第六章 受体手术

原位肝移植（orthotopic livertransplantation,OLT）受体手术包括病肝切除和供肝植入两个部分。在手术方式上，可
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wan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。我们认为，采用0.75%布比卡因持续硬膜外阻滞麻醉加吸入低浓度异氟醚全麻，有如下优点：①0.75%布比卡因作用持续时间长，术中能达到较完全的止痛和肌松目的。②术中不用肌松药，病人术毕即可清醒拔管，无需术后较长时间的呼吸支持。③术中除应肝毒性极低的异氟醚外，几乎不用其他静脉麻醉药，有利于减轻肝脏负担。
常规的手术切口是双侧肋缘下切口，从正中线延伸至剑突（图6-1）。在开腹的同时，要同时作腋静脉和大隐静脉根部插管，以安置静脉转流泵（venovenousbypass）。
linchuangganyizhi019.jpg受体手术双侧肋缘下切口
图6-1 受体手术双侧肋缘下切口
由于下腔静脉和门静脉的阻断，回心血量的急剧下降，使身体的血流动力学发生巨大变化。同时，静脉压的增高加重了侧枝循环血管的出血，并容易引起肠坏死和肾功能的损害。标准式肝移植骊般采用静脉转流泵，经隐静脉置管引流下腔静脉的血液，门静脉置管引流肠道血流，两者均经腋静脉回注至右心房（图6-2）[2]。
静脉转流的使用，可以迅速降低门静脉压力，使回心血量不受影响，并能减少病肝切除过程中出血量，同时，也减轻了外科医生的心理压力。
linchuangganyizhi020.jpg静脉转流
图6-2 静脉转流

肝移植手术最基本的一步是将病肝切除。由于终末期肝病病人往往合并有门脉高压，周围组织脆性增加以及凝血功能的障碍，使病肝切除过程充满了大出血的危险。此外，肋弓的阻挡使手术视野暴露差，以及肝脏附近下腔静脉和肝静脉的存在更增加了出血的危险性。
一、标准式肝移植术的病肝切除
进腹后，切断肝圆韧带和镰状韧带。置好腹腔拉钩，并置好肝门阻断带。然后依次切断右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带、左三角韧带、左冠状韧带及肝胃韧带，使整个肝脏完全游离，然后开始解剖肝门。
仔细分离胆囊三角，结扎并切断胆囊管，解剖肝总管，在左右肝管汇合处将其切断。确认肝动脉，仔细分离直至左、右肝动脉分支、分别予以结扎，在近肝门部切断肝动脉。轻轻牵开肝动脉显露出门静脉，将门静脉从周围淋巴组织中分离出来，在肝门高位将门静脉离断，此时，打开静脉转流泵。当静脉转流泵开通以后，即开始显露和解剖下腔静脉（图6-3）。由于下腔静脉表面的腹膜存在众多的侧支血管，必须将这些血管全部予以缝扎。用辛氏钳在肾静脉上方钳夹下腔静脉，并离断肝下腔静脉。然后向右翻转肝脏，继续分离使肝后下腔静脉完全游离，在肝静脉以上用特制大弯血管钳横向钳夹下腔静脉，在左右肝静脉开口平面切除病肝。整个肝脏切除后，即可完全显露膈下空间。
linchuangganyizhi021.jpg肝脏切除后腹腔情况
图6-3 肝脏切除后腹腔情况
二、背驮式肝移植术的病肝切除
肝周韧带全部被切断、肝脏完全游离后，仔细解剖肝门部，分别将胆总管、肝动脉和门静脉横断，然后将肝脏往上翻转（图6-4），也可以向左或右翻转（图6-5），逐步结扎肝短静脉[3]，直至将病肝完全切除。病肝切除后下腔静脉完整保留。为了尽量缩短无肝期，也可以先将肝短静脉全部结扎，使肝脏和肝后下腔静脉完全分离后再横断肝门结构。
linchuangganyizhi022.jpg肝门横断后，将肝脏向上翻转，逐根结所肝短静脉
图6-4 肝门横断后，将肝脏向上翻转，逐根结所肝短静脉
linchuangganyizhi023.jpg将肝脏向右翻转，逐根结扎肝短静脉
图6-5 将肝脏向右翻转，逐根结扎肝短静脉
背驮式肝移植时，也可以使用静脉转流泵。此时，只要行腋静脉和门静脉置管即可。由于下腔血流不被阻断，因此，可不需经大隐静脉置管至下腔静脉行静脉转流。而且，近来越来越多的人认为，在行背驮式肝移植时，不使用静脉转流泵，可以减少术后由静脉转流泵所造成的如体温过低、门静脉血栓等一系列并发症。也有人通过门静脉和腔静脉行端侧吻合建立暂时性门腔分流术来缓解肠道淤血回题[4，5]。（图6-6）

