第七章 术后处理

肝脏是机体重要的代谢器官，在维持机体代谢和内环境的平衡方面起着重要作用。对移植肝的功能作出准确迅速的评价，是肝移植术后处理的重要环节。
一、酸碱和水电解质平衡
由于肝脏的再灌注，以及术中输注大量的碳酸氢钠，在术后早期，病人呈代谢性中毒状态。如果移植肝功能良好，这种代谢紊乱将在24-48h内得到纠正。早期肝脏功能不全时，病人可以出现持续性酸中毒伴乳酸水平增高。
由于环孢素的毒性作用和术中下腔静脉的部分钳夹等原因，术后24-48h内，往往有一相对少尿期，因此，尿量并不是衡量体液容量的可靠指标。应根据中心静脉情况来调整液体补充量，一般要求将中心静脉压维持在588-784Pa(6-8cm H2O)。
由于手术的应激和大剂量糖皮质激素的使用、肝移植术后病人常常处于高血糖状态，在血糖浓度降至13.87mmol/L前，不要输含糖液体。
肝移植术后最常见的电解质紊乱是代谢性碱中毒、高钠血症、低钠血症和迟发性低钾血症。血清中镁和磷的含量也往往较低。除了术中大量输注血液制品外，术前长期利尿剂的使用也是造成代谢性碱中毒的一个原因。高钠血症的主要原因是术前全身的钠潴留：低钠血症一般为液体过多所致，治疗的原则是限制液体量，而不是补充过多的钠。低血钾往往是术前长期利尿所致，术后早期由于肝脏保存液中高浓度钾离子和肝脏再灌注损伤使细胞内钾离子的释放，血钾往往正常甚至高于正常，加上术后早期往往有一相对少尿期，因此，除非血钾浓度低于正常，一般不需要静脉补钾。
二、胆汁引流量
胆汁的量和质是衡量肝脏功能的一个重要的指标。有T型管的病人，要注意观察T型管引出的胆汁的颜色和量。一个早期功能良好的肝脏，24h分泌的胆汁量应大于100ml，胆汁应该是金色或者棕色，较粘稠。胆汁量少、呈绿色或者水样，说明肝脏功能差，其原因可能为肝脏保存过程中缺血所致，也可能为免疫排异反应所引起。
三、精神状态
如果病人术前精神状态良好，术后应该能够较快地清醒，否则表示肝脏功能不全。术前昏迷的病人，可能要有几天的时间病人才能清醒，这时，病人的精神状态就不能作为衡量病人肝脏功能情况的指标。
四、凝血功能
不论术前凝血功能是否正常，如果移植肝功能良好，肝脏再灌注后，凝血功能可以立即开始恢复，在手术过程中即可见到大量血凝块，凝血功能在术后第2天即可接近正常。
为了保证组织有充分的氧供而又不增加血液的粘稠度，血细胞比容一般保持在30%-35%，术后早期（术后5-7d）往往有一个血小板下降的过程，除非血小板小于20×109/L或有明显的出血，一般不补充血小板。术后为了预防肝动脉血栓形成，血液需要保持在低凝状态，很多肝移植中心都常规使用小剂量阿司匹林。
五、肾功能情况
术前合并肾功能不全时，有的病人手术后肾功能可以立即恢复正常，但大部分病人都有一个逐渐恢复的过程。如果新肝早期功能不全，可以立即出现肾功能衰竭。
六、血生化指标的观察
血清转氨酶（ALT和AST）的水平反应了肝脏缺血损伤的程度，一般在术后第二三天达到高峰，然后迅速下降。如果肝脏没有明显的损伤，转氨酶一般在3500-5400nmol·s-1·L-1；如果肝脏有严重损害，转氨酶可以高达85000nmol·s-1·L-1。由于许多病人术前有黄疸，所以血清胆红素的高低有时并不反映新肝的功能情况。但是，如果术后第四五天以后，胆红素还逐渐升高，说明新肝功能不全或者胆管吻合口存在问题。
七、肝脏活检
肝脏再灌注后以及术后7、21d ;3、6t 12个月要常规肝脏活检行组织学检查，如果术后出现可疑排异反应和肝脏出现任何异常，则随时应行肝脏活检组织学检查。
