第四篇 体腔液检查

脑脊液（cerebrospinalfluid,CSf ）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊注伯吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。
脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给脑、神以系统细胞营养物质，并运走其代谢产生；调节神经系统碱贮量，保持PH在7.31-7.34之间等作用。此外脑脊髓液还通过转动生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。
由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。
中枢神经系统任何部位发生器质性病变时。如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后判断的目的。

（一）适应证
1．有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。
2．疑有颅内出血时。
3．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。
4．疑有脑膜白血病患者。
5．中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。
要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。
（二）标本采集
脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。

1 ．颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。
（ 1 ）红色：常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或胺富强出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血。
（ 2 ）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血4-8 小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林- 巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如黄疸如核黄疸、新生儿溶血病时脊液也呈黄染。
（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。
（ 4 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。
2 ．透明度正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明明外观。脑脊液中白细胞如超进300 × 106/l 时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。
填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。
3 ．凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24 小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L 此时脑脊液呈黄色胶冻状。
填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。
4 ．比密可用折射仪法测定脑脊液的比密。健康有脑脊液比密为1.006-1.008 。

（一）PH 正常脑脊液PH 为7.13-7.34，比动脉血的 Ph 低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液PCO2 比动脉血高0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而[HCO-3]I 不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液PH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的PH 降雨量低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。 （二）蛋白质 1 ．蛋白质定性 [ 方法学评价 ]潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine 试验主在沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。 2 ．蛋白质定量 [ 方法学评价 ]比浊法经磺基水杨酸和三氯乙酯为基础，在国内应用较广，但受白蛋白/ 球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受加试剂的手激动、速度、室温和放置时间等影响，而且脑脊液用量相对较大。加一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对PH 要求较严格。 [参考值 ] 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200-400mg/L ，脑池蛋白质为100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。 [临床意义 ] 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎的症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白- 细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。 含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1 升个红细胞的相当增加蛋白质80mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。 3 ．蛋白电泳 [方法学评价 ]由于脑脊液蛋白质含量较少，在电泳前必须时行浓缩，一般用透析法，透析液可用高分子量聚乙三醇，右旋糖酐等，载体可用琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶或等电聚焦电泳，后者分辨率高。近年来采用效毛细管电泳法其分辨率更高，而且脑脊认不需要经过浓缩。 [参考值 ] 前白蛋白占2-6% ，白蛋白 55%-65%，α 1球蛋白 3%-8% ，α2 球蛋白 4%-9%，β球蛋白 10-18%，γ球蛋白 4-13%（滤纸法）。 [临床意义 ] 前白蛋白增加见于脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病。白蛋白增加见于脑血管病变、椎管阻塞。α和β球蛋白增加见于脑膜炎、脑肿瘤。β球蛋白增加可见于动脉硬化，脑血栓待脂肪代谢障碍性疾病。γ球蛋白明显增加见于脑肿瘤。 4．免疫球蛋白 [参考值] 脑脊液中IGG为10-40mg/L,IGA为0-6mg/L,IGM为0-13MG/L.脑脊液IG浓度除以mg/L表示以外，还有以下几种报告方式及参考值（见表15-1）。 表15-1 脑脊液免疫球蛋白的报告方式及参考值

报告方式	公式	参考值
GSF IGg 与 CSF 总蛋白比值	IGGcsf/TPcsf	≤0.105
CSF IGg 与 CSF 白蛋白比值	IGGcsf/Alb csf	≤0.28
CSF IGg 指数	IGGcsf/Alb csf/iggs/Alb s	≤0.7
CSF IGa 指数	IgaCSF/Alb csf/IGAs/Alb s	≤0.6
CSF IGm 指数	IGMcsf/Alb csf/IGMs/Alb s	≤0.06
IGg 合成率	5[(IGGcsf-IGGs/369)-(Albcsf-Alb s/230)(IGGs/Alb s)0.43	≤3.3mg/d

[临床意义 ] Igg 指数及合成率在 90% 的多发性硬化症中增高。但在非多发性硬化的其他感染或炎症时，仍有29-57% 病例也可异常。同时在确诊为多发性硬化症的脑脊液电泳中，大多数还在阴极端出现异常的寡克隆区带。后者是B 细胞通过接触病原因子或多发性硬化症自身抗原后，活化成浆细胞。由多个活化浆细胞寡克隆化后所分泌的。但也亲非多发性硬化症所特有，也可见于部分感染或炎症病例中。总之，脑脊液IGG 的定性怀定量检查结果正常时，可除排多发性硬化症；相反检查结果增高时，必须结合临床才能诊断为多发性硬化症，当脑脊液总蛋白量正常，而又出现异常的寡克隆区带时对多发性硬化症的诊断更具有重在意义。 IGA 增加见于化脓性、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。 5 ．髓鞘碱性蛋白 [参考值 ] <4μ g/L [ 临床意义] 脑脊液髓鞘碱性蛋白，测定已被子广泛应用于多发性硬化症的辅助诊断，大约90% 多发性硬化症患者急性期MBP 升高是髓索遭到破坏的近期指标。该病消退后两周可恢复至正常。虽然脑脊液中MBP 对多发性硬化症并非特异也可见于他急性中枢神经系疾病，如神经性梅毒、脑血管意外、外伤等，但仍不失为多发性硬化症的辅助诊断指标。应注意不同实验室由于方法不同，结果可有明显差异，一般认为大于8 μ g/l 为异常。 （三）葡萄糖 [临床意义 ] 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。 [参考值 ]2.5-4.4mmol/L [临床意义 ] 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60% 。也可以在 30-90%范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤经化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。 （四）氯化物 [参考值 ]120-130mmol/L [临床意义 ] 正常脑脊认氯化物比血浆高，0 这是因为脑脊液要维持Donnan 平衡所致脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋折质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止，故如脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑肖液氯化物增加也可见于尿毒症患者。 （五）酶学检查 正常脑脊液中含有多种酶如 Ld 、 CK 、AST 、 ALt 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时，AST 、 Ck 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液LD 升遍，包括局部缺氧性坏死、脑膜白血病和转移性肿瘤、测定脑脊液LD 同工酶发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出LD2 、 LD3为主，如粒细胞增加则从细胞中主要释放出LD4 、 LD5。 有报告脑脊注中腺苷脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/l 。关发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断，正常脑脊液中溶菌酶含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。 （六）氨和谷氨酰胺 在脑组织氨基酸代谢过程中脱作用所产生的游离氨，可借谷氨酰胺合成酶的作用合成谷氨酰胺以消除氨对中枢神经系统的毒性作用。脑脊液中氨大约是动脉血中的1/3 。当脑膜脊液中谷氨酰胺升高时也反映大禽中氨增加，并可用于诊断肝性脑病。肝昏迷时可高达3.4mmol/L(<500mg/L) 。正常脑脊液中谷氨酰胺为0.4-0.96mmol/L(60-140mg/L)。但脑脊液的谷氨酰胺也可在败血症脑病和呼吸衰竭继发性脑病时轻度增加。 （七）乳酸 正常脑脊液中乳酸为 1.55± 0.42mmol/l 。大脑发生病时通常有乳酸浓度增加，与动脉血中乳酸增高无关。治疗中输注乳酸并不会引起脑脊液中乳酸的增加。目前认为脑脊液中乳酸升高的来源有三：①大脑组织缺血、缺氧时乳酸堆集；②蛛网膜网腔下出血时红细胞无氧酵解产生的乳酸或化脓性脑膜炎时细菌酵解葡萄糖均可使乳酸增加；③过度换气引起脑脊液中乳酸升高。因此当蛛网膜下腔出血、脑外伤、癫痫、细菌隆脑膜炎时脑脊液中乳酸均有不同程度升高。有报告蛛网膜下腔出血患者脑脊液乳酸与出血时间有关，发现出血的当天乳酸水平即明显增加，病情严重者，在出血后5天至7天内仍继续升高，以后乳酸水平虽有下降，但一直高于正常，病情好转后脑脊液乳酸值于2周内恢复至正常。 （八）3’5’-环磷酯腺苷（cAMP） 脑脊液中CAMP参考值为13.0±2.3nmol/L。脑膜炎时由于细胞代谢紊乱可导致脑膜脊认中CAMP含量升高。有报道化脓性脑膜炎患者检测脑膜炎脊液中CAMP可能较蛋白质，葡萄糖以及细胞计数等指标更为敏感，恢复期脑脊认中CAMP逐渐下降至正常。 近来还对禽脊液中乐极生悲茶酚胺，5-HT、乙酰胆碱等神经介质和代谢物质进行测定，以观察中枢神经活动与代谢情况以及估计用药效果。

（一）细胞计数 包括细胞总数及白细胞计数。 [方法学评价]一般工法。细胞少时应将脑脊液直接灌入FuchsRosenthal计数板，总体积为3。6μl中计当选，但愿现用改良牛鲍氏计数盘的误差更大，所以应增加计数面积。如果标本内细胞较多，可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，也可用血细胞分析仪进行计数。 当穿刺损伤血管导致血性禽脊应付或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正办法有二：①估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。也有学龄前者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早，应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。②通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞计当选出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。 [参考值]成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：腰池中为（0-10）×106/L；脑室内为（0-5）×106/L，儿童为（0-15）×106/L，新生儿为（0-30）×106/L。如白细胞达（10-50）×106/L为轻度增加，（50-100）×106/L为中度增加，200×106/L以上显著增加。 （二）白细胞分类 [参考值]正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞。多为淋巴细胞及单核细胞。偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。 （三）细胞学检查 [方法学评价] 一般用脑脊液离心沉渣涂片，经瑞特染色后用油镜分类，但细胞形成常受影响。为了尽可能多地收集细胞和保持完好的细胞结构，国内一些单位已将细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查，提高了癌细胞的检出率，在细胞染色技术上也采用我种方法。目前常用染色方法为MayGnimwaldGiemsa染色法。其客观存在如吖啶橙荧光染色法适用于于对瘤细胞的辨认；非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认；高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞；过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞；脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞；硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。 （四）寄生虫学检查 经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。 （五）显微镜检查的临床意义 1．中枢神经系统感染性关病此时脑脊应付细胞病理学变化分三个不同时期：①急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；②亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复其呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，经中性粒细胞为产，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。渍毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500×106/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现婚球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。 2．中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞当选可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。 3．脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。 4．脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。浆细胞增多为加一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。 5．红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点见表15-2。 表15-2 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点

	压力（kpa）	外观	蛋白质 定性定量g/L	葡萄糖（mmol/L）	氯化物(mmol/L)	细胞总数及分类	细菌
正常人	卧位0.78-1.67	无色透明	-～±+0.2-0.4	2.5-4.4	120-130	(0-10)×106/L多为淋巴细胞	无
化脓性 脑膜炎	↑↑↑	混浊 有凝块	2+以上↑+～2+↑	↓↓↓	↓	显著增加，以中性粒细胞为主 增加，早期以中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主	可发现至病菌找到抗酸性杆菌或结核培养阳性
结核性 脑膜炎	↑↑↑	毛玻璃样混浊有薄膜形成	↑+	↓↓	↓↓	增加以淋巴细胞为主	无
病毒性 脑膜炎 流行性乙 型脑炎	↑ ↑	清晰或微混 清晰或 微混	↑+ ↑	正常	正常	增加早期以中性粒细胞为主期限后以淋巴细胞为主	无
新型隐球菌脑膜炎脑室及珠网膜下腔出血脑瘤	↑	清晰或 微混	↑	↓	↓	增加以淋巴细胞为产	新型隐球菌
↑↑	血性	+～2+↑↑	↑	正常	无
					增加以红细胞为主
↑↑	清晰	↑+
				正常
脑脊髓	↑	清晰	+↑		正常	增加以淋巴细胞为主	无
梅毒					正常	增加以淋巴细胞为主	无

