第十九章 观察病人

一、一般情况的观察
1.发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
2.面容为表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。
3.姿势与体位 病人的动静姿势和体位常与疾病有关，不同的病症可使病人采取不同的体位。多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自动体位。极度衰竭或神志不清、意识丧失的病人，因不能随意移动其躯干和四肢，需由他人搬动称为被动体位。由于疾病的影响被迫采取某种姿势以减轻痛苦者称为强迫体位。如患有胸膜炎或胸腔积液的病人，喜欢保持病侧卧位的睡姿使患侧的呼吸运动减少，疼痛减轻，又不使积液压迫肺脏，让健侧肺的呼吸活动增强，达至代偿的目的。如急性肺水肿，心力衰竭的病人常取端坐位以减轻呼吸困难；又如急性阑尾炎、腹膜炎病人常取弯腰捧腹、双腿卷曲的姿势，以减轻腹部肌肉紧张。某些姿势与体位是病症本身固有症状，如脑膜炎、破伤风病人因背部肌肉痉挛而呈角弓反张。
4.皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。
5.饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。
6.排泄物的观察
（1）尿、粪便的观察 二便的观察对疾病的诊断和治疗有密切关系（见第十五、十六章）。
（2）痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。
二、生命体征的观察
当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号（见第九章）。
三、神志的观察
神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：
1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。
2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。
3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。
4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。
5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；
（1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。
（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。
四、瞳孔的观察
瞳孔变化许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物或食物中毒等。
1.正常瞳孔 在自然光线下为2.5~3.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。
2.异常瞳孔 小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。
3.瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。
五、药物应用的观察
药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。
六、心理状态的观察
病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。

各种疾病的发生、发展都具有其本身的特殊规律。由于疾病的致病因不同、种类不同，加上病人抵抗力强弱、年龄大小、健康状况的好坏、对疾病的耐受情况亦有所不同，所以应结合病人的具体情况进行全面地、细致地、动态地观察。
一、新入院病人的观察
新入院病人因病情轻重缓急不一，临床症状与病情不一定吻合，诊断也不够明确，病人对医院的环境、人员、生活习惯等均很陌生，在心理上感到恐惧、不适应。护士应尽快了解、熟悉新入院病人的各种心理需要及病情，这对及时确诊，制定有效的治疗和护理方案具有重要意义。
对新入院病人的病情观察，可从病人入院的方式，营养状况、精神及意识表现，有无呼吸困难等不同情况，并结合入院时的诊断、病史、各种检查结果、门诊治疗情况，对病人的病情轻重有初步的估计，即可决定观察重点。如大叶性肺炎病人，入院时病情可能不重，但随病情发展可发生中毒性休克，所以除观察体温、脉搏、呼吸外，还须密切观察血压和意识状态的变化，若不及时发现、及时处理，可能会延误时机危及生命。当传染流行季节，对急诊或诊断不明的病人，应特别注意观察。如高热待查病人，在冬春季节发病伴有头痛、呕吐时，应警惕流行性脑脊髓膜炎；夏季则应考虑乙型脑炎等。
二、危重病人的观察
危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。又如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安，言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。
三、老年病人的观察
随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使其对机体各部位的调节功能减退，内分泌功能失调、呼吸循环功能减弱、神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，应注意观察。
1.心理观察 老年病人入院后由于对医院环境不习惯，生活上感到不方便，加上疾病的影响容易产生焦虑、急躁、猜疑的心理孤独感，表现为沉默寡言，态度消极或唠叨易激惹。在观察中应细致区别心理改变与病情变化的特点，认真倾听病人主诉，悉心观察，态度诚恳，以有效的护理使病人产生信任感，从而捕捉病人病情变化的信息。
2.病情观察 老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，所以应经常观察其有无脑血管意外与心血管疾患或心肌梗塞先兆症状。另外，老年病人由于疾病的症状表现不典型，更应密切观察病情变化，如有些老年人患肺炎时，一般状况差，血压低，而体温、血液白细胞计数而不高，因此，不能体温高低来判断疾病的轻重。老年人的饮食既要富于营养，更要易于消化，特别要注意清洁卫生，预防腹泻导致失水或电解质紊乱。久病卧床患者要注意局部皮肤护理，防止褥疮发生。冬天取暖或热敷治疗时注意防止烫伤，起床活动时防止跌跤，预防坠床以免造成骨折。
四、小儿病人的观察
婴幼病儿由于各器官发育不健全，防御机制弱，抵抗力低，易感染疾病。再者，幼儿表达能力差，啼哭是婴幼儿最好的表达方式。所以，当患儿啼哭不休时，应注意哭声有无异常改变，并认真查找原因，看是否饥饿、口渴、寒冷、过热、尿湿、腹痛、卧位不适等原因引起。当新生儿不吃不哭、体温不升，切勿误认为安睡。患儿如果出现紫绀、呼吸困难或窒息，则说明缺氧，应注意是否为肺炎或气管异物所引起。腹泻时应注意大便次数、性质和失水量，注意有无脱水和酸中毒表现。如排便次数增多，呈黄绿色蛋花汤样，并有酸臭味，常为消化不良，果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，大哭，则应考虑有无肠套叠可能。为病儿输液应注意速度，补液过快、过多易引起肺水肿，此外对病儿的饮食以及精神状态等均应随时注意观察。
五、特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察
为了进一步明确疾病的诊断，常常要做各种特殊检查。护士不仅是许多诊疗操作的执行者，而且应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察。如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。肝穿刺的病人，应注意有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。乙状结肠镜检查后的病人，应注意有无便血或脉搏细速等情况。用特殊药物治疗的病人，应注意观察治疗效果及毒性反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。用胰岛素治疗的病人，应注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应，用利尿药者，注意尿量，若尿量多，应警惕病人体内水及电解质紊乱。使用易产生过敏反应的血清类及青霉素类等药物之前应了解病人有无过敏史，做过敏试验，用药时及用药后应严密观察病情，以防发生意外。
六、手术前后病人的观察
手术是外科综合治疗的一项主要措施，手术本身既是一种治疗过程，又是一种创伤。手术前后对病人的观察及护理是避免术中发生意外，保证手术治疗成功，预防术后并发症发生，促进病人早日恢复健康的重要环节。
1.手术前病人的观察 术前多数病人处在焦虑、恐惧、期望等复杂的心理矛盾冲突之中，表现为失眠，烦躁不安、心动过速、食欲减退等不良反应。由于情绪波动，病人的生命体征也随之受到影响，这都直接影响手术的效果。因此，术前应根据病人的特点有针对性地做好心理护理，使病人身心处于最佳状态配合医护人员进行治疗。术前的营养状况和机体抵抗力强弱与手术耐受力和术后恢复有密切关系。在饮食上应给予高蛋白、高热量饮食，以助于提高机体的免疫力。注意观察病人术前有无上呼吸道感染症状，手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意观察有无月经来潮，因经期手术可使出血加剧、抵抗力下降，如有上述等症状，应通知医生，酌情延期手术。
2.手术后病人的观察 对手术后病人应了解手术性质、麻醉种类、术中情况等，根据手术的特点进行观察和监护。大手术后和全身麻醉未清醒病人须严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，须每15－30分钟测量一次血压、脉搏直至情况稳定。凡有引流者，应密切观察引流液性质及量，引流管有无脱落、扭转和受压，吻合口有无破裂、感染等情况，注意观察病人的体位是否舒适，体位不当可引起多种并发症，如呼吸道阻塞、引流不畅、褥疮等。用热水袋病人须防烫伤，对术后不适的病人如疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆等症状，应根据情况给予相应的处理。