在肝脏再灌注后，肝脏可以存在不同程度的损伤，轻度损伤表现为肝窦和肝小静脉多形核粒细胞浸润；严重损伤表现为广泛的小叶中央肝细胞坏死。小叶中央肝细胞坏死的程度与术后转氨酶的高低有关，但对术后远期肝脏的存活并无明显的影响。如果术后随访活检中发现肝脏出现桥状坏死和胆小管增生，则有可能出现肝功能衰竭或发展成严重的门脉性纤维化。
在肝移植术后的早期，小叶中央常可发生胆汁淤积，同时可伴有或不伴有肝细胞羽毛样变性。这种胆汁淤积往往发生肝细胞内或胆小管内，此时不存在胆管阻塞、病毒性肝炎和排异反应，有人称之为“功能性胆汁淤积”，其特点为：①病人血清胆红素逐渐升高，最高可达340µmol/L；②血清ALT和AST水平都明显升高；③胆汁引流量减少，最低可能小于20ml/24h,一般在发病后2周左右达到高峰，然后胆汁量逐渐增加；④病人一般情况良好，肝脏合成功能正常，也就是血清蛋白和凝血酶原时间保持正常。在术后2-3周内，25%的病人存在这种功能性胆汁淤积。如果供肝有严重的冷缺血损伤或再灌注损伤，这种胆汁淤积的持续时间可以明显延长。在扩张的胆小管内可以见到胆栓和凝结物，在门管区可见不同程度的胆小管增生和纤维化。

一、呼吸系统的治疗
术后2-3d内，要进行连续的血压监测和血气检查。气管插管一般在24h内拔除。如果术前病人有明显全身衰竭，气管插管时间可以适当延长。应该常规给予雾化吸入和胸部理疗，以防肺不张和肺炎。在积极治疗的同时，要注意翻身拍背和有效咳痰，并可以鼓励病人早期活动。
二、肾功能的保护
终末期肝病病人往往伴有肾功能不全，如果肾脏没有实质性病变，肾功能不全纯粹是由于肝肾综合征所致，在肝移植术后肾功能可以立即恢复。但要注意术后免疫抑制剂的使用也可引起少尿。
每小时均应进行尿量观察，尿量应保持在1-2ml·kg-1·h-1以上，如果尿量低于这个水平，则应注意容量是否正常，低血容量必须得到纠正。在血容量正常的情况下，如果发生少尿，可以使用小剂量多巴胺，以提高肾血流的灌注。也可以给予速尿，如果大剂量速尿无反应，可改用甘露醇100mg/kg（输注时间不少于15min）。如果明确为少尿性肾功能衰竭，可以行血液透析，以避免出现水和电解质紊乱，以及酸碱平衡失调。
新肝功能不全也可以引起肾功能不全。此时可以用前列腺素E1治疗，因为前列腺素E1不但可以改善肝脏功能，同时对肾脏血管也有直接扩张作用[1]。
三、营养支持
终末期肝病病人往往伴有营养不良和肌消耗。肝移植术后病人营养需要量很高，每天约消耗100g身体内的蛋白。大多数病人在术后3d内即可以给予流质饮食，以后根据病人的承受情况逐渐恢复正常饮食。对于需要延长呼吸支持的病人，可以经胃管鼻饲或给予胃肠外营养支持。
四、体温过低的处理
由于较长时间的手术、大量补液和低温肝脏复温等原因，病人刚到重症监护病房时体表或中心温度有时可低至33℃，这时要注意复温，其方法包括：呼吸机加温、使用电热毯体表加温和输入液体时管道经过热水槽加温等。
五、腹腔双套管的护理
术后腹腔引流十分重要，最好采用全封闭式持续负压吸引，要注意保持双套管通畅。在术前有严重腹水的病人，术后早期仍然可以出现腹水。要注意有无腹腔内出血。重度黄疸的病人腹腔引流液常被染黄，应与胆漏相鉴别。一般在术后72h左右可以逐步拔除双套管。
六、胆管支撑管的管理
胆管重建后，通常在吻合口放置“T”型管或婴儿鼻饲管以支撑胆管，通过腹壁与闭式引流袋相接。肝移植病人由于处于低蛋白状态，并使用大量激素，吻合口愈合和窦道形成过程明显延长，因此支撑管至少保留3个月，提前拔管有引起胆漏的危险。与胆总管探查手术不同，肝移植病人由于不存在十二指肠乳头的损伤和水肿，在术后5d即可行但管造影。胆管造影和支撑管拔除都应在应用抗生的情况下进行。