1．神经性梅毒的检查祝经性梅毒素的诊断首先选脑脊液密螺旋体荧光抗体吸收试验，其敏感度，特异性均很高。次选为性病研究实验玻片试验，其敏感性较差，而特异性较高。如果患者脑脊液测定FTA-ABC阳性而VDRL试验阴性时，应结合患者神经系统体征台加综合判断。大约75-80%具有活性动性神经梅毒的患者，其脑脊液中IGG合成率增加，IGG指数升高，且脑脊液中可有寡克隆区带出现。
2．结核性脑膜炎的检查：中枢神经系统受到结核菌抗原刺激时能产生特异性抗结核抗体。目前认为最为简便、敏感性又高的是ELISA法。用此法测定结核性脑膜炎患者血清及脑膜脊液中抗结核菌纯化蛋白质生物或抗结核性脑膜患者血清及脑脊液中抗结核纯化蛋生物或抗结核分支杆菌抗原等特异性IGG抗体，台果脑脊液中抗体水平也高于自身血清，这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别有价值。近年来用聚合酶连接反应可检测脑脊液中10-20个结核杆菌，使脑脊液中有微量结核杆菌即可检测出来，是目前最敏感的方法。但影响PCR试验结果的因素很多，也可能因污染而出现假阳性，因此应结合临床情况及其它检查做出的判断。
3．淋巴细胞亚群检查：正常脑脊液经淋巴细胞亚群分析，T细胞所占百分率高于外周血。有人认为这可能是脑脊液中T细胞参加再循环而B细胞则不参加；T细胞还具有半寿期较长或由于血脑屏障而潴留等原因，因此中枢神经系统可能是免疫学特区，具有自己的免疫系统和免疫反应特征，要中枢祝经系统炎症百T细胞数量免疫力功能降低。多发性硬化症时，激活的辅助T细胞及B细胞绝对值均增加。
4．脑囊虫病检查：补体结合试验，胶乳凝集试验及间接血凝试验等在70年代曾被广泛采用，由于影响因素多，结果欠稳定、可靠性差而淘汰。目前认为ELISA法灵敏度较高某医院对958例脑囊虫病脑脊液用该法检测，阳性率高达92%。如用糖蛋白抗原和酶免疫印迹技术时，其敏感度可达95.24%。
其它脑寄生虫病也可通过脑脊液对相应的胶乳凝集试验、间接血凝、补体结合试验和酶联免疫试验进行检查，可起辅助诊断作用。

1．显微镜检查：革兰氏染色后的显微镜检出是脑脊液微生物学检查中的第一步，这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%。如果脑脊液中细菌数量小于1000个/μl时可出现假阴性，但可以通离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰氏染色，可提高细菌出率。结核杆菌用ZiehlNeeison染色阳性率仅40左右，可罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色Berned认为有假阳性，推荐用苯胺黑代替印度墨汁。
2．细胞培养：主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等和分离培养。血平板和巧克力平板是分离用的最基本培养基。巧克力平板需放入二氧化碳环境中，有利于检出脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。为了分离鉴别革兰氏阴性杆菌还应增种中国蓝平板。如果培养及时一般需氧培养的阳性率约为80%左右。若培养之前使用过抗生素，则病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染。结核菌培养第一次敏感性约为50%，连续多次培养才能提高其阳性率。在重视真菌和厌氧菌的培养。

人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。

1．漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。 2．渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。 表16-1 漏出液与渗出液的鉴别

	漏出液	渗出液
原因	非炎症	炎症、肿瘤
外观	淡黄	不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样
透明度	透明，偶见微混	多为混浊
比密	<1.015	>1.018
凝固	不凝	常自凝
粘蛋白试验	阴性	阳性
PH	>7.4	<6.8
蛋白质定量	<25g/L	<30g/L
积液总蛋白/血清总蛋白	<0.5	<0.5
葡萄糖	>3.3mmol/L	可变化，常<3.3mmol/L
LD	<200U/L	>200U/L
积液LD/血清LD	<0.6	>0.6
细胞总数	常<100×106/L	常>500×106/L
白细胞分类	以淋巴细胞及间皮细胞为主	根据不同病因而异，一般炎症急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主
癌细胞	未找到	可找到癌细胞或异常色体
细菌	未找到	可找到病原菌
常见疾病	充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症	细菌感染 、原民性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。

浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。

1．量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。
2．颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。
3．透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
4．凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。
5．比密可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。

1．PH：PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道破裂有参考价值。 2．粘蛋白试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。 3．蛋白质定量其测定方法与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。 4．葡萄糖定量其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。 5．乳酸浆膜腔乳酸中含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。 6．脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液的价值，详见表16-2。胆固醇性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇结晶，因此胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。 表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别

	真性乳糜积液	假性乳糜积液
外观	乳糜样	乳糜样
乙醚试验	变清	变化不大
脂肪含量	>4%	<2%
脂蛋白电泳	明显乳糜向粒区带	乳糜微粒区带不明显或缺绍
胆固醇	<血清胆固醇结果	>血清胆固醇
甘油三酯	>血清甘油三酯	<血清甘三油酯
蛋白质	>30g/L有大量脂肪球，苏丹染色阳性	<30g/L
显微镜检查	染色阳性	少量脂肪滴，较多脂肪变性细胞
细胞培养	无菌生长	可见胆固醇结晶可有细菌生长
病因	胸导管损伤或梗阻引起	各种原因引起的慢性渗透出液。

7．酶学检查浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种，其中有诊断价值的有以下几种。 （1）乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。 （2）溶菌酶（lysozyme,Lzm）：正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/l ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现结核性两者均升高、心力衰竭引起的漏出液两者均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种分离现象是癌性胸腔积液析特点。 （3）腺苷脱氢酶（adenosinedeaminase,ADA）：以红细胞和T细胞内含量最丰富，尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性，当抗结核药物治疗有将近时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。 （4）血管紧张素转化酶-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）：ACE为二肽羟基肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1，可提示为结核性，若胸腔积液<25U/L，胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。 （5）淀粉酶（amylase,ANY）：大多数胰腺炎患者可胰腺创伤等所致腹腔积液中，淀粗酶活性可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，动物实验证明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。 （6）碱性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺激液中碱性磷酸酶活性升高，约为血清碱性磷酸酶的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加，有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1，而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。 8．其它 （1）铁蛋白（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L，但有人报告结核性时也升高，因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏特异性。如果与溶菌酶一起测定则有价值，癌性腹水铁蛋白明显升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。 （2）纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：纤维连结蛋白是和种多糖蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L(P<0.001)，认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水，并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。 （3）纤维蛋白原降解产物（fibrindegradation products,FDP）：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。 （4）C反应性蛋白（C-resctive protein,CRP）：CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。其敏感性、特异性约为80%左右。

1．细胞计数：细胞计数方法怀脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。
红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。
白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。
2．白细胞分类穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。
（1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。
（2）淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。
（3）嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。
（4）间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。
（5）其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。
3．结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂
肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。
4．寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。
5．细胞学检查：怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查，详见脱落细胞检查有关章节。
6．染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。

1．结核病的特异性抗体：在结核性浆膜腔积液中存在特异性IGG抗体，常用ELISA法或ABC-ELISA法检测，由于各试剂盒选用抗原不同，如结核杆菌化蛋白衍生物或结核分支杆菌抗原等，检测方法差异造成结果的敏感性和特异性也不同，一般认为用Ag5作抗原最佳。近年来用聚合酶链反应检测积液中结核杆菌DNA，是目前最敏感的特异性检查方法，但应注意由于污染而造成的假阳性。
2．肿瘤标志物
（1）癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。
（2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP作为原发性肝癌的村志物现已肯定。同样腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。
（3）CA125：腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，棱敏感性为85%，特异性可达95%。
近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原、CA19-9及CA72-4，分别对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌、胰腺癌及结肠癌的有诊断参考价值。
3．其它
（1）T细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主早期以中性粒T细胞增加明显，T细胞中又以T4为主，T4/T8比值升高为3.22±1.63.T4细胞的绝对值数与积液的量呈负相关，积液中T3T4的百化数及绝对值数都高于自身外周血。而癌性积液的T细胞虽增加，但低于结核性积液中T3T4的细胞数，并分别低于自身外周血，因此检测T细胞亚群也可用为鉴别结核性和癌性积液的参考指标。
（2）γ-干扰素（γ-IEN）：结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，且肺部受损较无肺部受损者高，积液量多者较少者高，而其它性质的胸农会积液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看来胸腔积液γ-IFN含量的检测对结核性胸膜炎的鉴别诊断是一项参考指标。
（3）肿瘤坏死因子（TNF）：用RIA法检测结核性胸腔积液及血液中TNF含量结果积液中TNF平均含量为545ng/L(210-1530ng/L)。其自身血清TNF含量为102ng/L(0-237ng/L)。TNF含量与治疗无关。而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L，明显低于结核性积液。因此测定TNF含量有助于结核怀胸膜炎的鉴别诊断。
其它还有非特异性免疫复合物检查，一般认为渗出液的免疫复合物比漏出液高，其IC浓度高低常与方法有关。应重视风湿病及系统怀红斑狼疮患者胸水及血清IC的浓度，它们的IC浓度高于血清浓度，而其他疾病时血清IC浓度则高于胸水。在红斑狼疮引起的胸腔积液时，抗核体滴度会升高补全下降。风湿病引起胸腔积液中类风湿因子将近价多数>1：320，而且积洗衣机中RF将近价高于血清，可作为诊断类见湿病性胸腔积液的依据。

如标本通过一般性状，显微镜信化学检查已肯定为漏出游人，一般则无检查细菌的必要，如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作细菌培养及涂片染色检查，作为涂片革兰氏染色时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，据国外一医院报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共分离细菌346株，其中只分到一株的占 39%，同时分离两株的为21%，三株的为16%，四株的为8%，五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。

通过外观、比密、凝固、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别渗邮液和漏出游人，有时也难经准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床需要。70年代Light提出的检测浆膜腔积液和血清的蛋白质含量及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L;积液LD/血清LD比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，如三项同时存在时可以诊断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%误诊率。
根据国内某医院报告，近10年来（1981-1990）内科住院的腹水病人统计，占内科住院的人数的2.5%,占消化科的住院病人的13.3%。从腹水病因分析，肝硬化占42%、恶性肿瘤占25.9%、结核性腹膜炎占21.8%，其它包括心脏病和肾炎等。从腹水的类型来看肝硬化中渗出液为57.5%，漏出液为36.6%，血性腹水为3.7%，乳糜样腹水为2.5%，说明入院时许多肝硬化已合并有腹水感染。结核性以渗出液为主占82.6%。恶性肿瘤引起腹水，传统认为是血性为主，但统计中发现渗出液为68.9%，漏出液为22.2%，乳糜样腹水占4.4%，而血性腹水仅4.4%。所以根据腹水性质考虑病因时既要了解一般规则，又要考虑病人具体情况。
国外有人主张根据浆膜腔积液检验方法的难易和诊断需要将积液检查分为三级：
（1）一级检查：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。
（2）二级检查：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。
（3）三级检查：包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HDG（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫力功能等。
90年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。实验室不再满足于漏出液与渗出液鉴别，而且提供良性或恶性、结核性或化脓性待实验室鉴别依据。

1．脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性坏死和细菌。常见细菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有厌氧菌感染。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做药敏试验。
2．浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及PCR等检查。
3．纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进纤溶。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染亲出现大量纤维蛋白时液体。
4．血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP换高而ADA、LZM运河不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升高明显，与癌性者结果相反，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。
5．乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导利害阻塞、破裂、丝虫感染，淋巴结核及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以类脂为主卵磷脂、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。
6．胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定浓度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。
7．胆汁性渗出液呈黄绿色可见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，积液胆红素试验为阳性。