在临床护理工作中对病人的观察方法重点是掌握病情动态，全面了解身心变化做到心中有数，为诊断、治疗、护理和预防等工作提供依据。
一、观察的方法
由于病人的病情因年龄、性别、种族及发病原因不同，且病程的各个发展阶段表现各异，因此，在观察时，应利用接触病人的一切机会，通过视、听、嗅、触，并借助仪器，进行连续、动态的观察，不放过任何细微的病变征象。如昏迷病人的病情观察完全依赖于护理人员在巡视病人时，对意识、瞳孔、体位、呼吸、脉搏、血压的动态观察，从而判断昏迷程度和加深或好转，及时提供临床资料，以利于医生治疗方案的改进和补充。在观察病人的过程中，还应严格执行交接班制度，了解病人的发病经过，主要症状、治疗效果及饮食、睡眠等情况。
二、观察后的处理
（一）一般病情变化的处理
病情虽有变化，但对整个疾病的经过无影响或影响不大，对这类情况，可根据自己的能力和责权范围，给予适当处理，以减轻或解除病人的痛苦，并将经过情况口头或书面（写在交班本上）报告医生，也可先报告医生后再作处理。如高热病人，可给予物理降温；一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。
（二）重要病情变化的处理
当发现病情恶化或有严重并发症的先兆，如肝硬化病人出现烦躁不安，行为异常等现象；心脏病病人突然出现呼吸困难等，护士应立即严密观察，安慰病人，并给予相应处理，如给氧、准备好急救物品等，通知医生做好抢救工作。
（三）突然发生的紧急病情变化的处理
如病人突然发生心搏骤停或呼吸停止时，护士应当机立断采取必要的应急措施，如吸氧、胸外心脏按压或人工呼吸，切勿惊慌失措，离开病人去喊医生，应另请一人速去通知医生，待医生到场后，按医嘱配合医生进行抢救。在抢救过程中的各项抢救措施及病情变化，均应详细记录在特别护理记录单上，以便进一步观察病情及抢救治疗后的效果。