一、早期移植肝功能不全 早期移植物功能不全（poor early graftfunction,PEGF）的临床表现各异，主要表现为：不同程度的昏迷、肾功能衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能异常、胆汁分泌量少、AST和ALT明显升高。其原因可能为供体本身的肝脏疾病，也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损害（表7-1）。严重的情况表现为原发性移植物无功能（primary graftfailure,PGF），在手术室中即可表现出来，一般表现为酸中毒和凝血功能异常，术后2d病人不能清醒并出现肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植。 表7-1 原发性移植肝功能不全的危险因素

供体相关因素	冷保存相关因素	受体相关因素
“边缘”供体	与缺血损伤有关	免疫反应
脂肪肝	保存时间过长	药物毒性
供体年龄过大	保存温度过高或过低	内毒素
供体血流动力学不稳定	血管内皮或微血管损伤	隐源性受体疾病
使用大剂量血管收缩剂	供肝细胞ATP含量过低
药物毒性	与再罐注有关
某些未知疾病	氧自由基的产生
	血管活性肽的释放

轻度PEGF病人，一开始时一般情况良好，术后能够马上清醒，但是胆汁量少，ALT可以高达85000nmlo•s-1•L-1有一半病人肝功能可以恢复正常。但如果出现感染或排异反应等并发症，病人的预后将很差。前列腺素E1和谷胱甘肽对保护肾脏和促使肝功能恢复有一定作用。前列腺素E1有舒张小动脉、稳定线粒体膜和抑制血小板聚集的功能，常用剂量为500µg•d-1输注速度从0.05µg·kg-1·min-1增加至0.6µg·kg-1·min-1，在增快速度时，要注意血压和脉搏的变化。谷胱甘肽的活性键硫氢基具有重要的抗氧化作用，能与有毒化学物质和氧自由基结合起到解毒作用，其常用剂量为20-40mg·kg-1·d-1。 如果肝脏活检发现小叶中央坏死，凝血酶原时间在术后5d内不能恢复正常或并发了排异反应，这些均提示需要行再次肝移植。对于需行再次移植术的PEGF病人，手术时间越早，术后存活率越高。 术前通过对保存液中肝酶的分析，可能性对术后肝功能的恢复情况作出大致的估计。肝脏冷缺血后，如果保存液中乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、谷氨酸脱氢酶和肌酸激酶均升高，即使病理检查肝组织正常，也说明肝脏存在损害。这些酶越高、术后原发性肝脏无功能或肝功能恢复延迟的可能性越大[2]。 二、腹腔内出血 虽然术中进行了彻底有效的止血，但由于移植肝术后早期功能不全及其所致的凝血功能异常等原因，术后早期腹腔内积血仍经常发生。明确诊断有赖于对生命体征、血流动力学、血细胞比容及腹腔引流液的仔细和连续的观察。腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给予充分的引流，必要时需再次开腹清理积血，但出血灶不一定能够找到，虽然如此，再次出血的可能性很小。 三．胃肠道出血 虽然术后常规使用H2受体阻滞剂，但术后消化道出血时有发生。最常见的原因是消化性溃疡和胆总管空肠口出血。如果是吻合口出血，有50%的病人需要手术治疗。其他原因引起的胃肠道出血一般采取手术治疗可以得到有效的控制。 四、肝动脉血栓形成 肝动脉血体形成（hepatic artery thrombosis,HAT）一般发生在术后4周之内，发生率为5%，儿童肝移植时其发生率可高达到26%[3]。