滑膜由富有血管的结缔组织和间质上皮构成，薄而光滑，衬于纤维囊的内面，紧贴关节软骨边缘。正常滑膜呈粉红色，湿而滑润。滑膜还形成一些绒毛、皱襞突出于关节腔中。滑膜内有丰富的血管和毛细管淋巴管，可分泌滑膜液。滑膜的细胞有两种，一种有吞噬作用，加一种有分泌作用，分泌透明质酸和蛋白质的聚合物，此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄为单位组成的聚合体，还有2%的蛋白质，分子量约为（5-10）×106。滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔，关节腔与这些网之间不良好的体液扩散和交换。因此血液内的物质包括抗生素可以很快地扩散至关节腕内；同样注射到关节腔内的某些小分子量物质，也可以很快地进入血液。至于注射到关节腔内的大分子物质，如胶体溶液，细小混悬液和蛋白质等，则主要由淋巴管清除。关节腔为由关节面与滑膜围成的裂隙，内含浮雕膜液。滑膜液为无色或淡黄。粘稠和微碱性的液体，含有96%的水和4%的固体，比密为1.010,Ph为7.3左右，含少量细胞。正常滑膜液与血浆分比较见表16-3。滑膜的功能为提供营养、润滑关节面、增加关节将近能。微生物进入关节腔一般比进入脑脊液容易，所以在感染过程中，关节受侵袭比较常见。关节发生炎症时，常累及滑膜，使滑膜液的化学组成、细胞成分均发生改变，滑膜液的变化可直接反应关节炎症的性质和程度，因而滑膜液的检查具有重要的临床意义。 表16-3 正常滑膜液与血浆成分比较

	滑膜液	血浆
总蛋白	10-30g/L	60-80g/L
白蛋白	55%-70%	50-65%
α 1球蛋白	6-8%	3-5%
α 2球蛋白	5-7%	7-13%
β -球蛋白	8-10%	8-14%
γ -球蛋白	10-14%	12-22%
透明质酸聚合物	3-4g/L	－
葡萄糖	3.4-5.6mmol/L	3.9-6.1mmol/L
尿酸	119-476 μ mol/L	119-476 μ mol/L

一、标本采集与保存 关节腔穿刺应由有经验的临床医师在严格的无菌操作下进行。即使大关节如膝关节在正常情况下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明显积液存在。 关节腔穿刺和适应证有：①原因不明的关节积液；②疑为感染性关节炎寻找病原菌；③抽积液或向关节腔内注药，以达到治疗目的。 标本采集后应分别半装入3个无菌试管中，第一管作微生物学检查及一般性状检查；第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素钠作细胞学及化学检查；第三管不加抗凝剂以观察有无凝因。同时记录抽出液量，不宜选用草酸盐和EDTA粉剂作抗凝，因为这些物质影响滑膜液的结晶检查，如果注射器中抽出液很少仅几滴时，采取标本后应酬注意即时送验及时检查。 如果浮雕膜液须保存，必须离心除去细胞，因为细胞内酶释放出来会改变滑膜液的成分。4摄氏度下可保存10天，必要时置负20摄氏度下冻结，如不能及时测补体或酶等应保存在负70摄影氏度以下。 二、一般性状检查 1．量正常关节腔内存在0.1-2ml滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色泽变黄，因漏出的红细胞崩解，血红蛋白游离出来所致。穿刺损伤的出血，可从注射器内液体分段不均一性得到证实，职离心后上清液为深黄色是关节陈旧性出血。在严重细菌感染时，肉眼可见脓样液体，但在感染的早期滑膜液外观可以正常。乳糜样滑膜液可见于结核性关节炎、慢性类风湿关节为、急性痛风性关节炎等。 3．透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与白细胞增加有关。还可能是大量结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状的退化滑膜细胞形成的悬浮组织，可用清、微浑、浑浊等报告。 4．粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的溶解酶分解，又因炎症滑膜液增多，致使透明质酸聚合物浓度被稀释，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，此法简便。患化脓性关节炎时，则滑膜液拉不出丝来。 5．凝块形成正常滑膜液不含纤维蛋白原和其它凝血因子因此不会凝固。当炎症时，血浆中凝血因子渗出可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。 三、化学检查 滑膜液的化学检查除粘蛋白凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用透明质酸酶降低其粘度后，再测定化学成分。 1．粘蛋白凝块形成试验：正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断的价值。 2．蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常SF蛋白质含量由低到高依次为：健康人、外伤性、类风湿性、感染性关节炎。 3．葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。 4．尿酸：滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。 5．乳酸：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。类风湿性关节炎时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。 6．其它有报道正常滑膜液中尿素为7-12.5mmol/L，白蛋白定时为5.5-55g/L透明质酸聚合物3-4g/L，一些炎症时SF中LD活性可增加。 四、显微镜检查 滑膜液采集后，应立即进行检查 1．细胞计数：细胞少时应用FuchsRosenthal计数板进行计数，如用改良自动控制牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用生理盐水稀释后计数，若粘稠度高时，计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时，应用0.1mol/L盐酸液或含10g/L白皂素的氯化钠液稀释以便函契坏红细胞。 正常滑3膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（200-700）×106/L。关节炎症时，白细胞数增加。化脓必还将有节炎时细胞数往往超过50000×106/L。在急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000×106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常不高。 2．细胞分类：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来形态。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有65%左右的单核-巨噬细胞，大约10%淋巴细胞和约20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。 炎症活动期中性粒细胞可超过75%，在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达95%。病毒感染，结核杆菌感染时，淋巴细胞和单核细胞增加，并有可出现异型淋巴细胞。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量免疫复合物形成的包涵体，呈灰色，大小约0.52μm。这种细胞称为类风湿细胞（又称“RA”细胞）。 3．结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般生物光学显微镜检查外，最好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、脂类和草酸钙结晶，分别存在各种痛风湿患者中，外源性结晶可见于关节手术套上的滑石粉结晶以及治疗注射后的皮质类固醇结晶。 结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用乙醇处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干，以消除外来的颗粒，另一面新标本用盖玻片盖上后，其边缘最好干净的指；甲油封固，以阻止其蒸发，指甲油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。 （1）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状，长度约5-20μm。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，95%急性尿酸盐痛风湿患者的SF中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时，不能排除同时有细菌存在。 （2）焦磷酸钙结晶：呈比折射的捧状，长方形或菱形，长度为1-20μm。宽度约为4μm，可峥于假风湿甲状腺功能低下或甲状膀腺功能亢进的SF中。 （3）磷灰石结晶：由于它是非双折射性的，而且大小，仅1μm左右不易在光镜下认出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。偶见于关节钙化的SF中。 （4）脂类结晶：以胆固醇结晶较为常见，除平板缺口形外，在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的SF中。 （5）草酸钙结晶：形态与尿液中草酸钙结晶相似，除游离于细胞外，有时吞噬细胞内也可出现草酸钙结晶，可见于慢性肾衰、先天性草酸盐代谢障碍引起的急、慢性关节炎的SF中。 （6）滑石粉结晶：呈十字架形，大小约为5-10μm。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。 （7）皮质类固醇结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。 有人发现不同的结晶可在同一标本中出现，例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐，尿酸盐和磷灰石结晶同时存在等。 4．其它：在系统性红斑狼疮患者的滑膜液中可找到LE细胞，但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有LE细胞出现。 五、免疫学检查 1．类风湿因子（RF）约60%类风湿性关节炎血清的类风湿因子呈阳性，滑膜液中RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性亲节炎时SF中也可出现RF阳性。 2．抗核抗体：已证实有70%系统性红斑狼疮和约20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核抗体，因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗体检查。 六、微生物学检查 微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作涂片革兰氏染色，大约75%链球感染、50%革兰氏阴性杆菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可用ZiehlNeelson染色后寻找抗酸性杆菌，但其阳性率仅20%左右，应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查，以提高其阳性率。约30%细菌性关节炎检查不出病原菌，因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染，还应想到做厌氧菌和真菌培养。 七、几种常见关节滑膜液的特征 常见关节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。 表16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征

		颜色透明度	粘稠度	粘蛋白凝块	细胞计数及分类	蛋白质	糖	结晶	细胞涂片或培养
	正常关节	淡黄色，清亮	高	良好	200-700 ，中性粒细胞占 20%	10-30g/L	与血糖相差不大	无	无
非炎症性	损伤性关节炎 退行性关节炎	黄至血色，常混浊 黄色，清	高 高	良好 良好	2000 左右， RBC 多中性粒细胞占 30% 1000左右中性粒细胞占 15-25%	↑ ↑	同上 同上	无 无	无 无
非化脓性	类风湿性关节炎 风湿热 痛风	黄至浅绿色混浊 黄色稍混浊 黄色至乳白色混浊低	低 低 低	一般或差 良好或一般 一般或差	15000-40000 中性粒细胞占 60-90% 10000-12000中性粒细胞占 50%左右 1000-2000中性粒细胞占 60-70%	↑ ↑ ↑	同上 同上 同上	偶见胆固醇结晶 无 尿酸盐结晶	无 无 无
化脓性	结核性关节炎 化脓性关节炎	黄色混浊 浅灰或白色混浊至脓样	低 低	差 差	25000 左右早期中性粒细胞占 ，以后淋巴细胞占多数 75000左右中性粒细胞占 75-90%	↑	与血糖相差较大 同上	无 无	阳性 阳性

