、气短，心肌营养障碍，心扩大，出现收缩期杂音，经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。 （二）精神，可有激动、淡漠、健忘、失眠、偶可发生精神错乱、妄想和抑制。 （三）神经，可有头晕、晕劂、平衡失调、感觉异常、视觉紊乱、大小便失禁。 （四）消化常有食欲减退，消化不良，便秘或腹泻，舌炎、口炎味觉异常，严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。 （五）其他 巨幼细胞贫血或恶性贫血时，低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。 四、老年人常见的贫血 （一）缺铁性贫血（IronDefieiency Anemia） 1．病因 （1）铁的摄入不足：饮食中含铁过少，及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难，进固体食物及蔬菜少，造成铁的摄入不足； （2）铁的吸收不良：老年人胃粘膜萎缩，胃酸减低，影响铁的吸收，胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路，慢性腹泻等，使食物在小肠上部滞留时间过短，造成铁吸收减少。 （3）铁的丢失增多，急慢性失血（主要消化道）以胃、十二指肠溃疡，出血性胃炎，食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤，憩室息肉，痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。 （4）其他：多种慢性疾病，如慢性心衰，慢性肺部感染，脑血管病，糖尿病及妇科疾病等，因摄入不足或消耗增多造成贫血。 2．老年人缺铁性贫血临床表现的特点：除一般缺铁贫血的表现外，吞咽疼痛（Plummer-Vinson综合症），舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。 3．诊断：病史：有导致铁摄入不足及吸收不良，排出增多等病因，实验室检查；小细胞低色素性贫血：MCV<80μm3；血清铁<60μg/dl；血清铁蛋白<12mg/ml；血清铁饱和度<16%，骨髓红系增生，幼红细胞体积变小，骨髓铁粒极度减少或消失。 4．治疗 （1）去除缺铁原因 （2）补铁：硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g 3/日，饭后立即服用，同时服用稀盐酸及维生素C，能使食物中高铁还原成亚铁，促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药，补充贮备铁，口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法：铁总剂量（mg）=300×（正常血红蛋白1g/dl-病人血红蛋白g/d）+500；或补充铁量（mg）=（150患者血红蛋白）×3.4×体重×0.065为补充贮备铁，应再加上述量的50%，注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红，局部或关节肌肉痛、恶心等反应，若铁剂治疗三周无反应，应考虑到原发病未控制和诊断是否正确，部分缺铁性贫血患者合并缺铜，铁剂治疗反应不好，加用铜剂可能有效。 （二）慢性病贫血 1．病因及发病因素 发病机理复杂，与下列因素有关：红细胞寿命缩短，骨髓造血功能受损，铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损，导致血浆铜及游离原卟淋增高，肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。 慢性病贫血病因表

结缔组织病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲状腺炎、结节性性动脉周围炎

慢性肾功能衰竭

慢性肝功能衰竭

内分泌病：垂体、甲状腺或肾上腺皮质功能低下

非血液系统急性病

慢性感染：结核、霉菌、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌心内膜炎、支扩、脓肿、褥疮、憩室炎等

慢性炎症

2．诊断：原发病史：实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。 3．治疗 （1）治疗原发病 （2）贫血重者输浓缩红细胞 （3）红细胞生成素治疗肾功能衰竭 （三）巨幼细胞性贫血（大细胞贫血）（Megaloblastic Anemia） 1．病因：维生素B12或/和叶酸的缺乏，导致DNA合成障碍。 2．影响因素：胃液分泌减少，致内因子S蛋白减少，使VitB12减少，内因子维生素B12复合体在回肠末端吸收，弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB12吸收障碍；某些自身免疫性疾病恶性贫血等，母体内存在内因子抗体，使内因子缺乏；某些药物PAS，亚硝酸盐类等可使VitB12吸收减少；长期不进动物蛋白的老年人，也可出现维生素B12不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中，性质不稳定，在近端空肠吸收，蔬菜烹调不当，饮酒过度，各类小肠疾病应用抗叶酸药物（如氨甲喋呤等）均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病，溶血性贫血，白血病等，因细胞转换过度，可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg，可供2-4个月需用。血清中的维生素B12及叶酸水平，在老年人有随增龄而下降的趋势。 3．临床表现，除贫血症状外，常有舌痛，舌乳头萎缩，食呆，上腹不适，腹泻也可有轻度黄疸，周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞（MCV>100μm3多达一半以上，骨髓涂片红系呈巨幼改变，粒系及巨核系也有巨幼改变；血清叶酸<3ng/ml；红细胞叶酸<100ng/ml ；血清维生素B12<100Pg/ml）。 4．治疗 （1）治疗原发病 （2）营养知识教育 （3）口服叶酸5-10mg3/日，直至贫血恢复。如不能排除维生素B12缺乏，则宜同时给予维生素B12500μg/隔日肌注，直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者，可以100μg 1次/每月肌注维持。 （四）再生障碍性贫血（AplasticAnemia简称再障） 再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多，常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病，加上应用药物品种多或用药不适当，使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。 （五）溶血性贫血（HemolyticAnemia简称溶贫） 老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致，如自身免疫性溶贫，因老年人免疫稳定机能降低，机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病，也可继发于慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤，骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。 （六）急性失血性贫血 老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时，因血细胞和血浆损失的比例大致相等，只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右，约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常，故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降，显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量，患者情况平稳后，适当补充铁剂、叶酸等造血物质。

