第七章 病人营养与饮食护理

人体为了维持生命与健康，保证正常的生长发育和从事劳动，每天必须从食物中获得营养物质。这些食物中能够被人体消化、吸收和利用的有机和无机物质称为营养素。营养素可分为碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、维生素和水等六类。这些营养素在体内的主要功用是供给能量，构成及修补组织，调节生理功能。人体对能量和营养素的数量和质量都有一定要求，许多国家对膳食中的营养素供给量都订有标准，即推荐的膳食供给量（RDA）。我国也订有膳食供给量标准。
现简单介绍正常人的营养需要
（一）热能
人体为维持生命活动和从事劳动，每天必须从食物中获得能量，以满足机体需要，人体热能的需要是与其热能的消耗相一致的，即：能量的需要＝基础代谢＋体力活动＋食物特殊动力作用的能量消耗。对处在正常生长发育阶段的儿童，还要增加生长发育所需要的能量。成年男子18－40岁（体重60k g ），需能量10.0MJ-16.7MJ/d；成年女子18－40岁（体重53kg）需9.24MJ-13.41MJ／d.在一日总热能摄入中，碳水化合物宜占60％－70％，脂肪宜占17％－25％，蛋白质宜占12％－14％。
（二）碳水化合物
膳食中碳水化合物的供给量，主要决定于饮食习惯、生产生活水平和劳动强度。一般以占总热能的65％－75％为宜。膳食中碳水化合物的主要来源是谷类和根茎类食品，如各种粮食和薯类。蔬菜和水果除含少量单糖处，是纤维素和果胶的主要来源。
（三）蛋白质
蛋白质宜占总能量的10％－14％。蛋白质供给量成人大约每人每日每千克体重为1g.我国膳食以植物为主，蛋白质质量稍差，故定为1.2g上下。蛋白质的主要来源是肉类，蛋类和豆类。在膳食调配中，应注意发挥蛋白质的互补作用，可遵循三个原则搭配食物。其一是食物的生物学种属愈远愈好，其二是搭配的种类愈多愈好；其三是同时食用。
其主要生理功用为：①构成和修补身体组织；②调节生理功能；③构成有特殊生理功用的物质，如酶、激素、抗体等；④供给热能，但不甚经济。
（四）脂肪
脂肪的供给量易受饮食习惯、季节和气候的影响，变动范围较大。一般占总热能的17％－25％，不宜超过30％，以避免油脂食入过多。我国成年人每天摄取50g的脂肪就可以基本满足生理需要。其主要来源是各种植物油及炼过的动物脂肪。
其主要生理功用为：①提供必需脂肪酸；②携带脂溶性维生素类物质；③为机体提供高深度的热能和必要的热能储备；④使膳食具有饱腹感；⑤增加食物的风味和保护蔬菜等食物中的维生素等物质，免于与氧接触而氧化。
（五）无机盐
已知存在于生物体内的元素有几十种，除碳、氢、氧、氮外，其余各种元素，统称为无机盐。在体内含量较多的，如钙、镁、钾、钠、磷、氯、硫等，称为常量元素：铁、铜、碘、锌、锰、钴等在体内含量极少，甚至只有痕量，称为微量元素。无机盐在食物中分布很广，一般都能满足机体需要。比较容易缺乏的无机元素有钙、铁和碘，特别是对正在生长发育的儿童、青少年、孕妇和乳母，钙、铁、和碘的缺乏较为常见。
其主要生理功用为：①构成机体组织，如钙、磷、镁、是骨骼和牙齿的重要成分，磷、硫是构成组织蛋白的成分；②无机盐与蛋白质协同、维持组织细胞的渗透压；③酸性、碱性无机离子的适当配合，加上重碳酸盐和蛋白质的缓冲作用，维持着体液的酸碱平衡；④各种无机离子，特别是保持一定比例的钾、钠、钙、镁等离子是维持神经肌肉兴奋和细胞膜通透性的必要条件；⑤无机元素是机体某些具有特殊生理功能的重要物质成分，如血红蛋白和细胞色素酶系中的铁，甲状腺激素中的和谷胱甘肽过氧化物酶中的硒；⑥无机离子是很多酶系的激活剂或组成成分，如盐酸对胃蛋白酶元、氯离子对唾液淀粉酶等。
（六）维生素
维生素是人体所必须的一类有机营养素。根据溶解性，维生素可为二大类；其一是脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K等；其二是水溶性维生素如维生素B2、B6、B12、C等。由于体内不能合成或合成量不足，虽然需要量很少，但必须由食物供给。其主要功用是调节生理功能，已知许多维生素参与辅酶的组成，在物质代谢中起重要作用。当膳食中长期缺乏某种维生素，最初表现为组织中维生素的储备量下降，继则出现生化缺陷和生理功能异常，进而引起组织学上的缺陷，最后出现各种临床症状。
（七）水
水是人体构成的重要成分，占体重的60％－70％。