胃是消化道最膨大的部分，上接食管，下连十二指肠。胃被分为贲门部、胃认错、胃体及幽门四部分。胃壁由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜组成。不同部位的胃粘膜结构有异分泌功能也不全相同。发解胃粘膜的结构，对掌握胃各种分泌功能的帮助。粘膜内的腺体有：①胃底腺：遍布于胃体和胃底，含有粘液颈细胞、胃酶细胞主细胞和壁细胞其分泌物为胃液的主要成都成分。主细胞分泌胃蛋白酶原，壁细胞分泌盐酸，又称盐酸细胞。壁细胞与内因子有关，恶性贫血病人常出现壁细胞萎缩现象。壁细胞在胃内分布很广，也存在于贲门腺和幽门腺中，但以胃底腺内含量最大。②贲门腺位于贲门部粘膜内，主要分泌细胞为粘液细胞，但也含有壁细胞等。③幽门腺位于幽门部，主要为粘液细胞，此外还有壁细胞及多种内分泌细胞。其中G细胞分泌胃泌素，有刺激胃酸分泌之作用，是调节胃酸妥泌的一种主要内泌素。
一、胃液成分
胃液（gastricjiuce）分泌有三个主要作用：①启动蛋白质的消化；②将摄入的食物进行物理与化学的预处理，合其成为一种能适应小肠消化的混合物；③分泌的内因子能种进维生素B12在小肠内的吸收。
胃粘膜具有复杂的分泌功能，胃液是由胃壁粘膜各种细胞分泌物组织成的液体。人的纯净胃液是一种无色透明酸性液体，其成分有无面物如盐酸、钾、钠、碳酸氢盐等；有机物有胃蛋白酶原、凝乳酶、内因子、分泌素、粘蛋白等。
1．盐酸：由壁细胞分泌，通常甩谓的胃酸即指盐酸。壁细胞可以从血浆中摄取氢离子分泌到胃液中，使胃液中氢离子浓度高出血浆百万倍以上。其分泌浓度即在未被其它分泌物稀释以前约为150mmol/L，在胃中和食物等其它物质混合后下降。胃盐酸的最林分泌量怀粘膜壁细胞量呈现正相关，可从盐酸分泌量推测壁细胞量，壁细胞分泌盐酸的机制尚不十分清楚，但至少知道它是一个跨膜的主动运输过程。
胃液中盐酸以解离的游离酸与结合的结合酸两种形式在，两者加在一起为交响曲盐酯。此外胃液中还有极少的可以忽略不计的其它酸性物质，如有机酸乳酸、乙酸等及酸性盐酸性磷酸盐。这些酸总和起来以总酸度表示，但目前多以总盐酸分泌量表示胃液酸排出量。
盐酸的主要消化功能是胃蛋白酶原的激活提供所必须的高度酸化条件，同时也能有限地水解少许多肽和多糖。胃酸还杀死食入细菌的能力，此钱盐酸进入小肠后可以促进胰液、肠液和胆汁的的分泌促进对钙和铁等物质的吸收。胃液过多或过少均可出现许多症状，或成为疾病的原因之一。测定胃盐酸分泌量是常用的测量胃分泌功能的试验。
2．胃蛋白酶（pepsin）由胃腺的主细胞分泌，先以下具活性的酶原形式分泌出来，在盐酸的作用和已激活的胃蛋白酶的自身催化下转变具有活性的胃蛋白酶，胃蛋白酶是胃液内几种消化酶中最主要的一种，因此以胃液中胃蛋白酥含量代表胃液的消化力。胃蛋白酶能水解除蛋白质，其最适合反应PH为2。随着PH的升高活性降低，池达到PH6以上时即可发生不可逆的变性。因此当胃内容物进入小肠以后，胃蛋白酶即失去作用。患者胃酸缺乏和疾病，特别是恶性贫血患者可无胃蛋白酶。这是因为胃粘膜萎缩，使胃蛋白酶原分泌减少；又由于低酸或无酸，即使有少量酶原分泌，也不能成为吸活性的酶。
3．粘液（mucus）胃粘膜以常处于与胃液接触中，而只有食物被消化，胃组织不受损伤，其部分原因是因为覆盖于全胃表面的一层胶状粘液的保护作用。这种胶状物形成一种粘液屏障与胃粘膜屏障不同，保护胃沾膜免受酸、胃蛋白酶及其它的害物质侵蚀。这还人滑润作用，使胃粘膜不受机械性损伤。粘液不能阻挡水和电解质的通透。在基础状况下对胃酸有一定的中和作用，但在刺激后胃酸分泌时，此时作用微不足道。
4．碳酸氢盐：是覆盖于胃表面的粘液一碳酸氢盐屏障，对粘膜起保护作用，这个屏障作为含有PH梯度的胶状物为上皮表面提供了一处中性微环境。碳酸氢盐由胃表面粘液细胞所分泌。
5．内因子（intrinsic factor）是胃粘膜分泌的一种分子量为1.7万的粘蛋白，其主要功能是促进肠胃对维生素B12的吸收，1单位内因子可使1ng维生素B12被吸收。内因子缺乏可引起恶性贫血。萎缩性胃炎、胃酸缺乏的病人内因子分泌量减少。刺激内因子分泌之物质与刺激胃酸分泌者相同，如五肽胃泌素、组织胺、胆碱能兴奋剂等，但内因子对刺激反应的程度与胃酸分泌封无关。正常情况下内因子不被蛋白分解酶和胃酸所破坏。
胃液中的成分很复杂，除胃泌素外还有许多内泌素。全身契约的电解质几乎都在胃液中出现。除消化酶外还有一些非消化酶。如LDH、AST、ALT、ALP等。除胃粘膜分泌物质外，胃液中还人少冼唾液中的物质，如淀粉酶等，但在胃液的PH下，淀粉酶已失去活性。若有十二反映肠的反流，胃液中还会出现胆汁酸。
胃液分析可以了解胃的分泌，运动才消化功能；还可协助检查与胃液亿分改变有关的疾病如恶性贫血等，是多年来临床上研究与诊断胃肠疾病的重要手段。
胃液分析包括空腹与给刺激剂后的胃液，其中胃酸分泌的检查占重要位置。虽然近年来有了内镜等更为直观的检查手段，胃液检查的必要性有所下降，但仍然是一个不能取化的检查项目。
二、胃液分析适应证
胃液检查和重要性虽然明显下降，但在某些情况下仍然应该做为一种常规试验：①判断患者是否能够分泌胃酸，尤其是当怀疑患者有恶性贫血时；②观察卓艾综合征患者胃酸分泌情况；③用岛素试验测定迷走神经切除术的完全性；④所定胃溃疡手术方式等。
与其它许多试验室检查一样，胃液检查结果也必须与病史、临床表现、其它实验检查和X线学检查等进行综合分析才能得也正确判断。
三、胃液的采取
1．患者准备：要进行胃液分析的患者，必须停用所有影响试验结果的药物，除非检查的目的为了观察药物对胃酸分泌的治疗的效果。试验前一天的晚餐只能进一些清淡的流食，试验前12小时内不能再进食或饮水。H2受体拮抗剂或抗胆碱能药和抗酸剂的必须分别在72小时或24小时之前停用。如果检查目的是为了了解除H2受体拮抗剂对泌酸的确良作用则不能停药，此时胃酸测定应在早晨服药后一小时进行。
2．胃液分泌刺激剂及用法：胃酸测定包括基础胃酸排量与给刺激后的最大胃酸排量两面三刀部分，尤其以后者为重要，故必须给刺激剂。多年来所用的刺激剂与方法很多，现多数已被子淘汰，而改用五肽胃泌素作为刺激剂。胃泌素主要由胃粘膜的内分泌细胞产生与储存。迷走神经的冲动、食物的机械与化学刺激均可引起胃泌素的释放，释放的胃泌素被吸收进入血循环，运经且至胃底壁细胞，刺激壁细胞泌酸。特刊环中胃泌素是进食后胃酸分泌的主要介质之一点已有实验验证。胃泌素的生物活性取决于肽链C末端的4个氨基酸的特殊排列，即色氨酸、蛋氨酸、门冬氨酸、苯丙氨酸称四肽胃泌素。用人工合成的方法，在四肽胃泌素的结械我上再加一个β-丙氨酸、称五肽胃泌素也具有很强的有力的刺激胃酸分泌。胃液分泌量大，酸度高，达到最大分泌时间短，可以缩短检查时间，极少有过敏等不良的反应，是目前普遍采用的胃酸分泌刺激剂，在取完基础胃液后，皮下或肌肉注射五肽胃泌素6μg/kg体重，然后抽取1小时胃液做最大胃酸排量测定。
3．胃液抽取：抽取胃液的胃管可以是橡皮或塑料的，应该足够柔软而又不易折叠扭曲，常用的是列文管。在禁食12小时后，可给患者咽插管有因难可通过鼻腔插入。当达到节牙与管端相距50-60cm得时首先抽空全部空腹胃液胃残余物供做一般性状、形态学、微生物学等检查，然后连续抽取胃液1小时，最好应用电动包压吸引器连续采取率将大大下降，将收集的1小时胃濉全部送检，做BAO测定。继之再按前述给刺激剂的方法给五肽胃泌素，再连续抽胃液1小时，每15分钟为1份，共4份，送检测MAO与高峰胃酸排量。
插胃管或抽胃液有因难时，可在荧光屏下观察，以纠正胃管位置。抽胃液遇到阻力时，可用清洁注射器注入适量空气，冲去堵塞物切不可猛力抽取，以免损伤胃粘膜。
体位对抽取的胃液量有很大的影响，坐、卧位时相差悬珠。为尽量取得全部胃液，患者应采取左侧卧位，抽取过程中嘱患者不要吞咽唾液；并应避免引起恶心、呕吐以免使十二指肠液逆流入胃。
凡患者食管静脉曲张、食管狭窄、食管肿瘤或有严重心胖病、晚期妊娠以及身体虚弱者均不适于做此检查。
四、一般性状态检查
应以空腹12小时后的胃液进行检查。
1．量：正常空腹12小时后之胃液残余量约为50毫升，若大于100毫升为胃液增多，多见于十二指肠溃疡、卓艾综合征、胃蠕动功能减退及幽门梗阻。胃液量少于10毫升为胃液减少，主要见于胃蠕动功能亢进、萎缩性胃炎等。
2．外观：正常空腹胃液为无色透明液体，不含血液与胆汁，无食物残渣。如有大量粘液，则呈混浊灰白色。如有鲜红血丝，多系抽胃液时伤及胃粘液所致。病理性出血时，血兴高采烈与胃液均匀混合，且多因胃酸作用及出血量多少而呈深浅不同的棕褐色，可见于胃炎、溃疡、胃癌、等。咖啡残渣样外观提示胃内有大量陈旧性出血，常见于胃癌，可用隐血试验证实。插管时引起恶心呕吐、幽门闭锁不全、十二批肠狭窄等均可引起胆汁逆流。胃液混有新鲜胆汁呈现黄色，放置后则呈现绿色。
3．味：正常胃液可嗅到盐酸气味，消化不良或食物滞留过久有发酵味，晚期胃癌不恶臭。
4．酸碱度：正常胃液PH为0.9-1.8,可用Ph试纸或Ph计测定，Ph3.5-7.0为低酸，大于Ph7为无酸。胃酸减低常见于萎缩性胃炎、胃癌，十二批肠液反流也会使PH上升。
5．分层：胃液入放置后可形成三层，上层为粘液，中层为胃液，下层为食物残渣等成分。正常胃液分层不明显，是层可能有少许鼻咽分泌的粘液，下层因无食物残渣等基本不存在，仅有中层胃液。胃分泌的粘液粘稠度高，吻于识别。胃液增多是慢性胃炎的常见表现。若有食物残渣等将出现底层，可见于胃癌、幽门梗阻等情况。
胃液一般性状检查很重要，有经验的医务人员从一般性状常可得到一初步印象。
五、化学检查
（一）胃酸分析
（1）基础酸排时测定：基础酸分泌主要表示胃对神经、精神、体液因素等内源性刺激的应答。在采集胃液时患者应尽量保持在生理状况，周围环境应安静。患者要远离食物，保持情绪稳定。当抽完空腹残从简胃液后，连续抽取胃液1小时，将标本全部送检，测定BAO。
（2）最大酸排量测定：指当再增大刺激物剂量，胃排出盐酸量也无明显增加的情况，最早是由Kay提出的，即当把组胺从0.04mg/kg体重再加大时，胃的盐酸分泌量也不再增加。现在则以五肽胃泌素取代组胺测MAO。注射五肽胃泌素后15min达最大分泌量并维持约30min，60分钟时可回到基础水平，可由MAO计算PAO。由MAO与PAO可以推算出壁细胞数量。据估计每5000万个壁细胞可以分泌盐酸1mmol/h。假设PAO为20mmol/h，估计壁细胞为10亿。正常人壁细胞量约9。8亿。
每份胃液均需测定其体积与可滴定酸量。取胃液5毫升加酚红批示剂2滴，用0.1mol/L的氢氧化钠溶液滴定至终点，也可用PH计指示终点。由所用胃液量及氢氧化钠量进行曲计算，求出BAO、MAO、与PAO。
[方法学评价]对胃液盐酸测定，因为测定基础酸与最大酸分泌，所以要给刺激物，曾用过的刺激物有各种试验餐及组受聘等，前者虽符合生理状况，但因食物影响，不易测定胃分泌功能，且不能引起最大酸分泌；后者虽能引起最大酸分泌，但易产生过敏等有良反应，故二者均已被淘汰，而由五肽胃泌素所取代。
测定胃液分泌的方法有多种，经前常用的方法是测定空腹12小时后的残余胃涉及及刺激后胃液中游离酸和结合酸，并以临床单位或度数表示酸含量，来判断胃酸的高低。临床单位是早年分析胃酸的计量单位，即以中和100毫升胃液所消耗之0.1mol/l 氢氧化钠溶液毫升数表示。一个临床单位相当于0.00356mg盐酸，相当于1mmol/L浓度这种方法有两方面的局限性：第一仅以浓度表示酸的多少，没有时间因素，不能反映胃的分泌功能；二是12小时残余胃液的酸量不能反映胃液分泌的基础生理状况，因为12小时时间过长，各种有关因素容易影响办的分泌。因此此法已代之以用五肽胃泌素做刺激物，定时留取基础胃液，测定单位时间内盐酸分泌量以1小时为标准单位以此量来判断盐酸分泌状况，有利于判断胃的分泌功能。
除采取胃液直接测定胃酸外，尚有用无管胃液间接测定胃酸的方法。即给患者口服可与胃液盐酸中的氢离子交换的带有有色集团的阳性树脂，交换出的有色集团被吸收后经尿液排出，测定其在尿中含量可推算胃盐酸量。此法虽简单易行，但准确性与特异性均较低，已极少应用。
[参考值] BAO：3.9±1.98mmol/h,很少超过5mmol/h.
MAO:3-23mmol/L,女性略低。
PAO：20.6±8.37mmol/h.
BAO/MAO:0.2
[临床意义]由于正常人与病人胃液测定结果重叠较大，所以BAO与MAO没有一个严格的用以诊断的病理值范围。一般可他为胃酸分泌增加与胃酸分泌减少两种状况。
1．胃酸分泌增加：多见于十二指肠溃疡。高酸是十二指肠溃疡的临床特征，其BAO与NAO多明显增高。溃疡发间被认为是酸-胃蛋白酶消化的结果，扰订为无酸便无溃疡。大多数十二指肠溃疡患者在消化间期，特别是夜间分泌比正常人多。健康成人平均每日胃液分泌量为1000-1500毫升，盐酸浓度约为40mmol/L；十二指肠溃疡病人每日胃液分泌量往往超过2000毫升，盐酸浓度平均约为40-80mmol/L。酸的排出量可超过正常人3-20倍。十二指肠球部的PH值明著低于正常人。BAO超过40mmol/h。H时对十二指肠溃疡有诊断意义。约40%男性十二指肠溃疡患者BAO与PAO值无PAO小于15mmol/h时患十二指肠溃疡者罕见。十二指肠溃疡手术后BAO与PAO值均有所下降。若BAO仍大于5mmol/h,NAO大于15MMOL/H时，应考虑溃疡复发的可能。
胃泌素瘤或称早晨艾综合征以BAO升高为特征，可以高达10-100mmol/h或埸高，NAO一般比BAO高出40-60%。；胃已经接近于最大的被刺激状态。BAO/MAO比值大于0.6是胃泌素瘤病理表现之一。此外在诊断胃泌素瘤时还应测定血中胃泌素浓度。
胃溃疡患者的胃酸排泌量大多无明显增高，少数患者也可增加，胆有些患者胃酸不胆不高，反而可能降低。
2．胃酸分泌减少：与胃粘膜受损害的程度及范围有关。胃炎时MAO轻度降低，萎缩性胃炎时可明显下降，严重者可无酸。部分胃溃疡病人胃酸分泌也可降低，其降低的部分原因可能是这种病人胃粘膜结构有缺陷，使氢离子自胃反向弥散入粘膜；加外的原因是胃溃疡病有壁细胞群较少，常伴有萎缩性胃炎。
胃癌时胃酸分泌减少或缺陷如，但胃酸测定结鉴别良性溃疡或胃癌意义不大，尤其是现在可以用内窥镜直接观察并可取活体组织做病理学检查，胃酸测定的价值就大为降低了。
胃酸减少还可见于恶性贫血，成人恶性贫血患者其胃酸分泌多下降，刺激前后胃液PH值均可能在6以上。
胃泌素刺激后如胃液PH>7为真正胃酸缺乏，PH3.7-7为胃酸过低。当BAO与MAO都降低时测定胃液PH值也有一定意义。
影响胃酸分泌的因素很多，除病理因素外还受性别、年龄、精神因素、食欲好坏、涸酒嗜好等因素的影响。一个人的BAO随时都可能有变化，并有生理节律，上午5-11时分泌最低，下午2-11时分泌最高。MAO较为稳定，日间差小，与性别、体重、年龄有关。光童MAO较成人为低，但当以“mmol/(kg.h)”表示时与成人相近。实验技术也会影响测定结果。因此应结合临床情况及其它检查综合分析，才能得出比较正确的判断。
（二）乳酸测定
乳酸是一种弱有机酸，正常胃液中含量极少，定性试验阴性，当胃液呈低酸或无酸状态又有幽门梗阻或胃扩张，引起食物滞留时，经细菌分解后可以产生乳酸，使乳酸含量增中。胃癌时乳酸明显增多，除因食物发酵所致外，癌细胞对葡萄糖进行无氧酵解也可以产生乳酸当含量达5g/L时，定性试验为阳性，空腹胃液缺乏游离盐酸是试验，但缺乏特异性，现已很少应用。
（三）隐血试验
正常胃液不含血液，镜检不见红细胞。当患者性胃炎、胃溃疡、胃癌时可有不同程度的出血而使隐血试验呈阳性，由于一般所用隐血试验比较敏感。故如有牙龈出血、吞咽胃管损伤时，隐血试验也可呈现阳性，应结合临床进行判断。
（四）胆汁测定
正常胃液无胆汁。胃内出现胆汁使胃液呈黄色，是十二指肠液反流的结果，可见于抽胃液时了生恶心呕吐的正常人胃液。职每份标本中均有大量胆汁为病理现象，一般由十二指肠张力相对增高、幽门闭锁不全所致十二指肠乳头以下硬阻时更为明显，可以测定胃液中有无胆汁红素而证实，如胆红素阳性说明有胆汁反流。
（五）尿素测定
尿表演测定是检查胃有无幽门螺旋杆菌之实验。胃液中尿素酶是细菌代谢产物，而非胃粘膜本身所固有。幽门螺旋杆菌是人胃内唯一产生大量尿素酶的细菌。利用尿素酶可以分解尿素的原理，测定胃液中尿素浓度可以判断是否感染HP。感染HP患者胃液中尿素浓度明显降低。如胃液中尿素浓度低于1mmol/L提示有感染，测定不出时可以确诊。本实验对不能做胃镜检查者有一定的实用价值。当有肾功能不全时可出现假阴性。
六、显微镜检查
是胃液分析的重要项目之一。取胃液沉淀物少许置载玻片上，覆以盖片观察有无细胞及食物残渣等成分。
（一）细胞
1．红细胞由于红细胞可被盐酸所破坏，正常胃液中检不出红细胞，插管损伤时可见少许新生鲜红细胞，无病理意义。办酸缺乏时红细胞形态可完整，标本内有大量红细胞时，提示胃部可能有溃疡，恶性肿瘤等。
2．白细胞胃液内可见白细胞，多属中性粒细胞，正常空腹胃液含量约为100-1000个/μl白细胞增加>1000/μl时多属病理现象，可见于胃粘膜各种炎症时。鼻咽部分泌物信痰液混入时可见成堆白细胞，同时还可见抟柱状上皮细胞及载炭细胞，无临床意义。胃酸高时细胞质被消化吸剩裸核，低酯或无酸时其白细胞形态完整。
3．上皮细胞正常胃洗衣机中可见磷状上皮细胞，来自口腔、咽喉、食管粘膜，无临床意义；不见或偶见柱状上皮，来自胃粘膜，吸炎时增多，胃酸高时上皮细胞也吸见裸核。
镜检时如发现有成堆的大小有均、形态不规则、核大、多核的细胞时，应该高度怀疑是癌细胞，需做巴氏染色等进一步检查。
（二）食物残渣
正常空腹12小时胃液应无食物残渣，若大量出现淀粉颗粒、脂肪滴和肌肉纤维时，多因患圾胃幽门梗阻，引起胃蠕动功能降低的疾病。
（三）细菌
胃液有高酸性不利于细菌生苌，正常胃液中检不出确定的菌丛。胃液中能培养出的细菌，通常反映是吞咽的唾液或鼻咽分泌物中的细菌，无临床意义。在低酸可有食物滞留时可以出现一些有意义的细菌。
1．八叠球（sarcina）是一种大的革兰氏染色阳性球菌。菌体直径是1.8-3μm。它从3个平面进行分裂故排元旦呈立体状，一般由8个球菌相叠成立方形。用碘液染成棕黄色。在普通培养基上生长迅速，最适合培养温度25摄氏度，一般无致病力，于胃液增高而又有食物潴留时间可找到，可见于消化性溃疡及幽门梗阻时。
2．博-奥（Boas-Oppler）杆菌：为革兰氏阳性嗜乳酸杆菌，长7-8μm，两端钝圆无芽胞，稍有动力，呈簇状或末端相连之短链状排列，其大量生长是由于胃液酸缺乏并合并胃内容物潴留所致可见于胃酸缺乏合并幽门梗阻时，对胃癌的诊断的参考价值。
3．抗酸杆菌：系肺结核病人将含有结核杆菌之痰液咽入胃内所致，尤其多见于不会咳痰之幼儿患者。故可用浓缩法检查胃液中抗酸杆菌以助诊断。
4．化脓球菌：若大量出现革兰氏染色阳性球菌，同时伴有胃粘膜柱状上皮时，提示胃粘膜有化脓性感染；若伴有胆道上皮则可能有胆道炎症。