眩晕是老年患者临床常见症状之一，是一种运动性错觉（或幻觉），是指患者在静止状态睁眼或闭目时，有动的感觉（或觉外物围绕自己在转，或觉自身在空间旋转），年龄越大，发病率越高。
一、病因分类及发病机制
躯体姿式的平衡和正确的空间定向功能，是靠前庭觉、视觉和肌肉关节本体觉的协调作用维持的，当三者中任一系统发生病变时，传入大脑的有关体位和空间定向的神经冲动的整合作用发生失调，即产生眩晕的感觉。通常有两种形式。
（1）真性（周围性、前庭外周性）眩晕：呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变，故名。（2）假性（中枢性、脑性）眩晕；为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体时，或嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发的植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，因多见于脑部和眼部等疾患，故名。
（一）前庭性眩晕
1．椎－基底动脉供血不足，是老年人眩晕的最多见原因，主要是因为动脉粥样硬化及高血压，当脑干前许器官血供减少时即可发生眩晕，临床以下脑后下动脉，及迷路动脉缺血较多见，眩晕可为中枢性也可为周围性。眩晕同时往往伴有其他椎-基底动脉供血区缺血症状，如视物不清，黑朦、闪光、复视、视物变形、耳内疼痛，咽部不适，颜面肢体麻木，头痛，猝倒等，眼震电图检查多可描记至眼球震颤，脑干的听觉诱发电位检查常提示听力减退和脑干病变的波形变化，多因增生性颈椎病，颈椎外伤，脑动脉硬化，偶因颇内肿瘤使椎－基底动脉移位、受压所致。
2．桥脑及小脑出血
3．脑干、小脑和四脑室肿物。以恶性肿瘤、结核瘤及囊虫病多见。位于四脑室者可在头位突然改变时，突发性剧烈眩晕、呕吐、头痛，有时还可出现呼吸不规则，心律缓慢，颈项强直及意识障碍。
（二）眼源性眩晕
其共同特点是：①眩晕轻有“假性眩晕”的特点；②常有视力模糊、视力减退或眼外肌麻痹；③眼部检查有异常；④无并发症时，神经系统无异常所见，多见于以下情况：
1．屈光不正，如散光，眼外伤或手术导致单眼无晶状体等。
2．视力障碍，如视网膜黄斑病变和各种先天性眼疾等。
3．眼肌麻痹，如糖尿病性眼肌麻痹。
（三）全身疾病性眩晕
眩晕常见于心律失常、高血压、低血压、贫血、甲亢、糖尿病、尿毒症等，因供血失调，毒素影响，血液流变学改变，高脂血症、营养缺乏，微量元素缺乏及自由基损伤等造成。
（四）精神性眩晕
此类眩晕在老年人不少见，其特征是：①诱因以情绪、精神因素为主；②眩晕时无自发性眼颤及定向倾倒等；③无前庭系统或非前庭系统器质性病变；④常伴有其他神经症的表现；⑤心理学检查可发现某些心理障碍。
（五）药物性眩晕
部分患者在应用链、庆大、卡那或万古霉素、多粘菌素、奎宁、水杨酸、酒石酸锑钾和苯妥英钠等药物后，由于内耳迷路中毒损伤而发生眩晕，所用药物剂量的大小和时间的长短与眩晕出现的快慢、轻重关系，可因人而异，无一定规律，停药后症状仍可持续进行。
二、诊断
（一）病史
1．首先应明确是否是眩晕，凡无转动或晃动的“动”感者，均不是眩晕。
2．明确眩晕的性质是“真性眩晕”还是“假性眩晕”。
（1）真性眩晕主要是内耳疾患，前庭神经病变和眩晕性癫痫引起，部分原发病变在脑干－小脑，如有一侧耳鸣、耳聋应考虑内耳疾患，小脑桥脑角病变和脑干的供血障碍，（椎－基底动脉供血不足）；如无耳鸣耳聋或系双侧者多系前庭神经元炎，癫痫或包括供血障碍在内的其他脑干小脑病变。应询问各部位或各病相应的神经症状（如颜面肢体麻木，视觉异常等）：了解各部位或病变可能的原因，如发热、中耳乳突炎、药物和颅脑损伤等：假性眩晕：应着重考虑中枢神经系统，特别是脑干小脑病变（尤以椎-基底动脉供血不足多见），眼源性眩晕，神经官能症，本体感觉性眩晕等。
3．了解患者有关高血压、贫血、心脏病等全身性疾病史。
4．了解眩晕发作或加重的诱因
（二）辅助检查
血常规、心电图、B超（椎动脉血流），颈椎X线片或CT甚至核磁共振，前庭功能及电测听等检查。
椎动脉供血受阻的临床简易测试法：令患者仰卧，头后仰伸出床沿外再左右转颈，如在左右转颈时出现眼震，表明椎动脉供血受阻。
三、治疗
（一）发作时嘱患者静卧休息，避免声、光等刺激，呕吐者可予静脉补液。
（二）药物治疗：
1．镇静剂
（1）巴比妥类药物：鲁米那0.05-0.1克肌注，2-3次/日，用于急性眩晕发作时的临时措施。
（2）安定，对前庭核有抑制作用，首选安定5-10毫克肌注。
（3）氯丙嗪或异丙嗪：对中枢性及周围性眩晕效果均好，可作用于前庭神经核区及小脑结节和蚓部，高血压者禁用氯丙嗪，血压偏低者慎用。
2．抗组织胺类，减低机体反应阈，作用于丘脑网状结构，调节症状，常用茶苯拉明50毫克，每日3次，比苯海拉明效果好。
3．钙拮抗剂
（1）氯桂嗪（西比灵Flunariaint）能抑制前庭反应，5毫克，每晚1次。
（2）脑益嗪25毫克，每日3次。
4．镇吐剂：
（1）敏克静：对迷走及前庭神经有显著的抑制作用，并能降低机体对组织胺的反应，25毫克，2-3次/日。
（2）灭吐灵：主要抑制延髓的催吐化学感受器和脑干网状结构，5-10毫克，3次/日。
（3）舒必利（硫苯酰胺）有强大的神经安定及镇吐作用，10-50毫克，3次/日。
5．抗胆碱能药
（1）东莨菪碱：0.3毫克，必要时重复。青光眼、高血压前列腺肥大慎用。
（2）阿托品：0.5毫克，必要时重复青光眼、高血压前列腺肥大慎用。
6．血管扩张药：
（1）烟酸易发生皮肤搔痒
（2）罂粟碱30-90毫克加入5%葡萄液500毫升中静滴，10天1疗程。
（3）培它啶：有较强扩张血管，改善微循环，增加内耳血流量，促进组织外液吸收，消除内淋巴水肿和抑制血小板聚集及血液凝固作用，4-8毫克，1日3次口服或培它啶20毫克加入500毫升液体中静滴1次/日。
7．中医中药
（三）病因治疗

