第六章 五官科疾病的激光治疗

（一）概述
喉乳头状瘤为来自上皮组织的肿瘤，由复层鳞状上皮及其下的结缔组织向表面作乳头状突出生长。于横切面上乳头呈圆形或长圆形团块，中心有疏松而富有血管的结缔组织。既或单发也可多发。单发者多见于成年人，发病于一侧声带边缘或声带唇联合，有蒂者较多，也有两侧均发病者。多发者儿童多见，可侵及假声带或喉室，并可向声门下腔及气管内蔓延。
喉乳头状瘤发展缓慢，临床常见声嘶或失声症状。肿瘤大者，可引起咳嗽、喘鸣及呼吸困难。喉镜检查时可见肿瘤呈苍白色、淡红或暗红色，其颜色视肿瘤血管的多寡及有无继发感染而定。肿瘤表面常呈桑椹状，或仅粗糙不平如绒毛而无乳头可见。带蒂者常随呼吸气流上下活动，安静呼吸时可隐入声门下腔不易发现，发声时则翻于声带上清楚可见。
文献资料记载喉乳头状瘤虽属良性，极易复发，也有发生恶变者，年龄在40岁以上的喉乳头状瘤病人应严密观察。屡除屡发者取活检送病理切片以指导治疗。
治疗彻底与否是临床中寻找的主要方法。在传统的治疗手段中以手术切除为主，由于局部解剖不同，常规手术切除后复发率高，主要是基底处理不够彻底。
（二）激光术前准备
手术以Nd：YAG激光治疗。水循环启动机内电源开关，光纤末端削去保护层，外露2mm，用一硬性较细金属与光纤一起固定，以利手术用。Nd：YAG激光功率15～20W。
麻醉：选择喉头2％利多卡因或1％的卡因喷喉5～10分钟粘膜麻醉。
（三）激光手术
病人取仰卧位，颈向后仰，使上呼吸道呈水平伸直位。
术者左手持麻醉咽喉镜，以气管插管操作进入口腔暴露喉部乳头状瘤，助手递过激光光纤，右手持光纤轻柔平稳进入喉内切割瘤体；对较大喉乳头状瘤有蒂者，嘱病人尽力屏气半分钟，光纤头贴近瘤基底切割，稍缓片刻，再屏气对残基照射，注意照射时间及输出激光剂量，以免过高损坏声带。或助手随时根据术者要求调整激光剂量。术毕，退出麻醉咽喉镜。广基型调整剂量直接照射即可。
（四）术后处理
病人术后口服多种维生素，辅助常规抗菌药物治疗。同时术后辅助He-Ne激光喉头照射治疗，对减轻喉头水肿，帮助创面修复有利。饮食忌辛辣食物。

（一）概述
喉血管瘤发病率低。本病可发生于任何年龄。病理改变一般分为毛细血管型及海绵血管型。血管瘤多位于声带、喉室、假声带与杓会厌襞处，引起咳嗽及声嘶，咯血偶见。喉镜检查见肿瘤突出于粘膜表面，表现光滑、肉芽样或结节状，可不似血管瘤样肉芽肿的有明显溃烂面。喉血管瘤常呈紫色或红色，有时呈苍白色，有时喉镜检查不易怀疑为血管瘤。
（二）激光术前准备
患者术前有炎症感染者应抗炎治疗，待炎症消后再治疗。较大年龄患者，应对身体做全面检查（包括心电图及肺透检查）以排除并发病及指导安全手术。
麻醉：患者可用2％利多卡因或1％的卡因喉头喷雾麻醉；对小孩不合作选全麻。
（三）激光手术
治疗以Nd：YAG激光，光纤末端清洁，无散射光。按规则启动激光，功率20W。患者仰卧位。用麻醉咽喉镜进行手术者，患者头向后仰做气管插管式操作；用纤维支气管镜手术时，患者平卧即可，光纤经活检孔插入直视下对血管瘤照射。麻醉喉镜下治疗光纤易摆动时附一硬性细金属，便于手术操作。激光照射喉血管瘤不能汽化及炭化，以血管瘤色变白为限度，否则损伤过重。根据镜下血管瘤类型决定输出激光剂量及照射时间。作者常用输出功率20W，总剂量达6～12kJ。
纤维镜下治疗时，合作病人可嘱其屏气半分钟，稍停片刻再屏气，分次照射病灶。同时光纤照射病灶要准确，注意光纤不能在进入纤支镜活检孔道时误输出激光，否则内镜易被激光彻底损坏。术毕退出内窥镜。
（四）术后处理
病人术后口服多种维生素及抗炎治疗。口内含喉片，1日数次。配合He-Ne激光照射治疗。
2月后复查，未完全治愈者可二次激光治疗。

（一）概述
息肉是最常见的喉部假性肿瘤。男性发病多于女性，以青壮年多见。息肉好发于声带游离缘前1/3与中1/3处。喉部其它部位（如假声带、喉室、杓状软骨间切迹、小角结节和声门下腔）也可发生，但发病率低。一般认为声带息肉多由于任克氏层水肿所致。而水肿的发生多由于发声不当、过度发声、致声带经常由相互磨擦发生损伤，突然用力时引起粘膜下出血，吸烟、工业粉尘或化学气体慢性刺激、炎症以及变态反应等使任克氏层内发生静脉丛充血、水肿、出血及血栓形成，始为息肉样变而继以纤维组织增生渐成息肉。
临床症状：主要为声嘶，若息肉于声门下腔者常伴有咳嗽。喉镜下见声带边缘前中接界处有表面光滑、半透明及带蒂的新生物。有时在一侧或双侧声带游离缘呈基底较宽的梭形息肉样变。亦偶有呈弥漫性肿胀遍及整个声带息肉样变者，即称之为慢性肥大性息肉样喉炎。镜下息肉色灰白或淡，偶有呈紫红色，大小如绿豆、黄豆不同。声带息肉单侧发病多见，也可双侧同时发生。带长蒂的息肉可随呼吸气流上下活动，有时隐伏于声门下腔，检查时可嘱患者用力呼气，以利观察诊断。
（二）激光术前准备
Nd：YAG激光启动正常运行（输出功率15～20W），光纤末端削去保护层外露3mm。较细息肉直接切割。但较大息肉有蒂者，用一金属与光纤固定。作局麻（2％利多卡因或的卡因1％喷喉）。
（三）激光手术
直接喉镜下暴露，光纤于息肉基蒂部切割，较大息肉手术时于术前准备一把气管异物钳，待激光切下息肉后退出光纤后钳夹取出息肉，残基可间断照射。广基型息肉采用照射，光纤末端与息肉间隔4mm，息肉颜色变白即组织变性即可。术后一周息肉脱落，同时修复照射部位。
术中应注意不可伤及声带，否则损害发音功能。
（四）术后处理
术后可配合支持治疗，He-Ne激光散焦作喉头照射，每次10～15分钟，可起消炎，止痛，促进创面早修复。激光术后颈部可用冰囊冷敷约24小时；禁用力咳嗽；当日进冷食流食。

（一）概述
声带小结为声带局部运动过度而发生的机械性外伤性组织反应，如充血、水肿、发炎及结缔组织增生是造成声带小结的基础。
声带小结与喉息肉相似，好发于声带前1/3及中1/3交接处的游离缘，大多数认为当发声时只有声带前2/3部分（肌部）产生有效振动，后1/3（声带突）则为不振动部分，只起拉紧和稳定声带的作用，发音时声带中点最剧烈受到振动，小结发生的部位正好在声带前2/3中点（即前、中1/3交接处），此处振幅最宽，受到的机械损伤也最大。
声带小结呈灰白色半透明或淡红色外观。症状与慢性喉炎相似，早期主要是发声易倦和间歇性声嘶，声嘶在发高音时出现。如果继续发展，声嘶加重，呈持续性，在发较低声音时也可发生。
间接喉镜下，早期可见声带游离缘前、中1/3交接处，在发声时有分泌物附着，当声带外展时分泌物呈丝状横跨于声门裂。此后该处声带逐渐隆起形成明显小结。小结一般对称，声带小结可呈局灶性小突起，也可呈广基梭形增厚。声带小结早期较小的可保守治疗（包括少发声及配合药物治疗）。对较大小结或呈囊状及息肉状者应手术治疗。
（二）激光手术前准备
激光治疗前应检查咽喉有否炎症，炎症重者应先彻底治疗后再手术，有义牙时取出。
治疗当天禁食6～12小时，避免手术诱发呕吐引起误吸入呼吸道。
直接喉镜一个，或纤支镜下治疗。
启动激光电源，水循环检查调节功率。光纤末端削去保护层外露3mm，光纤附一根细而硬的金属，常用功率10W。
（三）激光手术
患者取坐位或仰卧位，头向后仰。喉头用1％的卡因或2％利多卡因喷雾粘膜麻醉（5～10分钟）。
直接喉镜治疗时以气管插管式操作，显露声带小结后，引入Nd：YAG激光，间隔声带小结5mm照射，小结颜色变白为止，不过可重。对突出息肉状小结可于插入性治疗，否则损伤声带壁后影响发声。纤维支气管镜下治疗时，引入激光注意勿误伤活检道及声带正常组织。激光对病灶的照射或插入切割一定要稳、准。术毕退出激光，并关掉激光电源，清洗器械。
（四）术后处理
术后辅助多簇维生素及抗炎治疗，或He-Ne激光照射，每次15～20分钟，1日1次。注意口腔清洁及禁食刺激性食物。

（一）概述
口咽和鼻咽间的通道，由于软腭及咽腭弓与咽后壁粘连变窄而形成鼻咽粘连（nasopharyngeal adhesion）。粘连程度不同可形成部分粘连，甚者完全闭锁。
1．病因多系后天性感染所致，先天性者罕见。腐蚀伤也可引起粘连。
2．有鼻塞、嗅觉减退或消失，闭塞性鼻音及发音含糊不清。粘连可使鼻腔分泌物不能排出而积聚于鼻咽，咽鼓管受到影响而产生听力障碍或中耳感染。
张口检查即见软腭与咽后壁之间有粘连。悬雍垂大多数消失不见，在软腭中央常有小孔与鼻咽相通。由小孔通入探针，或将探针自鼻腔送入，用手指从口内触摸，可大致查知粘连的范围及瘢痕的厚薄。对检查不清楚者可自鼻内注射碘油造影拍X光片。
鼻咽粘连治疗以手术为主，传统手术方法较多，如拉线法、游离皮片移植法，置留扩张模法等，但疗效多不理想，而且易复发。激光治疗可免除许多不便，且疗效较好，手术时间短，快速不复杂。
（二）激光术前准备
激光治疗前注意口腔清洁，给予含漱剂。小儿不配合者需全麻，术前4小时禁食。局麻者术前4小时可进少量流质饮食。术前一日晚间及手术前1小时酌情给予鲁米拉钠以消除紧张情绪，并使用地卡因可减少中毒的发生机会，并在术前半小时皮下或肌肉注射阿托品以减少唾液分泌，便于手术进行。
有义牙手术时取下。
电动吸引器、压舌板或舌钳各1把，电动吸引器用小号吸头。患者取膀胱截石位或坐位头后仰，成人大多数选用局部麻醉，对不合作小儿选用全麻。
启动Nd：YAG电源，水循环3分钟，激光光纤末削去外保护层，裸露2mm，使应光纤段用硬金属粘附一起，出光头长2mm（自制），功率30W。
（三）激光手术
术中对有中央孔者激光由边缘向两边逐步切开，先做完一侧后再进行另外一侧，切开组织应整齐，术前应对粘连程度十分了解。对手术中分泌唾液及流出物，助手随时准备递送吸引管或亲自帮吸引，切开粘连后对咽后壁残存粘连灶用激光汽化，但不宜过重，Nd：YAG激光波长对切除组织损伤较重，因而输出的激光量及输出时间极其严格。切开断缘用激光修整齐，待恢复后不留残缺灶。激光切除比常规手术易于进行，术中出血极少或根本不出血，术后疼痛也比较轻。术毕，切开粘连可用龙胆紫液擦切口灶。术后辅助抗炎治疗1周，给予多种维生素。术后He-Ne激光照（散焦）一疗程，每天1次，每次10～15分钟。
（四）术后处理
局麻者儿童取侧卧位，成人平卧位或半坐位，全麻者完全清醒前取半俯卧位，头部宜稍低。手术当天嘱病人安静休息，少说话及尽量避免咳嗽。术后无出血者可进流质饮食。如疼痛轻，无出血者逐渐改为半流质或饮食，一周内不宜吃硬食及油炸食物，以免损伤伤口。

（一）概述
扁桃体周围脓肿大多为急性扁桃体炎的并发病，由于扁桃体隐窝中的炎症因引流被阻，通过或破坏隐窝底部进入扁桃体周围隙（尤其是扁桃体上窝）。由起初的炎性浸润，进而形成脓肿。常见致病菌为乙型溶血性链球菌、厌氧性链球菌（脓液具恶臭味）及葡萄球菌。
病人有畏寒、发热等全身症状，较急性扁桃体炎时更重，同时一侧咽痛较剧，时常放射至耳部，当咳嗽及吞咽时疼痛加剧。由于咽痛剧烈而吞咽困难，故口涎外溢。因软腭肿胀，运动失灵，言语含糊不清而鼻音较重，饮水时可向鼻腔返流，如果炎症侵入咽旁隙时有张口困难或牙关紧闭。脓肿甚大者还可影响呼吸困难。
检查时病人呈急重病容，痛苦表情。患侧颈部发生疼痛性肌紧张，可呈假性僵直，运动受限。头偏向患侧并稍前倾，用手托患侧颊部，以企图减轻痛苦，舌苔厚，口臭。患侧颈淋巴结肿大。由于患侧咽部充血肿胀，舌腭弓上段及患侧软腭红肿隆起较明显，甚者将扁桃体遮盖。受炎症刺激扁桃体、悬雍垂红肿充血，可被推向内下方及对侧。脓肿若位于扁桃体后下，则患侧扁桃体被推向前方，咽腭弓显著隆起，软腭及悬雍垂则不见肿胀。
诊断根据上述症状与检查所见，典型者较易诊断。必要时可在软腭的最隆起处穿刺抽吸，有脓液吸出诊断即可自明。
激光治疗在脓肿形成前予以抗炎治疗。用15～30mw He-Ne激光散焦照射，每日1次，10～15日一疗程，每次照射15～20分钟。脓肿形成后治疗以激光切开排脓及处理脓腔内壁为主。
（二）激光术前准备
患者术前给予鲁米拉钠15～30mg口服或肌注以消除患者紧张情绪。选择局麻，用5号超长针在需切口处做浸润麻醉，咽喉为减轻手术刺激反应、喉头可做1％的卡因喷雾麻醉。准备吸引器及小吸头1支，患者取坐位头稍后仰。启动激光循环5分钟，再启动高压电源，光纤末端削去保护层2mm，外用一枪式空心金属硬管保护光纤，因光纤长时较软，给手术操作带来不便，消毒备用。术者头戴额镜，光源面对术者，助手或护理人员协助传递器械及物器并扶助患者。激光功率20～30W。
（三）激光手术
激光切口选择脓肿最隆起和最软处或穿刺获脓处进行切开。切开粘膜及浅层组织（不宜过深，以免损伤较大血管）后，再用一弯止血钳或直角止血钳（可自制）向后外方顺肌纤维走向分离进入脓腔，先排出脓液并用吸引器吸尽流出脓液。用直角探入脓腔，激光沿脓肿最薄弱处切开，以不损伤大血管为原则，尽可能扩开脓肿切口以利术后引流充分。在切口扩开后，调整激光输出功率10W，先用小号吸头伸入脓肿吸尽脓液，再用长止血钳夹小棉球伸入脓腔内，注意操作要轻柔，不可粗暴，否则病人难受。手术中切不可影响病人呼吸。直至棉球吸尽脓腔内脓液为止。而后用低功率激光沿脓腔内壁均匀照射，再用0.9％N.S液50mL加青霉素80万单位，再用小棉球青霉素液清洗脓腔后，脓腔内再放入0.5％利多卡因2mL的20万青霉素溶液。切口不封闭，以便自然引流。手术切开给局部用药外，应于术后给足量抗炎药及支持治疗。及He-Ne光照射手术切口。
（四）术后处理
激光术后，病人创口有分泌物流出，病人每天可用洁口剂含漱数次。术后应观察切口有否出血，对微量渗出无影响。较多渗血可再用Nd：YAG光纤止血。
病人术后摄入食物以流质或半流质为主，忌食粗硬及高温饮食。对疼痛较著者除对症处理外，更忌进刺激性饮食。术后病人饮食依病人反应而逐步改善。

（一）概述
适宜病程较长，多次切开排脓仍未治愈者。由于脓肿形成后，扁桃体被膜与扁桃体窝之间已被脓液所分离，故手术剥离较容易。其手术切除扁桃体后，既达到彻底排脓目的，又杜绝再发机会。
（二）激光术前准备
术前用He-Ne激光照射（散焦），功率15～30mW，1天1次，一次15～20分钟，连续7天。对全身症状明显者，全身给足抗菌素及多簇维生素治疗。术前给予镇静药。
患者取坐位，头向后稍仰。按常规扁桃体手术准备。麻醉按常规局部注射麻醉。
启动Nd：YAG激光，水循环3～5分钟，再启动高压触发电源。光纤末端削去保护层2mm，外套一硬性金属外管（自制），光纤与外套管不能松动。激光输出功率30～40W。
（三）激光手术
病人麻醉准备好，术者面对病人，头戴额镜。扁桃摘除术专用压舌板，助手或护理人员可协助持稳压舌板。术者用激光沿扁桃体窝面切开，切面以靠近扁桃体内面为主。术中注意勿损伤扁桃体窝组织，有脓液流出时吸出。量多时可用吸引器吸出。少量脓液可嘱病人吐出，或用干棉球吸出。排尽脓液，最佳暴露病灶以便彻底手术。激光手术切除扁桃体时出血极少。扁桃体切除应注意保护舌腭弓及咽腭弓，做到稳、准、快。切下扁桃体后，调整激光低输出（常用功率10W）处理扁桃体窝面。术毕创面涂以龙胆紫液。
（四）术后处理
激光术后病人给予抗菌药治疗及支持疗法，每日可用He-Ne激光照射患处。术后疼痛一般较轻，可给予止痛片治疗。
术后护理，病人术后因创面有短期轻微渗出，每天定时检查创面及清除口腔手术部位分泌物。禁食生硬、刺激性食物。可给流质或半流质饮食。疼痛较著者可给冰凉饮料。既可解除疼痛，又可吸收营养成分。
术后观察：病人术后疼痛较轻。术后2周痊愈，术中或术后出血极少。

（一）概述
屡发急性扁桃体炎使抵抗力降低，细菌容易在隐窝内繁殖，诱致慢性扁桃体炎的发生和发展。其病原菌与乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌感染发病关系密切。
1．病理分型依病理表现可分为以下三型：
（1）增生型即肥大型主要为淋巴组织增生。特点是扁桃体显着肥大，而突出于腭弓之外，色淡红、质软，儿童发病较多。若反复发炎而引起扁桃体肥大者多有结缔组织增生而较硬。
（2）纤维即萎缩型主要为扁桃体间质内纤维组织增生，继以纤维组织收缩而使扁桃体体积缩小以致淋巴组织萎缩。
（3）陷窝型病变居扁桃体隐窝之内，扁桃体隐窝及淋巴滤泡有典型的慢性炎症表现，隐窝内有大量脱落上皮、细菌、白细胞和淋巴细胞集聚形成脓性栓子；或隐窝口被疤痕组织封闭引流不畅致隐窝扩大形成脓肿或囊肿；及淋巴组织瘢痕化等而成慢性脓毒性扁桃体炎。
2．临床表现 为反复发作咽痛，易感冒及扁桃体源全身性疾病的症状。咽部经常不适与口臭，其口臭主要由扁桃体窝内大量豆渣样脓栓积留及大量厌氧菌生长引起，而且口臭更严重。由于炎症刺激末梢神经感受器引起阵发性咳嗽，咽异物感，刺痛感及各种感觉异常。增生性扁桃体过于肥大，可引起呼吸困难，咽下困难及发音不明。病人如咽下由隐窝脱落的脓栓还可致消化障碍。毒素被吸收可致头痛，四肢无力疲劳，毒素作用于体温中枢而致发热。
3．诊断 检查者可用压舌板触诊扁桃体有否变硬感，根据病理改变结合检查可基本诊为增生型、纤维型及陷窝型。检查应注意舌腭弓、咽腭弓粘膜充血现象，扁桃体隐窝有否脓栓等。
4．治疗 激光治疗有多种方法。对慢性扁桃腺炎病人，身体素质好，全身症状轻，扁桃体增生不影响进食及言语功能者，用He-Ne激光照射，1日1次，一次15分钟，10～15次一疗程，配合多簇维生素、鱼肝油制剂及加强营养，每天用雅仕洁口剂含漱数次，痛时给予止痛剂。
（二）激光术前准备
在激光切除前注意口腔清洁。对合作手术者术前4小时进少许流质或半流质。并于术前一日晚间或术前1小时给予鲁米拉钠以清除紧张情绪，术前半小时皮下或静注阿托品以减唾液分泌。麻醉用局麻或全麻。
（三）激光手术
1．部分切除法主要用于可能保留的扁桃体术。CO2激光聚焦汽化，常用功率25W。对扁桃体进行均匀的炭化或汽化，以扁桃体面汽化深度1mm为宜，术后恢复可保留扁桃体功能。
2．全切法对反复发作，及有化脓或增生过大呈Ⅲ度影响功能及对心脏、肾脏有继发病者进行全切除。手术用Nd：YAG激光，常用功率40W，光纤末端削去保护层1mm，外套一硬性金属管（自制），但光纤不宜与外套管移动，必须连接稳固，手柄可弯成枪把式便于握持操作。切割先由扁桃体上极开始沿隐窝（舌腭弓缘）切割，先切开后用长皮肤钳夹住扁桃体适当牵拉向对侧，再用激光逐步切割，直至切下。切割时光刀尽可能靠近扁桃体，不可破坏隐窝组织过多。做完一侧后再同法做对侧，术中病人局麻较好可无疼痛感，麻醉稍欠佳时有热灼感。病人术前局部麻醉时可于扁桃体窝内注射稀释麻药或另注射5mL处理盐水，以便激光切割时热损伤扁桃体窝较轻及术后恢复较快。术毕可涂布龙胆紫液于扁桃体窝。
术后治疗，可用He-Ne激光照射扁桃体窝，一次15分钟，1日1次，10～15次一疗程，并给予常规抗菌素及多簇维生素或支持治疗，可促进手术创面早日修复。
（四）术后处理
激光术后，局麻者嘱患者不要咽下口中唾液而须吐入痰盂，以便能观察术后出血情况。如系全麻者在完全清醒前必须经常巡视，如发现术后病人常做吞咽运动或者脉搏变快时即有手术伤口出血，应及时检查，找到出血点时再用低功率Nd：YAG激光止血较好。激光切割扁桃体出血极少，但也应严密观察。
手术当天病人应安静休息，少说话，同时尽量避免咳嗽。咳嗽严重者可给予镇咳制剂药。门诊手术病人，要求次日来院复查或嘱咐患者及陪伴人员发现出血现象应及时返院。
术后无出血者可进流质饮食或冰凉饮料。以后视情况逐渐改变为半流质及软食。但在病者恢复的一周内不宜吃硬食、油炸食物及刺激性食物。并在术后注意防寒。
术后每天观察伤口，24小时后生长白膜可覆满双侧扁桃体窝，10天内逐渐脱落，脱落的白膜有液化现象。每天可用棉签清除脱落沉积组织。有血凝块应予清除并加强口腔含漱。术后48～72小时注意多说话，漱口及进食训练，以增强体力，防止伤口瘢痕挛缩及后遗咽异感症。术后2时内病人可有低热，一般均属正常反应。如有体温升高明显者，必须注意有否局部或全身并发病，有并发病时认真处理。
激光切除扁桃体术与常规手术切除不同，术后疼痛较轻，出血量少，但也应严密观察，如发现术后并发症，应认真对症处理。术后二周，病人已基本完全修复，根据疗效观察，术后恢复不留后遗症及疤痕挛缩等。

（一）概述
咽角化症是咽部的淋巴组织异常角化，主要多发生于腭扁桃体和舌扁桃体。而发生于咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、咽扁桃体及咽鼓管扁桃体较少。
女性发病多于男性及易见于精神抑郁的病人，其病因认为是纤毛菌感染。但发病与口腔卫生不良、鼻窦及咽淋巴组织的慢性炎症有关。其症状常在无可疑病因下出现，可持续数周到一年，有的可自行消散。发生于舌扁桃体者刺激会厌会感觉喉中发痒、刺痛。有的常觉在咽内有异物感。角化病变主要发生于腭扁桃体隐窝的上皮层或舌扁桃体滤泡之间。检查可见隐窝口处有黄白色似栓塞状或棘状赘生物突出表面。
咽角化症易被诊为隐窝性扁桃体炎。角化栓塞十分坚硬，与基底紧密粘连，而周围组织多无病变可见。
（二）激光手术
局部用2％利多卡因注射麻醉，患者取坐位，稍抬头，术者头戴额镜。对暴露清楚者可用CO2激光聚焦汽化角化栓，常用功率20W。CO2激光切割时操作应稳准快。术中产生烟雾可用吸引器吸出，术中应嘱病人屏气，间断汽化。Nd：YAG激光治疗；其光纤比CO2激光操作灵活。光纤末端削去保护层1mm，常用功率15W。光纤治疗时进行角化栓照射，注意照射时间及功率变化，如咽角化栓数量多，及角化栓较大者光纤可接触式切割，根据角化栓随时调整激光输出功率。经激光汽化后的角化栓可不必马上剥离，让其自然脱落。术后1～2周创面已基本痊愈。
术后，手术创面上龙胆紫液。给予充足的维生素类治疗，有合并炎症反应者可给予抗菌素治疗。术后用He-Ne激光照射手术面1日1次，一次10～15分钟，照射1周，即可不用消炎止痛药物。
（三）术后处理
术后加强口腔卫生管理，可用雅仕洁口剂每天含漱多次及加强营养物质摄取。饮食类型，根据角化症术后反应调整。

