第五章 口腔局部麻醉与拔牙术

■［此处缺少一些内容］■ 2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。 (二)阻滞麻醉 在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免赞成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后缓慢注入。 有关阻滞麻醉的具体操作方法见表5～1。 表5～1　阻滞(传导)麻醉方法　 麻药：2％普鲁卡因

麻醉方法	穿刺点	方向	深度	剂量	麻醉范围
上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射)	的前庭沟底	半张口，注射针与上颌牙的咬合面成15度角，向上、向后、向内方向刺入	1.5～2.5厘米	1.5～2毫米	同侧上颌磨牙、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈(不包括的近颊根)
腭前神经阻滞麻醉 (腭大孔注射)	腭侧龈缘至腭中线联线1／3处	大口张，从对侧下颌尖与第一前靡牙间，向上、后、外方向刺入	约0.5～1厘米	0.5毫升	同侧上颌前磨牙的腭侧粘膜及牙龈
鼻腭神经阻滞麻醉　(切牙孔注射)	腭龈乳头基部(腭乳突处)	大张口，与牙长kouqiangkexue143.jpg 轴平行或从侧方刺入	约0.5厘米	0.2毫升	腭侧粘膜及牙龈
下牙槽神经阻滞麻醉　(下颌肌注射)	翼下颌韧带外侧颊垫尖端交界处	大张口，从对侧下颌两前牙间，与下颌牙咬合面症行，向后、向外刺入。	约1.5～2.5厘米触及骨面	1.5～2毫升	同侧牙、牙周膜、牙槽骨及kouqiangkexue145.jpg 牙的唇侧粘膜及牙龈
舌神经阻滞麻醉	同上	同上	麻醉下牙槽神经后将针退出0.5～1厘米	0.5～1毫升	同侧下颌舌侧牙龈、口底及舌前2／3粘膜
颊神经阻滞麻醉	一法：同上	同上	麻醉舌神经后将针稍稍退出再转至下颌升枝前缘0.5厘米	0.5～1毫升	同侧颊侧牙龈及粘膜
	二法：腮腺导管口后方1厘米处	与粘膜成15～30度角

上牙槽后神经阻滞麻醉 (上颌结节注射)：见图5～2 kouqiangkexue146.jpg上颌结节注射 图5～2　上颌结节注射 腭前神经阻滞麻醉 (腭大孔注射)：见图5～3。 鼻腭神经阻滞麻醉 (节牙孔注射)：见图5～4

图5～3　腭大孔注射	图5～4　节牙孔注射

拔牙麻醉选择：见表5～2 表5～2　拔牙麻醉选择

牙位	唇、颊、侧		舌、腭、侧
	麻醉的神经	麻醉方法	麻醉的神经	麻醉方法
	上牙槽前神经	浸润麻醉	鼻腭神经	切牙孔注射
	上牙槽前神经	浸润麻醉	鼻腭神经　腭前神经	腭侧浸润麻醉或切牙孔注射及腭大孔注射
	上牙槽中神经	浸润麻醉	腭前神经	腭大孔注射
	上牙槽中神经 上牙槽后神经	浸润麻醉 上颌结节注射	腭前神经	腭大孔注射
	上牙槽后神经	上颌结节注射	腭前神经	腭大孔注射
	下牙槽神经kouqiangkexue153.jpg 加对侧下牙槽神经交通枝)	下颌孔注射kouqiangkexue153.jpg 加对侧局部浸润麻醉)	舌神经	下颌孔注射
	下牙槽神经颊神经	下颌孔注射颊神经阻滞麻醉	舌神经	下颌孔注射

下牙槽神经阻滞麻醉(下颌孔注射)和舌神经、颊神经阻滞麻醉：(图5～5、5～6、5～7)。

图5～5　下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图	图5～6　下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向
kouqiangkexue157.jpg下牙槽神经阻滞麻醉部位的解剖关系
图5～7　下牙槽神经阻滞麻醉部位的解剖关系

针刺麻醉和指压麻醉在拔牙术中的应用 针麻常用穴位参考 kouqiangkexue158.jpg针麻常用穴位参考 指压颌前牙：合谷配人中。 拔上颌前磨牙：合谷配四白。 拔上颌磨牙：合谷配下关。 拔下颌前前牙：合谷配承浆。 肢下颌前磨牙：合谷配大迎。 拔下颌磨牙：合谷配颊车。

