第五章 妇科疾病的激光治疗

（一）概述
外阴白斑（外阴白色病变whitelesions of the valva）包括多种因素所致的外阴皮肤及粘膜不同程度变白及粗糙、萎缩的状态。外阴奇痒为主要症状，瘙痒时间从发病到治疗约有2～3月之间，也有长达20年之久。伴有滴虫性或霉菌性阴道炎的分泌物会更多，局部在灼热感、刺痛与瘙痒所致皮肤粘膜破损或感染有关。皮肤粘膜色素减退、水肿、皲裂及散在表浅溃疡。
1．
（1）增生型营养不良30～60岁妇女多发，症状为奇痒难忍。波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和后联合处，对称性。病变皮肤增厚，似皮革，隆起有皱襞，或有鳞屑、湿疹样改变，表面颜色多暗红或粉红，夹杂有界限清晰的白色斑块。
（2）硬化苔藓型营养不良见于任何年龄，多见于40岁左右妇女。病变累及外阴皮肤、粘膜和肛周皮肤。皮肤或粘膜变白、变薄、干燥易皲裂外，并失去弹性，阴蒂多萎缩，且与包皮粘连。小阴唇平坦消失，皱缩过重，可致阴道口狭窄。
（3）混合营养不良表现为菲薄的外阴发白区邻近部位或在其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。
为进一皮确诊，应行活组织检查。在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粘糙部位取活检，亦可多点取材。为提高诊断率，先用1％甲苯胺蓝（toludine blue）涂病变区，待自干后，再用醋酸液脱色，凡不脱色区表示有裸核存在，提示该处活检发现非典型增生或癌变的可能性大。
（二）激光术前准备
病人激光术前应进行常规检查，排除滴虫、霉菌感染。有滴虫、霉菌感染的应先治好后再进行激光治疗。对个别病人进行心电图、胸透或其它特殊检查。如年龄大合并糖尿病及冠心病者应谨慎治疗。术前一天会阴备皮，时间在月经来后3～7天为宜。
（三）激光手术
病人取会阴术式体位，0.1％新洁尔灭液清洗消毒外阴（勿用酒精类强刺激消毒剂）。术前计算白色角化体积，伴发溃疡大小和深度，0.5％～1％利多卡因皮下浸润麻醉。对大面积者，一次利多卡因用量不宜超过极量200mg。
开机：水循环2～3分钟，启动高压电源开关，测试输出激光正常备用。
治疗：对白斑灶，根据角化程度调整输出激光功率。角化重可高功率输出，角化轻低功率输出直接汽化角化组织，激光作用于角化组织时无正常收缩现象反应。汽化角化组织应均匀，平整。对角化组织应彻底汽化炭化净，不能遗漏，否则术后易复发，白斑汽化炭化治疗超过正常组织3mm，接近正常组织减低输出功率。汽化炭化时易留下黑色物覆盖手术面，不易辨别时，用无菌湿棉球擦净以暴露正常组织彻底做创面修整。整个手术毕，局部涂龙胆紫液，第二三天用0.1％新洁尔灭液或1％利凡诺液清洁手术部位（不用刺激性强消毒剂）。每天1～2次，清洗手术后的分泌物，以防分泌血清物沉积过多引起感染，或大小阴唇之间粘连后再做二次手术。每次清洗完后涂红霉素或四环素眼膏保护。
（四）术后处理
外阴白斑激光术后除手术部位每天清洗上药处理外，可静脉滴注大剂量维生素C4～8g、B6100mg、ATP20mg、辅酶A100U、一次/天。连续治疗7～10天后改口服，以促进上皮修复。对角化轻，体质好，面积小，术后口服多种维生素类，局部每天清洗上软膏保护。常规口服抗菌素即能达到防感染。根据许多白斑术后局部定期清洗上药，辅助多种维生素类支持治疗不用抗生素治疗，创面修复也非常好。2～3周后局部组织生长修复良好。根据不同分型，角化轻重不同，非典型增生并继发2～3cm较大溃疡激光手术治疗后观察，其疗效优于任何药物及外科切除治疗。外科手术对面积大切除术后易造成会阴畸形，甚者功能障碍，且复发率高，再次外科手术切除是不可能的。激光手术治疗，不论白斑分型，角化，非典型增生及癌变都能收到极佳疗效，复发率低。治疗后不造成任何畸形变化，并可再次激光手术治疗。
痊愈后，激光手术部位可有轻微痒感，主要是恢复新生组织对环境敏感。时间长，新生组织适应，痒感减轻并渐消失。
激光治疗部位恢复后可有正常色素缺失，它与外阴白色病变色素减退变白性质不同，时间长可逐步恢复正常色素沉着，症状消失。

（一）概述
外阴癌在女性生殖器官恶性肿瘤中占第4位。其顺序为宫颈、宫体、卵巢、外阴、输卵管。外阴鳞状细胞浸润癌占女性恶性肿瘤的4％，而占外阴恶性肿瘤的95％以上。文献资料报道发病年龄20～86岁不等。
1．病因与下列因素相关。
（1）外阴白斑此病与外阴癌的发病关系密切。目前对外阴白斑的认识与诊断标准不统一，故对此问题则有不同看法。外阴白斑应依病变有无不典型增生及癌来分类。文献报道50％外阴白斑可癌变，70％的鳞癌患者合并有白斑。外阴病理为增生性病变而不治疗者10％～20％可癌变，有不典型增生者更易癌变。
（2）梅毒性慢性溃疡文献资料报道合并有梅毒史者占13％～50％，外阴癌发生的部位以大阴唇最多，其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围，再次为前庭大腺及会阴。病变早期为局部小硬结，高出皮肤粘膜，自行破溃或因瘙痒抓破而成溃疡。或起病时变出表皮即成乳头状或小菜花状，组织脆而易出血或脱落。或开始即为小溃疡，其溃疡基底部边缘较硬，溃疡常有出血或感染。若病变进一步发展至晚期，表现为大溃疡，向深部或邻近器官浸润，外阴局部可大部分被“吞食”而缺损，或呈“火山口”样，或局部结节性包块，有的表现为菜花状，基底部浸润可深或稍浅，表面质脆极易脱落而感染溃烂。
2．诊断外阴癌首先要重视临床前驱症状和局部病变。对于外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等经一般治疗无效，尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等，应警惕发展或已成为外阴癌的可能。必须及时行局部活组织检查，以明确诊断。取材宜在可疑组织的非坏死处活检。或用1％甲苯胺蓝液涂抹外阴部，待2～3分钟干燥后再用1％醋酸脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合，使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区做活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。
常规阴道细胞学涂片检查，有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。
（二）激光术前准备
激光治疗最好选择经后3～6天。常规体检，对年龄较大患者应进行心血管系检查，有无冠心病、高血压、糖尿病，胸透了解病人身体以辅助激光术后药物治疗。
外阴癌按外科要求铺敷无菌操作。
检查激光机：常用30WCO2激光（长春光电所生产）及Nd：YAG激光（国营联华激光设备工业总公司生产）60W。CO2关节臂用无菌双层臂套保护。Nd：YAG激光光纤用5％碘酒消毒后再用75％酒精脱碘消毒。
麻醉：麻醉是手术的保证，外阴癌的麻醉取决于癌灶临床分期、病变的部位、肿瘤细胞分化及浸润程度。对Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移的，可超癌周局麻、骶管麻醉。Ⅲ期癌，有腹股沟淋巴结胀大、硬、活动，临床可疑为转移的选择腰麻或硬膜外麻醉。Ⅳ期选择硬膜外麻醉或腰麻要行广泛淋巴清扫时可选择全麻。
（三）激光手术
外阴癌一旦确认后以手术治疗为主。激光手术的范围取决于临床期别，病变的部位，肿瘤细胞分化程度与浸润的深度，患者身体状况以及适当考虑患者年龄。激光治疗适用于各期肿瘤，但以Ⅰ、Ⅱ期疗效最好。对Ⅲ期外阴癌，有腹股沟淋巴结增大应同时彻底用激光切除。Ⅳ期除治疗原发灶外，还应扫除转移增大的淋巴结，同时待身体恢复好后应配合放疗、化疗、光敏治疗。淋巴结清扫术以激光切割分离，以免淋巴结破碎细胞脱落再种植转移。
CO2激光功率20～50W，聚集，对突出癌块切割，不能切割的炭化汽化治疗。激光切割肿瘤与正常组织不同，肿瘤组织受光化作用较易坏死，切割时需根据肿瘤体积调整输出功率。Nd：YAG激光插入肿瘤体高输出，肿瘤基底部插入治疗封闭供给肿瘤的血管及淋巴回路。
（1）Ⅰ、Ⅱ期癌Nd：YAG基底插入治疗，输入瘤体激光依肿瘤体积及密度不同。高出皮肤外的瘤体CO2激光聚集切割，调整功率清扫可疑癌组织，直至正常组织为限。
（2）Ⅲ期外阴癌肿瘤局限于外阴，大小不计，腹股沟淋巴结胀大、硬、活动，临床可疑为转移，或已向周围扩散至尿道、阴道、会阴或肛门，腹股沟部触及或未触及可疑转移活动的淋巴结，在激光治疗的时候先做原主要癌灶激光封闭切割。尿道受浸、前尿道口用CO2激光汽化炭化，浸润到尿道以内CO2激光不能汽化炭化时，借助于膀胱用Nd：YAG治疗。阴道及会阴受浸润，会阴CO2激光汽化，直至正常组织，阴道受浸，不论面积大小，CO2激光或Nd：YAG激光汽化，扩阴镜下或阴道下区分癌组织，彻底汽化炭化。在阴道浸润癌治疗中应注意避免形成损伤性尿道阴道瘘。阴道及尿道治疗前先染色，再脱色，观察着色组织再激光治疗收效更佳。
（3）Ⅳ期外阴癌不论大小或范围具有固定或破溃淋巴结。浸及膀胱、直肠或尿道与骨固定，触及盆腔深部淋巴结或其他远处转移，激光手术难度较大。在充分准备的条件下，征得病人家属同意。浸及膀胱治疗借助膀胱镜下治疗。激光切除腹股沟淋巴结。腹腔淋巴结高功率输出集焦切开腹壁（或常规切开腹壁）进行清扫，要摘除的淋巴可综合进行，常规操作和激光切除结合。激光手术的特点是无临床常规清扫带来的细胞脱落，产生术后种植转移的危险性较低。清扫术后可放置烟卷引流条，每天对手术伤口换药。
（四）术后处理
术后，不论外阴癌临床分期，支持治疗也是激光术后的重要措施。应用抗生素预防术后感染，大量维生素类及能量合剂对年老体弱患者合并有心肺疾病的治疗康复、促进激光手术创口愈合很有必要。激光手术治疗2～3周，癌灶组织坏死脱落。由于癌组织受到激光治疗时高温作用已失去活性，肿瘤细胞死亡脱落，同时新的正常组织修复。创面愈合无外科手术切除后产生的畸变作用，不论面积大小，病人创面修复良好。作者对4×8cm2外阴癌激光综合治疗疗效满意。对Ⅲ期可疑有转移或Ⅳ期已转移者，激光原发灶治疗同时进行腹股沟淋巴结清扫术或深部淋巴结清扫术后应配合化疗及放疗治疗，病人术后一月即可进行。有条件可做光动力治疗。
外阴癌的激光治疗有很多外科切除达不到的特点。常规外科手术切除，癌灶面积大、损伤重，手术必须植皮，否则手术切除后残缺畸形功能恢复受到一定影响，只有植皮才能改善功能状况。激光治疗，既可把肿瘤灶彻底切除，也可低创伤的清除癌组织，特别对面积大、相邻器官复杂解剖的治疗后不会产生畸变，对年轻患者保护生殖器官功能很重要。治疗中出血少，多处病灶更是激光治疗的最佳适应症。且治疗中无外科手法切除时癌细胞脱落形成再种植转移的危险。激光治疗时高温的作用癌细胞极易死亡，同时供给瘤体血管封闭，淋巴循环受阻。治疗时能最大限度保护正常组织，据大量病例观察疗效满意。