十二指肠液由胰腺外分泌液、胆汁、十二指肠分泌液以及胃液组成。十二指肠引流液检查是在空腹状态下进行，可以有效的排除胃液及食物的干扰。 一、十二指肠引流液成分 1．胰外分泌液：是无色透明碱性液体，正常人每天分泌量在1500毫升以上，所以从量的角度上看是十二指肠引流液的主要成分。内含1-2%的有机物，主要是酶或酶原，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胶原蛋白酶及各种酯酶等；还含的1%的无机物。主要阳离子为钠离子。主要阴离子为HCO3-。HCO3-浓度随胰液的分泌的而谈，约为15-150mmol/L。胰腺液外分泌受迷走神经及激素的调控。促胰液素主要肿使胰导管组织上分泌富含HCO3-电解质溶液，促胰酶素则主要刺激酶的公泌，应用这两种激素可以进行胰腺功能测定。 2．胆汁，由于肝细胞生成后排入毛细胆管，成人每日分泌量约500-1000毫升，呈弱碱性，其中固休志分约占3-4%主要为胆汁酸、磷脂、胆固醇、胆红素及电解质等。胆汁经胆管系统流入胆囊，并在胆囊中储存、浓缩。其中的水分，电解质等不断被胆囊壁吸收而使胆汁5-10倍，浓缩胆汁中的无机盐因被吸收而减少，有机物则因浓缩而浓度增加。胆汁中除磷酸酶、胆汁酸等与消化作用有关外，其它成分多属排泄物。 3．十二指肠液：十二指肠液分泌液与胰液相似，含有多种消化酶，可以分解蛋白质、脂肪和糖，但其活力较胰酶弱。每日分泌肠液量不详。PH为7.6。肠道各种疾病并非都表现在肠液的变化上。 二、十二指肠引流液的采取 十二指肠引流液应在空腹时采取，以尽可能减少胃液的干扰。在空腹状态下使用双腔管，可以分别采取胃液和十二指肠引流液，以尽可能地防止胃液流入十二指肠。 十二指肠引流液一般指十二指肠液、胆总管液、胆囊液和肝胆管液的总称。由于以上各液共同排泌于十二指肠，故很难得到单一的纯分泌物。 将灭菌的十二指肠引流液管经中咽下，先抽空胃液后以温水灌洗胃腔并抽出洗耳恭听液，病人取可卧位，臂部垫高，现再缓缓送进引流管，当第二标记达到基本建设牙后再送进少许，边送边抽，当抽出淡黄色清晰，碱性液体量表示引流管尖头已进入十二指肠，当引流管进到第三标记达切牙时，固定引流管，庆液体自然流出，此液即为D液，应使其流尽或抽尽，收集留于标记D胆汁瓶。 当流完D液后，从引流管缓慢注入温硫酸镁液（330g/L）50-100ml用止血钳夹紧引流管，促使Oddi括约肌松弛。10分钟后放开止血钳，先用注射器轻轻抽取，引导液体自然流出，把首先流出的硫酸镁溶液弃去当有淡黄色液体流出时即为胆总管胆汁，一般流量为10-20毫升，收集于A胆汁瓶中。 继续引流应流出棕褐色粘稠液体是为胆囊胆汁一般量为30-60毫升，胆量囊有病变时可影响B胆汁量。 再继续引流，当流出柠檬黄色稀薄液体时即为肝胆管胆汁，以后不再变色，当C胆汁流出量足够检查时即终止引流，将引流管拔出。A、B、C、D液均需送检。当做细菌检查时，各液均需以无菌技术留取。 用硫酯镁刺激且采取的十二指肠引流液主要是检查胆汁，从胆汁的流出状况，一般性状，化学、显微镜、细菌学检查等以了解有无：①胆道感染；②胆道阻塞；③胆囊收缩功能不全；④胆囊浓缩功能不全；⑤胆道运动障碍等情况。分析患者有何种疾病，如胆结石、胆囊炎等。胆当不给予硫酸镁而给胰外分泌刺激剂如促胰酶素，促胰液素时，所致采取的十二指肠液主要的为胰外分泌液，可用以检查胰外有分泌功能及与之相关的疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌等。 需要特别强调的是十二指肠液含胰蛋白酶，它可以迅速消化引流液中的细胞，为了保护细胞不被破坏，可于做细胞学检查的容器内加40%的甲醛以固定细胞，约按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。 三、胆汁流出状况 如无胆汁排出可能系总胆管阻塞之故，可因结石、肿瘤所致如怀疑因硫酸镁量不够时，可再注入50毫升后观察。如仍无B胆汁流出，右能因胆总管梗阻、胆囊收缩不良或已做胆束切除术。在未注入硫酸镁前即有B胆汁流出，可因 Oddi括肌松弛或胆囊运动过强所致。 B胆汁间断流出多见于胆管炎、胆管运动功能障碍。 四、一般性状检查 正常各部胆汁一般状况见表17-1。 表 17-1 正常各部胆汁一般状况

	d 液	a 胆汁	b 胆汁	c 胆汁
量（ml）	10-20	10-20	30-60	随引流时间而定
颜色	淡黄色	金黄色	深褐色	柠檬黄色
性状	透明或微混	透明	透明	透明
	粘稠	略粘稠	较粘稠	略粘稠
比密	棗	1.009-1.013	1.026-1.032	1.007-1.010
Ph	7.6	7.0	6.8	7.4

