第三章 院外基础生命复苏技术

一、复苏概念 复苏医学是指积极抢救临终状态病员的科学技术和实践复苏包括院外复苏（紧急复苏）、院内复苏（后续复苏）和重症监护。复苏学即复活学。 由于外伤、疾病、低温、中毒、高温、淹溺、电击等原因，致使心跳、呼吸骤停，必须在数分钟内（愈快效果愈好）采取急救措施，促使心脏、呼吸功能恢复政党从而保护和促进脑功能的恢复，故称心肺脑复苏。这是基础生命复苏支持，即气道保持通畅、人工呼吸和人工循环，目的是争取5分钟内恢复脑的血氧供应。目前各国共识的心肺脑复苏可分为基础生命支持、后续生命支持和后期复苏抢治三个阶段。 二、复苏技术 现代复苏医学在近30年中有了卓越的成效。到了1960年，总结为头后仰抬颌（A）、人工呼吸（B）、胸外心脏按压（C），称为复苏三部曲，并为大多数国家推广应用，收到了显著效果。院外急救做好上述A、B、C，到医院急诊室再做进一步复苏（生命支持），促使心跳呼吸功能恢复，促进脑复苏。据报导，5分钟内开始院外急救实施A、B、C，8分钟进一步生命支持，存活率最高可达43%。复苏（生命支持）每延迟1分钟，存活率下降3%；除颤每延迟1分钟，存活下降4%。心肺脑复苏阶段步骤和方法见下表。 心肺脑复苏阶段、步骤和方法

阶段	步骤和方法
基础生命支持	呼吸道4	院外急救	院内急救
		头后仰 仰卧位，头颈胸保持直线 肺充气 开放气道法：头后仰，下颌推上，开口 用手抠出口、咽、鼻的异物 用拳击胸前或腹部推压（见第三章第二节）	吸出咽部异物 插口咽通气管 气管插管将气管异物吸出 环甲膜切开术，经喉吹氧 气管切口 支气管镜检查 支气管扩张 胸腔引流
	人工通气	口对口（鼻）人工呼吸	口对连接装置人工呼吸供氧 带气囊面罩人工呼吸 手控给氧呼吸 机械通气
	维持血液循环
后续生命支持（恢复心搏		给药和输液 心电图检查 心脏纤颤治疗	静脉输液，通气心电图监护除颤
后期复苏和复苏后加强治疗	死因确定 恨不得病人意识 加强治疗		死因的判断和处理 估计抢救的可能性 脑复苏 维持各脏器功能

三、复苏时间 人的生命是最宝贵的。复苏即生命支持，生命支持就是在比较短的数分钟内救活人。救人的关键是时间，就是说，当心跳呼吸骤停后，在最短时间内使伤病者得到正确有效的复苏，就可能从死亡线上挽救生命。因此，复苏急救中，时间就是生命。 心跳呼吸骤然停后，循环呼吸也即终结。脑细胞在循环停止4～6分钟即发生严重损害，甚至不能恢复。在常温情况下，意识突然丧失，颈动脉波动消失即可诊为心跳停止。心跳停3秒钟即发生头晕，10～20秒钏即发生昏厥，40分钟即出现抽搐。30～40秒钟后瞳孔散大。呼吸停止60秒后大小便失禁，4～6分钟后脑细胞发生不可逆转的损害。 院外心肺脑复苏（即胸餐心脏按压，口对口呼吸等），开始越早，存活率越高。大量实践证明，4分钟开始复苏者可能有50%存活；4～6分钟内开始复苏者可能有10%存活；6分钟后开始复苏者可能有4%存活；10分钟以上开始复苏者100%不能存活。 冠心病是心脏猝死的最常见原因，其中70%死于院餐，40%死于发病后的15分钟，30%死于发病的后的15～20分钟。如果家属或周围的朋友掌握基本医学知识，并能及时、正确、有效地当声复苏急救，大多数病人是可以抢救成功的。 四、心跳、呼吸骤停主因 原因很多又很复杂，主要有：①意外伤害，如严重创伤、电击伤、溺水、自缢等。②慢性病急性发作，如脑病、心脏病等。③严重忍气吞声酸中毒、高血钾，低血钾。④各种原因引起的休克和各种中毒。⑤手术意外，如心、脑、肺的手术。麻醉意外等。 上述某一种或同时几种原因，致使全身两个器官（系统）以上同时受损，如免疫、凝血、代谢、脑、肺、心、肝肾以及消化等系统，相继出现多器官严重的生理障碍，发生骤然危及生命的病征，或骤然死亡。骤然死亡，由于病因不同，可能为原发，可能为继发。不论原发或继发，这里讨论的都是骤死而言。它不同于疾病终末期的心跳停止。骤死的生理病理急剧变化，致使机体的功能紊乱。首先见到的是呼吸、心跳突然减弱或停止，立即出现缺血、缺氧，步步加重。实验研究和临床实践提示，常见的失血心脏骤停，死亡前有下列现象。思维、意识、呼吸、循环依次消失和停止，测不到血压、脉搏，最后昏迷而死亡。此时此赢利中枢神经障碍仍可逆转。心跳骤停10秒钟左右，即可引起意识丧失，30秒钟心电图呈直线，喘息样呼吸可维持60秒钟，1分钟后呼吸停止。这就提示我们，人人学点急救知识，及时、正确、无误地抢救伤病员的宝贵生命，是何等重要。

