第一章 耳鼻咽喉的解剖及生理

鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。

外鼻（external nose）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（nasal root ）、鼻尖（nasal apex）、鼻梁（nasal bridge）、鼻翼（nasal alae）、鼻前孔（anterior nares,nostril）、鼻小柱（nasal columella）、等几个部分（图1-1）。
erbiyanhouwaikexue001.jpg外鼻
图1-1 外鼻
外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。
鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔（pyriform aperture）。
外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（septal cartilage）、侧鼻软骨（lateral nasal cartilage）、大、小翼软骨（alar cartilage）等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。
大翼软骨左右各一，底面呈马蹄形，各有内外两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构成鼻小柱的主要支架（图1-2）。
erbiyanhouwaikexue002.jpg外鼻骨和软骨支架
图1-2 外鼻骨和软骨支架
鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连紧密，并富有皮脂腺、汗腺，为粉刺、痤疮和酒渣鼻的好发部位，当疖肿炎症时，稍有肿胀，疼痛较剧。
外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。面静脉无瓣膜，血液可上下流通，当鼻或上唇（称危险三角区）患疖肿处理不当或随意挤压，则有可能引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险（图1-3）。
erbiyanhouwaikexue003.jpg外鼻静脉与海绵窦的关系
图1-3 外鼻静脉与海绵窦的关系

鼻腔（nasal cavity）为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。同鼻中隔分隔为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔两部分。
（一）鼻前庭（nasal vestibule）
位于鼻腔最前部，由皮肤复盖，富有皮脂腺和汗腺，并长有鼻毛，鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处称为鼻阈。
（二）固有鼻腔
通称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。
1．内壁：即鼻中隔（nasal septum），由鼻中隔软骨（septal cartilage）、筛骨正中板，又称筛骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid bone）及犁骨（vomer）组成（图1-4）。
erbiyanhouwaikexue004.jpg鼻中隔支架
图1-4 鼻中隔支架
软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜内血管丰富，由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网称为利特尔区（Littlr’s area）。此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。
2．外壁：鼻腔外壁表现极不规则，有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲（conchae turbinate），分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻道，即上、中下鼻道。各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道（common meatus）。上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟（olfactory sulcus）(图1-5、1-6)。
erbiyanhouwaikexue005.jpg鼻腔外侧壁
图1-5 鼻腔外侧壁
（1）上鼻甲（superior turbinate）：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、最小，因前下方有中鼻甲遮挡，前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝（sphenoethmoid recess）,蝶窦开口于此。
erbiyanhouwaikexue006.jpg鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除）
图1－6　鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除）
（2）上鼻道（superior meatus）：内有后组筛窦开口。
（3）中鼻甲(middle turbinate)：系筛骨的突出部，中鼻甲中常有筛窦气房生长，使鼻腔上部显著缩窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘，是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。
（4）中鼻道（middle meatus）：外壁上有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡（ethmoid bulla ）,筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突（uncinate process），筛泡钩突之间有一半月形裂隙，称为半月裂孔（semilunar hiatus），其外方有一弧形沟称筛漏斗（ethmoid infundibulum）,额窦多开口于半月裂孔的前上部，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。
（5）下鼻甲（inferior turbinate）：为一独立骨片，附着于上颌骨内壁，前端距前鼻孔约2cm后端距咽鼓管口约1cm，为鼻甲中最大者，约与鼻底同长，故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。
（6）下鼻道（imferior meatus）：前上方有鼻泪管开口，其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针部位（图1-7）。
erbiyanhouwaikexue007.jpg右鼻腔
图1-7 右鼻腔
3．顶壁：呈狭小的拱形，前部为额骨鼻突及鼻骨构成。中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板（cribriform plate）,此板薄而脆，并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染入颅的途径。
4．底壁：即硬腭，与口腔相隔，前3/4由上颌骨腭突，后1/4由腭骨水平部构成，两侧部于中线相接，形成上颌骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前方近鼻中隔处，两机时各有一切牙管开口，腭大动、静脉及腭前神经由此通过。
（三）鼻腔粘膜
按其组织学构造和生理机能的不同，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。
1．嗅区粘膜：分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，周围轴突突出上皮表面，成为细长的嗅毛（图1-8）。
erbiyanhouwaikexue008.jpg嗅神经
图1-8 嗅神经
2．呼吸区粘膜：除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖，该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮，其纤毛的运动主要由前向后朝鼻咽部。粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物，使粘膜表面复有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯（mucous blanket）。粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。

鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同（图1-9）。
erbiyanhouwaikexue009.jpg鼻窦面部的投影
图1-9 鼻窦面部的投影
临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。
（一）上颌窦（maxillary sinus）
在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约15~30ml，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处，15岁时窦的大小几与成人相同。
顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管通过。
前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。
后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵入及翼内肌时可致张口困难。
内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。
底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松动等症状。
（二）筛窦（ethmoid sinus）
位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，每侧10个左右，气房大小、排列及伸展范围极不规则，两侧常不对称，有筛迷路（ethmoid labyrinth）之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组筛窦（anterior ethmoid sinus），开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦（posterior ethmoid sinus），开口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很难截然分开（图1-10）。
erbiyanhouwaikexue010.jpg各鼻窦相互关系
图1-10 各鼻窦相互关系
筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板（lamina papyracea），故筛窦或眼眶炎症可相互感染。
（三）额窦（frontal sinus）
位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。额窦的前壁为额骨外板，较坚厚，内含骨髓，后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，骨质甚薄，急性额窦炎时该处有明显压痛，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦开口于窦底内侧，经鼻额管（nasofrontal duct）通入中鼻道前端。内壁为分隔两侧额窦的额窦中隔，上段常偏曲。
（四）蝶窦(sphenoid sinus)
位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，通过蝶筛隐窝。

（一）动脉：主要来自颈内动脉的眼动脉（ophthalmic artery）及颈外动脉的上颌动脉（internal maxillary artery），其行径分布如下：
erbiyanhouwaikexue011.jpg鼻中动脉行径分布
（2）眶下动脉：经眶下孔→鼻腔外壁前段、上颌窦。
（3）腭大动脉：出腭大孔经硬腭向前入切牙管→鼻中隔前下部。
筛前动脉、筛后动脉中隔支、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在鼻中隔前下部构成丰富的动脉丛为鼻出血的好发部位（图1-11）
erbiyanhouwaikexue012.jpg鼻中隔动脉分布
图1-11 鼻中隔动脉分布
（二）静脉
鼻腔下部静脉汇集成蝶腭静脉，进入上颌静脉，最后汇入颈外静脉。前部静脉导入面前静脉，鼻腔上中静脉则沿筛前和筛后静脉导入眼静脉，最后引流于海绵窦。
（三）神经
1．嗅神经由鼻腔嗅区粘膜内的嗅细胞神经纤维集合而成，通过筛板而达嗅球，嗅神经由管状鞘膜所包围，此管状鞘膜与硬脑膜相连，因此嗅粘膜受到损伤和感染，细菌即可经嗅神经鞘膜感染到颅内，引起鼻源性颅内并发症。
2．感觉神经主要来自三叉神经的第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。
眼神经经鼻睫神经分出筛前神经，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部。
上颌神经在翼腭窝形成蝶腭神经节，分出鼻后上神经和鼻后下神经，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻窦，后者分布于中鼻道以下的鼻腔（图1-12）。
erbiyanhouwaikexue013.jpg鼻腔神经分布
图1-12 鼻腔神经分布
上颌神经还分出上牙槽神经后支及眶下神经，前者分布于上颌窦及牙槽；后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段。
3．植物神经 包括交感神经和副交感神经。
（1）交感神经纤维使鼻粘膜血管收缩，分泌液减少，由来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经、翼管神经、蝶腭神经节分布于鼻腔内的血管和分泌腺。
（2）副交感神经纤维使鼻粘膜血管扩张，分泌液增多，由来自面神经分出的岩浅大神经和翼管神经到蝶腭神经节，节后纤维再分布到鼻腔内。