一、概念
（一）动脉硬化，（arteriosclerosis）
动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变，可引起动脉的增厚、变硬、失去弹性，最终可导致管腔狭窄，多见于老年人。大、中、小动脉均可受累。根据病理变化的不同，可分3种类型：动脉粥样硬化、动脉中层硬化和小动脉硬化。
（二）动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是动脉硬化中最重要的一个类型，基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，病变主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、大、中型肌弹力型动脉，最终导致它们的管腔狭窄以至完全堵塞，使这些重要器官缺血缺氧、功能障碍以至机体死亡。多见于40岁以上男性及绝经期女性。病因不明，可能与增龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等因素有关。
二、动脉粥样硬化的病理形态变化
病变可分两大类
（一）脂质条纹：（fatty Streak）是早期病变，表现为小的园形或卵园形黄色斑点，轻度隆起于内膜表面，其中的脂质主要位于细胞内，称脂质包涵体，在电镜下呈不同的形态，在主动脉内膜上表现为分散存在的胶样泡状小隆起（胶样隆起）。
（二）纤维——脂质斑块
这是动脉粥样硬化的原型病变，与脂质条纹间的关系不清，容易发生溃疡形成、继发血栓、斑块内出血及钙化等合并症。
三、动脉粥样硬化的危险因素
动脉粥样硬化的确切病因不明，大量流行病学资料表明，有些因素与动脉粥样硬化的发生有明显的统计学关系，但未必是因果关系，因此称为危险因素。
1．高血脂
高胆固醇血症是AS一个独立的重要的危险因素。胆固醇由三种脂蛋白携带，VLDL、LDL及HDL，其中LDL——胆固醇LDL-ch含量最多约占血浆总胆固醇的（Tc）的70%，一般认为，血TC和LDL——Ch水平与CHD（冠心病）发生率呈正相关，是一种致AS因素。研究表明，胆固醇降低的程度与CHD发生率之间存在着量-效的关系：血Tc下降1%，CHD发生率约降低2%。
高密度脂蛋白、胆固醇（CHDL-ch）水平的意义则正相反，其血浆浓度与CHD的发生率呈负相关。
（血浆甘油三脂（TG）是老年女性CHD的独立预报因素，对于家族性高甘油三脂血症患者来说则显然更是一种独立的危险因素。）
2．高血压
高血压是AS发生的重要因素，高血压引起AS主要通过血流力学作用对血管内皮造成损害，促进脂蛋白进入血管壁外，还有刺激血管平滑肌细胞增殖及使胶原，弹力纤维等细胞间质合成增加的作用，促进AS的发展。
3．吸烟
大量流行病学资料表明，吸烟者的冠心病发生率较不吸烟者为高，吸烟引起动脉粥样硬化的机理，一般认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有害物质有关，吸烟者HDL明显下降且有量效关系。有人发现是HDL一磷脂降低，有可能HDL颗粒上的磷脂转移至LDL颗粒上，HDL结构反复改变从而丧失抗动脉粥样硬化的能力。
有研究表明，上述三因素中若有一项为阳性的人其发生CHD的危险比正常人增加2-4倍；具有二项者增加5-9倍；具有三项者将猛增到16倍。
4．糖尿病
糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比糖尿病患者高2-3倍，其机理主要是：①脂蛋白代谢紊乱：糖尿病患者高脂蛋白血症的发生率高达20-90%，以VLDL增高为常见。②糖尿病患者的血小板功能异常：糖尿病患者的血小板粘附性增高，可能与血小板中血检素A2（TXA2）的增多有关。TXA2还有促使血管痉挛的作用，易导致心绞痛和心肌梗塞突然发作；③动脉壁代谢障碍，糖尿病患者血管壁中前列环素（PGI2）减少，失去了对抗TXA2的作用，血糖浓度升高及胰岛素又均有刺激平滑肌细胞增殖的作用。
5．其他：诸如年龄。随增龄AS的发病率和死亡率也增加；女性绝经期后发病率逐渐增多，有资料显示肥胖者，冠脉粥样硬化比不肥胖者增加1倍以上；体力活动少量，精神紧张者以及有高血压、冠心病、糖尿病家族史患者AS的发生率都高。
四、发病机理
学说很多，目前认为动脉内膜损伤、平滑肌细胞增生及血脂浸润，是构成动脉粥样硬化的主要因素，AS主要发生于主动脉、脑动脉冠状动脉及肾功能等大、中动脉、粥样斑块使动脉内膜隆起，使管腔变窄，影响各脏器的供血的不足，造成相应的临床表现。
五、临床表现及诊断
主动脉粥样硬化：X线见主动脉增宽，突出僵硬及钙化线条。
冠状动脉粥样硬化：可出现心绞痛、心肌梗塞、心律失常，心力衰竭及猝死。
脑动脉粥样硬化：一时性脑缺血发作，脑血栓形成及脑血管破裂出血。
肾动脉粥样硬化：常引起夜尿、肾性高血压、肾功能不全，
肠系膜动脉粥样硬化：可引起肠绞痛、便血。
下肢动脉粥样硬化：可出现间竭性跛行、足背动脉搏动消失，甚至下肢坏疽。
为了确诊，可选择性地作心电图、脑电图、超声心、肾检查、放射性核素心脑、肾扫描，头部CT检查、脑诱发电位检查，选择性血管造影，以明确血管狭窄的位置及程度。
鉴别诊断：主动脉病变应与先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等相鉴别：冠状动脉病变与心包炎、心肌病、心肌炎等相鉴别：肾动脉病变应与先天性肾功能狭窄，胶原性肾动脉病等相鉴别：下肢动脉病变应与血栓性闭塞性脉管炎、结节性动脉周围炎等相鉴别。
六、动脉粥样硬化的治疗原则
（一）药物降血脂
1．降血脂药祛斑块如舒降之等。
2．抑制动脉壁摄取低密度脂蛋白药：如硫酸软骨素A。
3．钙通道阻滞剂如心痛定、可能与血小板聚集度降低有关，还可防止血管痉挛及降压。
4．中医中药
（二）非药物治疗
对狭窄闭塞的动脉可施行血管再通或重建术，对冠状动脉粥样硬化，可行气囊导管经皮腔内冠脉成形术，（PTCA）或冠脉旁路移植术（搭桥术）
七、动脉粥样硬化的预防
（1）控制血脂增高：主要从控制饮食做起，注意少食胆固醇过多的食物，进食富含不饱和和脂肪酸的植物油，控制食量、清淡饮食。
（二）防治高血压
（三）禁烟
（四）控制糖尿病
（五）防止血栓形成：防血小板聚集、阿斯匹林0.1-0.3/日，潘生丁50mg 3/日口服。
（六）加强体力活动。
（七）避免精神紧张。