（一）概述
近年来，尖锐湿疣发病率逐渐增多。病原体为湿疣病毒，主要以性接触方式而感染，据大量病例统计，有一部分发病者无性接触史，集体浴池感染病例也不少。除直接性接触外，间接感染也有发生。夫妻一方得病，绝大部分会传给对方。其中性接触发病率占90％，夫妻单方感染再传给对方占8％，浴池及使用病毒用具感染占2％。病变通常发生在粘膜和皮肤交界的部位，如大阴唇、会阴或肛门附近等。作者治疗的病例中伴有肛管内发病形成巨大尖锐湿疣6例。病损表面有很多大小不等、凹凸不平、形态各异的淡红色或鲜红色隆起，也有呈灰色改变者。散在或密集，或形成大团肿瘤样，较大的呈菜花状物。通过接触相互感染而反复发作。常与直肠粘膜尖锐性湿疣并存。大多无症状，质脆，易出，合并感染症状明显。尖锐湿疣的组织呈树枝状结构，表面覆盖鳞状上皮细胞，皮肤的角质层略微增厚，角化不全的细胞占多数，棘细胞层有显著的细胞内水肿，有的尖锐湿疣形色似草莓状鲜艳，真皮内有漫性炎性浸润（见附图16）。
linchuangjiguangzhiliaoxue010.jpg外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相
附图16外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相
（二）激光术前准备
1．消毒与麻醉
（1）术前嘱患者自行清洁肛门、外阴或龟头等部位，同时剃除阴毛。女性患者最好在月经过后3～7天手术。手术取膀胱截石位，对肛门部位可取膝胸卧位。
（2）术前常规用0.1％新洁尔灭液消毒外阴及病损区，详细识别和寻找微小病损区，以免漏遗复发。
（3）麻醉粘膜病损区用1％～2％地卡因表面麻醉，皮肤、肛周用0.5％利多卡因局部浸润麻醉。巨大尖锐湿疣瘤及广泛外阴发病选择骶管麻醉。阴道、子宫颈尖锐湿疣可不用麻醉。
2．器械准备
（1）开机CO2激光水循环，排尽激光管内空气，充满循环水；Nd：YAG激光启动，光纤用外套保护，终端外露光纤2cm。调整需要功率，CO2激光输出20～25W。Nd：YAG激光输出40W，Nd：YAG光纤细、易断、不好操作，可用比光纤稍粗的金属和光纤一起用胶布固定，便于术后处理。配备保护光纤手柄术后不好消毒。而且金属丝高温消毒后保留或丢弃不用。
（2）术者戴无菌手套，准备无菌棉球及棉签。使用一次性扩阴镜，长钳一把。
（三）激光手术
对较小的尖锐湿疣，CO2激光汽化炭化，注意输出时间或功率，输出功率大、时间长，皮肤损伤重。较大尖锐湿疣，CO2激光直接由基底部切割。由于较大尖锐湿疣在CO2激光治疗时极易出血（主要是尖锐湿疣血供丰富），影响激光作用，常常给治疗带来困难，甚至无法治疗，出血不多直接对较大湿疣体汽化，连续性。出血量多的尖锐湿疣，用Nd：YAG插入尖锐湿疣基底部切割。术者左手用无菌纱布保护，并用湿纱布擦尽病灶，激光汽化炭化残余湿疣组织。阴道壁治疗CO2激光汽化炭化较好，Nd：YAG光纤治疗阴道内应与阴道壁平行，插入深度要慎重，更应注意输出激光功率及时间。CO2激光与Nd：YAG激光光波不同，在相同单位时间输出同等功率损伤组织轻重不同。光纤输入激光以与皮肤平行较好，垂直插入过深时损伤较重，往往易穿入皮内或皮下组织。激光手术中要仔细认真，不能对任何一点病灶有遗漏，特别是粘膜皱襞区。治疗的同时寻找感染源。如属接触性感染，是夫妇者应同时治疗，单方治疗易再感染。
（四）术后处理
术后手术灶用红汞或龙胆紫液涂擦，保持局部干燥。勤换内裤，每天用1％利凡诺液或新洁尔灭液清除手术后分泌物。
近几年来在临床中常用二氧化碳（CO2）激光器治疗尖锐湿疣。但由于二氧化碳激光治疗时的压强作用，尖锐湿疣往往产生溅射。在溅射物及治疗时产生的烟雾中可有存活的湿疣病毒，导致术者感染发病。因而对很少的尖锐湿疣低功率炭化，对大的瘤体性尖锐湿疣以Nd：YAG光纤平行皮肤插入基底做切割式治疗最理想，特别是血供丰富出血量大的尖锐湿疣瘤比二氧化碳治疗更理想。
术后配合常规服用消炎药及多簇维生素类，同时服抗病毒药物辅助治疗以巩固疗效。手术后一月定期复查一次，连续三月复查未见再发者方可。
对于男性尖锐湿疣激光治疗。由于男性感染尖锐湿疣其病理、病因与上述相同。治疗中对发病较轻的，尖锐湿疣以施表皮下麻醉；对肿块性巨大尖锐湿疣以阴茎根部麻醉。由于瘤块样尖锐湿疣二氧化碳激光切割时间长，散射组织多，易形成病毒传播。故采用Nd：YAG沿基底部插入治疗，但要注意保护包皮系带，损伤后易造成功能障碍，使阴茎勃起困难。包皮过长者应同时切除。由于过长包皮在小便后易使龟头潮湿，病毒细菌易于生存，造成龟头炎。而且包皮过长在尖锐湿疣激光术后使愈合延迟。
术前局部定期换药，口服消炎抗菌药物及抗病毒药物治疗。

