第十三章 耳鼻咽喉一般创伤（traumatic injuries of the ear,nose and throat）

外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的50%，其中以裂伤和鼻骨骨折（fracture of nasal bone ）多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。
外鼻外伤常伴鼻中隔外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。
【临床表现】
最常见症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。
（一）单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下瘀血。
（二）鼻骨骨折而有移位者，表现鼻梁塌陷或偏斜。暴力来自一侧时，同侧鼻梁下陷，对侧隆起。正面暴力常使两侧鼻骨骨折，形成鞍鼻。2~4h后，鼻部软组织肿胀、瘀血，掩盖畸形。扪诊局部有触痛，可感到两侧鼻骨不对称及骨摩擦音。如鼻腔粘膜撕裂，擤鼻后，可出现皮下气肿，触之有捻发音。诊断不明确时，鼻部侧位X线摄片可见骨折线及骨质下陷即可确诊。
（三）鼻中隔如发生骨折、脱位，可出现鼻塞，鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔，粘膜撕裂，软骨或骨质外露（图13-2）。如鼻中隔粘膜下出现血肿，则在中隔一侧或二侧显示膨隆。
erbiyanhouwaikexue231.jpg鼻骨骨折及鼻中隔脱位
图13-2 鼻骨骨折及鼻中隔脱位
鼻根部塌陷明显者，应作X线摄片（鼻颏位，头颅侧位等）以排除筛窦、额窦及上颌窦骨折，还应注意有无颅底骨折可出现脑脊液鼻漏，表现流淡红鼻血，将鼻血作糖检验，糖阳性者即为脑脊液鼻漏。
开放性骨折常为粉碎性骨折，除伴有鼻及颌面软组织伤，常有异物存留。
【治疗】
单纯鼻骨骨折无移位者，鼻腔给予止血可不作其他处理。有时鼻畸形者应在肿胀发生前或消肿后进行鼻骨复位。但应在受伤后一周内进行，超过两周者，因骨痂形成使复位困难。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。
（一）闭合性鼻骨骨折的复位方法：
用浸有1%的卡因加少许1：1000肾上腺素的棉花片置入鼻粘膜表面，麻醉5～10min取出，即可进行手术。复位用鼻骨复位钳、小剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花（图13-3），先于鼻外侧试测骨折的部位距离后，将剥离器插入鼻内，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方将骨折抬起，此时常可听到骨折复位声。如为双侧鼻骨骨折，可将复位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同时，另一手拇指，或拇食二指于鼻外挟持，将对侧移位突起的鼻骨向内推压，两手相互的配合复位（图13-4）。亦可将鼻骨复位钳夹住骨折处，向前上抬起复位（图13-5）。
erbiyanhouwaikexue232.jpg闭合性鼻骨骨折的复位器械
图13-3 器械
erbiyanhouwaikexue233.jpg剥离器复位法
图13-4 剥离器复位法
erbiyanhouwaikexue234.jpg鼻骨复位钳复位法
图13-5 鼻骨复位钳复位法
操作中应注意复位器伸入鼻腔深度不宜超过两侧内眦连线，以免损伤筛板引起颅内感染。复位后，鼻腔内填压凡士林纱条，利于固定及止血，纱条于24～48h内取出。二周内不可用力擦压鼻部，并嘱病人勿用力擤鼻。
鼻中隔骨折或脱位时，宜用鼻骨复位绀整复，整复后鼻腔应填压凡士林纱条24～48h。如鼻隔粘膜撕裂，骨折断端外露时，剪去外露的断端，缝合创伤粘膜。有鼻中隔血肿时应切开清除血块，放入引流条，凡士林纱条填压，以防血肿复发，并全身应用抗生素类药物，防止感染形成脓肿。