（一）概述
悬雍垂过长是指悬雍垂与舌面接触，而正常的悬雍垂与舌面不接触。
由于鼻窦、鼻咽、口腔及扁桃体的慢性炎症致悬雍垂发生慢性炎症，悬雍垂肌肉组织发生变性，粘膜水肿向下伸展而引起悬雍垂变细及增长。除受炎症刺激致悬雍垂过长外，也见于发育异常者。
临床症状较轻，多数或有咽部不适感及异物感。口张大深吸气时异物感可消失，闭口时复现。悬雍垂过长可引起恶心、呕吐，特别在进餐后和检查咽喉时明显。此外，由于过长的悬雍垂刺激还常有阵发性咳嗽并引起发音改变。
检查见悬雍垂松弛、细长，有的末端呈球状肥大，下端与舌面接触，甚或贴于舌根部，软腭上举时也不离开。长时间刺激可引起咽部有慢性炎症改变。
（二）激光手术
患者取坐位，于悬雍垂根部做粘膜下浸润麻醉后，起动CO2激光及Nd：YAG激光。患者术前除局部浸润麻醉外，用喉头喷雾器做粘膜麻醉（常用1％的卡因溶液）。用组织钳夹住悬雍垂末端，不必牵引。用一薄弯金属片放于悬雍垂后按需要切除过长的悬雍垂。CO2激光聚焦，功率20W，夹持的组织钳可起自然牵拉作用。Nd：YAG激光切割时用金属管套牢光纤便于操作，切忌激光切除不宜过多。切面应光滑，创面不必缝合，术后可用龙胆紫液涂创口。激光切割时无出血现象，且手术干净利落。
（三）术后处理
手术后可给予丰富多簇维生素类制剂，局部用He-Ne激光照射治疗，功率830mW，1日1次，一次15～20分钟，连续7～10天。由于He-Ne激光照射时具有抗菌消炎，减轻水肿及镇痛作用，因而可减少或不使用抗菌、镇痛药。
术后忌粗硬、高温刺激饮食，保护口腔卫生，每日注意观察术后创面，如有出血情况应及时低功率止血，但激光术后出血极少发生。

（一）概述
舌扁桃体肥大主要是反复发炎引起，临床亦称慢性舌扁桃体炎。且发病多在20～40岁。
舌扁桃体肥大多与腭扁桃体的慢性炎症反复发作，吸烟及饮酒过度和乱用刺激性食物及过度发声有关。在腭扁桃体切除术后也可发生舌扁桃体代偿性肥大。
临床症状主要以局部刺激为主，咽部有异物感、堵塞感及刺激感。由于增加的舌扁桃体作用，病人时常作吞咽动作，而使症状得到暂时改善。此外病人还有干咳、声嘶等症状。说话多时症状加剧。有的可无症状，而在检查口腔时偶发现。
用压舌板重压舌部或做间接喉镜检查时可见到舌根处肥大的淋巴组织，呈颗粒状布满舌根，两侧对称，有的一侧较显著。重者可布满会厌谷，也可向咽侧扩展与腭扁桃体相连。发作较快时，可伴有咽下困难及并发舌根脓肿。
（二）激光术前准备
舌扁桃体肥大症用Nd：YAG激光治疗方便快速、疗效好。基于解剖部位不同，CO2激光不如Nd：YAG激光应用。但二者激光光波不同，输出时间及功率要极慎重，严格把握。
舌扁桃体肥大选择2％地卡因液表面麻醉，或用2％的利多卡因做舌根部舌扁桃体下注射麻醉（注射麻醉针可用腭扁桃体注射针，利多卡因可稍加微量副肾素液以减少出血）。喉粘膜及侧索咽后壁可用1％地卡因或2％利多卡因液做喉咽部喷雾麻醉。
启动Nd：YAG水循环，开机调节功率10～15W，光纤末端削去外保护层2mm，外套一硬性金管（自制），头稍有弯弧度，以便手术时使用方便。
（三）激光手术
患者取坐位，头靠墙并稍仰面。术者头戴额镜，左手用纱布保护患者伸出舌尖部捏住并向外向下牵拉暴露舌扁桃体，用Nd：YAG激光光纤对肥大的舌扁桃体进行切割。切割时光纤应与舌面轴向一致，切割应视舌扁桃体肥大的程度而定。增生过大者光纤可插入切割，手术时注意观察有否侧索扩展病灶，如发现一并手术治疗。对增生较轻者可用Nd：YAG激光对舌扁桃体照射以舌扁桃体组织变白色即可，切不可汽化，因Nd：YAG激光为1.06μm光波，汽化手术对舌组织损伤较重，而枉作过多破坏，影响较重。术毕，手术创面可涂龙胆紫液保护。
（四）术后处理
配合常规消炎药治疗，给足维生素类制剂。每天可按扁桃体切除术后用He-Ne激光照射。
术后禁食刺激性食物，避免用声过度或术后3日内少说话。每天用复方硼砂液（名朵贝尔氏液。组方：硼砂15g，碳酸氢钠15g，液化酚30mL，甘油35mL，蒸馏水加至1000mL）及呋喃西林溶液（0.02％浓度），或雅士洁口剂漱口，一日数次。
术后1～2周创口基本修复，症状完全消失。激光手术后创面出血极微或根本不出血。局部保护除在恢复期中禁食硬食及刺激性食物，禁吸烟、饮酒外，应给病人流质或半流质食物以减轻创面损伤。故于舌扁桃体激光术后不须应用止血剂药物。

（一）概述
咽扁桃体肥大亦即增殖腺肥大（adenoid vegetation）。本病为咽扁桃体与鼻咽粘膜的淋巴滤泡发生病理性肥大所致。常为鼻咽反复发作急性或亚急性炎症的结果。鼻与鼻窦的炎症及咽扁桃体肥大之间也可造成恶性循环。此病好发于寒冷潮湿地区。慢性扁桃体炎常与咽扁桃体肥大互为相关，小儿发病多见。
1．主要表现为慢性中毒症状及神经反射症状。儿童常见营养发育不良，贫血、消瘦、迟钝、烦躁。患病儿童常诉头痛。由于肥大的咽扁桃体及炎性分泌物堵塞于鼻后孔，鼻腔血循环障碍和鼻粘膜瘀血造成鼻腔粘膜肿胀（下鼻甲后端最重）而形成顽固性鼻炎。大量粘脓性分泌物积聚于鼻腔内，不易擤出。长期鼻塞造成病理性呼吸。成人患者常觉鼻咽干燥及异物感。由于分泌物附着鼻咽而须反复吸鼻咳吐，较为痛苦。常累发急性鼻咽炎。
2．诊断 检查口咽时，常因作呕而有粘液脓栓自鼻咽挤出。患儿表情痛苦，用鼻咽反射镜或鼻咽镜检查可见鼻咽顶部和后壁有数条呈深槽纵分的分叶状淋巴组织块，纵槽中有时可见脓液及脱落的组织碎屑。咽扁桃体增殖甚大者可将鼻咽全部填满并盖住后鼻孔。检查患儿较困难可用触诊（用手指触诊可触知鼻咽顶及后壁有柔软的淋巴组织团块）。且可在颈部及胸锁乳突肌后缘或乳突与下颌骨外支内捫到肿大的淋巴结。
（二）激光术前准备
咽扁桃体肥大患儿由于影响发育成长，越早手术，疗效愈佳。
不易合作患儿，手术时选择全麻，在术前禁食（包括水）6～12小时，可用氯胺酮（按每公斤体重计算）注射麻醉。成人患者大多选择局麻，用1％～2％地卡因行粘膜麻醉。
儿童及成人患者取平卧位，头稍后仰。启动激光，输出功率常用10～15W。咽扁桃体肥大轻者输出Nd：YAG功率为5～10W。
（三）激光手术
手术可采用经鼻法及经口法。经鼻手术前按常规做鼻腔粘膜麻醉，以减轻刺激反应。经鼻手术可借助纤维鼻镜及纤维支气管镜（因其柔软、视野清楚，Nd：YAG激光可经活检孔进入手术治疗，且病者无严重不适）。经鼻法在无纤维鼻镜及纤维支气管镜时，可用一空心金属管（或做成半圆周弧度）将光纤穿入管内，外露光纤末端0.5m，石英光纤刀头削去保护层2mm。经鼻咽口进入看清肥大的咽扁桃体，镜下直式Nd：YAG激光切割。视增大的咽扁桃体改变激光输出功率。对较大的咽扁桃体采用插入切割，切下的组织用弯曲角度较大的钳子取出。较小肥大的咽扁桃体用照射法、光纤照射距肥大组织3～5mm。以肥大咽扁桃体组织色变白为度。切不可汽化，由于病灶解剖软组织薄弱，汽化损伤重时影响愈合及不应有的并发症。术中全神贯注，以免产生不必要的损伤，经纤维鼻镜或纤维支气管镜手术时应注意保护镜子。未看见送出的石英光纤及肥大的咽扁桃体时切不可输出激光。手术结束，局部涂龙胆液。
（四）术后处理
术后对体质较差患儿给予抗菌消炎治疗及支持治疗，同时经静脉补充多种维生素类制剂。术后每日用复方硼液或雅士洁口剂等含漱，保护口腔卫生。给予富含营养食物，术后避免刺激不良，可给予冷凉的流质或半流质食物。
（五）并发症
激光手术切除咽扁桃体肥大，术后不易产生出血、咽壁损伤、软腭轻瘫、窒息、颅内并发病及咽鼓管损伤。出血可能系创面愈合过程中白膜脱落过早所引起。术后观察未发现愈合时的出血现象，病人仅有咳吐出液化坏死的咽扁桃体肥大组织。发现有出血现象时，可用Nd：YAG激光低功率输出（5～10W）对出血点止血，或辅助常规止血药治疗。患者术后应避免过度震动鼻咽部以免损伤出血。术后病人创面约1周痊愈。
激光治疗咽扁桃体肥大只要术者应用得当，且手术中注意操作，做到稳准，病人较安全而且治疗效果好，无常规手术切除时的各种损伤并发症。

（一）概述
外鼻恶性肿瘤40岁以上中老年人发病多，且大都呈原发性。常见的有基底细胞癌，囊性腺样基底细胞癌、鳞状细胞癌。此外有恶性黑瘤及肉瘤，但少见。外鼻恶性肿瘤恶性程度低，发展缓慢，可早期治愈。作者治疗的外鼻恶性肿瘤病人其病史长达8年，最短也为2年，都有皮肤感染，溃烂等临床表现，经激光治疗后获痊愈，且不留下疤痕畸形手术操作简单，恢复快，病人无严重痛苦，特别是对大面癌灶患者更有独到之外。外鼻恶性肿瘤少有淋巴结转移，仅有极少数耳前淋巴结，腮腺或下颌下腺淋巴结转移。恶性黑瘤在早期多有淋巴结转移，晚期可转移至全身许多器官。
1．基底细胞癌　外鼻基底细胞癌发生于上皮的基底层，好发于鼻翼和鼻尖，但也发生于鼻尖外鼻梁上。开始时有的皮肤上呈炎性反复发作，经久不愈，有的出现细小蜡样光泽的结节，以后逐渐长大，中心产生溃疡。典型病灶表面有痂皮附着，常脱落有少量出血。病变持续发展时可有破坏鼻、颊及上唇软组织。溃疡周边较硬，有的呈白色或灰褐色及暗黑色隆起，与健康皮肤分界明显（见附图10）。
linchuangjiguangzhiliaoxue015.jpg颜面（鼻唇沟处）中分化鳞状细胞癌
附图10颜面（鼻唇沟处）中分化鳞状细胞癌。女79岁
2．鳞状细胞癌　早期常呈小疣状物或皮肤表浅溃疡，逐渐发展成难以愈合、以红色肉芽组织作基底的溃疡。因而对外鼻溃疡、经非手术治疗两周无改变，可考虑到有恶变的可能。可用玻片在溃疡上刮取细胞做病检，如诊断还不明确时做活检切片明确诊断。外鼻鳞状细胞癌可分高、中、低分化癌，切片应明确区分类型以便术后观察及处理（见附图7、8）。
linchuangjiguangzhiliaoxue016.jpg外鼻中分化鳞状细胞癌
附图7外鼻中分化鳞状细胞癌。女　68岁
linchuangjiguangzhiliaoxue017.jpg鼻中分化鳞癌
附图8　外鼻中分化鳞癌Nd:YAG laser术后，无畸变及残缺，对容貌无影响
3．恶性黑瘤 由产生黑色素的细胞构成，分良性和恶性两种。良性者为黑色素痣，恶性者称恶性黑瘤。后者主要系色素母细胞增生恶化所致。由于恶性黑色素瘤细胞形态有似纤维母细胞或上皮细胞，因而也分别称为黑肉瘤或黑癌。本病恶性最高，发病与机械刺激相关，多由黑色素痣恶化而来。外鼻黑色素痣在短期内变大、变硬，色素加深，表面潮湿或覆以痂皮，以及出现溃疡或出血倾向者，均有恶变的可能。
恶变的黑色素痣由于活检创伤可引起肿瘤细胞迅速扩散，因而不主张取活检，而应一次性根治手术并送切片检查，或施行快速切片检查。
（二）激光手术
外鼻恶性肿瘤基底细胞癌，鳞状细胞癌及恶性黑瘤以CO2激光或与Nd：YAG相结合进行治疗。基底细胞癌、鳞状细胞癌行超癌灶注射麻醉。如系恶性黑瘤，作者采用全麻，不作癌灶周边注射麻醉，以防麻醉操作中不慎将恶性黑瘤细胞穿刺带入远处及深部正常组织，造成医源性转移。
启动激光运转正常，CO2激光功率常用20～25W聚焦；Nd：YAG功率20～40W调节，光纤末端削去外保护层5mm。术者按常规手术准备操作，患者双眼用数层湿纱布覆盖保护防激光散射损伤。作者对基底细胞癌、鳞状细胞癌用CO2激光先切割，角度与皮肤平行，对癌变组织薄弱处做与皮肤近90°角汽化和炭化并根据病灶随时调整输出激光。继之用湿棉球或湿纱布除去黑色组织，再调整功率汽化炭化。由于癌组织结构中肌纤维少，供血丰富，激光切割时无正常组织收缩反应现象，且发出较响脆裂声（可能系激光压强高，癌细胞核较大，易吸收光热，使细胞膨胀而爆裂）。CO2激光切割应彻底，不留残灶。
恶性黑瘤激光治疗时用Nd：YAG激光光纤平行皮肤插入肿瘤基底，对恶性黑瘤的血管、淋巴管及神经支配先进行切割。光纤在做基底彻底切割时根据肿瘤体积类型输出激光。由于Nd：YAG激光波长与CO2激光波长不同，因而在相同时间的相同功率下CO2激光破坏组织较重。解剖上外鼻软组织薄弱，切记勿损伤过重。对突出皮肤的恶性黑瘤，先终断瘤体周围血供进出后，再用CO2激光刀平行皮肤切割。这样改进的操作方法，病人恢复后有2个主要优点：①可彻底治愈病灶，无转移发生，除非是术前早有转移。②病人可保留完整的面容，不必作术后的整形手术，术中出血极少或根本不出血。特别是较大面积外鼻恶性肿瘤更有独到之处，远优于常规治疗方法。
恶性黑瘤如有术前转移现象，除原发灶仔细激光手术外，应于术后立即进行光动力治疗。在严格注射光敏剂后，可将He-Ne激光直接引入体内进行血照，并根据病人身体状况选用化疗配合治疗。一般讲疗效很好。
（三）术后处理
术后局部用无菌纱布保护，每天对创面换药1次（选用能促进生肌类药物），直至痊愈。给予多种维生素制剂，及支持疗法。手术切除中及换应严格无菌术，大多病人无须应用抗菌药物。对体质差，病灶大手术后可酌情给予。根据病人术后随访观察疗效极显著，最长随访时间已近8年多，且病人仍健康，未有转移复发者。

（一）概述
在鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤。其中以鳞状上皮细胞癌最多见，其次为淋巴上皮癌、移行上皮癌、腺癌、基底细胞癌、乳头状癌及圆柱细胞癌等。腺癌常发生于鼻窦而不发生于鼻腔。肉瘤中以淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网织细胞肉瘤较多，成骨肉瘤、软骨肉瘤和血管瘤等较少。
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有几个共同特点：大多属原发性，自身体他处转移而来的极少。鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此，初期症状少，而且常常伴有慢性炎症，未引起注意，致早诊困难。鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相眦邻。发生于上述部位的恶性肿瘤在晚期可向邻近组织侵犯，以致有时难判断原发部位，诊断治疗很困难，预后也较差。
1．临床表现 有鼻塞（为鼻腔恶性肿瘤早期症状，在鼻窦恶性肿瘤，则属晚期症状）、鼻衄或流血性分泌物，在成人一侧鼻腔分泌物中经常带血及少量鼻衄，特别是鼻内具有特殊气味者，应先考虑到恶性肿瘤的可能。鼻衄在鼻腔软组织恶性肿瘤多为一个早期症状，鼻窦恶性肿瘤已进入晚期。疼痛与麻木多属神经痛，为恶性肿瘤较早出现的症状之一。肿瘤位于上颌窦低时常有牙痛，病人往往以牙病就医。如肿瘤向面部或眶底扩展，可出现单侧眶下及面颊部胀痛感时多为眶下神经受侵犯。同时有流泪、复视、张口困难及恶病质等临床表现，均是肿瘤侵犯引起，出现恶病质时已有近淋巴结和远处转移，颅内并发病及动脉侵蚀性大出血等症，死亡率高。
2．诊断 根据鼻腔恶性肿瘤症状、体征及活检诊断。检查鼻腔无明显阳性体征发现时，除病人主诉外应拍X片对鼻腔和鼻窦恶性肿瘤进行分析确诊，必要时行断层X线拍片对各期病例诊断更有帮助。
确诊应以活检切片，脱落细胞检查及必要的上颌窦穿刺涂片检查重要。可对细胞类型作出重要诊断对手术术式选择、麻醉选择以及术后配合放化疗有重要的指导意义。
（二）激光术前准备
病人一旦确诊，应根据肿瘤分期、病人身体素质采取灵活措施。激光手术与常规手术不同，激光用于分类、分期不同的恶性肿瘤治疗，无论原发灶或继发灶。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤绝大多数均为原发性，转移肿瘤极少。因而激光治疗的手术方式也要视肿瘤扩展情况而定。
术前备吸引器及小号吸头一支，对肿瘤侵犯眶底者，应做好眶底术后修补术准备（手术修复眶底缺损所用修补物及方式可参考并按照常规手术切除执行，对缺损眶底也可于激光切除后2周做修补）。手术前应按常规手术切除准备。
麻醉选择：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤由于解剖特殊，对早期及肿瘤体积较小的麻醉可用2％的卡因做鼻腔粘膜麻醉。面积较大并有邻近组织器官受浸的恶性肿瘤患者选用全麻。全麻者手术前4小时禁食并排空大小便，根据手术时间，手术中病人失血情况作估计，准备好补血补液措施。作者根据鼻腔及鼻窦恶性肿瘤激光手术观察，肿瘤虽属中晚期，但手术安全，做好原发灶的手术，并于术后进行放化疗或进行光动力疗法，收效甚好。且术中出血很少，无须补血。但对术前失血较明显患者，术前应进行输血或手术中输血。术前给予镇静剂。
（三）激光手术
鼻腔恶性肿瘤病人可取坐位术式，除直接进行肿瘤切割外，可于术前48小时用光敏剂静脉滴注，术中病人作好避光，手术时只暴露双鼻腔，先切割瘤体，术后再用He-Ne（30～300mW）激光鼻腔内照射。术中以Nd：YAG激光治疗，功率常用30～40W。光纤刀头用自制一硬性空心金属管保护并固定，便于对肿瘤进行切割。后鼻腔恶性肿瘤，可在纤维支气管镜以及纤维鼻镜下治疗。激光手术中切割下的肿瘤组织，不能用纤维鼻镜或纤支镜吸出，易堵塞内镜管道，术后不易处理。术中注意保护，视野下未见激光刀头，不要轻易触发激光。手术应作到稳、准、快。
鼻窦恶性肿瘤治疗，手术用CO2激光及Nd：YAG激光联合手术（操作程序按前述章节进行）。CO2激光功率25W，聚焦；Nd：YAG激光功率30～40W，光纤裸露消毒备用，削去外保护层3mm。患者术式取仰卧位，鼻窦癌未破坏面部皮肤者采用皮瓣掀起暴露入路（参照上颌窦根治术式）。切开皮肤可用CO2激光沿需切开组织进行，注意保护面动脉及面神经，逐层切开直达上颌骨。再用激光切开骨板，充分显露窦腔。用Nd：YAG激光刀切割窦腔肿瘤，切下肿瘤组织用吸引器伸入窦内吸出。对粘稠物应用刮匙取出，但切忌搔刮窦腔内壁，造成人为细胞转移。手术取出肿块组织后用Nd：YAG激光沿上颌窦壁进行切割，注意保留骨壁，对未侵犯骨质者尤其重要。激光作均匀扫描，不可遗漏。破环眶底手术，应在充分进行激光切割后，对残缺眶底做颞肌肌腱代眶底手术或用其它替代物修补眶底。如切口过小可于术中延长，以利充分手术。
激光手术治疗的优点在于能最大限度地保留正常组织，对功能损伤较轻，而且病人痛苦小，手术切除易于进行。术中注意保护，术者不可伸手刮，严格操作规程，以防人为播散肿瘤细胞。手术处理眶底时，如无眶底骨质破坏，用激光治疗时应尽可能保留骨组织。肿瘤侵犯眶底骨质，用激光刀直接切割，术中刀头不要垂直于眼球，要以眼球视轴平行。对缺损眶底做肌腱代眶或其它材料代眶修补，鼻窦术中用Nd：YAG激光刀于鼻窦底向鼻腔内开窗，以利术后引流。腔底对上颌骨质破坏，应用激光切除破坏的骨质，激光切割深度视肿瘤破坏情况而行，既要根除肿瘤又要保留上颌骨质，激光处理完鼻窦后按解剖层次逐层缝合切口。
对有颈淋巴结转移者，用CO2激光切开并完整切除肿大淋巴结。对小的淋巴结，而疑有转移者，于局麻下用Nd：YAG激光刀直接经皮刺入淋巴结内，高功率输出激光，功率可达60～80W，输出时间视淋巴结而定，以手指感知皮温升高为止。或用光刀对淋巴结进行皮下周边切割。可适当扩大皮肤切口，治疗后淋巴组织坏死，液化引流出来，同时自动修复损伤面。
术后用无菌纱布覆盖创口，并给予抗菌消炎治疗，及支持治疗，视病人身体变化调整治疗方案。术后定时换药，鼻窦手术引流口，可经口道辅助局部化疗，冲洗鼻窦。
（四）术后处理
激光手术后病人分泌物增多，每日用棉签清洗手术侧鼻腔。
病人应侧卧位，患侧在下。全麻术后更应高度重视，术后清醒患者嘱其不要咽下分泌物。用痰盂收集以利观察术后有否出血。
注意术后饮食摄取，给予高热量易吸收食物，保持口腔清洁。
病人术后疼痛明显时，给予止痛剂。
局麻者取半卧位，以减轻头部充血，也便于吐出分泌物。有头昏或虚脱时病人应平卧。
面部肿胀反应明显时，早期用冷敷。
注意观察流出分泌物，激光手术后有面部肿胀反应，在支持及抗炎治疗后即可消失。嘱病人尽量避免打喷嚏，张口作深呼吸。
全麻者取平卧侧头位，注意病人在苏醒前有分泌物流出误吸窒息。

（一）概述
发生于上颌窦者最多见，可发生于各鼻窦内。粘膜腺阻塞，腺体内分泌物潴留引起。此外，慢性鼻窦炎症使粘膜下毛细血管壁受伤，浆液渗出，聚于鼻窦粘膜内的一层疏松结缔组织内而形成假性囊肿。
患者有慢性鼻窦炎症状，同侧头部持续钝痛（以前额部疼痛较典型），病侧颊部压迫感，及同侧上列牙齿疼痛等，极少有阵发性鼻内流出淡黄色液体史。
临床诊断多在上颌窦炎进行穿刺或拍片检查时发现。做上颌窦穿刺时，抽出针芯后流出黄色液体，而非感染化脓性分泌物。X线摄片（可摄平片或注入造影剂）见窦内有局限性边界清晰的半圆形阴影。
（二）激光手术
鼻窦囊肿多以Nd：YAG激光，但根据鼻窦囊肿大小可采取的手术径路而选用CO2激光及Nd：YAG激光联合治疗。
术前2小时肌注鲁米拉钠0.1g，阿托品0.5mg，手术规程按常规手术准备。对较大囊肿可经鼻腔上颌窦穿刺法在局麻下光刀切开窦壁（Nd：YAG激光功率30W），切口可适当扩大，光刀直进入窦内做多向式切割。退出光纤，排尽囊内液。调整Nd：YAG输出激光10～15W，低输出对上颌窦壁进行照射，照射完毕，退出光刀，用庆大霉素液或其它抗生素液（术前有用青霉未超过3天者，3天后须作青霉素皮试）冲洗窦内（冲洗法参照(附图4)上颌窦穿刺术）。
linchuangjiguangzhiliaoxue018.jpg上颌窦
附图4　 上颌窦Nd:YAG laser穿刺术。光刀及刀柄进入右上颌窦腔内
（三）术后处理
术后防感染，给予抗菌消炎治疗。恢复期病者有清液流出，有时呈淡黄清液，均系术后修复中表现。术后有轻微疼痛者，可给予止痛片治疗，或无须止痛治疗。术后2周防感冒，注意防寒保暖及保持鼻腔清洁