（一）概述
尿道肉阜为妇女较常见的良性实质性肿块，其病因与慢性尿道炎症刺激有关。
尿道肉阜多位于尿道口后壁，大小不一，有的呈息肉状。按其性质，大致可分为乳头状瘤型，血管瘤型和肉芽肿型。隆起呈鲜红色，表面较光亮，质软，单发较多见，有蒂者，蒂部常凸出尿道外；无蒂者，则于尿道口内与尿道粘膜相连。患者无典型临床症状，较大者由于位于尿道口内排尽和以往不十分通畅，但亦可有出血、尿频、尿急、尿痛等尿感症状。临床视诊，即可明确诊断。
（二）激光术前准备
1．消毒与麻醉术前嘱患者自行清洁外阴，排空膀胱内小便。患者取膀胱截石位，0.1％新洁尔灭常规消毒手术区皮肤及膜。
麻醉可以小棉莶蘸上2％地卡因后置于尿道口肉阜处约5～10分钟，较大肉阜可用1％～2％利多卡因于肉阜侧基底部注射麻醉。嘱患者行排尿动作，或用光滑钝性直钳或弯钳轻插入尿道口内即可清楚暴露肉阜。
2．器械准备内尖锐湿疣中器械准备。
（三）激光手术
二氧化碳激光输出功率20～25W，聚焦，对充分暴露尿道肉阜汽化治疗。治疗时对无蒂的尿道肉阜，二氧化碳激光沿顶侧汽化，为不伤尿道内壁可在肉阜后放小湿棉球保护，汽化组织可用湿棉签清除后再彻底汽化。激光汽化治疗肉阜可见尿道口内径渐增大，避免损伤范围过大。对血供较丰富肉阜，二氧化碳激光汽化时出血较多影响操作时，用Nd：YAG激光（输出功率20～30W）光纤沿肉阜基底部与尿道壁平行插入，直致整个肉阜彻底消失。Nd：YAG激光插入深度要适中，不易看清者可用无齿镊或长钳插入尿道口内暴露治疗。注意不论二氧化碳激光或Nd：YAG激光治疗尿道口内肉阜，不能损伤尿道壁肌层过重，否则易造成手术后尿道口狭窄。
应用激光手术治疗尿道肉阜比常规手术反应轻、损伤小、治疗彻底。
（四）术后处理
术后一般无需特殊处理，局部涂龙胆紫液或红汞液，抗炎对症处理即可，可口服碱化尿液药物，减轻排小便时对尿道壁手术灶的刺激。

（一）概述
宫颈糜烂是妇科疾病中最常见的一种，临床有急性与慢性子宫颈炎两种，以慢性子宫颈炎多见。发病原因有机械性刺激或损伤，如性生活、流产和分娩裂伤和细菌的侵袭造成宫颈炎；病原体侵袭、常见为一般化脓菌如葡萄球菌、链球菌、淋病双球菌、结核杆菌、病毒、放线菌、滴虫、阿米巴均可引起宫颈炎。化学物质损伤、应用高浓度的酸性或碱性溶液冲洗阴道，或应用腐蚀性较强的药物做成片剂、栓剂置入阴道可引起宫颈炎。
1．由于炎症的刺激程度不同，宫颈处粘膜柱状上皮生长较慢，上皮平坦，外表光滑，即为单纯性糜烂；柱状上皮生长速度快，形成腺体增生时为腺样糜烂。如果腺体扩张则可为滤泡型糜烂，同时伴间质增生，形成小的突起，被覆柱状上皮不均，则形成乳头状糜烂。上述类型常可混合发生。
子宫颈的糜烂面与周围的正常鳞状上皮有很清楚的界限。临床上常根据糜烂面积将其分为轻（Ⅰ°）、中（Ⅱ°）、重（Ⅲ°）三类。凡糜烂面积占子宫颈总面积1/3者为轻度宫颈糜烂。糜烂面积占子宫颈为1/2者为中度宫颈糜烂。面积糜烂超过子宫颈总面积1/2以上者为重度宫颈糜烂。（见附图18、47）。
linchuangjiguangzhiliaoxue011.jpg三度子宫颈糜烂，中度核异质，巴氏Ⅲ级
附图18 三度子宫颈糜烂，中度核异质，巴氏Ⅲ级
linchuangjiguangzhiliaoxue012.jpg子宫颈重度糜烂
附图47 子宫颈重度糜烂
在宫颈糜烂的愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈管口或伸入腺管，使腺管口阻塞；或腺管周围组织增生使腺管狭窄以致阻塞，腺体分泌物潴留于腺腔内，形成大小不等的囊肿。这种囊种一般约米粒大小，略突出于宫颈表面，光滑发亮，内含黄白色粘液，也可长大至1cm直径大小。
2．临床表现　主要症状为白带增多，常呈脓性。可伴有下腹部及腰骶部坠痛及膀胱刺激症状；糜烂面较重病人可伴不同程度淡血性分泌物，典型者在性生活后流鲜血分泌物。
检查可见宫颈充血、水肿、颈管内膜外翻。阴道内有多量脓性分泌物，并有脓性粘液自颈管排出。镜下可看见因慢性炎症长期刺激引起的宫颈水肿，充血，腺体和间质增生，宫颈呈不同程度肥大，可比正常大2～4倍。肥大的宫颈有时无糜烂。
在临床治疗中，中药和西药的治疗方法较多，但有一个共同的缺点就是药物不能深达糜烂面下方的炎性组织。因而对重度宫颈糜烂的患者远期效果均不满意，即使有近期疗效，不久又可复发。在药物治疗方法上，近期多普遍使用激光对各类型宫颈糜烂治疗。由于糜烂面积、分型不同，激光治疗使用方法也不相同。目的是将宫颈糜烂面下方深层炎性组织予以彻底破坏，减少其炎性分泌物，使从周围长入新的鳞状上皮覆盖创面而得到彻底治疗。
（二）激光术前准备
（1）应用激光治疗宫颈糜烂，不论Ⅰ度或Ⅱ、Ⅲ度的宫颈糜烂患者，术前都应常规做宫颈刮片检查。作者发现Ⅰ度病人癌变或重度核异质，及已近癌变细胞病人也不少。对Ⅱ、Ⅲ度病人必须做宫颈刮片。术者参阅有关资料及对厂矿做集体妇检发现糜烂病人在激光治疗时的调查，认为刮片时应把宫颈粘液物彻底清洁干净，再用玻片对宫颈前后唇各刮1张，分别再用另一块玻片互推成四张。刮片时，玻片以宫颈口鳞柱状上皮交界处刮片为主，如不理想，可多刮宫颈口外及活检。用棉签对宫颈擦拭再涂片病检阳性率低。宫颈涂片病检，以指导激光治疗方法。
（2）对患者有盆腔炎（急、慢性盆腔炎）症、阴道滴虫、念株菌感染等均须先予以治疗，待痊愈后再激光手术治疗。
（3）激光手术宜在患者月经期后2～6天内进行，术前排空膀胱中潴留的尿液。
（4）患者取膀胱截石位，常规外阴消毒及阴道清洗，铺无菌孔巾，放置阴道窥器（阴道窥器外套上无菌避孕套、避孕套储精液处剪开，暴露前端，不使阴道壁经扩阴器双边膨入阴道，易于激光手术治疗）。暴露宫颈后，充分清除子宫颈上的粘液。
（5）器械准备开机、水循环排出CO2激光管内气体。Nd：YAG水循环启动机内电源开关，光纤头外露3mm，长度不够，用剃毛刀片削去外保护层、再用宝石刀切平端面。CO2激光输出10～15W；Nd：YAG输出激光10～20W。
（三）激光手术
（1）根据宫颈糜烂的范围、分型决定激光治疗的程度单纯型宫颈糜烂，涂片病检巴氏1级或2级者，CO2激光对宫颈糜烂面轻微凝固，先对后唇由宫颈口后缘开始，逐渐向外周扩展，凝固面要均匀，凝固面呈焦面色改变。Nd：YAG激光操作同CO2激光，但Nd：YAG激光与CO2激光波长不同，对宫颈组织损伤程度不同，CO2激光对宫颈面损伤轻，Nd：YAG激光对宫颈组织损伤重，因而Nd：YAG激光在治疗单纯型宫颈糜烂面时，表面组织轻微白色改变即可，但要均匀，治疗时光纤象扫描式运行，治疗宫颈糜烂面应超过正常组织1～2mm，不可损伤正常组织过深
（2）宫颈腊囊肿伴糜烂CO2激光治疗时应用聚焦头对囊肿壁汽化，用长止血钳进入汽化孔内取出囊内容物，排尽腊样胶胨物质后再用CO2激光聚焦对准囊腔进行彻底汽化。待全部排尽所有腊囊物及处理完囊壁时，再换用妇科用治疗宫糜刀头进行对糜烂面的治疗。
（3）非单纯型宫糜特别是刮片有重度核异质改变者CO2激光和Nd：YAG激光治疗。因这类糜烂面不仅大，而且糜烂面高低不平，伴流血性分泌物，已近癌变临界线时，CO2激光治疗。对突出宫颈面糜烂组织应用聚焦刀头对突出组织汽化，使整宫颈表面变平均匀，对凝有早期癌变或癌前病变，聚焦汽化宫颈口。在聚焦汽化突出糜烂面组织后换用妇科专用刀头进行未汽化宫颈组炭化凝固治疗。炭化程度比单纯型稍多。Nd：YAG激光治疗时，对乳头状物光纤插入治疗，深度不可过深，视乳头状宫颈组织增生程度来决定插入深度，光纤可进入宫颈口内（与宫颈官平行）对宫颈口处理。未突出处光纤水平扫描治疗。组织轻度发黄，但不宜变黑，否则坏死过重，愈合迟缓，术后流血较重。
术后，手术灶涂红汞液或上龙胆紫液，退出阴道镜时切记阴道镜不要刮破刚治疗过的糜烂面，否则前功尽弃。
（四）术后处理
激光手术治疗中，单纯型糜烂绝大多数症状轻微。Ⅱ、Ⅲ度非单纯型患者术中，术后可有下腹坠胀及腰酸痛。几天后自然消失，不消失者可对症服去痛片或扑炎痛等类止痛药，症状多能缓解。术后2～3天，阴道分泌物开始增多，1～2周可止。7～14天左右创面痂皮脱落，其流出物有一特殊臭味，属正常现象。宫颈长出新组织，新生的鳞状上皮逐渐从外缘生长，或散在点片状生长溶合，全部溶合时间约1～1.5个月。术后嘱病人禁房事及剧烈运动或重体力劳动，二月后复查，对一次不能痊愈者可二次弥补治疗。作者根据大量病例观察发现，相同病例，糜烂面及分型相同者愈合时间不一，有的需3月时间，也有超过4个月者。这可能与自身素质修复能力有关。激光治疗宫糜病人术后伴有不同程度流血占5％～10％，一般都较轻，与创面痂皮脱落一时修复不全有关，但都能自行终止，无须特殊处理。对流血较多，时间较长者，术后嘱其返回，在慎重扩阴下清除血性分泌物后用CO2激光或Nd：YAG激光止血。CO2激光止血时功率不能过高。Nd：YAG可直接对出血灶接触治疗。少部分病人术后第一次月经可提前或推后，或经量增多，可能系激光治疗作用一时紊乱，下月月经即恢复正常。