（二）开放性鼻骨骨折的处理：
在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清创。因面部血供丰富，抗感染力较强，要尽可能保留软组织及骨组织，完全游离的碎骨片及异物皆予以清除。可能时用肠线缝合鼻腔粘膜，鼻内填压凡士林纱条或碘仿纱条后，将骨折对位，缝合皮肤。皮肤缺损不够缝合时，可游离周围皮肤，作减张缝合。如鼻翼缺损，采用耳廓复合组织移植修补术，或鼻唇沟翻转带蒂皮瓣或“z”字成形术。
如合并鼻窦骨折，则按鼻窦骨折处理原则处理，如有颅底骨折，应请神经外科协同处理。有脑脊液鼻漏时，一般不宜填压纱条，仅在前鼻孔放一无菌棉球，同时全身给予大量抗生素，以防发生颅内感染。

鼻窦创伤（traumatic injuries of the nasalsinus ）因上颌窦及额窦位置较表浅，受创伤的机会较多，以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦因位于深处更为少见。平时以工伤及交通事故；战时各种火器伤，以枪弹及弹片伤多见。由于鼻窦的解剖、生理特点，损伤时有下列特点：
（一）常并发眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽和颅脑损伤。
（二）几个鼻窦常同时受损伤。
（三）鼻窦对弹片有缓冲作用，除冲力过大，形成贯通伤外，常使弹片留于鼻窦内。
（四）因易受感染常发生鼻窦炎及骨髓炎等。
（五）受伤后可引起呼吸、嗅觉、共鸣等功能障碍。
（六）常致面部畸形。
【临床表现】
鼻窦损伤随暴力或弹片的距离、速度、形状和侵犯位置及角度等不同所造成的损伤各异并视有无邻近器官的损伤而不同。因此，临床表现较为复杂，主要表现为：
（一）出血：出血量视损伤部位而不同。闭合性骨折，仅损伤鼻窦粘膜时出血较少，合并鼻腔粘膜损伤时出血量较多。枪弹或弹片损伤上颌动脉或蝶腭动脉时，不但出血多，且不易止血，常导致休克。有些病人初期出血不多，合并感染后可于伤后一周左右发生继发性大出血。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。
（二）面部变形：随暴力大小、方向、弹片体积及距离等可引起颌骨骨折，鼻骨骨折而造成面部变形。最多见为上颌窦前壁及额窦前壁凹隐生骨折，常合并鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽等骨折。表现前额、上颌区及鼻梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折线。如颧弓骨折陷入上颌窦内造成张口受限，合并上颌骨骨折时，则牙列错位，上下牙咬合异常。
（三）眶底爆折：眼眶前方受钝器击伤时，眶内压骤增致使眶底壁骨折，称眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等组织陷入上颌窦内，出现眼球塌陷、上下运动障碍及复视。如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。（图13-6）。
erbiyanhouwaikexue235.jpg眶底爆折
图13-6 眶底爆折
（四）脑脊液鼻漏：额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏及气脑。筛骨筛板与颅底硬脑膜粘连甚紧，筛板骨折也易发生硬脑膜撕裂致脑脊液鼻漏。
（五）损伤表现：鼻窦损伤根据表面皮肤有无伤口分开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤由于致伤物不同局部表现亦不同。如枪弹伤或小块弹片伤常为盲管伤或贯通伤。致伤物穿过软组织后，再穿透窦的骨壁，经窦腔的缓冲作用。使致伤物（弹片等）留于窦内，或穿过窦腔到其他部位。往往入口很小，软组织和骨组织破坏较轻，而深部组织损伤较重。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损，常伴有粉碎性骨折，伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。