血脂是血液中脂质的总称，总脂量约为600mg/dl。血脂的成分较复杂，主要有总胆固醇（TC，其中2/3为胆固醇脂，1/3为游离胆固醇）、甘油三脂（TG）、磷脂（PL）、游离脂肪酸（FFA）、脂溶性维生素、固醇类激素等。它们是脂溶性的，在血液中必须与蛋白质结合成水溶性的物质才能存在和运转，其中除了FFA与血浆白蛋白结合外，其余皆与球蛋白结合成为脂蛋白（LP）。用超速离心或脂蛋白电泳方法可将脂蛋白分成高密度脂蛋白（HDL）即α-脂蛋白（α-LP）、低密度脂蛋白（LDL）即β-脂蛋白（β-LP）、极低密度脂蛋白（VLDL）即前β-脂蛋白（preβ-LP）和乳糜微粒（CM）即在原点不移动的。与脂蛋白结合的蛋白质部分称载脂蛋白（Apo），现已发现并将结构弄清楚的有A、B、C、D、E、F、G、H、J及（α）等10几大类。各种脂蛋白及载脂蛋白又可分为若干亚型（如HDL可有HDL2、HDL3等亚型，Apo-A可分Apo-a I、 Apo- A II等，Apo-B可分为Apo-B100和Apo-B48等，Apo-C有Apo-CI、Apo-CⅡ、Apo-CⅢ等），血脂、脂蛋白、载脂蛋白在人体代谢中起着重要的作用。 人体内血液中脂质一种或几种成分的升高或降低称血脂异常。血脂异常易诱发动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）及损害身体的健康。其中血液中某些脂质成分升高称高脂血症或高脂蛋白血症。 一、血脂异常的划分标准 流行病学的调查表明，世界各地人群的血脂相差悬殊，可以说正常与异常血脂间的划分是人为的。80年代以来，国内外学者主张以血脂水平异常与CHD危险性增加的关系和需要治疗这两个方面的因素来确定血脂异常的划分标准为宜。1993年美国国家胆固醇教育规划（NEP）第二次报告中，对无CHD的成年人血浆TC<200mg/dl为理想水平，200-239mg/dl为临界高水平，超过240mg/dl则CHD危险性迅速上升；HDL-C〈35mg/dl作为低值，低水平的HDL-C构成CHD危险因素之一；TG水平分为四级，即正常水平<200mg/dl,临界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，极高水平>1000mg/dl；LDL-C<30mg/dl为合适水平，130-159mg/dl为高危水平。我国北京地区参考对北京脑力劳动者的调查资料分析，如果以中年人（35-50岁）的血脂90%分布上限作为血脂异常，则血清TC>250mg/dl、TG><200mg/dl作为CHD危险水平的划分标准，血清HDL-C<35mg/dl为低HDL-C低下者。上海地区根据统计分析结合临床，确定血清TC>220mg/dll、TG>160mg/dl为血脂过高的标准。 二、血脂异常的危害性 众多的流行病学调查资料证明，血脂代谢异常是引起心脏和大血管AS的重要脂类危险因素。 血清TC与CHD发病呈正相关的结论已被国内外许多研究所证实。美国两组前瞻性的研究资料的多因素干预试验（MRFIT）,对356222名年龄为35-57岁男性访6.5年的结果，提出如果血浆TC为200mg/dl时早发CHD死亡的相对危险度为1.0,则TC为150mg/dl、250mg/dl、300mg/dl时的相对危险度分别为0.7、2.0、4.0。北京首钢一组平均年龄为45岁的男工5298人累积随访42909人年的结果，用COX回归线分析影响CHD发病的因素表明，控制年龄和收缩压后，血清TC≥240mg/dl和200-239mg/dl两组CHD发病率分别为TC<200mg/dl组的3.2倍和1.9倍。由此可见，血浆TC浓度与CHD发病呈显著的正相关。血清中67%-80%的胆固醇存在于LDL中，血清TC升高必导致其LDL-C升高。一组研究将4086名观察对象的血浆LDL-C按<135mg/dl、135-154mg/dl、155-195mg/dl，>195mg/dl分为四组，CHD发病率分别为1.6%、3.1%、5.4%和12%，表明CHD发病与血浆LDL-C也呈正相关，升高的幅度为每组后者为前者的2倍。血清中的HDL结合周围组织包括动脉血管壁的胆固醇到胆脏进行分解代谢，它可以保护动脉不发生粥样硬化。一组6年的前瞻性研究结果表明，将HDL-C按<35mg/dl、35-55mg/dl、>55mg/dl分组，其CHD发病率分别为1.8%、0.5%、0.26%，可见血清HDL-C浓度与CHD发病呈负相关。血清TG水平的升高与CHD发病的关系不是一个简单的单一关系，而是通过血清TG升高所致CM和VLDL残余颗粒增加、小的致密的LDL颗粒生成及HDL-C水平降低等一系列脂蛋白代谢的改变，以及由此产生的体内高胰岛素血症、胰岛素抵抗和血液的高凝状态可造成AS和使CHD发病的危险性增加。有些研究发现LDL-C/HDL-C比值<5和>5的冠状动脉事件发生率分别为2.6%和16.5%，若此值>5时的血清TG水平中等的和明显的升高更增加了CHD发生的危险性。脂蛋白（a）[LP（a）是80年代提出与CHD发病有关的一种脂蛋白，它由LDL和Apo（a）两部分组成，与纤维蛋白溶解酶原之间具有高度的结构同源性。有几组研究表明LP（a）是CHD发病的独立的危险因素。LP（a）浓度与早发CHD的发病率呈正相关，若LP（a）升高伴LDL升高，则早发CHD的相对发病危险性可增至6倍，LP（a）浓度对CHD预后的预报也很有价值，有报告再发心肌梗塞的LP（a）浓度比初发者明显升高，另有报道LP（a）≥480mg/dl组因CHd 死亡者是<480mg/dl组的2.6倍，最近发现LP(a)较高的急性心肌梗塞患者溶栓治疗成功率低或梗塞面积较大及死亡率高；冠状动脉造影证实血清LP（a）浓度与冠脉病变的严重程度呈正相关。