（一）概述
凡生长于宫颈、宫颈管内，或宫腔借细长的蒂附着于子宫壁内的肿块，临床都可称为子宫息肉。因此在宫腔内的息肉样肿块，可有是肌瘤（粘膜下带蒂突入宫腔即成肌瘤样息肉）。子宫内膜息肉是由于宫内膜增生过盛构成，任何年龄均可发生，很常见的类型的局限性的内膜肿物，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度，蒂长短不一，长者可突出于宫颈口外，有的蒂较短。较小的息肉一般无临床症状。有的露出宫颈外的息肉在房事后流血就诊被发现。对蒂较长者可在宫腔镜直视下用激光手术切除，对同时发现的较小的息肉一并处理。子宫息肉是腔内镜下激光手术的最佳适应症。
（二）激光术前准备
1．同宫颈糜烂激光治疗相同。
2．器械准备Nd：YAG激光准备同宫颈糜烂治疗部分，使用功率40～60W。
（三）子宫镜及镜下手术
1．常选用5％G、S液体作膨宫液。
2．双合诊检查了解子宫的位置、大小、形态、硬度、活动度等。
使用宫颈钳夹住宫颈前唇、用探针经宫颈口轻缓进入宫腔探知子宫腔深度，宫颈口（包括内外口）小者用子宫扩张器扩张子宫颈至6～6.5号。
3．根据探知的宫颈深度，调整子宫镜限位器，将子宫镜插入宫颈管，过内口，循子宫壁一侧缓缓推入到宫腔内。开启冷光源，打开注水阀门，嘱助手通过加压器，向宫腔内注入膨腔液。压力维持在18～22kPa（130～160mmHg）之间。在膨宫良好的可视空间仔细寻找子宫息肉蒂部的准确位置。
自宫镜活检孔道，通过橡胶帽插入Nd：YAG光纤，直视下，光纤插入息肉根部，输出激光，根据息肉根部大小调整激光输出功率。直至息肉变成绛紫时，能从基蒂部切下者一并切除。对无蒂及较小息肉者，可直接插入凝固，发白停止。
（四）术后处理
术后无需特殊处理，定期复查即可。

（一）概述
由于慢性炎症的长期刺激，可使局部的宫颈粘膜增生。在多数情况下子宫有排除异物的倾向，使增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出，而形成息肉。也有宫颈口多发生长的息肉，一般均较小。但也有直径达数厘米者，色鲜红，有的呈鼓锤状，有的呈长条形，质脆易出血，尤其在房事后出血较多或伴血性分泌物。蒂细长根部附着于子宫颈外口，少数在子宫颈管内。
息肉中心为结缔组织，对较小息肉可用活检钳直接夹取；但一段时间后易于复发。对较大息肉，直径＞1cm以上用激光手术切除，是目前临床上最理想的治疗手段，不出血或出血极少，不用缝扎。
（二）激光手术
CO2激光治疗，选择聚焦切割刀头，常用功率20～25W。对有蒂息肉，聚焦激光沿蒂基切割；如为广基息肉，激光汽化。在输出激光时不可间断，否则息肉如有出血，很快吸收激光，对切割不利。Nd：YAG激光治疗。光纤头外露光头3mm，光纤平息肉基底（无论广基或有蒂型息肉）沿边缘象刀一样切割，如光纤较软，不易切割时，可用15cm长金属用胶布固定牢，末端插入切割。如有明显出血点，用无菌棉签或棉球压迫。待棉签或棉球吸附血液看清出血灶后用Nd：YAG激光止血。
（三）术后处理
术后无须特殊药物治疗，严禁房事1个月。