闭合性损伤表现局部皮肤完整，但皮肤肿胀、瘀血、皮下血肿。如鼻窦有骨折，骨折缝与鼻腔相通时，擤鼻后可出现局部皮下气肿，触诊有捻发音。如因软组织肿胀而不能查清有无骨折时，可作鼻窦X线摄片即可明确诊断。
（六）感染：鼻窦与鼻腔相通，粘膜互相连接，病菌容易通过鼻腔进入损伤的鼻窦引起感染。因此，闭合性鼻窦损伤也应视为开放性损伤。开放性损伤时，泥土、布片等可随弹片或致伤物进入鼻窦引起感染。若有异物或死骨存留，创口可经久不愈，形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富，感染后容易形成骨髓炎。
（七）功能障碍：单纯鼻窦骨折，无合并鼻腔损伤或发生感染时，多不影响功能。筛窦损伤到嗅神经可发生嗅觉障碍。鼻腔发生瘢痕粘连或狭窄时，可发生呼吸功能障碍，影响鼻腔共鸣功能。
【治疗】
（一）止血：受伤初期可有大量出血，感染后可发生继发性出血。出血多时可发生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉进入气管，可发生窒息应特别注意。单纯鼻窦线形骨折，流血量较少，多可自止，可不必处理。流血量多时，可用前鼻孔填塞止血及局部填压止血。如疑有动脉损伤或继发性大出血不易止血时，可行颈外动脉结扎，或筛前、筛后、颌内动脉结扎。如疑有脑脊液鼻漏时，尽可能避免填塞，可采用麻黄素或肾上腺素棉片止血，若仍流血不止时，方行前鼻孔填塞，但不宜过紧，以防颅内感染。如出血过多应给予输血输液，预防休克。
（二）清创：早期彻底清创很重要，可避免发生感染，又可防止瘢痕造成畸形。条件许可时，尽可能于24h内进行清创。
颌面部血供丰富，抗感染能力强，清创时除已坏死组织及完全游离的骨片外，应尽量保留组织。去除易取出的异物，清除血块，止血完善，通畅引流，骨折复位，窦腔内填入碘仿纱条或凡士林纱条，自鼻腔内引出，缝合创口。若软组织缺损不易对合，可将周围组织游离后，减张缝合。组织缺损过多，可以用周围组织移植修补。如窦腔已有感染必须开放创口，将创口皮肤卷入窦腔与粘膜对位缝合，以利后期整形。
（三）抗感染：凡鼻窦创伤应作为开放性骨折处理。伤后即给予抗生素或磺胺药物治疗。有脑脊液鼻漏时，选用能透过血脑屏障的抗生素及磺胺药，如氯霉素、磺胺嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防发生脑膜炎及其地颅内并发症。
（四）异物处理：异物处理必须按照先易后难，先急后慢，既积极又慎重的原则，正确掌握手术适应症及手术时机。对某些接近颅底、眼球、咽侧及颈部大血管等处的异物应与有关科合作，以防发生意外。
异物取出时机：开放性创口，异物位置浅，估计易于取出者，在清创同时取出。如进口小，感染轻微者，可将原伤口扩大取出。伤口感染重，可待感染控制后取出。全身合并伤严重，如休克、脑外伤、胸外伤等可待合并伤好转后取出。病情尚稳定，异物位置深，首先应作定位，后进行手术。
做好异物定位的诊断是取出异物成败的关键。对开放性损伤可通过伤道或在透视下使用探针探查触诊，有颅内感染或脑脊液鼻漏者不用。对于不同鼻窦内异物根据鼻窦解剖特点进行常规拍片、断层照片或在X线透视下，转动体位透视，使定位更为准确。
手术进路一般在清创时从原伤道进入。对筛、额或蝶窦异物如原伤道已愈合，可自外鼻径路取出。手术野较大，可在直视下进行。较为安全。鼻腔内可探到异物，均从鼻内径路取出，上颌窦异物及少数蝶、筛窦异物如伤道已愈，可按上颌窦根治术进路取出。
（五）鼻窦创伤整复原则：鼻窦单纯线性骨折，未造成畸形，不影响功能者，鼻窦保持引流通畅，软组织损伤给予清创缝合，骨折可以不予以处理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障碍者，根据伤情处理原则如下：