截脂蛋白与AS的关系日益受到临床工作者的重视，Apo-Ai 和Apo-A II可通过不同的途径减少胆固醇在动脉血管壁的沉积和加速其在肝脏的分解代谢而对防止AS的发生和发展有重要意义：Apo-B主要存在于LDL中，它的升高在AS行程中起重要作用；有报道血清Apo-AI/Apo-B比值对评价冠状动脉狭窄性病变的敏感性和特异性较好。 随着研究的不断深入，血脂代谢异常对血凝、纤溶、血小板、前列环素和血管内皮细胞功能的影响日渐受到重视。血注解中一些凝血因子活性的增加亦与血清TC、TG水平呈正相关，血清TG、TC水平与纤维蛋白原含量呈正相关，TG升高者纤溶酶活性明显降低，高脂血症患者的血小板聚集增加。血脂代谢异常者的血管内皮细胞功能受到影响，内皮细胞作为机体内一个广泛而主要的组织器官，它的功能异常可涉及多种疾病的发生和发展，血清TC升高使内皮细胞中前列环素合成减少，也会对机体产生一系列的不良作用。 此外，严重的高甘油三脂血症可引发腹痛和胰腺炎的反复发作、肥胖、肝脾肿大和皮肤黄色瘤的发生。 三、影响血脂的因素 1．遗传因素 一般而言，有血脂代谢异常家族史者后代出现血脂异常的机会较多。因此，对于这一人群应经常检查血脂，平日注意环境因素对血脂代谢的影响。 2．环境因素 （1）肥胖。单纯性肥胖尤其是中心型肥胖者随着体重指数的增加，使血清TC、LDL、TG、Apo-B升高，HDL和Apo-AI降低，TC/HDL-C比值升高。 （2）膳食结构 1）含饱和脂肪酸为主的食物可升高血清TC、LDL：此类食物摄入占总热量百分率每增加1%，可使血清TC增加2mg/dl，研究表明只有含12（月桂酸C12：0）、14（豆蔻酸C14：0）、16（棕榈酸16：0）个偶数碳链的饱和脂肪酸食物才使血清TC升高，而含18个碳原子和10个及以上碳原子的饱和脂肪酸食物对血清TC浓度影响不大。 2）单价不饱和脂肪酸的食品：加油酸（C18：1）的橄榄油和其它植物油替代膳食中的饱和脂肪可降低血清LDL-C水平而保持HDL-C水平。 3）含多价不饱和脂肪酸的食品主要有e-6多不饱和脂肪酸和e-3多不饱和脂肪酸；前者主要有亚油酸（C18：2），在玉米油、棉子油、豆油中约含50%-60%，红花子油含75%；后者主要在海产鱼类，常见的有EPQ（C20：5，e3）DHA（C22：5，e3）。此外，核桃中也含有较多的多价不饱和脂肪酸。以此类食品代替含饱和脂肪酸者，可降低血清TC，尤其是LDL-C和TG。一般多价不饱和脂肪酸补充占总热量的7%即可。 4）膳食中每日摄入胆固醇含量在300-600mg者可使血清TC升高；食物中每增加100g/1000kcal的胆固醇可使血清LDL-C上升8-10mg/dl。 （3）吸烟。每日吸烟量与血清TC、LDL-CTG、TC/HDL-C、比值呈正相关，与HDL-C呈负相关。这可能与烟草中含有的硫氰酸盐有关。 （4）饮酒。适当的酒精含量（约白酒50g/d）与血清TC、HDL-C水平呈正相关而与TG和TC/HLD-C比值呈负相关。适量酒精对动脉血管壁有一定保护作用，主要是通过增加了血清HDL2-C和HDL3-C浓度所致。 （5）茶和咖啡。有饮茶习惯能使血清TC水平下降，国外报道咖啡可增加血清TC水平。 （6）运动和体力活动。国外研究认为运动可使血清TC、TG降低而HDL-C升高。我国调查表明重体力劳动者血清TC、LDL-C水平比轻体力劳动者低，而HDL-C及TG无明显差异。 （7）药物。甲状腺激素可使血清TC降低，双氢克尿塞能增加血清TC和TG水平，速尿使血清HDL-C水平降低，心得安使血清TG升高而HDL-C降低，利血平可增加血清TC而降低HDL-C，哌唑嗪使血清TG降低而HDL-C升高，绝经后妇女服用女性激素替代治疗者能使血清TC降低而HDL-C水平升高。 （8）季节因素的血脂波动。血清TC以冬季达高峰而夏季降低，季节差异可达12mg/dl，男性的季节性变化大于女性。血清TG也在冬季最高尤其是女性明显而夏季较低，季度差异为20mg/dl。血清HDL-C在冬末初春最高，夏季降低，季节差异达6.19mg/dl。血清LDL-C在秋冬比春夏高，季节差异为10.5mg/dl，尤其是男性冬季最高。HDL-C/TC比值以冬末早春为最大。 （9）情绪波动。紧张的情绪可增加血清TC、TG的水平。 3．其他因素 （1）年龄。随年龄增加血清TC和TG水平也升高，60-70岁以后升高的趋势逐渐减少。 （2）性别。绝经前妇女的血清HDL-C水平高于同龄男性；TC低于男性，绝经后，同龄的两性HDL-水平相似，女性的血清TC水平高于男性。 四、血脂代谢异常的分型和分类 1．分型 （1）高脂蛋白血症分型。由Fredrickson提出后经WHO（1970年）修改分为I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共六型，各型特点及治疗原则见表1。但此种分型还未包括血清HDL-C异常，也没有涉及到低脂蛋白血症，更没有提及载脂蛋白和脂代谢中有关一些酶异常的一些疾病，如Targier病、家族性Apo-AI和Apo-CⅢ缺乏症、家族性LACT缺乏症、家族性LPL缺乏症、家族性Apo-CⅡ缺乏症、家族性高胆固醇血症、家族性混合型高脂血症、高β-脂蛋白缺乏症。 表1高脂蛋白血症分型及治疗原则