一、急救原则 1.呼叫：立即呼叫病人姓名，以能否应答，确定是否存在意识。 2.呼救：高专用呼唤周围的人们“快来救人”，以求援救。 3.体位：迅速将病人置于仰卧位，头后仰，颌抬起。 4.气道：将病人口鼻的异物掏出。 5.人工呼吸：先口对口对鼻呼吸（婴儿口对口鼻呼吸）。人工呼吸持续到有自主呼吸为止。 6.换人：人工呼吸持续时间长时，应有人接替，但中断不能超过5秒钟。 7.频率：同时进行人工呼吸和胸外按压，常在一个病人身上同时进行。每15次胸外按压做2次人工呼吸，按压频率80～100次/分。 8.呼吸器：有条件时用简易呼吸器。 9.气管切开：有条件时做气管切开。 二、院外呼吸复苏技术 人工呼吸是抢救伤病者的重要措施之一。凡是呼吸困难、呼吸衰竭、呼吸暂停者，用人工或机械协助病人吸入必需的氧气，排出二氧化碳，直到恢复自主呼吸。 （一）人工口对口呼吸法　口对口人工呼吸（图1），是用急救者的口呼吸协助伤病者呼吸的方法。它是现场急救中最简便最有效的方法。 xiandaiyuanwaijijiushouce003.jpg口对口人工呼吸 图1 1.呼吸道要通畅：在保持呼吸道通畅的情况下进行。如患者口鼻内有呕吐物、泥沙、血块、假牙等异物时，用纱布包住示指伸入口腔进行清除。松开衣领、裤带、乳罩、内衣等。舌后坠者用纱布或手巾包住拉出或用别针固定在嘴唇上。 2.先吹两口气：清洗病伤者口鼻异物后，口对口呼吸前先向病人口中吹两口气，以扩张已萎缩的肺，以利气体交换。 3.姿势：病人仰卧位，头后仰，颈北且用枕头或衣物垫起。下颌抬起，口盖两层纱布，急救者用一手扶于前额，另一手拇、示指捏紧病者鼻翼，以防吹进的气体从鼻孔漏出。 4.病人口张开：抢救者吸一口气后，张大口将病人的口全包住，而病者的口全张开。 5.注意捏鼻动作：快而深地向病者口内吹气，并观察病者胸廓有无上抬下陷活动。一次吹完后，脱离病者之口，捏鼻翼的手同时松开，慢慢抬头再吸一口新鲜空气，准备下次口对口呼吸。 6.吹入量：每次吹气量成人约1200ml，儿童800ml，过大量易造成胃扩张。无法衡量时，以急救者吸入的气体不要过度饱满为度。 7.呼吸频率：口对口呼吸的次数成人16～20次/分，儿童18～24次/分，婴儿30～40次/分。单人急救时，每按压胸部15次后，吹气两口，即15:2；双人急救时，每按压胸部5次后，吹气1口，即5:1，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹一口气（12～16次/分）。 8．停止急救标准：口对口呼气何时停止抢救，有两个标志。一是病人的呼吸、心跳已恢复后可以停止；二是有经验的大夫检查证实病人脑死亡可以停止。因为脑组织各部分对缺氧的耐受力不一样，大脑只能支持4分钟左右，小脑可以维持10～15分钟，管辖呼吸、悯跳中枢的延髓能坚持20～30分钟。这就提醒急救者分秒必争，越早越好，抢救持续的时间尽可能延长些，还有求活病人的希望。过去对脑死亡才是人的生命终结认识不足，只要遇有病人心跳、呼吸一停即认为死亡，也不抢救了，赶快准备后事，结果死者又从太平间或棺材中爬起来了，这样例子并不罕见。应该接受这一沉痛的教训。 （二）口对鼻及口对口鼻人工呼吸法 1.适应症： (1)牙关紧闭，不能张口者。 (2)口腔有严重损伤时。 (3)婴儿的口鼻距离很近，可采用口对口鼻法。 2.方法： (1)口对鼻人工呼吸法（图2）：①清理并通畅伤病者的呼吸道。②使伤病者口紧闭。③急救者深吸气后，向伤病者鼻腔吹气。④呼气时令伤者的口张开，以利气体排出。 xiandaiyuanwaijijiushouce004.jpg口对鼻人工呼吸法 图2 (2)口对口鼻人工呼吸法（图3）：①将婴儿头后仰，轻抬下颌部。②使病人口鼻都张开。③急救者深吸一口气，用口唇全包住病儿的口鼻用力向里吹气，观察胸廓有否起伏。 xiandaiyuanwaijijiushouce005.jpg口对口鼻人工呼吸法 图3 (三)口咽管吹气法（图4） 急救用的口咽管用无毒的化工原料制成。 xiandaiyuanwaijijiushouce006.jpg口咽管吹气法 图4 1.将管的粗端含在口腔（儿童用细的一端）。 2.把管中段椭圆形突出部，正好压在病人口唇上，再用手密封病人口鼻，急救者通过咽管将气吹入。 3.吹气时，对成年伤病者5秒钟要用力吹一次，对儿童伤病者3秒钟轻吹一次。 4.观察到病者胸部有起伏时，放开口鼻停止吹气，让病人自动呼吸。 （四）挤压呼吸法 1.第一步是使伤病者仰卧平地或床上，颈、肩垫枕头或衣物，使颈部伸直，头仰，抬下颌，松解衣扣，领带、腰带等。 2.第二步是急救者跪于病伤者头前，两手据伤病者前臂中部，将其直拉向头两侧并使其伸直，使肋骨上移，胸部扩张，使空气顺利吸入肺内。 3.第三步是持续2～3秒钟后，将其两臂紧贴伤病者的左右胸廓，以肘部挤压2～3秒钟，挤压应均匀有力，但不能用力过猛过大，以防肋骨骨折。幼儿更应注意。借助挤压的力量，使胸廓缩小，压出肺内气体，形成呼气。每分钟16～18次，反复进行，直至病人有自主呼吸为止。 (五)人工推压呼吸法 1.伤病者取仰卧位，保持呼吸道通畅，松解衣扣、领带、腰带。 2.术者采取跑式位，两膝分别跑在伤病者大腿外侧中部位置，两手分别放在其两胸廓部，拇指与四指分开，四指并拢，肘关节伸直，身体向前倾，借此力使胸廓缩小，挤压出肺内之气，暂停2～3秒钟，如此反复推压，每分钟15～20次为宜，不能中断，直至病人有自主呼吸为止。 （六）人工压背呼吸法 人工压背呼吸法适用于溺水者，有加速肺与胃内液体排出的作用。 伤病员取俯卧位，彻底清除口鼻内泥沙等异物，松解衣扣、领带，腰带，头偏向一侧。急求者的两手掌置于伤者的背部两侧的下部。具体方法和注意事项与人工挤压呼吸法相同，压背频率为16～20次/分。 （七）其他人工呼吸法人工协助病伤者呼吸通气，尚有口咽通气管、气管内插管，环甲膜穿刺、环甲膜切开和气管造口术。这些方法在有条件的情况下才能进行。 据报导：mcswain是指出用一粗针头作经皮穿刺气管通气，为一快速、安全而有效的方法。其适应症为全喉堵塞、喉异物、异物梗阻、急性喉头水肿。标准通气法是将肺吹胀1秒钟，减压4秒钟。 在抢救呼吸停止时，建立通畅的呼吸道是非常重要的。copass报告一组数字，3年内诊治了5761例伤员，其中131多发性创伤伤员，到达医院前，做了心肺复苏，并静脉输液，其结果如下：