1．上颌窦骨折处理
开放性骨折可自创口伸入钝钩或剥离器将骨片复位，彻底清创，去除异物及碎屑，并于下鼻道前下凿一对孔通入上颌窦，填入碘仿纱条，自对孔引出，缝合伤口。3~5d后自鼻腔抽出纱条。闭合性前壁塌陷骨折，颧弓或眶底骨折者，可自颧弓上或眶下作切口，进行骨折复位。也可按照上颌窦根治手术作切口进入窦内，用钝性器械将骨折复位，清理窦内异物及碎骨片，自下鼻道行对孔引流，窦内填入碘仿纱条固定下陷的骨折。3~5d后，自前鼻孔内抽出纱条（图13-7，13-8）。
erbiyanhouwaikexue236.jpg颧骨骨折经上颌窦复位法
图13-7 颧骨骨折经上颌窦复位法
erbiyanhouwaikexue237.jpg上颌窦上壁骨折的复位法
图13-8 上颌窦上壁骨折的复位法
2．额窦骨折处理
额窦骨折根据伤情不同有以下处理方法：
①额窦前壁塌陷或粉碎骨折者，自原创口进入，或自眉弓下作切口，从额窦底部放入弯血管钳，掀起塌陷的骨折片，清除异物及碎骨片，放置引流条，缝合伤口。
②额窦后壁无损伤，窦内粘膜大部分完整，筛窦及鼻额管也未受伤者，充分止血，缝合前壁伤口，保持鼻额管引流通畅。
③窦内粘膜大部分损伤，伤口污染严重，或疑有感染，应把窦内粘膜刮净，咬去污染的额窦前壁，以防感染发生骨髓炎，将鼻额管粘膜向下剥离，翻转堵塞鼻额管，便与鼻腔隔绝，再用脂肪组织或额肌瓣填塞窦腔，缝合伤口。
④额窦后壁骨折，有脑膜撕裂者，去除额窦后壁骨质及窦内粘膜，取颞肌肌膜修补脑膜，窦内填塞颞肌，放置引流条，缝合伤口。
⑤前壁骨质缺损过多，将前壁骨壁完全去除，去净窦内粘膜，然后将前壁皮肤贴于后壁，缝合切口，放置引流条，加压包扎。
3．筛窦及蝶窦骨折处理：
筛窦及蝶窦骨折多发生于较严重的颅底骨折。颅前窝底骨折时，可损伤筛窦顶部及筛板。颅前窝及颅中窝骨折亦可侵入蝶窦。如损伤后，发生严重脑脊液鼻漏，X线照片检查颅内显有气囊肿，提示有脑膜裂伤，鼻腔感染很容易循损伤裂口侵入颅内，发生脑膜炎的危险，应行手术修补。修补方法有颅内、颅外进路，用筋膜或肌肉移植于脑膜破裂处进行修补。

咽喉创伤（traumatic injuries of the pharynxand larynx）常为颈部外伤所累及，常合并颈段气管、食管伤。咽喉与甲状腺、颈部大血管、神经、颈椎等重要器官邻近，如同时受伤，可以出现大出血、休克、窒息等危象，而使抢救不及以致死亡。
平时多由于交通事故、工伤、体育运动等引起。以咽喉及颈部挫伤、喉软骨骨折脱位、喉粘膜及声带出血、肿胀或撕裂伤。战时多为枪弹、弹片引起贯通伤、盲管伤、切割伤等。切伤、刺伤多为自伤引起。切伤多为横切口，位于甲状软骨与舌骨间者占70%，甲状软骨损伤者也不少。轻者仅损伤软组织及软骨，重者可伤及咽与食管后壁，偶有损伤大血管发生大出血立即死亡。刺伤伤口小而深，常并发皮下气肿及出血。儿童口含棒状物跌倒时，亦可刺伤咽部，甚至贯通咽部达颅内，危及生命。
咽、喉、气管、食管及下呼吸道可因腐蚀性化学物质，毒气、烧伤、等引起化学伤及烧伤（见咽喉部烧伤及化学伤节）
咽喉创伤根据颈部皮肤有无伤口，可分为闭合性咽喉外伤和开放性咽喉外伤。
【临床表现】
咽喉创伤与创伤种类、部位、范围、程度不同而出现不同程度症状。咽喉为呼吸及食物通道，颈部血管多等特点。因此，创伤早期容易发生休克、窒息及吞咽障碍，病情多较危急。创伤中期容易感染导致继发性出血。晚期由于组织缺损严重，或感染导致软骨坏死，或因早期伤口处理不当，后遗咽、喉、气管、食管瘢痕狭窄，瘘管形成或声带瘫痪等后遗症。
（一）出血：咽喉挫伤，仅伤及粘膜者出血较小，常为痰中带血。咽喉开放性损伤，因颈部血管多，出血量较多，有时可致休克。如伤及颈动脉，可致大出血死亡。如颈内静脉穿破，有引起气栓之危险。盲管伤，伤口小而出血量多，特别是伤道接近总动脉分支部位，应考虑有大血管损伤。如颈部伤口小，出血虽不多，但颈部有迅速增大的血肿，或有搏动性包块，有收缩期杂音和震颤则为动静脉瘘。如颞浅动脉或面动脉搏动消失，亦提示颈部大血管损伤，应立即处理，以免发生意外。