肝动脉血栓形成的危险因素包括手术因素和非手术因素。手术因素有：肝动脉口径大小、肝动脉吻合类型和术中肝动脉吻合的次数。非手术因素有：术中使用新鲜冷冻血浆、术后没有使用抗凝剂和血细胞比容大于0.45。 为了降低肝动脉血栓形成的发生率，如果没有明显的出血存在，凝血酶原时间在25s之内，则不必纠正凝血功能。如果凝血酶原时间小于18s而没有明显的出血存在，则应静脉注射低分子右旋糖酐（0.5ml·kg-1·h-1)或皮下注射肝素(50U·kg-1·8h-1)。在没有明显低氧的情况下，血细胞比容最好保持在0.30以下。 肝动脉血栓形成，可以表现为急性肝坏死、脓毒血症、转氨酶升高[4]。移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断，此时唯一的治疗是行再次肝移植。但大部分病人为潜隐性发作，表现为反复发热和转氨酶逐步升高。由于胆总管没有门静脉血供，完全靠肝动脉供血，因此，肝动脉血栓必然导致胆总管缺血坏死，所以慢性肝动脉血栓形成主要表现为胆漏、胆管狭窄、肝内胆管坏死及肝脓肿。 彩色多普勒超声检查是一种有效的非侵入性检查方法，一般应在术后第1天和第7天常规进行。一旦怀疑有肝动脉血栓形成，要立即行多普勒超声检查。如果能够看见肝内搏动性血流，说明肝动脉通畅。如果查不到肝内搏动性肝动脉血流，而术中明确有良好的动脉血流，肝动脉吻合也较满意时，可以给予口服心痛定，并在于24h内再次检查，多数情况下可以发现肝动脉搏动。如果肝内仍然没有动脉搏动，则需要行腹腔动脉造影。 如果在肝动脉血栓形成早期就已明确诊断，则应行急诊肝动脉重建术，这尚有可能挽救肝脏，一般需要行供体肝动脉和受体腹主动脉端侧吻合。但是，大部分情况下，需要行再次肝移植。由于肝动脉血栓的形成与供肝动脉的直径、肝动脉血流压力有关、而成年肝动脉直径较粗、减体积时切除了较易发生血栓的右肝以及供体肝动脉与受体腹主动脉的吻合提供了较高的肝动脉血流压力，因此，儿童肝移植时，取成年人肝脏行减体积性肝移植时肝动脉血栓的发生率比取体积相仿的儿童肝脏移植行全肝移植时明显降低[3,5]。 五、门静脉血栓形成 门静脉血栓形成在肝移植术后并不多见、多发生在术前已有门静脉血栓的病人，或者由术中操作不当（如血管扭当）引起。有人认为，门静脉吻合过程中，如果用冷保存的供体骼静脉搭桥会增加门静脉血栓形成的机会，如果必须搭桥，最好选用供体股静脉[6]。如果门静脉血栓形成，其临床表现可以为暴发性肝功能衰竭，也可以表现为渐进性门静脉高压以及门脉高压所致的并发症。如果发生肝功能衰竭，则要行再次肝移植。如果能够早期发现，可以行血栓摘除并去除病因。 六、胆漏 胆漏一般发生于术后6周以内[7]，临床上可表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。胆漏可发生于吻合口、远离吻合口的胆管其他部位、“T”型管出口处及Roux-en-Y肠袢的残端。非吻合口漏一般为肝动脉栓塞后肝内外胆管缺血坏死所致，吻合口漏一般是由于技术原因所致。“T”型管造影或经皮肝穿刺造影可以帮助诊断。在治疗上，可能改行或重新行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术。 七、胆管狭窄 胆管狭窄主要发生在胆总管端端吻合时，除了手术操作原因外，排异反应是引起胆管狭窄的重要原因。在胆管狭窄的病人中，往往伴有胆管炎，需要用抗生素治疗。T型管造影、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影均有助于胆管狭窄的诊断[8]。 