第二十三章 护理程序与整体护理

护理程序是现代医学模式、护理学发展到一定阶段后，在新的护理理论基础上产生的。新的医学模式要求医疗服务必须由偏重于考虑人的躯体方面的病变转向同时注意病人的心理损伤和反应，由着眼于影响健康的生物因素分析转向重视社会因素的作用。把人看作是个体和心理、个体和社会环境相互联系的一个统一体，用整体的观点指导护理工作。为此，施行以病人为中心，以护理程序为核心的系统化整体护理则应运而生。
一、定义
护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。
二、结构
护理程序由五个步骤结合而成，即护理估计、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。
（一）护理估计 是护理程序的第一阶段，它的活动主要是收集病人的健康资料、家庭及社会情况，以了解病人的需要、问题、担忧及个人反应。资料要以系统方式来收集，包括询问病史、体格检查及各种辅助检查的结果。
（二）护理诊断 在此阶段，把估计中的各种资料进行分析与解释，由此得出关于病人需要的问题，关心及反应综合而产生的结论。护理诊断确定之后各阶段工作则以它为核心，作为制定计划的依据。
（三）护理计划 这个阶段的工作是采取各种措施来预防、减轻或解决护理诊断中提出的各项问题。计划是行为的指南。
（四）实施计划 是按计划将各项措施落实于护理工作中，在实施中，护士要继续收集有关病人情况以及环境相互作用而产生变化的资料。记录是用来说明计划已经执行并作为衡量其有效性的工具。
（五）效果评价 是护理程序中的最后一步，这是考核病人的进步以及完成目标的程度，护士有时需要根据病人的进步情况重新收集资料，改进措施及修订计划。
护理程序虽然在文字上分为五个明确的阶段，但在实际工作中，它们相互作用，彼此依赖，因而是不可分割的，它们有各自的功能作用又相互关联，达到一个共同目标，即增进或恢复病人的健康。这种循环模式贯穿于从病人入院开始直至出院（或转院、转科或死亡）的整个病程中。
三、理论基础
护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，目前普遍认为有系统论、人的基本需要论、信息交流论和解决问题论等，各个理论相互关联，互相支持。系统论组成了护理程序的工作框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础；信息交流论赋予护士与患者交流能力和技巧和知识，从而确保护理程序的最佳运行。解决问题论为确认患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。
护理程序的学说认为，对病人的护理活动应是一个完整的过程，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。所谓综合的，是因为护理手段是综合多方面的有关知识，如应用系统观察的方法，解决问题的方法来处理病人的疾病和健康问题。所谓动态的，系指护理工作是根据病人整个病程各个阶段的不同护理而变动的。所谓决策，是指护理措施是针对病人存在的护理问题而决定。所谓反馈，是指采取护理措施后的结果又反过来影响和决定下一步的决策措施。因此，护理程序不仅是一种有逻辑性、合乎科学原理的工作方法，而且还是一个思想方法。

