第七章 口腔科疾病的激光治疗

（一）概述
寻常疣可发生于人体皮肤的任何部位。但也发生于口腔粘膜，尤见于口内部的颊粘膜和口唇部，呈局限性，坚硬突起，表面呈乳头状。
1．病因　为疣状病毒感染，病毒在细胞核中复制，少数病毒颗粒可通过核膜孔进入胞浆内。
2．病理　寻常疣的病理改变为外突性生长，高出粘膜表面，形成乳头状突起，呈菜花状，肿瘤的基部常较狭窄成带蒂或无蒂形与正常组织相连。镜下可见具有血管的分枝状结缔组织间质构成其轴心，表面覆盖增生的鳞状上皮。肿瘤上皮内棘细胞增生较明显，表层可出现过度角化，基底层细胞偶有核分裂。寻常疣组织学上特征还有在棘层上部或颗粒层内存在大的空泡化细胞，而在空泡化细胞及角化不全的细胞中含有圆形嗜碱性的病毒包函体。
3．临床表现　寻常疣呈单个或多个乳头状增生。棕色或灰黄色。表面粗糙，触之坚硬。小的寻常疣一般无自觉症状，较大的寻常疣偶有压痛。可能与免疫力降低有关。因而常见于儿童及青年人，成年人发病较少见。
（二）手术治疗
寻常疣治疗选用CO2激光或Nd：YAG激光均可，前者常用功率10～15W，后者功率15～20W。
患者仰卧于手术床，用新洁尔灭棉球消毒口腔疣周围，1％～2％利多卡因液（5号针头）于基部注射，约3分钟后，启动光刀，CO2激光聚焦，连续出光，于基底切割。寻常疣被切下后，进行残基处理，可采用点射法，间断性汽化或炭化疣组织。注意，激光功率过大应改变输出低功率激光，不可损伤正常粘膜组织过重。术毕，局部用四环素或红霉素眼膏保护。
Nd：YAG光刀切割时应上手术刀柄、光刀头贴近疣的底部切割、切除即可，粘膜面用光刀快速轻扫即可。
（三）术后处理
术后注意保护不损伤创面7～10天。手术面大者，术后给予口服常用抗生素及多簇维生素巩固治疗。并忌食高温、粗硬食物。

（一）概述
此疾即为炎性乳头状增生，常发生于口腔卫生差及有修复不良的托牙患者，以腭部发病最多见，因而有称之为腭部乳头状瘤病。
病变组织学上为多数乳头状突起组成。乳头的中心为结缔组织，表面为复层鳞状上皮覆盖。上皮呈不全角化或全角化，几乎不出现上皮不典型增生。多数病例可出现假上皮瘤性增生，但是多数观点认为腭部乳头状瘤病无真性上皮不典型增生及癌变。结缔组织内几乎总是存在较重度的炎性细胞浸润。腭部小涎腺常有慢性炎症及导管上皮鳞状化生。
病变常为多发性乳头状增生、红色。通常发生于腭部，亦见于颊部与牙槽粘膜。单个乳头的直径为2～4mm，受累的部位常有不同程度的炎症反应，发生溃疡的较少。
（二）手术治疗
激光治疗前应改善口腔卫生及去除不良修复的托牙。激光选用汽体型的CO2激光。由于CO2激光的光波为10.6μm，对组织损伤较轻，并可作口腔内的组织调整，以去除增生过度的组织。常用功率15～20W。
麻醉：腭部乳头状瘤可行腭神经阻滞麻醉。颊部及牙槽部的乳头状增生行粘膜下浸润麻醉或牙槽神经阻滞麻醉。
患者取仰卧位或坐位，并嘱患者把口张大，用CO2激光（聚焦）直接汽化增生的乳头状瘤，连续输出或间断输出激光，视乳头状增生的程度调整输出功率。临床上乳头状增生以多发常见，按同法汽化或炭化。较大的乳头状增生用切割方法。光刀于基部切除，不易切除的进行汽化或微小乳头状增生炭化。极微小乳头状增生灶应逐个汽化或炭化，注意术中的均匀性，不要将正常组织汽化或形成弹坑样。术毕，术面上软膏或眼膏保护、消炎及支持治疗7～10天。术后还可进行He-Ne激光照射治疗，每日一次，每次15～20分钟，15天一疗程。弱激光照射治疗中可撤出抗生素，加大VCB1及B2，口服治疗即可。

（一）概述
鳞状细胞乳头状瘤可发生于任何年龄，年长者发病最多见。常发生于舌、腭、颊、龈、唇粘膜。为粘膜复层鳞状上皮发生而来的良性肿瘤，大部分乳头瘤直径仅几毫米，较大者可大数厘米。
口腔粘膜的乳头状瘤常为外生性生长，高出粘膜表面，如同菜花状或疣状。肿瘤边界清楚，常有蒂，蒂的基部延续于正常粘膜。此病的基本特征是棘细胞的增生成乳状状，表层可出现过度角化，乳头内的结缔组织均属间质。镜下结构为每一乳头由具有血管的分枝状结缔组织间质构成轴心，表面被覆增生的鳞状上皮。肿瘤上皮内棘细胞增生较明显，可出现表层过度角化。基底层细胞偶有核分裂现象。
（二）手术治疗
鳞状细胞乳头状瘤的激光治疗选用CO2激光或Nd：YAG激光均可；前者功率15W，后者功率20～25W。由于鳞状细胞乳头状瘤呈外生性生长而常有蒂，激光治疗很容易。
患者取仰卧位或坐位。取坐位时头稍后仰。消毒肿瘤及其周围皮肤约2cm，用1％～2％利多卡因（不加1：1000肾上腺素）于肿瘤基部皮内或皮下注射麻醉，2～3分钟后用CO2激光于长蒂的基部切割，注意切割勿太深，与正常皮肤表面平行切割即可。手术中光刀应平稳，手不能抖动，连续出光直至整个瘤体全部被除。切割面如有残基，调整光的输出功率为5W，将残基汽化或炭化。术毕，手术面上龙胆紫液或红霉素及四环素眼膏保护，7～10天修复。
用Nd：YAG激光治疗时，光刀与基部接触，靠近基部以上，以免损伤过重。切割面于皮面上1mm切割为佳。
（三）术后处理
术后口服VC及B1，B2治疗2周。加大VC用量，常用一次6片，一日3次。抗生素用药应根据鳞状细胞乳头状瘤大小，及手术后情况而应用。大多数情况下可撤出抗菌素。

（一）概述
纤维性增生在口腔软组织肿瘤中纤维组织的肿瘤与瘤样增生为常见病变。
纤维性增生为口腔内常见的大多数纤维性病变是对刺激和反复创伤的反应性表现。病变可有蒂或无蒂，光滑或呈沟裂状，可发生于口腔中的任何部位。大多数病变均富于胶原纤维而细胞相对地较少。除发生溃疡及炎症明显外，一般血管不多。随年龄增生这类病变内的细胞数量渐趋减少，炎性血管形成也相应减少。在口腔中尤以牙龈部最常见。邻部的纤维性增生常位于牙间乳头。发病原因可能为龈下结石或邻近龋齿的锐利边缘刺激所致。颜色正常或深红色决定于血管的多少及炎症的程度。纤维性增生表面覆盖粘膜，可以发生溃疡。
唇部及舌部病损为境界清楚的结节状包块。组织学上纤维性增生大多高于胶原纤维而相对缺乏细胞。除溃疡形成或炎症明显外很少血管形成。随年龄的增长这类病变内的细胞数量渐趋减少，炎性血管也相应减少。
临床上纤维性增生最突出者，位于牙间的可与牙齿相平行，并向外突出。因而患者咀嚼或咬物易刺激交破损出血。纤维性增生引起的不适与其发病部位而不同。
（二）手术治疗
纤维增生症无论发生口腔的任何部位，激光都能很方便的将增生灶削除。而且手术中可无出血现象，并可以比较小的损伤而收到较好的疗效。更理想的是手术区干净、疼痛轻。
用1％　　～2％利多卡因，4号或5号小针头于增生灶的基底部注射。钳夹无菌棉球对注射处稍加压迫后用CO2激光（功率15W、聚焦），或Nd：YAg laser（功率15～20W、上光刀柄，自制），直接汽化或于基部切割。如切割功率过高，适当调节低些，手术中勿伤及牙组织及龈组织。如系邻近龋齿的锐利边缘刺激所致者，在汽化或切割纤维性增生灶的同时将龋齿的锐利边缘用激光削平。否则术后再受刺激易复发。发生于硬软腭的纤维性增生光刀直接汽化或光纤刀头接触式切割。CO2激光切割口内深处的纤维性增生灶，操作时必须慎重，勿伤及病变以外的正常组织。术后用龙胆紫涂布术面。
（三）术后处理
术后给予常用药口服1～2周，抗生素可以不用。注意保护手术创面，禁食粗硬及强刺激食物3周。

（一）概述
口腔纤维瘤病是一种类属弥漫性增生而形成的肿瘤状肿块，亦各种纤维瘤病。纤维瘤病的纤维组织肿块无典型包膜，并非完全性进行性生长，一定程度上可以停止生长，但难以自行消退。发生于口腔粘膜或具有口腔粘膜受累者主要有以下几类病变。
1．先天性纤维瘤病　 即可孤立发病，也可呈多发性发病，于出生时即有或出现于婴儿早期。常生长于头颈部，也可累及牙龈、舌部及口底等部位。
2．结节性筋膜炎　 是一种成纤维细胞的瘤样增殖。临床上呈良性，在组织学上与恶性肿瘤相似，因而被冠以假肉瘤性纤维瘤病。病变主要发生于皮下筋膜或深筋膜之表浅部分，早期表现为皮下结节状突起。与皮肤粘膜无粘着，可活动，虽然无包膜但境界很清楚。以头颈部多发病，口唇也可发生。病变发展较快，几天或几周达到最大限度，而其直径可达到1～4cm。但就诊患者中1cm直径以下者多见。
3．增生性肌炎以结节性筋膜炎类型相似，也同是成纤维细胞增生性疾病。可两者的细胞生长方式各异。结节性筋膜炎自浅层筋膜向皮下脂肪生长，增生性肌炎则向筋膜内及肌纤维之间生长。形态学上增生活跃的细胞有成纤维细胞及嗜碱性的大细胞两种，此种细胞对于本病的诊断有一定的价值。病变开始时生长较快，不疼痛，境界不清。45岁以上年龄多发，常见于颈部、肩胛区及大腿的深部肌肉。
4．鼻咽纤维瘤即为幼年型鼻咽血管纤维瘤。以8～25岁年龄发病多见。男性发病最高。肿瘤可发生于后鼻孔或鼻咽腔，向下可压迫软腭而向口腔突入，向前向外侧则充塞鼻道及副鼻窦，甚至压迫并侵蚀邻近骨质，如生长肿瘤部位不同，则突入破坏的部位也不同，有的甚至引起牙齿脱落。镜下表现为纤维组织及薄血管壁构成。由于大量异常的血管增生，肿瘤受损易出血，无出血，为红色或紫红色肿块，但与纯血管瘤不同，质稍硬，而且管瘤不论分型如何，均较软。鼻咽纤维瘤常规手术切除失血较多。
（二）手术治疗
临床上口腔纤维瘤病由于发生类型各异，以及纤维瘤病细胞结构各不全相同，激光手术治疗的方法也不尽相同。在四种不同的纤维瘤病中结节性筋膜炎、增生性肌炎的激光治疗必须按外科的消毒铺敷准备。鼻咽纤维瘤视其肿瘤与邻近器官而定，如位于鼻后孔，经口内不能充分暴露不易手术时，须借助鼻纤维镜下激光手术。如严格无菌手术可减少很多术后并发症。对治疗能有积极的促进作用。
麻醉：均采用局部注射麻醉，第4型肿瘤注射麻醉时可加入1：1000肾上腺素于利多卡因或曾鲁卡因液中，减少术中血液丢失量。
手术治疗用CO2激光或Nd：YAG激光均可。先天性纤维瘤病用CO2激光（功率15W，聚焦）切除。此型发病部位以头颈部，牙龈，舌部及口底多见。较小的肿瘤汽化切割，较大的肿瘤可用光刀于肿瘤切开，或视不同部位切开，并完整剥离，最后缝合。用CO2激光切割留下的疤痕较轻，可能与CO2激光的波长有关。
结节性筋膜炎主要以皮下筋膜或深筋膜发病，虽无包膜但分界清楚，多呈结节状。较小肿瘤用CO2激光或Nd：YAG激光（功率20W）于结节灶顶部切开一小微孔，切口约2～3mm，再用蚊式弯钳尖插入切口内进行结节灶周边及底部分离并取出之。待整个结节取出后，用Nd：YAG激光头进入腔内照射，但不能汽化。照射完毕，包扎术面。较大结节其直径达1～5cm或更大者，消毒皮肤，严格铺敷。用Nd：YAg laser或钢刀切开皮肤，稍加切口牵开，用石英光刀（上刀柄，功率20W）沿结节周边切割分离。全部切除结节灶后按组织层次逐层缝合，手术缝线约10天拆除。
增生性肌炎发病主要在颈部，肩胛区以及大腿的深部肌肉，因而手术必须在严格无菌操作下进行。激光手术以开放切除，按发病部位皮纹选择切口、逐层切开用石英光刀，可减少手术中失血，保持术野清楚，直达肿瘤。肿瘤显露后探查其分界，估侧需切除的组织。切除肿瘤后，如残缺肌组织多，行肌瓣植移。结束手术后闭合切口，注意勿留死腔，必要时可上皮片引流条，观察3天，无血性渗出及术后感染等拆除引流条。
鼻咽纤维瘤病由于富含血管较多以及部位特殊等因素，手术必须周密计划。仰卧位能经口内直视者，用Nd：YAg laser（先将光纤插入自制刀柄内，并将柄作适当塑型）。功率40～50W，先于纤维瘤易辨别的边缘打开，速度放慢，这样可彻底在切割时将血管封闭。软腭后缘可用小拉钩适当牵拉，助手或巡回护士协助。有分泌物影响操作，或影响病人呼吸时必先清除干净（术前应肌注硫酸阿托品5mg）。彻底暴露肿瘤后逐渐切割，上缘不易看清者可用大号间接喉镜贴近口咽部反照手术。手术中有出血点者用光刀出光1～2秒止血。
较大鼻咽纤维瘤于鼻孔后不易切除者。将纤维支气管镜或纤维鼻镜经鼻前孔进入仔细观察肿瘤后，导入Nd：YAG激光光纤（用50～60W功率）于镜下对肿瘤插入治疗，深度依肿瘤情况决定。光刀插入后输出激光时间约4～6秒，先对肿瘤体破坏，同法插入治疗，周边应注意输出功率及时间控制。这类手术方法治疗比较安全，并可分数次治疗，直至根除，每次手术间隔约3～4周。病人安全有效。
（三）术后处理
口腔纤维瘤病激光手术后给予口服抗生素治疗，或肌注青霉素治疗1～2周。必要时可经静脉滴入，施以多簇维生素。由于激光术后疼痛轻微，一般可不须服用止痛药，如术后疼痛较明显，口服3PC、扑炎痛0.5～1g。
此外，术后He-Ne激光治疗1疗程（平均10天）每天1次，每次15～20分钟。同时给予营养丰富易于消化的食物。口腔内术后忌食强刺激、过热食物。2～3周后可恢复正常饮食。