如新排出的胆汁即呈粘稠绿色或黑褐色的胆道感染的指征，但如果标本放置过久或混入胃液也可呈绿色混浊。B胆汁呈倥样外观时是胆囊化脓性感染特征。胆汁内含有血液时除考虑胆道炎症、溃疡之外尚应怀疑胆道系统癌症之可能。血性胆汁可见于特发性胆道出血或出血性疾病。 流出之胆汁如呈混浊状态并有白色团絮状物可能因十二指肠炎、胆道炎症时胆汁中含白细胞或上皮细胞所致。当有胃液混放时，使胆汁酯盐沉淀也可变混，如为后者原因时于胆汁中加100g/LNaOH溶液即可变清。如胆汁中出现颗粒或有胆砂暗褐色砂炷状物，有粘土样手感提示有胆石症，可做胆石化学分析，以判断胆石性质。中国人以胆红素结石为多。 五、显微镜检查 1．细胞：如有团絮状物可取一块做检查，否则将胆汁离心后取沉淀一滴置玻片上覆以盖片于显微镜下观察。正常情况下可有少量白细胞和上皮细胞。团絮状物中可见大量多形核白细胞、片状脱落的上皮细胞粘液等。此时不论是否检出细菌，都可能是因十二指肠、胆道或胰腺炎所致，如有胆汁染色的细胞多提示胆道有炎症。 正常引流液中不见红细胞，少量出现可因引流管抢救伤所致血性标本应涂片检查有无癌细胞。十二指肠液的细胞学检查对胆囊癌、胆外胆管癌及胰头癌的诊断均有很大帮助。 2．结晶：胆结石可为胆固醇性、胆红素性或混合性的在胆汁中可见到相应的结晶。胆红素结晶为棕黄色、棕色或黑色的非晶形物体，胆红素钙为金黄色或橘红色细小或较粗的颗粒状结晶。胆固醇结晶为无色透明缺角长方形状。若结晶伴红细胞存在，则胆结石可能性更大。 3．寄生虫：在有寄生虫感染患者的十二指肠引流液中，尤其是B胆汁中可以检出寄生虫体或虫卵，如蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、蛔虫卵、钩虫卵、华支睾吸虫卵等。肝吸虫患者的胆汁中查出虫卵的机会远较粪便为高。 4．粘液：各部胆汁中和少量粘液呈溶解状态，故镜检出时看不到粘液丝。粘液系糖蛋白，在胆道感染时分泌增多，能于镜检时看到粘液丝。十二指肠卡他性炎症时，示多的粘液呈平等状排列，并附有少量白细胞。胆总管炎症时增多的粘注俣螺旋状排列，因此粘液丝的出现及其排列状态结胆道炎症的诊断及定位有一定的参考价值。 六、微生物学检查 正常人胆汁是无菌的。在胆道感染患者的胆汁中，主要见到的是革兰氏阴性杆菌，但混合感染亦不少见。 进行细菌检查时，可取胆汁沉淀涂片做革兰氏染色，也可做细菌培养。但汁细菌学检查遇到的问题是：一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。二是胃对细菌的杀伤能力而影响细菌培养的阳性率，因此标本应立即送检，细菌性胆道感染时可培养也大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属等，以大肠埃希菌为常见。感染伤寒时，可从胆汁，尤其是B胆汁中培养也伤寒沙门菌。 七、促胰酶素-促胰液素试验 促胰酶素-促胰液素试验（pancreozymin-secrtin test）主要是针对胰腺外分泌功能所进行的检查站，是利用给刺激物引起胰腺外分泌活动，由分泌物内容的变化来估计胰腺外分泌功能。试验时不给患者硫酸镁，不引起胆汁分泌，而注射促胰液素与促胰酶素，前者引起富含电解质和HCO3-的大量胰液分泌，后者引富含酶的粘稠胰液分泌，然后测定胰液的流出量、HCO3-与酶淀粉酶等的排出量，用以评价胰外分泌功能。 [参考值] 胰液流出量：70-230ml/h;最高碳酸氢盐浓度70-125mmol/L;淀粉酶排出量：880-7400Somogyi单位 /kg 体重。 [临床意义] 给予刺激物后如果HCO3-、酶和胰液排量减少都为异常表现，而以HCO3-减低为最重要的，依次为淀粉酥及胰液排出量低下。慢性胰腺炎或胰腺癌时可见异常，急性胰腺炎进诊断意义不大。胰腺癌时胰液流出量常减少，尤其以大面积胰头癌时减少为著，乃因胰导管受压所致。胰腺囊性纤维性变时胰液流出量、HCO3-浓度及淀粉酶排出量均减少。本试验虽可以检查胰腺外分泌功能，但不够敏感，加之操作复杂，病人也感不适，故仅在必要时应用。

胚胎发育期间羊膜腔中的液体称羊水（amniotic fluid）。妊娠早期羊水主在是由母全血浆通过胎膜进入羊膜腔的漏出液，这种漏出液也通过脐带和胎盘表面的羊膜及华尔通胶产生。其成份与母体血浆相似，吸是蛋白质含量与钠离子浓度稍低。母体胎儿和羊水三者间通过不断进行液体交换，保持着羊水量动态平衡。随着妊娠的发展，胎儿在羊水交换中的作用越来越大。除上述途径外，胎儿消化道的吞咽，泌尿系的排尿，呼吸道的羊水出入及皮肤的吸收等等，不仅使羊水量稳中有升，而且使羊水的成分发生了很多的改变。
一、量
羊水量在妊娠16周时约250毫升，34周达到高峰。妊娠晚期约1000毫升（800-1200毫升）妊娠最后2-4周天始逐渐减少，过期妊娠可减至550毫升。妊娠任何时期内羊水量>2000毫升者称羊水过多，足月时羊水时<300毫升者称羊水过少。
二、羊水的成分
羊水中98-99%是水，1-2%是溶质。溶质一半是有机物，一半是无机盐。此外还有极少量的细胞。
（一）有机成分
1．葡萄糖：头号水中葡萄糖含量较母体血清中低，约为2.02-2.76mmol/L。妊娠37周后由于胎盘的透过能力下降，葡萄糖含量亦有轻度降低。
2．脂肪：其中50%为脂肪酸，磷脂类约为30-45mg/L，妊娠后半期胆固醇为 0.52-2.48mmol/L，甘油三酯在妊娠 30惆时为 23μmol/L，足月时平均为68μmol/L.。
3．蛋白质及蛋白质衍生物：羊水的有机物中，50%是蛋白质及其衍生物。随着妊娠进展蛋白质逐渐减少，妊娠22周时为10g/L,30周时下降为5g/L。
4．胆红素：正常妊娠时，羊水中有少量的胆红素，妊娠28周以前的主要是不结合但红素，以后随着胎儿肝逐渐发育成熟而使结合胆红素增加，未结合胆红素减少。
5．代谢产物：羊水中的代谢产物主要有肌酐、尿酸、尿素、它们均随妊娠的进展而增加，反映了胎儿肾的逐渐成熟。
6．甲胎蛋白：由胎儿肝细胞及卵黄囊合杨，其浓度从妊娠开始后逐渐上升，胎龄16-20周达高峰，可达40mg/L,20-22周以后逐步下降，32周后降至 25mg/L左右，并一直维持到足月。
7．激素：羊水中的激素可来自胎盘及胎儿，包括皮质醇、孕酮、睾酮、催乳激素、绒毛膜促性腺激素、雌三醇及前列腺素等。
8．酶：羊水含酶种类数十种，主要来源于羊水中所含细胞的破坏与解体，胎儿唾液腺分泌，沁尿道及肠道排泄，胎盘渗放，胎儿血清经羊膜渗入以及病理情况下由脑脊液漏出，腹腔脏器渗出或漏出。其中有诊断价值的常用羊水酶有γ-谷氨酰转移酶、肌酸激酶、胆碱碡酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等。头号水的酶学指标对于产前诊断及有关遗传病检查有一定意义。
（二）无机成分
1．电解质：由于胎儿低渗尿进入羊水，羊水逐渐成为低渗，钠与氯轻度下降，钾略有上升、钙、镁、磷、锌、硫、锰均无变化。
2．气体：妊娠晚期，胎儿肾排泄的固定的酸增中，使羊水中PCO2上升，碳酸氢盐减少，酸性略增加，先兆子痫，过期妊娠及盈儿宫内生穆斯林迟缓者，羊水中PCO2均较正常时为高，如有胎儿死亡，因胎儿窒息继发的糖酵解作用可使羊水PH降低。
（三）羊水中的细胞
羊水中有两类细胞：一类主要来自胎儿的表皮脱落，细胞核小而致密，胞质与胞质比为1：8胖有高百分双的无核细胞；一类来自于羊膜，胞质染色深，核大，胞核与胞质比为1：3。妊娠期12前羊水中细胞很少，妊娠32周后来自羊膜的细胞减少，足月时来自胎儿的无核多角形细胞增多。用1.36mmol/L硫酸尼罗蓝染色，可将一部分来自皮脂腺的细胞染色成橘黄色，这类细胞的增多，反映了胎儿的成熟。

一、羊水检查适应证
羊水检查属有创性检查，必须具备下列指征之一方可进行。
1．对高危妊娠有引产指征时，可了解胎儿成熟度，结合胎盘功能测定，决定引产时间，以降低围生期死亡率。
2．曾有过多次原因不明的流产，早产或死胎史，怀疑胎儿有遗传性疾病者；曾分婚过染色体异常婴儿者；夫妇一方或双方有染色体异常或亲代有代谢缺陷病者。
3．35-40岁以上高龄孕妇，聊外胎儿染色体异常。
4．必要的胎儿性别诊断。
5．妊娠早期曾患过严重病毒感染，或接触过大剂量电离辐射。
6．母胎血型不合，判断胎儿的预后。
7．疑有胎膜早破不能确诊时，可作阴道流液的PH及涂片检查有无羊水有形成分结晶和脂肪细胞以确定是否为羊水。
二、标本收集
羊膜穿刺多由妇产科医师进行。根据不同的检查目的，选择不同的穿刺时间。为诊断遗传性疾病和胎儿性别，一般需于妊娠16-20周经腹羊膜腔穿刺抽取羊水20-30毫升，为发解胎儿成熟度则在妊娠晚期穿刺。一般抽取羊水取后必须立即送检。
三、羊水的一般性状
正常羊水于妊娠前半期为无色透明或呈淡黄色，后半期因羊水混有胎脂，脱落在上皮等有形成份，故呈微乳白色。如呈黄绿色，表示羊水骨混有胎粪，为胎儿窘迫的现象；如量棕红色或褐色多为胎儿已经死亡；金黄色的羊水可能为母儿血型不合所引起的羊水中胆红素过高；粘稠拉丝的黄色羊水表示妊娠过期或胎盘功能减退；混浊脓必开带有臭味者，表示宫腔骨已有明显感染。