营养治疗是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，营养治疗是根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食配方，以达至辅助治疗及辅助诊断的目的，藉以增强机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏。
合理的营养饮食，不仅饮食中所含的营养成分齐全，配比恰当，色、香、味、形美观，且可增进病人的食欲，对病人在恢复健康中起到药物所起不到的作用。因此，利用营养治疗可达到以下目的：
（一）调整营养需要。依疾病治疗需要，利用营养素的补充或减少以达到辅助治疗作用。
（二）减轻体内某一脏器负荷，以利疾病的治疗。
（三）控制营养成分的摄入以达到控制疾病发展的目的。
（四）利用营养食品的选择应用和烹调方法来改变食物的性质，以利于疾病的治愈。
（五）供给特种治疗需要。
（六）利用试验膳食可辅助临床诊断

（一）膳食的配制
必须符合营养要求和治疗原则，以及食品卫生条件。全日膳食的分配比例要恰当，早餐占全日总热量25％－30％，午餐40％－50％，晚餐30％－35％为宜。两餐间隔4－5小时。
（二）烹调方法
必须使饭、菜的色、香、味、形做到美味可口。品种宜多样化，能使食物促进食欲，有助消化吸收，注意季节的变换，夏季饭菜应清淡爽口，避免过于油腻，冬季饭菜以稍浓厚为宜。
（三）治疗膳食的要求
既要达到符合营养治疗原则，也不可忽视维持机体营养的需要。作好膳食指导，使患者自觉地配合营养治疗。
（五）特殊情况下的膳食要求
凡因治疗或检查需要严格控制热能时，饮食要称重，并嘱患者卧床休息，减少活动，避免发生低血糖等。

医院的膳食种类很多，通常可分三大类，即基本膳食、治疗膳食、和试验膳食。 一、基本膳食 基本膳食详见表7－1

种类	适用范围	饮食原则	用法
普通膳食	病情较轻 无发热和无消化道疾患，疾病恢复期及不必限制饮食者	营养素平衡 美观可口 易消化无刺激性的一般食物均可采用。但油煎，胀气食物及强烈调味品应限制	每日三次，每日总热 量9.2～10.88MJ(2200-2600kcal)
软质膳食	消化不良 低热 咀嚼不便，老幼病员和术后恢复期阶段	同上，要求以软烂为主食，如软饭面条 菜肉均应切碎煮烂，易于咀嚼消化	同上
半流质膳食	发热 体弱 消化道疾患，口腔疾病，咀嚼不便，手术后和消化不良等病员	少食多餐，无刺激性易于咀嚼及吞咽纤维素含量少，营养丰富食物呈半流质状如粥 面条 馄饨 蒸鸡蛋 肉未 豆腐 碎菜叶等	每日5次，每日总热量6.276～8.368MJ(1500～2000kcal)
流质膳食	病情严重 高热 吞咽困难 口腔疾患术后和急性消化道疾患等病员	用液状食物 如乳类 豆浆 米汤稀藕粉 肉汁 菜汁 果汁等。因所含热量及营养素不足，故只能短期使用。	每日6－7次每2－3小时一次，每日约200～300ml，每日总热量在5.02～5.86MJ(1200～1400kcal