肝外胆管狭窄时，可以放置内支撑管或行气囊扩张[9]，如果不成功，可改行Roux-en-Y胆总管空肠吻合。也可以长期使用内支撑管。 肝胰壶腹括约肌功能不全（sphincter of oddidysfunction，SOD）也是肝移植术后的常见并发症，可以引起肝功能异常，在没有胆管狭窄的情况下可以出现胆总管扩张和胆管压力升高。治疗上可以行十二指肠乳头切开或内支撑术。 八、神经-精神异常 肝移植术后、由于环孢素的毒性和皮质激素的作用，常常会发生神经症状、最常见的症状是震颤、头痛、感觉异常和失眠。有的病人会出现癫发作。出现严惩的神经症状时，需要行头颅CT和腰穿检查。 有的病人会出现一些精神症状，主要表现为明显的精神病行为和命名错误。

一、骨质疏松
胆汁淤滞性肝病特别是原发性淤胆型肝硬化的病人，往往合并有肝性骨质疏松症、肝移植手术后大量和长期的皮质激素的应用，也会加重骨质疏松，术后3-6个月，骨质密度会明显下降，但术后1年以后，骨质密度可以逐渐恢复。
骨质疏松可以导致非外伤性骨折及椎体退行性变，这种变化在术前椎骨完全正常的病人中也可以发生[11]。但很少发生骨软化。
饮食中增加钙和维生素D的摄入有利于预防骨质疏松。如果发生骨质密度降低，血中1,25-二羟维生素D水平下降，则可以用维生素D和钙剂进行治疗，每天400IU维生素D和1g钙。
二、代谢性疾病
肝移植术后，可以引起各种代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高胆固醇血症和肥胖[12]。糖尿病有时属胰岛素依赖型，必须用胰岛素才能控制。高血压也可以用药物控制，但最好用钙离子通道阻滞剂。在使用环孢素时，高血压较为多见。
三、肾功能损害
在使用环孢素的病人中，高血压和肾功能下降十分常见。这是环孢素引起血管收缩所致,故降低环孢素的剂量症状可以得到改善，也可以用钙离子通道阻滞剂（心痛定）降低血压和改善肾功能，还可以用前列腺素E1对抗环孢的血管收缩作用[13]。
四、神经毒性
环孢素的神经毒性，在临床上常见的表现为躁动、头痛、震颤和感觉异常、严重时可出现癫痫发作、昏迷、意识模糊、皮质性视觉丧失和四肢麻痹。环孢素的神经毒性一般都是可逆的，环孢素停用或减量后，所有这些症状均可以消失[14]。癫痫发作时可以用苯妥英钠治疗。环孢素在血液循环中与脂蛋白结合，低胆固醇血症可以加重环孢素的毒性，特别是其血清浓度低于1.2g/L时。当低胆固醇血症同时伴环孢素浓度大幅度波动时，容易出现脑桥中央髓鞘溶解[15.16]。
如果病人出现持续性头痛，应该进行更详细的神经系统方面的检查，包括头部CT或MRI、腰穿、以排除中枢神经系统的真菌、病毒和细菌感染，以及淋巴瘤和其他肿瘤。在排除器质病变后，可以用非激素类抗炎药物、钙离子通道阻滞剂和β受体阻滞剂进行对症治疗。
五、皮肤粘膜病及其他并发症
由于环孢素和皮质激素的应用，一半以上的肝移植病人出现多毛症，主要表现在脸部、手臂、肩膀和背部，一般不需特殊治疗。
鼻腔益液和湿疣也是环孢素的一个常见并发症，但无需特殊处理。牙龈肥大往往需要口腔专科治疗。
肥胖会引起脂肪肝、加重高血压和糖尿病，所以肝移植病人的体重控制十分重要。另外，环孢素和强的松会引起糖尿病，甚至是胰岛素依赖型的。同时环孢素可以促使胆固醇的生物合成，使血清胆固醇含量升高。但FK506可能降低血清胆固醇水平。

一、细菌感染
由于免疫抑制剂的使用，肝移植病人细菌感染的概率明显增加。感染常发生在术后2个月之内，与免疫抑制剂的剂量和手术时间的长短有关。最常见的是切口感染、肺炎、泌尿道感染、腹腔脓肿和输液导管污染引起的败血症。一旦感染发生，应在充分引流的基础上使用合适的抗生素。随着术后时间的延长，病人细菌感染的易感性与普通人群相同。