护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。

（一）定义 从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。 估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。 （二）收集资料的内容与范畴 收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个方面进行: 1．社会心理状况 （1）社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。 （2）家庭状况 家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。 2．精神情感状况 （1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。 （2）病人对压力的反应。 （3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。 （4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。 （5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。 3．生殖系统 无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。 4．环境状况 （1）安全感。 （2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。 （3）是否有引起交叉感染的环境因素。 5．感觉状况 （1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。 （2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。 （3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。 （4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。 （5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。 6．活动神经状况 （1）活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。 （2）肌肉骨骼状况 关节活动，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。 7．营养状况 （1）饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。 （2）身高、体重及活动能力 是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。 （3）食欲情况 最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。 （4）消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。 8．排泄状况 （1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。 （2）哪些方法 有助于病人正常排泄。 （3）引起排泄状况改变的原因。 （4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。 （5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。 9．水、电解质平衡状况 （1）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。 （2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。 （3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。 10．循环状况 （1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。 （2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。 （3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。 （4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。 （5）心脏监护的数据报告和图象。 （6）有关实验室检查情况及临床意义。 11．呼吸状况 （1）直接观察 呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。 （2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。 12．体温状况 （1）病人对自我体温感觉的主诉。 （2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。 （3）测量体温，了解基础体温。 （4）出汗时间、方式，有无盗汗。 13．皮肤情况 （1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。 （2）卫生习惯及皮肤排泄情况。 14．舒适和休息状况 （1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。 （2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。 护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。 （三）资料的类别 资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。 1．主观与客观资料 主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。主客资料为病人健康情况提供信息，并可帮助鉴别问题。 2．过去与现在资料 过去资料即发生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等。现在资料即目前存在的。如血压、呕吐、术后疼痛等。现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较，二者结合起来证实问题或鉴别矛盾。 3．固定与可变资料 有些资料是固定不变的，如病人的出生日期、地点、 性别是固定的。有些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察，及进或定期收集、记录，以便分析、判断。 （四）收集资料的方法 1．方法 收集资料的方法主要有4种，即阅读、交谈、观察、测量。 （1）阅读 包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。 （2）交谈 包括询问及倾听病人谈话。在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息，取得了确立护理诊断所需的各种资料，同时也建立良好的护患关系。在护理估计交谈的同时，也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息，给以咨询意见，提供精神上和心理上的支持。 护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行，以评估病情的进展情况，或给以教育、指导和帮助。因此，护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧，方能更容易接触病人，了解真实和及时的信息，然后将它输入程序中并用于护理工作。 （2）观察 观察是进行科学工作的基本方法 是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧。系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态。通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断（表23－1） 表23－1 护理观察的主要内容

	病人外观和功能特点	病人与他人相互作用与交谈的内容和过程	环境
视觉	眼神 姿势 步态 平衡状况 衣着 修饰 面色 肤色口唇颜色，舌苔 粘膜 毛发指甲 体型 义肢 分泌物 排泄物性状	身体动作，手势 眼光接触，表情 病人对家属的反应，家属亲友对病人态度	病室和病床单元清洁度，衣物用具清洁整齐情况 光线对病人的影响起居是否方便 舒适有无导致意外 感染和疾病的因素
触觉	皮肤温度、湿度 弹性 张力 肌力 脉搏变化 肿块大小有无压痛		空气湿度，物品清洁度和质量
听觉	语言能力 心肺 肠鸣音听诊 叩诊 咳嗽声 血压变化	与他人交谈的量声音的强度，讲述的特殊内容	病室噪音是否有刺激听觉的因素存在
味觉嗅觉	痰液、尿液 粪便及呕吐物的特殊气味		特殊气味

护理观察要按一定的顺序进行，一般常用的观察方法有两种；一是从头到足式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行，这样可以避免不必要的重复和遗漏。二是按几大系统式，即从身体的几大系统着手，而不是从局部着手。通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上，可按项检查不致遗漏或重复。在观察时应综合运用视、触、听、嗅`等知觉。 （4）测量 测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等，以补充和证实感官观察所得的资料。测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等。有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料，如交谈期间吸烟支数、一日三餐量，心电图监测观察数据等。 2．在进行护理估计时应注意以下一些问题 （1）建立良好的护患关系，护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有关的资料，并有助于对相互语言的理解。 （2）收集资料时分清主次顺序 一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况，然后再收集病人的一般健康状况。 （3）资料的来源可以是多方面 病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源，如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。 （4）在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。 （5）资料必须客观 无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。 （6）收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料。在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计。