二、治疗膳食 治疗膳食详见表7－2 表7－2　医院治疗膳食

种类	适用范围	饮食、原则
高热量膳食	甲亢、高热、烧伤、产妇、需增加体重者，恢复期病人	在基本膳食的基础上加餐两次如普通膳食者三餐之间可加牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕等，如半流质或流质饮食，可加浓缩食品如奶油，巧克力等。每日供给总热量12.55MJ(3000kcal)左右
	营养不良，严重贫血，烧伤，肾病综合征，大手术后及癌症晚期等病人	在基本膳食基础上增加含蛋白质丰富的食物，如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆花等。蛋白质供应每日每公斤体重2g,但总量不超过120g,.总热量10.46～12.552MJ(2500～3000kcal).
低蛋白膳食	限制蛋白质摄入者 如急性肾炎尿毒症 肝性昏迷等	应多补充蔬菜和含糖高的食物，维持正常热量，日蛋白质摄入量限于40g以下。
低脂肪膳食	肝胆疾患 高脂血症，动脉硬化，肥胖症，腹泻病人	避免多用动物油，可用植物油，不用油煎及含脂肪高的食物。每日脂肪摄入量在50g以下。
低盐膳食	心脏病 肾脏病（急 慢性肾炎）肝硬化（有腹水）重度高血压但水肿较轻者等病员	低盐膳食，每日可用食盐不超过2g（含钠0.8g）但不包括食物内自然存在的氯化钠。
无盐低钠膳食	按低盐膳食适用范围，但水肿较重者。	无盐膳食，除食物内含钠量外，不放食盐烹调。低钠膳食，除无盐外，还须控制摄入食物中自然存在的含钠量（每天控制在0.5g以下），慎用腌制食品，对无盐和低钠者，还应禁用含钠食物和药物，如发酵粉（油条挂面）汽水（含小苏打）和碳酸氢钠药物等
要素饮食	有超高代谢状态的病人，胃肠道瘘患者，手术前准备和术后营养不良，肠炎及其他腹泻患者，消化和吸收不良，肿瘤病人等。	是将氨基酸、单糖、脂肪酸、多种维生素、无机盐及微量元素，按一定比例配制而成的一种平衡膳食。可口服，经鼻饲管胃内滴注，空肠造瘘置管滴注，口服温度37℃左右，每小时50ml，逐渐增至100ml鼻饲及空肠造瘘温度宜41－42℃，每小时由50 ml增加到120ml，最快不宜超过150ml，尽可能24小时保持恒定滴速。注意无菌，一切用具均须经高压消毒后使用。

*要素饮食又称要素膳，它是一种含有人体必需的各种营养素，不需消化或轻微水解即可在小肠上端吸收的无渣膳食，通常状态为干粉状。应用时加水稀释即可，供口服或管饲的方法使用。 三、试验膳食 （一）潜血试验膳食该膳食用于配合大便潜血试验，以了解消化道出血情况。 试验前3天禁食肉类、动物血、蛋黄、含铁剂药物及大量绿色蔬菜。可食蛋白、豆制品、菜花、面条、马铃薯等。 （二）甲状腺摄碘131试验膳食 适用于甲状腺摄碘131测定及碘131治疗甲亢的病人。 检查或治疗前1个月，忌用海带、紫菜、 海藻等含碘食物。 （三）内生肌酐清除率试验膳食该膳食用于测定肾小球的滤过功能的病人。 检查前3天均素食，禁食肉类、鱼类、鸡类等食物。试验期间不要饮茶和咖啡。 （四）胆囊造影试验膳食该膳食用于慢性胆囊炎、胆石症，怀疑有胆囊疾病者，配合检查胆囊及胆管功能。 方法如下： 1．造影前一天行餐进高脂肪、高蛋白膳食，使胆汁排空。通常脂肪量不低于50,临床上常用50g左右的油煎荷包蛋2只。 2．造影前一晚，进纯碳水化合物少渣饮食，目的是减少胆汁分泌。可选用粥、藕粉、面包、馒头、果酱、果汁等。 3．造影当日免早餐，定时拍片，观察胆囊的显影情况。如果显影满意可让病人进食上述的高脂肪、高蛋白膳食，拍片观察胆囊的收缩情况。