（一）概述
1．发生于舌、唇、颊粘膜和芽龈，也可发生于皮肤，发生于牙龈的化脓性肉芽肿是局部组织?
■［此处缺少一些内容］■
庋恐子肃O2激光治疗。激光功率切割应连续式，不可间断点射。光束可与肉芽肿基底平行切割。不采取从上到基部的汽化治疗方法，如切割完肉芽肿后有血液渗出，用棉签适当压迫后调整功率相对小些。对出血面炭化凝固止血，并用光束修平创面。
较大的化脓性乳头状瘤，CO2激光切割困难且较费时者，改用Nd：YAG激光切割。由于光刀为接触式切割，对止血相对较理想。手术时可上光刀柄，这样操作起来得心应手。十分有效。切割时石英光刀与基部接触似钢刀运行切开，广基或较大蒂型化脓性肉芽肿，刀的运行与正常组织面平行彻底切割。如平行切割无残留或损伤基部以下组织者，均可一次性的光刀切除。手术进行速度视出光功率大小可快可慢，切除肿瘤以后，术后涂龙胆紫。
（三）术后处理
较大的化脓性肉芽肿，经肌注或静脉滴入抗生素；较小的化脓性肉芽肿术后口服抗生素及多簇维生素类制剂治疗2周。静脉给药抗炎时可考虑支持疗法。此外，术后创面用He-Ne激光照射治疗。常用功率30mW，每天1次，每次15分钟，10～15天一疗程。小面积化脓性肉芽肿激光术后行He-Ne低功率激光照射可减少或撤出抗生素用量，单独加大维生素C用量及B种维生素制剂治疗即可。
术后保护手术面，忌强行擦破术面，以及忌食粗硬，强刺激或过热食物2～3周。口腔用雅仕洁口剂每日含漱数次，刷牙时忌损伤手术面，2周后可修复。

（一）概述
此病多属先天性，出生时发现或儿童期才发现。淋巴管瘤组织发生可能为脱离淋巴管系统的胚胎性淋巴管组织，呈不规则性生长，形成大小不同的管腔或囊腔；也可是淋巴管系统某一部分或几部分先天性发育异常或畸形，尤其是淋巴管闭塞后外周淋巴液输入而成为囊状或海绵状淋巴管瘤。
1．简要介绍如下：
（1）毛细淋巴管瘤　 即单纯性淋巴管瘤，主要发生于皮肤及粘膜的浅、深层。而口腔的淋巴管瘤主要发生于唇、颊、腭及舌部。粘膜浅层发病者可见到局部组织肿大，外观呈透明颗粒或小泡状，如挤压破裂后可流出淋巴液。淋巴管瘤与血管瘤并存时呈红色或紫红色之颗粒状突起；深层发病多位于粘膜下组织内，多发性，肿瘤生长缓慢，镜下为许多密集成群，管腔扩大的毛细淋巴管组成。管壁内衬有内皮细胞，腔内含淡红色的淋巴液和少数淋巴细胞。某些毛细淋巴管瘤与毛细血管瘤混合并存，而且管腔相互交通。
（2）海绵状毛细淋巴管瘤　主要见于唇、舌部。肿瘤扩散于组织间隙，受累局部变形，似巨唇症或巨舌症。由于肿瘤无包膜，境界不清。常规手术切除很困难，而且很容易感染。其切面呈海绵状或蜂窝状。镜下表现为许多扩张成囊状的淋巴管构成，内衬单层内皮细胞，偶见内皮细胞增生形成乳头状突入腔内。
（3）囊性淋巴管瘤　 以新生儿发病最多，部位以颈部，尤其颈后三角区常见。肿瘤呈圆形，椭圆形或略呈分叶状，直径可达10cm以上，甚者似儿头大小。无临床症状，体积过大时压迫气管，影响呼吸，食道受压时引起吞咽困难。囊性水瘤外表光滑，质较柔软，波动感。囊壁薄，腔内含有大量稀薄、淡黄色、清亮液体。
2．诊断　 可根据临床表现作出，由于淋巴管瘤与分型不同的血管瘤不同，血管瘤多呈红色、紫红色、团状突起较明显。交通性的淋巴管与毛细血管混合瘤区别有些困难。但血管瘤穿刺出血液所含淋巴液极少，而淋巴管与毛细血管瘤并存时内含液体主要为淋巴液。前者呈鲜红色穿刺液，后者呈淡红色液。
3．laser治疗根据淋巴管瘤的分型采取的手术方式不同单纯性的毛细淋巴管瘤由于病灶呈颗粒状或小泡状，激光治疗快速而彻底。海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤由于肿瘤体积大。用钢刀传统切除治愈极困难，尤以第二类疗效较差，因而作者采取一期消除淋巴管瘤，待1周后二次整形根治法较有效。
（二）激光术前准备
二、三类淋巴管瘤术前按铺敷手术准备敷料，有感染合并者先予以治疗。临床常规检查，包括心、肺、肝、肾功能检查。手术主要用Nd：YAG激光，术前检查输送光纤有无折断，及出光正常与否，循环水路等检查。辅助器械消毒备用。
麻醉：毛细淋巴管瘤主要用局部注射麻醉，海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤，患者为小儿不合作，采用全麻手术，合作患者，选局麻手术。
（三）激光手术
淋巴管瘤的治疗第一类用CO2激光（功率15W），于透明颗粒或小泡状瘤体顶部切开，直达内容物涌出，用无菌弯或直止血钳尖部位分开挤压肿瘤，将淋巴液排出干净后再用激光于原切口内将腔内壁炭化或汽化。切口不要扩大，术毕，切口上龙胆紫液或用四环素及红霉素眼膏涂上保护。
海绵状淋巴管瘤发病主要以唇、舌多见，特别是巨唇症或巨舌症者手术切除较困难。激光采用插入式治疗。为防手术感染，术前全身应用抗生素治疗，及清洁口腔很有必要。第一期手术治愈淋巴管瘤后再行第二期整形手术。手术取仰卧位，光刀进入肿瘤内以上50cm长度必须消毒。检查淋巴管瘤，将光刀输出激光（功率40W～50W）插入肿瘤内，不退出光纤头，光刀直接于肿瘤内对淋巴管瘤切割。破坏瘤体内淋巴管结构。每次插入切割的间隔距离约3mm。重点以光刀切割扩张的淋巴管囊腔，术者左手挟持并感知肿瘤结构，发现较软的囊样淋巴组织便快速出光插入其内切割，手术中输出激光的时间及功率应由术者根据肿瘤的性质治疗决定。肿瘤边缘光刀切割应快速，间隔大些。切口可视肿瘤体积大小采用，可不同方位进光刀。肿瘤体被光刀切割完毕退出光纤，挤压肿瘤，排出经激光作用后的淋巴液、血液，光刀切口无渗血，局部不包扎，有渗血明显者适当包扎。待海绵状淋巴管瘤全部消失后，局部由大量纤维组织修复、海绵状淋巴管瘤原体积缩小，无功能影响及畸形改变者可稍观察半年后再整形。术后修复有局部突出畸变，影响功能者一月以后即可做整形手术。整形手术前，如海绵状淋巴管瘤未彻底消失，同法激光2次手术，原病变全部消除，并经无菌炎性反应纤维化修复以后才能手术整形。
囊性淋巴管瘤，故名其结构与囊肿结构相似，只是囊壁可见淋巴细胞浸润，手术严格无菌铺敷。Nd：YAG石英光纤刀头上刀柄（自制），沿皮纹切开皮肤，使用20～30W激光功率，注意勿伤及大血管及神经。用自动小牵开器或由助手牵开皮肤，光刀剥离皮下组织，直至囊壁。先不刺破，用皮肤钳轻夹住囊壁后，将石英光刀沿周围的囊壁分离，分离中激光功率过大时可适当调小输出，以分离面无炭化组织为度。手术应轻柔仔细，彻底将整个淋巴管瘤分离切除后，按解剖缝合。为防感染，闭合切口时可放一橡皮引流条。大的囊性淋巴管瘤，结束手术时可将过长的皮肤按要求切除缝合。
（四）术后处理
单纯性淋巴管瘤术后无须药治疗，注意保护切面无出血1周后可痊愈。海绵状淋巴管瘤及囊状水瘤手术严格无菌外。术后应用抗感染治疗7～10天，加大维生素C用量，及多簇维生素类制剂的治疗。无须止痛及促凝血治疗。
术后放橡皮引流条24～48小时，如渗出物多、即时更换切口敷料、流出物多、纱布渗湿明显者除及时更换外，可增加换药次数。72小时以后引流物少或无引流物后撤出引流条。