肝移植术前，应做肠道准备，可以口服红霉素（剂量：1.0g,1次/h，共4次）加新霉素（剂量:1.0g,1次/h，共4次），以抑制肠道细菌。术前及术后24h内静脉应用抗生素，如果没有明显的感染存在，术后24h以后就不必再使用抗生素。
二、巨细胞病毒感染
巨细胞病素（cytomegalovirus,CMV）的感染在肝移植病菌中十分常见，大部分发生在术后3个月之内，以及发生排异反应时。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时，发生率更高。CMV感染可以表现为肝炎、局灶性肺炎、胃肠炎、结肠炎、也可以发展成全身脓毒血症。CMV的感染使病人术后存活率大大下降[17]。同时CMV感染可以增加细菌感染的机会[18]。
CMV可能通过两种途径传染给受体：CMV阳性供体肝脏和术中、术后输注CMV阳性的血液制品。经供体肝脏传染时，潜伏期较短，CMV肝炎和并发侵入性真菌感染的机会比经血液制品传染时高[19]。
CMV性肝炎主要表现为全身不适、低热、白细胞减少、血小板减少和肝功能异常。CMV性胃肠道炎症和结肠炎主要表现为腹泻和出血。
CMV感染的特征性病理表现为坏死的肝细胞周围有少量白细胞（10-20个）聚集。在肿大的间质细胞和肝实质细胞内可见嗜酸的细胞核和嗜碱的胞浆包涵体。通过对福马林固定的石蜡切片的免疫组化染色定位CMV抗原对明确诊断有一定的帮助。对肝脏活检标体的原位杂交在特征性病理表现出现之前可以检测出CMV-DNA。所以，肝脏活检、CMV病毒培养和免疫组化对明确诊断是必要的。
为了预防CMV的感染，现在普遍采用大剂量的阿昔洛韦（acyclovir,成人:800mg,1次/6h,3个月后改变为200mg,1次/6h.儿童:12.5mg/kg,1次/6h）。有的移植中心在术后即静脉注射更昔洛韦（gancyclovir:前30d,6mg·kg-1·d-1,第31-100天，6mg·kg-1·d-1，每周一至周五给药），可以取得很好的预防效果[20]。有的肝移植中心根据供体和受体的CMV血清学情况来决定用药[51]：①供体和受体的CMV均阴性，可以不必预防性用药，只要术中和术后输注的血液和血液制品严格保证CMV阴性；②如果受体CMV阳性，不管供体的CMV情况，术后14d内静脉给予更昔洛韦5mg/次，每天2次，以后给予阿昔洛韦500mg/次，每周5次，连续10周；③受体CMV阴性而供体CMV阳性，则静脉注射更昔洛韦6mg·kg-1·d-1，术后30d，1次/b，以后5次/周，直至术后第100天。也可以加用CMV免疫球蛋白（100-150mg/kg,1次/2周）。
如果诊断为CMV感染，则应静脉注射更昔洛韦，起始剂量为5mg·kg-1·12h-1,然后根据肾功能情况予以调整，同时可以加用其他抗病毒制剂以及CMV免疫球蛋白[21]。也有人认为阿昔洛韦和CMV免疫球蛋白可以明显降低疱疹病毒和EB病毒的感染率，也可以明显降低真菌感染的发生，因此可以降低术后死亡率，但对CMV感染无明显预防和治疗作用[22]。
三、单纯疱疹病毒感染
疱疹病毒性肝炎虽比较少见，但在术后早期即可以发生，一般发生在术后2周之内。单纯疱疹病毒性肝炎如不及时治疗，可以出现大块状的肝坏死。如果能得到早期诊断，大剂量的阿昔洛韦或者再次肝移植或许有一定的作用，但效果往往很差。