一、腔静脉吻合
切除病肝和完成对创面的止血后，即开始施行供肝植入手术。下腔静脉的吻合，根据病肝切除时下腔静脉保留与否，分为标准式和背驮式两种。
linchuangganyizhi024.jpg暂时性门腔分流术
图6-6 暂时性门腔分流术
1．标准式肝移植术的腔静脉吻合在供肝血管重建过程中，肝上下腔静脉吻合是第一步，先吻合腔静脉后壁，然后再吻合腔静脉前壁（图6-7）。
linchuangganyizhi025.jpg肝上下腔静脉吻合
图6-7 肝上下腔静脉吻合
A.吻合上腔静脉后壁B.吻合下腔静脉前壁C.腔静脉吻合完毕
1.受体腔静脉2.供体腔静脉
腔静脉吻合一般采用3-0无创伤缝线。由于位置较深，手术视野暴露不佳，肝上下腔静脉的吻合是整个管道重建过程中最困难的一步。尽管如此，一定要做到肝表面和膈肌之间的距离尽可能短，使吻合好的腔静脉有一定的张力，这样可以防止腔静脉的扭曲。如果受体下腔静脉的口径较小，可以剪开下腔静脉与肝右静脉和肝左静脉之间的血管壁，形成一个较大的开口（图6-8）。
linchuangganyizhi026.jpg下腔静脉成形术
图6-8 下腔静脉成形术
剪开左右肝静脉和下腔静脉之间的隔膜，形成共同开口
肝上下腔静脉吻合完成后，开始吻合肝下下腔静脉，并在吻合口留置一根引流管，备肝脏恢复血流时放血用。也可能将肝下下腔静脉留待门静脉吻合后再吻合。由于器官处于冷保存时，钠钾离子泵活性减弱，细胞内的钾离子渗至细胞外，以及器官保存液本身含高浓度的钾离子，所以，在吻合肝下下腔静脉时，要经门静脉灌注4℃的生理盐水或林格液和5%清蛋白，以清除血管内的钾离子和可能存在的空气。
2．背驮式肝移植的腔静脉吻合背驮式肝移植时，供体的下腔静脉与受体下腔静脉一般行端-侧吻合。吻合前，要先行受体肝静脉成形术。
根据供体腔静脉的口径，选择用于成形的肝静脉。如果供肝腔静脉口径较大，则可能同时剪开3个肝静脉开口，在形成一个较大的开口后与供体腔静脉吻合（图6-9）。如果供体腔静脉口径较小，则可以将肝右静脉缝扎，肝左、中静脉共同开口成形后与供体下腔静脉吻合（图6-10）。在吻合腔静脉的同时，经门静脉滴注4℃林格液或5%的清蛋白溶液，经肝下腔静脉开口流出。
linchuangganyizhi027.jpg根肝静脉整形，形成共同开口
图6-9 3根肝静脉整形，形成共同开口
linchuangganyizhi028.jpg缝扎肝右静脉，肝左、肝中静脉形成共同开口
图6-10 缝扎肝右静脉，肝左、肝中静脉形成共同开口
有的肝移植中心采用供体腔静脉和受体腔静脉侧侧吻合法[6，8]。采用侧侧吻合法时，在病肝切除的过程中即可将受体肝静脉缝扎，并在腔静脉吻合前将供体腔静脉的两端缝扎。然后，用特制血管钳夹住部分受体腔静脉壁，将肝脏向右翻转，开始吻合（图6-11）。在吻合的同时，经供肝门静脉灌注4℃林格液以维持供肝低温状态并可以清除UW液所造成的高钾状态。也可以将供肝下腔静脉下端留待肝脏恢复血流放血后再缝扎。
linchuangganyizhi029.jpg腔静脉侧侧吻合术
图6-11腔静脉侧侧吻合术
1．供肝2．供体腔静脉3．受体腔静脉
二、门静脉吻合
门静脉的吻合一般采用供肝门静脉和受体门静脉端端吻合法，一般用6-0无创伤线吻合静脉。如果门静脉过长，经修理后将过多的门静脉切除以防止静脉扭曲；如果门静脉过短，则可以采用供体髂静脉行静脉搭桥[9]。有人将供体髂静脉的两端分别与供体门静脉和受体门静脉行端端吻合（图6-12），也有人将供体髂静脉与受体肠系膜上静脉行端侧吻合，然后将供体髂静脉穿过结肠系膜，经胰腺前方、胃窦后方，与供体门静脉行端端吻合（图6-13）。
linchuangganyizhi030.jpg经供体骼静脉搭桥门静脉吻合
图6-12 经供体骼静脉搭桥门静脉吻合
linchuangganyizhi031.jpg门静脉搭桥术
图6-13 门静脉搭桥术
供体门静脉经搭桥后与受体肠系膜上静脉行端侧吻合
肝脏灌洗可以经门静脉或者肝动脉进行，虽然两者对术后的肝功能都没有明显影响，但门静脉灌洗可以有效预防高钾血症，所以，一般都主张经门静脉灌洗[10]。
三、肝脏的再灌注