（一）概述
子宫肌瘤多发于宫体，多数生长在肌壁间，占肌瘤总数的62％；浆膜下肌瘤15％，肌壁间肌瘤向浆膜下突出，突出程度不一。肌瘤也可来自粘膜下（Submucous myoma），突出的程度也不同，有时有部分肌瘤仍在肌间壁，有时完全突出到宫腔或向宫颈管内生长。子宫肌瘤不但生长在子宫体，还可生长于子宫颈部的前唇、后唇或整个宫颈，此时正常大小的宫体坐落于大的宫颈之上。胀大而血运丰富的宫颈，大大增加了手术的难度及危险性。
粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很易经阴道检查发现，逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染，随粘膜下肌瘤生长、外脱，其蒂附着部的宫壁可向内凹陷。较小肌瘤无症状，多表现在有白带增多及接触性出血史；较大肌瘤不论长于前后唇伴宫颈糜烂，病人有腰酸痛、下腹胀、白带多及房事后流血等现象时可检查发现（见附图14、15）。
linchuangjiguangzhiliaoxue013.jpg子宫颈纤维性肌瘤
附图14 子宫颈纤维性肌瘤。女，72岁
linchuangjiguangzhiliaoxue014.jpg子宫颈纤维性肌瘤
附图15 子宫颈纤维性肌瘤Nd:YAG laser 切除照，出血少、手术快、彻底，不住院
（二）激光术前准备
1．同宫颈糜烂激光治疗相同
2．但宫颈肌瘤发病年龄不同，较大年龄者，术前应常规心电图检查，胸透及有无糖尿病史，以指导术中观察处理及术后恢复治疗。
3．器械准备　CO2激光水循环、聚焦刀头，常用功率25～30W。Nd：YAG启动备用，常用功率20W。
4．皮肤钳1把（或宫颈钳1把）。
（三）激光手术
对有蒂肌瘤用皮肤钳或宫颈夹住瘤体，轻轻牵拉肌瘤体，观察肌瘤活动度及大小形状。如为易暴露蒂部肌瘤可激光沿蒂部切除，残基CO2激光汽化处理。如肌瘤不活动且较大，CO2激光分块切割肌瘤，直至整个肌瘤体全部切除为止。
对无蒂较大肌瘤（肌间壁肌瘤），先聚焦切开易暴露肌瘤体的子宫肌壁，肌瘤显露后，用牵开器（特制）扩开间壁肌瘤。再用皮肤钳或宫颈钳夹住肌瘤CO2激光聚焦切除，一次切割不完，分部切除。突出于宫颈管内肌瘤。CO2激光宫颈纵轴聚焦切割。手术操作时激光聚焦作用于肌瘤切割要连续输出，如间断输出，切割刀口易出血。原因为：①切割时使用功率过高、短时高能输出止血效果不理想，尤如用刀刺开的刀口；②宫颈肌瘤血运丰富，当激光高功率输出顺间即停，出血较多，此时给切割带来困难，改变激光切割方位，连续切割向出血口，边切割边观察，注意激光与宫颈的轴位关系，垂直于宫颈易发生穿孔。在出血不止时，用Nd：YAG激光光纤插入出血灶止血，稍停片刻，大多出血都能自止，再用CO2激光聚焦彻底切割。对残留的肌瘤组织，CO2激光汽化或炭化，或Nd：YAG激光照射。残留肌瘤组织大都能自行脱落，同时正常子宫肌组织修复。
术中病人有下腹坠胀及排大便感，如反应较重可停止片刻再手术。宫颈肌瘤激光手术无须麻醉。术毕，局部涂龙胆紫液及红汞液。
（四）术后处理
术后病人严禁同房2月，在恢复期中，如有病人手术后出血嘱其返回激光止血。术后为促进手术创口早期愈合，可配合用常规消炎抗菌药，多簇维生素类制剂。
术后2月复查。

（一）概述
在宫颈糜烂病人的治疗中，在治疗时应对病人进行有关病史询问，特别是合并有甲亢病史，正在服抗甲状药物治疗的病者，不论宫颈糜烂及分几度及不同型别的激光治疗，其疗效较差，上皮组织修复能力低，且术后反复出血。作者治疗3例Ⅲ度宫糜病人同时患甲亢及抗甲亢治疗，经激光治疗后，不间断流血。多次Nd：YAG激光止血都未成功。
（二）激光手术
病人从激光治疗到完全康复近半年，经过询问病史，了解到病人长期甲亢，服抗甲状腺药物治疗。对病人进行血常规检查及血小板检查；WBc 3.5×109/L以下，血小板70×109/L以下。嘱病人停服抗甲腺药物2月，同时改善凝血功能。出血停止，2月后复查，宫颈鳞状上皮组织开始修复。
作者认为，激光用于宫颈糜烂的治疗，术后反复出血，并多次止血未成功者，一定要寻找原因，以便对症治疗。

（一）概述
子宫颈癌（carcinomaof the cervix）占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上。宫颈癌的细胞起源迄今尚无定论。宫颈腺癌由颈管内柱状上皮发生的认识似无异议，仅少数来自副中肾管残留，极少数来自颈管侧壁中肾管残留。
宫颈鳞状上皮癌的细胞虽意见仍有分歧。从组织学观点认为有三种可能性：①来源于宫颈阴道部或移行的鳞状上皮，发展为大细胞角化型鳞癌；②来源于成熟的化生鳞状上皮，发展为大细胞未角化型鳞癌；③来源于柱状上皮下未成熟的储备细胞（reserve cell），发展为小细胞型鳞癌。
绝大多数宫颈癌是逐渐的而不是突然发生的，其发生和发展为一缓慢的过程：正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。
临床表现：子宫颈癌的主要症状是阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛等。宫颈癌的早期诊断治疗是关键。不论临床分期，对有上述临床表现者应早做检查。常用的有阴道细胞学检查、阴道镜检、阴道显微镜检、宫颈活体组织检查、子宫锥切检查及荧光检查等，但活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对有症状者应做活组织检查，常规细胞学检查对普及妇女保健，早发现宫颈癌变有很重要的意义，对临床手术治疗效果的好坏有决定性作用。如果病人患病到临床分期的Ⅱa、b、c、Ⅲ、Ⅳ期给治疗带来困难，远期生存率也不理想。
早期及Ⅱ期病人激光治疗时无须麻醉，病人经过活组织病理检查，并已作出临床分期，对早期宫颈癌及未转移远处的患者治疗能收到比较显著疗效。已有转移，治疗应配合常规手术准备，用激光进行淋巴转移及浸润灶清扫。对转移及做大范围激光应选择麻醉。
（二）激光术前准备
1．病人术前准备同宫颈糜烂治疗准备相同。
2．CO2激光及Nd：YAG激光水循环，启动高压电源。CO2激光聚焦头，常用功率25～30W。Nd：YAG激光光纤末端削去保护层，光纤头外露4mm，常用功率40～50W。
患者取膀胱截石位，0.1％新洁尔灭冲洗外阴，扩阴后清洗阴道分泌物及宫颈粘液。术者戴无菌手套，常规消毒后铺敷。CO2激光导光关节臂用无菌外套罩住。Nd：YAG光纤外附2mm直径、长15～20cm硬性金属（特制），再外套无菌胶管保护。
（三）激光手术
CO2激光聚焦连续输出沿宫颈癌灶切割，切割口最好位于正常组织及癌灶交界处，切割深度依活组织病检查及临床检查确定。激光应注意，开始不要对癌灶汽化、炭化。因汽化及炭化时表面渗血易吸收激光使切割困难。激光沿癌灶边缘切割时呈圆周运动。连续输出直至切除。如癌灶近宫颈口，高能量大维形激光切除。对残留癌组织应汽化。手术中切割时产生经光作用后的黑色组织，助手或巡回护士协助清除，以便区分。宫颈管内可把光与管壁平行对子宫颈管汽化治疗。或改用Nd：YAG激光插入管内治疗。
手术中，CO2激光切割时渗血较多者，改用Nd：YAG激光插入切割，但要注意切割的深度。已浸犯阴道壁及宫颈上浸润时，用Nd：YAG激光插入或光纤头与受浸癌灶面间隔3mm距离照射，时间及功率依病灶而定。插入及照射治疗不必马上分离组织，让其形成保护层，在自行修复中脱落，由于激光的特殊性，经切割或照射后的癌组织不能存活，无转移及种植的危害性。
已转移需做清扫患者，应选择麻醉，作好充分准备，按常规手术操作，激光CO2切口及转移淋巴切除。缝合及关闭伤口程序与常规手术程序相同。对宫颈主要病灶彻底激光处理。术毕，经阴道激光手术治疗宫颈癌灶上龙胆紫液或红汞液。
（四）术后处理
无须特殊药物。对晚期宫颈癌激光清扫术后可配合放疗和化疗及中药治疗。为防感染，病人应予以抗生素及多簇维生素类支持治疗。
（五）体会
对宫颈癌治疗的效果取决于早期诊断的治疗。不论何种方法治疗，临床分期对治疗有效性极为重要。作者在近8年的激光手术中，对30例早期宫颈癌的激光手术治疗观察疗效满意对已有转移较晚的治疗观察疗效欠佳。激光手术与常规手术切除、放疗、化疗比较，远期疗效基本相同。激光治疗无放射性损伤，及化疗对骨髓的抑制。手术时间在大多数早中期宫颈癌较短，术中病人痛苦轻，无须任何麻醉。激光治疗的优点是术中无常规切割的面广造成的组织损伤，或切除小癌细胞脱落的转移种植；术中出血少。
因而对普查普治常规化。即对已婚妇女的保健性检查对防治宫颈癌有极重要的意义。

