第二章 肝脏移植解剖

肝脏是人体最大的实质性腺体，其左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。成人肝重量约为1200-1500g。自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。自脉切迹至肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶，左段间裂将左外叶分为上下两段。肝右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，右段间裂又将右前叶、右后叶分别分成上下两段（图2-1）。
从肝脏的脏面看，有肝方叶和肝尾状叶（图2-2）。肝方叶前缘为肝脏的下缘，其左缘为肝圆韧带，后缘为第一肝门，右缘为胆囊窝。肝尾状叶位于肝脏后方，其左缘为静脉韧带，右缘为下腔静脉窝，下缘为第一肝门。
Glisson鞘内包括肝动脉、门静脉和胆管，经肝脏面的第一肝门出入肝脏，此三者进化论在肝内还是肝门附近，都在一起走行。Couinaud根据肝内门静脉干的颁布范围，将肝脏分为八段（图2-3）。
Ⅰ段为尾状叶，Ⅱ段为左外叶上段，Ⅲ段为左外叶下段，Ⅳ段为左内叶，Ⅴ段为右前叶下段，Ⅵ段为右后叶下段，Ⅶ段为右后叶上段，Ⅷ段为右前叶上段。
linchuangganyizhi004.jpg肝脏的膈面结构
图2-1 肝脏的膈面结构
吴孟超五叶四段肝脏分叶法
1.左外叶上段2.左外叶下段3.右后叶上段4.右后叶下段5.右前叶6.左内叶
7.左冠状韧带8.右三角韧带9.左三角韧带10.肝圆韧带11.镰状韧带12.右冠状韧带
linchuangganyizhi005.jpg肝脏的脏面结构
图2-2 肝脏的脏面结构
吴孟超五叶四段肝脏分叶法
1.左外叶上段2.左外叶下段3.左内叶4.右前叶5.右后叶上段
6.右后叶下段7.下腔静脉8.尾状叶9.胆囊10.肝圆韧带
linchuangganyizhi006.jpgCouinaud肝脏分段法
图2－3　Couinaud肝脏分段法
1.右肝静脉2.中肝静脉3.左肝静脉4.门静脉
肝脏被腹膜皱折形成的肝周韧带固定在上腹部[1]，包括肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带和左右三角韧带等。肝圆韧带是脐静脉闭锁后形成的纤维索，自脐移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间到达门静脉左干的囊部与静脉韧带相连。静脉韧带为左门静脉和左肝静脉之间闭锁后的静脉导管。镰状韧带将肝脏的膈面分为右大左小两部分，是左叶间裂在肝脏表面的标志。韧带下端与脐切迹和静脉韧带相连，上端向后上方延伸与冠状韧带相移行。右冠状韧带的前后两页之间有较大的间隙为裸区，左冠状韧带两页之间距离很近。左右冠状韧带的前后页向外侧延伸，分别汇合成左右三角韧带，这两条韧带比较坚韧，尤其是左三角韧带比较宽厚，其内往往有血管和迷走胆管，肝脏切除时应予以妥善缝扎。在右冠状韧带的中央部分为第二肝门，即左、中、右肝静脉的下腔静脉入口处。在游离肝脏时，要注意不能贴膈肌太近，以防损伤膈肌导致气胸。在离断右冠状韧带内侧时，要注意保护肝右静脉根部和下腔静脉，在离断左冠状韧带时，注意不要损伤肝左静脉。