门静脉吻合完成后，即可以恢复肝脏血流。开放门静脉后，应先放血200-300ml,然后开放腔静脉入口之阻断钳。如果是标准式肝移植，可能经肝下下腔静脉放血，如果肝下下腔静脉在门静脉之前吻合，则吻合时应在吻合口留置一根引流管，以作为放血时的流出道。如果是采用背驮式术式，则在放血后将肝下下腔静脉缝扎。至此，无肝期结束，肝脏血流开始再灌注。
四、肝动脉吻合
与肝硬化肝脏不同，新肝由于没有侧支循环无法耐受由于动脉血栓所造成的肝脏低氧，所以，动脉吻合是肝移植手术最关关键的步骤之一。在术后早期，如果发生动脉血栓形成，98%以上的病人需要再次肝移植。肝动脉吻合的关键是要保证肝动脉有充足的血流，也就是要有一定的动脉压，同时要保证肝动脉内膜不损伤。
肝动脉最常用的吻合方法是用6-0或7-0无创伤线将供体肝动脉与受体肝动脉端端吻合。如果两者长度不够，可用供体髂动脉搭桥，也可以用供体腹腔动脉开口周边的腹主动脉壁片，在近胃左动脉和脾动脉起源处的肝总动脉侧壁行端侧吻合（图6-14）。
linchuangganyizhi032.jpg肝动脉吻合
图6-14 肝动脉吻合
供体肝动脉和受体肝总动脉行端侧吻合
肝动脉吻合完成后，为了保证肝动脉的血流，可用电磁血流测量仪测量肝动脉血流[12，13]。在成人，每分钟肝动脉血流量至少应超过200ml。如果暂时阻断门静脉，肝动脉血流量应增加30%-100%。如果发现血流量不足，应该查明原因。如果肝动脉血流不足无法纠正则应行肝动脉与主动脉端侧吻合。通常，吻合口位置选择在肾动脉开口下方的腹主动脉。一般经胰腺前方胃窦后方通过横结肠系膜，在左肾动脉开口下方与腹主动脉吻合[13]（图6-15）。也有人认为，将供体肝动脉在腹腔动脉上方与受体腹主动脉行端侧吻合（图6-16），能降低术后肝动脉血栓的发生率[14]。
linchuangganyizhi033.jpg肝动脉吻合
图6-15 肝动脉吻合
供体肝动脉经搭桥后与受体腹主动脉在肾动脉平面下方吻合
linchuangganyizhi034.jpg肝动脉吻合
图6-16 肝动脉吻合
供体肝动脉与受体腹主动脉在受体腹腔动脉平面上方吻合
关于肝动脉的吻合时机，有的肝移植中心在开放门静脉之前进行，完成肝动脉的吻合后，同时开放肝动脉和门静脉。因为，胆总管的血供来自肝动脉，如果开放门静脉后再吻合肝动脉，将造成胆总管有一个较长的热缺血时间，术后容易发生非手术性胆管狭窄[15]。
在胆管重建之前，先要彻底止血。一般来说，血管重建后，新肝可以立即发挥正常功能，凝血功能可以很快得到改善。如果供肝胆总管和受体胆总管口径相配，且受体胆管本身没有病变，一般采用供体和受体胆总管端端吻合术。此时，可以在受体胆总管近吻合口1cm处切开胆总管放置“T”型管（图6-17）。
linchuangganyizhi035.jpg供受体胆总管行端端吻合
图6-17 供受体胆总管行端端吻合
如果供体和受体胆总管均较细且口径相同，可以同时剪开两者侧壁然后再吻合（图6-18）；如果两者口径不同，则剪开口径较细的胆总管的侧壁（图6-19），然后再吻合，这样可以减少吻合口狭窄的发生率。如果受体胆总管的口径特别大，可以对合缝合部分开口，形成适当的口径与供体胆总管吻合（图6-20）。
linchuangganyizhi036.jpg胆总管修整
图6-18 胆总管修整
供受体胆总管均较细，但口径相同时，剪开两者侧壁
linchuangganyizhi037.jpg胆总和修整
图6-19 胆总和修整
供受体胆总管口径不同时，剪开较细者侧壁
linchuangganyizhi038.jpg胆总管修整
图6-20 胆总管修整
如果受体胆总管口径粗大，缝合部分开口
如果受体胆管很细或本身有病变，或受体胆总管壁上有较粗大的侧支静脉（如术前有门静脉血栓或Budd-Chiari综合征病人），使胆总管端端吻合比较困难，则可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。一般在距屈氏韧带20cm外切断空肠，输入袢长约40cm，在胆总管内置一小口径导管（常用婴儿鼻饲管），自肠系膜对侧的空肠壁引出（图6-21）。
linchuangganyizhi039.jpg胆总管空肠Roux-en-Y吻合
图6-21 胆总管空肠Roux-en-Y吻合
另外还可用供体胆囊与受体胆总管吻合、供体胆囊与受体空肠吻合。采用这两种吻合法，在获取供肝时应将胆囊保留。由于这两种方法术后容易出现胆石形成和胆汁引流不畅，现在已很少采用。胆总管与胆总管端-端吻合和胆总管空肠Roux-en-Y吻合时，术后胆管并发症发生率低[16]。