（一）概述
临床所见的乳头状瘤，事实上并非真性乳头状瘤，而只是具有乳头的形状而已。真性乳头状瘤以上皮增生为主，基底宽或带有短蒂。乳头状瘤较典型的表面有无数乳头突起，乳头小而多，质略硬。疣状乳头状瘤的乳头细而密，如菜花或疣状，质地硬。患病多为年老妇女，病变生长缓慢、无症状。可有外阴痛痒史。病变好发于大阴唇、阴阜、阴蒂或肛门周围。既可单发也可多发，偶可达到4～5cm直径。
镜下见典型者为复层鳞状上皮，有时显棘细胞层增生肥厚，上皮的钉脚变粗并向真皮纤维结缔组织内伸展；疣状乳头状瘤所见上皮棘层肥厚，但无明显钉脚，基底膜平直。
遇乳头状瘤诊断借助于活组织病理检查明确性质，同时排除有无恶变。应与外阴湿疣及外阴癌鉴别，前者有炎症及特殊感染史，后者有痒、痛、溃疡等表现。同时须与软纤维瘤区别。软纤维瘤以纤维结缔组织增生为主的肿瘤，也好发于大阴唇，肿瘤直径一般有1.5～2cm大小，常有蒂，肿瘤球形，外表皱襞较多。
（二）激光手术
乳头状瘤经活组织病理诊断排除癌变后的治疗与癌变者有所不同。未癌变者激光切除较易、损伤也小；癌变者治疗稍复杂。治疗中主要以CO2激光为主。水循环，排除汽体。功率15～20W，聚焦切割。局部浸润麻醉（1％利多卡因）。对有蒂乳头状瘤用皮肤钳夹住突起较大瘤体，CO2激光聚焦沿基底切割，对广基较大乳头状瘤，激光刀头与外阴皮肤平行输出激光沿基底切割。对较小乳头状瘤直接激光汽化。Nd：YAG切割乳头状瘤光纤沿基底平行皮肤切割，可平行插入切割（常用功率20～30W），光纤外附特殊金属柄保护，便于切割，因光纤较软，切割时易断。术毕：局部上红药水或龙胆紫。第二天后每天清洗外阴手术创面，直至痊愈。
（三）术后处理
术后，配合大量多簇维生素类辅助治疗2～3周。一般手术部位修复平滑、无疤痕等。对年老妇女进行激光治疗前后注意合并症，如糖尿病对手术后恢复有不利愈合作用。

（一）概述
色素痣为先天性黑色斑点，可表现为淡棕色，深棕色或黑色。其大小一般0.1～1cm直径，表面平坦或略隆起，有的光滑，有的粗糙，有的长有毛发。缓慢生长。性激素对色素痣刺激作用较强，往往有青春期增大，变黑。
按生长部位可分为交界痣，内皮痣及复合痣三种。早期的痣或儿童期的痣大多是交界痣，扁平的痣也常常是交界痣。以后痣细胞渐渐脱离上皮基底层而完全进入真皮内，即为皮内痣。当交界痣一部分或大部分已进入内皮时，即称复合痣。在成人的外阴部常为交界痣或复合痣。这种痣位于易磨擦和刺激的外阴部，易发生恶变成恶性黑色素瘤。文献资料报道，40％～84％恶性黑色素瘤发生于色素痣。总的来说，隆起或带毛的色素痣恶变机会较少，而平坦的“周边活跃”的痣恶变机率高。
镜下，痣细胞呈黑色，细胞呈卵圆形、半圆形或立方形，细胞膜清楚，细胞内为黑棕色细颗粒，核仁不清楚。位于真皮深部的痣细胞呈梭形，胞浆内无色素为痣细胞老化。
（二）激光手术
由于外阴色素痣较身体其它处的痣较易恶变，大多主张预防性切除。隆起或带毛的色素痣恶变机率低，但发生疼痛、出血应激光切除。临床上发现色素痣发生大小、形状、硬度、颜色改变，痣边界模糊不清，逐渐扩大；色素呈放射状；颜色渐加深或变浅，或周围出现色素环、慧星状色素点（小痣）或小结节；周围皮肤发红及发炎，少量渗液、出血，结痂及形成小溃疡，表面隆起，脱毛；以及出现敏感、灼热、刺痒疼痛等自觉症状，或伴腹股沟部淋巴结肿大为色素痣活动或恶性变，应及时彻底切除。
激光切除常需局麻。CO2激光及Nd：YAG激光启动，调好所需功率、CO2激光聚焦（功率20W），Nd：YAG激光输出20W。对突出于皮肤较明显色素痣沿基底切割。如色素痣有上述临床自觉症状而凝有癌变可能或癌变者，先用Nd：YAG激光光纤插入色素痣基底部封闭血供，光纤沿色素痣插入的输出激光功率视病灶调节。经Nd：YAG激光做周边切割后换用CO2激光聚焦头对病灶汽化。治疗中病灶可存留汽化后黑色物覆盖创面，用湿棉球（勿用湿酒精棉球）清除，根据残存色素组织激光进行清扫。激光切割的范围以超出色素痣边界1～2mm，在Nd：YAG激光作周边基底封闭式切割后CO2激光汽化进行深度掌握。常规外科手术要求至少切除达痣周围1cm，包括正常皮肤及皮下组织，直切至皮下筋膜上。激光联合切除创伤比外科手术切除轻，不出血，且无残留再发及转移，低创伤，治疗效果较理想。对腹股沟淋巴结肿大有转移者，Nd：YAG激光及CO2激光切除面应稍广。腹股沟淋巴结应正常消毒铺敷激光（CO2）聚焦切除，整个切除用激光为好。外科缝合伤口，对微小淋巴结可用Nd：YAG激光光纤插入治疗，同时配合光敏治疗。术毕，外阴局部激光切除创面上龙胆紫液或红汞液。
（三）术后处理
创面3～6天结痂，自行修复脱落，面积大创面，每天定时清洗局部渗出物后外用消炎软膏保护。辅助大剂量维生素及常规抗炎药物。术后约2周激光手术部位基本愈合。
注意：激光手术还应避免切除不全，或创伤性刺激、药物腐蚀及取活体组织检查，因为这可能为恶变的诱因。

（一）概述
汗腺瘤约占外阴良性肿瘤的13％，多发生于大阴唇及会阴汗腺。由于小阴唇缺乏腺体，很少发生。多见于性发育成熟妇女。肿瘤为一界限清楚，隆起周围皮肤的结节，一般直径小于1cm。也偶可囊性变，达鸡蛋大小。瘤与覆盖表面的薄层上皮粘着，但瘤体可推动。结节质地软硬不一，缓慢生长，无症状。有时由于囊内的乳头状生长可突出溃破之壁外，呈少量出血，伴感染时有发痒、痛感症状。
（二）激光术前准备
少数汗腺瘤可发生癌变，故一旦诊断后应予切除送病理检查。术前排空膀胱。
病人取膀胱截石位，双腿外展，外阴及肛周用0.1％新洁尔灭液清洗，外科铺敷。1％利多卡因局麻。
（三）激光手术
CO2激光聚焦（输出功率20W～25W）切割，根据汗腺瘤找寻最佳切口，激光切开皮肤，用皮肤钳夹住腺瘤，激光剥离瘤壁。若腺瘤为囊性变，先切口囊壁，引流内容物后激光剥离囊壁。处理完囊壁，用湿纱布将腔内壁炭化组织清净除，若腔大，缝合腔内壁，不留下死腔，从里向外缝合，7～10天拆除皮肤缝线。
（四）术后处理
术后，外覆无菌敷料保护创口，定期检查伤口有无感染等。辅助常规抗菌消炎药及多簇维生素类制剂。