（一）鼻的生理功能
鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射机能。
1．呼吸功能：鼻腔为呼吸空气的通道，有调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，以保护下呼吸道粘膜适应生理要求，有利于肺泡内氧和二氧化碳的交换。
（1）通道作用由于鼻腔解剖的特殊，吸气时气流呈抛物线经中鼻甲内侧之鼻腔顶，再折向下方经后鼻孔入咽腔。呼气时部分气流则以抛物线经前鼻孔呼出，部分则由于后鼻孔大，前鼻孔小，致全部气流不能同时呼出，而在鼻腔内形成旋涡气流渐次呼出，以使气流在鼻腔增加了与鼻腔鼻窦粘膜接触的机会（图1-13）。
erbiyanhouwaikexue014.jpg鼻腔的呼吸气流
图1-13 鼻腔的呼吸气流
（2）温暖作用鼻腔粘膜的面积较大，且有丰富的海绵状血管组织，具有敏感的舒缩能力，每日可放出热能约70卡，使吸入的冷空气迅速变暖，调节至30°C～33°C，再经咽、喉调节至与正常体温相近后入肺。
（3）湿润作用 鼻粘膜富于腺体，需要时一昼夜可分泌水份约1000ml，用以提高空气的湿度，防止呼吸道粘膜干燥，使粘膜的纤毛运动得以维持正常的机能。
（4）滤过清洁作用鼻前庭的鼻毛对粉尘有阻挡滤过作用。较细微的尘埃和细菌进入鼻腔后，被粘膜表面的粘液毯粘住，粘液中有可溶解细菌的溶菌酶，再经纤毛运动向后送达鼻咽腔，经口腔吐出或咽下（图1-14）。因此，保护纤毛运动对维持鼻腔正常生理功能甚为重要。
erbiyanhouwaikexue015.jpg鼻粘膜纤毛上皮及粘液毯的运动形式
图1-14鼻粘膜纤毛上皮及粘液毯的运动形式
2．嗅觉功能：含气味的气体分子随吸入气流到达鼻腔嗅沟处，与嗅粘膜接触，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经到达嗅球、嗅束，再到达延髓和大脑中枢产生嗅觉。
3．共鸣：鼻腔是重要的共鸣器官，发音在喉，共鸣在鼻，以使声音洪亮而清晰。若鼻腔因炎症肿胀而闭塞时，发音则呈“闭塞性鼻音”（rhinolalia clausa）。若腭裂或软腭瘫痪时，发音时鼻咽部不能关闭，则呈“开放性鼻音”（rhinolalia aperta）。
4．反射机能：鼻腔内神经丰富，常出现一些反射现象。如喷嚏，系三叉神经或嗅神经受刺激后而引起先有深吸气，继之强呼气的一阵气流从鼻咽部经鼻腔喷出的动作，可将鼻腔内刺激物清除，为一保护性反射。
（二）鼻窦的生理功能
鼻窦对增加吸入鼻腔空气的温度及湿度、增强声音共鸣作用，以及减轻头颅重量等方面都起着一定的作用。

咽是呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面，成人全长约12～14cm。

咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部（图1～15）。
erbiyanhouwaikexue016.jpg咽腔分段
图 1-15 咽腔分段
（一）鼻咽部（上咽部）（nasopharynx,epipharynx）
在鼻腔的后方，颅底至软腭游离缘水平面以上的咽部称鼻咽，顶部略呈拱顶状向后下呈斜面，由蝶骨体、枕骨底所构成。在顶壁与后壁交界处的淋巴组织称增殖体或咽扁桃体、腺样体（pharyngeal tonsil ,adenoid），鼻咽前方与后鼻孔及鼻中隔后缘相连。后壁约在相当第一、二颈椎与口咽部后壁相连续，统称为咽后壁。鼻咽的左右两侧下鼻甲后端约1cm处有一漏斗状开口为咽鼓管咽口（pharyngeal orifices oftympanopharyngeal tube），此口的前、上、后缘有由咽鼓管软骨末端形成的唇状隆起称咽鼓管隆突，亦称咽鼓管圆枕（torus tubalis）。在咽鼓管隆突后上方有一深窝称咽陷窝（pharyngeal recess）,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约1cm故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内。咽鼓管咽口周围有丰富的淋巴组织称咽鼓管扁桃体（tubal tonsil）（图1-16）。
erbiyanhouwaikexue017.jpg鼻咽侧壁
图1-16 鼻咽侧壁
（二）口咽部（oropharynx）
为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，后壁相当于第三颈椎的前面，粘膜上有散在的淋巴滤泡（lymphoid follicles），前方借咽峡（faucial isthmus）与口腔相通，向下连通喉咽部。
咽峡系悬雍垂和软腭的游离缘、两侧由舌腭弓及咽腭弓、下由舌背构成。舌腭弓（咽前柱）（palatoglossal pillar）和咽腭弓（咽后柱）（palatopharyngeal pillar）间的深窝称扁桃体窝，内有腭扁桃体（palatine tonsil）。咽峡的前下部为舌根，上有舌扁桃体（lingual tonsil）。在咽腭弓的后方，有纵行束状淋巴组织称咽侧索（lateral pharyngeal bands）。
1．腭扁桃体的构造
腭扁桃体俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有10~20个内陷的扁桃体隐窝（crypt）。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”（图1-17）。
erbiyanhouwaikexue018.jpg腭扁桃体的额切面
图1-17 腭扁桃体的额切面
扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝（supratonsillar crypt），其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝（supratonsillar fossa）,而形成扁桃体周围脓肿。
扁桃体的上下各有一粘膜皱襞，上方位于舌腭弓与咽腭弓交接处称半月状皱襞（Semilunar fold）。下部由舌腭弓向后下复盖于扁桃体前下部者称三角皱襞（triangular fold）
扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜，此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧，在其上部有许多疏松结缔组织，故手术时此处较易剥离。
扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部上腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给（图1-18）。
erbiyanhouwaikexue019.jpg软腭及扁桃体区的局
图1-18 软腭及扁桃体区的局
扁桃体无输出入淋巴管，其输出淋巴汇入下颌角下的颈深淋巴结，当扁桃体急性炎症时此淋巴结常肿大。
扁桃体的神经，上端来自蝶腭神经节的腭后支，下端来自舌咽神经的分支。
2．咽淋巴环
咽部有丰富的淋巴组织，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体，这些淋巴组织在粘膜下有淋巴管相连系构成咽淋巴环的内环，此环输出之淋巴管与颈淋巴结又互相连系交通则称外环，内环和外环统称为咽淋巴环（图1-19）。
erbiyanhouwaikexue020.jpg咽淋巴环
图1-19 咽淋巴环
（三）喉咽部（下咽部）（hypopharynx）
自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝（pyriform sinus），此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙（postcricoid space）与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷（vallecula epiglottica），常为异物存留的部位。

