第二十一章 避孕

利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。

阴茎套系由优质乳胶制成，有大、中、小（直径35、33、31mm）三号，作用是使射精时精液排在套内，阻止其进入阴道，达到避孕目的。使用前后应充气或灌水检查其有无破损（图180、181）。用时先将阴茎套前端小囊捏扁，以备贮放精液，然后套在阴茎上。射精后，在阴茎未全软缩前，捏住套口，连同阴茎一起抽出，以防精液外流或阴茎套滑脱在阴道内。避孕可靠性在95%以上，如条件许可，每次使用新套更为可靠。
fuchankexue176.jpg充气后阴茎套完好无损
fuchankexue177.jpg有破孔，漏水
图180 充气后阴茎套完好无损
图181 有破孔，漏水

由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50～80mm等型号，较常用的为70mm。经妇科检查无禁忌症（膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂、阴道过紧、阴道炎、重度宫颈糜烂）者，使用前由检查者用手指测量从阴道后穹窿至耻骨联合后缘间距离，帮助选一适当型号的膈膜，再教会其用法，这样更为安全可靠。
使用方法：性交前先检查子宫帽有无破损，并在边缘处涂上少许避孕胶冻（能杀死精子的避孕膏），取半卧位或半蹲位，两腿稍分开，左手分开阴唇，右手食指、中指及拇指将子宫帽捏成条状送入阴道内，将后缘纳入后穹窿，前缘抵耻骨联合凹处，以遮盖宫颈（图182），性交后8～24小时取出。取法是：以食指伸入阴道，在耻骨后方钩住帽的边缘，慢慢拉出，取出后，洗净、擦干、洒上滑石粉备用。如无破损，每支可用数年。
fuchankexue178.jpg阴道隔膜放置方法
图182 阴道隔膜放置方法

宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T型环等，但以金属单环为最多。不带药的节育器称惰性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或铜，可提高避孕效果，称之为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。
节育器避孕的作用机理尚未完全明确，节育器在子宫腔内并不干扰卵泡的发育和成熟排卵，也不完全妨碍精卵结合，因而其避孕作用是局部作用。可能是由于节育器在宫腔内的机械及（或）释放药物作用，阻止影响受精卵的着床。近年来，经子宫内膜的组织学、组织化学及生物化学检查，认为节育器可使宫腔内体液环境发生变化，使内膜内核苷酸酶、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶等活力增加，从而影响受精卵的生长、发育和着床。另有人提出和以下因素有关：吞噬细胞吞噬精子，胚囊为炎性细胞所破坏；前列腺素增强宫缩及输卵管蠕动，可使受精卵提前11/2～2天进入宫腔，因与内膜发育不同步，而影响着床；免疫作用对抗胚囊着床。带药节育器除具有上述作用外，还可因释放铜离子或孕酮而增强避孕效果及（或）减少经血量。
（一）节育器放置术
1．适应症：已婚育龄妇女无禁忌症，愿选用此法避孕者。
2．禁忌症：
⑴严重的全身性疾患，如心衰、重度贫血、出血性疾患及各种疾病的急性阶段；
⑵生殖器官炎症，污染症，如阴道炎、重度宫颈糜烂以及急、慢性盆腔炎等；
⑶月经频发或过多以及不规则出血等。
⑷宫颈过松，重度陈旧性宫颈裂伤、重度子宫脱垂。
3．放置条件与时间：
⑴条件：体温<37℃，无置器禁忌症者。
⑵时间：以月经净后3～7天为宜。近年来，有人主张在月经期、流产及分娩胎盘娩出后，以及在剖宫取胎关闭宫腔时放环。月经期放置节育器因宫颈口松弛，操作方便，又可避免放环所致的另一次出血，现逐渐获得认可。哺乳期闭经者，必须先排除妊娠，方可放置。如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。
如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。
4．节育器的选择：
应根据宫腔深度及宽度来选择节育器。以金属单环为例：宫腔深<7cm者，选18～20号（小号）环，7～8.5cm者，选21～22号（中号）环，>8.5cm者，用24号（大号）环。宫腔同样深度但较窄，宜选小1号环，应之可选大1号环。
5．放置法（图183、184、185）：
fuchankexue179.jpg用放环钳送入宫腔
图183 用放环钳送入宫腔　图184 送环入宫腔及安置妥当后示意图
⑴排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道；⑵双合诊确定子宫大小及位置；⑶暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿；⑷钳夹宫颈，牵拉使子宫水平位，探宫深，选择合适节育环；⑸用放环叉或用放环钳将节育环送至宫底后缓缓退出。如宫颈管过紧，可用扩宫器扩张至4～5号后再放置。带尼龙尾丝节育器放置后，可在距宫颈口3cm处将过长的尼龙尾丝剪断。
术中必须无菌操作，上环器及节育环切勿接触外阴和阴道。术中操作要轻柔。
fuchankexue180.jpg取环
图185 取环
6．注意事项
⑴放环后休息2天，一周内避免重体力劳动,二周内禁盆浴和性交。
⑵放环初的几天内可有少量阴道流血或轻微腰酸腹胀，数日内多自然消失，不需处理。若出血多且有腹痛，应查明原因后处理。
⑶放环后应在下一次月经后复查,作盆腔透视,也可用B超检查。3个月后再查一次。以后每年复查一次。
（二）取环术
1．适应症：
⑴放环5～10年以上要求更换新环者；
⑵有不规则阴道流血或其他症状经治疗无效者；
⑶希望再生育者，或绝育后1年；
⑷副作用较重，更改换避孕方法者；
2．取环时间：
阴道流血多或伴感染者，可随时取环。取环前，用B超或先行X线盆腔透视以确定环是否存在。带环妊娠者，可在人流时取出。绝经半年以上者，建议取环。
3．方法：
术前准备同放环。用取环钩沿子宫后壁缓缓前进，接触到金属物时，稍抬起钩柄，再稍稍前进，然后放下钩柄，缓缓向后退出，多能将环钩住拉出（185）。除非有困难，一般不需扩宫。钩不到环时，可换个方向钩取。带有尼龙尾丝者，牵拉留置于阴道内的尼龙尾丝即可将环取出。取环后两周内禁性交与盆浴。
（三）带环的副作用与并发症及其处理
1．出血　目前认为节育环使纤维蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因，用抗纤溶的6-氨基已酸可减少出血。少量不规则阴道流血多无须治疗；流血量多者，可予药物止血。经治疗无效者，可将环取出，出血日久者，需抗感染处理。
2．腰酸、腹坠　可能因节育环过大或位置偏低，引起宫缩造成。可先试用解痉药，如无效，可另选换新环。
3．感染　少数可因消毒或无菌操作不严引起上行性感染。发生后，首先应取环，再作相应的处理。
4．节育器嵌顿　个别节育器可嵌入子宫肌壁间。较浅者，仍可用取环钩拉出；嵌入较深者，须先扩张宫颈至6～7号，再将环带至宫颈口，用两把止血钳将环丝拉直剪断后抽出。操作应缓慢轻柔。必要时可在B超指引下钩取，以减少操作的盲目性。环嵌入很深，甚至已穿出宫壁达盆腔者，宜剖腹或经腹腔镜取出。
5．节育器脱落　多发生于带环第一年内，尤其是前三个月月经期间脱落。节育器的自然脱落，与环的过大、过小、未放到宫腔底部、制作材料质量差、支撑力不够、受术者宫口松、劳动强度过大或月经过多等有关。故在放环后第一年应注意随访观察。
6．带环妊娠　可能因选环、放环不当造成带环妊娠，应予人流，另选换新环。

用人工合成的雌、孕激素复合制剂避孕，主要来自三大类甾体激素：
1．睾丸酮类衍生物，如炔诺酮、双醋炔诺醇等；
2．黄体酮类衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；
3．雌激素类衍生物，如炔雌醇、炔雌醇环戊醚等。