咽喉创伤易发生邻近组织感染，感染后易发生继发性出血，应引起注意。
（二）呼吸困难：咽喉气管创伤无论是开放性损伤或闭合性损伤皆可引起不同程度的呼吸困难。
下颌骨及舌损伤致舌后坠；喉部软组织肿胀阻塞；颈部血肿压迫；喉及气管软骨骨折、脱位、异物、弹片、碎骨片、血块、双侧喉返神经损伤致双侧声带外展瘫痪皆可引起呼吸困难。表现为吸气性呼吸困难，应及时处理。
由于昏迷致咳嗽及吞咽反射减弱消失，咽部分泌物不能下咽，流入气管内，阻塞下呼吸道并进入肺泡引起吸入性肺炎，加重呼吸困难。
（三）吞咽困难：咽喉创伤后局部疼痛致吞咽困难。伤口合并感染，杓会厌皱襞水肿，周围肌肉炎症，致吞咽疼痛，发生吞咽困难。疼痛严重时，吞咽流体食物可流入气管内引起吸入性肺炎。开放性咽损伤时，食物可自伤口外流，亦可呛入气管内，食物可循伤道进入周围组织，引起严重感染，局部肿痛严重，加重吞咽困难。因此，创伤后特别是战伤后应很好解决患者营养问题。
（四）声嘶：闭合性喉外伤，伤及声带造成声带粘膜肿胀、淤血或断裂，或伤及喉返神经致声带瘫痪，或杓状软骨脱位。开放性喉外伤因气流自伤口出，不经声门出都可出现不同程度发声障碍。
（五）皮下气肿：闭合性喉气管损伤，或喉气管刺伤,皮肤伤口小，不与喉气管软骨伤口同一平面，在咳嗽或呼吸时，空气可循裂口进入颈部软组织形成皮下气肿。气肿一般局限于颈部，亦可扩展到面、胸、腹，也可自气管前间隙进入纵隔引起纵隔气肿及气胸。
（六）继发感染：清创不彻底，伤口处理不及时，或咽喉部唾液及食物可循伤道进入周围组织，引起炎症感染。或被吸入气管支气管内，导致严重吸入性肺炎。感染严重可致软骨坏死，引起喉、气管、食管狭窄。因此，彻底清创，全身及局部应用抗生素预防感染十分重要。
（七）局部检查：闭合性喉外伤者，颈部皮肤有瘀斑或血肿，有玻下气肿时可扪及捻发音，喉部有压痛。甲状软骨骨折塌陷者，喉结消失或变形、有时可扪及骨擦音。间接喉镜检查可见喉粘膜出血、血肿、声带撕裂伤、喉腔变形、杓状软骨脱位，声带瘫痪等。开往性喉外伤可见到颈部皮肤伤口，喉气管软骨骨折等。
【诊断】
开放性喉损伤诊断不难。闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口，容易被误诊。因此，对颈部有外伤史，伤后痰中带血，声嘶，颈部有皮下气肿等表现都应进一步检查，作颈部X线照片观察喉气管有无骨折便可确诊。
临床诊断还应对其损伤性质、部位、范围、软骨骨折情况作详细了解，这对确定治疗方针很重要。一般根据局部检查，X线照片即可明确，但必要时带可以作纤维气管镜检查或CT扫描都有助于确定损伤范围。
严重的咽喉气管外伤常合并颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤。诊断时应特别注意，以防遗漏危及生命。
【治疗】
治疗咽喉部创伤时，应首先做好各项急救准备及在良好的照明条件下进行。对休克、出血及窒息的处理程序应根据病人具体情况而先后进行，不能强求一律。
（一）止血：急救时一般用压迫包扎止血。伤及较大血管可用血管钳夹住血管予以结扎，或钳夹后填压纱布并轻轻包扎，在伤单上注明有血管钳，然后后送。对盲管伤可进行伤道填压止血，然后包扎后送，包扎不宜过紧，以免压迫气管。
清创时注意有无大血管损伤。颈部大血管除颈总动脉及颈内动脉外皆可结扎。若有颈内或颈总动脉损伤时，按不同情况处理，如断端吻合，血管修补，或血管移植。缝合前注意清除血管内血块，缝合时血管内插入塑料管，保持血流畅通，以免发生脑缺氧，封口时注入肝素，以免术后血栓形成（图13-9）。血管缝合后必须用健康肌肉覆盖，注意引流通畅，防止感染破裂出血或形成血栓。
erbiyanhouwaikexue238.jpg颈动脉吻合法
图13-9 颈动脉吻合法
（二）窒息的急救处理：咽喉或下颌损伤，颈部虽无伤口，舌根后坠，有窒息体征者，应托起下颌，将舌牵出固定，吸出上呼吸道分泌物，或放入咽导管，吸氧，常可解除窒息，如不能解除时应作气管切开术。