（一）概述
粘液囊肿在鼻窦中多见于筛窦，其次为额窦，而上颌窦发生的比率较少。发病常为单侧性，青、中年人发生率高。
发病的因素与外伤、手术、鼻内畸形、炎症、肿瘤及变态反应的影响有关，长期堵塞鼻窦口，致引流障碍，窦内分泌物潴留引起。粘液囊肿发展极缓慢，逐渐长大后可压迫骨质，使窦壁变薄而并发生稀疏性骨炎、骨质吸收等诸多变化，此时囊肿迅速增大，发生颜面畸形。持续增大压迫及侵入邻近器官及组织，产生一系列症状。
患者表现有面部畸形，额窦眶顶内侧，内眦（筛窦）或面颊（上颌窦）等处膨隆。手扪诊觉皮下有表面光滑的肿物，似按捺乒乓球或破蛋壳感觉，骨质破坏时可扪及缺损的骨质边缘，可感觉肿物较软且具弹性。
额窦及筛窦囊肿较大可压迫眼球使眼球移位，及产生眼痛、复视、流泪及睑下垂等症状。眶上神经受压时眉弓麻木，鼻泪管受压时受阻产生泪溢。
鼻部症状可见有液体自患侧鼻腔流出。鼻内检查时见中鼻道膨隆或筛泡变大（即筛窦囊肿），上颌窦囊肿时下鼻道膨隆或鼻腔外侧壁被推压而向鼻中隔移位。
鼻窦囊肿如发生感染，可形成脓性囊肿。患者临床症状有发热、全身不适、头痛等中毒症状。局部表现有发红、肿胀、疼痛及压痛。
根据患者症状及检查，进行囊肿穿刺（穿刺途径如面部膨隆典型处，及经鼻内穿刺变大的筛泡，或经下鼻道穿刺上颌窦。同时，进行鼻窦摄X线片，摄片时可注入选影剂对比。应与牙源性囊肿鉴别（牙源性囊肿可见牙根尖）。
（二）激光术前准备
按常规手术准备，并严格无菌操作。视囊肿大小及部位，决定采用鼻内或鼻外径路。
麻醉选择局麻，术前给予镇静剂。
（三）激光手术
经鼻外法入路激光切除囊肿，手术切口选择对手术治疗以及术后恢复面部功能（美容）很重要，按常规手术切口进行。
启动激光，CO2激光及Nd：YAG激光，功率前者25W；后者20～30W。切除已破坏的面颅囊肿骨壁，根据囊肿的破坏程度尽可能保留骨质。（皮肤切口用常规手术刀切开）切开囊肿，排尽囊内粘液。如为脓性囊肿，可用抗菌素液冲洗腔内，吸尽腔内液后用CO2激光或Nd：YAG激光对囊壁汽化或炭化。注意根据囊壁情况随时调整激光输出量。汽化或炭化最大限于破坏内壁，切不可伤及正常骨质。汽化炭化手术中对病灶辨别困难时，用湿纱布擦尽炭化组织再进行残基处理。窦内壁CO2激光切除不便时，换用Nd：YAG激光低功率切除内壁。术中于窦腔最低点向鼻腔内开一孔，做腔内鼻引流术。处理完窦腔后按解剖层次逐层缝合切口，皮肤缝线选1号或更细丝线缝合，尽可能少留缝合针印。
较小囊肿，无面颅改变者手术选Nd：YAG激光刀。按激光机操作步骤启动激光并调整功率（常用功率15W）。麻醉选择鼻粘膜麻醉（1％～2％的卡因鼻腔麻醉10分钟）。在鼻镜下（也可借助纤维支气管及纤维鼻镜）找到囊肿壁激光刀切开。切口适当扩大，切开囊壁后排尽贮留物。脓性者用抗菌素液冲洗腔内后再低功率对内壁照射。做腔内壁粘膜照射尽可能均匀，不留残灶，可不同方向旋转照射。治疗原则以切开彻底处理窦腔囊内壁为原则，切忌损伤周边正常组织。手术中输出的激光功率要随时调整，务必注意在手术中高功率，长时间输出损伤过重而造成骨板穿孔。
（四）术后处理
激光术后，如囊肿为脓粘液性应给予抗菌素及支持疗法，有疼痛反应时给予止痛剂连续治疗7～10天。术后窦腔可用He-Ne激光照射，常用功率8～30mW，1日1次，一次15～20分钟。
巨大鼻窦粘液囊肿外鼻手术入路术后面部有水肿反应者，一般数天后即可消失。术后可给予面部冷敷，也可用大功率He-Ne激光散焦照射，照射时间20分钟，照射中注意用防护镜保护患者双眼，保护物除防护镜外也可用黑色较薄而不透激光的其它物品覆盖双眼。照射7～10天为一疗程。
术后注意鼻腔清洁，防感冒。观察流出物颜色，如系新鲜血液流出，在配合药物治疗时应扩鼻找到出血点再用低功率Nd：YAG激光止血。双翼鼻镜扩开不易查见出血点时，可用纤维支气管镜或纤维鼻镜寻找止血比较容易。

（一）概述
包括牙周囊肿及含牙囊肿（peridentalcyst and dentigerous cyst）（见附图9）。此病多见于年龄较大的病人。由于牙根发生感染及损伤后，根尖肉芽肿发生囊样变而来，侧切牙最多见。囊肿内覆鳞状上皮组织，病牙根尖突入囊肿腔内。
linchuangjiguangzhiliaoxue019.jpg牙源性囊肿
图9　牙源性囊肿
含牙囊肿为牙齿发育过程中，由正常牙滤泡发展而来。由于釉质器的星形网层发生囊肿样变性，牙滤泡周围液体渗入牙冠与上皮之间而成，年轻病人多见。下颌骨较上颌骨发生较多。
牙周囊肿及含牙囊肿生长缓慢，但是可不断地长大而压迫上颌窦骨使之变薄及发生移位，或直接长入上颌窦内。巨大囊肿可破坏上颌窦各壁而致面颊、口腔前庭、硬腭及牙槽突等处隆起，由于张力的作用使眼球向上、向外移位，或膨胀向鼻腔发生鼻塞。无感染时局部往往无典型疼痛。
临床可根据牙科检查结果，上颌窦穿刺、摄X光片（鼻窦摄片——平片或于囊腔内注入对比剂）等结果诊断。如果面颊部或口腔前庭处有膨隆时进行扪诊，可解知其下有一表面光滑而具弹性，如按压一乒乓球或破蛋壳的肿块的感觉。
牙周囊肿年龄较大者易患，其数目既可单发也可多发，而好发于侧切牙根部。囊内物呈稀薄透明，有的呈姜黄色或酱色液体，内含胆固醇。
含牙囊肿发病年龄较轻，单发最多见。好发于切牙及上列第三磨牙，也可为额外牙。其囊内物清亮，黑褐色或褐色液体，内含胆固醇。在X光片上牙周囊肿阴影见病牙之根部突入囊腔内。含牙囊肿片上可见囊肿内有单个或数个完整牙齿或牙冠，位置不固定，牙冠突入囊腔内。
（二）激光术前准备
激光切除囊肿术中对周围组织损伤轻微，而且术中病人无典型不适。作者在临床中根据囊肿大小及部位采用手术径路不同。较典型的1例囊肿尚未进入上颌窦，但上颌窦底及前壁内板已被挤压而移位，采用上颌窦根治术式激光切除囊肿并在术腔底开一孔（Nd：YAG刀开孔极方便）通下鼻道引流。手术均可门诊完成。
1．器械准备　CO2激光，Nd：YAG激光（前者功率20W，后者功率15W可调），Nd：YAG石英光纤削去外保护层2mm。按常规手术准备辅助器械及物品。
术前可根据囊肿大小及部位按手术要求对病人进行必要的身体常规检查，特别对囊肿巨大，而高龄者更应作心肝脾肺肾的检查，以了解有无合并症以利术中术后监测及指导治疗。
术前2小时肌注鲁米拉钠0.2～0.3mg，硫酸阿托品0.5mg肌注（小儿酌减用量）。
2．麻醉　较小囊肿常规采用局部麻醉（1％～2％利多卡因液），巨大囊肿手术复杂者也可在选择局麻时考虑全身麻醉。
（三）激光手术
手术入路根据囊肿部位及大小选择。囊肿较小者，可在唇龈沟做切口（直接用CO2激光聚焦按手术要求切开）。囊肿较大，对上颌窦挤压移位者，按上颌窦根治术式治疗（面部皮肤用常规手术切开）。骨壁用CO2激光或Nd：YAG激光切开囊壁，尽可能保护骨壁。排出囊腔液后如为脓样改变，用抗菌素液（青霉素使用不超过3天，或庆大溶液及甲硝唑液）冲洗窦腔囊腔。清洁囊腔后用CO2激光或Nd：YAG激光切割囊内壁，注意激光切割囊内壁时应使用低功率激光，不能用原光束功率，否则切割时损伤粘膜下组织。常用功率CO2激光5～10W，Nd：YAG激光8W～10W。切割囊内壁既要达到术后粘膜分泌抑制，又要对粘膜下组织无损伤。牙周囊肿术中必须同时处理病牙，含牙囊肿术中须仔细找寻囊肿中的牙齿（可在术前拍摄的X线片中判其位置及数目），予以取出。
术毕囊肿腔内用抗生素液冲洗净。上颌窦根治术应在切除囊肿时并在术腔开一窗孔通下鼻道，以利引流，特别是伴感染者，较小囊肿不必开孔。较大囊肿术毕按解剖层次逐层缝合切口。
（四）术后处理
术后患者辅以抗菌抗炎治疗，对较大囊肿术后应给予支持治疗。合并有其它伴发病患者术后根据具体情况调整治疗方案。
术后患者面部有轻微水肿反应，但疼痛轻，可不必给予止痛剂治疗，对个别不能耐受反应较重者，给予去痛片一次0.5～1g，症状可改善。对面部切口术后用He-Ne激光30mW，1天1次局部照射（照射时注意保护患者双眼），一次15～20分钟，可帮助减轻水肿、疼痛等，并有抗炎功能，对手术创面恢复愈合非常有利。
术后患者保持口腔清洁，可用复方硼砂溶液、雅仕洁口剂每天含漱数次。对身体较差及上颌窦术式治疗后应在术后辅助药物治疗的同时加强营养摄入，以利身体早日康复。上颌窦根治术做鼻腔开孔引流患者如有感染应进行无菌冲洗，并注意引流口堵塞。

（一）概述
成釉细胞瘤发源于牙釉质原基上皮层的基底细胞。下颌骨发病率占80％～85％。而上颌骨发病主要来自第2、3磨牙附近，成釉细胞瘤可侵入上颌窦，使窦内各壁，尤其是前壁最易发生破坏。由于肿瘤含有大小不等的囊腔，其内贮留黄色浆液性及血性分泌物，有的成釉细胞瘤内偶含完整的牙齿。
由于肿瘤上皮可侵入骨皮层的哈氏管或周围正常组织，因而术后易复发。据文献报道，复发时间间隔最长可在40年以上，建议术后应长期观察。肿瘤分化不全者较分化良好者易于复发。肿瘤生成缓慢，但在发展中可浸润生长侵入邻近组织，对局部组织，特别对骨组织破坏力很大。文献报告有发现远离器官转移现象。成釉细胞瘤有发生恶变的可能性，因而也被称为“局限性恶性肿瘤”及“低度恶性肿瘤”。
由于成釉细胞瘤含有大小不等的囊腔，其腔内含血性分泌物及黄色浆液物，因此手术选择Nd：YAG治疗，CO2激光易被富含液体组织吸收，用于切割成釉细胞瘤较困难。Nd：YAG激光光波与CO2激光不同，能透过血液直接封闭血管，对含血液量较多的组织切割较容易。
（二）激光术前准备
1．检查 患者术前进行凝血机制、血小板计数、白细胞、肝、肾功能等检查。对大年龄病人应进行心电图检查。作者曾遇一女患者患成釉细胞瘤5×8cm，并合并心肌缺血，术前进行改善心功能，纠正心肌缺血治疗后再进行手术。
2．器械准备 术前准备吸引器一台、备吸头小号1支或备无菌导尿管1支、长钳（弯或直）1把、无菌纱布，同时备开口器1个，对合作患者可不用。
3．麻醉　选择局麻，2％利多卡因加微量肾上腺素（肾上腺素0.1mg），高血压患者需慎重。
（三）激光手术
患者取仰卧位，术中作好血压等监测，术前应交叉配血300mL，术中如失血过多时予以补充，失血少时可不补充。手术按正常手术消毒铺敷。术者站患者右侧，或病侧便于手术。Nd：YAG激光输出功率60W，光纤刀头用空心硬管保护，手术者执笔式持光纤刀头沿肿瘤与正常组织交界点切割。激光切割时放慢速度，以利刀头边切割即封闭成釉细胞瘤血管，减少失血量。切割的范围以肿瘤大小而定。主要瘤体切割完毕，对残基灶激光与病灶垂直90度角照射。对残留病灶大小调整照射时间。对可疑侵入骨组织成釉细胞瘤去掉光刀保护手柄，光刀直接插入瘤体内输入激光，不必剥离。切面组织变性可起到保护痂作用，利于修复及术后安全，激光手术创面在修复中保护痂逐渐液化脱落。激光切割中出血、及病人受手术操作刺激时、涎腺分泌液体助手可用吸头吸出，量少时可用无菌纱布吸干。手术完毕，患者口内放置与病灶大小的纱团，嘱病人咬住，术后24小时拆除。
（四）术后处理
病人术后辅助抗炎治疗，及支持治疗。加大V-C用量7～10天。术后对血象进行检查以指导治疗。对有合并症患者应进行综合治疗，以求按期恢复。术后用He-Ne激光照射患部。
临床护理：病人术后24小时在拆除纱团后，应严密观察创面有否出血，如有明显出血须进行再次激光止血。无出血现象，术后48小时病灶成釉细胞瘤组织开始脱落，有的液化，渗出分泌物相对较多，持续约一周。嘱患者将渗出分泌物吐入痰盂内，并对其颜色、量等进行观察。患者口腔应保持清洁，术后病人不能进行刷牙，可用洁口剂及其它漱口剂每天含漱数次。
术后，手术部位（颌面部）有轻微水肿，持续时间约3～5天；多系手术后局部反应，不必作特殊处理。也可嘱患者用冷敷。
肿瘤较大，激光术后病人颌面部水肿较重者，取半卧位，头高50～70度。
术后病人给予流质、半流质饮食。肿瘤手术后反应轻患者可进软食，忌食粗硬、高温食物。每次餐后清洁口腔，对不能自己清洁口腔或患者惧疼，可用棉签及洁口剂辅助清除口腔内残留物及术后坏死脱落组织。

（一）概述
鼻腔及鼻窦的真性纤维瘤极少见。而其纤维瘤可能是鼻粘膜的肿瘤样增殖而非真性肿瘤。
1．病理　一般分二类，①骨膜性纤维瘤，主要来源于上颌骨的骨膜，其发病较多见。②中央型纤维瘤，发源于牙槽突性骨髓，外有一层骨质包围，很容易被诊断为骨性纤维瘤，但发病很少见。时间较久，肿瘤可于囊样变后发生骨化。
纤维瘤由于生长极慢，发生于鼻窦内可存在多年而不易被发现，往往合并感染诱发鼻窦炎就诊。发生于鼻腔内者，可出现早期鼻塞。如果纤维瘤富于血管时可有鼻衄现象。肿瘤增大时，可产生颜面变形及眼球移位。
2．诊断 可见肿块表面光滑，呈淡红色或灰白，基底广平或具蒂，触之较硬（息肉较软，呈鲜红色多见，且多发而且易出血）。不易出血。如纤维瘤易出血者，应与原发于鼻咽而伸入鼻腔的鼻咽纤维瘤区别，可借助鼻咽镜检查或纤维支气管镜检查确诊。
病人一旦确诊，手术方法不同。肿瘤发生于鼻窦内者，手术入路采用上颌窦根治术式，额窦纤维瘤选择切口按额窦手术入路进行，发生于鼻腔的纤维瘤，根据肿瘤在鼻腔的具体部位及瘤体大小采用手术方法。
（二）激光术前准备
1．术前检查 病人术前应进行全面身体检查，以了解有无合并症及血常规检查以指导术后治疗。
2．器械准备　手术按无菌操作准备。CO2激光与Nd：y AG激光相结合。上颌窦发生纤维瘤行根治术式者CO2激光聚焦切割较好（粘膜切口及骨板切口，暴露肿瘤后用激光切割），使用功率30W。Nd：YAG激光石英光纤刀头削去外保护层2mm。用空心硬性金属管（自制）保护光刀，便于切割，使用功率30W。鼻腔肿瘤手术可准备纤维支气管镜及纤维鼻镜。
辅助手术器械：皮肤钳2把、骨膜剥离器1个、探针、小拉钩1对、缝针、缝线及敷料。
3．麻醉 选择局部麻醉。鼻腔纤维瘤较小者可用2％地卡因行粘膜麻醉。
（三）激光手术
上颌窦纤维瘤并感染手术时，切口在唇龈沟稍上方，从第2切牙至第2双尖牙用激光切开粘膜和骨膜。光刀与骨面垂直，术中注意勿用激光损伤上唇或口角。切开后用骨膜剥离器将骨膜由下往上剥离，向上方接近眶下孔水平，向内接近梨状肌外侧。用激光刀在尖牙窝切开，吸去窦内分泌物及感染脓液等，用弯探针探清窦腔各壁及肿瘤。激光切开扩大前壁洞口，暴露肿瘤后用CO2激光或Nd：YAG激光切割肿瘤。术中激光切割骨壁无出血或少出血。肿瘤大时可分块切割，残基用CO2激光汽化炭化。肿瘤已全部切除，用Nd：YAG于上颌窦底鼻腔骨板开一通道，以利术后引流。
如肿瘤外层有骨壳包围者多为中央性纤维瘤。由于其瘤组织呈浸润性生长侵入骨质，因而激光切割时可扩大范围，避免术后复发。激光切割时功率可输出10～20W，对基底部外组织进行扫描均衡照射，不必用常规刮匙刮出，使创面在激光切割后形成保护层，1周后脱落液化经窦底开入鼻腔孔道流出。术后引流不畅，可经孔道口冲洗术后上颌窦腔，术毕可于上颌窦腔放入青霉素及其它抗菌素，防感染。而后按解剖缝合结束手术。
鼻腔及筛窦激光术用Nd：YAG激光，使用功率依肿瘤而调节输出。在纤维支气管镜或纤维鼻镜下手术，光纤经活检孔进入。激光手术时，依肿瘤大小输出激光，瘤体基部容易暴露者，光纤刀头直接于基底切割。如暴露不易，激光直接输入瘤内，光纤头直插入肿瘤基底部。如为筛窦，须经鼻腔内手术，在内镜下直接汽化切开筛窦壁——即腔内筛板，可在汽化后用刮匙轻刮筛部，不易刮除者呆再次激光汽化，直至彻底将窦内肿瘤彻底清除。
（四）术后处理
激光术后，上颌窦根治术后经窦底孔道冲洗，特别是肿瘤而并发感染病灶，冲洗液可用1％利凡诺液经导管冲洗。冲洗时应注意冲出物观察，最后可经孔道注入抗生素溶液。
术后给予抗菌素及多簇维生素支持疗法止痛治疗等全身疗法。
术后局部有反应性轻微水肿，可给予面颊部冷敷（术后24小时内）。如无术后并发症24小时后可予热敷。
术后He-Ne激光照射，1日1次，每次15～20分钟，10～15次一疗程。可促进炎性反应减轻，水肿消退。
无He-Ne激光照射，用CO2激光散焦照射，光斑直径10cm，间隔距离1米，照射时保护患者双眼。一次10～15分钟，1日1次，10天一疗程可基本痊愈。

（一）概述
鼻血管瘤其组织结构以血管占优势。其颜色如为鲜红色，则示瘤内富有动脉血液；如为暗红或甚至呈蓝、黑色者，则示瘤内富有静脉血。
临床比较多见的鼻中隔出血性息肉（bleeding polyp of nasalseptum），常被称为毛细血管瘤，但直性肿瘤，仅因外伤（如常挖鼻习惯）、感染、局部或全身血循环发生障碍之后，在鼻中隔软骨段形成的一种毛细血管扩张性肉芽肿，故表面光滑或呈结节状，色红或紫红，形如葡萄干，质软，易出血。鼻中隔出血性息肉，大多发生于鼻中隔的“易出血区”，个别发生鼻甲前端。因均具有特殊外形，以及病人长期有鼻衄症状，临床易诊断。
在病理切片中可见大量伴圆细胞浸润的幼稚型结缔组织，以及特别丰富的粗细不等的薄壁血管和血窦，因而被误诊为血管纤维瘤、纤维血管瘤、单纯性血管瘤、毛细血管扩张性或肥大性血管瘤、或“血管肉瘤”。此外，新生物虽在临床表现为良性，但生长极快，很容易复发，多见于女性，表明并非真性肿瘤。文献资料记载，发生于鼻中隔软骨及犁骨交界处的血管瘤，则可能来源于胚胎残余的真性肿瘤。
鼻腔及鼻窦发生的真性血管瘤分为两种：单纯性血管瘤（毛细血管瘤）及海绵状血管瘤。文献记载鼻部及鼻窦的海绵状血管瘤日渐增多。文献报道还有发生于鼻骨、上颌骨者的海绵状血管瘤。
对于进一步认识海绵状血管瘤的问题及其他类型血管瘤的关系，以及临床上如何处治具有实际意义。对于某些富含血管的淋巴管瘤在临床表现上可与血管瘤相同，在处理上应和血管瘤无异。海绵状血管瘤可在发生继发性感染或出血时，肿瘤可消退而变成坏死性肉芽组织，或者可留有暂时痕迹。对于鼻中隔出血性息肉（假性肿瘤），或发源于鼻腔内较小的或较大的肿瘤，用激光可经鼻前孔切除，术中可将肿瘤基底所附软骨膜一并切除，可防复发。对于较大的、基底较宽的及容易出血的鼻腔血管瘤，为减少创伤造成颌面不良面部痕迹，应配合内窥镜进行治疗。对疑为鼻腔、筛窦及上颌窦海绵状血管瘤者，可通过上颌窦根治术加以探查激光手术。术前应视肿瘤大小，作好充分准备，对于较大血管瘤应作好备血及输液准备，激光治疗虽然疗效突出、创伤也很轻微，但在激光治疗过程中出血也比较多，结束治疗后出血极少。
鼻腔、筛窦和上颌窦血管瘤的临床表现常为隐蔽性鼻出血，屡经检查。不能发现确切的出血部位，或仅看到有血来自中鼻道。如果肿瘤已侵入鼻腔，则见中鼻道内有易出血的新生物。因而早期诊断较难，可进行上颌窦诊断性穿刺，如见有血自针孔滴出，则可进行上颌窦探查术。
（二）激光术前准备
■［此处缺少一些内容］■
％利多卡因（加少量1：1000肾上腺素）2～5mL，针头退出1cm左右时再注入麻醉药物2mL，以麻醉后上齿槽神经。同时于眶下缘中点下1cm进针达骨膜，并触到眶下孔，抽吸无血注入麻药。唇龈沟粘膜下局部浸润注射2～6mL。
（三）激光手术
单纯性血管瘤用CO2激光（功率10～15W）及Nd：YAG激光（石英光纤用双面刀片削去外保护层2mm，刀头出光功率15～20W，或根据肿瘤需要调节激光输出功率）。息肉样血管瘤手术时光纤上空心保护光纤手柄（自制）。
血管瘤为单纯性激光直接照射，局部组织色变白，注意不可将组织汽化。息肉样血管瘤经鼻前孔切除时，可用一皮肤钳夹住，用上保护手柄的Nd：YAG激光刀沿基底直接切割。瘤体切下后用激光平行于基底处理残基。鼻腔海绵状血管瘤治疗时光纤插入瘤体，连续输出激光5～10秒，并行瘤体多点垂直或平行基底部插入，每次输入激光量应依肿瘤不断调节大小功率。如诊断筛窦血管瘤，于纤维支气管镜下或纤维鼻镜下直视治疗。Nd：YAG激光石英光纤刀头直接做多点状进行治疗。在治疗时，由于筛窦距颅底极近，因而掌握好输出功率及时间致关重要，切不可高功率，长时间行筛窦内激光治疗，由于Nd：YAG激光波长为1.06μm，能穿透血液而直接作用于筛窦后壁颅骨，损伤过重可造成穿孔形成脑脊液漏，并发感染时后果极严重。
上颌窦血管瘤按上颌窦根治术式激光直接切开粘膜和骨膜，用剥离器向上剥离接近眶下孔水平。助手用拉钩牵拉暴露，激光于尖牙窝切开窦前壁。适当扩大暴露血管瘤后用Nd：YAG激光直接血管瘤内输入，依窦内血管瘤情况对激光进行严格控制。激光手术时以血管瘤色变化对瘤体进彻底切除。较大瘤体用激光刀头切除瘤体，残基激光高功率（40W左右）对创面做均衡光切，以干净彻底治疗为原则。术中可能出血较多，用纱布填塞上颌窦时可起止血作用，稍待3～5分钟拆除纱布，出血现象即可改善。血管瘤体处理完毕，用Nd：YAG激光刀于窦底向鼻腔开一孔道，进行引流。缝合前上颌窦内放入青霉素粉20～40万U，而后按解剖层次逐层缝合切口。
（四）术后处理
激光手术后，鼻腔血管瘤可给予油条纱布临时填塞鼻腔24小时，特别是门诊病人防术后继发流血。病人激光术后24小时拆除填塞油纱条几乎无明显出血现象，作者根据大量病例观察总结出，术后24小时填塞对术后继发出血大有帮助，特别是对血管瘤大，部位特殊者。
辅助治疗给予抗菌素，及止血药或多簇维生素7～10天。术后有明显疼痛者给予止痛剂。病人术后48小时内有吸收热反应，温度38℃以上给予解热镇痛剂，一般术后72小时已逐渐消退。激光手术后颜面部有轻微肿胀，常规可不做处理，较明显者术后给予冷敷（24小时内）。以后用热敷，肿胀反应术后72小时渐消退。
由于激光手术中，肿瘤组织有部分坏死液化。上颌窦根治术切除血管瘤时，可经鼻腔激光开孔道冲洗上颌窦腔，排出腔内液化渗出物。激光治疗后渗出较多，时间长，渗出血会凝结成块堵塞引流口，因而术后24小时开始每天冲洗一次，连续7～10天，每次冲洗后注入上颌窦内抗生素液3～5mL。
对鼻腔及鼻窦血管瘤激光术后可用He-Ne激光照射，每日1次，每次15分钟，7～10天一疗程。也可用光纤插入鼻腔进行照射。
术后病人取半卧位，头稍抬高，以减轻术后颜面部水肿。有合并症患者应进行对症及对因处理。
给予营养丰富，容易摄入的食物，对手术后恢复极有帮助。