1．咽后间隙（retropharyngeal space）
位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，内有疏松结缔组织和淋巴组织。上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔，在正中由于咽缝前后壁连接较紧，将咽后间隙分为左右各一，鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中，因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，胀肿多偏于一侧，临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见（图1-20）。
erbiyanhouwaikexue021.jpg咽筋膜间隙（经扁桃体中横切面）
图1-20咽筋膜间隙（经扁桃体中横切面）
2．咽旁间隙（parapharyngeal space）
亦称咽上颌间隙（pharyngomaxillary space），位于咽后间隙两则，左右各一，呈三角形漏斗状，内含疏松蜂窝组织，上界为颅底，下达舌骨大角处，后壁为椎前筋膜，内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔，外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊。茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部，前者较小，内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌，故扁桃体的炎症常扩散至此间隙；茎突后隙较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经等穿过，内有颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。

（一）吞咽功能
当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反射。食团到咽腔时软腭上举，关闭鼻咽腔，舌根隆起，咽缩肌收缩，压迫食团向下移动，由于杓会厌肌、甲会厌肌及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起，使会厌复盖喉口，在呼吸发生暂停的同时，使声门紧闭，喉上提，梨状窝开放，食团越过会厌进入食管。
（二）呼吸功能
正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时，软腭必须保持松弛状态，若鼻或鼻咽有阻塞，就将影响鼻腔的正常呼吸作用，而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体，故仍有继续对空气加温、湿润的作用。
（三）保护和防御功能
咽肌运动对机体起着重要的保护作用，在吞咽和呕吐时，咽肌收缩可暂时封闭鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若有异物进入咽部，可因咽肌收缩而阻止下行，产生呕吐反射，吐出异物。
来自免疫学的深入研究，认为扁桃体内具有产生抗体的B细胞和T细胞，并含有数种免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等），具有体液免疫和细胞免疫的双重抗感染的免疫功能。
（四）共鸣作用
发音时咽腔可改变形状而产生共鸣，使声音清晰、悦耳，其中软腭的作用尤为重要。

喉上通喉咽，下接气管，为呼吸与发音的重要器官。位于颈前正中部，在成人相当于第3~6颈椎部，由一组软骨、韧带、喉肌及粘膜构成的锥形管状器官。

喉的支架由三个单一软骨–甲状软骨、环状软骨和会厌软骨；三对成对软骨–杓状软骨、小角软骨和楔状软骨构成（图1-21）。
erbiyanhouwaikexue022.jpg喉软骨及支架
图1-21 喉软骨及支架
（一）甲状软骨（thyroid cartilage）
喉支架中最大的一块软骨，形状如同竖立的向后半开的书，两侧由左右对称的甲状软骨翼板在颈前正中线汇合形成一定的角度，男性夹角较小且上端向前突出，称为喉结（thyroid notch），女性近似钝角，喉结不明显。两侧甲状软骨翼板后缘向上、下端延伸，呈小柱状突起，分别称为上角（superior cornu）和下角（inferior cornu），上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，其内侧面与环状软骨后外侧面的小凹形成环甲关节（cricothyroid joint）。甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，称甲状软骨切迹，为识别颈正中线的标志（图1-22）。
erbiyanhouwaikexue023.jpg喉软骨
图1-22 喉软骨
（二）环状软内（cricoid cartilage）
是喉与气管环中唯一完整的环形软骨，是喉支架的基础，对支持喉腔通畅，保证呼吸甚为重要。若因外伤缺损，常致喉狭窄。环状软骨位于甲状软骨之下，下接气管，前部较窄，称环状软骨弓，后部向上延展而较宽阔，称环状软骨板（图1-22）。
（三）会厌软骨（epiglottic cartilage）
扁平如叶状，上缘游离呈弧形，茎在下端，附着于甲状软骨前角的内面。会厌分舌面和喉面，舌面组织疏松故感染时易肿胀，婴与儿童会厌质软呈卷叶状，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，质较硬。
（四）杓状软骨（arytenoid cartilages）
又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，它在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。底的前角名声突（vocal process），声带后端附着于此。底的外侧角名肌突（muscular process）,为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门的开放与关闭。
（五）小角软骨（corniculate cartilages）
位于杓状软骨的顶部，左右各一，有伸展杓会厌皱襞的功能。
（六）楔状软骨（cuneiform cartilages）
成对，有时缺如，在小角软骨前外侧，两侧杓会厌皱襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔状结节。

（一）甲状软骨上缘与舌内下缘之间有甲状舌骨膜（thyrohyoid membrane）连接，其中央及两侧后缘增厚部分，称甲状舌骨中韧带（median thyrohyoid ligament）及甲状舌骨侧韧带（lateral thyrohyoid ligament）。两侧有喉上神经内支及喉上动脉、静脉经此膜穿过入喉，为喉上神经封闭注射部位。
（二）甲状软骨下缘与环状软弓上缘之间有环甲膜（cricothyroid membrane）连接，其前面中央增厚部分称环甲中韧带（median cricothyroid ligament）。严重喉源性呼吸困难时，可经此膜穿刺或切开以解除窒息。
（三）环状软骨下缘与第一气管环之间有环气管韧带（cricotracheal ligament）连接。

喉腔上起自喉入口（laryngeal inlet），下达环状软骨下缘并接气管。由室带与声带分隔为三区（图1-23）。
erbiyanhouwaikexue024.jpg喉腔切面
图1-23 喉腔切面
（一）声门上区（supraglottic portion）位于室带之上，其上口通喉咽部，呈三角形称喉入口，声门上区前壁为会厌软骨，两旁为杓会厌皱襞，后为杓状软骨，介于喉入口与室带之间又称喉前庭（vestibule）。
（二）声门区（glottic portion）：位于室带与声带之间，包括：
1．室带（ventricular band）：又称假声带，左右各一，位于声带上方并与声带平行，由室韧带、肌纤维及粘膜组成，呈淡红色。
2．声带（vocal cord）：位于室带下方，左右各一，由声韧带、声肌及粘膜组成，因缺乏粘膜下层，含血管少，在间接喉镜下呈白色带状，其游离缘薄而锐。两声带间的空隙称声门裂（rima vocalis），简称声门。声带张开时呈一等腰三角形，是喉腔中最狭窄部分。声门前端称前联合（anterior commissure）。
3．喉室（laryngeal ventricle）：开口于声带与室带之间的椭圆形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊（sacculus of larynx）,内含粘液腺分泌粘液润滑声带。
（三）声门下区（infraglottic portion）：声带下缘至环状软骨缘以上的喉腔，上部较扁窄，向下逐渐扩大为圆锥形并移行至气管，幼儿期此区粘膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿引起喉阻塞。