（一）概述
口腔内血管瘤是一种多发病，由于发生其内的血管瘤大小、分型及部位不同，因而在临床上的治疗中方法众多，但均无较好的疗效。随着激光技术的发展应用，在治疗口腔内血管瘤的病例中解决了硬化、切除难及特殊部位的血管瘤治疗难题、昔日无法治疗的特殊肿瘤，今日可以不难得到治疗。由于激光治疗的方法灵活多样，因而必须全面了解口腔中各类血管瘤的性质（见附图22、23、24、25、28、29）。
linchuangjiguangzhiliaoxue028.jpg口腔（颜面）巨大血管瘤术前
附图22 口腔（颜面）巨大血管瘤术前。女，6岁，正位照
linchuangjiguangzhiliaoxue029.jpg口腔（颜面）巨大血管瘤术前
附图23口腔（颜面）巨大血管瘤术前。女，6岁，侧位照
linchuangjiguangzhiliaoxue030.jpg口腔（颜面）巨大血管瘤Nd:YAg laser术后照
附图24 口腔（颜面）巨大血管瘤Nd:YAg laser术后照
linchuangjiguangzhiliaoxue031.jpg颜面毛细血管瘤
附图25 颜面毛细血管瘤
linchuangjiguangzhiliaoxue032.jpg口腔内（下唇及颊部）巨大血管瘤术前
附图28 口腔内（下唇及颊部）巨大血管瘤术前。女，16岁
linchuangjiguangzhiliaoxue033.jpg口腔内（下唇及颊部）巨大血管瘤术后
附图29 口腔内（下唇及颊部）巨大血管瘤术后
1．病理　 血管瘤主要是由血管的内皮细胞或外皮细胞或血管球细胞发生的肿瘤。先天发生的约占70％，血管的发育分三个阶段：①丛状期，形成广泛分布的毛细血管网。②网状期，部分血管合并和扩大形成较大的血管腔。③管状期，形成可识别的动脉和静脉。有的观点认为血管异常发生于丛状期，可出现毛细血管瘤；异常发生于网状期时形成海绵状血管瘤；管状期发生异常形成动、静脉畸形。
2．临床分型　血管瘤可发于口内舌、颊、龈、腭、悬雍垂、咽后壁等部位。其大小不等，形状各异，有的突起似桑椹，有的表面光滑微隆起，呈紫红色或鳞红色。触之柔软，可压缩。良性血管瘤分类有：
（1）毛细血管瘤　 此型在临床中最多见，而以儿童多发。病变主要由增生的毛细血管构成，毛细血管排列紧密，呈弥漫性或分叶状。肿瘤高出皮表，鲜红色或者紫红色斑块结节。粘膜毛细血管瘤常呈息肉样突起，体积一般不大，无包膜，但境界清楚。用手指压迫时肿瘤可缩小，颜色变白，解除压迫后恢复原来肿瘤的体积及颜色。
（2）海绵状血管瘤　 儿童及成人均可发生，肿瘤浅在时局部呈蓝色或紫色；深在时其表皮颜色正常。形状不规则，表面高低不平，似海绵状柔软并有压缩性。触到结节状硬物系静脉结石改变。海绵状血管瘤主要由内皮细胞衬里的海绵状血管构成。其表现可以为局限性斑块，也可呈弥漫性增生。而后者往往使器官变形，如舌部发病者呈巨舌症，或口唇发病者呈巨唇症。有毛细血管瘤者形成混合型血管瘤（见附图30）。
linchuangjiguangzhiliaoxue034.jpg上唇大血管瘤
附图30 上唇大血管瘤（海绵状）
（3）蔓状血管瘤　 主要由弯曲、厚擘的静脉型、动脉型血管所构成的良性肿瘤。动脉型血管为主的病变常见于头颈部，外观呈蔓藤状或蚯蚓状的突起，边界不明。触诊时局部温度感觉较高，并有震颤。听诊有吹风样的杂音。
（4）良性血管内皮瘤　 主要以婴儿多发，体积一般不大，为灰红色结节状，实性感，无包膜，分界不清。肿瘤由典型的内皮细胞构成，大部分呈实性。良性血管内皮瘤呈浸润性生长。手术治疗为首选。
（5）血管球瘤成人多发。临床表现为疼痛性结节，瘤体比较小，约为1厘米。分界清楚，比较柔软。组织内有较多的厚壁血管，周围环绕多呈排列整齐，形态一致的嗜酸性上皮样细胞，即血管球细胞增生形成的瘤细胞（见附图27、31）。
linchuangjiguangzhiliaoxue035.jpg顶左侧血管瘤
附图27 顶左侧血管瘤
linchuangjiguangzhiliaoxue036.jpg左手腕尺侧蔓状大血管瘤
附图31　左手腕尺侧蔓状大血管瘤
（6）葡萄酒色痣　 面部发病损较多，但也常见于口腔粘膜中。主要由毛细血管扩张所致，外观呈深红色或紫红色斑片，边缘不整齐，与皮表平行，不突出或形成肿块，按压退色。
3．laser治疗激光治疗的方法应用也较多，根据肿瘤的分类以及发病部位，可选择CO2激光或Nd：YAG激光。但从分类与激光的波长作用，Nd：YAG（1.06μm）激光应用最多，CO2激光仅适用于1cm以下，及体表皮肤上的血管瘤，若发生于真皮层内的血管瘤CO2激光治疗后，遗留下的皮肤损伤较大，因而在临床血管瘤的分类中，适用的类型较少，与其波长(10.6)有关。治疗中大量血红蛋白吸收激光而不能进行血管切割。
（二）激光术前准备
血管瘤的治疗，术前准备主要以巨大血管瘤为主（5～15cm以上肿瘤），手术必须严格无菌，由于大多数血管均采用肿瘤内密闭切割术，手术不严格极易造成感染。严格无菌铺敷准备。手术洗手等。Nd：YAG石英光刀60cm长用碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘，以肢体、躯干常用。
麻醉：血管瘤体积不同，及部位、年龄等各异，所用麻醉也不同，一般＞5cm以上肿瘤，不合作患儿用全麻。合作儿童、成人等常用局部注射麻醉（2％利多卡因＋1：1000肾上腺素直接注入肿瘤内）。
（三）激光手术
毛细血管瘤选择Nd：YAG激光或CO2激光治疗。前者常用功率15～20W，后者功率10～20W。患者仰卧或坐位头抬高（较小毛细血管适用）。术者手持光刀，如用Nd：YAG激光，无突出增生灶，光纤头与平面垂直，扫描式照射直至肿瘤变白。突出肿瘤体，光刀与平面平行切割，创面有轻微渗血时将光刀与之呈90°垂直，间隔切面3mm，照射创面。用CO2激光治疗时光束对正血管瘤连续输出，把血管汽化。治疗中光束必须与术面均匀，切不可过深，或将创面汽化成高低不平。光束与肿瘤保持均衡功率及整齐的运行切割速度对治疗恢复比较完整。而且不留愈合后伤痕。
海绵状血管瘤主要发病于真皮及粘膜下组织等深部，因而治疗中激光主要用Nd：YAG光刀，采用插入肿瘤内，进行封闭式切割。肿瘤形状不规则，高低不平，突出明显的肿瘤均系血管增扩张部位，光刀输出高功率能量，在此同时将光刀插入不退出，并将主要血管结构的组织切割。密闭式切割，能量输出及切割肿瘤的时间、速度必须严格掌握。每次切割应根据肿瘤的发病部位及肿瘤内血窦大小随时调整输出功率。光刀在肿瘤内运动必行快速。较大血窦可延长1～2秒，功率稍增高。采用多点进入。切割完一个部位，退出光刀后排出经激光作用后的血液。结束手术时口腔内可用无菌纱布卷成团对肿瘤做适当压迫。
蔓状血管瘤由于为厚壁的动、静型血管构成，多呈很明显的蚯蚓状或蔓藤状突起，光刀可直接似穿刺静脉血管输液样插入。输出功率（作者常用50～60W）较高，光刀将整个血管切割，范围达边缘的正常组织（此时应减少激光功率）。结束治疗后用纱团嘱患者咬于口内进行压迫，最好12小时拆除口内压迫物。
良性血管内皮瘤发生于口腔内的临床上也较常见，但肿瘤一般不大而成灰红色结节状。作者主要用CO2激光，功率15～20W，光束与肿瘤相一致汽化切割，采用连续输出。切割深度及宽度治疗前应比较清楚，不必做大范围切除过多的正常组织。手术中出血影响光的切割作用时用棉球稍作压迫，待血液暂停后继续将肿瘤切割完。出血较多，CO2激光无法进行手术者，改换Nd：YAG激光手术。
口腔血管球瘤发生于粘膜下组织的较多见而且分界清楚，及肿瘤体积较小。手术用CO2激光或Nd：YAG激光均可，但是Nd：YAG激光比CO2激光更易于手术。用CO2激光治疗（功率15W～20W）必须连续性，将肿瘤体切割后再处理残基。Nd：YAG激光（功率20～30W）刀直接输出激光插入瘤内，出光时延长3～5秒钟将血管瘤彻底汽化。排出瘤内血液，无出血后结束手术治疗。
葡萄酒色痣以皮肤浅层的毛细血管扩张而致。根据临床观察Nd：YAG治疗1次痊愈率占90％以上；CO2激光治疗不易彻底，尤其是治疗面过深时易留下不同程度的创痕，可能与光波有差别。Nd：YAG激光功率15W，刀头平齐。出光无散射，对局部进行无均衡扫描式照射。光刀头与病灶间隔0.5～1cm。治疗面以局部组织由深红或紫红色转变为淡白即可，切不可过重。治疗面可涂龙胆紫。
（四）术后处理
激光治疗血管瘤是目前比较理想的有效方法，为取得完好的结果，大血管瘤术后必须应用药物治疗，尤其是口腔内巨型血管瘤。因此术后施以抗菌消炎药及能量合剂，手术中严格无菌术者加大维生素C用量（5～8g）及多簇维生素的治疗1～2周，可不需用抗生素。术后不用激素治疗，凝血剂的应用应根据治疗考虑，一般激光治疗中多以密闭式切割，而且激光有直接封闭血管的特殊功效，因而出血极少，可不必应用促凝剂。
手术后口腔内创面加强保护1～2周，忌食粗硬食物损伤术面，同时避免高温、刺激强的食物，尤以巨舌症似血管瘤术后更应注意。口腔卫生，这一点很重要，特别是巨大血管瘤的激光术后，患者的日常生活不便，可用硼砂漱口液或雅仕洁口剂每天含漱数次，或用棉签清洁口腔。治疗后，肿瘤灶可出现反应，不能正常进普食（咀嚼受限），应进流质或半流质饮食。

（一）概述
发生于口腔内的肌瘤主要有平滑肌瘤与横纹肌瘤，均属良性病损。平滑肌瘤来源于血管的平滑肌，常见于舌部，但也发生于龈、腭、唇、颊及口底。肿瘤主要由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成，细胞排成束状，互相编织，长杆状细胞核呈棚状排列，无明显异型细胞。来自于血管平肌者富于血管，而且管壁厚，管腔小，血管的平滑肌细胞与周围的癌细胞无明显分界线。口腔平滑肌瘤临床上发现较小，较大的口腔平滑肌瘤报导罕见。
横纹肌瘤主要发生于舌部，成人发病较少，小儿发病多见。肿瘤生长缓慢，无明显包膜，可与周围组织分界清楚。组织学结构为成熟型与胎儿型两类。
（二）手术治疗
口腔肌瘤以舌部发病较多，一般平滑肌瘤体积较小，治疗可用CO2激光或Nd：YAG激光，手术似钢刀切割。Nd：YAG激光刀头必须上刀柄（自制）切割方便。前者功率15～20W，后者功率20～30W；CO2激光为非接触式切割，Nd：YAG激光为接触式切割。
手术采用局部麻醉（2％利多卡因＋1：1000肾上腺素数滴于肿瘤处注射）。幼儿不能合作手术，可考虑基础麻醉手术。
患者平卧位，口张开。用皮肤钳轻夹住肿瘤，光刀于肿瘤边缘切割。手术中如用CO2激光，必须连续输出。（如间断出光，可似针，刀戳一洞，而致出血不止，吸收激光而无法手术）Nd：YAG激光术中出血不影响切割。光刀切割面以靠近肿瘤外缘为佳，即保留性手术，其目的是光刀切割时产生的高能不破坏正常的组织，以便最大限度地修复完整创面。如残留肿瘤组织较多或分界不清而疑有残余瘤组织者，将激光（CO2）汽化肿瘤残余，Nd：YAG激光低输出，照射创面，或插入切割残余瘤组织。创面形成痂，在术后2～3周的修复中脱落。
（三）术后处理
激光术后必要时给予抗生素，如无感染可不用抗生素。口服多簇维生素类制剂治疗2～3周。恢复期中忌食粗硬食物及高温饮食。创面大，恢复期稍长者，为防损伤继发出血，可进半流质或全流质饮食。

（一）概述
此类肿瘤常发生于舌上，各年龄均可发病。男女发病率相等，临床表现呈无痛性肿块，固定，分界不清。容易被诊为别的肿瘤类型，作者治疗3例都经切除病灶后送病理切片确诊。发生于舌上的颗粒细胞肌母细胞瘤的粘膜很少发生溃疡。常见肿瘤单发，多发者较少。瘤体较小，直径约0.5～2cm。浸润性生长的较多，有的可有假包膜。切面均质性，白色或黄色改变，但质地较硬，与邻近正常舌头组织区别明显，呈圆形或分叶状。其结构可见瘤细胞较大，胞体呈圆形或多边形。细胞浆丰富，内含有大量均匀分布的嗜酸性颗粒，并具有PAS阳性，似抗淀酚酶消化的性质。瘤细胞的界限清楚或不清楚，或者形成复合体形状。核小而圆，均匀一致，多位于中央，偏位的为少数，无间变。肿瘤细胞排列呈巢状或条索状，间质稀少，血管少。肿瘤主要发源于雪旺细胞。
（二）激光手术
口腔颗粒细胞肌母细胞瘤激光治疗无须特殊准备，局部麻醉后直接切割。手术用CO2激光（功率15～20W）或Nd：YAG激光（功率20W，上光刀柄）。肿瘤位于舌中后部位的可用舌钳夹住舌尖部分牵出，光刀于肿瘤外缘切开。再用皮肤钳夹住切口肿瘤部分，轻提之，慢慢地将肿瘤体切除。所剩残余肿瘤组织在用湿棉球擦净切割时留下的炭化组织后仔细辨别，明显较多的肿瘤组织用CO2激光汽化，或Nd：YAG激光刀削除。创面不必过深，手术切面形成保护痂在术后修复期内会脱落。结束手术后术面上龙胆紫或红汞液。
（三）术后处理
术后口服消炎药及多种维生素治疗1～2周。或用He-Ne激光30mW照射手术面，每日1次，每次15～20分钟，10～15天一疗程。术后3周内禁食粗、硬、强刺激食物。

（一）概述
为口腔中巨细胞性病理损害，分为骨内性及软组织性两类。骨内性的巨细胞性损害包括骨巨细胞瘤及巨细胞性肉芽肿。软组织的巨细胞损害主要是巨细胞性龈瘤或周边性巨细胞肉芽肿。30～40岁为女性发病多见。病理损害可见于任何部位的牙龈或牙槽粘膜，前芽区多见后牙区少见。早期病损表现为颊侧龈变色和轻度肿胀，以后病变逐渐增大，呈圆形或卵圆形包块并带蒂。伸向颊侧或舌侧可引起牙移位（见附图39）。
linchuangjiguangzhiliaoxue037.jpg巨细胞性肿瘤
附图39　巨细胞性肿瘤
包块为深红或暗蓝色，在病变纤维化之后颜色变淡，质变硬，表面发生溃疡的较多，病理表现为病灶内有大量多核巨细胞，巨细胞内含胞核达50个以上。间质内有多量血管且富于细胞，而间质细胞的胞核与巨细胞中的单个核相似。含铁血黄素颗粒常见，纤维结缔组织的细条索把病变分隔成结节状，病变无包膜。文献报道的观念认为此病属肉芽肿，在性质上不是真性肿瘤，而是来源于牙槽的粘膜骨膜对损或不良刺激的反应性增生。
（二）手术治疗
激光治疗巨细胞性龈瘤疗效比较好，对正常牙龈等组织损伤轻，出血少。
麻醉：手术选用骨膜下麻醉法及腭大孔、上颌节结后上齿槽N、腭前孔鼻腭N，眶下孔眶下N，下颌孔下齿槽N阻滞麻醉均可，依龈瘤所发生部位选择麻醉点。
手术步骤：激光切除巨细胞性龈瘤选用10.6μm（CO2）或1.06μm（Nd：YAG）激光均可，后者手术时必须上特殊光刀柄。手术切割时光刀于肿瘤基部切开，CO2激光必须连续输出激光，约3～5秒，如果仅出光一次0.5～1秒扎一孔时会因出血影响再切割困难，主要是大量能量被血红蛋白吸收缘故所致。Nd：YAG激光刀头贴近肿瘤切割，肿瘤被切开后，用皮肤钳夹住龈瘤切口缘，适当牵拉后光刀继续将整个肿瘤完全切除。如有残余龈瘤组织，用10.6μm波长的激光汽化干净，牙槽骨膜上巨细胞性龈瘤组织可用Nd：YAG（1.06μm）激光接触照射，或插入牙槽内切割。手术切面用龙胆紫涂布。
（三）术后处理
术后给予普通制剂治疗及保护切面无损伤，2周后可痊愈。