（一）概述
鼻软骨瘤（chondromaof the nasal）临床发病较少，但是一种具独有特点的鼻腔及鼻窦肿瘤，男发病多于女性。由于临床效果较劣，因而归之于半恶性或潜在恶性肿瘤。作者在多年的临床激光手术中偶遇一例鼻软骨瘤，患者左右鼻腔有2×2cm肿块，术前经活检病理诊断为鼻软骨瘤。激光手术切除后4年未见复发，病人健康，也未见任何不良表现。术后患者自动到医院复查，身体健康，鼻腔软骨瘤无复发。通气及不适等功能良好。
1．病因 较多文献记载鼻软骨瘤可能来源于异位的软骨胚芽或软骨性头颅原基的残余。好发于口、鼻、喉及气管。软骨瘤由于呈侵袭性生长，可破坏颅骨。
鼻软骨瘤生长缓慢，也有在较短时间内迅速长大的。可有分支伸入组织深处，瘤细胞也可向邻近组织浸润长入，故根治比较困难，常规手术切除极不容易。
2．临床表现 症状如骨瘤，以鼻阻塞及向邻近器官侵犯的症状为主，无鼻衄。检查时可见瘤体光滑，表面覆有薄层粘膜，灰白或淡红，呈块茎或结节状，作者手术病人软骨瘤呈广基息肉型改变，质硬，但不及骨瘤坚硬。取活检可见软骨呈白色改变，无软组织韧性。
根据软骨瘤发病部位采用的手术方式不尽相同，对上颌软骨应采用上颌窦根治术式，其手术准备及手术方法同上颌窦操作程序。如为鼻腔软骨瘤以Nd：YAG激光治疗为主。常规手术切除不易，而激光治疗可起到较好的作用，对侵犯细支鼻软骨瘤更显得心应手，治疗效果突出。
（二）激光术前准备
术前对病人进行全面身体检查，特别是年龄大、身体较弱者、应了解有无合并症，以利术中术后指导治疗。
上颌窦软骨瘤，按根治术式准备器械，手术程序按无菌术进行。
鼻腔软骨瘤，经鼻前孔能看见较易暴露者，可经鼻镜下激光切除。鼻顶后不易暴露软骨瘤，应准备纤维支气管镜及纤维鼻镜，镜下直视手术。
麻醉：上颌窦根治术激光切除软骨瘤的麻醉方法与根治术式相同，鼻腔软骨瘤激光手术用1％～2％地卡因行粘膜麻醉5分钟。对高度紧张情绪患者术前给予镇静剂。术中如疼痛较明显者可给予镇痛剂。
按程度启动CO2激光机及Nd：YAG激光机，CO2激光输出功率20W，Nd：YAG激光15W。术中根据软骨大小及切割要求调整激光输出功率。
（三）激光手术
患者取平卧位，鼻腔软骨可取坐位。上颌窦软骨瘤用激光直接按根治术中切开唇齿沟粘膜，直达骨膜，切开后用剥离器剥离骨膜。切开上颌窦骨壁，用激光扩大切口，充分暴露肿瘤。先用湿纱布清除切割时产生的炭化组织，仔细辨认软骨瘤体积和侵犯区域大小。软骨瘤用CO2激光或Nd：YAG激光直接切割，残基可CO2激光汽化或炭化，边汽化边用生理盐水冲洗，如再有残余软骨瘤遗留，彻底汽化或炭化。对手术疑有细支软骨瘤向周边侵入，用Nd：YAG激光插入切割。切下瘤体并处理完残基软骨瘤后按根治术式于窦底向鼻腔内开一孔，以利术后引流。手术结束按解剖层次对合缝合切口。缝合前上颌窦内不必放抗菌素，只要手术操作程序严格按无菌执行，术后配合支持治疗及口服用药即可。
鼻腔软骨瘤经鼻前孔能暴露时，可在鼻镜下激光切除。切割用Nd：YAG激光，石英刀头用特殊手柄保护（自制），以增加手术切割。激光切割有多种方法：①粘膜下切割软骨瘤；②及与粘膜同时切除软骨瘤。
粘膜下激光切割法主要用于保护粘膜不受损伤或损伤轻微，对术后创口修复有重要意义。镜下用激光切开粘膜3～5mm（或依软骨瘤体积决定切口大小），切开后用激光刀于瘤体基部切割，并取出软骨瘤。如激光于软骨瘤体切割后不易取出切下瘤体时，可用蚊式钳伸入切口内做粘膜与软骨瘤钝性分离取出。基部可适当加强切割以彻底根除。如切割后有出血现象，可用油纱布做术侧鼻腔填塞24小时，拆除纱布后出血停止。
鼻顶及后鼻道软骨瘤不能经前孔直接切除者，在纤维支气管镜及纤维鼻镜下直视激光摘出。术前应对软骨瘤进行镜下仔细观察，了解肿瘤体积、形状，以便采取有效措施按纤维支气管镜操作程序工作，光纤削去保护层2mm，经活检孔进入，对肿瘤实行蜂窝状插入治疗。输出激光依肿瘤大小随时调节。激光治疗后不要立即剥离，应留作保护痂，在1～2周恢复中修复脱落。术中一次不能根除治疗的，可于术后2月复查进行治疗。
激光手术治疗鼻软骨瘤作者根据临床观察，按常规手术切除困难，而激光切除较为方便，手术时间短，术中出血少，治疗彻底，特别是对细支侵入软骨瘤Nd：YAG激光治疗无大的伤害。光切呈针眼状，可深可浅。据治疗结果评价疗效肯定。患者治疗后5年随访无复发，也无胸肺及他下转移灶，且鼻功能改善。
（四）术后处理
术后给予抗生素肌注或口服，也可给予多种维生素。对肿瘤体积较大，原身体较差的病人给予支持疗法。一般病例2～3周即基本痊愈。
上颌窦激光根治术式切除软骨瘤后每天或间隔一天经鼻腔造口冲洗上颌窦一次。开始冲洗前应进行抽吸有无较多渗出物，有否合并感染。激光术后保护痂可液化脱落，因而术后冲洗可鉴别合并感染及出血情况。冲洗液用生理盐水或1％利凡诺液，每次冲洗无混浊及渗出物后，抽吸干净上颌窦冲洗液，再注入抗生素液，保留于窦腔。
术后局部有轻微水肿，可不必特殊处理，3～5天自然消退。可给热敷。
如果术后疼痛反应较剧烈者，用去痛片0.5～1g口服即可止痛。无须强烈镇痛剂。He-Ne激光照射腔内可减少药物用量。照射方法参照前述。

（一）概述
乳头状瘤（papillomaof　nasal）也是鼻腔及鼻窦较多发生的良性肿瘤。男性发病较多。肿瘤多发生于鼻前庭，也见鼻腔及鼻窦内。发生于鼻前庭的肿瘤来自于鼻前庭皮肤的鳞状上皮，质硬，呈桑椹状改变，单发多见，其病理表现性质与发源于其他皮肤的乳头状瘤相似；鼻腔及鼻窦内发生的乳头状瘤主要来源于鼻腔及鼻窦粘膜的纤维上皮组织。
1．病理　一般为三型：①内翻性乳头状瘤（iaverted papilloma），特点是肿瘤的上皮向内翻转，长入肿瘤基质，而不同一般的乳头状瘤从表现向外增殖。肿瘤的上皮为类上皮细胞或鳞状上皮细胞型。单层呼吸区柱状上皮细胞覆以表面，具有纤毛。基底膜明显。在基质中可见富于糖原的含有空泡的细胞，另一特质为上皮层中有散在的细小囊肿。在上皮层及基质中无明显炎性细胞浸润。乳头状瘤的外观如息肉状，但是不透明，广基，坚实，血管较丰富。单发多见，但也有多发的少数病例。②蕈状乳头状瘤（fungif
图10
鼻后孔息肉手术比较困难，可借助纤维支气管镜及纤维鼻镜在直视下手术。镜下看清息肉大小及基部，激光光刀于直视下插入息肉底部输出激光。输出先以基部中心为主，镜下看准做第二次输出，与第一次输出点相距0.2cm，从内逐渐向外插入输出激光，操作过程中产生烟雾时退出光纤，经活检孔抽出。如果病人合作，手术时嘱病人张口呼吸，或张口吸气，缓慢经鼻呼出，就可借助病人呼吸运动排出烟雾。息肉可不必立即摘下，术后自然脱落。治疗时输出激光使息肉产生白色改变即可。一周后组织修复时，息肉切割缘液化脱落。此法在手术中出血极少，操作得当无出血，而且病人安全，时间短。
对鼻后孔广基息肉，在纤支镜或纤维鼻镜直视下采用照射法。光刀出光距息肉3mm，做息肉体照射，如果息肉突出，也可做蜂巢状插入，点与点之间相距2mm，注意控制输出激光功率及时间。术毕，对手术切割灶局部涂龙胆紫液。
（四）术后处理
手术后3天内患者可有面额部疼痛，不能耐受者可给予止痛剂。术后水肿反应不明显，无须做面部冷敷。恢复期一周内可有液化组织或手术灶分泌物流出，嘱患者用洁净纸拭出。为使手术创面尽快愈合，术后给予常规抗炎治疗，加大VC、B1、B2用量，对伤口愈合极有帮助。术后2～3周复查，如手术不彻底有遗留残基可再次激光切除。术后可配合He-Ne激光照射，光斑对准病灶，1日1次，每次15～20分钟，7～10天一疗程。激光照射可减少药物用量，特别是抗菌消炎止痛药物。
激光切割鼻息肉与常规五官科切割比较，其优点是，手术时间短，手术中出血少，术后无须行鼻腔填塞，病人术后反应轻，而且复发率低，并可多次重复治疗，实为一良好方法。

（一）概述
变态反应性鼻炎是临床常见病，常与变应性鼻窦炎同时发病，文献报道分型较多，但临床主要分两型：①常年发作型变应性鼻炎（perenial allergic rhinitis），习称“过敏性鼻炎”（allergic rhinitis），发病由各种特异性变应原引起。②季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis）：习称花粉病（pollinlsis）、枯草热（hay fever）。由接触植物的花粉引起发病。
1．病因 文献资料报道除强调精神因素外，病者有变应性体质，即病人常有其他变应性疾病与变应性鼻炎同时或交替发作，并多有家族史，可能与遗传因素有关。接触变应原或其它刺激因素，如吸入物、食入物、注射物、接触物等，冷热变化、湿度不调等物理因素促使发病。其次，病人可能有内分泌失调或体液酸碱平衡失调，诸如肾上腺素缺少、甲状腺素、卵巢素及垂体素失调或体液偏于碱性等，均可致内平衡紊乱发病。
2．发病机理 变态反应性鼻炎发病机理未明。学说甚多其中有以下几种：
（1）组织学说机体在第二次接触与第一次同种抗原时，由于第一次已产生变应素，抗原再次与变应素结合引起机体的特殊反应，使休克器官的细胞遭受损伤，释放出类组织胺物质。这些物质又刺激休克组织产生变态反应症状。
（2）乙酰胆碱学说在发生过敏性休克的人体和动物体内出现乙酰胆碱增多，临床上某些过敏症状，如面部潮红及出汗等，与乙酰胆碱刺激副交感神经所产生的血管舒张相似。因而认为交感神经与副交感神经系统协调不一，导致变应性疾病的机理，尤其是精神因素和物理因素引起的变态反应与植物神经系统失调更为相关。
（3）神经反射学说由于鼻腔有丰富的神经末梢感受器（有嗅神经、三叉神经和植物神经末梢感受器等），与中枢神经系统有广泛的联系，当变应原不断刺激业已致敏的末梢感受器（即已有抗体吸附）时，由于抗原与抗体在该处相结合，产生强烈刺激，通过神经反射作用，便发生变应性鼻炎及鼻窦炎。
3．病理　①血管扩张，渗透能增高，但管壁无明显损害，内皮发生肿胀及纤维样变性改变。②固有层剧烈水肿，圆细胞浸润及组织细胞增殖，白细胞增多，固有层逐渐硬化。③精膜中的腺体分泌旺盛，分泌物的化学性质可能改变，腺体形态可长期无明显变化。④上皮细胞分离，无明显结构改变。⑤纤毛活性降低，甚至静止。上述病理变化，在发展间歇期可恢复正常。多次发作可引起上皮层增殖性改变及息肉样变，终致息肉形成。合并感染时则中性白细胞增多，嗜酸白细胞减少或消失。
4．临床表现 变应性鼻炎患者常有鼻痒和打喷嚏等症状，大多发生阵发性鼻内奇痒，继而连续打喷嚏。尚见于少数病例，有眼部、咽喉作痒、流涕、鼻塞症状。在急性反应期，流出鼻涕量多而似清水；当反应趋向消失时量少而稠，合并继发性感染则变成粘液脓样分泌物。鼻塞症状可呈间歇性或持久性。单侧双侧都可交替出现。另外由于粘膜肿胀或息肉形成而引起鼻塞，含气味分子不能抵达嗅区。发病时因嗅区粘膜发生囊肿性改变或剧烈水肿，使嗅神经萎缩，因此，嗅觉障碍表现既为暂时性，也可能是持久性的，但暂时性嗅觉障碍多见。
除上述症状外，患者变态反应剧烈时还可能出现头痛、喉痛、耳鸣、听力障碍、流泪、畏光或其它变应性疾病症状（如荨麻疹、支气管哮喘、偏头痛与血管神经性水肿等）。
5．诊断 应详细询问病史，鼻痒和阵发性连续打喷嚏，流大量清水样鼻涕为过敏性鼻炎的典型症状。
鼻镜检查注意有无鼻粘膜颜色、分泌物性质改变，有无水肿性息肉或息肉样变。进行X线检查以了解有无并发上颌窦炎。
鼻腔分泌物检查：在变态反应发作期间，嗜酸白细胞从粘膜上皮下迁徙到分泌物中，此时施行鼻腔分泌物的白细胞计数可见升高。但在间歇期或用麻黄素滴鼻腔后，可使嗜酸白细胞转阴。合并细菌感染者，则中性白细胞增多。特别是在急性感染期，嗜酸白细胞可显著减少甚至消失。从两种白细胞的相对消长，可推知感染的进度和阶段。花粉性鼻炎患者的鼻腔分泌物中与其它变应性鼻炎不同点是绝少有中性白细胞。
变应性鼻炎应与急性鼻炎区别：患者本人及家庭成员中多有变应性疾病史，在接触某种变应原后立即发病，病程可长、或短、无定期，粘膜水肿苍白，发亮，分泌物呈清水样，白细胞增多，全身症状轻微或无，发病与抵抗力无关，无传染性。抗组织胺药物一般暂时有效，预后无并发病。
急性鼻炎可无变应性鼻炎病史，常在受凉后起病，病程平均7天左右，最长不超过两周。鼻粘膜充血肿胀明显，分泌物中以中性白细胞增多，全身症状有而且较重。常于抵抗力减弱时发病，有传染性。应用抗组织胺药治疗无效，可并发鼻窦炎及呼吸道感染。
6．治疗 激光治疗过敏性鼻炎是一种新兴方法，而且治疗中可用弱激光可强激光进行手术治疗。既可单一性激光治疗，也可在激光治疗的同时施用药物配合治疗。弱激光治疗时，He-Ne激光功率30mW，对患者病例进行腔内照射，如为双侧，在照射一侧后，再进行另一侧照射。每次照射15～20分钟，7～10天为一疗程。照射治疗后可配合脱敏药物治疗。He-Ne激光照射治疗可减轻水肿反应，同时降低用药量。
强激光手术治疗有多种方法。本文重点介绍强激光治疗变应性鼻炎。
（二）激光术前准备
患者取坐位，头稍抬，用1％～2％丁卡因做鼻腔内喷雾2～3次的粘膜麻醉。
启动Nd：YAG激光水循环，高压充电，输出功率（如行鼻腔变应性息肉样治疗，按鼻息肉手术操作，激光功率30W，进行切割。如行鼻粘膜内插入治疗，激光功率10～15W），Nd：YAG石英光纤出光头削去外保护层3mm。变应性息肉样改变切割治疗时应上操作手柄（自制）。参照前述章节。
（三）强激光手术
术者与患者对坐，经鼻镜寻找变应性鼻炎最典型反应灶，Nd：YAG激光作划痕法，对鼻粘膜进行插入性治疗，插入点之间应相距3mm。面积依鼻粘膜变态反应程度而定。镜下对面积广，反应重，可在纤支镜或纤维鼻镜下对鼻粘膜输出激光照射，光纤刀头距鼻粘膜0.5cm，激光功率依病变程度调节输出。每次照射至鼻粘膜呈红色状即可。对手术灶无须放药，或仅于手术面涂龙但紫液即可。
（四）术后处理
激光手术后，对无术前合并症的可不用抗菌消炎药，如有术前合并细菌感染的应配合抗菌治疗。激光手术治疗后1周内局部分泌物稍多，呈水样，均为修复过程中的正常反应。术后应给予超正常用量1～2倍的VC，B1，B2及VAD。一般术后要大量应用达3周，VAD用量及时间稍短些，对修复创面及疗效有很重要的作用。在术后的治疗中，可配合脱敏治疗及免疫抑制性治疗，给药方法可口服和静注。
（五）疗效观察
激光术后病人恢复较好，其原理可能在于激光对局部组织有治疗作用，不论间断性鼻粘膜内或做粘膜面照射，均阻断了神经末梢的敏感性。手术治疗对鼻粘膜　无变异性损伤，局部组织修复无疤痕形成，不影响鼻粘膜的生理功能，因而很多变应性鼻炎经激光治疗后都能收到较理想的疗效。对变态反应性鼻炎并发鼻窦炎患者应同时治疗，及术后必要的抗过敏治疗

（一）概述
目前病因未明，但大多数文献资料报道倾向于成骨的间充质发育异常。有的观点认为多骨型骨纤维组织异常增殖症可能与先天性骨异常发育有关，单骨型骨纤维组织异常增殖症则可能是局部外伤引起，纤维变性乃发生于外伤后的一种骨局部修复反应。另外，感染、肿瘤、局部血液循环障碍，内分泌失调等诸因素有关。
1．①多骨型（polyostotic）骨纤维组织异常增殖症，多处骨质受犯，多发于长骨，扁骨也可发病。②单骨型骨纤维组织异常增殖症，单独一处骨质受犯。颅面骨及肋骨多发。③艾布赖特氏症候群（Albright's syndrome）由多骨型骨纤维组织增殖，皮肤色素沉着及内分泌障碍等因素组成。而在临床上，单骨型骨纤维组织异常增殖症与耳鼻喉科关系较密切。
2．病理 主要为骨髓腔中纤维组织增殖，致正常骨组织消失。表现为增殖的纤维组织间有排列不规则，大小不一、数量不等的骨样组织及骨化小梁，偶尔伴软骨化。纤维组织细胞呈梭形或卵圆形，排列成束状或旋涡状，有时细胞甚少，仅有大量胶原纤维。在纤维组织中可发现多形核巨细胞，成纤维细胞或破骨细胞。发生髓质出血，则可能在肿块内出现骨囊肿。
3．临床表现 发病主要为缓慢进行性局部肿块，以及由肿块压迫邻近器官所产生的各种畸形及机能障碍。病变在上颌或下颌，局部可发生畸形。骨纤维组织异常增殖症侵犯鼻窦及鼻腔，可出现鼻塞、鼻分泌物多，鼻中隔偏曲。由于增殖异常组织发生的部位各异、临床产生的症状及体征不尽相同。
4．诊断 发病以青少年占绝大多数，肿块质硬。就诊前的病史较长，面部肿块发现达数年之久，局部无疼痛及出血等。生化检测可发现血中碱性鳞酸酶增高。X光拍片见骨影膨大、增宽、变形。其表现有3：①表现为局限性或广泛性均匀致密骨质阴影，呈硬化型。②囊肿型表现呈圆形或椭圆形透亮区，周围有硬化边缘。③混合型表现为在阴影中，既有致密骨质又有透亮区。
除局部表现及X线片特征外，应对肿块行活组织检查，以明确诊断。
5．治疗 对于单骨型骨纤维组织异常增殖症，文献报道以手术治疗为主的占大多数，此病为一良性疾病，发展极为缓慢，常以青年女性居多，在成年后有停止发展的可能。激光手术时应根据术前拍摄的X线片，对肿瘤进行体积测量。力求术中不应无原则地广泛切除骨质或重要器官（如眼球、牙槽骨），以求“根治”。激光手术切除骨纤维组织异常增殖症与常规手术切除法相比，对周围正常组织损伤轻。不论手术方法各异，但手术的目的在于尽可能地彻底清除病变组织，而且手术不能象切除恶性肿瘤时那样采用大面积手术法。由于面部骨纤维组织异常增殖症手术对保持面容很重要，因而力求达到整容及恢复受累器官的生理机能。可根据肿块的大小及侵犯部位，选择不同的手术径路。对上颌骨的骨纤维组织异常增殖症，尽可能采用唇龈沟切口以切除病变组织。
（二）激光术前准备
手术用CO2激光及Nd：YAG激光联合治疗。启动水循环，高压充电，调节输出正常，备用。CO2激光功率25W，Nd：YAG激光功率40W，石英光刀头削去外保护层2mm，外套带刮匙手柄（见图11）。手术严格无菌，根据骨纤维组织异常增殖症发生部准备辅助手术器械，打包高压消毒。
麻醉：选择局部麻醉，上颌骨骨纤维组织异常增殖症可按上颌窦根治术式麻醉。
linchuangjiguangzhiliaoxue002.gif空心直操作柄
图11　空心直操作柄
（三）激光手术
上颌骨发病可做唇龈沟切开，切口直接用CO2激光聚焦（术前应罩外护套）或Nd：YAG激光切开，并直达骨膜可减少出血，用剥离子向增殖肿块剥离骨膜，牵开暴露充分，在增殖灶用激光切开，根据照片所见骨影，激光做180°半圆切割，在切除大多数增殖灶后激光对残基组织汽化。区分正常与异常组织不明，用无菌盐水纱条清洗切开的腔内壁，寻找残留骨纤维组织异常增殖灶，同法汽化或炭化，直致彻底清除完毕。在他处的骨纤维组织增殖症手术时切口应按需要切开。激光切开皮肤留下刀痕较明显，除颜面皮肤外，都可用激光逐层按解剖结构切开。皮肤切口缝合用无创缝合针，对术后恢复美容有良好作用。
（四）术后处理
术后给予常规抗菌消炎药口服、肌注或静脉给药，大剂量维生素C及其它维生素类制剂连用2周，对术后修复较好。
术后24小时疼痛较重者可冷敷面部，后改用热敷。配合止痛药解除疼痛。
加强营养，促进伤口愈合有极积的作用。术后一周拆线。