我国自1964年起曾较普遍应用，有效率>90%。制剂有糖衣片、纸型片及滴丸三种。
（一）种类及成份
1．复方炔诺酮（口服避孕片Ⅰ号），每片含炔诺酮0.625mg及乙炔雌二醇0.035mg;
2．复方甲地孕酮(口服避孕片Ⅱ号),每片含甲地孕酮1mg及乙炔雌二醇0.035mg;
3．复方18甲基炔诺酮，每片含18甲基炔诺酮0.3mg及乙炔雌二醇0.03mg。
（二）作用机理
1．通过干扰丘脑下部与垂体系统，抑制促卵泡成熟和黄体成熟激素，从而抑制排卵；
2．
3．使子宫内膜提前出现分泌反应，改变了正常特有的形态，不利于孕卵着床。
（三）适应症及禁忌症：
1．生育期妇女，要求避孕者。
2．因避孕药通过肝及肾代谢排泄，故患有肝、肾病及糖尿病需用胰岛素治疗者禁用。
3．心脏病、高血压以及有血栓性疾病史者慎用或不用。
4．哺乳期服药会影响乳量，最好在婴儿满周岁后再用。
（四）用法
从月经来潮的第五天开始服药，每晚1片，连服22天，不得间断。如漏服，应在12小时内补服一片，以免可能发生的不规则阴道流血或避孕失败，一般在停药后3天左右来月经，于行经第5天起，重复以上。
（五）副作用及处理
1．类早孕反应在服药初期，有可能出现类似早孕反应（头昏、疲倦、恶心、呕吐等）或少量阴道出血。哺乳期服药，乳汁可能减少。反应约在服药的第一周出现，一般较轻微，多自行消失。如反应较重，可服用维生素B610～30mg，每日3次，必要时睡前服利眠宁10mg。
2．服药期阴道出血（又称突破性出血） 多发生在漏服药之后，或因体内雌激素不足所致。如出血量少，可每晚加服炔雌酮（乙炔雌二醇）0.0125mg，1片，或加倍服用避孕药，直至服完22天为止，出血大都立即停止。如出血多，似月经，应停药作为月经处理，在第5天再开始服药。若屡次发生出血，可在下一周期服加倍量。
3．服药期闭经 如停药后7天不来月经，应开始服药。如连续闭经2～3个月，检查是否受孕，必要时停药，改用其它避孕方法，亦可每日注射黄体酮10mg，共5天，停药后2～3日月经多即来潮。

由人工合成雌、孕激素配伍制成，主要通过缓慢释放出储存于脂肪组织内的炔雌醇，对“性腺轴”起抑制作用，从而抑制排卵，发挥长效避孕作用。所含的孕激素使子宫内膜呈分泌现象后剥脱，引起撤退性出血，类似人工周期。服药一次避孕一个月，有效率>98%。
制剂有复方炔雌醚、复方18甲长效及复方16甲长效避孕药等，在经期的第5天服第一次药，隔20天再服一次，以后每月服一次。
服药后可出现类早孕反应，白带增多，经量增多，经期延长或服药期停经等，少数感头痛、乳房胀及腰腹痛等。哺乳期服药，乳儿可发生可逆性乳房增大，女婴可同时出现白带增多。此期应忌服。
如欲停药，应在下一经期第5天开始服短效避孕药，连续三个周期作为过渡，以免可能出现月经不调。

适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制，其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕，现多用炔诺酮、甲地孕酮或18甲基炔诺酮、可在探亲当日开始服用，每日一次，至探亲结束，为加强效果，始末服药加服倍量。停药一周左右月经可来潮。付作用及处理同口服短效避孕药。

为长效雌、孕激素复方制剂，肌注一次可避孕一月，作用机理与短效避孕药相同。有效率98%。
复方已酸孕酮注射液（避孕针1号），每支含已酸孕酮250mg，戊酸雌酮5mg。
在经期的第5天肌注2支，一般约14天后来月经 以后均于经周的第10～13天注药1支。每次注药时，均应将安瓿内药液抽净，因系油剂，应作深部肌肉注射。
付作用基本上同口服避孕药。注射后28天不来月经，应注射第2针。如经期延长、经量多，则多因孕激素不足所致，可每日服炔诺酮10mg，连服5天，如月经周期明显缩短，可于注药后第10天起，每晚加服避孕药1片，共4次。初用药数月内，可出现月经周期紊乱，但多渐恢复，否则需停药。

（一）局部用避孕药
近有研制成的以非离子型表面活性剂为主药的外用避孕药膜，具有较强杀精子作用。性交前5分钟将药膜折成2.5cm2小块或揉成团送入阴道深部，待其溶解，有效率>95%。除偶有阴道灼热感或分泌物增多外，无其他付作用。
（二）孕激素局部应用
将装有孕激素的硅胶囊，皮下植入，有效期可达1～2年；或将含孕激素的硅橡胶阴道环，于月经净后放入阴道，留置21天取出，约一周后来月经，效果也较好。
（三）事后避孕药
近年来有在性生活后72小时内开始服用已烯雌酚50mg，连服5天避孕者，有效率100%，但付作用重，不能常用。1970年首次发表用醋炔醚作为事后避孕药的报道，每次性交后服0.8mg，效果满意。

一、安全期避孕法
根据月经周期、宫颈粘液变化及基础体温来判断排卵时间，排卵前后4～5天为易孕期，其余时间为相对安全期。因无准确的排卵测试法，且排卵时间易受外界多种因素的影响，可能提前或推迟，故此法失败率较高。
二、免疫避孕
从60年代后期始，免疫避孕日益受到重视，称之为避孕疫苗，是较有前途的研究重点。目前重点在进行胎盘抗原、精子抗原、卵子抗原等方面的研究，取得一定进展，但尚未成功。