（一）概述
此类肿瘤主要发源于神经鞘细胞（即许旺细胞）的良性肿瘤。口腔中以舌上多见，其次发生于腭部、口底、颊部诸部位的较少。临床症状轻或无症状，有些患者仅出现疼痛及神经功能障碍。单发的肿瘤较多，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，包膜完整，与肿瘤来源的神经粘连，或突出一侧。切面为灰白或灰黄色，有的为粘液变性及囊性。
病理结构主要为细胞核呈漩涡状或棚栏状排列；及瘤细胞稀少，排列稀疏的网状结构两种类型。
激光手术后无复发，作者在8年临床工作中用激光治疗8例舌、腭神经鞘瘤至今无复发，其中最长者术后7年，最短者术后2年。激光治疗有很多优点，且快速，术面干净。
（二）激光手术
手术选用CO2激光或Nd：YAG激光均可。前者10～15W，后者15W（手术时必须上手术刀柄，及光刀头削去外保护层2～3mm）。
手术采用局部注射麻醉（1％～2％利多卡因加1：1000肾上腺素数滴于肿瘤病变周围注射，尤其是舌部，加肾上腺素少许后可减少出血）。
患者取坐位或仰卧位，位于舌中、后部的神经鞘瘤可用舌钳夹住舌尖部分牵出。用激光于向外突出的神经鞘瘤与正常舌组织交界处切开约3～5mm，用皮肤钳轻夹住外露的神经鞘瘤，右手持12.5cm的蚊式钳（弯）伸进切口内轻轻分离，将整个神经鞘瘤的包膜全部剥离完后，绀子于肿瘤基部，即发源于的神经上夹住，光刀于钳子上缘切断，取出肿瘤。观察有无残留，如有，调整激光输出功率低些将残留的肿瘤组织处理干净，可采用汽化或炭化，创面无出血后，局部上龙胆紫或红汞液涂布。
（三）术后处理
手术后治疗给予多簇维生素类制剂，加大维生素C用量，禁食粗、硬，过热刺激强的食物2～3周。或用He-Ne激光于术后照射治疗手术面10～15天。

（一）概述
在临床中此类囊肿最常见，以唇部（下唇）粘膜发病最多，其次为颊粘膜和舌部，而囊肿直径常在1cm以下，＞1cm以上囊肿罕见。其肿块为半透明状，色浅蓝，含有透明的粘性液体。口内粘液囊肿有的可自破，但不久又复发，常规手术切除的复发率也很高，主要是处理囊肿壁不彻底，残留后复发，复发时间与手术后残留的囊壁多少有关。用激光治疗此类良性粘液囊肿复发的很罕见，疗效极突出。
粘液囊肿常由轻微的外伤而致粘液腺导管破裂；粘液蛋白溢入组织内；而有的是粘液导管阻塞，发生粘液滞留，使腺体导管扩张形成囊肿。
按组织结构分2类：无上皮衬里型，此类型的粘液囊肿最多见。在初期为多发性小间隙，并充满涎粘蛋白，周围有一层肉芽组织包绕，时间长后腔内呈多量泡沫，主要由组织细胞吞噬涎粘蛋白所致。第2型囊肿内衬有扁平上皮。
（二）激光手术
口腔内发生的粘液囊肿用激光治疗，不易复发，而且治疗简单，不出血。
手术采用局部注射麻醉。一般患者取坐位。囊肿位于口内深部的取仰卧位。选用CO2激光（功率15～20W，聚焦），或Nd：YAG激光（功率20W，光刀上手术刀柄）。暴露清楚囊肿后用光刀对准最透明处切开。刀口视囊肿大小而定。深度直达腔内，见囊内容物涌出后，排出充满其内的涎粘蛋白，可用12.5或14cm直或弯止血钳撑开挤压囊腔。将涎粘蛋白排尽后，再用CO2激光或Nd：YAG激光彻底照射腔内壁。目的是以免再发。术面用龙胆紫或红药水涂布即可。
（三）术后处理
术后1～2周内禁食过热，强刺激粗、硬食物。给予多簇维生素类制剂口服1～2周。可不用抗生素治疗，或根据病情给予。

（一）概述
病因主要是由于舌下腺或颌下腺的导管被阻塞，或者在导管破裂后分泌物外渗形成的囊肿。原因有损伤，涎腺结石、口底部的炎症刺激等。囊肿位于口底，颜色淡蓝，常见为1cm直径的囊肿，但也有肿大明显的囊肿，作者曾偶遇一患者舌下囊肿达4×5cm2之大，经激光手术切除后3周痊愈。肿大的囊肿可将舌向上推起，触诊感觉柔软并有波动。
囊壁厚薄不一，多为纤维组织或肉芽组织。有的患者腺组织大部分被破坏，被炎细胞替代。舌下囊肿可单发，也可多发；而单发者最多见，多发者偶见。
（二）手术治疗
舌下囊肿治疗可选用CO2激光及Nd：YAG激光。前者常用功率20W。后者功率20W（上光纤刀柄）。治疗的关键在于彻底处理囊壁，如与涎腺相关一并摘除。手术的复杂性视囊肿大小各异，1cm直径以下，在局部麻醉后，用激光刀切开最薄弱处囊壁，排尽腔内物后再用激光照射内壁。如腔径较大，直接缝合1～2针。注意，在排出腔内物照射囊壁时要彻底、均匀，但无黑色炭化组织。照射以内壁组织凝固而无再分泌功能即止。
较大的囊肿直径＞2cm2以上影响患者伸舌运动及搅拌食物等功能，必须在切除囊肿的同时做好口底整形，即恢复舌的正常位置功能。作者对一例4cm2大的舌囊肿，采取激光分离切除，裁剪部分囊壁，闭合死腔，至今4年无复发。
（三）术后处理
由于舌下囊肿常见不同程度的炎症细胞浸润可见伴有炎性反应存在。因而在激光手术后不论囊肿大小都应给予抗生素治疗2周。可口服、肌注或由静脉滴注给药。同时还可给多簇维生素类制剂及有助于康复的方法治疗。如术后用弱激光照射创面，一次20分钟，1日1次，10～15次一疗程，可减少用药量。