（一）概述
鼻中隔血肿（hematomaof nasal septum）为鼻中隔软骨膜下或骨膜下积血，发病多呈双侧性。
1．病因 主要是鼻部外伤使鼻中隔发生骨折，血管断裂而粘膜未破裂，血液积于粘膜下形成血肿。自发性血肿很少见，行骨中隔粘膜下切除术后也可并发血肿。
2．由于血肿多双侧性，致鼻塞、额部头痛，鼻梁有压迫感。鼻粘膜有损伤时则可发生鼻衄。检查见鼻中隔上有半圆形表面光滑的隆起，位于软骨部，左右对称，粘膜颜色正常，触之柔软。
3．诊断 根据外伤及手术史，典型的症状及体征，一般诊断较易，行穿刺抽吸有血时即可确诊。
（二）激光术前准备
激光治疗用Nd：YAG激光，光纤上保护操作柄，输出功率视血肿体积而定。作者常用功率20W，光纤头外露2mm。光纤用碘酊消毒；再用75％酒精脱碘备用。
鼻腔内用0.1％新洁尔灭液棉球反复清洗。并且1％～2％地卡因行腔内粘膜麻醉。
（三）激光手术
手术时，对小的血肿直接用光纤刺入血肿，并向血种内输出激光5～10秒，多点或做血肿周围短暂连续输出。以血肿位，根据鼻中隔供血血管解剖，向血管走向区做间断连续激光封闭术。进入血肿口应稍扩大。
较大血肿在表面麻醉下，沿血肿下方做一与鼻腔底平行切口，用激光直接切开，可避免切开粘膜时再出现血象，或在血肿最低处作“L”形激光切口，吸尽软组织下的瘀血或血块，看清切口内有无再出血，见出血应辨明来自何方，用光刀在出血方向做快速粘膜下血管封闭，注意调整使用功率，不可伤及粘膜组织。如系鼻中隔粘膜下切除术后发生血肿者，可从原切口重新用激光分开两侧软组织，彻底清除血块并封闭血管。
激光治疗鼻中隔血肿虽有较理想疗效，对较小血肿激光治疗后可不用无菌油纱条常规填塞双侧鼻腔。较大血肿激光术后须用无菌油纱条填塞两侧鼻腔。
（四）术后处理
术后应用化疗及抗生素治疗1周以防术后感染。填塞鼻腔纱条24小时～48小时拆除，如创口有渗出，可再用无菌油纱条填塞24～48小时。纱布填塞较长时间影响呼吸者，改用气囊扩张法（见图12）。气囊中心有一勇气道。气囊使用前必须消毒，扩张时可于气囊壁上一层无菌凡士林，扩张压力依病人感觉决定充气量，气囊扩张法既起油纱条填塞的压迫作用，又起调节患者呼吸作用，避免因填塞过久，张口呼吸的不适。
linchuangjiguangzhiliaoxue022.jpg鼻中隔血肿
图12

（一）概述
鼻中隔脓肿（abscessof nasal septum）是鼻中隔软骨膜或骨膜下胑脓，鼻中隔软骨部最易多发，且双侧发病较多，单侧发病者少见。绝大多数由鼻中隔血肿感染而致，因而常见于外伤或鼻中隔手术后。此外，邻近组织的炎症，如切牙根部感染，上唇及鼻小柱发生的疖肿、鼻咽、鼻腔或鼻窦的急性炎症也有扩展至鼻中隔引起脓肿者。
临床表现：与鼻中隔血肿相似，由于脓肿形成，细菌死亡，释放的毒素被机体吸收，作用于机体中枢产生寒战、发热、周身不适等全身症状。患者鼻梁局部和鼻尖红肿疼痛并有触痛等。用鼻镜检查时常见鼻中隔两侧对称性膨隆，色暗红，柔软有波动，触痛明显，穿刺抽吸有脓。有的病例如脓肿自行穿破，则有血脓流出，可见在鼻中隔一侧有小瘘口。
鼻中隔脓肿时间长，张力大时使鼻中隔软骨受压及发生血循环障碍而坏死，因而可后遗鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形。脓肿如治疗或引流不及时，感染可向颅内蔓延产生严重的颅内并发病。
（二）激光术前准备
治疗用Nd：YAG激光，常用功率10W，光刀削去外保护层2mm，消毒备用。机械启动等程序参照前术章节。
（三）激光手术
患者一旦确诊，立即在行表现粘膜麻醉下切开引流。切口与处理鼻中隔血肿时相同，但应稍长，必要时于对侧部位或脓肿最低点另加一切口，充分引流。术者左手持鼻镜，右手持Nd：YAG石英光纤，在脓肿最低点切开。彻底排尽脓液后，用小刮匙取除或搔爬坏死软骨。用1％利凡诺液或抗生素液（抗生素液用前注意过敏试验），及小纱布条并打湿，用蚊式钳夹经切口进入脓腔内做腔壁反复清洗；脓肿清洗不用灌注冲洗法，因灌注及切开引流口较大，不易彻底清除脓腔内壁坏死组织。对脓肿清洗无脓液及坏死组织为止。两侧脓腔中置细碘仿纱条或细油纱条引流，引流时间视纱条填塞流出物而定，两侧鼻腔松松填塞，或用气囊扩张（压力不可过高）。如引流物无脓液改变，拆除脓腔中置放的纱条，同时用抗生素液冲洗脓腔，用气囊扩张，或双侧鼻腔内填塞油纱条对鼻中隔稍加压迫，以利继发出血再感染，加快愈合。
此外，在进行切开脓腔排脓后，大剂量抗生素及联合用药一周，给予多簇抗生素类制剂，加强支持治疗。
（四）术后处理
术后用He-Ne激光30mW，照射鼻部，每天一次或二次，一次10～15分钟，7～10天一疗程。照射时注意保护患者双眼，应戴色较深的墨镜，或用双层黑色柔软物遮盖双眼，以防照射激光功率过大时刺激眼睛。

（一）概述
鼻出血（epistaxis）是临床上常见的症状之一，可纯由鼻病引起，也可由全身疾病引起。
病因 鼻出血原因很多但概括起来可分为局部因素和全身因素两大类。
（1）局部因素 其出血部位多位于鼻腔前段，常为单侧，但两侧出血者也有。
①外伤，鼻骨骨折、鼻腔、鼻窦外伤或施行鼻部手术均可损伤血管而发生鼻衄。剧烈咳嗽、擤鼻过重及挖鼻过度也可引起鼻出血。②鼻中隔偏曲，多发生于嵴或距状突附近及偏曲的突面，因该处粘膜薄弱，易受寒冷空气的影响，空气气流在该处将发生流向改变，因而粘膜变为干燥，容易破裂出血。③鼻腔、鼻窦和鼻咽肿瘤，其中最易发生鼻出血者见于鼻中隔毛细血管瘤（习称出血性息肉）、鼻咽纤维瘤和鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤常引起严重鼻衄。作者遇一女患者鼻出血反复多次，经鼻腔填塞术，虽临时止血，担拆除填塞纱条后出血又复出现，最后经活检病理证实为鼻腔（鼻中隔鳞状细胞癌）癌。④鼻炎和鼻腔特殊性传染病，急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎均可发生鼻衄，但通常出血量不多。萎缩性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擤出痂皮时发生出血。⑤鼻腔异物及鼻白喉，发病均为儿童。前者为一侧性鼻衄，后者常为两侧性，多为少量血涕。⑥咽扁桃体肥大是儿童鼻出血的原因之一，多为鼻粘膜继发炎症和充血结果，鼻窦炎尤其是溶血性链球菌感染的急性上颌窦炎引起鼻出血者较多。慢性鼻窦炎引起的鼻衄常被人忽视。
（2）全身因素 由于全身性疾病引起的鼻出血既叫症状性鼻衄，在某些时候可为一些全身性疾病的首见而突出的症状。常由以下因素引起①血管为病变所累。②血液的成分或性质发生改变。③血压的变化。出血可能由于鼻腔内小动脉或小静脉破裂出血，也可能是鼻腔粘膜多灶性毛细血管破裂出血，或许血管虽未破但血液渗出血管壁（diapedesis）而发生多处出血。
（3）出血部位 在鼻腔内的任何部位均可发生出血，但大多数见于鼻中隔前下部分，即鼻中隔易出血区处。由于此处血管最丰富，也很表浅，吻合支多，易受外伤及干燥气流刺激，而且鼻中隔前下部分即为软骨，软组织薄弱，当粘膜受伤或发生肿胀时不易消散，因而很容易发生血管破裂。有时出血可来自于鼻腔后及腔底部部位，出血量大，来势凶猛，止血较困难，多为动脉性出血或较大分支破裂引起。鼻腔后段的静脉性出血，可因曲张的鼻及鼻咽静脉丛破裂引起，此现象常见于老年人静脉硬化者。
2．检查 在检查中应辨明是哪一侧鼻腔出血，及哪侧首先出血，应问明出血的时间、出血快慢及出血量，曾发生过出血否，出血时有无自觉病因。根据具体情况，进行局部和全身检查。检查时对出血量不剧者，从先出血的一侧鼻腔找寻出血点。出血自止，而不见出血点者，应仔细检查鼻腔，尤其是鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、变色及血痂附着等。
鼻腔后段出血，常快速流入咽部，通过鼻前孔镜检查多不能发现出血部位，往往需用纤维支气管镜及纤维鼻镜检查才能发现。对出血多者，行鼻后孔镜或电鼻咽镜检查难以判明出血点。对出血患者在止血时应做进一步检查即必要的全身检查、血压测量、血常检查等。
出血剧烈者，不宜从容进行检查，必须先立即采取止血措施外，还要判明有否出血性休克。必须注意有无休克或休克前期症状如脉快细弱、焦虑、烦燥不安、口渴、出冷汗及胸闷等。特别是休克时血压下降、鼻出血常自止，不可忽视。在检查处理局部的同时应注重全身情况的判断处理。
3．治疗　激光治疗鼻出血主要用Nd：YAG，占鼻腔出血治疗中的90％以上，CO2激光用于鼻出血主要对象是出血轻，容易经鼻前孔看清的粘膜出血。在鼻出血病例中，特别是全身因素如凝血功差等类疾病引起的鼻出血，已不是激光止血的禁忌症，由于激光特别是Nd：YAG激光的特殊物理性质对2mm以下的动脉血管都能进行封闭，因而用于鼻出血的治疗，对不同出血点及不同部位如前后鼻孔的出血都能有效的彻底止血。作者根据大量鼻出血的病例治疗观察，其一次性出血成功达90％以上，2次再止血占8％，三次止血的占2％。另外，止血方法与效果成正比，做出血点照射与插入粘膜内封闭血管法止血效果不同。前者对出血多，来势较猛的鼻出血效果不佳，后者不论对各类型出血，光刀进入粘膜组织都能有效的止血。激光功率对止血效果也有影响，功率过大，输出的单色光束能像手用力刀切，组织损伤过重，穿透组织较深，因而适当的功率比较重要，激光止血虽无禁忌症，损伤虽与功率大小及时间成正相关，然而应高度重视。
（二）激光术前准备
对鼻出血患者，若血压及整体生命体征良好，应在查明的前题下快速对出血点行激光止血术，如患者出血过多，有休克体征时应先改善休克状态，特别是休克早期常被忽视，病人失血较多，治疗中体位改变等易诱发休克，给止血治疗带来困难，甚致危及生命。
麻醉：鼻出血病人行激光止血常常不需麻醉。由于激光止血速度快，病人术中疼痛感觉轻。仅有烫感，稍作忍耐，手术即可完成。高度紧张病人给予表面麻醉。
（三）激光手术
患者采用坐位或平卧位。激光止血如应用CO2激光，功率3～5W，过大功率对局部组织起切割作用。经鼻前孔或鼻镜下看清病灶，输出激光。做到稳、准、快。操作时不要移动损伤他处组织。CO2激光仅用于出血轻微及容易暴露的出血灶。
Nd：YAG激光手术止血，常用输出功率15～20W，对出血轻及表浅病灶，功率可用10W，总之应根据出血性质来决定止血所用激光功率，可于术中随时调节。经鼻前孔能看清的出血点用光刀对准出血灶进行凝固，如出血较多不论情况怎样，只要病人身体情况好，用小棉签或棉球将出血点稍作压迫，看清出血点后用光刀插入封闭血管。插入组织内方法应该根据部位进行，作者采用点状插入及粘膜下血管走向多项式插入。由于供应鼻腔粘膜，特点是鼻中隔粘膜的血管较丰富，应视出血点及供应血管采用插入法。鼻腔后出血，特别是连续大量的病人，在纤维支气管镜或纤维鼻镜下止血。术前应向病人讲明激光止血的特点以及纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后有轻微不适感，取得病人合作。鼻衄一般属于急症，在剧烈出血的情况下，病人及其陪伴者多半精神紧张，此时医生必须镇静不要慌乱，必要时注射氯丙嗪或鲁米拉钠，使其镇静后可减少出血。在病人安静协做下将纤维支气管镜或纤维鼻镜经前鼻孔缓慢插入，助手可协助用10mL注射器抽吸生理盐水或生理盐水内加肾上腺素（500mL生理盐水＋肾上腺素1mg或正肾素5mg）的稀释液备用。纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后，镜下视野不清者，用内镜吸尽血液，助手经活检管道口注入生理盐水稀释液，术者吸尽清洗液，即能看清出血点。一次冲洗看不清出血灶者，再次反复清洗直致病灶确定无疑后，经活检孔送入Nd：YAG激光光纤。直视下要看清出血点及光刀才能输出激光，治疗面可稍扩大，因而对止血彻底有作用，方法根据镜下病灶采用近照射法或直接插入法。Nd：YAG激光由于能经血液而直接封闭组织，不被血红蛋白所吸收，或吸收极少。CO2激光无此特点，出血越多，吸收激光越强。
在鼻出血的治疗中应具体情况作具体分析，并作相应地具体处理。特别应寻找出血因素，作好对因治疗。如系鼻腔恶性肿瘤出血，不能仅做好止血处理，而应做好在确诊后彻底激光手术治疗的准备。作者在临床曾遇一例鼻腔高分化鳞癌患者，因癌性反复出血10数次，每次出血少的达几十mL，多的达200mL以上。由于出血量大，每次紧急入院仅行鼻腔内油纱条填塞术未明原因。病人因失血过多，多次输出。后经确诊为鼻癌后病人已进入晚期。但经做激光切除肿瘤体手术后，出血情况明显好转。因此，对鼻衄原因，作者认为应具体分析，明确是单纯性鼻粘膜出血还是继发性鼻粘膜出血。激光止血后进行必要的辅助治疗。
（四）术后处理
激光止血时手术灶有短时出血倾向，对无剧烈性出血者，插入性止血后不久即可停止。对出血面大，出血点多，激光治疗后可用凡士林纱条对鼻腔进行填塞。有助于术后对出血的控制作用。一般填塞24小时即拆除。在拆除填塞纱条后发生明显出血的现象极少，绝大多数于激光术后为安全起见，特别是出血量多，门诊治疗者有协同作用。
术后病人无疼痛等不适，仅顽固性出血而行激光治疗时间长者有轻微头痛，可给予去痛片等止痛剂，很快即解除。鼻出血有合并感染时施用抗菌消炎药。
对全身原因引起的鼻出血，在做鼻出血激光治疗后应针对原发病进行处理。如急性发热性传染病引起的鼻衄应同时治疗。对心血管疾病如高血压、动脉硬化及静脉压增高二尖瓣狭窄、肺气肿、支气管肺炎、肿瘤等引起应积极治疗。出血素质致鼻衄者，术后要针对病因治疗。营养障碍或维生素缺乏产生的鼻出血应加强营养及补充相应缺乏的维生素。总之，对鼻出血应作具体分析，激光在治疗中虽起重要作用，但不在激光治疗的同时治疗原发病，也容易产生反复出血。

（一）概述
病变多由慢性单纯性鼻炎发展而来，也有不经过这一阶段直接发生慢性肥厚性鼻炎；特点为粘膜、粘膜下层，甚至骨质都可发生增殖肥厚。
1．病理 为粘膜上皮纤毛脱落变为复层立方上皮。在固有层中静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉血液及淋巴液回流受阻，致毛细血管扩张，管壁增厚，粘膜下层水肿，继而发生纤维组织增生，粘膜增生变为肥厚。病变继续发展时由于纤维组织压迫，血液循环发生障碍，毛细血管内压增加管壁变薄，血液成分自壁内经管壁渗入壁外造成组织水肿。由于粘膜增厚的程度各不相同，常以下鼻甲剧烈，中鼻甲前端与下鼻甲前、后端及下缘，可呈乳头状肥厚及息肉样变，鼻中隔粘膜也可肥厚，常多在后段。骨膜增殖反应，造成骨组织有成骨变化，因而鼻甲骨变硬或者呈实质性肥厚。
2．临床表现 由于慢性肥厚性鼻炎多来自慢性单纯性鼻炎，因此在临床症状及检查时常可看到两种鼻炎的混合型或过渡型。
一般临床症状与单纯性鼻炎相同，但是鼻塞较严重，多呈持续性。闭塞性鼻音比较重。下鼻甲后端肥大时压迫咽鼓管咽口，则发生耳鸣和听力减退。而其前端粘膜肥厚时阻塞鼻泪管开口，可引起泪溢，继发泪囊炎、结膜炎等因引流不畅而继发的病变。鼻滴常常不多，但在鼻窦口受阻，引流不畅时易诱发鼻窦炎，则脓鼻滴增多。肥厚的鼻甲增加患者的呼吸困难，有效通气量不足，病人经常张口呼吸，加之鼻腔分泌物长期刺激咽喉，容易产生咽喉部慢性炎症改变及咳嗽。嗅觉功能障碍。病变重，时间长者，时常见患者失眠、记忆力减退、精神萎靡及头疼。中鼻甲肥大压迫鼻中隔时，可引起第一支三叉神经痛，产生筛前神经症候群症状。对因治疗，症状即消失。
3．检查 鼻腔被肥大的下鼻甲所堵塞，鼻腔底或下鼻道内充满粘液或脓液并难于擤出。粘膜肿胀呈苍白、粉红或淡紫色改变，鼻甲表面不平，呈结节状，特别以下鼻甲前端及其游离缘为重。由于炎性肥厚组织对血管收缩剂不敏感，局部应用麻黄素类药物不能使肿胀明显消退。如以探针触压下鼻甲表面，有硬实感觉，不见凹陷，或触压呈凹陷后难于立即复原。用鼻后孔镜检查，有时可见下鼻甲后端如桑椹状肥厚，或鼻中隔后段粘膜两侧对称性肥厚。
（二）激光术前准备
激光治疗以Nd：YAG激光为主，由于解剖部位特殊，CO2激光治疗慢性肥厚性鼻炎不如Nd：YAG激光灵活方便。用激光治疗即能收到传统的鼻甲粘膜硬化法及手术的切除疗效。术前应对慢性肥厚性鼻炎的增生程度进行全面了解。如系鼻甲中后肥大，应在纤维鼻镜或纤维支气管镜（及鼻后孔镜）下观察作好激光手术的准备。
麻醉：确定激光手术治疗的部位可用2％的卡因棉片贴于切除的鼻甲上进行麻醉。如应切的鼻甲在鼻腔深部可用喷雾或滴入法麻醉。患者取仰卧位，嘱患者勿将流入鼻咽的地卡因液吞入胃内。
（三）激光手术
前鼻孔激光切除术者，病人取坐位。Nd：YAG激光机水循环3分钟，高压充电调式输出正常。Nd：YAG激光石英光纤刀头削去外保护层3mm，光纤上外柄（自制），光纤头出刀柄外3mm。使用功率40W，或根据应切除病灶随时于手术中调节变化。
经前鼻孔镜切除慢性肥大性鼻炎，有的患者前孔稍大，切除肥厚的鼻粘膜组织不多，可于卧位下用CO2激光切割（功率常用20W）。切割时病人疼痛较著时，可用1％利多卡因行粘膜下注射。注意勿伤及正常组织。不宜用CO2激光切割时，改用Nd：YAG激光切割，经鼻前孔于应切割处如执手术切柄式切开肥厚粘膜组织。切割时尽量靠近切除组织外缘，在较突出的肥厚鼻炎组织切割后，鼻中隔及鼻甲外粘膜组织用激光照射。此时切割功率大，应调节到15～20W，照射程度以粘膜组织发自即可，不要气化（见图13）。
linchuangjiguangzhiliaoxue023.jpg激光下鼻甲部分粘膜切除术
图13　激光下鼻甲部分粘膜切除术
鼻甲后部分及中隔后缘肥厚增生切割困难时应借助纤维支气管镜或纤维鼻镜，在镜下直视手术。手术做整块性切割已不易，在镜下如鼻甲肥厚靠后鼻腔较重，Nd：YAG石英光纤刀头经内镜活检孔插入治疗，光刀插入肥厚组织，插入深度根据肥厚而增生的粘膜组织形状决定。增生肥厚较重，插入输出激光功率高，时间延长；轻度肥厚插入粘膜组织时输出激光时间短，功率要严格控制，特别不要对定点高密度输出。因而术者不但要有良好的内镜操作技能，更应有较高的激光知识和激光手术水平。鼻中隔后增生肥厚对呼吸有影响且较严重者，镜下激光术时勿将中隔后鼻孔部相互切穿，造成人为的损伤，及鼻腔空间过大，愈合后呼吸气流发生旋流改变。
肥厚的鼻甲压迫鼻窦开口致长期引流不畅继发细菌性鼻窦炎者，在切除肥厚增生的鼻甲后，按上颌穿刺操作规程对上颌窦进行穿刺。可用上颌窦穿刺针，如无上颌窦穿刺针时改用Nd：YAG激光于下鼻甲下缘穿刺点打一孔，改用普通的针头插入冲洗，双侧鼻窦感染者行双侧穿刺冲洗术。在冲洗净鼻窦腔后用抗生素制剂注入窦腔（如用青霉素制剂注入窦腔时，应于术前进行青霉素皮试）。感染较严重患者间隔2～3天冲洗一次，直至脓液改变。
（四）术后处理
术后配合应用抗菌消炎药、多种维生素，特别应加大维生素C用量对手术部位的组织修复非常有利。术后病人鼻部及额头疼痛较明显的给予3PC及安乃近等止痛解热剂口服，或给予冷敷。症状得到减轻。
术后应用He-Ne激光照射手术部位，可用光纤散焦头放入鼻腔内照射。每次10～15分钟，7～10天一疗程，激光照射时可减轻疼痛，加强抗炎效应，提高机体免疫力。
术后恢复期中患者不断有分泌物流出，应向病人说明并嘱患者用洁净卫生纸擦净。此现象持续3～5天，约一周后基本修复。激光切除肥厚鼻炎面积大者术后反应较重，应卧床休息，在术后给予抗菌、止痛药时应配合支持治疗，对病人机体恢复有极其重要的作用，病人术后忌食辛辣食物，以营养丰富的食物为主。术后观察流出物有无出血，在恢复期中可能有轻微渗出，如出血较明显者应进行激光止血。慢性肥厚性鼻炎激光术后2周基本恢复，临床症状逐渐消失。

（一）概述
鼻前庭受刺激因素作用，前庭皮肤产生弥漫性炎症即为鼻前庭炎（vestibulitis of nose），多呈双侧性，也可表现为急性和慢性炎症改变。
1．病因　 多由分泌物刺激引起，容易发生于急性或慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎和鼻腔异物。鼻内的特殊传染性疾病或肿瘤，偶也伴发鼻前庭炎症。
2．检查　 急性者可见鼻前庭内及其与上唇交界处的皮肤红肿、皲裂及浅表糜烂，鼻毛上附粘脓块，病人感觉鼻孔内疼痛不适，尤其在擤鼻涕时更明显。慢性鼻前庭炎者鼻毛常脱落，鼻前庭处附干痂或脓痂，病人常感鼻孔内发痒、发热及异物感。
（二）激光手术
以CO2激光治疗为主。由于鼻前庭的特殊解剖关系，CO2激光治疗时对前庭皮肤损伤轻，恢复快，疗效好。Nd：YAG激光光波比CO2激光短，对皮肤组织损伤较重，因而用Nd：YAG激光时应慎重。
启动CO2激光机检查运转正常，CO2激光用聚焦头，常用功率10W。鼻前庭皮肤用1％～2％地卡因棉球麻醉5分钟，激光刀头对炎性病灶做浅表凝固。如果功率较大，适当调节，以皮肤无切割痕为度。治疗中应嘱患者屏气或张口呼吸，如经鼻呼吸易致喷嚏。手术完毕，局部涂龙胆紫液，或红霉素软膏涂抹保护。每天一次，直到痊愈。一般激光治疗后一周痊愈。
（三）术后处理
激光治疗虽对鼻前庭炎有良好疗效，但也应注意整体治疗。术后给予大剂量维生素丙及其它多种维生素制剂。对治疗部位有良好的促愈合修复作用。术后如系鼻前庭炎无其它器官并发病者不用抗生素；有合并症者应用抗生素治疗。术后患者忌食辛辣食物，如吸烟史者应戒烟。