病例娄	建立了通气道	复苏（分）	输液量（ml）	到医院时（h）
存活 30	29	12	2200	7.50
死亡 101	88	20	2800	7.15

该氏结论是，多发性创伤病员的存活率，与现场是否成功地建立通气道有密切关系。

一、供氧适应症
凡是呼吸困难、高热或呼吸骤停引起的缺氧，都需要紧急供氧，以挽救生命。
易出现缺氧者，有心力衰竭、心肌梗塞、一氧化碳、哮喘、气胸等。
缺氧时症状有气短/气急/呼吸困难、脉搏增快、心慌、紫绀等。
二、急救供氧法
（一）氧气袋供氧法 家庭吸氧常用氧气袋（又称氧气枕、氧气囊），多为长方形橡皮袋，袋的一角设有橡皮管，管上安有螺旋夹，用来调节氧气流量。氧气袋容量小，轻便，适用于家庭急救。
给氧前先用湿棉签清拭鼻腔，用干净水润滑鼻导管，打开螺旋夹，调节气流量，调好后把鼻导管轻轻插入病人一侧鼻孔，插入长度为从鼻尖到耳垂长度的1/3～1/4，然后用胶布条将鼻导管固定在鼻翼上。氧气袋内压力降低时，用手压或让病人枕在氧气袋上，以利氧气供给。给氧过程注意观察缺氧改善的情况，导管是否被分泌物堵塞，导管是否脱出，并应及时处理。
使用氧气袋要注意严防火烟，不用时关紧旋夹，存于阴凉处，谨防与火接触。
（二）鼻导管供氧法 用净水将鼻导管润滑后从鼻腔插入，插入的深度为4～8厘米，再用胶布固定于鼻旁。氧气的流量一般为2～3L/分，吸入浓度在30%左右，氧气必须经过湿化瓶，以增加其湿度。缺点是刺激鼻粘膜，病人感到不适。
（三）鼻塞供氧法 用带孔鼻塞与氧气管相连接，将鼻塞放入一侧鼻前腔但勿深塞。给氧方法同上。此法适用于较长时间供氧气。
（四）有条件时的供氧法
1.面罩供氧法：需要浓度高的氧者用此法。用橡皮面罩，呼吸活瓣和气囊组成，将面罩置病员口鼻部，吸氧浓度可达60%以上。氧流量需6～8升/分。
2.加压给氧法：适用于呼吸浅、气体交换不足的严重缺氧病人。将氧气导管连接简易呼吸器（麻醉机或自动人工呼吸机），间歇加压给氧。如有肺水肿、肺纤维化等病时，压力可用2.45kPa(25厘米水银柱)。间歇加压供氧应停10～20分钟，再加压供氧10分钟，交替进行。
3.高压氧疗法：适用于严重的一氧化碳中毒和其他严重缺氧患者，需在医院内进行。