严重颈部损伤，由于局部组织肿胀、皮下出血和血肿，常可压迫气管而致呼吸困难，应作气管切开。尤其是同时伴有喉、气管损伤、血和分泌物流入管，离体的肌肉、骨片及其它异物也可堵塞呼吸道而致窒息，对此类伤员必须早期进行气管切开术。在前线无条件作气管切开时，于清除分泌物后，经伤道插入通气管，以保证后送时安全，以后再做气管切开术。
气管切开术既能解除或预防窒息，亦有利于伤口的愈合，术后若仍有窒息体征者，应详细检查胸部有无纵隔气肿及气胸。气胸可抽气或作闭式引流，纵隔气肿严重者，可自胸骨上切迹进行引流。
（三）休克处理：休克为伤员早期死亡的最主要原因。纠正休克为救治各种战伤的先决条件。创伤性休克多由失血引起，除给予必要的止血及解除窒息等急救措施外，其它操作应暂时停止。立即给予输出平衡盐及全血，以补充血容量。可进食的伤员可口服茶水、牛奶等。镇痛，注意保暖，必要时给升压药。加强对休克的监测，休克指数的测量，观察中心静脉压及尿量。待血压回升至22kPa以上，脉博在120次/min以下，脉压差不小于12.5kPa以后再进行手术。对休克刚恢复的伤员，手术应力求简捷安全。
（四）抗感染：咽喉创伤，特别是战伤后，组织受伤严重，血块、异物存留、唾液流入伤口容易发生感染。因此，除彻底清创，保持引流通畅，应全身给予磺胺药或抗生素预防感染。
（五）异物处理：一般可在清创时取除异物。颈部盲管伤，出血量多，或颈部迅速肿胀，疑有血肿，或透视见异物随血管搏动者，多伴有大血管损伤，切勿轻易试图取出异物。应认真做好异物定位，自伤口沿血管走行由上向下扩大伤口，分离颈总动脉，用橡皮条牵引血管或用无损伤血管夹暂时阻断血流后再取出异物，以免突然大出血，造成危险。异物取出后，根据情况修补血管。
（六）伤口处理及后遗症的预防：开放性损伤，伤口应早期进行清创缝合。伤口未与咽喉、气管、食管相通，或仅有小的伤口相通时，清创后分层缝合，严密观察呼吸情况，暂不必行气管切开术。通入咽喉的大而深的伤口，除清创分层缝合外，应作气管切开术，保证伤口休息，易于早期愈合。喉软骨发生骨折错位，影响呼吸时，清创同时将软骨对位缝合，放入T形硅橡胶胶管支撑1~3个月，防止喉气管狭窄。如喉气管软骨缺损较多，在清创同时置入合适的T形硅橡胶管，可用舌骨或肋软骨或肌皮瓣等组织移植于喉气管前壁，进行喉气管成形术。伤口愈合后，3-6个月取出T形硅橡胶管（图13-10）。如气管缺损不超过3cm者，可进行气管端端吻合术。在修复伤口同时，应严格控制感染，给予激素以预防或减少水肿，避免瘢痕形成，以免造成咽喉气管狭窄。
erbiyanhouwaikexue239.jpg喉软骨整复喉内置入T型硅胶管
图13-10 喉软骨整复喉内置入T型硅胶管
伤口超过24~48h，有明显感染征象者，清创缝合时，将断裂的气管、食管缝合，粘膜及骨折的软骨复位缝合，根据情况将部分肌肉缝合，皮肤敞开，引流通畅，待感染控制后，进行近期成形。
闭合型损伤，如经喉镜及X线照片检查有喉粘膜或声带撕裂或软骨骨折脱位影响呼吸者，在病情允许情况下，在气管切开同时应作喉切开术，缝合撕裂的粘膜及声带，对位缝合脱位的软骨，置T形硅橡胶管1~3月，可避免后遗喉气管瘢痕狭窄。
后期已有喉、气管狭窄的病例，可行T形硅橡胶管喉气管成形术。食管狭窄者可行食管扩张术或成形术，恢复呼吸及吞咽功能。
（七）营养供给：咽喉创伤通常经鼻腔下胃管给予鼻饲饮食。如有困难必要时可作胃造口术，既可保证营养又可使局部伤口休息，促进愈合。早期放胃管尚可避免发生咽喉或食管的瘢痕闭锁的作用，也为日后进行扩张术准备了条件。

咽喉烧伤及化学伤（burn and chemical injuries ofpharynx and larynx）因吸入高热蒸汽、误饮沸水、头颈烧伤者因吸入火焰或干热空气致粘膜烧伤、误服强酸、强碱、吸入氨、氰、氯、碘、溴、磷等高浓度气雾和化学毒气可直接灼伤咽喉及下呼吸道粘膜并吸收引起全身中毒。
高热蒸气对粘膜的损害较干热气体为重，蒸汽遇到粘膜后凝集放出潜热损伤粘膜。氨雾、磷、碘、氯等与粘膜中水结合，可产生不同酸盐而灼伤粘膜。强碱多为氢氧化钠，有强烈的吸水、脂肪皂化和蛋白溶解作用，故病变常向邻近组织浸润发展，强酸通常引起粘膜干性凝固性坏死，多只限于与腐蚀剂接触较久的部位。