肝静脉分肝左静脉、肝右静脉和肝中静脉。根据我国院的资料，肝左、中、右静脉分别开口进入下腔静脉者占56.3%，肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者占40.6%，而同时有4个开口于下腔静脉者占3.15，其中另一开口为左后上缘静脉。
肝右静脉是肝静脉中最长的一条，位于右叶间裂内，它主要收集来自肝右后叶（Ⅴ段，Ⅶ段）的血液，也回收部分肝右前叶（Ⅴ段、Ⅷ段）的血液。肝右静脉的分支类型、粗细和分布范围变化较大，与肝中静脉和右后侧肝静脉大小的关系密切。肝中静脉位于正中裂内，接受来自左内叶和右前叶的血液。有时，肝中静脉也接受来自右后叶下段的部分回血，所以，在劈离式肝移植时，将供肝切成两半，应该将肝中静脉保留给右半肝，以防止右肝淤血和右肝切面出血。肝左静脉本身不在肝左叶间裂内，而是与之呈锐角交叉，在裂内只是它的一个分支，它接受来自左外叶（Ⅱ段和Ⅲ段）的血流以及左内叶（Ⅳ段）的部分血流。此外，还有直接开口于下腔静脉左前壁和右前壁的肝短静脉，一般有4-8条，最少3条，最多可达31条。开口于左前壁的肝短静脉主要接收来自左尾状叶的静脉回流，开口于右前壁的肝短静脉主要接收来自右尾状叶（尾状突）和肝右后叶脏面的静脉回流，此组肝短静脉中，经常有1-2条比较粗大的静脉，其口径可达1.5cm，称右后侧肝静脉，它紧贴肝脏面浅表，向内上方靠近门静脉支后方走行，开口于下腔静脉远端右前壁。

在胚胎期、肝脏有3条动脉供血，分别来源于胃左动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，这3条动脉分别供应肝脏的不同部位。出生后，一般保留一条动脉，大部分为起源于腹腔动脉的动脉，由其分出左、右肝动脉供应左、右半肝。偶尔也可见起源于胃左动脉的动脉或起源于肠系腊上动脉的动脉。但也有2条动脉并存的情况，如起源于腹腔动脉和起源于胃左动脉（255），起源于腹腔动脉和起源于肠系腊上动脉（10%），而起源于胃左动脉和起源于肠系膜上动脉的2条动脉同时存在的情况比较少见。此外，还有5%的人像胚胎期一样，3条动脉同时存在[2]。这种起源于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉，如果肝脏没有起源于腹腔动脉的动脉供血时，此种异位起源的肝动脉称替代动脉，如果在常见肝动脉类型外，还有一支这种异位起始的动脉供应肝脏的一部分血流，这种肝动脉称副肝动脉（图2-4A，2-4B）[3]。
肝移植外科医生还必须十分熟悉肝动脉的变异情况，因为这在供肝获取和血管吻合过程中都十分重要。[4]
linchuangganyizhi007.jpg右肝动脉异位起源
图2-4A 右肝动脉异位起源
1. 起源于肠系膜上动脉2.直接起源于腹主动脉
linchuangganyizhi008.jpg左肝动脉异位起源
图2-4B 左肝动脉异位起源
1.起源于右肝动脉2.起源于脾动脉3.起源于胃右动脉或肝总
动脉4. 起源于胃十二指肠动脉5.起源于胃左动脉6.起源于腹腔动脉
解剖学资料表明，大约有305的肝脏存在着肝动脉变异，从总体上看，在肝动脉正常和变异的情况下，术后动脉并发症的发生率没有明显差异，但是，如果需要行多处肝动脉吻合或需要将供体肝动脉与受体腹主动脉吻合，那么，术后动脉并发症的发生率明显升高[5]。
在活体肝移植时，术前对供体行肝动脉造影检查是必要的。如果左肝动脉直径小于2mm、肝左外叶有双动脉血供或供体本身存在血管疾病，一般不能作为供体。如果从左肝动脉发出一较粗的分支供应右半肝，也不应作为供体[6]。

门静脉由肠系膜下静脉、脾静脉、肠系腊上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液（图2-5）。门静脉内没有瓣膜。成人的门静脉长约8cm。在肝十二指肠韧带处，门静脉位于肝动脉和胆总管后方。在肝十二指肠韧带游离缘，一般没有门静脉的属支。在十二指肠第一部后方，有来自胃、胰十二指肠的静脉直接注入门静脉。在第一肝门的位置，门静脉分为粗短的右干和细长的左干，门静脉左干和右干分别发出1-3条小静脉至尾状叶至左右段，有部分病人的右前叶门静脉也直接从门静脉主干发出，或来自门静脉左干的横部。
linchuangganyizhi009.jpg门静脉系统
图2-5 门静脉系统
1.肠系膜上静脉2.肠系膜下静脉3.胃网膜右静脉4.胃短静脉5.脾静脉6.冠状静脉7.胃十二指肠上静脉8.胃十二指肠下静脉9.副胰静脉10.门静脉11.门静脉右干12.门静脉左干13.中结肠静脉