胎儿成熟度的监测是决定高危妊娠选择合理的分婚时间和处理方针的重要依据，主要是通过羊水中某物质的消长来观察胎儿的器官功能是否发育完善。
一、胎儿肺成熟度检查
胎儿肺成熟的检查对判定新生儿的特发性呼吸窘迫综合征（idiopathic respiratory distress syndrone，IRDS），亦即新生儿肺透明膜病极有意义。此种情况主要见于妊娠37周前分婚的早产儿。病死率为50%-70%，此病也可见于剖宫产儿及产母有糖尿病可妊高征的初生儿。RDS占所有新生儿死亡病例为19.5%。患RDS的新生儿被症实为因肺泡表面活性物质，主在是卵磷脂缺乏。因此使肺泡表面张力增加和稳定性丧失而导致呼气末肺泡萎陷，进行性俩肺膨胀不全。机体缺氧，肺泡上皮细胞破坏，通透明性增加，含纤维蛋白原，的液体不渗入肺泡壁形成透明膜，阻碍换气而死亡。
常用的检测方法有羊水泡沫振荡试验、羊水吸光度测定，薄层包谱法卵磷脂和鞘磷脂比值测定，酶法卵磷脂定量以及营业荧光偏振测定。
1．羊水泡沫试验：羊水中的一些物质可减低水的表面张力，经振荡后，在所液界面可形成稳定的泡沫。在抗泡沫剂乙醇的存在下，蛋白质、胆盐、游离脂肪酸和不饱和磷脂等形成的泡沫在几钞钟内即使迅速破坏消除。而羊水中的肺泡表面活性物质和磷脂是即亲水又亲脂的两性界面物质，它甩形成的泡沫在室瘟下可保持数小时，故经振荡后可在报导液界成出现环绕试管边缘的稳定泡沫层。该试验是最常用的床边试验，一般取试管2支。第一管羊水与95%乙醇之比为1：1，第二管比例为1：2。经强力振荡15-20秒后，静置15分钟后观察，如第二管表面遥存在完整泡沫环，则L/S比值大于等于2，提示胎儿成熟，如仅第一管表面存在完整泡沫环，则L/S比值可能<2；如两管均不见泡沫环，则提示胎我不成熟。进一步精确的羊水泡沫试验还可以将羊水与95%乙醇进行一系列的稀释试验。
2．羊水吸光度测定：羊水吸光度测定是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础的。当波长为650nm时，羊水中磷脂类物质越多，A650越大，胎儿的成熟度越好。测定时以蒸馏水调零，光径1cm，波长650nm，读取A值，有文献报道认为A650大于等于0.075为阳性，表示胎儿成熟。如A650小于等于0.050为阴性，表示胎儿不成熟。
3．薄层层析色谱测定卵磷脂/鞘磷脂比值在妊娠早期羊水中卵磷脂浓度很低，35书刊号后突然升高，而鞘磷脂在妊娠32-40周较稳定，因此L和S在组成上的变化可以蝗显反映也胎儿肺的成熟度，TLC法有较高的准确性，原量是用有机溶剂氯仿抽提羊水中的磷脂，将标本与L/S标准品置由硅胶G或H铺成的TLC板上展开，可选择不同的染色剂职钼蓝、罗丹明B硝酸氧铋、磷钼酸、甩化亚锡或饱和碘蒸气等，着色后依层快慢标准品吸显示磷肥酰甘油、磷肥酰丝氨酸、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、卵磷脂、和鞘磷脂的位置，将样品与标准品对照，测量样品L和S色谱斑面积或用光密度计扫描求得L/S比值。以L/S>2.0作为判定胎儿肺成熟的阈值。以此值预测IRDS的灵敏度为84%，非IRDS的了病率却高于正常孕妇的新生儿，这点不应忽视。近年来关于IRDS研究及其方法学进展很快，除上述方法外，还可用酶法直接测定卵磷肥和磷肥酰甘油，如卵磷脂<40mg/L则说明胎儿不成熟，羊水中如检出磷脂酰甘油，即使L/S<2.0新生儿也不会出现IRDS，荧光偏振微粘度测量是根据较高的表面活性物质可产生较低的偏振值，FP与创刊龄呈负相关的原理，以喾偏振为单位，将净偏振300mpol定为医学决定水平，来判定IRDS。其灵敏度为87%，特异性为92%。
二、胎儿肾成熟度检查
1．肌酐测定：羊水中的肌酐来扑克胎儿尿，为胎儿代谢产物，其排泄量反映肾小球的成熟度。虽然肌酐在反映胎儿成熟度方面是一个可靠的化学指标，但其浓度受几种因素干扰，因此在解稀和判断抬儿成熟度时应注意：①羊水中肌酐浓度受羊水量和胎儿肌肉发育程度和影响；②孕妇血浆肌酐浓度会影响羊水肌酐浓度。羊水肌酐范围较宽，为159.1-353.6μmol/L，一般高于血浆值。肌酐浓度大于等于176.8μmol/L提示胎儿成熟，132.6-175.9μmol/L为可疑，小于等于131.7μmol/L为不成熟。
2．葡萄糖测定：羊水葡萄糖主要来自母体，部分来自胎儿尿。妊娠23周前随羊膜面积扩大，羊水理增加，AFG逐渐增加，至24周达高峰2.29mmol/L左右，以后随胎儿肾成熟，肾小管对葡萄糖重吸收增强，胎尿排糖量减少，加上胎儿盘通透明性随胎龄增加嘏降低，AFG便逐渐减低，临产时可降到0.40mmol/L以下。AFG<0.56mmol/L，提示胎儿肾发育成熟；AFG>0.80mmol/L为不成熟。
三、胎儿肝成熟度检查
羊水中的胆红不比物质随着胎儿肝脏酶系统逐渐完善而减少，因此羊水中胆红素浓度可作为判断胎儿肝成熟的一个指标。根据胆红素中450nm 有吸收峰的特点，取5-10毫升羊水以滤纸去除上皮细胞与胎脂，以蒸馏水调零，光径1.0cm,波长450nm读取吸收光度。A450<0.02提示胎儿肝成熟;0.02-0.04为可疑，>0.04为未成熟。此外该项检测还可协助诊断胎儿溶血及估计溶血的进展情况，为胎儿出生前后的临床处置之不理提供依据。如果孕妇本人有某种原因的溶血性贫血或严重肝功能不良的时，也会致羊水的胆红素升高，应予以注意。羊水胆红素定量应<0.43μmol/L。
四、胎儿皮脂腺成熟度检查
羊水中和脂肪细胞为从胎儿皮脂腺及汗腺脱落的细胞，晚期妊娠时，羊水中脂肪细胞出现率随胎龄增加而增高，可作为胎儿皮肤成熟的指标。将羊水的离心沉淀物滴于载玻片上，加1.36mmol/L硫酸尼罗蓝水溶液1滴混匀，1-2min后加盖片，于炎焰上 50-60摄氏度缓缓加热2-3min，置显微镜下观察，脂肪细胞无核，染色杨橘黄煞费苦心，其它细胞染色成蓝煞费苦心，计数200-500个细胞，计算脂肪细胞出现率。如出现率>20%为成熟，10-20%为可疑，<10%为未成熟，但大于等于50%.为过熟。
五、胎儿唾液腺成熟度检查
羊水中淀粉酶来自胎儿胰腺及唾液腺。胰腺型同工酶自始致终变化不大，唾液腺型同工酶自妊娠28周左右开始增加较快，显示胎儿唾液腺有公泌功能，妊娠36周后其活性显著上升，因此测定羊水中淀粉酶含量，可作为判断胎儿成熟度一个指标，胎龄>38>周，若酶活性> 120苏氏单位为成熟儿，否则为未成熟儿。
肌酐、葡萄糖、胆红素和淀粉酶测定方法详见“临床生物化学和生物化学检验”。