病变初起表现粘膜充血、水肿、糜烂、表现有纤维素渗出形成白膜。粘膜水肿于伤后1~2h开始，4~8h达高峰，2~3d后水肿逐渐消退，白膜脱落形成深浅不等溃疡。严重者局部组织坏死，甚至造成食管或气管穿孔。约10d后溃疡在生成肉芽组织，组织发生纤维性变，并逐渐形成瘢痕，4~6周逐渐出现瘢痕粘连及狭窄。
【临床表现】
烧伤以口腔、会厌舌面及杓会皱裂外侧等外最重。蒸气及雾气损伤以会厌及声门下区明显。化学腐蚀伤中口腔及咽部损伤较轻，食管较重。
损伤后立即出现咽喉疼痛、吞咽困难、流涎、张口困难，喉部损伤者有声音嘶哑、呼吸困难及胸闷。下呼吸道损伤时可出现肺水肿，加重呼吸困难并伴有剧咳，咳出泡沫血性分泌物。重症病人可出现全身中毒症状，如昏睡、脱水、高热、休克等，甚至引起肾功衰竭、肝脏损害致死亡。咽喉、口腔粘膜充血、肿胀、糜烂、溃疡及白膜形成。重症者声带红肿、声门下可见伪膜为呼吸困难体征。
【治疗】
蒸气烧伤主要保持口腔清洁，全身应用抗生素预防感染，最重要的是预防和治疗呼吸困难，给氧及静脉滴入激素，减轻喉及肺水肿，对预防瘢痕狭窄亦有好处。用糜蛋白酶、氢化孝的松及抗生素溶液混合雾化吸入，促进水肿消退并稀释分泌物。呼吸困难者特别是早期出现呼吸困难或伴有头颈部严重烧伤者，应及早作气管切开术。
化学腐蚀伤者，根据毒物不同，应用相应药物中和毒物，如服强碱者可用醋、2%醋酸、桔子汁或柠檬汁等洗胃，服强酸者可先用水稀释，再有碳酸氢钠、氢氧化铝胶或稀氧化镁乳剂冲洗，然后再给口服或经胃管灌入牛奶、蛋清、橄榄油或其他食用油以中和毒物。同时给镇静止痛药物及大量维生素C，必要时输液、输血、注意保暖、抗休克、及肝、肾功、水电解质的平衡。全身应用抗生素及激素预防感染及瘢痕狭窄。如情况允许，鼓励病人经口饮用高蛋白，高热量的无菌流食。对有食管穿孔或纵隔炎可疑者，绝对禁止经口进食，可用输液，胃管及鼻饲饮食，必要时作胃或结肠造口术以维持营养。强酸、硷腐蚀伤者多数会遗有瘢痕狭窄后遗症，为便于以后进行扩张治疗，应令病人早期吞入一条丝线。
晚期发生瘢痕狭窄者，可以根据不同器官，不同部位及不同程度，采用手术分离，扩张治疗，或喉、气管、食管成形术，必要时可作结肠代食管术等以恢复其呼吸和吞咽功能。

耳廓易遭受各种挫伤、切伤、撕裂伤、断离伤及火器伤。处理不当、可发生软骨膜炎、软骨坏死，遗留耳廓畸形。
耳廓挫伤可使血管破裂，血液淤积于软骨与软骨膜之间，形成血肿，除感局部胀痛外，无其他症状。血肿多发生于耳廓上部，前外侧面，呈半圆形紫红色肿块，质软。血肿如不处理发生机化，可致耳廓增厚变形。如发生感染可发生化脓性软骨膜炎。血肿可在严密消毒下进行穿刺，抽出液体，加压包扎。反复抽血无效者，可于无菌操作下切开耳廓，排除血液或取出血块后，加压包扎。处理中加用抗生素预防感染。
耳廓切伤及撕裂伤，轻者为一裂口，重者有组织缺损，或耳廓撕裂或全部撕脱断离。伤口应严密消毒后，进行清创缝合，尽量保留软骨组织，如皮肤大块缺损，软骨尚完整，可自耳后取带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，如部分软骨及皮肤完全破碎，可作边缘楔形切除，用细针细线对位缝合，缝时不能穿透软骨（图13-11）
erbiyanhouwaikexue240.jpg耳廓外伤的缝合
图13-11 耳廓外伤的缝合
耳离断裂者，将断耳用双氧水及生理盐水洗将，泡于抗生素溶液中一刻钟，如能找到耳廓动脉，可用肝素将其冲洗后，将血管进行吻合，断耳的皮肤与皮下组织对位缝合。或将断耳的皮肤去除，耳廓软骨埋植于耳后皮下，待成活后，将埋植的耳廓软骨及皮肤掀起移植于原耳廓伤口处，形成新耳廓。如离断时间过久，或伤口已感染者不宜缝合，将外耳道口周围皮肤与乳突皮肤对位缝合，以免外耳道口狭窄。

战时多由爆震压力波的冲击直接使鼓膜破裂穿孔，或由于颅底骨折时波及鼓沟，偶有弹片、金属屑或矿渣溅入外耳道损伤鼓膜。平时多为挖耳、外耳道异物或取异物、耵聍的损伤，掌击外耳，跳水时耳廓先着水面，咽鼓管吹张或擤鼻用力过猛，亦可使鼓膜破裂。