1．牙体牙周病不能作保存治疗的牙齿，如残根、残冠、极度松动的牙齿。
2．多生牙、异位牙影响咀嚼功能者。
3．乳牙滞留，影响恒牙萌出者。
4．智齿阻生，反复引起冠周炎者。
5．外伤后牙冠折断至龈下或同时有牙根折断无法修复者。位于骨折线上的牙齿伴有感染影响骨折愈合者。
6．影响义齿修复设计、矫正设计、按治疗计划需要拔除的牙齿。
7．放射治疗前需要拔除的牙齿。
8．引起身体其它疾病（如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、肾脏病、上颌窦炎、虹膜睫状体炎等）可疑的病灶牙，可考虑拔除。

如下列一些疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。
1．血液病 如血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、白血病等伴有凝血障碍，拔牙后可因出血不止而危及生命。如必须拔牙，应在住院和内科协作条件下，采取有效防治出血措施，然后进行拔牙。
2．心血管疾病 如高血压、心脏病病员，应事先了解其病情轻重、性质，是否经内科治疗得到控制，然后考虑拔牙时机。决定拔牙时还应分别不同情况给予术前术后药物，以防意外。
3．其它慢性病如严重糖尿病、肺结核、肝肾疾患等病员，应经内科治疗待病情好转后再考虑拔牙。
4．急性传染病、口腔粘膜急性炎症、口腔恶性肿瘤病员在决定治疗方案前，均不宜拔牙，以免引起病情加重，肿瘤扩散等后果。
5．妊娠期 在怀孕前三个月和后二个月内，为了避免引起流产和早产，水宜拔牙。妇女月经期一般暂缓拔牙。
6．全身健康情况较差，或在饥饿、疲劳、睡眠不足等情况下，最好暂缓拔牙。

1．术者要认真检查核对：①拔那个牙？②为什么拔牙？③现在能不能拔？作到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。
2．调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。
3．准备拔牙器械：常用的拔牙器械有牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等（见图5－8）。拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，拔牙应根据所拔牙齿选用。
kouqiangkexue159.jpg拔牙常用器械
图5－8　拔牙常用器械

1．分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。 kouqiangkexue160.jpg牙挺作用方法示意图 图5－9　牙挺作用方法示意图 2．挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（图5－9）。 3．拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出（图5－10，图5－11）。

图5－10　拔牙操作示意图	图5－11　用牙钳拔牙时的摇动方向示意图

单根牙牙根呈锥形者kouqiangkexue163.jpg，可以稍加旋转力量拔出。 单根牙牙根呈扁平状者（如kouqiangkexue164.jpg ）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。 4．断根拔除出：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出（图5－12）多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出（图5－13、5－14），上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。 kouqiangkexue165.jpg断根拔除法示意图 图5-12 断根拔除法示意图 5．伤口处理及注意事项：牙拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。最后用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。注意纱条不能长时间留置口内，以免拔牙创感染。并嘱病员在拔牙后当天不要漱口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创愈合。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。

1．晕厥：在口腔局部麻醉和拔牙术中，有时出现晕厥，其临床表现为：面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、脉快而弱，心悸、甚至晕倒。一般多与精神过度紧张、空腹、休息睡眠不足、体质较差有关。处理方法：立即平卧或头低足高位，针刺人中、松解衣服腰带、用棉球蘸少许芳香亚醑或氨水作鼻吸入，一般在短时间内即可恢复。预防方法：先给病人作好解释工作，消除紧张顾虑情绪，空腹者嘱先进食后拔牙，疲倦睡眠不足或体质较差者，劝嘱病员休息好后，改日再来拔牙。
2．出血：首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。
局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待24－48小时后逐渐取出。
全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。
3．干槽症：是在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续10－15天以上。多由于拔牙时创伤较大，时间较长，异物感染等因素所引起的。处理：先用3％过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。同时内服镇痛消炎药物，保持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。

牙种植体又称人工牙根，是用人工材料制作成的装置，将其植入上颌或下颌牙槽骨内或表面，并以此为基础，完成义齿修复，恢复咀嚼、说话、外形等功能。目前牙种植体有三类，即骨内种植体面（Eneosseous Impant）、骨膜下种植体（Subperiosteal Implant ）、牙内骨内种植体（Endodontic Endosseous ）。近年来临床应用最多的是骨内种植体，常用者有螺旋型、简状型及叶片型等（图5－15）。
kouqiangkexue168.jpg骨内种植体
图5－15　骨内种植体