（一）概述
口腔内恶性肿瘤是临床中常见多发病，其中以鳞状细胞癌最多约占90％。由于口腔中组织解剖复杂，相邻器官密切，采用超肿瘤的切除法造成的器官残缺及功能障碍影响到患者康复后的生活质量。在此基础上，激光治疗口腔恶性肿瘤有很多优越性，诸如治疗方便、流血少、安全、部位及肿瘤分类无选择性。根据临床大量病例术后观察疗效突出。激光刀可似手术刀切割，也可进行密闭式深部治疗，因而无论切割，照射治疗中无肿瘤细胞存活、脱落转移。特别适用于高龄患者和无放疗条件的地区治疗。
1．病因　 口腔癌的发病原因主要有①慢性刺激，牙尖锐利缘以及龋齿锐缘，不良修复，高温饮食。口腔中慢性炎性溃疡，如舌的慢性溃疡长期不愈，在各种刺激因素的作用下易致癌变。②生活嗜好的发病率较高，如长期饮酒，吸烟过量等刺激损伤口腔内的器官组织而致基因突变。经临床观察病患者吸烟，饮酒等嗜好增多。口腔癌变的病因均有理化遗传因素及口腔内卫生不洁，伴发多重感染，长期刺激损伤所致。
2．临床表现　文献报道口腔癌发病率男性比女性高约3倍，中年以上年龄发病多见。作者经过10年临床观察治疗口腔内恶性肿瘤130例统计分析，发病率男女几乎相同，主要以50岁以上年龄发病较高，以鳞状细胞癌最常见，约90％。
口腔内癌肿的发病部位有上下唇，舌（前、中、后）、颊、腭、上颌窦、口底等部位。在早期口腔癌的症状不明显。随病情的发展可出现疼痛和溃疡。舌癌早期可出现伸舌运动的功能障碍。临床分型主要有：
（1）乳头状或疣状型　 此类型肿瘤主要表现呈外突性生长，多呈乳头状伴有宽广的基部或狭小的蒂部。外突的乳头表面为灰白色或粉红色。在很多病灶可见有浅表溃疡。
（2）溃疡型　肿瘤向深部发展，癌组织坏死形成边缘不规则的深溃疡，基底硬结节状范围大。溃疡底面不平、污秽，清洗干净溃疡底面的覆盖物可见颗粒状外观，而且容易出血。很多患者感觉疼痛较轻，因而常被忽视，以慢性炎性溃疡延误治疗。疼痛很明显的较少。
（3）深部浸润型　 癌肿不向外突出或溃烂。而呈表面变化不显，癌灶向深部浸润发展，触之较硬。发生于唇、颊、舌及口底时常致该处变硬妨碍运动。此型肿瘤发生于牙槽粘膜向深部浸润能严重地破坏骨质，致牙齿松动甚至脱落。
（4）白斑或红斑型　 此类型在临床中发病也较多。由于口类发生的白斑或红斑型肿瘤常被诊为炎性感染而治疗。作者收治一典型病例75岁，男性，退休驾驶员。口腔内硬软腭鳞状细胞癌，呈红斑型，肿瘤面积5×5cm2，并向左右舌腭弓发展，延误治疗达2年，后经Nd：YAG激光彻底治愈，至今术后6年，病人体重增加，癌肿消失、精神好、原有疼痛等症全消失，术前经病理切片诊断为“中分化鳞状细胞癌”。癌肿全被正常新生的组织完整修复。在早期白斑或红斑型改变，均属癌前病变。但是有的白斑或红斑，尤其是颗粒状白斑，已是浸润性鳞状细胞癌。
3．病理　 口腔粘膜发生的鳞状细胞癌主要由口腔粘膜鳞状上皮增殖转变而成。癌细胞突破基底膜向深层浸润，形成很不规则的团块或条索状癌细胞巢。在形态上癌细胞与复层鳞状上皮细胞相似。但在癌巢中心可出现层状角化物，即角化性癌珠。分化差的鳞癌无角化珠形成，甚至缺乏细胞之间的间桥，癌细胞呈典型的异型性变，而且有较多的核分裂象可见。
在组织学上从细胞形态方面估计恶性肿瘤的程度主要根据增生和分化表现，快速而异常增生的特征主要是染色质过多，核分裂象多以及细胞及胞核呈多形性。癌细胞分化特征是细胞间桥的存在及角蛋白的产生，分化程度高，预后好；分化程度差，预后差。目前鳞状细胞癌主要用三级分法。
1级：癌细胞角化珠量多；较多的细胞角化伴细胞间桥；每个高倍视野内核分裂象少于2个，罕见不典型核分裂象及多核巨细胞，胞核与细胞呈轻度多形性。
2级：肿瘤细胞角化珠少见甚至缺失，单一细胞的角化与细胞间桥都不显著；核分裂象约2～4个，非典型分裂象罕见；胞核和细胞呈中度多形性，多核巨细胞少见。
3级：细胞角化珠难见到，几乎不见细胞角化，更无细胞间桥，核分裂象有4个以上，常见非典型性的核分裂象；细胞和胞核主要呈多形性，常见到多核巨细胞。
鳞状细胞癌的扩散主要是直接蔓延至邻近组织及淋巴道（以颈淋巴结出现转移灶多见）及血道转移。受累的颈淋巴结主要是颌下淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结。其次有颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后及锁骨上淋巴结受累。
4．临床分型　口腔癌按组织结构、恶性程度及部位的临床分类有：
（1）唇癌 主要发生于下唇的红唇部位，位于皮肤粘膜交界处。45岁以上年龄发病，男多于女。唇癌呈外生性生长时形成乳头状，向深部组织浸润形成溃疡或硬结。唇癌生长缓慢，作者治疗一男性下唇鳞状细胞癌，其病史长达3年余，后经激光治疗后至今6年生存健康。在早期唇癌一般无自觉症状，癌灶逐渐发展向邻近的皮肤粘膜扩散，并向深部肌肉浸润。晚期可侵及口腔前庭及颌骨。下唇癌转移主要向颏下及颌下淋巴结侵犯；上唇癌则向耳前、颌下及颈深淋巴结。
（2）舌癌 发病主要位于舌缘、舌背、舌尖、舌根等处。溃疡型舌癌多见，其次为乳头型。一般恶性程度高，生长快，浸润性强。因而癌肿直接累及舌肌致舌运动受限，甚者妨碍说话、进食。继发感染及舌根癌肿的疼痛很明显（见附图5、6）。
linchuangjiguangzhiliaoxue038.jpg舌中后中分化鳞状细胞癌
附图5　舌中后中分化鳞状细胞癌。女，75岁，癌性溃疡1.5-2cm
linchuangjiguangzhiliaoxue039.jpg知中后中分化鳞癌Nd:YAGlaser术后
附图6 知中后中分化鳞癌Nd:YAGlaser术后。舌右缘缺损系癌性溃疡区。术后味觉及搅拌功能、语言功能无损伤
（3）龈癌 在口腔的癌瘤中均多见，下牙龈比上牙龈多发，男性多发。龈癌多属高分化型鳞癌，生长较慢，乳头状型多见，溃疡性癌也可有，并向深部发展累及龈下骨质。由于牙槽骨受破坏，牙齿松动，牙槽神经受侵而致疼痛。下颌龈癌多向病侧颌下及颏下淋巴结转移，及侵犯颈深部淋巴结（见附图32、33、34、38）。
linchuangjiguangzhiliaoxue040.jpg口腔癌术前
附图32　口腔癌术前。男，56岁
linchuangjiguangzhiliaoxue041.jpg口腔癌Nd:YAGlaser术后
附图33　口腔癌Nd:YAGlaser术后，无残缺畸变，缺损牙齿均为肿瘤破坏，一次性治愈
linchuangjiguangzhiliaoxue042.jpg口腔鳞癌（上颌）
附图34 口腔鳞癌（上颌），中分化。男，45岁
linchuangjiguangzhiliaoxue043.jpg口腔内高分化鳞状细胞癌
附图36 口腔内高分化鳞状细胞癌。女，55岁
linchuangjiguangzhiliaoxue044.jpg下唇高分化鳞状细胞癌
附图38 下唇高分化鳞状细胞癌。男，58岁
（4）口底癌　发病比前几类相对较少，癌肿发生的部位常在前部分口底舌系带的一侧或两侧。男性患病较多，在早期口底癌常无明显临床症状，局部呈局限性溃疡，经斑及白斑改变。因而极易被诊为口底溃疡或慢性炎性感染，往往是病变明显发展到晚期才就诊治疗。转移部位主要是肺部。因而，出现口底有浅溃疡、红白斑灶改变的应高度重视。
（5）腭癌　临床上腭癌发病者也较多，60岁以上男性患病率高。癌灶可发生软腭或硬腭，软腭及硬腭同时受累者也不少。作者治疗一硬软腭中分化鳞癌，病史1年余才就诊，癌肿面积4×5cm2，呈红斑状改变，与周围正常组织分界明显，激光手术后至今5年多生存健康。但临床上以乳头状型或溃疡型鳞癌多见，常位于中线一侧。癌组织向深部浸润，时间越长浸润越重，引起腭穿孔的可能性越大，晚期癌肿可侵入上颌窦、鼻腔、筛窦等处。软腭较硬腭的恶性程度高，常快速浸润至邻近组织，转移也较早，有的时候可见到双侧颈淋巴结转移。
（6）颊癌 常见的一类口腔内部位癌肿，主要表现为疣状型，溃疡型及深部浸润型。以磨牙区附近的颊粘膜发病常见，可能与磨牙长期刺激颊粘膜反复损伤而致。肿瘤生长较快，转移以颌下及颈部淋巴结为主，腮腺淋巴结也有转移，但远处转移的很少（见附图35）。
linchuangjiguangzhiliaoxue045.jpg口腔内（颊部）乳突状高分化鳞癌
附图35 口腔内（颊部）乳突状高分化鳞癌。
5．诊断　 根据临床表现，早期浅性溃疡（无痛性）、白斑及红斑改变者，经多次治疗无好转者应高度重视口腔癌的可能。最有效的诊断是病理切片，可用活检直接于病灶钳取典型的全层粘膜以下组织，用10％甲醛及95％乙醇固定送病检。也可用玻片于病灶处刮取数张细胞检查，此法诊断率也很高，只要刮片得当、阳性率可达80％～90％以上。
6．laser治疗在现代的治疗手段中主要以外科手术切除、放疗及化疗为主。然而切除、放疗、化疗给病人带来不同程度的器官残缺及功能障碍，化疗作为晚期转移灶术的治疗补充。高温治疗口腔内各部位癌肿在临床观察中发现疗效为突出，其特点是激光即可似刀运行切割肿瘤，也可直接插入深部进行高温治疗。此方法是其它几种治疗所难以比拟的，光刀进入肿瘤内，连续输出高功率激光将肿瘤加温高达50～60℃。而创口仅有8号穿刺针大小，无以往钢刀切开时流血量多，组织损伤重及病灶切割中肿瘤细胞脱落转移等现象。下面对口腔中不同组织、部位生长的肿瘤激光治疗法作一介绍。
（二）激光术前准备
口腔癌发病以45岁以上年龄发病较多，70岁以上老龄人患者常见，由于年龄高常合并有心血管疾病，其中以冠心病多见，其次肺部感染也常有，肝、肾功能也不如年龄较低者。因而在进行激光切割，高温疗法的治疗中很容易诱发冠心病发作，如不积极预防治疗将产生很大的危险性。除冠心病外高龄患者的高血压病也是常见的合并症、应先给予治疗，术中严密观察，注意是手术或者还是冠心病发作，并积极抢救。
口腔癌手术位置较深后者，应于术前准备吸引器，术中病人涎腺分泌大量粘液，影响手术，必须用吸引器吸净。根据口腔癌肿大小，有无淋巴结转移，需要准备辅助器械用具，打包消毒备用。
手术主要用Nd：YAG激光，术前检查整机有无故障，光导纤维有无折断，折断的光纤影响激光输出，给手术带来困难，须予以更换。手术用光导纤维、准备光刀柄、消毒备用。
术前给予镇静剂、及阿托品、常用制剂有安定、鲁米拉钠及阿托品，以减少病人的恐惧心理，呼吸道及口腔腺体的分泌。
麻醉：口腔肿瘤主要采用局部注射麻醉，不用全麻。局部麻醉安全系数高，便于术中观察，发现问题及时处理方便。在注射麻药中可加入1：1000肾上腺素液。
（三）激光手术
1．唇癌　 唇癌主要发生于红唇部，因而肿瘤侵犯面积大，激光治疗先把肿瘤细胞全部消除。如突出的癌瘤较大，用光刀（上刀柄）先切除，再将光刀插入肿瘤内，深度以肿瘤体积及被破坏的程度选定，连续输出60～80W激光约为5～10秒钟。手术后唇缘有部分缺损，需做二期手术整形治疗。明确肿瘤发展的程度，光刀接触切割，残余肿瘤组织，即与正常唇组织相接的肿瘤组织，光刀插入0.5cm深度，每次间隔0.3～0.5cm输出激光能量。功率高，输出时间短；功率低，输出时间稍长。同法将整个肿瘤组织彻底治疗。
唇癌至晚期有转移者，如发现肿大淋巴结，手术严格铺敷，始终用光刀切开皮肤及完整剥离肿大的淋巴结。切忌，激光切除转移淋巴结时不可强行挤破淋巴结，以免造成不应有的肿瘤细胞人为种植。光刀切开皮肤及剥离淋巴结用功率为20～25W，不必过高。伤口待剥离完毕直接缝合，但拆线需延迟2～3天。激光切除肿大淋巴结有很多优点，功率可变换大小，术面无血，操作容易，无人为种植，而且光刀切口无存活肿瘤细胞；可免除很多常规手术切割的方法所带来的一系列问题。激光功率选择对手术中、后极重要，功率应于切开皮肤时即可调整好，以切开时切口无炭化组织，及切口两侧组织的正常肤色无变化最佳，皮下组织及肌筋膜等组织分离均可用激光，而且直接按解剖层次缝合，拆线可按一期愈合处理。
2．舌癌　 舌癌的激光治疗根据肿瘤在舌上的各段及肿瘤类型，体积难易不同。但不论肿瘤位置各异及大小，激光治疗优于一切方法。传统手术以切除舌的部分或全舌切除，给病人术后的生活带来极度不便，功能包括味觉感知，对食物的搅拌，语音等部分丧失或全部丧失。用激光治疗除乳头外生型肿瘤外，溃疡型等治疗安全、疗效好，并可完整恢复功能。作者应用Nd：YAG激光治疗舌中后中分化鳞状细胞癌一例，年龄75岁，全舌切除术病人不愿做。癌性溃疡达1.5cm，近半舌被肿瘤组织侵犯，经近1小时激光治疗，完全恢复如初，而肿瘤组织全部消失，仅留下溃疡位置的轻度缺损，患者十分满意。饮食、语音、搅拌、味觉无不良影响、无疼痛。全部康复（见附图5、6号）患者至今4年无复发。
激光治疗用功率40～60W，Nd：YAG光纤头不上刀柄，首先输出激光将向外突或溃疡周边的肿瘤组织切割干。手术中光刀运行应缓慢，不要快速抽刀切割。舌癌与正常舌组织区分容易，切割时光刀尽可能地接近良、恶细胞交界处，光的作用可减少出血，并使局部温度升高，使肿瘤细胞变性坏死。处理完整个创面、改变光刀方式，直接将光纤头于出光时插入深部肿瘤侵犯处。多点进入病灶，于肿瘤内功率必须高，使部温度上升到约50℃，即可将舌上恶性肿瘤破坏。同时，用光纤头与病变处间隔0.5cm，高功率输出激光照射一遍，术面无出血时结束手术。淋巴结肿大转移灶，光刀清除。
治疗中舌上出血较明显，每次插入输出激光治疗约3～5秒，退出后，立即压迫光纤孔约2分钟出血可停止。此时再插入光刀，输出激光，并压迫切口，如此重复可最大安全地完成全部手术。结束手术时创面有轻微渗血者，用无菌纱团压迫，嘱患者口咬约1～2小时拆出，如拆出后还有渗血者、继续压迫，直至无血液渗出为止。
3．龈癌　 龈癌以高分化而分型的鳞癌占多数，因而激光治疗比较突出。更可贵之处在于治疗损伤轻、速度快、尤其是向深部浸润，波及牙槽骨的治疗是激光手术的最佳适应症。用钢刀难以切割，对骨质损伤重，放疗剂量大时对病人带来的副作用也不少，而且很多地方均无放疗条件，使治疗受到限制。
牙龈肿瘤以乳头状型较多，因此手术时用光刀平行于牙龈面于基部输出激光切割，手术上刀柄，Nd：YAG光纤功率30～40W。切割时注意勿伤及正常的牙龈组织，激光刀与钢刀不同之处在于，手术中不必过多破坏正常组织，而传统钢刀切割必须超出病灶原体积1～2倍，因而损伤较重，尤其对牙龈等处软组织薄弱的部位，手术严重缺损时，恢复较困难。溃疡型龈癌累及牙槽骨质者损伤更重。激光治疗中，溃疡型龈癌如以累及牙槽的骨质，先用光刀平行，动作轻缓将肿瘤组织先切除，再用光刀与病灶垂直插入照射。治疗前疑有骨质破坏时，应先拍摄X光片，了解受破坏的程度。如骨质密度低，与周边骨质密度区分明显，手术中对溃疡灶已恶变突出的肿瘤组织切割外，大功率输出激光，根据X光片反应病灶大小而决定光刀进入的深度。松动的牙齿应取出，光纤插入后，输出激光时间2～4秒，功率可达60W以上，多点进入，直至全部将肿瘤彻底切割（光凝）结束。不立即搔刮受损面，让其自然脱落，并于全部脱落时将创面全部修复。激光治疗后，进行多次经治疗的创面刮片检查发现癌细胞完整地变性死亡，不必担心存活转移现象发生。
有颈部淋巴结转移者、按无菌要求严格铺敷、切除肿大的淋巴结转移灶。
4．口底癌 此类肿瘤发病部位多位于舌系带处。治疗主要以手术切除为主，为不影响术后病人的生活质量，包括综合功能的恢复、激光治疗时必须严格认真对待。口底癌多以溃疡型多见，其次为白斑或红斑状改变，因此激光治疗中主要以光刀插入肿瘤内进行治疗。依据溃疡的深度及广度、输出的激光功率可达60W以上。光刀插入深部组织0.5cm左右、在肿瘤体积内激光功率高。而且光刀进入的点密。其目的在于采用高温疗法破坏肿瘤细胞，治疗面超出肿瘤区约3mm，不要将正常口底组织破坏过重。手术中基于口底系带部位出血较多，因此光刀在出血点停留稍长，约1～5秒时间，待血管封闭后即可，或稍作压迫。手术后3周肿瘤逐渐坏死脱落，肿瘤多呈液化或白苔改变，属非感染性，应正确区别清楚。晚期口底癌有颈浅深淋巴结转移者除治疗原发灶，清除转移淋巴结外，可考虑化学药物治疗及支持治疗。
5．腭癌　 临床中上腭发生的恶性肿瘤比较常见，由于解剖上软组织较薄弱，较小体积的恶性肿瘤手术切除时，缺损不很大，而超过4cm2的肿瘤要常规超面积切除极其困难。特别是软腭后肿瘤侵及邻?
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0～60W。根据癌灶功率可增高或降低。治疗主要采取插入，大功率输出激光时快速插入肿瘤内，并在肿瘤内停留1～2秒，对肿瘤加温，插入密度增高，但深度要严格掌握，治疗面超出肿瘤边缘约2～4mm，以肿瘤温度上升达50～60℃即可，手术中除可用手感知而外，还可用温度计监测。温度不可过高，否则在破坏肿瘤细胞的同时也损伤了正常的组织细胞。手术中病人有分泌物积聚于咽喉部，可退出直接喉镜后再继续治疗，或用纱球将分泌物吸干。结束手术时，局部经检查无渗血后回房休息治疗。
6．颊癌　 常见于口腔癌中的多发部位之一。以疣状型癌多见，其次为溃疡型及深部浸润型，使用Nd：YAG激光时，可上手术刀柄，激光功率40W，根据肿瘤类型调节输出治疗的激光功率。如肿瘤呈乳突型，光刀平行于肿瘤基底切割，手术时注意光刀的运行不要快，以切口不出血为准。切割时不要把肿瘤拉破，口尽最大张开，手术可用压舌板轻压肿瘤，切割比较容易，既不损伤正常组织，也无肿瘤细胞脱落。溃疡型颊癌治疗时，先将光刀从肿瘤平面向下逐层切割。目的在于不让肿瘤细胞存活脱落，造成不必要的种植转移。激光头与颊粘膜平行，似刀削缓慢运行，此时可使局部温度上升达50℃以上，转换成高温疗法，直至把肿瘤组织基本经光刀削平接近正常组织为止。局部温度升高后足以把残余的肿瘤细胞全部破坏。浸润型肿瘤主要采用插入法治疗，由于肿瘤向深部浸润性生长，刀削切割不适于。计划好肿瘤浸润的深度及范围，调节所需功率，作者常用60W，以及应插入的光刀深度。中心部位密集插入，每次输出激光1～3秒或更长。估计肿瘤向深部浸润1cm，光刀就插入约0.8cm，由于Nd：YAG激光是向前方输出，而不向周边散射。插入切割时除光的温度外，还向前破坏约0.3mm的深度，与停留时间成正比，时间越长，光束向前穿透越深。肿瘤的中心可以可输出能量，起到先将肿瘤升高温，并向四周形成热扩散，这种方法的主要优点有既可彻底将肿瘤细胞彻底杀灭，又不损伤正常的颊粘膜组织。经大量病例治疗观察，疗效很突出。而且能量大限度地修复缺损，手术中出血微量，又不致肿瘤细胞脱落转移，经激光作用后的肿瘤细胞无一完整，显微镜下观察细胞核固缩，有的碎裂，可能与激光的直接作用或间接作用有关。光刀切开处的肿瘤细胞核碎裂，或细胞膨胀爆裂，未经光切而受高温破坏的细胞肿胀，核可呈固缩，可见细胞内有空泡，变性。结束治疗观察术面无渗血时，用龙胆紫涂布术面，有淋巴结转移切除。
（四）术后处理
口腔内各部发生的肿瘤激光治疗后应根据肿瘤的体积、分化程度及治疗所损伤的程度，有无淋巴结转移等情况综合决定治疗。原则上无颈淋巴结及颌下等淋巴结转移的患者，激光手术后仅给予口服常用抗炎药、止痛剂，及多簇维生素用量。肿瘤体积大，手术时间稍长，有转移性淋巴结手术后，静脉滴注抗生素，加大维生素C用量，每天每次可用6～8g，及能量合剂，处理好并发症。先扶持机体免疫力，2～3周手术面修复后可进行化学药物治疗。
中医药治疗主要有：舌癌，组方：黄芪30g 丹参20g　党参　当归　半枝莲　陈皮　金银花各15g　川芎　连翘　蒲公英各12g　山慈菇　山甲珠　藕节　黄连　鸡内金　菟丝子　枸杞子各10g　三七　砂仁各6g　甘草3g　水煎，每天1剂，分2次服，药汁在口内久含，然后咽下。服药量可达30～60剂。
中医理论认为舌癌及心脾气虚，火毒上攻，气滞血瘀，毒热结聚之患。因而以黄芪、党参补气以壮生机（似西医提高免疫力，即升高血细胞）；当归、黄芪为当归补血汤可补机体之阴津；川芎、丹参、三七、藕节活血化瘀；半枝蓬、山慈菇、甲珠软坚化结，抗癌平赘；金银花、连翘、蒲公英、黄连、甘草清解毒，泻心火，陈皮、砂仁、鸡内金理气醒脾、助消化；菟丝子、枸杞子滋肾益精。共起气血双补、化瘀软坚、清除解毒、抗癌平赘的功效。
口腔癌有颈淋巴结转移，在激光手术后用颈淋巴结转移癌方：壁虎（炙黄）90g　水蛭（炙）50g　蜈蚣　桃仁（炒）各30g　蟾酥3g研末备用，每次服6g，一天2次。治疗时间1～3月。此方功效主要有壁虎、水蛭、蜈蚣、桃仁等能以毒攻毒、祛风散结，破瘀化凝、蟾酥增加解毒的功能。
敌癌丸：组方有白花蛇舌草　穿心莲　虎杖　金牛根　枝头花各60g　急肤子　水蛭各15g　徐长卿　韩信草各30g　蟾蜍　壁虎各16只　蜈蚣16条。将以上各药共研细末，用猪胆汁调成糊状，再加荸荠粉适量，泛制为丸如绿豆大小即可。用量：口服每次10g，1日3次。
敌癌丸功效为，白花蛇舌草、穿心莲、虎杖、金牛根清热解毒、抗癌；水蛭、徐长卿、壁虎、蟾蜍活血软坚通络。共用诸药，具有清热解毒、活血化瘀、抗癌之效。