左肝管长约2.5cm，引流来自左半肝的胆汗而右肝管长约1cm，引流来自右半肝的胆汁。尾状叶的左右两侧的肝管可以分别引流至左肝管和右肝管，也可以同时引流至左肝管或引流至右肝管。右肝管在肝门部汇合成肝总管。与肝动脉一样，胆管在肝门部也有众多变异这些变异在活供体肝移植时相当重要。所以，在活体肝移植时，供体一般需要预先行胆管造影。

下腔静脉位于肝脏后方的腔静脉窝内，有许多来自肝右叶和尾状叶的肝短静脉直接进入下腔静脉，有些肝短静脉直径较粗。在下腔静脉后方，下腔静脉与右膈肌脚和右肾上腺在一起，右肾上腺有一些很短的静脉直接进入下腔静脉。膈静脉直接汇入下腔静脉，有时，左膈静脉先汇入肝左静脉，在供肝修整时必须注意这些血管。在肝脏与膈肌之间的肝上下腔静脉长约1-2cm。分离镰状韧带和冠状韧带打开腹膜返折，然后翻转肝左叶，可以将肝上下腔静脉暴露出来，可以通过下腔静脉后方绕过一阻断带。肝下下腔静脉可以在肾静脉上方加以控制。

由于肝动脉、胆管系统变异的存在，在劈离式肝移值和活体肝移植时，分离供肝是一定困难的。所以，可我血管造影和胆管造影十分重要，它可以避免一些不必要的失误。供肝分离后，要保证每部分肝脏都有合适的肝动脉和胆管，以及完整的门静脉血供和有效的肝静脉引流。下面几条规则可供参考[7]：
1．
2．半肝。
3．腹腔动脉和肝总动脉可以保留给右半肝，也可以保留给左半肝，原则是保证两部分肝脏都有完整的动脉血供。
4．由于门静脉左干较长而右干一般较短，所以，门静脉主干应该保留给右半肝。
5．往往有较粗大的右后侧肝静脉及其它引流肝右叶的肝短静脉直接注入下腔静脉，因此，下腔静脉连同肝右静脉和肝中静脉保留给右半肝。
6．劈离式肝移植时，大部分肝移植中心都将尾状叶切除。

1.Ger R.Surgical anatomy of liver.Surg Clin North Am,1989,69:179
2.LaunosisB,Jarnieson GG.Surgical anatomy of the liver and associaredstructures.In:Launosis B ed Mordern operative technipues in liversurgery.London :Churchill Livingstone Inc,1993:3-21
3.吴孟超 主编 肝脏外科学上海 ：上海科学技术出版社，1982：4-37
4.StarzlTE,Shapiro R,Simmons RI.Atlas of organ transplantation.London:London-GowerMedical Publishing,1992:179-192
5.SoinAS,Friend PJ,Rasmussen Aet al.Donor arterial variations in livertransplantation :management and outcome of 527 consecutive graft,Br jSurg,1996,83:637
6.KostelicJK ,Piper Jb Leef JA et al .Angiographic selection criteria for living-relatedtransplant donor.Am J Roentgenol,1996,166:1103
7.BroelschCE,Emond JC,Whitington PF et al .Application of reduced-sized liver transplantsas split grafts,auxiliary orthotopic grafts,and living relatied segmentaltransplantation .Ann Surg,1996,212:368
8.NorthoverJMA,Terblanche J.A new look at the arterial supply of the bile duct in man andits surgical implications.Br J Surg,1979,66:379