【临床表现】
受伤后突感耳内轰鸣，短时耳痛，或有少量血液从外耳道流出，随即出现耳闷、耳聋、耳鸣，严重者可并有眩晕。症状数小时或数日后减退或消失，少数可遗有耳鸣影响工作与学习。单纯鼓膜破裂者，听力损失较轻，如内蒙古自治区耳同时受损，可发生严重耳聋。
检查时外耳道有少许鲜血，如合并外耳道骨折，或颅底骨折时出血量较多并有脑脊液耳漏。鼓膜穿孔多为不规则裂孔，表面有血痂，直接外伤引起穿孔者，多位于鼓膜后半部，爆震多位于前下方。鼓膜色泽多正常，若合并感染时，则有严重充血并有脓液。
【治疗】
鼓膜损伤后应保持外耳道清洁，以酒精消毒外耳道，取除外耳道内存留的泥土、异物、血痂或耵聍屑等，并以消毒棉球置于外耳道口。耳内切忌冲洗或滴药，以免把外耳道细菌带入中耳引起中耳感染。全身应用抗生素药物，禁止游泳，防止污水入耳。
鼓膜穿孔小者多能自愈。如不能自愈，可用50%三氯醋烧灼穿孔边缘，表面放置酚甘油小棉片、硅橡胶薄膜。如穿孔大不能自愈者，可行鼓膜修补术。如有继发感染，则按化脓性中耳炎处理。

颅骨骨折多发生于颅底部，1/3的颅底骨折侵入颞骨岩部。依其骨折线分为纵行驶骨折、横行骨折及岩尖骨折三类。纵行骨折最多见，横行骨折居第二位，岩尖骨折最少见。纵行驶骨折预后较好（图13-12）。三类骨折同时出现。
erbiyanhouwaikexue241.jpg颞骨骨折
图13-12 颞骨骨折
【临床表现】
（一）纵行骨折：多由于颞部或顶部受到撞击所致。骨折线与岩部长轴平行，常自颞骨鳞部沿外耳道骨部的后上壁，经鼓室盖在迷路前方，于膝状神经节的前上部，顺颈内动脉管到颅中窝底的棘孔或破裂孔。骨折线不贯穿骨迷路，故对内耳损伤机会较少，主要对中耳损害，常有听小骨脱位或骨折。鼓室损伤，鼓膜未破时，鼓室内积血，鼓膜呈兰色，唾液中可带血。鼓膜破裂时，有血液自外道流出，如脑膜破裂，则有脑脊液耳漏。长期脑脊液耳漏可引起脑膜炎。中耳损伤时可出现传音性耳聋。少数累及面神经，可出现面瘫及舌前2/3味觉丧失。面瘫多为暂时性。
（二）横行骨折：主要由于枕部受到暴力所致。骨折线与岩骨长轴垂直，由颅底后窝横过岩锥到颅中窝，多从枕骨大孔或颈静脉窝，横过内耳道和迷路到颅中窝的破裂孔或棘孔区。内耳损伤重，耳蜗及半规管内常有出血，迷路受损时有较重的眩晕、恶心、呕吐，检查可有倾倒及自发性眼球震颤，可持续数周，待对侧代偿后症状消失。前庭功能检查，患侧功能丧失，听力呈感音性耳聋。伤及中耳者较少，偶有迷路损伤同时中耳内壁也被震裂，导致蜗窗膜破裂，鼓室积血，约有半数并发面瘫，且为永久性瘫痪。
（三）岩尖骨折：很少见，可损伤及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经，发生弱视，上睑下垂，睑裂变小，瞳孔扩大、复视、斜视，眼球运动受限等眼部症状，或有三叉神经痛症状，如损伤颈内动脉可发生大出血，多来不及抢救而死亡。
故凡头颅外伤后有听力损失、鼓膜破裂或鼓室积血、或有眩晕、或有面瘫者皆为中耳及内耳受损所致，即可诊断颞骨骨折，X线摄片可显示骨折线。横行骨折较易显示，X线未发现骨折时，仍不能排除颞骨骨折。
【治疗】
颞骨骨折主要由于颅脑损伤引起，如创伤严重应与神经外科协作处理。首先应保持呼吸道通畅、止血、防止休克，观察脑组织损伤症状和生命体征变化等，及时处理，预防继发感染。如病人情况许可，应作详细检查，包括头颅X线拍片，神经系统检查等。局部治疗应在无菌条件下，清除外耳道的耵聍，积血及污物等。鼓膜损伤时，保持外耳道清洁干燥，忌滴药或冲洗，以防中耳感染。如有脑脊液耳漏，应保持外耳道无菌，不可填塞外耳道，全身应用足量广谱抗生素，多数可自愈。长期不愈的脑脊液耳漏，于病情好转后行脑膜修补术。如有外耳道出血不止，应考虑颅内大血管损伤，需请神经外科处理，不宜填塞外耳道。如遗有鼓膜穿孔或听小骨损伤者，可行鼓膜修补或鼓室成形术以改善听力。如合并中耳炎按中耳炎治疗。如有面神经麻痹不能恢复者，可待病人情况许可时施行面神经减压术或修复术治疗。有前庭症状者可静卧并给予镇静剂。