一、护士在膳食管理中的作用
对病人进行膳食管理是成功地实施整体护理计划的重要一环，护士在工作应了解患者的饮食习惯，结合病情对患者的饮食及营养需要做出评估；尊重患者对膳食的选择，特别要尊重、关注少数民族的饮食习惯和风俗。饮食护理贯穿于教与学的过程。护士要向患者讲解饮食与人体健康、疾病痊愈的关系。让患者理解治疗、试验膳食的必要性和重要性，使其能愉快地接受。积极配合。
二、影响消化吸收的几个因素
（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激消化液的分泌，增进食欲。因此，只要不违反医疗原则，尽量照顾病员的口味，调换食物的种类及烹调方法，做到食物多样化，色、香味俱全。
（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等。医务人员应以满腔热情对待病员，消除其顾虑，解除心理压力，使病员以愉快的情绪进食。
（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通，湿度适宜， 无臭味，食具清洁，均可提高病员的食欲和增强消化机能。反之，污秽的环境，过高或过低的气温，不洁的食具均会影响病员的食欲，影响消化和吸收。
（四）进食的规律，无规律的进食会使消化机能失调。病区必须建立有规律的饮食制度，以利于食物的消化和吸收，一日三次餐是我国人民的饮食习惯，但流质饮食因每次量少且在胃内停留时间短，故进餐的次数应适当增多。
三、病人的膳食管理
患者入院后，由医生开出膳食医嘱，护士填写患者入院膳食通知单送交营养室。当患者因病情需要更改膳食、术前需要禁食或出院不再需要膳食时，应由医生及时开出医嘱，护士按医嘱填写更改或停止膳食通知单送交营养室。护士还应根据膳食医嘱的开出和更改写在病区膳食单上，作为分发膳食的依据。对需禁食者应告知原因，以取得配合,在病床上挂标记并作交班。为了合理地安排病员进食，应根据病情做好以下工作。
（一）进食前
1．环境的准备 进餐前注意病室卫生，清除一切污物，停止一切不必要的治疗和检查，保持安静清洁的环境，同时备好清洁的餐具，如安排在病区餐室进餐。要除去不良气味，不良的视觉映象，安排一个可以相互交流的轻松环境，使患者充分享受到集体进食的乐趣。
2．病员的准备 对卧床病人按需要给予便器，用后撤去，协助洗手，扶助老弱病员坐起或用床上小桌。
3．工作人员 衣帽应整洁，戴好口罩，操作前洗净双手。根据膳食单上的膳食种类配发，掌握当日需要禁食或限量以及延迟进食等要求，防止差错。检查探视者带来的食物是否符合该病人的治疗原则。
（二）进食时
1．护士应督促和协助配餐员，及时将热饭菜正确地送给每位患者，餐具要清洁，并放在患者易取到的位置。
2．护士要巡视观察患者的进餐情况，鼓励患者进食，检查督促治疗膳食和试验膳食的落实情况并观察效果，征求患者意见，与医生、营养室保持密切联系。
3．对不能自行进食者应耐心喂食，注意速度适中，湿度适宜。
喂食方法①用餐巾或病人的干毛巾围在病人颌下以保持衣被清洁。②协助病人取舒适的卧位，头偏向护士一侧。③喂食时要耐心，每匙量不可过多，待完全咽下后再喂第二口，食温有玻璃吸管，使用后必须冲洗干净，防止细菌污染，以备再用。