由单纯疱疹病毒引起的间质性肺炎是肝移植术后严重并发症，其主要表现为发热（38℃以上）和PaO2降低、PaCO2升高等动脉血气的变化。X线检查可以获得间质性肺炎的放射学证据，支气管冲洗液中可以查见单纯疱疹病毒。该并发症在术前HSV-IgG阳性的病人容易发生[23]。
四、EB病毒感染
EB病毒的感染主要表现为淋巴细胞学增生，可以表现为典型的单核细胞增多症、B细胞增多症和各种恶性淋巴瘤。外周血非典型淋巴细胞可以占淋巴细胞总数的10%-50%，肝脏门管区也可见大量淋巴细胞浸润，但以B淋巴细胞为主。术后6周就可能发病，但淋巴瘤一般发生在术后15个月左右。
治疗的关键在于早期诊断和减少免疫抑制剂的用量。抗病毒药物阿昔洛韦和更昔洛韦也有一定治疗效果。
五、真菌感染
真菌感染主要发生在体质较弱、术前术后住院时间较长、术后早期移植肝功能不全及术后早期有细菌感染的病人。最常见的病原微生物为念球菌和曲霉菌。最常见的部位为皮肤、肺部及粘膜。真菌培养有助于诊断。
术后常规口服制霉菌素(50万U，1次/8h)及用制霉菌素软膏涂擦皮肤皱褶处有利于预防真菌感染。最近，有人报道，口服氟康唑（fluconazole:100mg/d）比制霉菌素更能有效地预防真菌感染[24]。一旦发生真菌感染，应该全身使用两性霉素B。
随着术后时间的延长，真菌感染的机会越来越少。
六、原虫感染
最常见的原虫感染为卡肺孢虫（Pneumocystis carinii）的感染。主要表现为双侧性肺炎，临床表现为发热、咳嗽、呼吸短促和低氧血症，胸部X片表现为间质性肺炎。明确诊断有赖于病原微生物的培养以及组织学、细胞学和血清学的检查。
为了预防原虫感染，术后3个月内应服用复方新诺明(SMZco:1片/d)[25]，对磺胺类药物过敏的病人，可以应用喷他脒（pentamidime 300mg）喷雾，或肌注喷他脒(4mg·kg-1·d-1)，可以有效预防感染。一旦发生感染，应静脉使用磺胺甲基异噁唑/甲氧苄氨嘧啶，用量按甲氧苄氨嘧啶15-20mg·kg-1·d-1计算，对于不敏感染的病人，应加用喷他脒3-4mg·kg-1·d-1，肌注或静脉滴注[51]。

一、自身免疫性疾病
原发性淤胆肝硬化病人，肝移植术后抗线粒体抗体转为阴性，但有90%的病人在术后1年内抗线粒体抗体会逐渐升高。由于病毒感染、排异反应，以及药物对肝脏的毒性损害在生化和组织学上均可表现出与原发性淤胆型肝硬化相同的特性，鉴别诊断有时十分困难。对于是否存在临床复发的问题，存在着不同的观点[26，28]。有人报道肝移植术后原发性胆汁性肝硬化复发的组织学证据[29]。也有原发性硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎复发的报道[30，31]。
二、乙型肝炎
由乙型肝炎病毒所致的肝硬化，如果术前HBsAb阳性，术后不会发乙型肝炎；如果术前HBsAb阳性伴有乙型肝炎病毒复制（HBeAg阳性或HBV-DNA阳性）1年内乙型肝炎复发率可高达80%-90%；如果术前HBsAg阳性而病毒没有复制其1年内复发率为40%-50%[32，33]。我院有例因肝炎后肝硬化行肝移植的病人，术前HBsAg、HBcAb阳性，HbeAg、HbcAb、HBV-DNA均阴性。术后34dHBV-DNA出现阳性，37dHBcAb阳性，术后7个月死于急性重症肝炎并发急性坏死性胰腺炎。
肝移植术后乙型肝炎复发的预后很差，一般在2-3年内发展成肝硬化或肝细胞癌，急性重症肝炎的发生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地预防乙型肝炎的复发是此类病人术后存活的关键。目前，虽然还没有十分有效的药物可以预防乙型肝炎的复发，但也有一些药物表现出一定的疗效。