（一）定义
护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。
（二）护士诊断的组成及公式
1．组成 确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵。
（1）诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。
（2）定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。
（3）该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。
（4）诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。
2．公式 护理诊断包括三个部分，称为PES公式。
（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。
（2）原因或有关因素(Etiology) ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。
（3）症状和体症 (Signsand Symptoms) ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。
（三）护理诊断的类型
护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。
1．现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。
2．潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。
（四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系
疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出，护理诊断既要参照医疗诊断，认识病人的疾苦和生理需要，采取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有不同的特点，确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。
1．配合性护理诊断 如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病病人有低血糖先兆症状，护士应诊断“有低血糖可能，与使用胰岛素有关”，须准确测试尿糖，按标准调配饮食，严格记录进食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。
2．合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。如将病人安置在清洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程。
3．独立性护理诊断 根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理职能范围内，护士有责任对病人的健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素，包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物，与痰液粘稠、无力咳出有关”，护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼，帮助保持正确体位，指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以预防肺部并发症。
独立性护理诊断是由护士独立完成的工作，它与医疗诊断有根本区别；而配合性与合作性护理诊断，与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后，常用相应的配合性与合作性的护理诊断，但这一点不是绝对的，相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同，其护理诊断也可有不同之外。
建立护理诊断是护士独立性职责的体现，它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施，护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施，如健康教育、功能、褥疮防治、预防并发症等。也可根据它提出纠正性措施，如定时挤压胸管，帮助病人咳嗽，以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。
总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到的护理，这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。
（五）书写护理诊断时应注意的问题
1．问题明确，简单易懂。
2．一个诊断针对一组具体问题。
3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。
4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。
5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。

（一）定义 针对护理诊断，制定具体护理措施。计划是对病人进行护理活动的指南，是针对护理诊断找出一些措施来预防、减轻或解决有关问题。制定计划的目的是为了使病人得到适合于他个人的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流和利于评价。
（二）内容 在计划过程，须建立目标、制定措施。
1．建立目标 目标是理想的护理结果。其目的是指导护理措施的制定，衡量措施的有效性和实用性，为此，目标应具备下述特点；必须以病人为中心，反映病人的行为；必须现实，能够达到；可观察和测量，有具体的检测标准；有时间限度；由护患双方共同制定。
目标有远期与近期之分，远期目标是需要较长时间才能实现的，范围广泛；近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。如下肢骨折病人，其远期目标是“三个月内恢复行走功能”，近期目标分别为：“第一个月借助双拐行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立行走”。近期目标与远期目标互相配合、呼应。
2．制定护理措施 护理措施是解释帮助病人达到期待目标的行为，是护士为病人提出的特定护理工作项目；是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。重点放在捉进健康；维持功能正常；预防功能偿失；满足人的基本需要；预防、减低或限制不良反应。
护理措施可分为依赖性的、相互依赖的和独立的三类：
（1）依赖性的护理措施 即护士执行医嘱的具体方法，它描述了贯彻医疗措施的行为。如医嘱“每周测体重3次”。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。
（2）相互依赖性护理措施 这类护理措施包括了医、护、技营养师、理疗师之间的合作。由护士联系医嘱，共同执行。如肾功能衰竭病人，医嘱“每24小时口服液体50ml”，静脉补液5％葡萄糖700ml。在执行上述医嘱时，护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄入的液体量，护士制定的措施为：
①静脉补液30ml／小时，由输液泵控制输入。
②口服液体：
7:30am—3:30pm总量315ml,240ml由食物摄入，75ml由服药时摄入。
3:30pm—11:30pm 总量195ml,120ml由食物摄入 75ml服药时摄入。
11:30pm—7:30am 总量100ml服药时摄入
③独立性护理措施 这类护理措施完全由护士设计并实施，不需要医嘱。护士凭借自己的知识、经验、能力，根据护理诊断制定；是在职责范围内，独立思考，判断决定的措施。
例：患者女，52岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。经收集资料分析后认为失眠与日间睡眠有关。护士根据病人情况，自己的经验制定以下措施：①7:00am至9:00pm病人不入睡；②每天在想睡时行走锻炼；③睡前帮助病人进行促进睡眠的活动，用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法。
护理措施应具备下述特点和组成：充分利用各种合适的资源，包括设备、经济实力和人力资源；符合实际，体现了个体化的护理；内容具体明确、清晰简洁；有病人参与；有科学理论依据。为保证能正确执行，护士措施应包括；日期、动词、谁去执行？什么时间？应作什么？怎样作？在何处？对一些常规操作步骤不必在措施中写出，如因病人情况特殊，不能按常规步骤执行的，就应在护理措施中列出。护理措施的最后内容是签名。
护嘱是护理计划的一组成部分。护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、心理护理、管理效能的维持、功能锻炼、健康教育、对症护理、医嘱执行等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。