（一）概述
此病是发生于外鼻的慢性皮肤损害，并可累及面部。
1．病因　 本病的病因未明，文献记载可能与新陈代谢障碍有关。此外生活上嗜好酒、烟以及喜吃辛辣食物，胃肠机能紊乱——即消化不良、习惯性便秘等关系密切。男性发病多见，女性极少，特别是生活嗜好多的易发病。心血管疾病、内分泌障碍（更年期后）及体内感染病灶等也可能是酒渣鼻的诱因。
2．病理　 在病变初期以外鼻皮肤呈片状红斑，毛细血管扩张及皮脂腺肥大增生为主、似炎性反应改变，但又非真性炎症反应。进而发生皮下纤维组织增生，皮肤肥厚，形成痤疮样炎性损害或脓疱样变化，常伴有皮脂溢，患者鼻外部位常显油抹样发亮。
3．临床表现　患者常自觉有灼热感，继发感染时炎性反应明显者可有疼痛，但是病人常常因外鼻发红就医。检查时可见鼻尖及鼻翼处皮肤弥慢性充血，发亮或呈片状红斑，皮肤腺开口扩大。病程较久者则皮肤增厚充血加剧或呈灰蓝色，表面有毛细血管扩张，时常伴痤疮形成。病程晚期外鼻组织肥厚增大，最明显的呈结节状隆起，即形成鼻赘（rhinophyma），但比较少见。
4．诊断　 根据本病好发于外鼻皮肤、片状红斑性损害、毛细血管扩张以及皮脂溢同时存在等予以确诊。
5．治疗　 对本病过去无特殊有效的治疗方法，目前用激光治疗取得很明显的疗效。治疗的关键是改善病状又不影响外鼻的美容功能。治疗采用的方法也不尽相同，激光治疗时有间隔照射及汽化法。治疗主要用Nd：YAG激光与CO2激光。前者可作用于表皮以下组织，后者对表皮作用较强，表皮下组织效应较差。
（二）激光术前准备
对患者应进行常规身体检查，对有心血管疾病，特别是冠心病患者应高度警惕，以免治疗时发病。术前常规心电图检查并做好手术中的抢救准备。合并体内感染疾病者，应先进行体内感染灶的抗炎治疗。待感染得到控制后再行激光术。
麻醉：对外鼻毛细血管扩张比较严重，无纤维组织增生，可不用表面麻醉，如血管扩张较重伴纤维组织增生及鼻赘等症，采用眶下神经、三叉神经第一支阻滞麻醉毛细血管扩张面积小，采用局部区域皮下浸润麻醉。
linchuangjiguangzhiliaoxue024.jpgCO2激光与Nd：YAG激光对皮肤作用示意图
图14　 CO2激光与Nd：YAG激光对皮肤作用示意图
（三）激光手术
启动Nd：YAG激光及CO2激光。治疗以Nd：YAG激光为主；毛细血管扩张伴纤维组织增生形成皮赘时用CO2激光聚焦切割。由于CO2激光治疗时表皮组织吸收光的速度较快而不能达表皮下扩张的毛细血管，因而效果较差。但对皮赘切割效果极好（见图14）。在相同的激光输出时间相同功率条件下，Nd：YAG激光疗效较好。Nd：YAG激光功率20W，外鼻毛细血管扩张，但不伴纤维组织增生，激光刀头间隔皮肤1～2cm远距离照射，此时光斑扩大，局部照射时患者感觉有灼热感，疼痛不剧烈，能够耐受。如功率过高，应适当降低功率，受照皮肤产生发热，原毛细血管扩张红斑颜色稍减，切不可照射过度，皮肤变白色。一般一次疗效较好，如一次照射毛细血管扩张颜面及外鼻红色较明显者，可行二次照射，三次照射。作者根据临床疗效观察发现，一次有效率达99％，二次治愈恢复到与原正常皮肤颜色相同为70％～80％，三次治愈恢复正常皮肤为20％～30％，总的来看，统计数字表明疗效较好，单纯性毛细血管扩张疗效非常满意。
单纯性外鼻及颜面皮肤表浅毛细血管扩张伴纤维组织增生，甚至呈结节状改变，激光治疗严格按颜面部无菌术操作规程治疗。患者取平卧位，消毒铺敷。石英光纤削去外保护层3mm，术者戴无菌手套，光纤刀头近40cm段用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘。激光输出功率10—20W可调，助手或护士协助按术者要求随时变化输出激光。术者根据毛细血管扩张程度及纤维组织增生程度，用石英刀头平行于皮肤插入皮肤扩张的毛细血管区域。插入的速度及深度视病灶而决定。如毛细血管扩张较重，皮肤颜色深呈紫色者，证明毛细血管扩张交通支多，因而血液瘀滞回流不畅。光刀直接插入血管扩张较重的区域，插入密度间隔3mm，过密者术后易形成片状坏死。治疗应于术后无坏死。脓样点状改变可用CO2激光切割。切割刀头平行于皮肤，用适当功率对病灶进行汽化，注意汽化深度、时间、功率控制。其操作方法犹如外科医生手里的手术刀，如用力重，手术刀切割深。激光作用时间似手术刀切割所用的力，二者呈正比关系。对外鼻及颜面皮肤毛细血管扩张轻者，插入深度、密度及激光作用的输出时间要严密控制。
手术完毕，局部涂龙胆紫液。术后第2日有少量渗出液为术后的正常表现。无须特殊治疗；患者如术后渗出物增多，用0.1％新洁尔灭液或1％利凡诺液清洗除掉，以免渗出过多积留形成厚痂，渗出时间长易感染。清洗完毕，手术创面涂红霉素眼膏保护，1日清洗1次。单纯性毛细血管扩张照射术后无渗出发生，不须特殊处理。外鼻及颜面毛细血管扩张伴纤维组织增生者在行激光插入治疗后渗出较前者多。只要及时清洗可避免发生感染。
（四）术后处理
激光治疗后口服VC，加大剂量，每日1～2g，VB2、B6，连服二周：病灶面积大，手术时间长，术后静脉给药，用药量VC1次6g，及配合应用能量合剂。手术局部处理可用抗生素，或应用量较小。
术后病人必须戒除烟、酒，不食辛辣食物。如有心血管疾病，内分泌功能障碍等并发病者应于术后同时治疗。
术后手术面进行清洗后，在药物治疗的同时，可用30mw He-Ne激光照射，1天1次，1次15～20分钟，7～10日一疗程。照射时用墨镜或黑色物遮盖双眼，以免强光刺激双眼。
Nd：YAG激光插入治疗，只要手术得当将收到极显疗效。治疗后患者无颜面疤痕遗留，红色减轻，甚至完全消失。对手术后有散在毛细血管遗留灶，可行远距离Nd：YAG激光照射法。即能彻底治愈。

（一）概述
有先天性和后天性外耳道狭窄及闭锁（atresia or stenosis of external ear canal）。前者为第一鳃沟发育异常阶段，常与先天性小耳同时发生，既可单侧也可双侧；后者发病常为单侧性，常因外伤、骨折、炎症后疤痕组织增生所致。乳突手术后及患耳外生骨疣者也可发生外耳道狭窄及闭锁。
先天性外耳道狭窄及闭锁，可发生于外耳道的骨部或软骨部，全段闭锁骨，则软骨部为结缔组织充满，外耳门只有一浅凹。骨部外耳道为密质或松质骨所充满。常伴有听小骨畸形、锤骨与砧骨关节骨化合成一骨块、鼓膜缺如等先天性异常。镫骨、咽鼓管及乳突往往正常。
1．临床表现　单侧狭窄与闭锁者语言学习不受影响；如呈双侧性先天闭锁，小儿语言学习可有不良影响，以致语言发育迟缓、吐字不清。
2．检查 患儿外耳道无孔或仅存一小裂隙。继发性狭窄，可伴发感染，致引流不畅，产生溢脓及耳痛。对患者进行听力检查有助于了解内耳机能。阻塞范围及中耳情况，应做必要的X线摄片加以全面了解。
3．治疗 激光手术直接从闭锁的外口进入。继发性的外耳道狭窄及闭锁治疗比较容易。用Nd：YAG激光彻底切除外耳道内瘢痕组织，还可凿除部分外耳道后壁及上壁。激光外耳道再通术比常规手术径路容易，激光切割时无出血或出血极微量。
先天性外耳道狭窄或闭锁，常合并中耳畸形，手术难度较高，无论手术方式治疗先天性外耳道狭窄及闭锁的目的在于改进听力。
（二）激光术前准备
1．术前检查　术前必须行耳蜗机能检查及前庭功能检查。文献资料报道，外耳道完全闭锁耳蜗正常者，听力大多在50—60分贝水平。如耳蜗机能明显减退丧失者，不宜激光手术治疗。X线片检查极其重要，如X线片上见乳突气房发育良好，表示鼓室及听小骨存在，咽鼓管通畅，面神经径路多属正常，若乳突硬化，面神经径路多异常。
2．术前麻醉　由于此病多为幼小患儿，治疗中多不易合作，因而采用全麻手术较多。如后天继发狭窄及闭锁患者年龄较大而合作者，可于局麻下手术。
（三）激光手术
激光手术治疗外耳道狭窄及闭锁与传统的手术径路不同，由于激光的特殊物理性以及激光切除手术操作灵活，不易出血。因而激光切割细胞层，对周围正常组织损伤很小，只要手术精心、慎重，对绝大多数先天及后天外耳道狭窄及闭锁能获得比较理想的疗效。术前X线片及听力检查及耳道进入深度是手术进行的主要参考指标。如听力检查感知力极差，而耳蜗机能明显减退或丧失者，激光再通外耳道虽易成形，但意义不大。对耳蜗机能正常及X线下无乳突硬化，行外耳道激光成行术收效比较理想。行外耳道再通的同时结合病变情况可做内耳成形术。下面介绍激光再通外耳道手术方法。
用Nd：YAG激光及CO2激光相结合。寻找外耳门（先天者），于中心点用激光打一孔（CO2激光功率5～10W及Nd：YAG激光功率10W可调）。再用探针轻探深度与周边组织情况，用CO2激光逐层向内切割，进入深部。外耳道的中段后手术要极细心，特别是先天狭窄及闭锁者，手术根据耳道情况可凿除部分外耳道后壁及上壁。手术越耳道内近鼓膜要极慎重，考虑一次不宜彻底者，待3周恢复后，对病耳手术侧检查。虽未完全暴露鼓膜，对声音刺激应有感知，只是感觉声响程度不同而已。由于激光再通后恢复期中，部分浅表组织脱落，因而手术中一次不能完全暴露鼓膜者，应待3周修复彻底后再检查，根据遗留的组织程度进行激光治疗。二次彻底激光再通时，使用功率应极小。功率过高，易形成未穿鼓膜的后果。最好的办法是二次再激光术时，以最低功率作用于鼓膜前的组织，其颜色变白即可。不能汽化及炭化。此时汽化及炭化是一禁忌。根据作者体会，只要使用功率及操作得当成功率很高。要想取得完美的疗效，不形成人为损伤，要求术者有高超的激光手术技能。
激光手术再通对外耳门发育不好应结合其它手术径路进行，对后天性激光治疗比较满意。
（四）术后处理
术后静脉或肌注抗生素治疗7～10天，同时给予大剂量维生素类。术后外耳道有组织脱落，用细棉签（无菌）或用枪状镊取出。He-Ne激光照射7～10天，一次10～15分钟。术后3周进行听力检查，其中主要是检查再通后耳道的气传导功能，同时配合骨传导检查，对了解残留组织和彻底处理很有帮助。后天性外耳道狭窄及闭锁再通率高，收效好，先天性再通成功率不如前者。

（一）概述
此病多为后天性疾患，先天发生者少见。
1．病因　 多在外伤、烧伤、传染病、硬结病等疾病之后，鼻前孔处瘢痕组织形成过多，产生鼻前孔闭锁或狭窄（atresia or stenosis of anterior naris）。
先天性病因为在正常发育过程中，鼻前孔曾暂时由上皮栓阻塞，如在胚胎第6月后，上皮栓仍不溶解消失或者溶解不完全，即造成先天性鼻前孔闭锁及狭窄。
2．若为鼻前孔狭窄，则可由于狭窄的程度不同而有不等的鼻塞症状。
发生于新生儿先天性双侧鼻前孔完全性闭锁为一严重疾病，由于新生儿不会经口呼吸，产生窒息的危险很大，而且哺乳困难，容易发生严重的营养障碍。患儿如发生误吸时，可引起吸入性肺炎。这种闭锁常位于距鼻缘约1～1.5cm深处，常见为膜性，约厚2～3mm。有的中央有小孔，通气可稍有改善，但不良。
3．治疗　 激光治疗对新生儿先天性双侧鼻前孔闭锁，在固定不让患儿活动下用激光切开，再做短塑料管置入以行扩张法（可不做传统式术式）。后天性鼻前孔闭锁或狭窄，可通过激光手术切除瘢痕组织时，配合鼻前孔整形术。
（二）激光术前准备
激光切除瘢痕及整形术应在原发性疾病治愈后才可进行手术。
患者有鼻腔或鼻窦严重感染、上呼吸道急性炎症、面部化脓性感染者均暂时不宜手术。
术前根据患者情况估计需做鼻前孔整形术时，应剃尽手术区附近毛发，激光手术与鼻前孔整形术操作相结合，可互补不足，手术中可减少失血量，必要时准备大腿内侧皮肤备用。
麻醉：鼻前孔闭锁及狭窄激光再通术大都采用局部麻醉。用1％～2％利多卡因（作者常用利多卡因，普鲁卡因应于术前进行试验，利多卡因过敏机率比普鲁卡因发生的过敏低得多，通常无须过敏试验）加0.1％肾上腺素少许注射于筛前神经鼻外支、滑车下神经、眶下神经及腭前神经的分支区（见图15）。即可使外鼻完全麻醉。鼻中隔可用2％地卡因棉片做表面麻醉。同时做局部皮下浸润麻醉。
linchuangjiguangzhiliaoxue025.jpg鼻前孔闭锁及狭窄
图15
启动激光，水循环及充电输出正常，对鼻前孔为浅表膜状闭锁及狭窄可用CO2激光，常用功率15W，聚焦切割。近鼻前孔较内闭锁、狭窄瘢痕组织及闭锁膜，用Nd：YAG激光石英光刀。先天小儿不合作手术困难者应采用全麻。Nd：YAG激光石英光刀用18号硬膜外穿刺针外管套入光纤，用作手术切柄使用，光纤在套入针管前削去外保护层2mm，光刀头露出针外管2～3mm，固定不松动。即能似执手术刀灵活切割。鼻孔内稍后闭锁膜经鼻前孔往往一次不能彻底切除，主要是因腔道改变，直视不易，因而应在纤维支气管镜及纤维鼻镜下直视激光切除。特别是清除残余闭孔膜，避免以后生长发育时形成鼻腔内赘生物极有帮助。
（三）激光手术
患者仰卧位，头微仰高。
切口，激光切口应根据先天及后天的闭锁和狭窄程度，以及鼻造形等决定。后天性者激光沿鼻的生理解剖行瘢后组织切除，切口边缘应靠近切下组织，切除术中不宜一次彻底铲除组织，应先把主要瘢痕组织切除后用CO2激光或Nd：YAG激光刀平行切面做残基处理。切忌过多切除以免对术后彻底修复产生影响。作者根据对后天性鼻前孔闭锁及狭窄治疗观察，疗效满意，手术时间短，出血极少或有的未见出血，治疗彻底，术后疼痛轻微且无手术后畸变。
先天性鼻前孔闭锁及狭窄，视患儿外鼻情况决定要否取大腿内侧替耳针或断层皮片。如外鼻造形及功能良好，仅为膜性闭锁及狭窄，直接用Nd：YAG激光刀沿鼻内正常粘膜面上切除，或先切下大部分孔闭膜，再用CO2激光低功率输出汽化炭化残余闭孔组织。先天鼻孔稍后闭锁及狭窄经前孔切除不便者，在纤维支气管镜及纤维鼻镜下先观察膜闭情况，找寻最薄弱处，Nd：YAG激光光刀经活检孔进入鼻孔内对准闭锁膜做汽化。手术一定要在直视镜下看清才能做，光刀必须在镜外，否则盲目治疗易发生严重后果。汽化根据鼻腔解剖做行进，如闭孔膜有小孔，镜下沿小孔逐渐汽化切割闭锁膜，扩大腔径。残余组织镜下汽化或炭化后让其自然脱落，在脱落后形成鼻痂经鼻前孔取出。完全闭锁膜镜下做汽化一圈后停止输出激光，用镜向后轻推即可脱离，然后再做残余闭锁膜处理。
激光切除先天性闭锁及狭窄，根据术后结果观察，只要在闭锁的同时无严重畸形，激光手术治疗可免除整形术，如在闭锁及狭窄下伴鼻畸形时，激光切除应配合整形术（参照有关教材手术方法）。先天性鼻前孔闭锁及狭窄患儿经切除术后可解除张力作用因而对术后发育有良好作用。更由于激光治疗无大伤损。术后配合治疗恢复比较理想。如鼻前孔闭锁及狭窄激光术后有疑为狭窄者可行短时扩张治疗，但大多数病例不必。面积大，激光术后残缺严重者按整形术处理（整形皮片取置术略）。
（四）术后处理
术后给予抗菌消炎治疗1周，尤其是继发于外伤、烧伤及传染性疾病等的闭锁及狭窄。大剂量维生素丙口服或静脉给药，也可给予其它多种维生素类制剂。
术后用30mWHe-Ne激光照射创面，每日一次，每次15～20分钟，10～15日一疗程。有的经He-Ne激光照射治疗后可减少抗菌素用药量或不用抗生素，由于激光手术时感染机会少，多属非接触式，手术中输出激光系单色高温光，能同时清除多种病菌。
术后局部有轻微渗出，可不必做特殊处理，大多数于术后自然流出鼻腔外，有形成痂且不大者，如对呼吸无影响可不取掉，待1周左右创面新组织修复时自然脱落。可每日用无菌棉签清除分泌物，再涂红霉素或四环素眼膏保护创面。对幼小儿患者在激光术后注意鼻腔观察及护理。小儿鼻孔内形成的块状物应用枪状镊或肚状镊取出，动作要轻柔。

（一）概述
为发生于鼻前庭皮肤下的一类良性肿瘤——鼻前庭囊肿（nasal uestibular cyst）。女性多发，30～50岁年龄多见。
1．病因　 腺体潴留学说，认为是鼻腔底的粘液腺腺管发生阻塞，分泌物潴留形成囊肿。面裂学说，认为鼻前庭囊肿发源于胚胎时期的面突接合处的表皮细胞残余，特别是上颌突与球状突接合外，因而囊肿可与所述的球上颌或唇腭裂囊肿相吻合。
2．病理　 鼻前庭囊肿单侧发病者较多，双侧发病少见。囊肿为圆形或椭圆形单个，生长缓慢。大多位于鼻翼附着处、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突的骨表面上。由于囊肿呈逐渐性增生，能压迫邻近骨壁使其凹陷。特殊的囊肿内膜表皮为具有纤毛式的柱状上皮及立方上皮细胞，但是也可以转变为扁平上皮、立方上皮、柱状上皮等组织。囊内容物为纯粘液状，血清样或血清粘液样，呈黄色或者棕黄色，透明或半透明，伴继发性感染时则呈脓性物。
3．临床表现　在早期无任何症状。囊肿大者可引起鼻塞、局部发胀。伴继发感染时则迅速增大，并有局部疼痛。
4．诊断　 局部可见。轻者鼻前庭下方微有隆起；较大者，鼻前庭底部明显突出，鼻唇沟消失，在鼻翼附着处、口腔前庭近梨状孔外侧部，甚至上唇的上部均可见隆起。用二指分别放在口腔前庭及鼻前庭处，触之囊肿柔软，具弹性及波动，不伴感染时能移动而无压痛。
对囊肿用针穿刺时能抽出液体，大多不含胆固醇。对张力大者应拍X线片检查，在梨状孔底部能见一个浅淡的均匀局限阴影，周围组织无病变。做囊腔造影拍片可见明显囊肿的形状、大小及位置。
5．治疗　 激光手术治疗方法不同，主要根据囊肿的大小而采用的手术径路不同。囊肿所处位置在手术切除的同时要考虑到美容的重要性。对较小的囊肿于鼻前庭直接激光切除；较大囊肿采用唇龈沟切口。如面部畸形或反复感染，则在控制感染后施行手术。
（二）激光术前准备
激光手术切除前，囊肿伴发感染的应先控制炎症后再手术。
辅助器：小弯止血钳（12cm）2把、皮肤钳1把。做唇龈沟径路手术，按常规手术准备，并严格遵守无菌操作程序。
启动激光：手术可用CO2激光及Nd：YAG激光。较小囊肿可用CO2激光或Nd：YAG激光切割。较大囊肿，为不留下颜面手术后疤痕，做唇龈沟切口既可彻底切除整个囊壁，而又不留下手术伤痕。激光用CO2聚焦激光切割，外罩消毒护套。
麻醉：手术用局部麻醉，1％～2％利多卡因注射麻醉，不加入肾上腺素。对囊肿行激光手术切割时不应常规术式加上肾上腺素，激光切割时可避免出血。
（三）激光手术
较小单纯鼻前庭囊肿用激光于囊肿顶部切开2mm，用止血钳经切口伸入囊内，钳夹囊壁向切口外牵拉。同时用另一把蚊式钳经侧面进入做囊壁与正常组织的钝性分离，即很容易取出。如囊壁已破，先排尽囊内容物后，再钳取出整个囊壁。手术分离除用常规方法外可用激光分离，其操作程序及运用方式与常规手术相同。
较大囊肿行唇龈沟做一靠近中线的横切口，用CO2激光（使用功率5～10W，或依囊肿体积随时调节激光功率）逐层切开组织，并向梨状孔方向分离软组织，暴露囊壁加以分离，如囊壁与鼻前庭皮肤粘连甚紧，不易分离，而且强行分离易致皮肤破裂穿孔时，可用CO2激光聚焦汽化囊壁，汽化深度0.5mm。激光手术分离囊壁有多种方法，若囊肿体积较大，与周围组织粘连及正常组织薄弱，不易分离者，在排尽囊内容物后用激光汽化、炭化整个囊壁，深度可达1mm。手术能完整分离者要彻底分离。切除完毕，囊腔应缝合，不留死腔，按解剖层次逐层缝合。术后7～10天拆线。
（四）术后处理
术后原则上给予抗菌消炎治疗1周，尤其是伴发感染性囊肿。肌注、静滴或口服多簇维生素或支持治疗。
术后可用He-Ne激光照射局部，常用功率30mW，每日一次，每次15～20分钟，7～10天一疗程。无继发感染配合He-Ne激光照射，可不用抗菌素。
保持口腔清洁卫生，用复方硼砂漱口液，或雅仕洁口剂等每天含漱数次。行口腔内刷牙，注意保护创面不受损伤，以免形成伤口撕裂。

（一）概述
甲状腺的发生过程中，如因甲状腺原基位置异常，甲状舌管下降时发生障碍，甲状舌管内残留的甲状腺原基异常发育，甲状腺侧叶迟下降时不与甲状腺中央部结合，发生异位甲状腺。异位甲状腺可发生在鼻咽部、食管内、舌根部、舌内、舌下、喉前、喉咽或口咽后壁之后——亦称内脏后甲状腺肿（retroivisceral struma）。
此病可分为副甲状腺（accessory thyroid）及迷走甲状腺（aberrant thyroid）两类。副甲状腺为额外腺体，其特点是在正常位置上另有甲状腺组织；迷走甲状腺是整个甲状腺发生异位，特点是在颈前正常位置上不另有甲状腺组织存在。因而在施行手术时将迷走甲状腺全部切除，将致甲状腺机能不全，发生粘液水肿，甚至引起死亡。所以术前要充分了解颈前正常位置有否甲状腺存在，才可手术。特别是舌甲状腺有可能为副甲状腺，也可能为迷走甲状腺，各年龄均可发病，成年女性较多。
1．临床表现　舌甲状腺在早期常无症状，或仅有咽异物感及刺激性咳嗽。在月经期、妊娠及分娩期，肿块迅速肿大而症状加重，表现有：①咽下困难，在初起多为吞咽不畅，随肿块长大而逐渐出现咽下困难。②发声障碍，由于肿块的阻塞致语音含混不清或呈鼻音，并致呼吸困难。视病人年龄及肿块大小而定。③咽痛、出血也是常见症状。
2．检查　 典型者肿块位于舌盲孔与会厌之间的舌根中线上，但与会厌无粘连，基底甚广呈半圆形隆起或呈结节状，表面为正常粘膜所覆盖，颜色红，血管分布多少不一。触压有质实感而具弹性，但无波动感及压痛，按压时无变色改变。特点是与舌组织分界明显，容易辨认。用针穿刺时可抽出血液，并易引起感染，特点是活检时也易引起感染及出血，因而一般不做活检。如要确诊非做活检不可者，应在局麻药中加1：1000肾上腺素，钳取组织后，用Nd：YAG做活检处止血。一般依靠典型的临床症状及检查所见即可明确诊断。
行基础代谢率测定时变化不明显。借助同位素检查可诊断舌根肿块是否为甲状腺组织，而且还可测定在颈部正常位置上有无甲状腺存在。无同位素检查条件者，为不在手术切除舌甲状腺后引起粘液性水肿等并发病、应行颈前切口，或通过气管切开的切口来明确颈部有无甲状腺存在。无甲状腺存在于颈部者，激光切除舌甲状腺时应做部分保留。
在诊断中应和舌根血管瘤、舌囊肿、纤维瘤、混合瘤、脂肪瘤、腺瘤等鉴别。如舌根血管瘤呈紫色，压之颜色由红变白；舌囊肿有波动感，穿刺可抽出液体；血管瘤进行穿刺时仅为血液；纤维瘤质硬等，在诊断时应区别明确。
3．治疗　 对较小的舌甲状?
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前没有正常甲状腺存在，也应该激光手术全部切除。
（二）激光术前准备
术前确认及必要的基础代谢率检查，以及常规体检对手术很有帮助。发现身体有并发病时应进一步做深入仔细的检查。
器械准备：舌钳一把，光纤配刀柄（自制），激光手术切割不象常规手术刀切割法，因而手术中出血量少，手术时间短，治疗方便，不必做复杂的准备。为防万一手术采用吸用器。
麻醉：舌甲状腺暴露清楚，可采用经口途径，做舌根部注射麻醉（1％～2％利多卡因加微量1：1000肾上腺素）。做舌根部肿块基底注射麻醉药物，手术时对周围正常舌组织有保护作用，能吸收并消散激光切割时的热量。传统麻醉方法多用气管内插管术乙醚麻醉，由于激光束高温的作用，用乙醚麻醉者极易引起爆炸。因此绝不可用此麻醉法。对手术患者因年纪小不合作者，应用基础麻醉（勿用易燃易爆麻醉剂），先行气管切开术，解决呼吸问题，在助手协作下经口切除舌甲状腺。
（三）激光手术
根据患者年龄、麻醉方式及合作否采用不同体位。对合作者取坐位；全麻小儿及不合作者手术采取仰卧位。经气管切开麻醉，手术切除舌甲状腺时须填塞下咽部，以防血液流入下呼吸道。术者用舌钳夹位舌前部向外下拉牵，待暴露清楚后由助手牵拉固定不变。术者用Nd：YAG激光刀，外上刀柄（自制，可用18号硬膜针经加工后插入光纤，外露光纤2mm）输出激光，使用功率30～40W。激光手术切割或采用常规手术刀切割操作（即接触式切割）。切割时用皮肤钳夹住已切开舌甲状腺向软腭上方轻提，以利手术。激光切割时，合作病人应嘱其先吸气，而后缓慢呼出。在吸气时停止激光切割，由于激光切割时有烟雾产生，为防吸入，采用吸气间断切割较为好些，一般呼吸几次间隔即可将整个舌甲状腺切下。全麻手术时激光切割如有血液流出，用纱布吸干或用吸引器吸干。
对较小舌甲状腺激光切除术时应根据病人临床症状而决定治疗。一般用Nd：YAG激光对舌甲状腺做照射，使用功率30W，照射距离1cm，使甲状腺组织部分变性坏死。几日后自然脱落修复，既可解除舌甲状腺对咽喉的刺激作用，又可避免迷走甲状腺激光全切除术后的并发症。特别是已明确为迷走甲状腺做部分激光切除术，对维持术后生理内分泌代谢很适合。舌甲状腺全切除时应于包膜肿块内缘用激光刀分离切割，注意不要损伤正常舌组织。全部分离切除舌甲状腺后可不必象常规外科手术切除缝合。由于光刀在分离切割时已将舌甲状腺的血管全部封闭，出血极少，或不出血。术后有一保护痂，在自然修复中保护痂逐渐脱落。术毕，手术创面上龙胆紫液。
（四）术后处理
为防感染激光术后肌注或静滴抗生素1周。如静滴给药时，应用大剂量维生素丙及其它维生素类药口服，有合并症者应予治疗。
术后病人进流质或半流质饮食，饮食温度不宜过高，及不能过硬、粗糙。
保持口腔清洁卫生，每日用复方硼砂漱口液、雅仕洁口剂清洁口腔。
术后二周观察病灶有否出血，病人有下咽动作，应嘱病人吐出以观察有否术后动脉出血并做好处理。出血灶用Nd：YAG激光止血较好