（一）概述
外阴的毛细血管扩张性血管瘤和海绵状血管瘤，与身体其他部位血管瘤一样，从先天性焰色痣发展生成。常生长于大阴唇，有时可在阴阜生长，呈小红血管痣，或蓝、红海绵状肿物，柔软，边界不清楚，可发展较大。一般无临床症状，但大的海绵状血管瘤会引起压迫症状和坠重感。
镜下为数量众多的毛细血管及腔不规则扩大、壁厚薄不一的海绵状两种血管瘤。
（二）激光术前准备
患者术前外阴备皮，剃除外阴毛，用0.1％新洁尔灭液冲洗外阴。视血管瘤体积，病人可采取平卧位（双下肢外展）或膀胱截石位。
麻醉选择：血管瘤体积不大局部麻醉，对面积较大血管瘤选腰麻、骶管麻醉或硬膜外麻醉。
（三）Nd：YAG激光手术
不论血管瘤类型及体积大小，Nd：YAG治疗为首选。水循环启动机内电源工作正常，光纤末端外露4mm。手持光纤部分40～50cm长用5％碘酊消毒后再用75％酒精脱碘备用。术者左手持无菌纱布，右手持Nd：YAG激光光纤。海绵状血管，光纤与皮肤成15°角插入皮肤血管瘤内，根据血管瘤分型注意插入深度及激光输出量。血管瘤在插入Nd：YAG激光后血管受到破坏。对血管瘤分型光纤插入点与点之间应间隔1～2mm。对较平血管瘤采用垂直于皮肤插入法，治疗范围超正常皮肤组织2mm，插入密度，深度视瘤体形态变化。注意，过密易致皮肤组织成片坏死。术毕，局部用无菌敷料覆盖保护。
（四）术后处理
术后隔2日更换1次。对面积大，激光术后可配合口服或静脉用抗菌消炎药及支持治疗。伤口敷料小便打湿者及时更换。术后2～3周痊愈。病人术后无严重疼痛感。
根据众多病例观察，Nd：YAG激光治疗血管瘤各型疗效较好，特别是对外阴较大类型血管瘤均能应用，对不宜广泛切除者更佳，且可反复治疗，术后不造成畸形及功能障碍。

（一）概述
前庭大腺导管由于慢性炎症刺激而阻塞后可引起腺体囊性扩张。在急性炎症感染时脓液被吸收后也可形成囊肿。分娩时阴道及会阴外侧部裂伤发生较重的疤痕组织，及会阴侧切损伤前庭大腺导管，使前庭大腺分泌引流受阴，导致囊肿形成。
临床表现：囊性包块位于大阴唇后部下方，向大阴唇外侧方向突出。发病多为单侧，也可双侧。在较长时间内可不出现任何症状，常在妇科检查时被发现。囊肿生长较缓慢，一般不超过鸡蛋大小。小的囊肿呈椭圆形或梭形。较大的囊肿可引起外阴坠胀及性交不适等。检查可发现肿块占整个大阴唇中下1/3部位，小阴唇完全被展平，阴道口被推向健侧。前庭大腺囊肿继发感染时可形成脓肿，反复感染可使囊肿扩大。
前庭大腺囊肿通过检查诊断不难。但应注意与大阴唇腹股沟疝相鉴别。后者与腹股沟环相连，挤压后可复位，包块消失，向下屏气，肿块可胀大。
（二）激光手术
治疗包括囊肿造口术及囊肿切除术。造口术适用于较大及反复急性发作的囊肿；切除术适用于伴感染性囊肿。较大囊肿选择最低点用CO2激光聚焦（功率25W）切开皮肤0.5cm，或用Nd：YAG激光光纤（功率20W）切开肿块最低点0.5cm。排除囊内物，对引流口进行每天清洁换药。
切除术是将肿大的前庭大腺切除。手术用CO2激光聚焦（功率25W以上）。手术按常规消毒无菌铺敷严格操作。选用局麻（1％利多卡因）；备用器械皮肤钳一把及乳突牵开器1个。沿皮纹激光聚焦切开皮肤，弯止血钳辅助做囊壁剥离，切开皮肤，不必切开囊壁，用牵开器扩开切口，弯止血钳沿囊壁保护，根据切开进入囊壁情况调整激光输出功率逐渐剥离囊壁。剥离整个囊肿后，用无菌生理盐水冲洗伤口内残留炭化组织后，取下牵开器，从内到外缝合，不留死腔。伤口7～10天拆线。每天在术后观察切口，有排小便打湿伤口敷料应及时更换。对较小囊肿做切除术后，可缝合皮肤切口，外用无菌敷料覆盖保护。术后可用双层避孕套制作一特殊气囊放入阴道后适当冲气膨胀。注意气体容量，以能达到使囊壁相贴为限每天或间隔一天更换一次。每次放入阴道气囊必须无菌以防感染。7～10天拆出气囊，经过对多例只缝合切口而用气囊膨胀压迫修复囊壁同样有效，且病人无不适之感。
（三）术后处理
术后辅助抗菌消炎药及多簇维生素类制剂对体质不良者给予支持治疗。

（一）概述
阴道囊肿包括中肾管囊肿（来源于胚胎时期中肾管阴道部残迹，因上皮生长，分泌物潴留扩张而形成囊肿）；副中肾管囊肿（来源于残留的副中肾管上皮组织）；包涵囊肿（由分泌时阴道粘膜损伤或阴道手术缝合时阴道粘膜卷入伤口深层，继续增生、脱屑及液化形成囊肿）；尿道上皮囊肿（由于阴道部分是由泌尿生殖窦演变而来，在胚胎发育过程中有向尿道上皮分化的泌尿生殖窦上皮残留继续增生形成囊肿，其囊壁多为移行上皮）。
临床表现：常无自觉症状。生长较大可影响性生活，甚至阻碍分娩。还可因囊肿延伸到膀胱阴道之间或膀胱宫颈之间，引起膀胱刺激症状，甚至排尿困难。
诊断常无困难，在阴道前外侧壁可查见小的单纯性囊肿，壁较薄。较大囊肿可突出于阴道口，诊断时应与膀胱膨出相鉴别。如果在排尿后不见缩小，可用一金属导尿管插入尿道后同时用手指触摸阴道前壁，能感觉导尿管与手指之间有囊肿相隔。位于前阴道壁下段的囊肿以探针插入尿道，配合手指检查，可排除尿道憩室或尿道旁腺脓肿。当用手指向前压迫时，膨出的球面缩小或消失并有尿液或脓液从尿道口流出。必要时取活检送病理检查确定性质。
（二）激光手术
一般小的囊肿无症状，多在妇科检查时发现，治疗也简单。在扩阴镜下，用0.1％洁尔灭清洁消毒阴道用CO2激光聚焦或Nd：YAG激光光纤切开囊壁，用生长止血钳尖伸入囊内排出囊内物，用激光对囊壁进行炭化，注意，如汽化过重易致损伤重，特别是位于阴道前壁勿损伤尿道或膀胱。位于阴道侧穹窿的囊肿要防止损伤输尿管。
较大的囊肿，在扩阴镜下激光切开囊壁（CO2激光功率输出25W；Nd：YAG激光输出功率25～30W）。清除囊内物，激光汽化囊壁，汽化深度及激光输出时间、功率视囊壁大小调节。用无菌湿纱布，钳夹清除炭化囊壁。最后缝合囊腔及阴道壁。缝合用肠线，激光切除缝合囊肿恢复后不留死腔防感染，汽化扩张的囊腔以纤维肌化修复，同时不易复发。
妊娠期阴道囊肿者，如不影响功能暂不予手术。待产后再激光切除，如有在分娩时影响，在严格消毒下刺破囊肿，以利胎儿娩出，产后适当时间，再行激光切除。
术后，局部上龙胆紫液。较小囊肿术后无须治疗，一般二周痊愈。较大囊肿，手术时间长，术后可辅助抗菌消炎及支持治疗。
（三）术后处理
术后来经者辅助治疗防感染。1月内禁同房。清洗外阴。囊肿大，激光手术后可用灭敌灵在无菌扩阴下清洗阴道及切口，并了解切口愈合情况。