血清LP	TC	TG	治疗原则
I CM↑	→	↑↑	限制脂肪和酒类，用中链脂肪酸
Ⅱa LDL↑	↑	→	限制热量，低胆固醇饮食，P/S为1.2-2.0
LDL↑			药物用胆汁酸隔离剂、烟酸类、普罗布可、HMG
Ⅱb VLDL↑	↑	↑	COA转换酶切制剂，Ⅱb可加用苯氧芳酸类
β-VLDL↑			限制热量，低胆固醇饮食，P/S为1.2-2.0
ⅢLDL↑	↑	↑	苯氧芳酸类药物
Ⅳ VLDL↑	→↑	↑	限制热量、酒类及醣类P/S为1.2-2.0
			苯氧芳酸类及烟酸类药物
CM↑			限制热量、酒类、醣类及脂肪，P/S为1.2-2.0
V VLDL↑	↑	↑	中链脂肪酸，药物用苯氧芳酸及烟酸类

P/S为多价不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸之比，限制热量=理想体重×25-30kCal/d。 （2）高脂血症的简易分型。主要指常见的与AS和CHD发病关系较密切的高脂蛋白血症的类型，主要有单纯血清TC升高的高胆固醇血症，单纯血清TG升高的高甘油三脂血症，血清TC、TG均升高的混合型高脂血症。此外，若血清的HDL-C水平过低者称血清HDL-C低下。 2．分类 一般分原发性和继发性两类。 （1）原发性血脂代谢异常。指由于先天遗传基因缺陷或后天的饮食习惯及生活方式和其他环境因素等所引起的血脂异常。 2）普通（“多基因的”）高胆固醇血症：临床上最常见的一种，它反映多个基因和膳食以及其他环境因素之间的相互作用的结果。仅有血清TC升高（≥250mg/dl）及LDL-C升高≥160mg/dl)。患者可无皮肤黄色瘤。 2）家族性高胆固醇血症（FH）：以血清的LDL-C升高、皮肤黄色瘤、早发CHD等为特征的常染色体显性遗传疾病。FH是细胞膜上的LDL受体数量不足或功能低下，使血液中LDL清除受阻所致。杂合子者成年人血清TC>300mg/dl或16岁以前血清TC>260mg/dl或LDL-C>190mng/dl可考虑为FH，再结合病史中亲属有高胆固醇血症或患者皮肤出现黄色瘤可以确诊，国外报告患病率约1/500人。纯合子者患病率约1/200万人，血清TC为600-1000mg/dl，皮肤出现扁平或结节样黄色瘤及腱黄瘤，在青少年时期即可患严重的或致使的CHd 及AS。 3）家族性高甘油三酯血症：家族中有血清TG升高的患者，本人血清TG明显升高，有的可达1000mg/dl以上。此病患者体内脂蛋白脂肪酶(LPL)的活性基本正常。 4）家族性混合型高脂血症（FCH）：诊断条件是有明确的CHD家族史，每一代人都有人患高脂血症，表型呈多样化，但家族中至少有一人血清TC，TG同时升高。 5）Ⅲ型高脂蛋白血症：此病较罕见，美国报告患病率为1/5000。由于血浆内VLDL中的Apo-E2增多而Apo-E3和Apo-E4缺乏，使富含胆固醇的β-VLDL不能与LDL受体结合，因而血中CM和VLDL残基不能清除而堆积，致使血清TC、TG均升高。可早发CHD和周围血管病，掌纹和肘上部皮肤黄色瘤多见。诊断可用脂蛋白电泳法显示在β与前β带出现一阔的电泳带，但此法可出现假阳性，必须采用特殊技术获得富含胆固醇的β-VLDL或经基因分析，证实血中Apo-E2升高Apo-E3和Apo-E4减少才能确诊。 6）乳糜微粒血症：由于LPL或Apo-CⅡ缺乏，血中CM清除减少致使血清CM和TG升高。临床可出现原因不明的腹痛，反复发作胰腺炎，偶有暴发性皮肤黄色瘤。测血清TG升高，4℃过夜血清上层呈“奶油层”，脂蛋白电泳见原点处CM带深染，注射肝素后LPL活性减低，用特殊电泳技术测定Apo-CⅡ含量明显减少。 7）高HDL-C血症：血清HDL-C浓度升高。可见于家族性长寿者，也可见于绝经后妇女服用雌激素者，服用易诱发微粒体酶活性的药物如苯妥英钠、苯巴比妥等也可有血清HDL-C升高。 8）其他：尚有因清HDL-C过低、Apo-B及LP（a）水平过高等都与CHD发病有肯定的关系。 （2）继发性血脂代谢异常。指由某些疾病引起的血脂代谢异常，治疗和控制这些疾病后使异常的血脂可得以纠正。常见的疾病有：甲减、糖尿病、痛风、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾病、肝糖原贮存病、胰腺炎、酒精中毒、特发性高钙血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、神经性厌食及某些药物等。 五、血脂代谢异常的诊断 1．实验室检查 其结果是诊断血脂代谢异常的主要依据。 （1）放置4℃过夜的血清外观。当血清中富含TG的CM或VLDL含量增多时，由于它们颗粒直径较大，折光性强，在光线照射下血清呈均匀混浊；当血清上部出现“奶油层”时，说明比重较轻的CM含量多上浮之表面所致。若血清中的CM和CLDL含量正常，则血清是澄清的。 （2）测定血清TC和TG浓度。有条件者可同时测定血清HDL-C及其亚型、LDL-C、载脂蛋白等，其中血清LDL-C也可用Friedewald公式计算，但血清TG浓度≤350mg/dl时与实测的LDL-C浓度才相似，公式为LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（mg/dl）或TC-HDL-C-TG/2.2（mmol/L）。 根据以上检测可将高脂蛋白血症简单分型，只有Ⅱb和Ⅲ型尚无法鉴别（见表2）。 （3）脂蛋白电泳。将血清放入琼脂糖电泳板上通电后，其移动距原点由远至近依次为α带即HDL、前β带即VLDL、β带即LDL、原点一不移动即CM。当血清中某些脂蛋白含量增多时，电泳板上相应区带就深染，其它区带浅染或不染。 表2 高脂蛋白血症初步分型

放置4℃冰箱过夜血清外观			TC	TG	分型
澄清			——	——	正常
			↑↑	——	Ⅱa
混浊	均匀		——	↑↑	Ⅳ
			↑	↑	ⅡbⅢ
	上部“奶油”层下部混浊	下部澄清	-↑	↑↑	I
			-↑	↑↑	V

（4）注射肝素后激活LPL活性。若注射肝素后使LPL活性增强，则血清中含CM的“奶油层”消失，否则说明LPL活性缺乏或减低。 （5）其他检查。当血清TG升高伴肥胖者多有体内胰岛素抵抗和高胰岛素血症，应做葡萄糖耐量试验，排除糖尿病。此外，应常规测定血清尿酸含量，以除外高尿酸血症。 2．临床表现 首先应询问有否血脂代谢异常和早发CHD的家族史。 血脂代谢异常早期不一定出现临床症状和体征，但时间长久临床可出现一些表现。①各种皮肤黄色瘤：血清TC升高者可有皮肤扁平或肌腱处黄瘤、多见于FH。由于血清CM和VLDL残粒增加所致掌纹黄色瘤、结节发疹性黄色瘤，在Ⅲ型高脂蛋白血症多见。结节性黄色瘤可见于血清VLDL长期升高的患者。②跟腱增粗：常见于FH患者，由于长期血清TC升高沉积于跟腱上，足部侧位X光片可见跟腱影增粗至9mm以上（正常范围6.3±1.2mm）。③老年环（又称角膜环）：40岁以前出现者提示有长期血清LDL升高。④血清CM或TG升高可有腹痛及胰腺炎的反复发作，肝脾肿大。⑤长期血清TG升高患者往往伴有肥胖尤其是中心型肥胖。⑥严重CM血症患者的血清TG可高达1000-2000mg/dl以上，可出现脂性视网膜病变，眼底检查可见视网膜动脉与静脉呈鲑鱼网样粉红色或称“番茄酱”样改变。 六、血脂代谢异常的处理 纠正血脂代谢异常的目的是预防AS的发生和发展，甚至于逆转已形成的粥样斑块的进展，降低CHD和心肌梗塞的发病率和死亡率。因此，在采取治疗措施前必须对AS和CHD的易患因素除血脂异常外的其他因素进行全面评估。这些因素包括：①年龄，男性≥45岁，女性≥55岁或提前绝经而未用激素替代者；②早发冠心病的家族史即父亲和其他男性直系亲属55岁以前或母亲和其他女性直系亲属65岁以前确诊为心肌梗塞或猝死者；③吸烟：④高血压即血压≥18.6/kPa(140/90mmHg)或正在服用降压药物者；⑤血浆HDL-C<35mg/dl；⑥糖尿病，若血浆HDL-C≥60mg/dl者为负向危险因素，可以减去一个危险因素。 继发性血脂代谢异常的治疗主要针对引起血脂异常的基础疾病采取措施，若仍不能纠正异常的血脂，可考虑适当的药物治疗。 原发性血脂代谢异常的治疗，根据NCEP的第二次报告中提出的按血浆LDL-C水平从强到弱依次分为三类，见表3。 表3 根据血浆LDL-C水平采取的治疗措施