（一）概述
鼻咽纤维瘤（nasopharygealfieroma）均属良性。但由于鼻咽纤维瘤具有强大的生长扩张能力，同时又发源于颅底，可屡次引起危及生命的大出血，因此临床上发展甚恶。
1．病因　鼻咽纤维瘤病因未明，发病者以青年占绝大多数，男女发病中以男性最多见。极少病人有自然消退现象，也有与此观点分歧者。鼻咽纤维瘤常发源于颅底的骨膜，有的文献资料认为有起源于咽腱膜层及咽旁的蝶腭纤维软骨。
2．病理　肿瘤中血管成分与纤维组织成分占优势，即称纤维血管瘤（fibroangiama）或血管纤维瘤（angiofibroma），偶也称淋巴扩张纤维瘤。瘤体上覆以正常粘膜，质硬，可侵入邻近不同器官组织及压迫（见图16）。
linchuangjiguangzhiliaoxue026.jpg鼻咽纤维瘤
图16
3．临床表现 肿瘤长大至一定程度时出现邻近组织或器官受压。在压迫症状出现前，往往表现为渐进性鼻塞与“未明原因的”鼻腔和口腔大出血。出血多、时间长者病人呈高度贫血状，极易疲劳。如肿瘤侵入压迫眼眶，则发生眼球移位，运动受限。由于眼球受压时视神经也受压，可出现神力障碍，重者甚至引起视神经萎缩。侵入压迫翼腭窝或颞窝，则面颊或颞部隆起。咽鼓管口受压时出现听力障碍。三叉神经受压，则出现剧烈的三叉神经痛及耳内放射性疼痛。侵入颅内时常有剧烈头痛，出现其他脑神经压迫症状及发生颅内并发病。
4．检查 用鼻咽镜、纤维支气管镜、纤维鼻镜检查见灰红色结节状表面光滑的肿块，上覆以正常粘膜，表面有明显血管。有时发现肿瘤的分支侵入鼻内，或推压软腭而突出于口咽。典型者触诊肿瘤质硬如软骨（大量纤维组织结构特点），不能移动，同时可触知根部在颅底并与周围组织可能有粘连。由于肿瘤供血丰富活检易出血，为明确诊断，活检时必须用激光止血。激光手术切除前必须做X线拍片，以了解肿瘤范围及有无颅底破坏，以指导手术治疗。
鼻咽纤维瘤与咽扁桃体肥大、鼻后孔息肉、鼻咽恶性肿瘤特别是淋巴肉瘤不同，应相鉴别，由于后者外形与鼻咽纤维瘤相似，容易导致肉眼诊断错误。
（二）激光术前准备
激光切除前应对病人进行前述检查。由于肿瘤的结构特点，患者病史长，出血多，失血重时必须于术前对病人进行补充全血；特别是Hb低于8克以下待Hb上升正常后再予手术。激光手术虽然出血较少，但对失血者应高度重视。备好术中及术后备用血以利手术安全及术后康复。此外，检查患者有无其它器官疾病，如有应对症处理，并耐心仔细做好患者工作以取得合作。
术前数日给予维生素C与维生素K。肿瘤合并感染者，术前须加控制。再次详细检查鼻腔及鼻咽，借助触诊摸清肿瘤根部位置，决定选择手术入路。对不明确者都应做颅底位拍片，以了解颅底与翼腭窝是否受犯。摄华氏位、上颌窦侧位片，有助于了解肿瘤侵犯范围。激光手术切除前，考虑到术中出血较多。先采用经鼻前孔用Nd：YAG光刀插入肿瘤基部输出激光3日后再最后切除，这样可减少术中的出血程度，较为安全。激光手术时不必行常规切除术的颈外动脉结扎。
术前用鲁米那（luminal，phenobarbital）口服或肌注。用于局部麻醉前或全身麻醉前精神紧张的病人。肝、肾功能减退及糖尿病患者慎用。一般用量：成人，术前1小时，口服鲁米那90mg/次或鲁米拉钠0.1g/次肌注。精神比较紧张的病人，可于术前晚加服鲁米那0.09g一次。
行局麻激光手术病人，术前半小时肌注杜冷丁（dolantin 100mg，成人），可帮助手术顺利进行，但要严密注意血压变化。
在经纤维鼻镜、纤维支气管镜或对较小的鼻咽纤维瘤经鼻咽镜下激光切除术时，或全身麻醉前给予胆碱对抗药可减少呼吸道分泌，抑制痉挛（如喉痉挛及支气管痉挛等）反射及迷走神经反射（颈反射）的发生。常规用阿托品术前半小时皮下注射，成人一般用量0.5毫克。
麻醉：激光手术切除鼻咽纤维瘤方法灵活多样，对较小肿瘤在纤维鼻镜及纤维支气管镜、鼻咽镜下切除时多采用局部麻醉。较大肿瘤经口腔径路手术或肿瘤对眼及上颌窦有侵犯压迫严重须行鼻侧切开径路切除时采用全麻。局麻用1％～2％利多卡因加微量1：1000肾上腺素于肿瘤基底注射，用喉头喷雾器向口咽后壁及经鼻前孔喷雾1％～2％地卡液。做粘膜麻醉，减少刺激反应。
（三）激光手术
鼻咽纤维瘤激光切除术有经鼻腔及口腔两种径路：前者包括经鼻前孔手术，鼻侧切开术；后者有软腭切口、硬腭切口及经咽峡不做任何切口多种。一般对肿瘤大部分突入鼻腔者，多取鼻侧径路切开，肿瘤主要位于鼻咽者，多取经口腔径路切除术。
激光手术切除法有经鼻镜下纤维瘤切除，经口腔激光切除术等多种方法，及插入基底输出激光自然脱落法。
由于Nd：YAG激光的物理特性，在光刀切除时出血量很少，即使切割口有明显的出血现象，在切割时运行速度稍慢，输出激光时间长些出血明显的现象即可停止。作者根据对多种富含血管的肿瘤进行激光切割的实用性探讨，发现疗效确实很理想。关键在于术者要对激光彻底了解。而且手术操作要熟练。其特点在于输出激光虽是高温，但损伤组织轻微，无电刀向四周热辐射的作用。激光为向前输出的单色光束，无周边损伤，因而切割取决于方向性好，用于各类肿瘤切割极为方便。
1．经鼻镜下纤维瘤切除术　 此法主要借助纤维支气管镜、纤维鼻镜及鼻咽镜下直视切除。适用于未侵入鼻腔及较小的鼻咽纤维瘤。激光功率常用40W，Nd：YAG光纤出光端削去外保护层3mm，外上光刀柄（自制），以增加操作灵便。患者取仰卧位，颈稍伸直。将手术床头侧稍抬起，稍高于足侧。手术者坐于病人头端。
术者将激光刀由鼻孔插入送至纤维瘤基部，此时不出光，用纤维支气管镜或纤维鼻镜经同侧鼻孔插入，于镜下直视手术。激光切割时，光刀贴近纤维瘤基部如执手术刀切割。切割速度术者根据镜下表现灵活掌握。如切割时纤维瘤摆动，经鼻孔用一细长拉钩（特制）拉住肿瘤，光刀于肿瘤基部彻底切除。手术中切割时有刀口出血不必紧张，光刀运行速度放慢，出血很快即止。镜下切割中产生的烟雾影响观察，可用纤维支气管镜下抽吸排出。如有血液聚积于鼻腔不能及时引流出，也可经纤维内镜吸出，或用小号吸引器头吸出。
肿瘤体全部切下后，经口腔取出。用Nd：YAG激光对基部进行慢速扫描照射，照射范围超正常组织32mm。肿瘤残余多者照射时间可稍长，剂量可加大。原则上处理肿瘤基部特别重要，如基部不除，术后在短时间内即可快速增长，治疗只起到标的作用。常规手术切除不论采用何径路，由于难以解决出血问题，及切除基部不彻底，复发的可能性很大。激光照射基部可直接破坏肿瘤残余基底细胞，术后又起痂的保护作用，待修复时痂已自然脱落，安全有效。
2．经口腔激光切除术经口腔激光切除术适用于较大的鼻咽纤维瘤，特别是对已侵入翼腭窝及产生压迫的纤维瘤切除比较方便。手术切口按正常经口入路法。体位取仰卧位，肩下垫枕，颈伸直头后垂并低于肩部平面，手术床头侧抬起高于足侧。切口为减少出血用1％利多卡因液加1：1000肾上腺素，注射于硬腭的粘—骨膜下。常规手术法呈马蹄形切开。自一侧第2磨牙开始，循牙龈内侧并距龈缘0.5～0.7mm外，向前延至切开孔后方。距切开的龈缘约1.5cm，弯向对侧第2磨牙。必要时将切口向后外延长直止两侧扁桃体舌腭弓附近。切口两端均位于腭大孔的外侧或一端位于腭大孔内侧，主要是不使两侧腭大动脉及腭大静脉都被切断，以免术后发生粘—骨膜缺血性坏死。
分离粘—骨膜瓣用分离器沿切口将粘—骨膜自硬腭板上分离并直达硬腭后缘。硬腭骨板面高低不平，分离时必须小心，否则易致粘—骨膜瓣分破。术者可用盐水浸湿的短纱条从切口送入粘—骨膜与硬腭骨板之间，紧贴骨面慢慢向后做钝性分离，此时不但可避免分破而且可减少出血。越过硬腭后缘时改用弯头分离器，将鼻腔后段的粘—骨膜分离一部分。
分离完毕，用咬骨钳或Nd：YAG激光刀从硬腭后缘向前咬除或切除患侧硬腭骨板一部分。在一些病例由于硬腭骨板有时被肿瘤压迫变薄或者被吸收，进行咬除或激光切除非常容易。骨板要去除多少，必须根据肿瘤的大小和部位而定；如果大部分肿瘤侵入鼻腔内，则可向前咬除稍多些。咬除或光切除骨板时注意不要损伤鼻腔底的粘膜。
骨板被咬除或光刀切除后，将鼻腔底粘膜切成（用常规手术刀切割，激光切割时功率要小）基底在前方的粘—骨膜瓣，瓣的顶端在软、硬腭交界处，可达咽鼓管圆枕前唇，即可将肿瘤全部暴露。肿瘤较大，必须扩大手术视野，将患侧腭帆张肌腱自翼突钩处剪断。拉下该侧软腭，或切除翼突钩、下鼻甲后端或鼻中隔后段，鼻咽即能全部暴露。经此术野完全可以看到中、下鼻甲，鼻中隔后部，鼻咽顶壁，后壁及侧壁，还能看到蝶窦及后部筛突。
Nd：YAG激光刀直接由纤维瘤根部切割，术者用刀如执手术刀运行，沿基部切开后再用皮肤钳夹住切开肿瘤，向手术口外做牵拉轻提，再用光刀切除整个肿瘤。待纤维瘤基部切断，退出光刀，夹持肿瘤钳子向外取出，观察肿瘤有否残留，如创面呈现不清，用湿棉球拭净创面，对残余肿瘤用激光彻底汽化或炭化。注意在切割及处理残基时绝不能损害咽后壁骨板。术者应将残基扩大处理面约3mm。术中激光刀切割时出血较少或不出血，因而整个肿瘤切除不必担心似常规切除法的出血现象。如有出血，用Nd：YAG光刀插入出血外输出激光2秒即可止血。激光手术处理残基很重要，只有彻底清除才可避免复发，但手术时对颅底骨质不能破坏，否则形成脑压下降，间接引起血压突降而危及生命，并做好抢救等措施。而且处理残基又是激光手术是否成功的重要步骤。
如果肿瘤已侵入翼腭窝，可按步分离鼻咽部分，在上颌骨与翼突之间的翼腭裂附近将肿瘤切断，再沿患侧唇龈沟做一切口，经磨牙后区与硬腭切口相连接，沿上颌骨外后壁分离侵入翼窝的肿瘤并取出。激光分离肿瘤时光刀尽可能近肿瘤体，即使有残余体肿瘤，再用激光进行汽化可彻底解决。肿瘤分支侵入部位，应采用方便、快捷的手术入路，同时又不损伤正常组织过多。
术毕，观察切口无出血后，按常规方法用一块较大凡士林纱布折叠成口袋状，袋底置于鼻咽部，袋口引出鼻腔外，袋中填以碘仿纱条，将鼻腔底及硬腭的粘—骨膜复位后，用肠线或丝线缝合硬腭切口。缝合切口必须按解剖层次进行，缝合完毕取出咽喉部的填塞纱条。对鼻腔袋状纱布应于术后12～24小时取出，由于激光切除时无常规手术分离肿瘤的较多出血现象发生，可不必行鼻腔后壁填塞过久，否则可能起反作用。因为术后纱条与创面组织接触压迫过久，粘连较紧，在拆出纱条时引起保护痂撕裂，再形成新的出血创伤。
3．激光保守性插入纤维瘤基底自然脱落方法：此方法主要适用于出血较重，身体衰弱患者。优点在于治疗危险性小，创伤轻，病人痛苦小，激光手术在内镜直视下治疗。
患者取仰卧位，头伸直后仰，头侧稍高，足侧稍低约20度。麻醉用2％利多卡因加1：1000肾上腺素，用超长针头与鼻腔平行进入直接注射于纤维瘤基底部。不退出内窥镜，经鼻前孔插入上手柄的激光刀。注意，光刀达肿瘤基部时不输出激光，光刀插入肿瘤基部输出激光。插入密度及输出功率应大些。必须注意的是激光不能损伤骨壁，否则造成严重后果。光刀最理想的是与肿瘤基部平行，既安全又有效。
插入激光治疗一周内肿瘤自然坏死脱落，如脱落后不能排出，应用钳夹出或经口咽部取出。一月后复查，未完全切除者，再行二次激光切除，直到彻底切除为止。
（四）术后处理
激光手术不论手术径路术后给予抗生素治疗1周。对于患者术前有失血现象，以及手术中出血者应补充全血，提高血色素，促进创面切口修复，增强机体免疫力。输液治疗时大量维生素丙静滴及补充多簇维生素。支持治疗对术后康复也极重要。
经口径路病人术后疼痛明显者给予解热镇痛剂，疼痛剧烈者肌注杜冷丁或吗啡类较强止痛剂。激光手术切除鼻咽部术后疼痛轻微，但经口常规手术剥离硬腭粘—骨膜术后疼痛较重，对症治疗即可。激光切除鼻咽纤维瘤或其它处激光切口，由于血管（动静脉血管）、神经、微小淋巴管均被光热作用，其断端被光凝结，因而神经痛觉传导，出血现象极轻微。
病人术后1周内咽喉等部位有水肿反应，用30mw He-Ne激光进行口腔内散焦照射，每日一次，每次15～20分钟，10～15次一疗程。每次照射持续时间长病人张口困难者，用He-Ne光纤传输，头端放入保护套（免病人咬伤光纤）上散焦头，这样可避免不适。术后严密观察手术面有无出血，有出血点可再次激光止血。
激光治疗后病人饮食以流质或半流质为主，禁过热、辛辣、粗硬食物。保持口腔清洁，用复方硼砂漱口液、雅士洁口剂等每日含漱数次，直至痊愈。
术后并发症：在术后可能的并发症有术后出血。激光切除术后1周，创面修复中痂脱落，此时有可能伴点状出血，系痂脱落时某些小血管封闭不好，可在纤维支气管镜、纤维鼻镜及鼻咽镜下Nd：YAG止血即可。
继发感染也是常见的并发症，如伴继发感染易致伤口愈合不良使硬腭产生漏孔。手术前后应用抗生素预防治疗实属必要。特别是鼻咽纤维瘤病史长，术前出血多者更应高度重视感染问题。手术后鼻腔底粘—骨膜瓣愈合良好，切口虽有部分裂开，也多能自行愈合。
中耳感染：主要为术中损伤咽鼓管口或鼻咽填塞过久，因而激光术后必须早拆除填塞物，如有术后出血可在内镜直视下Nd：YAG止血。同时在手术中激光刀必须小心分离肿瘤，免伤咽鼓管口，可以减少中耳并发病的发生。
激光术后呼吸困难伴发现象较小。由于激光术后行鼻腔内填塞不久，或不填塞，因此无常规手术的呼吸困难现象。如有呼吸困难现象应寻找原因，做好及时处理。
在并发症中颅内并发病较为严重，手术前如肿瘤原已破颅底，或分离肿瘤根部时损伤鼻咽顶部骨质或脑膜，而致感染入颅，都可能引起颅内并发病，文献资料曾报道鼻咽纤维瘤术后发生颞叶脑脓肿。激光刀切割肿瘤，不能把光刀与颅底骨板垂直，由于激光为单色系光束，垂直切割输出功率大犹如用刀或骨凿的作用，光刀前组织破坏较重，甚致快速穿孔损伤脑内组织。因此，术者必须对激光充分了解和应用，否则术后并发症难免，如发生做好处理。

（一）概述
外耳道乳头状瘤（papillomaof external auclitory canal）青壮年男性发病率较高。发病因素与慢性刺激，主要是慢性化脓性中耳炎、外耳道炎、异物长期存留外耳道以及经常挖耳等。此外有病毒感染，一般认为由乳头状瘤病毒感染引起局部皮肤的棘细胞肥大伴有乳头状增生而成，实验证明挖耳或为病毒传染的媒介。
1．主要为耳内阻塞感、作痒、听力障碍及挖耳时容易出血。病者有时自诉挖出“肉块”状物，如伴发感染时则有耳痛及流脓。
2．检查　 可见肉赘状肿物，且多发生于外耳道的外段，一般基底较广，大小、数目不一，表面不平如桑椹状。无继发感染时呈棕色而坚实，伴继发感染时充血、肿胀，局部血循环障碍，肿瘤可变黑而自行脱落。
外耳道乳头状瘤并发病主要是继发感染，个别患者可引起中耳炎及乳突炎；此外，耳廓周围瘘管形成，其瘘管多发生于耳廓后下方，乳头状瘤从此向外蔓延。
3．治疗　 手术治疗前，有继发感染者要先控制感染，待炎症消退后再激光治疗。虽然激光治疗为非接触性手术，输出激光有直接杀灭病原菌的作用，但手术多在局麻下进行。因此局麻时有时引起炎症扩散的作用。
治疗中用CO2激光或Nd：YAG激光切割均可，乳头状瘤位于外耳道的比较容易激光切割，外耳道中段及内段乳头状瘤手术时比较困难，Nd：YAG激光刀比较方便，在手术中必须慎重，切不可伤及鼓膜，造成医源性疾病。
（二）激光术前准备
麻醉：用1％～2％利多因液，5号眼科针，局麻消毒后注射于乳头状瘤基部。有溢出注射药液及针眼血液进入耳道时用无菌棉签吸尽。
（三）激光手术
切割时用小湿棉球放入耳道内段近鼓膜处，如外耳道乳头状瘤较大放入困难者，用CO2激光（使用功率15W）或Nd：YAG激光（功率10～15W）先切割肿瘤一部分，暴露腔道部分后观察，如肿瘤多靠近外耳段内要极其慎重，放湿棉球保护鼓膜后再逐渐把肿瘤彻底激光切除。如肿瘤已位于鼓膜边耳壁上，在耳镜下配合保护鼓膜，低输出Nd：YAG激光手术时比较容易。
外耳道乳头状瘤侵入中耳乳突或有恶变时，应进行乳突根治术激光，手术径路与乳突根治术式同，但切口及肿瘤切割用CO2激光刀，既可避免出血，切割方便，又可避免术中处理不当引起的细胞脱落，特别是恶性变者。行乳突切开时无须用骨凿除法。
（四）术后处理
激光手术后给予抗生素1周。局部有红肿反应使用抗生素治疗是术后的重要措施，补充大剂量维生素丙可提高机体免疫力，加强创口纤维蛋白合成促进伤口愈合较快，同时口服其它多簇维生素。
术后用He-Ne激光照射外耳道，常用功率8～30mW，每日一次。每次15分钟，10～15日一疗程，术后观察外耳道，有分泌物流出者用无菌棉签清洗，凝结为快状物用枪状镊或膝状镊取出。根据外耳道激光术后观察，一般7～10天创面基本愈合，无不良反应。

（一）概述
此病发病较少，作者偶遇二例诊为外耳道纤维瘤患者转激光术治疗发现，切下组织并非纤维瘤，而经病检为结构复杂的胆脂瘤，最后确诊为外耳道胆脂瘤（cholesteatoma of external auditory canal）。
1．病因　 外耳道胆脂瘤病因观点不一。大多认为是外耳道骨部因慢性炎症的长期刺激发生慢性脱屑性皮肤炎症，角化上皮细胞脱落堆积而成，形似“栓子”，因而有称为“外耳道梗阻性角化病”，与局部的引流，湿度密切相关。
2．病理　 与中耳胆脂瘤相同。外耳道胆脂瘤发展缓慢，无伴发感染时很少被人注意。在早期的主要症状为耳闭塞感及轻重不同的耳鸣及听力障碍（主要系瘤栓堵塞耳道，声波不能经耳道进入，感单程度差），发生继发感染时耳痛剧烈（由于炎症反应，外耳道肿胀压迫之故），病人夜不能眠，严重者产生头痛。
检查时可见外耳道骨部有白色或者黄色物，质软如豆渣，内由鳞片状物裹成的胆脂瘤堵塞，很容易分块取出。有继发感染时则局部触痛明显。骨壁上常有肉芽组织，因而分泌物为脓性，由于感染时细菌作用伴有臭味。胆脂瘤压迫骨质时，使外耳道骨质被吸收而扩大，产生口小底大，状如口袋，此时手术常较困难。鼓膜多可正常或稍内陷，软骨部发生病变极少。
根据病史及局部检查即可确立诊断，无明确诊断者取鳞片状碎屑做病理检查最后确诊。
（二）激光手术
激光治疗主要是处理伴发的肉芽组织，胆质瘤由于结构的特殊性很容易取出。对伴发感染及骨部明显扩大病例取出比较困难，在术前应控制感染，同时取出胆脂瘤方能解除压迫症状及使炎症易于消散。
较大胆脂瘤用探针等具取出困难时，用Nd：YAG光刀直接插入瘤体中心输出激光扩开孔道（注意光刀切割时进入的深度，不可过深损伤鼓膜），退出光刀，再插入探针或刮匙逐步由孔内向外取出胆脂瘤比较容易。
胆脂瘤完全被分离取出后，用双氧水做耳道清洗，再用无菌棉签吸出后消毒，根据肉芽组织情况，1％～2％利多卡因局部浸润麻醉，小湿棉片放入耳道底保护鼓膜，CO2激光（功率10W以下）或Nd：YAG激光（功率10W）切割肉芽组织。肉芽组织小时激光凝结炭化即可。肉芽组织增生较重，CO2激光汽化或Nd：YAG光刀直接切割，术中切忌损伤鼓膜。胆脂瘤压迫骨质，使外耳道骨质吸收而扩大形成口小底大，似口袋取出困难者，用Nd：YAG激光扩大小口后再用刮匙取出。完全取出胆脂瘤后用光刀进入口内，输出激光对周边进行照射，不必再插入过深，以免造成不必要的损伤。
术毕，局部上龙胆紫液即可。
（三）术后处理
激光手术后应施于抗生素控制感染，胆脂瘤伴有肉芽组织增生。手术是第一步，药物治疗也很重要，给予多簇维生素及支持治疗等。
术后观察外耳道，在恢复期中有分泌物渗出，每日用利凡诺液（1％）清洗，间隔24小时形成块状分泌物，用镊子取出。治疗中可配合He-Ne激光照射，一次10分钟，一日1～2次，7～10天一疗程。
术后10天内禁浴，防水进入外耳道引起感染。