喂水方法：协助饮水或进流质膳食，可用饮水管让病人吸吮，采用一次塑料管为宜，若用玻璃吸管，使用后必须冲洗干净，防止细菌污染，以备再用。
（三）进食后
协助患者漱口或做口腔护理，除去餐巾，清理餐具，整理床单位，根据需要做好记录。
四、病人的膳食指导
1．定期进行营养饮食卫生的宣传指导，使病人了解良好的饮食习惯、合理的营养与人体健康的密切关系，改善不良的饮食习惯，维护合理营养。
2．安排食谱时 可向病人介绍食物中所含的各种营养素及其含量，以及有关营养素的生理功能，并根据其生理状况和疾病治疗对营养的需求，共同制定食谱，选择食物。
3．出院时进行饮食指导，病人出院后仍需继续进行营养治疗者，应向患者及家属交待出院后的饮食注意事项。纠正不正确的营养观念，例如有些人在选择食物时以物价的高低作为衡量的标准，认为只有价高的食品才是营养品，不惜以高价购买食用燕窝、鱼翅等，认为这是上好的营养佳品，其实不然，就拿鱼翅来说，它所含的蛋白质中缺少色氨酸，是一种不完全蛋白质；而廉价的黄豆及其制品却含有人体所需要的各种氨基酸，它与肉、蛋类相比也不逊色。因此，出院时应与病人共同制定康复饮食计划，根据合理营养的原则，要求经济、合理、有效地选择食物。
附：完全胃肠外营养
当病人完全不能从胃肠道进食而由静脉途径获得每日所需的全部营养物质的胃肠外营养时，称为完全胃肠外营养或全静脉营养（简称TPN）。
（一）适应症
1．胃肠道功能不良、肠瘘（尤其是高位高流量）、短肠综合征、克隆病、溃疡性结肠炎、严重腹部创伤、腹膜炎、麻痹性肠梗阻等。
2．超高代谢状态、严重创伤、广泛烧伤。
3．患其它各种病症时对病人的营养补充，如肿瘤、营养不良病人的术前准备和术后支持等。
（二）营养液的选择和配制原则
营养液必须含有全部人体所需的营养物质即水分、能量（碳水化合物和脂肪乳剂）、氨基酸、离子成分、维生素。配制原则如下：
1．配制必须严格遵守无菌技术操作。
2．所有的营养液必须当日制备，现配现用。
3．每日用量由药剂师在药房混合后装袋或在配药室内将葡萄糖和氨基酸溶液按定量在密封输液瓶内混合，再加入适量电解质、微量元素、维生素等，以上操作要求在层流通风橱内进行。
4．制备好的营养液如不立即使用应放4℃冰箱内。
（三）灌注部位 一般成人使用经皮肤进入锁骨下静脉，也可经皮肤从周围静脉插入长的导管至上腔静脉，婴儿则使用颈外静脉。
（四）并发症及预防 可能出现的并发症有：感染、栓塞（血栓、气栓）、代谢性骨病、氨基酸水平异常，肝功能低下等。
预防措施有：严格无菌操作：做好皮肤准备；给小剂量肝素防血栓形成，做好心理护理；定期血液监测等。
复习思考题
1.营养、营养素的定义是什么？人体所需的营养素有哪些？
2.蛋白质、脂肪、碳水化合物分别有哪些生理功能？每日供给量多少？
3.营养治疗的定义、目的、基本原则是什么？
4.医院基本饮食分哪几类？半流质饮食适用哪些病人？流质饮食为何不宜长期使用？
5.低脂饮食适用于哪些病人？每日脂肪用量和质量要求如何？
6.隐血试验前 胆囊造影试验时对饮食有何要求？
7.什么是要素饮食？它适用于哪些病人？
8.病人进食前、时、后应如何护理？
9.病人出院时护士应怎样进行饮食指导？
10.完全胃肠外营养的配制原则和并发症是什么？