一、心跳骤停主因
心跳骤停是指由各种原因致使心跳突然停止正常收缩和供血功能，使全身所需血液中断，导致各个组织器?
■［此处缺少一些内容］■
0秒钟。
方法：①病伤者仰卧位。②颈动脉在男性喉结下2～3cm处，即气管旁软组织得。触摸时，急救者一手轻按病者前额，一手触摸颈动脉。如能触到搏动，则收缩压还不低于8kpa(60mmhg)，证明心跳未停止。③触摸颈动脉压力不易过重过大，禁止同时触摸两侧颈动脉，以防影响血液循环。④备注触摸颈动脉时，不能压迫气管，以防造成呼吸道阻塞。⑤颈动脉处有创伤或因颈肌肥厚（包括儿童），可改为触摸肱动脉或股动脉。
2.触摸肱动脉法：在肘窝上，于肱二头肌腱上内侧可摸到肱动脉的搏动，此处亦是测量血压时的听诊部位。
3.触摸股动脉法：在腹股沟韧带稍内侧的下方，能摸到搏动则收缩压在9.33kpa(70mmhg)。
4.触摸桡动脉法：桡动脉在腕部的桡骨头的外侧，腕横纹的外上侧，能摸及桡动脉搏动，收缩压在12kpa(92mmhg)，但还注意脉率，如＞120～140次/分时，提示有大量出血。必须立即采用制止出血措施。
(二)心跳骤停复苏技术
1.胸外心脏按压术（图5）：本法是现场抢救时首选方法。①使伤病者平卧于硬板床或平地上，注意保暖。②急救者以左手掌根置于胸骨中下1/3交界处，右手压于左手背上，借操作者的体重向脊柱方向带有冲击性地按压，但绝不能用力过猛过大，因暴力可引起肋骨骨折、心包积血，以能使胸骨与其相连肋骨下降3～4厘米为宜，以间接压迫心脏，接着迅速放松，使胸骨复原，心脏舒张。③挤压与放松之间的百分比，前者占60%，后者占40%。④按压速度不能过快过慢，成人为80～100次/分，小儿为100～120次/分。⑤按压必须持之以恒，直到有效的心跳恢复为止。⑥小儿只用一掌根的压力即可，新生儿只用2～3指的压力即达目的。⑦近来提倡新的心肺复苏术，即在胸外按压的同时，旅行呼吸道加压，其压力＞5.9kpa(60cm水银柱)，或人工呼吸，可增加颈动脉血流量。
xiandaiyuanwaijijiushouce007.jpg胸外心脏按压术
图5
xiandaiyuanwaijijiushouce008.jpg人工呼吸
图6
2.人工呼吸（图6）：口对口，口对鼻人工呼吸与胸外心脏按压同时进行。有条件时应尽快进行气管插管，加压给氧。插管如超过48小时，最好做气管切开，接上人工呼吸机。实行口对口人工呼吸时频率为14～16次/分。若胸外心脏按压与口对口人工呼吸二人操作时，需按4～5:1的比例进行，如单人操作，则其比例为15:2。
3.胸内心脏按压术：①适应症：有血胸、张力性气胸、心脏损伤、脊柱畸形而影响胸外心脏按压者，心包积液及胸外心脏按压无效而又认为值得继续进行复苏者。②本法优点是可直接观察心脏情况，按压效果确切。③缺点是必须具备高级人员和设备，还要开胸手术，对心肌易损伤，易感染。一般情况下院外急救即现场急救难以实现，急救站、医院派人前来可能实现。
shimazu报告，5年内抢治267例呼吸心跳停止病人，长期存活率2.6%，仅1.5%为真正功能恢复者。
4.心前区捶击法；适用于室性心动过速或室颤早期，呼吸心跳骤停1分钟内和完全性房室传导阻滞。①伤病者仰卧硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺侧（小指侧）距患者胸壁20～30cm处，迅速捶击胸骨中部1～2次，如无效应立刻放弃。
通过人工呼吸和胸外心脏按压复苏后，有效的标志是，除可触摸到大动脉开始搏动外，同时也应出现下列脑复苏的征象：
瞳孔由大变小或出现对光反射。
出现睫毛反射。
有吞咽反射。
挣扎的出现。
自主呼吸恢复。

脑组织需要氧供应量很大，而对缺氧耐受性很差，心跳停止10秒钟脑内可利用的氧已将耗尽，会出现神志不清，随之呼吸停止2～4分钟，低能的无氧代谢也会停止。4～5分钟内供应脑能量的ATP（磷酸腺苷）也将耗竭，所有反应均停止，导致脑细胞缺氧、肿胀、损伤，引起水肿，出血、坏死，最终引起脑死亡。
常脑血流（CBF）每百克脑组织每分钟为45～60ml，低于20ml/100g即有脑功能损伤，而低于8～10ml/100g可造成不可逆转的损伤。
脑缺氧与心跳、呼吸骤停密切相关，只要临场迅速做好呼吸跳复苏应是促进脑复苏。
立即恢复血压，并维持在12～13.33kPa(90～100mmHg)为宜。突然高者用血管扩张剂，如丙咪嗪，每次12.5～25mg，一日3次口服；或服硝普钠，每次口服40～60mg。服后5分钟见效，停药后可维持2～15分钟。
其他用低温，高压氧、输液、补充营养等，都需立即送医院抢救。低温用于脑复苏有争议，应慎用。
有肌肉痉挛或抽搐者，可口服安定5mg（每片2.5mg），2次/日。
有条件静脉点注低分子右旋糖酐500ml，高压氧疗法，维持血压、血循环。
加强护理、防止感染。
进一步生命支持要求在8分钟内开始，如气管内插管、吸氧、机械通气，静脉输血给液；药物治疗纠正心律不齐、酸中毒，以及心电监护，电击除颤等。以上需在有条件情况下进行。