（一）概述
外耳道骨壁的骨质局限性过度增生形成外耳道结节状隆起性骨疣（exostosis），成年及青壮年多发，男发病多见，且呈双侧及多发性。
1．病因　确切病因未明，一般因素是冷水中常泳者易得此病；供应骨性外耳道的神经血管紊乱；外耳道近鼓环处骨质畸形发育以及慢性炎症刺激，致纤维组织增生，逐渐骨化而成外生骨疣。机械及化学因素长期刺激也是致病因素。
2．病理　外耳道外生骨疣组织结构为松骨质或密骨质，不伴有软骨，因而与骨瘤不同。原因是骨瘤在骨质过度增生过程中可能出现软骨，有的则认为外生骨疣即是骨瘤。
3．临床表现　较小者外生骨疣无任何症状，常在耳科检查或取盯眝时偶发现。外生骨疣长大后可使外耳道变窄，耵聍脱落或上皮脱落积留，使外耳道发生阻塞，引起耳闭塞及闷胀，听力减退及耳鸣。较大的个别外生骨疣刺激外耳道皮肤，发生压迫性疼痛。由于挖耳或取除耵聍时容易损伤外生骨疣处皮肤，洗澡、游泳时水进入外耳道内难以排净，因而很容易发生外耳道湿疹及炎症，引起分泌物外溢及剧烈耳痛。
4．检查　耳镜检查见外耳道骨部鼓膜处有圆形光滑的硬结节或半球形隆起，基底较广占多数，偶可呈蒂状，上覆皮肤正常，如骨疣长期压迫而变菲薄，呈灰白色。骨疣常发生于外耳道骨部前壁及后壁。骨疣可单发也可多发，多发者常为双侧性，可能在对侧外耳道内发现相同结节状隆起物。鼓膜一般无明显改变。外耳道狭窄程度视外生骨疣大小而定，大的外生骨疣仅留一小缝隙而不易看到鼓膜，多未完全闭塞。较大的外生骨疣，外耳道狭窄较明显，在狭窄处以内往往有上皮碎屑积留，不易清除。由于耳道内骨疣堵塞。听力检查多出现导音性听力减退，轻重与外耳道狭窄程度有关。摄X片颅底位可见骨部外耳道狭窄，有与骨质密度相同或近似的圆形影。
5．诊断　位于外耳道深部的结节状或半圆形隆起物触之坚硬者首先考虑外生骨疣。在对侧外耳道深部发现相似隆起物可多明确诊断。单发性外耳道外生骨疣可能被诊断为囊肿或息肉，后二者触之较软，鉴别不难。伴发于中耳乳突疾病的过度骨质增生常有炎症病史；外耳道骨壁骨折后骨痂形成过多者有外伤史，可与外生骨疣相鉴别。
6．治疗　外耳道外生骨疣激光切除比较彻底，而且对周边及骨质损伤小。主要适用于外生骨疣较大，外耳道狭窄较明显，引起听力减退。骨疣堵塞外耳道致屡发炎症及伴有化脓性中耳乳突炎影响脓液引流者。
（二）激光术前准备
激光手术治疗前应详细检查在外耳道外生骨疣的基础上有否并发症，如伴发炎症、乳突炎及因炎症反复刺激引起肉芽组织增生等。单纯性外耳道骨疣于局麻下经耳内切口进行，伴发乳突炎者应按乳突根治术准备；术前伴发炎症感染时应先控制炎症反应后再行激光切除术。
麻醉：治疗用局麻，1％～2％利多卡因液做浸润麻醉。经耳内切口勿须加肾上腺素，用激光直接切开皮肤，可无出血。
（三）激光手术
患者取侧卧位，根据手术需要稍作倾斜。用Nd：YAG光刀（削去外保护层2mm，上保护柄，使用功率10W）接触式直切皮肤达皮下骨膜，用小的分离器细心分离并掀起外生骨疣表面的皮肤及骨膜后，用Nd：YAG激光刀或CO2激光于骨疣基部切割，或激光刀由骨疣顶部向基部以下逐层切割，手术中可适当切除，用刮匙对创面表层轻刮激光切割后的骨疣组织，手术切除至外耳道恢复正常大小为止。为减少复发机会，避免外耳道再度狭窄，必要时可凿除部分乳突气房，铲低外耳道后壁，但是应保持鼓膜及鼓室完整，以防影响听力或伤及面神经。激光手术中应根据手术病灶要求变化激光输出功率，既不损伤正常器官组织，又可取得较好疗效。术毕将分离的外耳道皮肤及骨膜复位，如复位时外耳道皮片不够敷盖创面时，做好移植替耳什皮片，最后以碘仿纱条或利凡诺纱条填塞外耳道及术腔，10天后取出。术后填塞纱条主要是使创面皮肤尽快复位愈合，但填塞纱条应松紧适度，不宜过紧，也不能太松，以病人感觉无严重外耳道不适为宜。作者根据外耳道骨疣激光术后治疗观察，手术后完全愈合需10～15天，一病例术后填塞外耳道过紧，二次再填塞后10日拆除，皮片已基本愈合。
治疗外耳道外生骨疣因长期刺激炎性肉芽组织增生者应同时切除，伴有中耳、乳突化脓性炎症者，外生骨疣激光切除手术的方式除进行耳内切口进行外，可按乳突手术准备，及手术径路用激光直接进行。
（四）术后处理
外耳道外生骨疣激光术前都有不同程度的炎性反应，因而术后应给予抗生素治疗1周，抗生素经V滴入或肌注，也可口服给药。但应根据伴发炎症反应轻重决定施药剂量及给药途径，治疗中给予多种维生素及支持治疗等。
激光术后可用30mWHe-Ne光照射外耳以促进炎症消散，恢复加快。1日1次，一次15分钟，必要时延长至20分钟，10次一疗程。
术后观察患者外耳反应，根据患者对术后的临床表现，以及对外耳的检查，即可知晓术后恢复进展。如有严重不适及有跳痛，外耳道有红肿热等表现时，要高度重视，取出外耳道或术腔填塞物，观察手术创面，有化脓者行耳道引流术，如因填塞压迫过重，更换填塞纱条，调整松紧度。

（一）概述
发生于耳廓的血管瘤（haemangioma）最多见，血管瘤也可侵入或原发于外耳道。发病多为先天性，也可发生于外伤。毛细血管瘤及海绵状血管瘤分类最常见，均属于良性肿瘤。病理特点是毛细血管瘤位于皮肤浅层，由毛细血管网组成；小的似针头状，大的范围很广，表面与皮肤平齐或微突起，颜色呈浅红或紫红色。有的血管瘤呈鲜红色，常位于表皮下，尤如扩张的毛细血管。海绵状血管瘤由大小不等的血窦构成，其血管形态结构不同，有的可累及深层组织，可呈局限性，或者蔓延很广，这类血管瘤表面常高起为结节状，血管瘤甚至明显肿起，呈紫红色，可象动脉样间有搏动。
肿瘤位于外耳道者，可引起阻塞感、耳鸣及听力减退，重者甚至耳疼痛。
在治疗外耳血管瘤时主要用Nd：YAG激光，CO2激光容易被富含血液的组织吸收。因此在治疗后观察，疗效较差，且复发率高。Nd：YAG激光能经血液直接作用于血管组织，并且根据血管瘤特殊病理解剖，临床应用非常灵活，治疗时间快，即可做表面照射，也可做血管瘤内插入性治疗，疗效可靠。术后不易形成畸形。
（二）激光术前准备
激光手术治疗在外科属无菌手术，因而作者在手术前对海绵状血管瘤按无菌要求准备。由于Nd：YAG激光刀直接进入血管瘤内手术，无菌操作对手术无感染极其重要。准备敷料打包消毒备用。
麻醉：血管瘤的手术麻醉选择局部浸润麻醉。对海绵状血管瘤直接做血窦内注射麻醉，常用1％～2％利多卡因液加1：1000肾上腺素。非海绵状血管瘤不加肾上腺素。麻醉也可做耳前颞神经支及耳后支神经（三叉神经分支）阻滞麻醉。
（三）激光手术
Nd：YAG激光输出功率常用10～15W，非海绵状血管采用间隔皮肤照射。光刀距血管瘤0.5cm照射，直至血管颜色由红色变为紫色即可，照射切忌汽化或炭化。对表皮下毛细血管瘤照射一次即可，3周后复查。未彻底痊愈者可同法再照射一次。
海绵状血管瘤，尤其血管瘤血窦较多类型。激光治疗主要是瘤体内插入，Nd：YAG石英光纤削去外保护层3mm，光纤出光端40cm长度用碘酊消毒后，再用75％乙醇脱碘。患者取侧卧位，于外耳道内塞湿棉球，按无菌术消毒铺敷。光纤插入血管瘤对瘤内血管及血窦进行封闭。插入方式很多，可与皮垂直做蜂窝状插入，也可与皮肤平行插入，光刀在瘤内做180～360°多处治疗，光纤不退出皮肤刀口外。血窦多而且大者直接并高输出激光，血管瘤表面色不能改变过度，根据血窦及毛细血管扩张程序随时变化激光功率。手术只要得当，术后2～3周基本痊愈，而且不留任何皮肤损伤痕迹，血管瘤消失，正常组织代替扩张的血管瘤组织，红色变为正常肤色。
术毕，局部上龙胆紫液，手术创面开放，无须包扎。
（四）术后处理
激光手术给予抗生素口服1周，12周岁以下小儿术后禁用四环素类药物，可肌注青霉素或口服SMz 3～5天即可，给予多簇维生素类药物。
手术部位护理：术后二周内创面保护很重要。有分泌物渗出可用无菌棉签拭净，凝结块状无感染现象时不必剥离，待其自然脱落。睡眠时勿压住手术侧耳廓。

（一）概述
外耳囊肿（cyst ofexternal ear）多发生于耳廓，分为真囊肿和假性囊肿两类。前者有表皮样囊肿、皮样囊肿、皮脂腺囊肿等，发病为皮脂腺腺管引流不畅，或堵塞腺体分泌的物质不能排出，积留致管腔不断扩大，由于腺体不断扩大，囊肿大小不等；后者如外伤性囊肿、囊肿性软骨膜炎及肿瘤的囊样变性等。由于外伤作用致皮内及皮下血肿液化，或外伤致腺管堵塞，腺体分泌的物质不能经腺管排出，形成囊肿，其中以真性囊肿最多见。一般发展较慢，手指触诊似充气欠差的皮球，有韧性，需手术摘除。
（二）激光手术
发生于耳廓的囊肿不论是真性还是假性囊肿手术摘除较好。治疗方法中采用CO2激光效果比较好。使用功率10W，局麻1％～2％利多卡因（不加肾上腺素）。用聚焦头先在囊肿顶壁最薄弱处切开，直达囊腔，排出腔内物。用蚊式钳进入腔内对囊壁完整剥离取出，切口大者缝合1～2针；切口小者根据情况可不予缝合，无菌包扎保护切口即可。术后1～2周痊愈。
（三）术后处理
外耳囊肿术后3天更换包扎敷料，观察切口愈合情况，第一次拆开纱布，伤口有感染迹象，用1％利凡诺湿纱布包扎，再全身给予抗生素及多簇维生素类制剂，以促进伤口早日愈合。根据手术后对病人进行观察，只要手术操作规程规范，术后感染现象可以完全避免。激光切除外耳囊肿同样要求严格无菌术。

（一）概述
外耳疤痕瘤（keloma）为非真性肿瘤。发生与其皮肤易感性有关，特别是疤痕素质者在致伤因素作用下疤痕组织增生更为严重。
外耳皮肤在受伤（如外伤、烫伤、手术及炎症、昆虫叮咬毒素等）作用后的愈合过程中，由于结缔组织再生过度，形成基底较广而坚硬的肿块，也有呈带蒂的赘瘤，但少见，边缘不规则，常呈蟹足状。表面平滑、发亮、无毛、间有扩大的毛细血管。颜色淡红、暗红或与皮肤同色，与毛细血管扩张呈正比，毛细血管扩张，色变较深。有的与皮下组织不粘连，可以移动；有的与皮肤及耳软骨膜粘连甚紧。作者偶遇一蚊虫叮咬后形成的外耳疤痕瘤，与基底、皮表粘连甚紧，做单纯疤痕瘤分离困难。临床表现常有刺激、压痛或发痒，可能与气候变化有一定关系。病变发展较慢，但发展到一定程度后多自行停止，自行消失者甚少。
（二）激光手术
疤痕组织增生切除（cicatrectomy），激光切割比较易行，特点是出血极少或无出血。但是激光术后有否再形成疤痕问题应高度重视。作者对疤痕瘤治疗采用多种结合收效比较好。
1．对与周围组织无粘连的疤痕瘤，局麻下用激光刀分离完整切除。缝合伤口在愈合过程中局部外用皮质激素药物，以及加大维生素丙及其它多种维生素用量，可防再发。
2．对粘连甚紧，无法再剥离疤痕瘤者，用CO2激光（功率用15W）在局部麻醉下于基底平行切割下整个疤痕瘤，对基底用激光彻底削平，注意达正常组织为止。激光切割疤痕瘤组织时无正常组织皱缩反应，可能系疤痕瘤纤维组织与正常肌纤维组结构不同之故。术后无菌术下取患者大腿内侧替尔什皮片移植于手术面，局部外用抗菌素药物与皮质激素药物，既可防感染，也可防再增时组织免疫反应，尤其是外来因素的作用。同时加大全身维生素丙用量，及其它多簇维生素制剂，给予全身抗感染治疗，严防局部感染。并做好对手术部位处理，根据病理观察，有的疤痕瘤在激光切割后，可不必植皮，只要术后恢复期中对手术创面处理良好，配合术后支持治疗收效较好。再增生第二次手术者必须做好植皮准备。
对激光切割后7～10天，局部已基本修复可用醋酸可的松1mL加利多卡因2～3mL注射周边局部浅层，间隔12周注射一次，连续1～2月，收效甚好。

（一）概述
发生于外耳的色素痣（pigmentedmole）又名痣及良性黑瘤（benign melanoma），生长起源于皮肤的成色素细胞，是一种皮肤先天性发育畸形，生长于外耳尤其是外耳道外段者最多见。其形状大小不一，单发或多发，常为圆形或卵圆形，有的痣上长有毛发。痣有的稍突出皮肤表面，有的形成乳突状或疣状突起。颜色可呈浅棕色、棕黑色或深黑色。如果痣的体积增大，特别是在较短时间内快速增大，颜色加深及伴有炎性反应边缘，或有出血表现，痣的表面潮湿，发亮，结痂及溃疡形成同时出现痛痒感者，常是恶变先兆，必须及早切除并送病理检查。外伤、摩擦等慢性刺激是恶变的诱因，应力求戒之。
（二）激光手术
治疗用CO2激光，使用功率10～15W。无恶变兆的单纯黑瘤，用1％～2％利多卡因做基底麻醉后激光刀直接切割。术后手术部位上龙胆紫液，1～2周痊愈。
有上述征兆的黑瘤，手术时用CO2激光或与Nd：YAG激光合作。超黑瘤注射2％利多卡因（加1：1000肾上腺素），用Nd：YAG激光刀直接插入黑瘤基底封闭供给血管，再用CO2激光如手术刀式运行切下黑瘤。单用激光应重视Nd：YAG光刀，与病灶垂直汽化切割时深层组织损伤重，因此要改变光刀与皮肤平行，既能似手术切割，又不损伤深部组织。由于耳廓及外耳道解剖不同，软组织薄弱，如使用CO2激光，不能与Nd：YAG激光完全相同。前者光波对组织损伤轻与皮肤病灶重直或平行刀式运行切割均可。术毕，局部上龙胆紫液，无须包扎。术后施予普通抗生素及多簇维生素口服，或在保护好手术创面时给予维生素丙及其它多簇维生素制剂即可。

（一）概述
此病在临床中发病并非少见。耵聍腺瘤（ceruminoma）也称外耳道汗腺瘤（hidradenoma），两种名称在组织结构上极相似，但其生物特性及在耳部引起的临床症状却与一般汗腺瘤有差异。
有的观点认为与腺体发育异常有关，即谓因胚胎性汗腺或腺管错位生长所致；也有认为腮腺或迷走性涎腺混合瘤可以侵入外耳与中耳。病人一般无耳流脓史及其他不适史。病程发展中肿瘤日渐增大时引起耳阻塞感，痒、听力不良及疼痛。伴继发感染，破溃流脓，耳部疼痛加重，并可放射至患侧头部。
1．检查　 外耳道可见软骨部有局限性肿起，表面皮肤光滑，颜色正常或呈淡红色，质较硬，压迫有疼痛，以外耳道后壁、下壁发病较多，外耳道发生不同程度的狭窄，视肿瘤大小不同。肿瘤向周围浸润者，面神经受累时也可引起面瘫。由于本病易复发并有恶变倾向，因此对可疑或者诊断明确后，必须及早彻底手术切除。
2．治疗　 激光术前应对病灶做出明确诊断。肿瘤小者，直接经耳道行激光手术切除：肿瘤大而且对面神经影响者，应结合具体情况选择手术切口，如耳前及耳后切口等。
治疗用Nd：YAG激光或CO2激光，Nd：YAG激光刀功率10W，CO2激光功率10～15W聚焦。石英光刀上保护柄（自制）。如行外耳切口径路进行根治术，皮肤切口用外科手术刀切开，耳后切口用激光刀切，以免术后留下面部明显创伤痕迹。
（二）激光术前准备
1％～2％利多卡因局麻，外耳道内滴入1％～2％的卡因液，以免术中刺激耳道皮肤引起反应，术中耳道未完全堵塞者用湿棉球放入保护鼓膜。如完全堵塞者，先用Nd：YAG光刀于基底切割部分取出后，翻转耳道肿瘤内侧皮瓣再放入湿棉球保护。
（三）激光手术
患者取侧卧位（患耳在上），或取侧坐位，术者面对患耳。放入耳道镜，用Nd：YAG激光刀直接切开肿瘤皮肤，再用光刀剥离，如剥离困难者，光刀直接切割，直至基部切下。如手术切割时有残留应用CO2激光汽化，在金属耳镜下比较容易手术。较深肿瘤CO2激光刀切割困难也可改用Nd：YAG激光刀，接触肿瘤，间断输出激光，使其自然脱落，不必马上剥离，这样既安全又不损伤鼓膜，病人很少痛苦。
对已向周围浸润肿瘤，不经耳道激光手术切除。改由耳外切口配合彻底治疗。用激光刀对残留肿瘤细胞比较容易。特别是对已影响面神经病灶，用CO2激光进行细胞切割比常规手术更方便易行，特别是做单个细胞切割更彻底。术中可尽力去除肿瘤细胞。切除完毕，按解剖对位缝合，一周后拆线。
（四）术后处理
激光术后给予抗生素治疗1周，特别是继发感染患者很重要，以及多簇维生素类制剂治疗1周。
术后用双氧水每日清洗患部2次，以消除厌氧菌感染，保持耳道清洗，有凝结成块分泌物及时取出，并做好相应处理。
无继发感染者，激光术后用He-Ne激光照射治疗可不用药物治疗，每日1次或2次，每次15分钟，10～15日一疗程。

（一）概述
外耳部的纤维瘤（fibroma）可发生于外耳的任何部位，但是以耳廓生长为多见。肿瘤常呈圆形或椭圆形结节状。偶可呈分叶状，既可单发也可多发，基底一般较广，其表现也可呈带蒂息肉状。分软性纤维瘤、硬性纤维瘤。肿瘤细胞结构中如纤维瘤的细胞成分少，大部分由胶原纤维组成，常伴有透明变性，质地较硬者即硬性纤维瘤（hard fibroma）；此外如肿瘤细胞丰富，胶原纤维较少，质地较软者即为软性纤维瘤（softfibroma）。其中后者生长较快，很容易发生恶变（见附图41）。
linchuangjiguangzhiliaoxue027.jpg左耳纤维瘤
附图41 左耳纤维瘤
（二）激光术前准备
通过对病人检查可明确诊断纤维瘤的性质。因而手术治疗不尽为直接切开法。手术不论方式怎样，按无菌手术准备敷料及辅助器械。
麻醉：1％～2％利多卡因液肿瘤边缘浸润注射麻醉；如疑为恶性软纤维瘤或已经病理切片证实为恶性纤维瘤者，选择全麻。激光术前忌局部注射麻醉时引起细胞转移。
（三）激光手术
切割可用CO2激光和Nd：YAG激光。前者功率15W，后者功率15～20W。
取侧卧位，患侧在上。肿瘤侧头发前剃除。局部用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘。用干棉球于术前堵住外耳道，防消毒液进入耳道内损伤鼓膜及耳道皮肤。铺敷，CO2激光刀柄上自制消毒防护罩，Nd：YAG激光光纤削去出光端外保护层2～3mm。
硬纤维瘤用CO2激光于肿瘤顶部切开。用皮肤钳夹住肿瘤侧切口，再用平齿或有齿镊轻轻牵拉肿瘤外切口皮肤，激光刀沿肿瘤做圆周率剥离。术中剥离到肿瘤深处不易操作者，用乳突牵开器打开皮肤。钳夹肿瘤做不同方向牵拉，激光彻底剥离。肿瘤被彻底切下后，对合皮瓣，皮肤松弛，按切口要求用刀切去多余皮肤，做等张对位缝合，或术时做梭形切开。
容易发生恶变或已恶变的纤维瘤，用Nd：YAG激光刀（刀头必须于术前消毒）沿肿瘤做周边插入式皮肤下切割，包括基底，彻底终断对肿瘤的血液供给及淋巴管回流。再用CO2激光按肿瘤体积切开并剥离肿瘤。肿瘤被彻底取出后对残腔做彻底清理，用CO2激光间断出光汽化或炭化残余肿瘤。特别是手术激光刀应于肿瘤包膜或包膜外分离，包膜不太清可做包膜外组织切割。整个手术用激光切割收效较好。特别是有恶变倾向或已恶变的肿瘤治疗比较理想。处理完毕，按解剖对位皮肤切口缝合，术后伤口愈合时间比用常规手术慢3～5天，缝线不要过早拆除。
（四）术后处理
激光术后1周内给予抗生素治疗，防感染，尤其是手术时间长的患者，同时给予大剂量多簇维生素类制剂，口服或静滴均可。硬性纤维瘤手术时只要严格无菌操作规程，术后感染率极低。软性纤维瘤手术时与前者不尽同，因此彻底处理残基可能需时稍长，应于术后使用抗生素。
软纤维瘤术后用否化疗及放疗，作者认为在先对肿瘤进行皮下Nd：YAG激光封闭式切割后，再用CO2激光剥离切除。术后可无须用化疗及放疗，根据病人术后观察，改进的切除术式收效理想，曾有一例病人采用上述手术方式治疗，术后5年至今仍健康，随访无转移发生。
硬纤维瘤激光术后用He-Ne激光对切口照射，一次15～20分钟，1日1次，一疗程7～10天，可不用抗生素，加大口服维生素丙及其它多簇维生素即可。
术后保护患耳，进行观察处理。软性纤维瘤术后伤口有渗出液，每日对切口清洗一次，将渗出物清除，防感染，在清洗切口后用湿纱布（利凡诺液打湿）覆盖伤口至痊愈。根据渗出情况增减伤口清洗换药次数。

（一）概述
本病可在色素痣的基础上发生恶性黑瘤（malignant melanoma），但外耳出现的很少。文献资料报告男性病人比女性病人预后差，而女性病人在绝经期后较绝经期前预后为差，可能与身体内分泌变化有关。由于恶性黑瘤对放射线不敏感，因而放疗效果极差。常采用手术做局部广泛彻底切除。恶性黑瘤忌做活检，以防肿瘤的加速生长与转移。对外耳恶性黑瘤诊断明确或疑为恶性者必须手术治疗。
（二）激光手术
激光治疗由于比常规手术切除方便，而且激光治疗时光束呈高温，恶性黑瘤细胞色素深，细胞核大，极容易吸收光热。恶性肿瘤极不耐高温，40℃温度即可杀死肿瘤细胞，而正常组织细胞无损伤，因而治疗比较好，其优点还在于激光切割灵活，术中无肿瘤细胞转移的机会。
麻醉：激光治疗时忌作黑瘤局部注射麻醉，为防医源性转移种植发生，应用全麻比较理想。
手术步骤：激光手术时，先用Nd：YAG光刀直接输出激光插入肿瘤基部切割。如突出皮肤肿瘤用皮肤钳轻夹顶部上提用CO2激光或Nd：YAG激光刀于基底下将整个黑瘤彻底切除。观察有否残留恶性黑瘤，用激光对病灶彻底汽化。湿棉球擦干净创面，再寻找黑瘤细胞，逐层切割，直至出现正常皮肤。对可疑点激光彻底汽化。组织损伤可稍重，但不必做局部广泛切除。激光切除时可适当扩大加深基底组织切割。
术后，局部上龙胆紫液，创面不需包扎，开放创面。手术后局部有轻微渗出，待渗出物凝结成痂保护创面，7～10天自然脱落，痂脱落时创面已全部修复愈合。
术后配合大剂量VC口服及加服多簇维生素制剂，不必用抗生素。激光术后创面感染率低，可配合He-Ne激光照射治疗。