1．乙型肝炎免疫球蛋白 Terrault等[34]报道了58HBsAg例阳性的肝移植病人，24例术后注射大剂量乙型肝炎免疫球蛋白（无肝期及术后7d静脉注射10000IU/d，以后静脉注射10 000IU/月），另28例未行特殊治疗，2年乙型肝炎复发率分别为19%和76%。由于免疫球蛋白的半衰期在不同的个体之间存在明显的差异，为了最大限度地减少乙型肝炎的复发，有人主张血清中保持一定的Anti-HBs滴度：术后7d内滴度应大于500IU/L,8-90d应大于250IU/L以后保持在100IU/L以上[35]。术前HBeAg阳性或HBV-DNA阳性的病人，对Anti-HBs的清除率较快。为了保持上述滴度，其所需的免疫球蛋白的剂量比术前HBeAg阴性或HBV-DNA阴性病人大。免疫球蛋白治疗的主要副反应为恶心、皮疹、关节及肌肉疼痛。用药前或用药时给予抗组胺类药物和普通止痛药可以有效地控制这些并发症的发生。
2．Lamivudine lamivudine 是核甘的类似物。可以抑制乙型肝炎病毒的复制[36]。Grellier[37]报道了17例HBsAg阳性的肝移植病人，病人口服lamivudine 100mg/d，术前至少服药4周，术后持续18-90周，7例在术前和术后早期死于其他并发症外，只有1例HBV-DNA复发，其余9例HBV-DNA一直保持阴性。Beb-Ari等[38]报道了3例病人，采用lamivudine 100mg/d治疗，6周后3例病人血清中HBV-DNA全部转阴，但有1例在治疗后第10周HBV-DNA又呈阳性。现也有乙型肝炎病毒对lamivudine耐药的报道[39]。
3．其他药物 也有报道静脉滴注更昔洛可以降低肝移植术后乙型肝炎的复发率，开始剂量为5mg·kg-1·d-1。，1次/d或分成2次给药，如果没有明显的骨髓毒性，可以增加至10mg·kg-1·d-1。，疗程为3-10个月[40]。Famciclovir(500mg/8h,口服)对治疗术后乙型肝炎复发也有一家作用[41,42]，而且其副反应较大[43]。乙型肝炎复发可以引起胰腺炎，严重的情况下可以引起坏死性胰腺炎[44]。
三、丙型肝炎
与乙型肝炎病毒一样，丙型肝炎病毒也存在于肝脏之外的其他器官中，所以，肝移植以后，丙型肝炎也可以复发。对于丙型肝炎的复发率，各家报道不一。有人认为术后丙型肝炎复发率很低，也有人认为绝大部分病人术后丙型肝炎均可复发[45]。与乙型肝炎不同，丙型肝炎复发对肝脏的损害一般都比较轻微。在治疗上，口服ribavirin(800-1200mg/d)可以降低丙型肝炎所引起的转氨酶升高，但并不能清除丙型肝炎病毒[46,47]。虽然有报道干扰素对治疗丙型肝炎复发有一定的作用，但也有人认为干扰素对治疗丙型肝炎复发效果不佳，且有可能增加排异反应的发生[48]。

术前月经失调（闭经、月经量少、不规则出血等），术后8-9个月后可以恢复正常。肝移植术后怀孕生育也时有报道[49]。有人认为，肝移植术后女性完全可以恢复正常的生育能力，但早产和剖宫产的概率较高。在怀孕期间，免疫抑制应该正常使用，但要注意监测。至目前为止，还没有致畸的报道。怀孕及生育不会增加排异反应的危险[50]。由于口服避孕药会增加血液粘稠度，加重高血压及药物之间的反应，故肝移植术后病人不宜使用口服避孕药。
肝移植术后对男性生育能力的影响还未见报道。由于肝移植病人的下一代均未到生育年龄，因此对下一代生育能力有无影响也未见报道。

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