（一）概述
纤维肉瘤在肿瘤的分类中是最常见的一肿恶性肿瘤，肉瘤的发生部位与纤维瘤相似。作者在做46例口腔肿瘤手术中，发现纤维肉瘤4例，其中两例经术后病理切片?
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化纤维肉瘤，细胞呈多形性，核分裂象多，偶见少数畸形细胞。高分化的纤维肉瘤恶性程度低，低分化的纤维肉瘤恶性程度较高。高分化型局部复发的少，低分化的局部复发高及转移。
根据临床做出诊断，如诊断不明确必须取活检进行病理切片明确诊断。
在此类肿瘤的治疗方法中主要以手术切除为主。激光的手术程序可根据肿瘤的部位及需切除的范围进行，但在切除的范围不必似常用钢刀切割较广。因而激光切除时深部达骨膜病灶改用插入法切割治疗。
（二）激光术前准备
口腔内纤维肉瘤视肿瘤发生的具体部位不同所应用的辅助手术器械不同，术前可准备手术钳，皮肤钳等消毒备用。检查Nd：YAG激光机光纤有无破损，出光正常即可，使用功率40～60W，术中随时改变激光功率。刀柄消毒备用。
麻醉：手术主要采用局部注射麻醉。可于麻醉药中加入1：1000肾上腺素液数滴，以减少手术中的出血。
（三）激光手术
手术中光刀切除的原则以纤维肉瘤和正常组织交界处贴近正常组织侧切割。光刀切割时运行速度放慢，按术前的设计方案进行。术中有切割断离的血管出血时，用纱布适当压迫，并看准血管断端、输出激光直接插入停留约1秒钟、退出光纤，适当再压迫片刻，出血即止。如纤维肉瘤属高分化型、切除的面积还可保守些、低分化纤维肉瘤可适当扩大范围。肿瘤大位于唇、颊等处行进行肿瘤治疗。待以后行整复手术。舌上纤维肉瘤，先将肿瘤体切除，再采取周边基底插入光刀进行密闭式切割。发挥光刀切割及高温的双重作用。插入深度，于切口周边应达1cm以上，基部达骨膜，骨质有被肿瘤破坏者，把光刀插入切割骨质，目的是防止复发。切口无出血，渗血时结束手术。
（四）术后处理
激光手术后的治疗除应用抗炎药及支持治疗外，还包括用化疗药物及中医药巩固治疗。术后给予抗生素治疗7～10天，视手术大小、损伤程度考虑，面积少的术后可缩短抗生素的应用时间及用量，或不需应用抗生素，仅给予支持治疗即可。
化疗药物应用应待术后伤口痊愈，或根据肿瘤性质，及体积大小来应用，如肿瘤分化低而恶性程度高，浸润较广的术后应用化疗。分化高、无大面积浸润，手术切除比较彻底的可不用化学药物治疗。临床一般选用环磷酰胺、抗癌锑治疗，化疗期间必须注意检查血象、以调整治疗。
中医药治疗在术后有很多优点，主要体现在无化疗的副作用，并可长期内服、或外用治疗。以中医的理论纤维肉瘤属于“肉瘤”、“筋瘤”、“癥瘕积聚”等的范畴。常因痰凝、瘀血、热毒蕴结、阻滞经络、壅塞不通，日久成块所致。现代医学的治疗主要采用手术、化、放疗。中医治疗常选用扶正祛毒、清热消瘀、软坚化痰药物，因而将其与临床上的手术，化、放疗，免疫治疗的综合疗法将大有益处。尤其对控制局部的复发有益。
七味内消膏，组方有：官桂　公丁香　天南星　山奈　樟脑各12g　白川3g　牙皂6g，将上药共研细末，以适量饴糖加冷开水调成软膏，于局部外敷。
同时配合使用内服药丸；三棱　莪术　五灵脂　蒲黄　海浮石各30g　三七粉15g　地龙　花粉　重楼　羊乳　党参　白术各60g　全蝎6g　陈皮45g　夏枯草120g　甘草25g，上方为1料，以夏枯草煎水，余研细末，练蜜成丸。每次服9g，日服2次。可以长期服用。特点适应于顽固性巨大的纤维肉瘤。
纤维肉瘤属中医“上石疽”，乃肝经郁结致气血瘀滞经络，因而治宜活血化瘀、化痰软坚、扶正固本佐之。如能长期服用，收效极佳。
参芪蛇舌汤。组方有：生黄芪　党参　白术　熟地　枸杞　淮山药　天冬各有15g　首乌　黄精各9g　甘草　木香各45g　茯苓12g　白花蛇舌草30g　大枣5枚，用水煎，每日1剂，煎2次，分2～3次服。主要用于纤维肉瘤的术后治疗，尤其是复发性纤维肉瘤。
在应用化学疗法时可配合治疗，此方剂即以调补气血，补益肝肾为主，重在扶正抗邪。根据中医理论观点实际在于提高机体的免疫力，尤其是化疗引起的免疫力下降较为明显，辅助治疗可改善防御能力，巩固手术化疗作用。

（一）概述
恶性黑色素瘤发生于口腔粘膜，常累及上颌牙龈、牙槽粘膜和腭部；而下颌牙龈、颊部、舌及口底等部发病者少见。恶性黑色瘤的癌前病变主要为生长活跃的非典型的交界痣或者是恶性色斑。发生恶性变的体征有局部刺激、灼热感，色素加深以及周围出现卫星灶的黑色小点及结节，病变区域扩大，生长加快和溃烂出血，突然的区域淋巴结肿大，黑色素瘤细胞恶变转移很快，因而给早期的诊治带来困难，而到症状典型确诊时均已到晚期。
中年以上患者多见。在早期局部呈棕色或黑色的扁平斑点或斑块，在一段时期后（有的可达数年以上）范围迅速扩大，颜色加深，伴发炎症等。出现溃烂改变的都是恶变象征。恶性黑色素瘤的组织结构呈多样性，瘤细胞可为巢状，条索状或者似腺样排列。
1．病理　 肿瘤细胞呈圆形、卵圆形、梭形及多角形，胞浆透明，内含有黑色素，多少不定。量多时细胞结构不清，量少时色素呈棕黑色，细颗粒状，均匀。瘤细胞核呈圆形、卵圆形或肾形，核大，染色深。口腔恶性黑色素瘤即在上皮与固有膜交界处见有活跃增生的瘤细胞，为原发性的证据。
2．临床分期　 色素加深为Ⅰ期；局部增长为Ⅱ期；区域性淋巴结转移为Ⅲ期；远处转移为Ⅳ期。疗效最好的是Ⅰ期。然而口腔恶性黑色素瘤的预后比皮肤发生的差。
黑色素一旦有改变，无论发生于身体何处均应早治疗，临床症状不显者可取活检确诊。
（二）手术治疗
肿瘤的治疗原则上还是早诊断早治疗。口腔内恶性黑色素瘤治疗虽以手术切除，可首应用光敏剂48～72小时后再手术。由于黑色素肿瘤细胞核大而深染，对光敏剂的吸收比正常细胞强，激光切除时单色光产生的高温作用于肿瘤更强，除光的直接杀伤作用外，还有光温度的高热效应。治疗用激光主要是Nd：YAG激光，手术切割完以后，可对深部采取He-Ne激光照射，照射用He-Ne光越大的功率疗效越突出，还可将He-Ne光导入深部组织内照射治疗。每次半小时后换点，或根据情况延长照射时间。
Nd：YAG激光治疗方法视恶性黑色素瘤范围及浸润程度而定。面积大者可直接切除；面积小者可插入治疗。为安全起见，肿瘤细胞无脱落转移，出血最好采用插入性治疗。使用功率可用60W～80W。肿瘤中心灶以80W高输出，而肿瘤边缘用40W功率，每次进入肿瘤体内输出激光时间5～10秒，周边3～5秒。高能量输出激光将肿瘤体加热达60左右，中心灶插入密集，并且输出功率要高，肿瘤周围边及基底部间隔2～4mm插入输出。同法治疗后不剥离肿瘤，此时经光作用后的肿瘤已全部坏死，无转移存活现象，在术后2～3周内肿瘤逐步消失脱落并被正常组织修复创面。
原发灶切割后，有转移肿大的区域性淋巴结按手术准备，进行光刀切割。手术要注意的是激光功率必须要低，以切开组织时不产生烟雾及切口无黑色炭化组织为原则，自始至终都以光刀（上手术刀柄）切割，不可强行挤压破损肿大淋巴结，以免造成不必要的肿瘤细胞脱落转移。因为光刀切割分离肿大的淋巴结时仅周边受光的作用，而中心部位无损伤。
（三）术后处理
术后约3周是切口修复的关键时刻，主要是抗炎治疗，减轻术后感染，严格手术，时间短，而组织创伤轻的患者术后不必应用抗生素治疗，仅加大维生素C用量（口服一次0.6g，静滴一次可用4～6g或8g）给予多簇维生素及能量合剂治疗。以帮助机体提高免疫力，做好术后化疗。组织创伤重，肿瘤体积大并有表面溃烂，坏死出血者均合并有感染，术后应给予抗生素治疗1周，同时给予支持治疗。
手术后1月，病灶已全部被修复正常。根据肿瘤的转移情况，如区域淋巴结的反应进行术后化疗。按以往治疗要求先做化疗，控制恶性黑色素瘤后再进行原发灶切除，而后再次化疗巩固。由于激光手术与常用钢刀切割肿瘤时的损伤等情况不同，因而要求化疗决非术前后进行。这取决于激光主要采取密封式切割，手术中创伤轻微，病灶无出血或出血微量。据手术后治疗观察，疗效不低于其它的治疗，作者认为治疗肿瘤的原则在于把原发灶开除，或将转移肿大的淋巴结切除，提高机体免疫力以加强抗肿瘤的作用。机体免疫力下降失去抗病能力，即使肿瘤不对机体产生危害，也会因无力防御感染并发症而产生危害。
术后治疗用化学药物有噻替派、二甲三氮、烯唑酰胺、羟基脲。单一用药或联合用药时间可经分枝动脉或静脉滴入。使用化疗注意定时检查造血功能等有无损伤，并根据检查结果调整用药量。免疫治疗对手术后巩固疗效有益。
有条件的术后可进行光动力治疗。
化疗后白细胞减少可用升白饮方剂：组方有党参　黄芪　当归　熟地　女贞子　鸡血藤　土茯苓各15g　焦白术　补骨脂各10g　炙山甲　生甘草各6g　焦山楂　焦神曲各9g。
加减变化：阴虚加生地、龟板各15g；阳虚加巴戟天、仙茅各12g；心血不足加酸枣仁、夜交藤各12g；湿热者加黄柏、泽泻各10g。
水煎，每日服1剂，可分2次服。
参术三子汤。组方：党参　枸杞子　女贞子　菟丝子各15g　白术　破故纸各10g。
加减变化：恶心呕吐重加生姜、淡竹茹、或清半夏；大便溏加薏仁米、儿茶；出血者加仙鹤草、血余炭；贫血重加鸡血藤、三七粉。本方可于化疗前、中、后服用，每日1剂，水煎，分2次服。也可将上方制成冲剂，每日30g，每日2次（每日量相当于原方中药汤剂的剂量）。此外，还可参照其他中医药治疗方法。
术后护理：保护口腔清洁卫生，手术面积大，修复时间稍长。为防止脱落组织存留于口腔继发感染，每日可用硼砂漱口液或雅仕洁口剂漱口，或用棉签清除。饮食应进低温、易消化流质，忌食粗、硬、过热饮食，以防损伤创面修复及并发出血等。每日给予富含多簇维生素及微量元素的果汁饮料。