喉肌分为内外两组。
喉外肌将喉与周围结构相连，可使喉体上升或下降，亦可使喉固定。二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌及颏舌骨肌，此组肌肉均附丽于舌骨之上，可使喉随舌骨上升而上提；胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉随舌骨下降而将喉拉向下。
喉内肌依其作用分成以下几组（图1-24、1-25）：
erbiyanhouwaikexue025.jpg喉内肌
图1-24 喉内肌
（一）使声门张开（声带外展）主要是环杓后肌（posterior cricoarytenoid muscle），起自环状软骨板背面浅凹处，斜向外上方，止于杓状软骨肌突后面，收缩时将杓状软骨的声带突向外转动，使声带后端分开，声门开大。
（二）使声门关闭（声带内收）
1．环杓侧肌（lateral cricoarytenoid muscle）起自同侧环状软骨弓两侧上缘，止于杓状软骨肌突前方。收缩时使声带突转向内而关闭声门。
2．杓肌（arytenoid muscle）：位于喉后壁，由横行和斜行的肌纤维组成杓横肌和杓斜肌，收缩时可使两侧杓状软骨互相向中线接近，使声带内收声门关闭。
erbiyanhouwaikexue026.jpg喉肌机能作用示意图
erbiyanhouwaikexue027.jpg喉肌机能作用示意图
图1-25 喉肌机能作用示意图
（三）改变声带张力
1．环甲肌（cricothyroid muscle）：起自环状软骨弓的前外侧，斜向后上止于甲状软骨后部下缘及下角之前缘，收缩时甲状软骨和环状软骨弓接近，以环甲关节为支点，增加甲状软骨与杓状软骨间的距离，将甲杓肌拉长，增加声带张力，并略有声带的内收作用。
2．甲杓肌（thyroarytenoid muscle）：起于甲状软骨背面中央部前联合，后端附于杓状软骨之声带突及声带部，收缩时牵引杓状软骨向前方移动，使声带松弛，并使声门关闭。甲杓肌和覆盖其上下的粘膜是声带的主要组成部分。发音的音调与该肌收缩的紧张度有关。
（四）会厌活动肌
1．杓会厌肌（aryepiglottic muscle）：收缩时可将会厌软骨拉向后下方使喉口关闭。
2．甲状会厌肌（thyroepiglottic muscle）：收缩时可将会厌软骨拉向前下方使喉口及喉前庭扩大。

喉的神经均为迷走神经分支（图1-26、1-27）。
erbiyanhouwaikexue028.jpg喉的神经
图1-26 喉的神经
（一）喉上神经（superior laryngeal nerve）
在相当于舌骨大角平面处分为内外两支，内支为感觉神经，在喉上动脉穿入甲状舌骨膜处后上方入喉，分布于声带以上区域的粘膜。在梨状窝处粘膜下该神经位置较浅，故可在此作表面麻醉。外支属运动神经，支配环甲肌。喉上神经病变时，喉粘膜感觉丧失，致发生误咽，同时环甲肌松弛致发音障碍。
erbiyanhouwaikexue029.jpg喉内肌的神经分布示意图
图1-27 喉内肌的神经分布示意图
（二）喉返神经（recurrent laryngeal nerve）
为喉的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内诸肌，亦有感觉支分布于声门下区粘膜。两侧喉返神经的径路不同，左侧径路较长，在主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，然后沿气管食管间沟上行，在环甲关节的后方进入喉部。前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧喉返神经在右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下、后绕此动脉，然后沿气管食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。
凡在喉返神经的径路上侵犯和压迫神经的各种病变都可以引起声带麻痹，声音嘶哑。由于左侧径路较右侧长，故临床上受累机会较多，如两侧喉返神经同时受损，可发生失音或呼吸困难。

（一）呼吸功能：
喉是呼吸的通道，在正常情况下声门是空气出入肺部的必经之路。身体对气体的需要量，受中枢神经系统反射性调节，声门裂的大小也随之改变。平静呼吸时声带略内收，深吸气或体力劳动时声带极度外展，声门扩大，以增加肺内气体交换，调节血与肺泡内二氧化碳浓度。
（二）发音功能
喉是发音器官，发音时声带向中线移动，声门闭合，肺内呼出的气流冲动声带而产生声波，称基音，再经咽、口、鼻等腔共鸣作用而成悦耳之声音，声调的高低，取决于声带振动的频率，而振动的频率又以声带的位置、长短、厚薄、张力以及呼出气流作用于声带力量而不同，而有高、低音之别，声带在发音中的这些变化主要是由喉肌运动加以控制。
（三）保护功能
喉对下呼吸道起保护作用，吞咽时喉体上提，会厌向后下倾斜，盖住喉上口，声带关闭，食物沿两侧梨状窝下行进入食道，而不致误入下呼吸道。另外，喉的咳嗽反射能将误入下呼吸道的异物，通过防御性反射性剧咳，迫使异物排出。

气管（trachea）位于颈前正中、食管的前方，是一个由软骨、肌肉、粘膜和结缔组织构成的管腔。上端起自环状软骨下缘，相当第6颈椎平面，向下进入胸腔，其下端相当第5胸椎上缘，在此分成左右两主支气管（bronchi），分叉处称气管隆凸（carina），其边缘光滑锐利。气管软骨以呈向后方开放的马蹄形不完整的软骨环为支架，共计16～20个，以气管环韧带将其互相连接。气管的长度及内径依性别、年龄及呼吸状态而不同。成年男性长约12cm，女性约10cm，气管内径左右约2.0～2.5cm，前后约1.5～2.0cm。气管环的缺口约占气管横断面周长的1/3，由纵行的弹性结缔组织纤维和横行、斜行平滑肌加以封闭称气管膜部，形成气管后壁，与食管前壁紧接。故呼吸时气管可以扩大或缩小。气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。气管、支气管覆以假复层柱状纤毛上皮，纤毛运动呈波浪式，方向向上，下呼吸道分泌物易于排出。
支气管（bronchi）分左右主支气管。右支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.4～2.3cm，与气管纵轴的延长线约成20°～30°角；左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0～1.5cm，与气管纵轴成40～45°角，因此气管异物进入右侧的机会较左侧多见，右侧支气管约在第5胸椎下缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管；左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。
支气管管壁构造基本上和气管一样。支气管在肺门内逐渐缩小，呈树状（图1-28），按其分布情况为主支气管，肺叶支气管、肺段支气管及细支气管四级。
erbiyanhouwaikexue030.jpg气管、支气管及其开口
图1-28 气管、支气管及其开口

食管（esophagus）是由肌肉和粘膜所构成，位于纵膈内，上起环咽肌下缘，下止贲门。成人的食管入口相当第6颈椎平面，贲门相当第10～11胸椎平面，长度约为23～~25cm，食管管壁较薄，成人厚约3～4 mm，由三层组织组成，内为粘膜层，中为粘膜下层，外为肌层，肌层的内层系环行肌肉纤维，外层为纵行肌肉纤维，有一定扩张和伸缩性。但外层缺乏坚韧的浆膜层，故穿孔时易引起纵膈炎症。
食管可分为颈、胸、腹三段，自上而下颈段先位于颈椎正前方，然后略偏左，入胸后在第4胸椎处又渐恢复正前位置，至气管分叉处又逐渐向左，最后穿过横膈的食管裂孔取偏左的方向而入胃。颈段食管与前面的气管相邻，在气管与食管之间小沟内有喉返神经经过。在胸段上端有气管、主动脉弓和左支气管横过。左侧喉返神经绕过主动脉弓后才沿气管与食管之间的小沟上升，胸段下段的食管位于左心室之后。食管的腹段甚短，几直接入胃。
鉴于食管的毗邻关系，食管自上而下有四个比较狭窄的部位：第一狭窄是食管入口部，在环状软骨下缘，因环咽肌强有力的收缩将环状软骨拉向颈椎而致，使其成为食管最狭窄处。在环咽肌与咽下缩肌之间，食管入口的后壁有肌缺损区，此处管壁软弱，为食管异物最易停留之处，又系食管镜最难通过，甚易损伤穿破之处。第二狭窄为主动脉弓横过之处，相当第4胸椎平面。第三狭窄相当第5胸椎平面，为左支气管横过食管之处。第四狭窄相当第10胸椎平面，是穿过横膈食管裂孔外。该四个比较狭窄的部位是食管最易受伤和异物最易停留的部位，尤其第一狭窄处更为突出。