病人分类	LDL-C原有水平		LDL-C治疗目标
	饮食治疗	药物治疗
有CHD	≥100mg/dl	≥130mg/dl	≤100mg/dl
无CHD，但有≥2个RF	≥130mg/dl	≥160mg/dl	<130mg/dl
无CHD，RF<2个	≥160mg/dl	≥190mg/dl	<160mg/dl

注：RF=危险因子 （一）血脂代谢异常治疗措施 1．改变不良的生活方式 生活要有规律，戒烟，避免暴饮暴食，不能过度饮酒，消除过度紧张情绪。 2．调整饮食结构 基本原则是低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构为最合理。 （1）控制摄入的总热量。尤其超重或肥胖者应减轻体重，达到标准体重的范围内。减轻体重的合适速度为每周0.5-1k为宜。热量摄入的限制要根据患者的年龄、工作性质、活动能力和伴随疾病等几个方面综合考虑，一般<40岁者2500-3000千卡/d，40-60岁者2000-2500千卡/d，>60岁者1600-2000千卡/d。 （2）饮食治疗分两步进行。第一步是根据每日摄入的总热量分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占10%-20%。脂肪占30%，其中饱和脂肪酸（如肥肉、全脂奶制品、蛋黄、带鱼、黄油以及动物内脏包括脑、肝、心、肾、肠等）、单价不饱和及多价不饱和脂肪酸（如瘦肉、禽肉、鱼、虾、豆制品、水果、蔬菜、植物包括豆油、玉米油、花生油、菜籽油、鱼油、橄榄油等）各占1/3，胆固醇<300mg/d。若第一步不能达到预期目的，就实施第二步饮食治疗，要求脂肪占20%，饱和脂肪酸占7%，胆固醇<200mg/d。 （3）每日膳食中避免过多的甜食、甜饮料、糖果等，肥胖者更为重要。 （4）每日食品中的纤维素含量>35g，如豆制品、燕麦麩、蔬菜、水果、粗粮等均含有较多的纤维素。 （5）乳糜微粒血症患者应食用含中链脂肪酸的脂肪类食品替代其长链脂肪酸。 3．增强体力活动 加强体力劳动和体育锻炼不仅可减轻体重，调节体内异常血脂，可降低血清TG、TC和升高HDL-C，同时可降低血压和减少患糖尿病的危险性。 运动时应注意的事项包括： ①运动前全面体格检查，对体质状况有一个估计，以便医师指导下进行锻炼。②锻炼时应循序渐进，根据自己原有的活动量开始进行。③适时的活动，每日坚持运动1h左右。④适量的锻炼，在活动中不感到疲劳，身体轻微出汗，活动后感觉很轻松，食欲良好，科学的计算方法是活动时达到最大耗氧量的60%，一般测算活动时的心率为170—年龄即可。⑤活动种类要根据自己原有的活动基础，散步、爬楼、慢跑、登山、踢毡子、跳舞、打乒乓球、羽毛球、蓝球等均可。⑥活动中一定要持之以恒。 4．药物治疗 （1）饮食治疗和体内活动坚持3-6个月后，异常的血脂仍达不到理想水平时，或已患CHD或其他AS性疾病者，无CHD但已有前面提及的2个或以上冠心病危险因素者，或已施行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术后的患者，应考虑应用调节血脂的药物治疗。 血脂调节剂的主要作用途径有：①阻止脂质或胆酸从肠道的吸收，并促进排泄；②抑制体内脂质的合成或加速降解代谢，③增强脂质代谢中有关酶或受体的活性。 （2）目前临床上使用的血脂调节剂主要有以上五大类：①胆汁酸螯合剂：考来烯胺（Chesty-amin,消胆胺），考来替泊（ColestipoL,降胆宁）。②烟酸类：烟酸（Nicotinic Acid）、烟酸肌醇脂（Inositol Nicotinate）、阿西莫司（Acipimos,Olbetam,氧甲吡嗪，乐脂平）。③苯氧芳酸类：苯扎贝特（Begafibrafe、必降脂）、吉非贝齐（Gemfibrate、Lopid、诺衡）、非诺贝特（Fenofibrate、力平脂）、环丙贝特（Ciprofibrate）、益多酯（Etofylline Clofibrate,特调脂）、氯贝丁酯（Clofibrate、氯贝特、冠心平、安妥明）。④普罗布考（Probucol、丙西酚）。⑤HM-CoA(3-羧基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂：洛伐他丁（Lovastafin,美降之），辛伐他丁(Simvstatin,舒降之)，普伐他丁（pravastitn,普拉固）、氟伐他丁（Fluvstatin）。 5．纯合子家族性胆固醇血症的治疗 目前尚无特效药物，可先施行门-腔静脉吻合术后，或血浆净化疗法或基因转移治疗后，再服且降低胆固醇为主的药物，可能降低血清TC水平。 （二）血脂调节剂的选择 目前面对日益增多的血脂调节药物，临床医师在如何选择应用这些药物方面，往往感到困惑。现将目前常用的药物结合本人在临床工作的体会作一简要浅述。 1．仅降低血清TC的药物 （1）胆汁酸螯合剂。这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收却能与胆酸呈不可逆的结合并随粪便排出，使肠道胆汁酸回吸收减少，一方面加速肝内利用胆固醇降解成更多的胆汁酸，另一方面也使肠道吸收胆固醇减少，从而降低了体内胆固醇水平；这样通过反馈调节增强了肝细胞表面LDL受体活性，摄取更多的LDL进行分解代谢。