现在也有人主张行供体胆总管和受体胆总管侧侧吻合术（图6-22），认为这是一种比较安全的方法。与胆总管端端吻合法相比，它减少了胆管狭窄等并发症，与胆总管空肠吻合法相比，它保持了Oddi括约肌的正常功能，减少术后胆管逆行感染的机会。此方法比较适合在儿童肝移植手术时使用[17]。
linchuangganyizhi040.jpg胆总管侧侧吻合法
图6-22 胆总管侧侧吻合法
1．供体胆总管2.受体胆总管
胆总管端端吻合时，是否放置“T”型管现在仍有争议。由于T管本身可以引起诸如“T”型管移位和脱落，引出口胆漏、“T”管拔除后胆漏等一系列并发症，而且，在不放置 “T”管的情况下，胆管狭窄的发生率并不比放置“T”管的高，两者之间的近期和远期并发症均无显著性差异。因此，许多肝移植中心已经不常规放置“T”管，而是只在有胆管结石和供受体胆总管口径不相配的情况下才能放置“T”管[18，19]。胆管重建完成后，整个肝移植手术全部完成。分别于右膈下，肝下和左膈下放置腹腔双套管以引流创面渗液（图6-23）。各引流管要标明放置的位置，以便观察判断术后出血的位置。关腹时，腹壁各层要缝合，彻底止血，以防切口感染和化脓。
linchuangganyizhi041.jpg腹腔引流管的放置
图6-23 腹腔引流管的放置

肝移手术复杂，术中必须密切注意病人的血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、中心静脉压及尿量的变化，并准确记录，同时应抽血查血糖、尿素氮、肌酐、钾、钠、氯、钙、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、凝血机制和血气分析。
肝移植手术的整个手术过程可以分为3期：病肝切除期、无肝期和肝脏再灌注期。
病肝切除期是从病肝分离至门静脉、肝动脉及下腔静脉切断为止；无肝期是指从门静脉、肝动脉和下腔静脉切断至门静脉和肝上下腔静脉开放、肝脏血流部分恢复为止；再灌注期是门静脉和肝上下腔静脉开放、肝脏血流部分恢复至手术完成为止。这3期均会明显影响受体的血流动力学和机体代谢状态，应根据各期不同的变化，做好充分准备，及时防治。
（1）病肝切除期：由于受体往往合并有肝硬化，存在粘连和丰富的侧支循环，在分离病肝时容易出血和渗血，这一期容易出现低血容量的休克，应密切注意观察失血量，动脉压、中心静脉压和尿量，根据情况补充液体和全血，并要注意钙离子的补充。我们的第1例病人由于术中失血过多出现动脉压下降，经补充血容量后动脉压恢复正常。
（2）无肝期：由于病肝的切除，这一期可能出现高血糖、低血钾、酸中毒、心律紊乱、凝血功能障碍及低体温等。所以要注意病人的血压、血糖、生化指标、心电图、血气和体温的观测。出现低血压昌可以给予多巴胺维持血压；出现酸中毒时，可以用5%的碳酸氢钠纠正；无肝期血糖往往偏高，但随着新肝功能的建立，糖利用增加，血糖水平可以逐渐下降，这也是新肝具有代谢活性的一个标志；无肝期体温往往下降，可以降至33℃以下，可用电热毯、热水袋和输液装置加温等方法来保持体温。由于回流血量的减少，这一期中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PCWP）、平均动脉压（MAP）均可以轻度下降，同时体循环阻力（SVR）升高而肺循环阻力（PVR）降低。
（3）再灌注期：这一期由于淤血胃肠道内大量酸性代谢产物和肠道内毒性物质进入体循环，可能出现高血钾、酸中毒、凝血功能障碍和心律失常等，要严密观测，高血钾是再灌注早期的一个重要现象，平均可以升高1.5-2mmol/L，是手术过程中影响血流动力学稳定和抑制心肌功能的潜在因素。如果血钾过高，可以注射氯化钙或葡萄糖酸钙；可用5%的碳酸氢的钠纠正酸中毒。随着回流血量的恢复，这一期中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP）、平均动脉压（MAP）、体循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）均逐渐恢复正常。

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