（一）概述
此病发生于口腔原因不明，同时被称为黄色瘤，口内各部位均可发生。
1．突起的疣状改变直径在2mm～1.5cm。颜色正常或微红，有时苍白或“过度角化”改变，角化灶增厚，与未角化灶相比颜色稍白或微红，基底可呈有蒂型或无蒂型。无任何不适，较小的增生无明显症状，增生在1cm以上直径可影响咀嚼功能而产生不适。
40岁以上成年人发病最多，男女发病无明显差别。病损可发生于口腔内的腭部、口底、唇和下颌颊粘膜褶处。可能系皱褶长期受刺激及挤压而形成。
2．病理　 病灶呈多发性疣状增生，表面重度不全角化，并有角质栓塞可见。上皮钉突伸长，有的类似脚部突出处长期受压而形成的鸡眼角质钉。无核分裂增加或假性上皮瘤性质增殖。其主要特征为病损内出现肿大的泡沫细胞或黄色瘤细胞，并分布于上皮钉突之间的结缔组织乳头层而不伸至上皮钉突下方的真皮层。
组织细胞增生症与乳头状瘤、疣状癌等区别明显。由于过度角化增殖。其病变呈苍白状，主要是增生灶内角化缺乏血管组织，血循环少，因而临床诊断比较容易。而质角化灶质硬。
（二）手术治疗
口腔内组织细胞增生症激光治疗比较容易，而且疗效突出。手术可选用CO2激光或Nd：YAG激光，前者功率6～10W，后者功率10～15W。光纤头削去外保护层约2mm，并上手术刀柄（自制）。
患者取平卧位，局部用1％～2％利多卡因液或普鲁卡因（用前做过敏试验），于病损基部注射。启动激光，突出疣状者光刀于基部平行切割，如疣状增生灶较小，用10.6μm或1.06μm激光直接汽化。注意，在汽化或切割时不必损伤底部过深。角化组织在激光作用的同时发出嗞滋的响声，组织无皱缩反应。接近正常组织反应明显，此时应停止激光再汽化。处理完残余增生灶结束手术。
（三）术后处理
术后注意保护术面无损伤1～2周基本痊愈。2周内给予多簇维生素治疗，可不应用抗生素。

（一）概述
牙胚瘤在临床上发病少见，多见于儿童时期发病，患者病损主要为骨源性肿瘤，质硬，发病部位以上颌第1～3磨牙内侧生长性肿瘤多见。患者无明显临床症状，较小的肿瘤不产生功能障碍，如肿瘤体积增大时可致患者进食、发音等功能障碍。
1．病理　 此类肿瘤均属良性，多来源于良性牙骨质母细胞。术者对一例14岁小儿激光切割后牙骨质瘤进行病检，诊断“牙胚瘤”。瘤细胞是一种具有形成大块牙骨质或牙骨质样组织和成牙骨质细胞构成的真性肿瘤。肿瘤可与牙根相融合，大部分由于骨质样组织组成。肿瘤的软组织为富有血管和细胞的纤维结缔组织，在其中含有刚形成尚未钙化或钙化不良的牙骨质小梁，在肿瘤的边缘部可见有结缔组织被膜，其色泽与周围正常组织无典型区别。
2．临床表现　由于肿瘤均由牙骨质组织构成，因而表现质坚硬，体积大小产生的临床表现也不同，与发生的部位密切相关。肿瘤增长大可影响病者进食不便、发音不清，肿瘤可呈圆形或扁圆形，质坚硬、周边有纤维组织增生。作者收治一患者，牙胚瘤将整个上腭弓全部占据，质硬，体积4×5cm2，扁圆形，与上颌左侧第1、2、3磨牙相融合。由于肿瘤体积大，患病时间长，致周围牙龈组织呈纤维性增生（切下增生牙龈组织经病理切片检查主要为纤维组织性增生）。
（二）手术治疗
牙骨质性肿瘤用CO2激光切除比较方便。患者采用局部麻醉，根据肿瘤所在部位做区域性神经阻滞麻醉。术中可能麻醉不良，有的患者觉疼痛，可于术中肌注50～100mg杜冷丁镇痛。术前如肿瘤大者可肌注阿托品减少唾液分泌。
CO2激光功率30～40W，聚焦。患者取平卧位，把口张开，激光束与牙外肿瘤基部平行切割。手术中注意保护正常的牙周组织，光刀不能来回快速移动，一旦切割，逐渐向基部切割，切口产生大量白色骨组织，影响光束向深部穿透时先暂停，清除切口内骨组织后再继续将骨肿瘤切割完毕。术者用CO2激光切割增生而肥厚的牙龈组织，手术干净、快速，并可将牙周组织塑形。牙胚瘤切割完毕，调整激光功率15W，将残余肿瘤组织切除，注意输出激光的时间，不必破坏过深。切割完毕，术面无渗出，上涂龙胆紫保护结束手术。
（三）术后处理
激光切割后可用抗生素治疗1周，肌注或口服、静脉给药均可。如肿瘤体积小，手术时间短，创伤轻，术后不必给予抗生素治疗，加大维生素C用量，再次可达0.6～0.8g，及辅助多簇维生素类制剂连服2周，根据手术观察，激光应用于口腔中的多种良、恶性肿瘤的手术治疗，发生感染的机会很少。应用抗生素治疗的病例仅适于术前有并发感染，或肿瘤体积大，手术时间稍长等应用。激光切口细菌感染机会很少，而且切口有一层保护痂，每日注意保护口腔清洁卫生即可。
在临床应用中术者深有体会的是象坚硬的骨质性肿瘤，如用常规的手术切割产生的并发症很多，诸如出血量多，给手术带来麻烦；要彻底切除必须使用骨凿，手术中骨锤作用于骨凿的力必破坏正常牙齿的稳定性结构，或将几颗磨牙全部损坏；而且产生的力传到颅骨，造成脑组织的不同程度损伤，尤如重力作用到脑部而致大脑组织产生的不良损伤。激光切割后均无以上缺点，可完整地保留牙齿不动，手术中出血极微量，无一点振动感，并可将残留的骨质肿瘤进行塑形。治疗观察，创面被新生的牙龈组织修复、牙齿无残缺。术后疼痛轻微，不需特殊药物治疗。作者曾收治一名该病患者，男，石友林，14岁，上腭肿块数年，肿瘤增大，上腭弓全部堵塞，由于肿瘤大并影响发音及时食不便，于1988年8月29日就诊。诊断为牙胚瘤（切片诊断）并入院后手术。使用激光功率30W，历时30分钟切除肿瘤。术中出血微量，在切下肿瘤后用CO2激光（功率25W，聚焦）切除增生牙龈组织。抗炎及支持治疗4天出院。患者至今随访6年无复发，患侧磨牙无松动及损伤，愈合良好。

（一）概述
1．病因　　上颌窦炎常由急慢性炎症反复发作未及时治疗和治疗不当转变而来。长期慢性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻甲肥大、变态反应性等疾病使通气及鼻窦引流受阻，影响症状消退，病原菌占优势，机体免疫力弱等常是上颌窦炎的重要因素。
2．病理　　上颌窦炎常为多发性，同时其它鼻窦均受累，单一性上颌窦炎者病史较长，一般达数年之久。其病理过程为：首先发生粘膜增厚、水肿、淋巴细胞及浆细胞浸润。粘膜组织增生呈乳头状或息肉样变，若粘膜腺体开口被水肿组织阻塞，则可发生囊肿样改变。最终因粘膜小动脉周围结缔组织增生。血液供应不足致使粘膜发生萎缩性变化。
3．临床表现　　症状以鼻涕多最常见，轻时呈粘液脓性，严重时呈黄色或黄绿色脓性，此时病人站立弯腰低头时可有大量黄色或黄绿色液体流出，而且味臭。此现象见于感染后上颌窦口已开放引流畅者。由于鼻腔积脓及鼻甲肿胀致鼻阻塞以及嗅觉功能减退等症。上颌窦炎还常引起头痛、头胀、头昏，以晴天怕见阳光，尤以下午较重。除此还有精神不集中，记忆力减退；中毒症状重者全身无力，饮食不佳。
4．诊断　　对病人进行详细询问并做病史分析。用鼻镜检查鼻道内有脓性分泌物，嘱患者弯腰低头运动数次后，再站立观察有黄色或黄绿色液流出，前后鼻镜检查也可确定病变。此外，华氏位X光片可明确上颌窦及其他副鼻窦的病变，各窦腔病变者可发现有病理反应的模糊阴影，粘膜增厚及积脓的液面。单侧上颌窦腔病变者，X光片上反应对比较明显。
（二）Nd：YAG laser穿刺治疗
上颌窦腔内只有炎症改变，如无粘膜坏死，息肉变，囊肿形成及恶变时使用Nd：YAg laser穿刺快捷安全，出血微量或无出血。其手术过程与传统手术相同。
方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或达克罗宁插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水肿较重的合并者先用1％麻黄液滴鼻收缩鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球），行表面麻醉5～10分钟后取出棉棒（球）。在麻醉的5～10分钟内，启动Nd：YAg laser，石英光纤出光端削去保护层并裸露石英刀头2～3mm，将光纤插入18号硬膜外针孔内（注意，在术前，硬膜外针前端斜面打磨成注射针头的尖头状，不能平齐，尖锋可起保护裸露光纤头的作用，（见附图4.26）。调整激光输出功率约40～50W。将光纤带针柄伸入下鼻道距下鼻甲前端约1.5cm处（如光纤在硬膜外针孔内活动时可用棉球塞入针坐内固定，石英刀头抵于下鼻道外侧壁靠下鼻甲附着处（见图4）。不要移动，穿刺时以一手固定头部（即穿刺右侧时，术者左手固定头部，右手持光刀；穿刺左侧时，右手固定头部，左手持光刀），穿刺方向应指向同侧外眼角，脚控输出激光，持针的拇指及食指捏住针坐稍加力即可进入窦腔内。注意不可误从针坐处折断光纤。光刀进入上颌窦内时有一落空感，此时停止输出激光，并将光纤由硬膜外针柄内退出（左手拇、食指捏住硬膜外针不动，右手食、拇二指捏住光纤向后拉出，右左手退出光纤时各朝相反方向稍用力，不可在退出光纤的同时将硬膜外针拔出）。此时接上20mL空注射器回抽，有脓汁或空气即证实确已在窦内，便可用温的消毒生理盐水缓缓灌洗，可见灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液应根据上颌窦病变来决定。仅为液性物者可以生理盐水单独冲洗即可；如为粘稠脓性液可于生理盐水加入庆大霉素，或甲硝唑液混合冲洗，应用甲硝唑等液冲洗，对合并有厌氧菌感染者很奏效。冲洗中如见稠而脓性分泌物多，身体素质良好，耐受较好的可加大冲洗力，借助水的快速旋流作用，可将上颌窦内冲洗干净些。患者仅感觉有轻微的冲洗时胀感。待停止冲洗后症状即消失。手术必须至冲洗液澄清时为止。然后轻轻注入少量空气，排除窦内液体，再向窦内注射庆大＋氟美松液，对青霉素无过敏或正在使用青霉素者可向窦内注入或加入0.4混合液。高敏反应者禁用青霉素。注药完毕，拔出穿刺针即可，无须放棉片于下鼻甲内止血。
linchuangjiguangzhiliaoxue046.jpgNd：YAG laser穿刺术
图17　Nd：YAG laser穿刺术
激光穿刺的优点有：①穿刺针孔无出血，穿刺速度快，无以往徒手持针用力穿刺过大时形成对侧后壁损伤的危险。②病人痛苦很轻微，损伤轻，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康复前充分引流上颌窦内分泌物，反复二次再穿刺者很少，与以往穿刺后针孔易堵塞，引流不良再感染者比较疗效突出。③无常规穿刺后需棉片止血的应用，退出穿刺针后无须用药。