耳分外耳、中耳和内耳三部分（图1-29）。
erbiyanhouwaikexue031.jpg耳的解剖
图1-29 耳的解剖

（一）耳廓（auricle）
耳廓除耳垂由脂肪和结缔组织构成外，其余由弹性软骨组成，外覆软骨膜和皮肤。耳廓藉韧带和肌肉附丽于头颅和颞骨。耳廓分前、后两面，后面较平面微凸，前面凹凸不平形成耳轮（helix）、对耳轮（antihelix），耳轮脚（crus of helix）、对耳轮脚（crus of antihelix）、三角窝（triangular fossa）、舟状窝（scaphoid fossa）（或耳舟）、耳甲（concha）、耳甲艇（cymba conchae）、耳甲腔（cavum conchae）、耳屏（tragus）对耳屏（antitragus）、耳屏间切迹（intertragic notch）、耳垂（lobule）等标志（图1-30）。
erbiyanhouwaikexue032.jpg耳郭表面标志
图1-30 耳郭表面标志
（二）外耳道（external auditory meatus）
在成人平均长度约2.5～3.5cm。分软骨部和骨部，软骨部居于外，占全长的1/3。软骨部的前下壁有裂隙，为外耳道和腮腺之间提供互相感染的途径。下颌关节位于外耳道的前方，关节运动时可使外耳道软骨部变形。骨部居于外耳道内侧2/3。骨部的前壁、下壁和后壁的大部分由颞骨的鼓部组成。鼓部在外耳道的内侧端形成鼓沟，鼓膜的紧张部附着于此。鼓沟上部分缺口名鼓切迹（tympanic incisure），鼓膜的松弛部附着于此。外耳道的方向软骨部是向内向后上方，至骨部则转向前下方，故检查时应将耳郭向后上方牵拉使成直线，才易看清鼓膜，但在小儿仅有弧形弯曲，检查时需将耳郭向后下牵引。因鼓膜位置倾斜，所以外耳道的前壁和下壁较长。在外耳道的软骨部和骨部交界处较窄称外耳道峡部，外耳道异物多停留于此。婴儿的外耳道因骨部和软骨部尚未发育完全，故较狭窄。整个外耳道复盖皮肤，仅软骨部的皮下组织有毛囊、皮脂腺及耵聍腺，故易感染而患耳疖。因皮肤和软骨附着较紧，故疖肿疼痛剧烈。耵聍腺构造与汗腺类似，能分泌耵聍。
（三）外耳的血管、神经和淋巴
1.耳廓血液：由颞浅、耳后、耳深动脉供给，并至鼓膜外层。
2.外耳淋巴：汇入耳前、耳后、耳下、颞浅和颈深上淋巴结。
3.外耳神经：感觉神经由耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支分布，当刺激外耳道时常有咳嗽出现，即迷走神经耳支受刺激之故。