这类药物可使血清TC降低20%-30%，HDL-C也有不等程度的升高，适合于除纯合子家族性高胆固醇症以外的任何类型的高胆固醇血症患者。 制剂：考来烯胺，每次4-5g，2-4次/d。有不良反应者可从小剂量开始。主要的副作用有味道欠佳和便秘、腹胀，可干扰叶酸、地戈辛、华法林、苯氧芳酸类调脂药物、脂溶性维生素、普罗布考等从肠道的吸收，个别病人可引起严重腹痛。此外，该药可增加VLDL的分泌，导致血清TG升高。考来替泊，每次10g，2次/d。疗效和副作用与考来烯胺相似。 （2）普罗布考。它可能通过改变脂蛋白结构而不依赖于LDL受体，易于被细胞摄取：可通过减少LDL-C（约5%-15%）和HDL-C（可达25%）而降低血清TC达27%。因此，该药适用于高胆醇血症（也可用于LDL受体缺乏的纯合子型）患者。2次/d，每次0.5g。副作用可用腹泻、消化不良和恶心，长期服用可出现心电图Q-T间期延长，也能降低血清HDL-C水平。 （3）弹性酶（Elastase）。它能阻止体内胆固醇合成并促进利用胆固醇合成胆汁酸而降低血清TC水平，但作用较弱，而副作用较少，3次/d，每次300U。 2．主要降低血清TC，兼降低血清TG药物 （1）HMg CoA还原酶抑制剂。主要通过对体内胆固醇合成早期限速酶HMG、CoA还原酶的竞争性抑制作用，使胆固醇合成减少，同时增加了LDL受体数目和增强其活性，加速LDL的摄取和排出。临床上常用的剂型有洛伐他丁、普伐他丁20mg/片，辛伐他丁、氟伐他丁10mg/片。开始剂量1片，晚餐后服用。作用与药物剂量呈依赖性，最大剂量可增加到4倍，此时每日分早、晚2次服用较好，洛伐他丁是人工合成制剂。本类药物适用于除纯合子型以外的血清TC升高患者，它可降低血清TC18%-34%、LDL-C19%-44%、TG7%-31%，升高血清HDL-C4%-15%。副作用偶有恶心、胃肠功能紊乱、失眠、肌肉触痛、乏力及皮疹，少数病人可有ALT升高（0.1%-1.5%）和肌炎（血清CPK升高约0.1%-0.2%），洛伐他丁与吉非贝齐、烟酸、环孢霉素联合使用时发生横纹肌溶解症的机会增加。 （2）血酯康。是国内近几年开始研制的一种新型的血脂调节剂，由真菌发酵加工而成。成分较复杂，主要有HMg CoA还原酶抑制剂、人体必须的氨基酸、不饱和脂肪酸等。临床研究证实可降低血清TC23%、LDL-C28%、TG36%和升高HLD-C19%。副作用很少，可见个别胃肠道反应，故严重胃病或活动性溃疡病者慎用。 3．主要降低血清TG，兼降TC的药物 （1）苯氧芳酸类。该类药物能增强蛋白脂酶的活性使VLDL-TG降解代谢增加，肝脏内的VLDL合成减少，HDL摄取胆固醇增多，肝脏合成HDL增加等作用达到调节异常血脂目的。适用于血清TG升高的高脂血症患者，可降低血清TG22%-60%、TC6%-15%、LDL-C5%-25%，升高HDL-C10%-30%。氯贝丁酯的临床研究证实可增加胆结石患病率和非冠心病死亡率明显增加而被淘汰，但其衍生物副作用较少，主要有苯扎贝特0.2g,3次/d，吉非贝齐0.6g，2次/d，非诺贝特0.1g,3次/d，益多酯0.25g，2-3次/d。副作用以胃肠道反应为主，如中上腹不适、恶心、食欲下降，一过性ALT升高，华法林作用增强，大肌群疼痛，偶见阳萎和血清CK升高，也可诱发胆结石形成。吉非贝齐与HMg CoA还原酶抑制剂合用时肌病的发病率增加。 （2）烟酸类。能抑制脂肪组织中的脂解作用并降低血浆中的游离脂肪酸浓度，可阻碍肝脏利用CoA合成胆固醇和减少VLDL的合成，也可促进胆固醇随胆汁的排出，激活LPL的活性而加速CM的降解代谢等途径而调节异常血脂，适合于各种类型的血脂异常者。烟酸：每次0.1-2g，3次/d，可降低血清TC10%、TG26%、LDL-C20%-35%并升高HDL-C10%-20%，调节血脂作用呈剂量依赖性。副作用有面部潮红、皮肤搔痒和胃部不适。服用从小剂量开始，饭后服药，用餐时少喝菜汤，服药时少饮水等措施可减轻副作用。皮肤潮红也可服小剂量阿斯匹林对抗。少见的有血尿酸升高及痛风发作、皮疹，糖耐量异常、消化性溃疡、药物性肝炎、黑棘皮病等。阿西莫司2-3次/d，每次0.25g。作用与烟酸相似，它也可降低血糖15%左右而副作用轻，故多用于血清TG升高和HDL-C低下的糖尿病患者。 （3）泛硫乙胺。可加速肝内脂肪酸的β氧化，加速血清TG分解代谢；增强脂质代谢中酶的活性，减少血清TC向血管壁的沉积，抑制血小板聚集以缓解AS的发生和发展。3次/d，每次0.2g，可降低血清TG24%-30%、TC5%-15%，升高HDL-C的作用尚有争议。副作用有胃肠道不适等反应。 4．只降低血清TG的药物 （1）Omega-3(ω-3)脂肪酸。系海洋鱼油制剂，含有大量甘碳五烯酸（EPA）和甘二碳六烯酸（DHA）。通过抑制肝内脂质、蛋白质和TG合成，促进脂肪酸的氧化而降低血清TG水平。国产制剂有多烯康（0.48g粒）3次/d，每次4粒，（脉乐康0.45g/粒）3次/d，每次2粒。此类制剂极易氧化成致AS的有害物质，故在制作工艺过程必须加抗氧化剂。目前的副作用只发现服后有暂时性鱼腥味，余未见异常。 （2）γ-亚麻酸制剂。据报告现市场中销售的三鸣养生王属此类药物。 5．具有降低血清LP（a）的药物 据临床研究对血清LP（a）降低作用的药物有苯扎贝特、非诺贝特、烟酸、新霉素、雄性激素、鱼油制剂等。