（一）概述
舌根部恶性淋巴管瘤少见，淋巴管瘤呈鸡蛋形向外生长扩展，影响进食及呼吸功能的更罕见。作者治疗1例3×4cm2的大淋巴管（恶性）肿，采用Nd：YAG激光手术切除瘤体后，再结合化疗等综合治疗而获痊愈。
淋巴管瘤以先天性多见，儿童及青年发病多。口腔、颌面部的淋巴管瘤比血管瘤少见；而后天性发生舌根部的大团块状外生性淋巴管瘤，年龄45岁者更罕见。
1．病理病因　　淋巴管瘤是淋巴管内皮发生的良性肿瘤，恶性变的较少。主要由大小不等及不规则形状的淋巴管及窦腔组成。按照组织结构常分为下面三种类型。
（1）毛细淋巴管瘤　　多发生于皮肤组织内，由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。扩张的淋巴管为弯曲状，团块型或结节状，内管充满淋巴液。
（2）海绵状型淋巴管瘤　　常发生于皮肤及皮下组织，直至深层的筋膜及肌肉。舌根部淋巴管以恶性变快速增生发展，由于管内充满的淋巴液量少或缺失，由异型恶性淋巴组织细胞充填管腔，致使整个淋巴瘤呈白色或灰白色，质硬，与正常的淋巴组织及其周边组织区分明显。而无恶性变，发生于皮肤、皮下组织及深层筋膜、肌肉的淋巴管扩张、弯曲、管壁很厚，形成多房囊腔，似海绵状。
（3）囊肿型淋巴管瘤　　肿瘤以多房性多发，单发者少见。囊壁很薄，衬以内皮细胞，囊内为透明而清亮或微黄色的水样淋巴液，因而又称囊性水瘤。
2．临床表现与诊断　　淋巴管瘤大多数生长缓慢，是一种慢性、不断增殖与扩大的良性肿瘤。早期无自觉症状而且较柔软，很容易继发感染。在感染后由于炎症性改变，纤维结缔组织增生而逐渐变硬。
口腔内淋巴管瘤以唇、舌多见，发生于唇、舌的以弥漫性淋巴管增生多见，因而可形成巨唇症或巨舌症，大多属于毛细管型。
淋巴瘤的恶性型常见，主要发生于淋巴结（特别是颈部淋巴结、扁桃体等）；口腔的恶性淋巴瘤可发生于牙龈、腭、舌根部、颊、颌骨等处。也有的是身体其他处的恶性淋巴瘤扩散而来。恶性淋巴管瘤的发展主要以淋巴管为主，只是淋巴管的恶性变与淋巴瘤的恶性变相比较发病少。淋巴瘤以散在颗粒状多见，团块型的少见，病变发展时有体重下降、衰弱、发热贫血、肝脾肿大和全身淋巴结肿大。发生于口腔部位的淋巴（管）瘤由于肿瘤不断增大，可引起疼痛、出血、咀嚼困难、吞咽受阻、气短，甚致引起呼吸不畅。
最后的正确诊断除了外型表现外，取活检进行组织分析切片才能定出肿瘤的性质。
（二）术前准备
外生性恶性淋巴管瘤的治疗应多方结合。手术＋化疗及中药等配合治疗。术前在病理已做出诊断的同时进行血液检查，尤以淋巴分类重要，身体有无浅表及深在胸腹腔扩大的淋巴结。此外，常规体检排除心肺疾病及凝血时间测定。
激光刀准备：使用Nd：YAG laser，功率60W以上，上特制手术刀柄（经过加工改进的硬膜外针管，见附图1、2）。刀头裸露石英3～5mm，外露于刀柄外5mm以上。检查输出正常无故障，并消毒刀柄及光纤10～15cm以上备用。
麻醉喉头镜准备：由于舌根部淋巴管瘤部位特殊，而周围解剖复杂，必须要求术者只能切除肿瘤组织，而不能伤及周围邻近的器官组织，尤其勿将会厌当肿瘤切掉。为暴露清楚，便于切除，按常规准备麻醉咽喉镜。同时准备舌钳1把。
麻醉：手术采用1％地卡因喷喉行喉粘膜麻醉后，再用1％～2％利多卡因＋1：1000的肾上腺素数滴于舌根部肿瘤外注射麻醉。前者主要减少手术时咽喉部的刺激反应。
（三）激光手术
患者仰卧位，头伸拉，术者左手持麻醉咽喉镜（根据患者选择咽喉镜）嘱病者张口，用咽喉镜压住患者舌的侧部，如舌向后坠，助手用舌钳夹住舌前部向外牵拉。术者右手持Nd：YAG光刀与舌根面平行于肿瘤基底切割，术中切割时最令患者深吸一口气忍住约20～30秒钟再呼出，于此间隙中进行切割，患者不吸入产生的烟雾，这样就无呛咳等反应。切割深度控制在肿瘤基部以下约2～3mm的舌肌，及超出舌部肿瘤边缘3mm。切下的淋巴管瘤团块及时取出，以免被吸入气管内引起窒息。切记，勿损肿瘤以下舌根后的会厌谷、会厌。切割时有血液渗出，量多时让患者吐出，避免吸入。每次患者换气，切割肿瘤应同步。一可使手术易于进行；二对患者不产生任何影响。切割完毕，患者回房接受术后治疗。
（四）术后处理
舌根部淋巴管瘤术后应进行化学药物治疗。无胸腹腔淋巴结扩散及无体表淋巴结肿大的可按COP及CHOP方案化疗（COP方案：环磷酰胺400mg口服或静推，长春新碱1.4mg，静滴，强的松100mg每日口服，5～7天一疗程，间隔2周治疗。CHOP方案：环磷酰胺750mg，静滴；阿霉素50mg，静滴；第一天，长春新碱1.4mg，静滴；第一天，强的松100gm，每日口服，每3周为一周期）。化学药物治疗中病人有脱发、呕吐、恶心、不适等反应。化疗中还应根据患者身体表现检查血象，如白总分低于4×103/L以下或达2.5～3×103/L的血象时调整化疗时间。用于淋巴肿瘤治疗的化疗方案很多，必须在病人的具体病情下合理使用。
中药治疗。
复方山慈菇汤，药物组成；白花蛇舌草30～90g　山慈菇30g　三棱30g　莪术25g　炒白术30g　僵蚕30g　夏枯草30g　昆布　煅牡蛎　煅瓦楞各30～60g　炮山甲　黄药子各12g　全蝎（研末冲服）10g　甘草6g。
加减变化：偏寒加姜、附、桂；偏热加狗舌草、天葵子；气虚加黄芪、党参；血虚加当归，紫河车；胃阴虚加石斛、麦冬；肺阴虚加北沙参、天冬；心阴虚加麦冬、玉竹；肝阴虚加龟板、鳖甲、生地、甘杞子；阳虚加附、桂、补骨脂、棉花根；实热加生石膏、知母、芩、莲。此外葵树子、猫爪草均可选用。
治疗方法：1剂3煎，3次/日，30剂为1疗程。常用所服中药做丸，每日3次，每次10g。
功效：此方具有清热解毒、软坚散结、活血化瘀、健脾化痰、止痛等功能，主要治疗肿块型恶性肿瘤。病程短，病变发现早者治疗肿块消失快，反之较慢。恶性淋巴瘤晚期病人死亡率高，用此方法能延长生命，减少疼痛。用药时注意辨别寒、热、虚、实进行加减，扶正药每个患者都应适当加入。同时，按中医要求注意忌口（包括腌制食物、鸡、鸭(蛋)、龟、虾等不能食）多吃新鲜食物，因上述忌物在食后可使肿瘤迅速增大，尤当注意。
加减四物消瘰汤，组方：当归　川芎　赤芍　生地各10g　玄参　山慈菇　黄药子　海藻　昆布　夏枯草各15g　牡蛎　蚤休各30g。
治疗方法：水煎，每日1剂，连服30剂（即30天）。30剂后如肿块缩小＞1/2者，继续服药1到2月；肿块增大、不变者再加用化疗4～6周，采用m-BACOD化疗方案及MACOP-B方案（m-BACOD方案：博来霉素4mg/m2，静注：第1天，阿霉素45mg/m2，静注；第1天，环磷酰胺600mg/m2，静注；第1天，长春新硷1.4mg/m2，静注；第1天，地塞米松6mg/m2，口服，第1～5天，氨甲喋呤200mg/m2，静注，第8至15天，四氢叶酸10mg/m2，口服，每6小时1次，共8次，在氨甲喋呤注射后24小时开始。MACOP-B方案：氨甲喋呤400mg/m2，静注，第8天，四氢叶酸15mg口服，6小时1次，共6次，注射氨甲喋喰后24小时应用，阿霉素50mg/m2，静注，第1及15天，环磷酰胺350mg/m2，静注，第1及15天，长春新碱1.4mg/m2，静注，第8及22天，强的松75mg/d，每天口服，4～12周，博来霉素10mg/m2，静注，第22天。四周为一周期，共三周期或连续应用12周期）。
恶性淋巴瘤中医为“瘰疬”范畴。主要因肝肾阴虚，虚火内动，灼津为痰，痰火凝结而成。方中四物汤养肝补肾；玄参滋阴降火，牡蛎益阴潜阳，化痰软坚；山慈菇、黄药子、昆布、海藻消痰散结；蚤休、夏枯草泻肝火、消痰浊。如进行化疗等治疗后患者血象低，而有骨髓抑制表现者可用提高免疫机能的药物治疗。
免疫合剂，组方：生熟地　当归　杭芍　菟丝子　枸杞　阿胶　首乌　女贞子　鸡血藤　太子参各15～20g。
肾阳虚明显，则去菟丝子加仙茅、仙灵脾；气虚明显加参、芪；脾胃不合加山药、鸡内金、焦三仙、白术。
用法：水煎，分2次服用。常在化疗中或化疗后服用。主要用于骨髓抑制者。
功能：恶性淋巴瘤综合的治疗中，以化疗后引起的骨髓、细胞免疫抑制反应较重，因而不论中西医如何辩证，都应提高机体的免疫力为主。中医认为系气血偏虚、肝肾亏损、脾胃不健所致，故应滋补肝肾、健脾和胃。免疫合剂可以减轻化疗的毒副反应，增强机体免疫力、改善临床症状，提高骨髓造血功能，给予免疫支持治疗，能充分发挥了抗癌药杀灭肿瘤的功能，使化疗能顺利进行。提高免疫机能的药物除免疫合剂外，还可应用多抗甲素等升高白细胞制剂。
舌根部恶性淋巴管瘤用手术（laser）切除瘤体后，除了加强术后的西医化疗及中医辩证治疗外，应按非恶性肿瘤的外科手术后配合治疗。在术后1～2周用抗炎治疗及加VC、B6、ATP、COA等能量合剂。其中VC量可用到8～10g，以增强机体免疫功能，促进术面早修复。
（五）术后护理
舌根部手术后由于病人在康复期中吞食及发音等功能受到限制，饮食以流质为主，下咽困难者给予管饲。少说话、每日进行口腔清洁、保持干净。忌食粗、硬、高温及强刺激性食物，待下咽自如、无明显疼痛表现时逐渐恢复到正常饮食。
恶性淋巴管瘤多以肿块外生型多见，对于影响到功能的肿瘤以手术切除后再结合化疗及中西药物治疗巩固疗效。经过laser手术切除及术后的联合治疗观察，收到了明显的疗效，病人在长期的随访中未发现身体中的扩散。
特殊病例介绍：文××，女，40岁，农民。吞咽不适并有逐渐加重半年，经当地多方治疗疗效不佳。随着病变发展，口腔内肿块增大明显，并致咽下食物困难，不进食时自觉肿物抵触咽后壁，并严重影响发音不清而就诊于我院。查体，患者张口时可见一灰白色小鸡蛋形肿块突出于口内舌根部，向外牵拉舌，肿块可向前移动，触诊质硬。肿块与咽后壁相抵触，患者发音不清，进食困难。于平卧位下直接麻醉咽喉镜检查，肿块呈圆形向外突出，质硬、光滑、下缘达会厌谷，侧缘达咽舌腭弓，前达舌中部以下，肿瘤3×4cm2。当即取活检，病理报告为“恶性淋巴管瘤”。采用Nd：YAg laser（功率50～60W）切除瘤体，切下肿瘤送二次病检，诊断与第一次相同。
术后接受化疗治疗，肿瘤得到控制，无周围远处及深部淋巴结转移扩散。患者经手术＋术后化疗等综合治疗康复，体重增加，精神好，皮肤色泽红润，进食量正常。

（一）概述
打鼾的临床表现非常普遍，有生理性及病理性之分。生理性打鼾者常见于肥胖及年龄较高而身体肥胖人员；病理性打鼾者常于脑部疾病如昏迷等无呼吸道疾病，神志不清患者。本文主要针对生理正常，而熟睡后容易打鼾，影响周围人员正常休息的治疗。不论打鼾的形式不同，但究其结果来看，轻的使打鼾人不适，重的可致呼吸严重障碍；影响O2或CO2的气体交换，甚者产生生命危险。
体位：患者躺在手术台上（平卧位）或躺在治疗椅上。
麻醉：用1％～2％利多卡因或1％普鲁卡因（注射前进行皮肤过敏试验），于软腭粘膜下浸润性注射。
（二）激光手术
用CO2laser或Nd：YAG laser，前者聚焦（功率10～20W），Nd：YAG光纤上手术刀柄，光纤外露于刀柄外约3mm，刀柄后针座孔用棉球塞入固定光纤，Nd：YAg laser功率约30W。
注射麻醉及激光机调试输出功率稳定后，用激光（CO2laser注射保护咽后壁，Nd：YAG laser接触式）先切除悬雍垂（又名小舌）。注意切口与悬雍垂基部平齐，然后在切除悬雍垂的上面用光刀在柔软的腭骨处做两个垂直的斧形切口，分别为1～2cm。手术切口出现一个新的小舌，而且其位置高于被切除的悬雍垂。光刀切口不必过深，切勿将软腭切穿与鼻腔相通。手术后观察切口无出血者，用红霉素或四环素软膏上切口保护切面，结束手术。
（三）术后处理
给予多簇维生素，用雅仕洁口剂每天漱口。通常手术后可不需抗生素治疗，这主要得力于laser手术切口无污染，高温杀菌，有合并感染的除外。术后1周左右切口形成瘢痕，腭骨绷紧，不再颤动。睡眠后无小舌再向下坠入后部，由于呼吸道通畅，不会再打鼾。打鼾的laser切除术一般约5分钟即可完成。术后注意在一周的伤口愈合期中保护创面不再创伤，禁食高温，粗糙及强烈刺激性食物，如酒、烟、辣椒等。