中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。
（一）鼓室（tympanic cavity）
为鼓膜和内耳外侧壁之间的空腔。向前借咽鼓管鼓口与鼻咽部相通，向后借鼓窦入口（aditus）、与鼓窦（antrum）相通，内有听骨、肌肉、韧带和神经。鼓室粘膜和咽鼓管、鼓窦粘膜相连续。在鼓膜、鼓岬和听骨表面的粘膜为无纤毛扁平上皮，其他部分为纤毛柱状上皮，粘膜内有分泌细胞。鼓室分为三部，位于鼓膜紧张部平面以上的部分为上鼓室（epitympanum）（鼓上隐窝attic）；位于鼓膜下缘以下的部分为下鼓室（hypotympanum）；位于上下鼓室之间者为中鼓室；上鼓室内外径约6mm，中鼓室的最短内外径约2mm，下鼓室的内外径约4mm。
1.鼓室有上、下、内、外、前、后六个壁（图1-31）。
erbiyanhouwaikexue033.jpg鼓室各壁示意图
图1-31 鼓室各壁示意图
(1)上壁：亦称鼓室盖（tympanic tegmen），属颞骨岩部（petrous）部分，是一层薄骨板，将鼓室与颅中窝分隔，向后和鼓窦盖相连。鼓室盖有岩鳞缝，幼儿时此骨缝骨化不全，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，鼓室病变可经此引起颅内感染。
(2)下壁：为一层薄骨将鼓室和颈静脉球（glomus jugular）分隔，向前和颈内动脉管的后壁相连。
(3)内壁：即内耳的外壁，在中部有一隆起名鼓岬（promontory），为耳蜗的基底转所在处。鼓岬骨面浅沟内有鼓室丛神经（plexus tympanicus）。鼓岬的后上方有前庭窗（vestibular window），又称卵圆窗（oval window），为镫骨底板借环状韧带将其封闭。鼓岬的后下方有蜗窗（cochlear window），亦称圆窗（round window），通入耳蜗鼓阶，圆窗为一膜封闭，又称第二鼓膜，或圆窗膜。前庭窗上方有面神经水平段，面神经由此通过，该段的面神经骨管有时残缺，面神经直接暴露于鼓室粘膜下，是急性中耳炎早期出现面神经瘫痪的原因之一，前庭窗前上方有匙突（cochleariform pocess），即鼓膜张肌骨管的末端弯曲向外形成，鼓膜张肌腱在此绕过。
(4)外壁：大部为鼓膜，小部为鼓膜连接的颞鳞部及鼓部组成，即上、下鼓室的外侧壁。
鼓膜为8×9mm2的椭圆形、灰白色的半透明薄膜，厚0.1mm，呈浅漏斗状，凹面向外，鼓膜自外上斜向内下，与外耳道底约成45°角，婴儿鼓膜的倾斜度更为明显，几成水平位，所以清拭婴儿外耳道时，应避免向上损伤鼓膜。
鼓膜的周缘略厚，形成纤维骨环嵌附于鼓沟中，鼓沟上方有5mm的缺口，称鼓切迹。鼓膜分二部分，其上方小部分称松弛部（pars flaccida）,薄而松弛。其余大部分鼓膜称紧张部（pars tensa）。该部的鼓膜分为三层：外层是复层鳞状上皮与外耳道皮肤相连；中层由浅层的放射状和深层的环形纤维组织形成；内层为粘膜层是扁平上皮，与鼓室粘膜相连（图1-32）。
erbiyanhouwaikexue034.jpg鼓膜
图1-32 鼓膜
正常鼓膜有以下标志：
①锤骨短突（short process of malleus），鼓膜前上部灰白色的小突起，系锤骨短突自鼓膜深面的凸起。
②鼓膜前后皱襞（anterior and posterior malleolarfolds），为自锤骨短突向前、后引伸的鼓膜皱襞，皱襞上面为鼓膜松弛部，下面为鼓膜紧张部。鼓膜内陷者，其前后皱襞尤为明显。
③锤骨柄（manubrium of malleus），透过鼓膜表面的浅粉红色条纹状影，自短突向下微向后止于鼓脐（umbo）。
④光锥（light cone），鼓脐向前下方达鼓膜边缘的三角形的反光区。
（5）前壁：前壁的上部为鼓膜张肌骨管，其下为咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁将鼓室与颈内动脉分隔。
（6）后壁：后壁的上部有鼓窦入口，自上鼓室通入鼓窦，为中耳炎症向乳突气房扩散感染的通道。鼓窦入口的下方，前庭窗的后面和面神经垂直段的前面有一隆起，称锥隆起（phyramidal emimence），内有小管，为镫骨肌腱所穿过，在锥隆起的外侧有鼓索神经（chorda tympani）穿出，进入鼓室。鼓室后壁为外耳道后壁的延续，有面神经垂直段通过，该垂直段位于面神经水平段交界处的后面。鼓窦入口的底部有一小窝名砧骨窝（incudial fossa），内为钻骨短脚附着处。
2.鼓室内有听骨、肌肉、韧带和神经。
（1）听骨：听骨有三，即锤骨（malleus）、钻骨（incus）和镫骨（stapes）构成听骨链。锤骨具有头、颈、柄、长突及短突各部，锤骨头位于上鼓室与砧骨体关节面相连。锤骨柄附于鼓膜纤维层与粘膜层之间。锤骨短突接于鼓膜紧张部之前上方。砧骨分体部、长突和短突三部。砧骨体与锤骨头相连接。长突位于锤骨柄之后，末端呈小圆形节名豆状突，与镫骨头相连接。短突向后位于鼓隐窝下部之砧骨窝内。镫骨分头、颈、脚及底板。头与砧骨长突相连接，颈部甚短，镫骨肌附丽于其后侧。脚有二，由颈部前后分开而接而接于底部。前脚较后脚细小而直。底板为椭圆形骨片，上缘稍凸，下缘较直，由环状韧带而连于前庭窗。各听骨之间形成活动关节接连，借以传导声波。砧骨血运较差，上鼓室病变时，易受侵犯坏死（图1-33）。
erbiyanhouwaikexue035.jpg听小骨
图1-33 听小骨
（2）肌肉：即镫骨肌与鼓膜张肌
①镫骨肌起自鼓室后壁锥隆起，向前止于镫骨颈。由面神经分出一小支支配它的运动，收缩时使镫骨底板的前端跷起，以减低内耳的压力。
②鼓膜张肌起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌管壁向后成肌腱，绕过匙突，止于锤骨颈。该肌由第V颅神经的下颌支所支配，它的作用是牵锤骨柄向内，增加鼓膜张力，减少振幅，可减少内耳损伤，同时对于高频音产生共振作用。
（3）韧带：听骨借韧带固定于鼓室内。有锤上、锤前、锤外侧韧带，砧骨上、砧骨后韧带、镫骨底部环韧带。
（4）鼓室神经
①面神经面神经离开脑桥下缘后，会同听神经进入内耳道，经膝状神经节向后行，达锥隆起稍后方，即转向下行出茎乳孔。该神经出茎孔之前分二枝，一枝为镫骨肌神经，支配镫骨肌，另一枝为鼓索神经在距茎乳孔6mm处分出，通过鼓室与舌神经连合，分布于舌前2/3，司味觉。
②感觉神经有舌咽神经鼓室支和颈动脉（交感）神经丛的岩深支组成的鼓室丛。位于鼓岬表面，司鼓室，咽鼓管和乳突气房粘膜的感觉。
（二）咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）
亦称耳咽管（auditory tube），是沟通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通气引流之唯一通道，中耳感染的主要途径。它的鼓室口开口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁，适在下鼻甲后端之后下部，其开口的前上缘有隆起，称咽鼓管隆突（咽鼓管圆枕）。成人全长约35mm，内1/3为骨部，外2/3为软骨部，咽鼓管粘膜为纤毛柱状上皮，与鼻咽部及鼓室粘膜连续，纤毛的运动向鼻咽部，使鼓室内的分泌物得以排除。骨段与软骨段交界处狭窄，两端呈喇叭状。咽鼓管的鼻咽端开口在静止状态时是闭合的，当张口、吞咽、歌唱或呵欠等动作时开放，空气乘机进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡。司咽鼓管开放的肌肉是腭帆张肌，由三叉神经的下颌支支配。成人咽鼓管的鼻咽端开口较鼓室口低15～25mm，婴儿和儿童的咽鼓管较成人短而平直，口径相对较大，当鼻及鼻咽部感染时较成人易患中耳炎（图1-34）。
erbiyanhouwaikexue036.jpg成人与儿童咽鼓管的比较
图1-34 成人与儿童咽鼓管的比较
（三）鼓窦（tympanic antrum）
是上鼓室后上方的一个小腔，实际为一较大气房，是鼓室和乳突气房间的通道。初生儿已发育完成，但婴儿和儿童的鼓窦位置较高而浅。鼓窦上壁为鼓窦盖，与颅中窝相隔；下方与乳突小房相通；前方有鼓窦入口通鼓室；下为外耳道后壁及面神经垂直部开始段，后方借乙状窦骨板与颅后窝分隔；底及内侧壁为颞骨乳突及岩部构成，前部有外半规管凸及面神经管凸水平部的一部分；外壁为乳突处壳的一部分，即相当于外耳道上棘（suprameatal spine）的后上方三角区（supra-meatal triangle），其骨面有许多小孔，称筛区，是乳突手术凿开鼓窦的重要标记。
（四）乳突（mastoid process）
位于鼓室的后下方，含有许多大小不等的气房，各气房彼此相通，与鼓室之间的鼓窦相通。出生后开始发育，至4～6岁时，整个乳突的气房发育完成。根据气房的发育程度可将乳突分为三型：①气化型（pneumatic type）占80%，气房发育良好，气房间隔很薄，乳突外层也薄；②硬化型（sclerotic type），气房未发育，骨质致密。③板障型（diploetic type），气房小而多，气房间隔较厚，外层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造（图1-35）。
erbiyanhouwaikexue037.jpg乳突类型
erbiyanhouwaikexue038.jpg乳突类型
erbiyanhouwaikexue039.jpg乳突类型
图1-35乳突类型