（一）概述
正常的阴道壁内和宫颈鳞状上皮覆盖部（宫颈外口以外）一般不含有腺体。阴道腺病（vaginal adenosis）是阴道壁和阴道部宫颈的表面或粘膜下结缔组织内出现腺上皮或者腺粘液分泌物。
1．病因 一般认为，阴道腺病有下列因素：①患者在胚胎8—18周，接触过母体服用大量的雌激素—乙菧酚；②青春发育期卵巢功能建立产生雌激素促使阴道腺病的发生；③阴道的酸性环境变为碱性环境，适于腺病的发生。阴道滴虫感染及霉菌性阴道炎，可促使潜伏的阴道腺病出现临床症状。
2．病理　其病理形成包括以下五类：①隐匿型阴道粘膜表面粘膜无异常表现，仅表现皮下发现有腺体组织；②囊肿型为一个或多个囊肿样结构，大小不等，囊内含有粘液，组织学显示副中肾管上皮特点；③斑点型阴道粘膜内有增生及突起的腺上皮组织，呈红色斑点或糜烂状，涂碘不着色；④腺瘤型腺组织增生过多，突出呈息肉状；⑤宫颈前唇呈不规则小突起，形如鸡冠。如宫颈病变范围广的可使宫颈呈深粉色或红色。
3．临床表现 常无症状，病变范围广泛，可有白带增多、血性分泌物、阴道灼热感、性交疼痛或接触性出血等症。
在窥阴器检查时多见阴道穹窿或阴道上1/3段前壁有散在小结节，直径约0.5～5mm大小。阴道粘膜可见红色斑点或糜烂状，甚至形成溃疡，亦可为息肉样或形成粘膜嵴；在宫颈者，位于宫颈外口以外宫颈鳞状上皮组织内，呈鸡冠状突起，甚至有接触出血，病变处色较红。
4．诊断 根据病史进行扩阴检查，对隐匿型应进行触诊，以区别阴道粘膜下的硬结。细胞学检查对可疑患者做多处刮片病理分析以帮助对阴道腺病的追访及早期发现癌变有一定帮助。阴道镜检查对阴道腺病的诊断率占91％。检查前涂布2％～4％醋酸。对阴道检查发现异常改变时应多处活检。
（二）激光术前准备
患者一旦确诊，必须进行治疗，患者治疗前准备同宫颈糜烂治疗相同。
CO2激光与Nd：YAG激光联合应用。功率20～30W可调。
取膀胱截石位，术前排空膀胱。
（三）激光手术
隐匿阴道腺病仅表现在表皮下有腺体组织。对与正常阴道上皮组织区分明显灶，表皮无突起。CO2激光聚焦汽化腺病区，不易暴露角度用Nd：YAG激光治疗，以表皮组织变白为度，不必过深，激光治疗要深度均匀。囊肿型不论单发或多发治疗与阴道囊肿手术相同。斑点型或糜烂状阴道腺病，CO2激光聚焦汽化，深度均匀，汽化超正常阴道上皮2mm。Nd：YAG激光照射腺病区，不插入，注意勿穿透阴道壁。腺瘤型由于腺组织增生过多突起呈息肉状，用1把14cm皮肤钳或16cm弯止血钳夹住息肉状腺瘤CO2激光聚焦沿基底部切除或Nd：YAG激光光纤（附一硬性金属）插入腺病灶基部切割。处理完主要病灶后再用激光进行残余腺病灶的表皮汽化。宫颈前唇呈不规则小突起，形如鸡冠，CO2激光汽化。手术中注意汽化深度，宫颈修复能力呈强但达正常组织为限。Nd：YAG激光光纤可直接切割鸡冠状突起腺病组织。无突出腺病灶可用Nd：YAG激光照射，腺病组织由红变白色即可。术毕：局部涂龙胆紫液，1周后创面开始修复，约三周痊愈，可辅助支持治疗。
（四）术后处理
术后一月禁房事，清洗外阴，勿冲洗阴道，避免术后人为损伤出血。
一月后复查。

（一）概述
阴道实质性良性肿瘤主要包括乳头状瘤、纤维瘤和平滑肌瘤。
乳头状瘤是良性的阴道粘膜病变，呈小菜花状，表面乳白色，有许多乳头状突起，质脆、触之易碎落、出血。一般无症状，很少有恶变，合并感染时，阴道分泌物增多或出血，在检查时常发现。
纤维瘤在阴道发病率很低。常单个生长，好发于阴道前壁，质硬、有蒂。肿瘤小者可无症状。增大时可出现阴道内下坠感和性感不快等。
平滑肌瘤来自阴道壁内肌组织或血管壁肌组织的平滑肌细胞增生形成。多见于阴道前壁，呈现为粘膜下结节或息肉状，多发性生长。直径一般为1～5cm，也有可达10cm。质硬韧，无压痛。临床症状与肿瘤大小部位有关。肌瘤小者无症状，增大后有阴道坠胀感、性交障碍。合并感染时，表面有坏死及溃烂，阴道有分泌物增多或流血。
通过阴道检查，诊断无困难。肿瘤变性、感染坏死或溃烂时，注意与恶性肿瘤相鉴别。性质未能确定者，取活检经病理诊断后再行治疗方法。
（二）激光术前准备
患者术前排空小便，取膀胱截石位。准备皮肤钳一把或宫颈钳一把。冲洗外阴及阴道分泌物。无菌妇科冲洗用大头棉签或大棉球备用。按无菌激光手术铺敷治疗。
开机，水循环，起动高压电源，检查运转正常。CO2激光聚焦功率20～25W；Nd：YAG激光输出功率40W（进入阴道手术光纤部配有自制金属护套消毒备用）。
病人勿需麻醉。必须时暴露肿瘤沿基部注射麻醉。
（三）激光手术
按无菌手术操作。扩阴镜下肿瘤较小者用CO2激光刀直接切割，或Nd：YAG激光光纤平行阴道壁切割。较大肿瘤不易显露者，用皮肤钳或宫颈钳夹住在阴道内适当轻微移动以显露基底便于切割；钳夹时不能反复，否则出血多影响CO2激光切割；因血液易吸收CO2激光。如出血多，CO2激光切割困难时改用Nd：YAG激光；用Nd：YAG激光对出血点止血后再切割，避免手术时间长出血多。肿瘤体积大，根本无法显露基部者，CO2激光聚焦先切除一部分瘤体或分块切割瘤体后再切除肿瘤基底。激光手术中基底不能损伤过重及牵拉过紧，避免切破或撕破膀胱或直肠。术毕，涂龙胆紫液或红汞液。激光手术出血极少或不出血者无须阴道纱布填塞。
（四）术后处理
对较少的阴道实质性肿瘤术后不必处理；较大肿瘤手术时间长，病人创伤重应住院治疗，给予抗菌消炎及支持治疗。
作者对阴道实质性肿瘤激光手术中观察，对肿瘤较大激光切割时疼痛反应极轻微，典型者仅有下腹坠胀及想排便感，无牵拉时反应轻微。对反应较著者术术后给予止痛片很快减轻，或术后适应休息即很快恢复。
术后注意清洁外阴，勿冲洗阴道。

（一）概述
尿道粘膜脱垂其病因主要是由于尿道壁的薄弱，可因先天发育不良、分娩损伤、绝经后尿道周围组织萎缩或全身衰弱所致。腹内压突然增加（如剧烈咳嗽、突然负重）后突然发生也可缓慢起病逐渐发生。
临床表现：位于尿道口部位的肿物，如部分性脱垂者肿物位于尿道口后侧，完全性脱垂者粘膜呈环状脱出，而尿道口则位于肿物中央，其直径约1～5cm，颜色由鲜红转为暗红甚至青紫色，伴浆液血性渗出液。轻者局部常有灼痛、尿频、尿痛，症状宛似尿道肉阜。重者可有排尿困难，如有粘膜脱垂引起血循环障碍形成血栓、组织坏死，引起剧烈疼痛等症状。
诊断时注意与尿道肉阜和尿道肿瘤进行鉴别，必要的时候活检行病理检查明确诊断。
（二）激光手术
术前排空膀胱内小便，取截石位，用0.1％新洁尔灭液冲洗外阴后铺无菌洞巾。
助手启动激光机电源并调压备用。CO2激光输出功率15W。
麻醉选择局麻或粘膜麻醉（1％的卡因）5分钟。
术中用蚊式钳2把，对脱出尿道粘膜纵形钳夹，CO2激光聚焦于蚊式钳内切开。再于脱垂的尿道粘膜以尽高位环形钳夹激光切除。全部切除术对残余突出脱垂粘膜CO2激光间接汽化。手术不必缝合，术毕手术创面涂龙胆紫液式红汞液。
（三）术后处理
术后病人小便时灼痛，可给予碱化尿液药物，多饮水。对疼痛较重者，可于手术创面擦的卡因。术后几天小便刺激明显，以后逐渐缓解。1周后消失，2周可痊愈。术后疼痛可配合He-Ne激光照射。