（一）定义 实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。包括各种护理活动，以解决护理问题，记录护理活动的结果及病人反应。
实施由计划者执行或指定他人执行，患者积极参与。实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化。实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关。实施过程中的情况应随时用文字记录下来。
（二）实施前的准备
1．进一步熟悉和理解计划 执行者对计划中每 一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。熟悉计划的方法是在阅读计划的基础上，参阅有关书籍，或是在病区内、责任小组内组织讨论，分析重点病人的计划。
2．分析所需要的护理知识和技术 护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，若有不足，则应复习有关书籍或资料，或向其他有关人员求教。
3．明确可能会发生的并发症及期预防 某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤。护士必须充分预想可能发生的并发症，避免或减少对病人的损伤，保证病人的安全。
4．合理安排、科学运用时间、人力物力 实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的安排上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员支完成相应的工作。另外还要考虑将所需的设备准备完善，创造一个使病人感到舒适、安全、并有利于护士工作的环境。
（三）实施过程 在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。
在实施中需进行健康教育，以满足病人的学习需要。内容包括获取知识、学习操作技术、改变个人心理和情感状态。
实施是估计、诊断、和计划阶段的延续，须随时注意估计病人的生理、心理状态，了解病人 对措施承受能力，反应及效果，努力使护理措施满足病人的生理、心理需要、促进疾病的康复。
责任护士是实施计划的主要人员，还必须依靠各班辅助护士，并要取得病人及家属的合作与支持，护理活动与医疗工作关系密切，虽然各有其内容，但总目标是一致的，因而在实施中医护人员应互通信息，密切配合。
在实施中，责任护士要把各种护理活动的结果及病人的反应进行完整、准确的文字记录，即护理病历中的护理病程记录。以反映护理效果，为评价做好准备。

（一）定义 评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。
（二）目的 进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度。同时也是判断护理措施的制定和实施效果的过程。在测定病人的健康状况好转的同时，也是评价护理质量和促进护理工作改进的过程。
（三）内容 评价系统包括组织评价、护理程序评价和护理效果三个方面。这三方面的评价均很重要，但最重要的是护理效果评价，它可提供护理状况的护理实效的有力证明；护理程序评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性，有利于护理取得最好的效果；组织管理评价又使护理程序的运用及护理实效得到组织的保证。因此，它们三者之间是相互关系，相互影响、相互制约的。
（四）方法 评价的方法是将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题。经分析可得出三种结果：①目标已达到；②部分达到目标；③未能达到目标。如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现实；所用护理措施是否有效等。评价是护理程序循环中的一步，评价后还须进一步再收集资料、修订计划，以期达到患者最佳身心状况。一般急性病人每3天评价一次，慢性康复病人酌情2－4周评价一次。责任护士应及时准确记录评价的结果，记录方法有及时性评价记录、阶段性评价记录和回顾性评价记录三种。

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23－2护理病历首页

姓名 冠×		性别 男		年龄 72s	床号 13		住院号 179872
民族:汉		职业：离休干部		文化程度：高中	婚姻：已婚		入院时间：94.9.13 11
入院诊断 支气管哮喘		出院诊断		记录时间 94.9.13.3pm		通知军医时间
√ 入院方式：卧位、坐位、步行			√ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：	对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因：	间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查：	√ 神志：清楚、嗜睡、恍惚
	√
	呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
	√
	表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
	√
全身营养	良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
	√
皮 肤	正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
	√
五官功能	耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
	√ √
口腔粘膜	正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况	无
√
心理状态	开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：
对疾病认识	一般了解对护理要求 希望得到良好的护理
	√
生活习惯	饮食：谷类 睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊
	√
大小便	正常、便秘、失禁。
入院护理诊断	低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。
	护士长签名：张× 责任护士签名：赵×

