第三章 食管疾病

一、流行病学
食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，它严重威胁着人民的生命和健康，据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌。
食管癌的发病率有明显的地理特点，甚至相邻的两地区，其发病率有明显的差异。从全世界范围看，高发区分布在伊朗、南非、罗得西亚及中国，而欧洲、美洲、大洋洲、亚洲的以色列平均发病率很低，大多在5/10万以下。在我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，如华北食管癌的主要集中在太行山南段交界地区，其发病率超过130/10万。是该地区男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不远的其它县，食管癌的死亡率降至2/10万以下。广东发病最高的是南澳岛。四川主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交界地区。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区，已查明有20多个县市食管癌平均年死亡率超过100/10万。
二、病理、分型
（一）组织学特征：食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。
（二）临床病理分型
1.早期大体病理分型：
（1）隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期。
（2）糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，状如地图。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润各占一半，比第一型发展的晚。
（3）斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似年皮癣样，病变范围大小不一，比前型发展的更晚，大约原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3。
（4）乳头型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的象带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。
2.中晚期大体病理分型：根据X线检查与病理大体所见，将食管癌分为以下几种类型。
（1）髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。
（2）蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。
（3）溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。
（4）缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。
（5）腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。
3.贲门癌的大体病理分型：贲门在解剖上属胃的结构，但发生恶性肿瘤时其诊断和治疗均与食管癌有许多共同之处，故将贲门癌亦纳入食管癌内叙述。贲门癌的大体病理分型分为如下几种：
（1）菜花型：肿瘤主要向管腔内生长，形成象“菜花”样之肿块。
（2）弥漫侵润型：肿瘤侵润范围较广，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜烂。
（3）溃疡型：肿瘤为大的溃疡，常穿入邻近脏器。
（4）混合型：多为晚期病变，已不能按以上分型。
三、早期及晚期表现
（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。③食物通过缓慢并有滞留感。④剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。⑤咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。⑥胸骨后闷胀不适。
（二）中、晚期症状
1.吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。
2.疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。
3.贲门癌患者可出现便血、贫血。
4.体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。
5.邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。
（三）体征
早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。
四、诊断
（一）病史
（二）X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。
（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。
（四）纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏，如果检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。
五、鉴别诊断
（一）食管良性肿瘤
（二）贲门痉挛
（三）食管疤痕狭窄
六、外科治疗
外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。
1.适应症：
（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。
（2）无远处转移。
（3）局部病变可以切除者。
2.手术方法
（1）食管癌：部分食管切除术，食管胃吻合术或用肠管重建食管。
（2）贲门癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合术。
3.非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。

贲门失弛缓症又称贲门痉挛。
病因和病理　本病的病因迄今未完全明了。其主要病理改变为食管壁间神经丛（Auerbach's plaxus）的节细胞数量减少，甚至消失，可累及整个胸段食管，但以食管中下部最为明显。Smith（1970）的研究结果认为本病系由于一种特异性神经性病毒侵袭脑及食管壁的神经末稍。Lies（1972）研究认为本病的原发灶可能位于食管以外的供应神经上，或位于迷走神经或其中枢核区。Guelrud（1971）实验结果指示：患者食管下端括约肌对胃泌素呈超敏反应，表明此症是由于去神经性（Denervetion）改变而致。还有人发现食管体内胆硷酯酶减少，但在下括约肌部位并不少。其发病年龄多见于青壮年，男女几乎相等。
症状及诊断　主要症状为吞咽困难，早期为间歇性，暴饮、暴食或吃过冷、过热食物后容易发作。随着病程增长，由间歇性可变作持续性。其一显著的特点是下咽费力，每餐进食时间明显延长。70%的患者有进食后呕吐、反流现象；60%的患者出现与饮食无关的胸骨后或剑突下绞痛，有进发生在夜间，有的在吞咽时出现，因此该病是食管源性胸痛的一个重要原因。大多数青壮年患者虽有下咽困难，病程持续数年，但全身情况不受影响，此点与食管癌患者迥然不同。幼儿或少数患者因梗阻严重、呕吐剧烈，可引起营养障碍，影响发育，体重下降。
本病的诊断主要是X线食管造影：可见食管与胃交界处示鸟嘴状，萝卜根或漏斗状征象，上方食管明显扩张。可分为三型：（1）轻型：食管轻度扩张及少许食物潴留；胃泡存在；（2）中型：食管普遍扩张，有明显食物残渣存留，立位有液平面，胃泡消失；（3）重型：食管的扩张屈曲、增宽，延长及呈S形。
食管运动功能检查，测压发现患者食管下括约肌（LES）静息压比正常人高出2～3倍，由于LES不能完全松弛，使食管、胃连接部发生梗阻；食管下段缺乏正常蠕动或蠕动消失，食物不能顺利通过障碍，排空延迟。Just认为该病治疗不及时有潜在发生食管癌的危险。
治疗　一般采用降低迷走神经兴奋的药物，如阿托品、颠茄类、婴粟硷、或麦角胺（Ergonovine）藤喜龙（Tosilong）降低食管下括约肌张力缓解疼痛和吞咽困难，但药物治疗效果不佳。目前采用机械扩张或手术方法。
采用机械扩张，如果施力得当，压力合适，对病变不太严重的病例可获得良好效果。但需重复治疗才能维持疗效。
手术是目前比较理想的治疗方法，多采用改良Heller手术：即在食管下端前壁纵行切开环形肌层至粘膜下，使粘膜膨出。94%的患者术后吞咽困难得到缓解，术后3%的病人发生反流性食管炎。值的注意的是该手术须在食管尚未出现明显扩张、延长或屈曲之前进行，即适合于轻、中型扩张的患者，如出现重型扩张，食管呈S状，则需行食管胃转流或其他术式。