第一章 概述

1955年Welch[1]在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此许多学者开始了肝脏移植的动物实验研究。1956年Cannon第1次对狗进行了原位肝移植，Cannon、从实验中观察到，切除原肝可以延长移植肝的存活时间。1959和1960年，Moore和Starzl分别报道了进行狗肝移植成功的实验研究结果。 1963年3月1日，Starzl[2]施行了第1例人类肝移植，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童，但术后不久即死亡。在此后的4年里，Starzl[3]一共进行了7例人类肝移植术，但是，由于受体术前一般情况较差，供肝保存技术落后和保存时间短，没有强有力的免疫抑制剂、感染及手术操作技术不过硬等因素的限制，这7名病人中存活时间最长的只有23d。在英国，Calne[4,5]于1967年开始进行肝移植的研究，并于1979年首先将环孢素应用于人类肝移植的免疫抑制治疗。 在六七十年代，由于肝移植术后存活率低，肝移植一直处于临床研究阶段，没有成为一种临床治疗方法而得到广泛应用。环孢素的问世，彻底改变了肝脏移植徘徊不前的局面，成为肝移植史上一个重要的里程碑。 1980年，Starzl[6]首先联合应用环孢素和皮质激素抑制免疫排异反应。在1年时间内，使病人6个月生存率提高1倍，即从原来的35%-40%上升至70%-80%。随着术后存活率的提高，肝移植不再仅仅是一项临床研究工作，而成为一种可接受的终末期肝病的治疗方法，至1984年已形成了一整套较为成熟的技术程序。1987年Wisconsin大学发明了UW（Universityof Wisconsin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间可以延长至24d，这样使远距离运输供肝成为可能，使外科医生有充分的时间准备病人，同时使供肝的保存质量显著提高，大大减少了诸如原发性移植物无功能等由供肝保存所致的并发症，使肝移植手术从急认手术变成半择期手术、供肝保存所致的并发症，使肝植手术从急诊手术变成半择期手术。供肝保存时间的延长，使诸如减体积性肝移植、劈离式肝移植和活供体肝移植等新技术得到了发展[7]。 1989年新型免疫抑制剂FK506应用于临床[8]，使一些不能耐受环孢素治疗的病人有了一种强有力的免疫抑制剂。同年，背驮式肝移植技术开始在临床上应用。1989-1990年成功地施行了活体部分肝移植。 1992年第1次成功地将狒狒的肝脏移植给人，病人存活了70d[9]。1994-1995年，人造生物肝成功地应用于急性肝功能衰弱病人[10]，使这些病人有充裕的时间等待供肝。 由于外科操作技术的提高及外科新技术的应用、移植免疫机制认识的提高和新型免疫抑制剂的应用、UW液的研制成功与临床应用，使供肝保存时间延长和保存质量提高、病人感染得到有效预防和控制，以及严格掌握了受体适应征，最终使得肝移植的术后存活率明显提高。 美国器官分配联合网络（UNOS）在1993年公布的数字显示，肝移植术后1年存活率为64.5%-86.7%，3年存活率为57.6%-85.4%（表1-1）。Pittsburgh在1995年公布的数据显示，肝移植后1年存活率为83%，3年存活率为77%。最近，有的肝移植中心报道1年存活统治可达到90%以上[11]。在许多国家，肝移植已成为终末期肝病的一项常规治疗方法。 表1-1 12个肝移植中心术后存活率

肝移植中心	例数（n）	1年存活率（%）	3年存活率（%）
Pittsburgh大学	1429	78.5	67.7
UCLA	559	76.8	68.1
Nebrasks大学	475	79.6	74.9
Baylor大学医学中心	437	81.3	72.7
UCSF	294	86.4	78.6
Pittsburgh儿童医院	289	79.2	75.5
Chicago大学	280	64.5	57.6
Michigan大学	276	76.3	73.7
Mt.Sinai NY	266	80.8	69.8
CPMC (SUMC小组)	261	87.5	83.7
Wisconsin大学	227	84.2	72.9
Mayo医学中心	199	86.7	85.4

肝移植分为同种异体肝移植（allotransplantation of the liver）和异种肝移植（xenotransplantation of the liver），迄今，按供肝植入位置、供肝的体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1．异位肝移植（heterotopic liver transplantation）：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如在脾床上、盆腔或脊柱旁部位。
2．原位肝移植（orthotopic liver transplantation）：切除受体肝，将供肝植入受体原肝部位。原位肝移植又可分为以下5种（图1-1）
linchuangganyizhi001.jpg肝移植分类
图1-1 肝移植分类
（1）标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。
（2）减体积性质肝移植（reduced-sized liver transplantation）：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。
（3）活体部分肝移植（living related donor liver transplantation）：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。
（4）劈离式肝移植（split liver transplantation）：将供肝分成两半，分别移值给两个受体。
（5）原位辅助性肝移植（orthotopic auxiliary liver transplantation）：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置（图1-2）。
背驮式技术（orthotopic auxiliary liver transplantation）：切除病肝时，保留受体的肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体的3条肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供、受体肝后下腔静脉行侧吻合，重建肝脏的血液流出道，结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性减体积性肝植均可采用，在活体部分肝移植时必须采用背驮式技术（图1-3）。
linchuangganyizhi002.jpg原位辅助性肝移植
图1-2 原位辅助性肝移植
切除病肝左外叶，取供肝左外叶值入
1．病肝2．新肝3．下腔静脉4．门静脉5．肝动脉
linchuangganyizhi003.jpg背驮式供肝植入技术
图1-3 背驮式供肝植入技术

1．Welch CS Anote on transplantationof the whole liver in dogs.Transplant Bull,1955,2:54
2.StarzlTE,Marchioro TL,Huntley Rt et al.Experiment and clinical homotransplantationsof liver.Ann NY Acad Sci,1964,120:739
3.StarzlTE,Brettschneider L,Putnam CW.Transplantation of the liver.In:PopperH,Schaffner F eds.Progress in liver disease.Vol 3.New York:Grune&Stratton,1970:495-542
4.CalneRY.Liver transplantation:The Cambridge-King’s College Hospital experience.NewYork:Grunne&.Stratton,1983:339
5.CalneRY,Roues K,White DJG et al.Cyclosporine A initially
as theonly immunosuppressant in 34 patients of cadaveric organs,32kidneys,2pancreases,and 2 livers.Lancet,1979,2:1033
6.StarzlTE,Weil R Ⅲ,Iwatsuki S et al .The use of cyclosporine A and prednisone on cadaver kidney livertransplantation .Surg Gynecol Obstet,1980,151:17
7.PappasSC,Rouch DA ,Stevens LH.New technipues for livertransplantation:reduced-sized,living-related and auxiliarytransplantation,ScandJGastroenterol,1995,208(Suppl):97
8.FungJJ,Todo S,Jain A et al.Conversion from cyclosporine to FK506 in liver allograftrecipients with cyclosporine-related complications,Transplant Proc,1990,22:6
9.StarzlTE,Fung JJ,Tzakis A et al .Baboon-to-human liver transplantationLancet,1993,341:65
10.Dixitv,Gitnick G.Artificial liver support:state of the art .Scand Gastroenterol,1996,220(Suppl):101
11.Lee HVacanti JP.Liver transplantation and its long-term management,Pediatr ClinNorth Am ,1996,43:99