先天性疾病包括遗传性疾病，即亲代的病态基因经生殖细胞配子结合形成合子时传给子代的疾病，和非遗传因素，如一些在配子形成，染色体联会时的基因突变，受精卵以育等过程中由于某些外在因素的影响而引起和疾病。这类疾病表现为患儿智力，器官结构和功能和种种缺陷。
产前诊断中可将先天性遗传性关病分为三大类：
1．染色体病：由于遗传或环境因素引起染色体的数目及结构上的异常造成的疾病。在临床上可发现新生儿的有多种畸形并常伴有智力障碍。这类病红占出生总数的0.5%，产前诊断的25-50%。
2．单基因遗传病：仅有一对基因发生突变或异常引起的疾病。绝大多数表现为酶的缺陷。临床上称为先天性代谢病。目前能用生化方法诊断的约有300种，其中50%为常染色体显性遗传，40%为常染色体隐性遗传，10%为性连锁遗传全以X伴性遗传为多见。一般占出生总数的1.8%，产前诊断的6-10%。
3．多基因遗传病：两对以上的多对基因突变。各对基因呈共显性，每对基因的作用是微小的，但若干对基因作用积累，或形成一个明显的效应，在临床上出现一个病状群，主要表现为一些先天畸形，如唇、腭裂和畸形足、脊柱裂、无脑儿、神经管畸形、幽门狭窄、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等，这类病占出生总数的2.6%，产前诊断的40-50%。某些多基因异常遗传病，如I型糖尿病、高血压病、冠心病、哮喘、精神分裂症等常是遗传因素与环境因素共同作用的结果，它只能从群体调查和空族系谱的发病率中了解其分布及复现率。
一、染色体病核型分析
核型分析主要用于检查染色体因娄衢虞结构异常而造成的遗传性疾病。一般是将新鲜的羊水20-30毫升，经离心得到羊水中的细胞，经RPMI1640培养液与25%小牛血清中培养8-10天后，以秋水仙素处理，使细胞均停止在M期，经获得分裂相细胞，将细胞经低参、固定、制片处理后，进行Giemsa染色或用显带染色，然后进行核型分析。
二、性染色质检查和性别基因诊断
（一）性染色质检查
羊水细胞性染色质的检查有助于诊断性连锁性遗传病(sex linked inheritance disease,)如甲、乙型血友病，原发性低丙种球蛋白血症，自毁容貌综合征，肌营养不良，G-6PD缺乏症。粘多糖沉积病二型，糖原代谢病二型如果父亲为X-连锁隐性基因携带者，携带者，父亲正常，则男胎一半正常，一半工半为患者；女胎一半正常，一半为基因携带者，可根据检测结果决定是否继续妊娠。常规的检查方法是将羊吕10毫升注入离心管，以1000r/min1离心0min弃上清，管底沉淀物加甲醇冰乙酸液8ml固定30min，按前述条件离心弃上清，再加少许新鲜固定液制备成细胞悬液，取1-2滴于载玻片上，空气中干燥待染色。
羊水细胞制片选用于：①X染色质检查（examination of X chromatin 或Barr rest）：一般采用硫瑾或甲苯胺蓝染色，经油镜观察。镜下可见到两类细胞核，一类核大，核膜完整，结构清晰，染色质均匀，称可数细胞；加一类核小固缩或染色过深，结构分辨不清或核重叠，有破损，为非或细胞。在可数细胞的核膜内缘处，见到呈深蓝色的三角形，半圆形或馒头形的染色质块，其大小约1.2μm×0.7μm 左右，即X染色质，记录X性染色质的细胞当选目算出其百分率。X染色质≥6%者判为女胎，≤5%者判为男胎。②Y染色质的检查采用阿的平荧光染色，在荧光显微镜下观察，可峥细胞核的偏中心部或近核膜处有 0.3μm大小的荧光弧状圆点，轮廓清晰，较其周围的核质荧光屏光为强，有时荧光点过大或过小，所发荧光很强，与其余核质所荧光分开，这种荧光小体就是Y染色质。当荧光点过大或过小，所发荧光很弱与核质荧光无区别时，则不是Y染色质。选择核均匀，核完整清晰的可数细胞，计算出有Y染色质细胞的百分率，Y染色质细胞≥5%诊断为男胎，<4%妇胎。如羊水细胞中X、Y小体同时大于等于5-6%应考虑是否为性染色体数量异常，此种病例应直一步分析核型。
（二）、性别基因诊断
目前随着基因的诊断技术发展，胎儿性别诊断有了更准确、更灵敏的方法，使对于性连锁疾病诊断的正确性可靠性大为提高。最常用的方法是：
1．Y特异DNA探针对人性别诊断，有关Y染色体DNA的探针有多种，如PHY3.4，PHY2.1等，目前最公认的是Y染色体特异的SRY基因，在男性性别决定中起关键作用。将羊水细胞用细胞裂解液解后，点于硝酸纤维膜上与32P标记SRY基因探针直接进行斑点杂交，或将羊水细胞DNA经0.7%琼脂糖凝胶电泳分离后进行Southern印迹杂交，凡出现杂交斑点或代的为男性，不显示或显示极弱者为女性。
2.PCR基因扩增法测定性别以常规蛋白酶-SDS-酚法提取羊水细胞DNA0.1-1.0μg或直接羊水细胞裂解得到DNA为模板，进行PCR基因扩增测定胎儿性别，用于产前诊断胎儿性别的Y染色体基因有4种：DYZ1，DYS14，ZFY和SRY。目前认为SRY是睾刃决定因子的最佳候选基因，以两对SRY基轩HMGRox保守序列的引物进行DNA扩增1.5%琼脂糖电泳，溴化已锭染色，根据фXHae分子量标准，男性胎儿在分子量为271bp处可见一SRY特异区带。
三、生化及免疫学检查
羊水是清液的生化及免疫学检查主要用于遗传性代谢的病的检测。目前已知的遗传性代谢病有3000多种，有89种可进行产前诊断。这些先天性代谢病产前诊断方法大都比较复杂。目前临床实验室能够开展一些简单方法主要用于粘多糖沉各种积病，开放性神经管缺陷和某些酶缺陷的检查。
（一）粘多糖沉积病的检查
粘多糖沉积病是由于细胞溶酶体酸性水解酶先天性缺陷所致。根据病因目前本病可分为八大类型，我国已报告200从余例，主要表现为严重的骨骼畸型、肿脾肿大，智力障碍以及其它畸形。粘多糖沉积病产前诊断以测定培养羊水细胞内特异的酶活力最为可靠，但实验要求高，一般实验室难开展。两种较简单的实用的方法是甲苯胺蓝定性及糖醛酸法半定量测定。
1．甲苯胺蓝定性：方法同尿液粘多糖检查。妊娠早期羊水正常者可呈阳性，妊娠中后期为阴性如阳性提示胎儿患粘多糖沉积病。
2．糖醛酸半定量测定：羊水中酸性粘多糖与四硼酸钠硫酸溶液反应生成糖醛酸，以每毫无肌酐中糖醛酸的量反映酸性糖多糖的多少。随着妊娠的进展，糖醛酸含量逐渐减少，妊娠16-20周的参考值为3.3-7.0mg/mgCr，如高于此值应考虑有粘多糖沉积肥病。本法除Morguio综合征外对其它类型的粘多糖沉积病均有诊断意义。
（二）神经管缺陷的检查
1．甲胎蛋白测定神经管缺陷在产前诊断中占有很大的比例。而羊水甲胎蛋白的测定目前诊断神经管缺陷的常规方法。AFP主要在胎儿肝脏及卵黄囊内合成，羊中AFP来自胎儿尿，小部分来自胎儿胃肠道信羊膜，绒毛膜细胞。正常妊娠羊水中AFP在妊娠15周时最高，可达40mg/L，20-22周逐步下降，23周后稳定下降，32周后降至25mg/L并一直维持此水平至足月。开放性神经管缺陷的胎儿，如无脑儿和脊柱裂，胎血内的AFP可从暴露的神经组织和脉络丛渗入羊水，使AFP高于正常10倍以上。羊水中AFP测定对胎儿神经管缺陷诊断属非特异性的检查。胎儿血中AFP含量比羊水高150-200倍，故穿刺伤及胎儿及胎盘，可出现假性升高此点必须注意。AFP测定需将妊娠中期羊水上清稀释100倍后，按血清AFP免疫学方法测定。
AFP除用羊水检测外亦可用母体血筛查，诊断开放糖果经管畸形的准确率达90%以上，因此具有特殊诊断价值。此外胎儿其它畸形如先天性肾疾病、食道闭锁、脑积水、骶尾畸形瘤、染色体异常，糖尿病，先兆子痫等各种原因引起的胎盘功能不足，流产，胎死宫内等，羊水AFP也可升高。
2．羊水总胆碱酯酶测定：常用于确认升高的羊水AFP水平。羊水含有的胆碱酸酶依其对乙酰胆碱的亲和力差异，分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两种。胎儿早期机体内即已合成CHE，于妊娠12周时可测得羊不中CHE显著升高，当胎儿神经稍不成熟时，从胎儿的禽脊液和血液渗出到羊水中的CHE比成熟时为多，故做为羊水TCHE测定，可用于对开入性神经管缺陷的诊断。测定方法为用丙酰硫代胆碱或乙酰硫代碱用为底物，5，5-二硫代双为显色剂的速率法或终点法。
3．羊水中真性乙酰胆碱酯酶测定羊水中真性乙酰胆碱脂酯活性能增加与胎儿开入性神经管畸形高度相关，ACHE定性的聚丙烯酰胺凝臁电泳分析是当前常用的方法，特别是对于神经管畸形可疑症的确诊。该方法首先经PH8.1电泳将PCHE和ACHE分开，再根据酶学反应原理，与CHE底物乙酰硫低胆碱和反映示剂共同温育，CHE分解底物产生的硫代碱胆与铜离子反应形成复合物，在酶区事业出现白色沉淀线。正常羊水电泳后可见一条慢速的PCHE区带，快速的ACHE区带极微。开入神经管缺陷羊水可见明显的快泳的ACHE区带，而同时平等加入ACHE特异抑制剂BW284C51的样品电泳后，可见此ACHE区带消失。ACHE定性电泳时一定要做阳性与阴性对照，以保证结合判断准确无误，涨胶电泳分析为无脑畸形和开入性脊柱裂的筛诊阳性率可达到99.5%，但胎儿患脐疝流产和其它严重先天畸形进羊水ACHE也可阳性。因此对于诊断结论，决定是否完成或终止妊娠必须结合其它检查综合考虑。
（三）胰腺纤维囊性变的检查
1．γ-谷氨酰转移酶测定：正常妊娠羊水GGT活性以妊娠14-15周时最为高，约为母体血浆的10-100倍，然后渐降，至胎龄30-40周时，只有15周时的1/40。于15周左右测定GGT的产前的早期诊断胰腺纤维囊性变的最佳指标，预测准确性达77-84%，GGT下降的原因是富含GGT的小肠微绒毛停止发育或有酶的抑制物释入羊水所至。此外胎儿的染色的体病，如21三体或18三体综合征畸胎GGT也明显的下降。
2．碱性磷酯酶测定羊水ALP在妊娠19周左右活性最高，然后渐降，至29周后活性降至产前水平。在妊娠16-24周羊水ALP中3/4为小肠型，1/4为肝、骨、肾型。胎儿胰腺纤维囊性变时由于肠粘膜表面微绒毛异常而致小肠型ALP极度下降，此外可协助诊断此外21三体18三体综合征畸胎也可见ALP活性降低。
（四）死胎的检查
1．肌酯激酶测定羊水CK活性与胎龄无关，在正常孕妇羊水中约为其血清浓度的1/5或更低，主工为CK-BB。羊水中CK升高主要来源于死胎组织的骨骼肌分解，所以CK活性与死亡时间呈正相关，而且是CK-MM升高。此外畸胎瘤、腹裂或无脑畸胎羊水的CK-BB含量亦可升高。
2．乳酸脱氢酶测定死胎羊水LD活性明显升高，但由于宫内组织损伤，羊水受红细胞污染等均可引起羊水LD增高，故特异性不强。
四、羊水细胞内酶分析
采用微时测定法测定羊水细胞中某种酶的活性，诊断胎儿是否有此种酶的异常。方法是将羊水细胞放在铺有聚酯膜的塑料培养皿中培养8-14天，待细胞生长到1000-10000个时，迅速将长有细胞的培养皿冰冻干燥，然后在显微镜下将其切成含10-20个细胞的小片，在石蜡的保护下，将其与少量底物保温，当细胞和底物发生反应后，用毛细管吸出已形成的荧光显色产物，在显微分光光度计或显微荧光光度计下进行测定。酶缺陷纯合子者不显色。杂合子者显色较正常对照减低。
五、基因工程用于产前诊断
1．DNA分子杂交法，用已知的一段互补DNA作为探针，经放射标记后与羊水细胞的DNA进行印迹杂交，并用放射自显影法得出结果，来诊断胎儿的遗传性疾病，如用珠蛋白α基因片段两个探针检测α珠蛋白生成障碍性贫血。
2．限制性内切酶多态性位点的连锁分析DNA限制性内切酶能识别特定的碱基顺序，因而能在只别位点特异地把NDA切割成各种一定大小的片段，通过琼脂糖凝胶电泳的分离，直接用溴化乙锭显色或用Southern印迹法把这些NDA片段转移到硝酸纤维膜上，再与已用核素标记的特异基因探针进行NDA分子杂交，采用放射自显影技术，显示出相应的NDA片段，从而可鉴定出是否有基因缺失或异常，例如中国人β珠蛋白生成障碍性贫血的RELP连锁分析。
3．利用PCR技术扩增NDA探测致病基因利用PCR技术可将一个基因拷贝放大10万倍，所得大量均一的NDA再用寡核苷酸探针杂交，放射自显影和酶切位点分析探测致病基因。至今利用PCR可推测的遗传病约有50多种。
以上这些分子生物学技术已广泛用于遗传性疾病的产前诊断如镰状细胞性贫血，Bart水肿胎儿、HBH病信其它α珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者、β珠蛋白生成障碍性贫血、甲型血友病、α-抗胰蛋白酶缺乏症苯丙酮尿症、杜氏进行性肌营养不良、视网膜母细胞瘤、Wilson病、Huntington舞蹈病等，做为先天性遗传性疾病的诊断技术必将有广泛的应用前景。

羊水中存在ABH（O）血型物质，故可在妊娠期预测胎儿的血型，以便对母体胎儿血型不合者进行围生期监护、治疗和对新生儿的作好抢救准备。 一、ABH分泌型血型的预测 本试验是根据羊中分泌的血型物质可将相应抗血清中抗体中和原理设计的。将羊水与0.2毫升最适稀释度的抗A抗B抗H血清0.2毫升分别混匀，冯分作用10min后，便血型物质将抗体中和完全，再于各管加入相对应的2%标准A型，B型，O型红细胞悬液各0.2ml，充分混匀。置室温30min，低速离心1分钟观察有无凝集。结果判断见表18-1。 表 18-1 羊水血型结果判断

血型判断	凝集情况
抗A血清（孔）	抗B血清（孔）	抗H血清（孔）
A型分泌型	-	4+	4+
B型分泌型	4+	-	4+
O型分泌型	4+	4+	-
AB型分泌型	-	-	4+
非分泌型	4+	4+	4+

本试验最关键的部分是要选择好抗血清的最适稀释度。即选择抗血清与2%标准红细胞悬液恰能产生4+凝集的最高稀释度，这样才能在加入羊水后将相应抗体中和掉不再出现4+凝集。通常是将抗血清0.2ml用生理盐水做1：1-1：256倍比稀释后，将2%A，B，O型标准红细胞加入0.2ml混匀，置室温1小时后观察结果，以出现4+凝块的最高稀释度定为最适稀释度。实验中要注意控制温度，以免由于抗血清中冷凝集素未被完全吸收而造成结果判断错误。 二、ABH（O）血型酶的测定 羊水ABH血型物质的测定，无法预测非分泌型胎儿的血型。已知由A基因产生的N-乙酰氨基半乳糖转移酶能将N-乙酰氨基半乳联接在H物质末端的半乳糖上，形成A血型物质，B基因产生的D-半乳糖转移酶将D-半乳糖联接在H物质末端的半乳糖上，形成B血型物质。当有糖供体、二价锰离子与O型红细胞共同孵育时，羊水中的转移酶可在红细胞膜上合亿A或B物质，利用血型测定的方法可检测埋分泌型胎儿的血型。这时有严重ABO同种免疫史的孕妇非分泌型的胎儿血型鉴定提供了可能，也为在位于ABO基因部位的遗传性疾病的产前诊断提供了可能，而可不必考虑胎儿是否为分泌型。