内耳又称迷路，位于颞骨岩部内，外有骨壳名骨迷路，内有膜迷路，膜迷路内含内淋巴液。膜迷路与骨迷路间含外淋巴液（图1-36）。外淋巴液经耳蜗导水管与脑脊液相通，内淋巴液由耳蜗螺丝旋韧带的血管纹所分泌。
erbiyanhouwaikexue040.jpg内耳腔和内外淋巴
图1-36内耳腔和内外淋巴
（一）骨迷路(bony labyrinth)
由耳蜗、前庭和半规管所组成（图1-37）。
erbiyanhouwaikexue041.jpg骨迷路（右）
图1-37 骨迷路（右）
1.耳蜗（cochlea）形似蜗牛壳，为螺旋样骨管，erbiyanhouwaikexue042.jpg圈。蜗底面向内耳道，耳蜗神经穿过此处许多小孔进入耳蜗。耳蜗中央有呈圆锥形骨质的蜗轴（modiolus），从蜗轴有肌螺旋板（osseous spiral lamina）伸入骨蜗管（osseous cochlear duct）内，由耳蜗底盘旋上升，直达蜗顶。从骨螺旋板外缘有二薄膜连接骨蜗管外壁，与螺旋板平行延伸的薄膜名基底膜（basilar membrane）,又称Reissner氏膜，因此，骨蜗管便被基底膜和前庭膜分隔成前庭阶（scala vestibuli），鼓阶（scala tympani）和蜗牛管三个管道。蜗管内储内淋巴（endolymph），为一封闭的盲管。前庭阶和鼓阶内储外淋巴（perilymph），并在蜗顶借蜗孔（helicotrema）相交通（图1-38）。
erbiyanhouwaikexue043.jpg耳蜗
图1-38 耳蜗
2.前庭（vestibule）：呈椭圆形，居骨迷路中部，前接耳蜗，后接三个半规管，前庭外侧壁为鼓室内侧壁的一部分，有前庭窗及蜗窗。内壁即内耳道底。
3.骨半规管（osseous semicircular canals）：为三个互相垂直的半环形的骨管，根据其所在的位置分外（水平）半规管、上半规管和后半规管（lateral “horizontal”、superior “vetrical”and posterior “semicircular canal）。位于前庭的后上方。半规管的管腔直径为1mm，每个半规管的一端膨大部分为壶腹，其直径为2mm。由于上半规管和后半规管没有壶腹的一端合并而成总脚连接前庭，所以三个半规管只有5个开孔通入前庭。头直立时，外半规管平面约比地面后倾30°角，壶腹端在前；上半规管的平面与同侧岩部的长轴垂直；后半规管的平面则与同侧岩部的长轴相平行。
（二）膜迷路（membranous labyrinth）
形与骨迷路相同，直径为骨半规管的1/4，借纤维束固定于骨迷路壁上，悬浮于外淋巴液中。骨耳蜗内有膜蜗管（membranous cochlear duct）；骨前庭内有椭圆囊和球囊；骨半规管内有膜半规管（membranous semicircular canals）（图1-39）。
erbiyanhouwaikexue044.jpg膜迷路
图1-39 膜迷路
1.蜗管：为膜性螺旋管，蜗尖端为盲端，下端借连合管通入球囊，内含内淋巴液。其切面呈三角形，介于前庭阶和鼓阶之间。其上壁为前庭膜；其外侧壁增厚与骨蜗管的骨膜接连，因有血管增多名血管纹；底壁为基底膜，基底膜上由支柱细胞、内、外毛细胞（inner and outer hair cells）和胶状盖膜（tetcorial membrane）构成螺旋器（spiral organ），亦称柯蒂氏器（organ of corti），是耳蜗神经末稍感受器。基底膜的纤维组织呈辐射状从螺旋板伸到骨蜗管外侧壁，称底膜纤维。纤维的排列好像钢琴中的钢弦。靠近圆窗的纤维最短，长约64～128um，在近蜗尖的纤维最长约325～480um,。全部的底膜纤维约有2400条（图1-40）。
erbiyanhouwaikexue045.jpg蜗管横切面
图1-40 蜗管横切面
2.椭圆囊（utricle）和球囊（saccule）：二囊均在骨前庭内，囊内各有一个囊斑，其构造相同，由支柱细胞和感觉毛细胞的神经上皮所组成，毛细胞的纤毛上一层含有石灰质的胶质体名耳石（otolith）。椭圆囊斑大部位于囊的底壁及小部位于囊的前壁。球囊斑居于囊的内侧壁上。囊斑为重力和直线加速度运动平衡的外周感受器。
3.膜半规管（menbranous semicircular canals）：二个膜半规管的壶腹内各有壶腹嵴（crista ampullaris），由支柱细胞和感觉细胞的神经上皮组成，毛细胞的纤毛较长，为一胶质膜复盖，名壶腹嵴顶，亦称终顶（cupula terminalis）。
（三）内耳血管和神经
内耳的血管大部由基底动脉的内听动脉所供给，间有耳后动脉之茎乳支供给分布于半规管。
位听神经（n.statoacusticus）：在脑桥和延髓间离开后，偕同面神经进入内耳道，在内耳道内分为耳蜗和前庭二支。耳蜗支（n.cochlearis）穿入蜗轴内形成螺旋神经节(spiral ganglion),节内双极神经细胞的远侧突穿过螺旋板,终止于螺旋器.前庭支(n.vestibularis)在内耳道内形成前庭神经节(vestibular ganglion),节内双极细胞的远侧突终止在半规管壶腹嵴、球囊斑和椭圆囊斑（图1-41）。
erbiyanhouwaikexue046.jpg位觉斑和壶腹嵴
erbiyanhouwaikexue047.jpg位觉斑和壶腹嵴
图1-41 位觉斑和壶腹嵴

耳的功能主要有二、一司听觉，二司平衡。
（一）听觉生理
听觉是人的主观感觉，声音是一种物理性能。物体振动后引起空气的振动而形成声波。不同物体的振动可产生不同的声波，并各具有不同的频率、波长、振幅和波形。物体每秒振动次数称频率，其单位为赫（hertz,简写Hz），如频率高，波长就短。频率的高低决定音调的高低，振幅的大小则决定声音的强度。人的听觉感觉范围在20～20000Hz，但对语言频率500～3000Hz的声波最敏感。声音强度以分贝（decibel,简写dB）计算。足以引起听觉的最小声音强度，就是某人对该频率声波的听阈。
1.声音的传导：声音传入内耳的径路有二：一是空气传导；另一是骨传导。在正常情况下，以空气传导为主。
（1）空气传导：声波自外界经空气传入内耳，主要途径列表简示如下：
erbiyanhouwaikexue048.jpg声波自外界经空气传入内耳途径
另一途径为声波自外耳→鼓膜→中耳鼓室内空气→蜗窗传入内耳，但以外耳→鼓膜→听骨链→前庭窗的径路最有效。当镫骨底板振动时，蜗窗膜即向相反的方向振动，从而使内耳淋巴液发生波动，引起螺旋器上基底膜的振动，刺激毛细胞而感音（图1-42）。
erbiyanhouwaikexue049.jpg声音的传导途径
图1-42 声音的传导途径
（2）骨传导：声波经颅骨传入内耳，有移动式和挤压式二种方式，二者协同可刺激螺旋器引起听觉。但其传音效能与正常的空气传导相比则微不足道。临床工作中用骨传导途径测量可鉴别传音性耳聋和神经性耳聋。
声波→颅骨→骨迷路→内耳淋巴液→螺旋器→听神经→大脑皮层听觉中枢。
2.外耳的生理：耳廓可以帮助收集外来的声波，人的耳廓较小，其集音功能不如其他动物，但对声源方向的判定有一定作用。
外耳道为一盲管，有共振功能，根据物理现象，当波长为其长度的四倍时能发生最好的共鸣。外耳道平均长度为2.5cm，则发生最好共鸣的波长应为10cm，根据实验结果，波长10cm时的频率为3000～4000Hz，使外耳道共振效应得到的增益约为10dB。有人认为噪声性耳聋损害的频率在4000Hz上下，是与外耳道的共鸣作用有关。此外，外耳能保护耳的深部结构免受外伤。
3.中耳生理
（1）鼓室传声装置的生理：
声波从空气中传入内耳淋巴液，仅有约0.1%的声能传入，其余99.9%的声能由于空气和水介质密度不同而被反射。相当丧失约30dB。因此，必须有一种特殊的传声变压装置，方能使声波有效地传入内耳淋巴液内。中耳的解剖结构就是这样一种传声的变压装置。
鼓膜本身面积为85mm2，其有效面积为55mm2，而镫骨底板面积则为3.2mm2，故鼓膜的有效振动面积为镫骨底板面积的17倍。由此，声波从鼓膜传到镫骨底板时，其声压将被提高17倍。由此，声波从鼓膜传到镫骨底板时，其声压将被提高17倍，加之锤骨柄长度比砧骨长突长1.3倍，听骨链的杠杆作用也随之可使振动力加强约1.3倍，因此。声波经过鼓膜、听骨链到达底板时其声压将提高1.3×17=22.1倍，相当于声强级27dB。
前庭窗与蜗窗不在一平面，在鼓膜、听骨链正常情况下，声波压缩期的高峰先到达前庭窗，后至蜗窗，蜗窗起缓冲作用，此为位相差，位相差可减少声波同时到达两窗的抵消作用，使内淋巴液发生波动，引起螺旋器上基底膜的振动，刺激毛细胞而感音。如鼓膜大穿孔，声波到达两窗的时间与位相基本一致，此抵消作用可使听力损失20dB。
鼓膜张肌收缩可使鼓膜向内拉紧，稍可增加鼓室内压力，镫骨肌收缩可将镫骨向外拉，这两肌肉的反射性收缩均可减少声波的振幅，以保护内耳免遭损伤。
（2）咽鼓管的生理：咽鼓管的主要功能为调节鼓室内气压与外界平衡，此为声波正常传导的重要条件。因此咽鼓管功能是否正常是决定鼓室成形术的条件之一。咽鼓管的鼻咽端开口平时呈闭合状态，当吞咽、张口或呵欠等动作时，咽鼓管咽口开放，以维持鼓室内外气压的平衡。如飞机下降，潜水工作或外界气压剧烈变动（如爆震时），应作张口或吞咽动作，使咽鼓管口开放，减少中耳气压伤的发生。此外，咽鼓管借纤毛运动，可将鼓室内分泌排至鼻咽部。
4.耳蜗的生理
（1）耳蜗的传音生理：当声波经前庭窗进入耳蜗变成液波时，基底膜则随液波上下移动。当其向上移动时，毛细胞顶部的网状层与盖膜则以螺旋板缘为支点进行移动，结果在两者之间形成剪刀式的运动（图1-43），毛细胞的纤毛被弯曲，使其底部的神经末稍产生神经冲动，经神经纤维传至中枢，引起听觉。
erbiyanhouwaikexue050.jpg剪刀式运动
erbiyanhouwaikexue051.jpg剪刀式运动
图1-43 剪刀式运动
（2）耳蜗的感音生理：
共振学说（resonance theory）：又称钢琴学说或周围分析学说。根据耳蜗螺旋器的解剖构造Helmholtz氏于1863年首倡此说。主要内容为：①在耳蜗内进行初步的声音分析。②耳蜗本身为一整体的共振器，每一个声频在基底膜上具有一定的共振部位，故又称部位学说（place theory），其意为声调辨别取决于基底膜的最大振动部位。③低音引起耳蜗顶部基底膜的较长纤维的相应振动，高音则引起耳蜗底部基底膜的较短纤维的相应振动[图1-44（1）]。
erbiyanhouwaikexue052.jpg几种耳蜗感音生理的学说
图1-44 几种耳蜗感音生理的学说
行波学说（travellign wave theory）：Bekesy氏于是1928年创此说，与共振学说不同之处在于声波引起的淋巴液波从前庭窗向蜗孔方向传递，基底膜共振区因之呈波形振动，而不像共振学说呈“上下”振动。出现振幅最大的波峰部位取决于不同的频率，在波峰之后的波形逐渐消失[图1-44（3）]。由于波峰随声音频率的不同而异，行波学说基本上也属部位学说的范畴。
电话学说（telephone theory）又称扩音学说或中枢分析学说。Rutherford氏于1896年提倡此说。他认为人类内耳和中枢的传音作用也如电话机传声原理，即声波激动外淋巴细胞而使神经末梢兴奋，此种兴奋如电流一样，经神经纤维传到中枢，由中枢神经组织对这些声音作出译码。视耳蜗具有电话机功能[图1-44（2）]。
排放学说（volley theory）：亦称电话部位或频率部位学说，为日前最有影响的学说。谓低频率音（400Hz以下）为电话样编码，而高频率音（4000Hz以上）为部位编码，中频率音（400~4000Hz）系由听觉系统利用部位及电话样信息以辨别各频率。
巴甫洛夫认为大脑皮层的声音分析器在颞叶有一核心部，对声音的分析与综合具有最精确的能力。离开核心部也有司听觉分析的细胞散布在大脑皮层的其他部位如脑岛，中央沟上区、前外侧回及运动区的一部。
除去听中枢，尚有频率认识、亦存在声刺激的条件反应，刺激人的脑皮质可引起各种复杂的听幻觉及听记忆的回想。脑皮层病变亦可影响声源的定向及声型的辨别。
（二）平衡生理
人依靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调作用来维持身体的平衡，其中以前庭功能最为重要。第八脑神经的前庭核与眼肌及身体各部肌有较广泛神经联系，故前庭能维持身体平衡，实为一种范围广泛之反射作用。其功能可分为下列三种：
静平衡：为椭圆囊和球囊所维持。因椭圆囊斑上部胶状膜内耳石的比重是2.71，内淋巴的比重是1.003。由于这种比重的差别，当头位的改变或静止时，耳石对感觉毛细胞的纤毛产生牵引或压迫或剪切刺激，刺激循神经纤维传入各级中枢，而使身体感知各种不同的头位和头位的变化，并引起相应的肌肉反应，来维持身体的平衡。
动态平衡：各半规管之功用为司身体运动时之平衡。壶腹嵴是旋转运动加速或减速的外周感受器，由此引起旋转感觉和眼肌与肢体、躯干肌肉的反射性运动，以维持身体的平衡。
壶腹嵴的毛细胞是埋在胶状的终顶内，终顶因内淋巴液流动而发生偏斜，使毛细胞受刺激，外半规管的毛细胞当内淋巴流向椭圆囊侧时（向壶腹）受刺激，相反，当内淋巴液流向管侧（离壶腹）时受抑制；但在上，后半规管却与前者相反，即内淋巴液向壶腹时受刺激。因人体的两侧的壶腹位置是处在相对部位，当一侧壶腹刺激，则另一侧必然受抑制。壶腹嵴的终顶偏斜的程度加速运动的强弱成正比。因每侧三个半规管都互相垂直，故当头部处在任何平面上作旋转运动时，两侧相对应的半规管（如两侧的外半规管，左侧的上半规管与右侧的后半规管，右侧的后半规管与左侧的上半规管）的内淋巴液分别有离壶腹或向壶腹的运动，而使壶腹终顶偏斜，毛细胞将冲动传至前庭中枢。当半规管随角加速度运动而旋转时，内淋巴液由于惯性作用而落后于半规管旋转的速度；当半规管变为角减速运动而旋转时，内淋巴液又因惯性作用而超前于半规管的旋转。在上述两种情况下，内淋巴液都会推移壶腹终顶。因此当身体或头部作加速或减速的旋转运动时，壶腹嵴毛细胞就受刺激而引起身体姿态的各种反应来维持平衡，同时出现眼球规律性反应，即发生眼球震颤。当刺激半规管时，还会出现一些植物神经系统的反应，表现为眩晕、出汗、面色苍白、恶心、呕吐等现象，这些反应的性质和程度与前庭器的兴奋性有关。
在日常生活中，人的许多活动既刺激椭圆囊、球囊、也刺激半规管，前庭器的两个部分同时维持身体平衡起着复合功能作用。
总之各半规管（垂直2，水平1）为司头部的转动，即角加速度的感受；耳石器以椭圆囊为主，为司头部位置，即直线加速度的感受。球囊斑的功能尚未十分明确，在高等脊椎动物中，平衡功能的维持或甚微，亦有称为低频率声的接收器。
半规管除旋转运动的加速度刺激外，其他如冷热和直流电等刺激亦能引起眼球震颤和肌反应，此在前庭功能检查上有临床意义。