表23－3计划护理 姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872

日期	护理诊断	护理目标	护理措施	效果评价
9－13	低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。 活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降	病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。 病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。	1．密切观察病人的病情变化，观察记录病人的呼吸型态，包括呼吸频率、深度、节律、有无紫绀和呼吸困难。 2．给予病人鼻导管持续低流量（2升／分）吸氧 3．遵医嘱给予平喘解痉药物治疗，并观察记录药物对呼吸型态的效果。 4．在病人呼吸困难期间，守侯并安慰病人，给予情感支持。 5．保持室内空气新鲜，每天早晚各通风半小时。 6．指导病人进行缓慢的缩唇腹式呼吸。 7．注意输液速度不超过20滴／分 8．给予病人抬高床头，取半卧位卧床休息，协助病人生活护理。 1．观察记录病人对日常活动的耐受水平。 2．指导病人掌握活动限度，一旦出现喘憋、呼吸困难，出汗时即停止活动。 3．协助病人生活护理。 4．嘱病人有动作或活动量较大的事情时要请护士帮助，不要过劳。 5．随着病情好转，指导病人逐渐增加活动量，锻炼活动耐力（活动范围从床边室内逐渐到室外，最后达到生活自理。 6．提供病人高蛋白、高热量、高维生素和多纤维素饮食，以增加营养，增强身体活动耐力。	9．18目标完全实现－病人喘憋症状缓解呼吸平稳。 9．20目标完全实现――病人能够掌握活动量和持续时间的限制，并交替进行活动和休息，生活已能自理。

表23－3 计划护理单 姓名 冠 科别 内 床号13 住院号 179872

日期	护理诊断	护理目标	护理措施	效果评价
9－13	便秘：由于所老，活动量减少所致	病人3天内便秘解除并能保持大量通畅	1.嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml 2．给病人饮食中增加纤维素含量，并嘱家属探视时给病人带香蕉、水果和蜂密。 3．病人喘息缓解期间，协助病人下床适当活动。 4．必要时给予口服缓泻剂。 5．给病人讲解维持正常排泄型态所需的知识，包括饮食搭配，适当活动，饮水量等。	9．16目标完全实现－病人大便保持形状。
9－14	失眠：与日间睡眠有关	病人2天内恢复正常睡眠规律：22:00pm～6:00pm ，并主诉夜间睡眠好。	1．建立生活的新秩序，用新的生活规律，调适心理节奏。 ①病情平稳时，嘱病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡时，可听录音 看报②嘱家属多与病人在日间进行交谈，通过信息交流使大脑皮层经常得到兴奋刺激，增强脑力活动。 2．白天吃一些动物蛋白质（动物蛋白质中含有酪氨酸，有抗5－羟色胺的作用），使大脑皮层兴奋 3．睡前不饮浓茶或看情节激烈的电视、小说。 4．睡前协助病人做一些帮助睡眠的活动，晚餐不吃得过饱，睡前温水洗脚。	9．16目标完全实现－病人精神好，睡眠正常。

表23－4护理病程记录 姓名 寇 某 科别： 内 床号：13 住院号 179872

日期	时间	护 理 记 录
9-13	30 11 am	病人由家属扶行入院，给病人介绍病房环境，并将病人带到病床旁。病人喘息较重，将床头抬高，给予持续低流量吸氧2升／分，并通知医生，对病人及家属进行探视制度、饮食制度、物品管理制度、陪住制度、住院须知、作息时间等介绍，希望得到配合。由于喘息病人食欲较差，故须协助病人进食，加强基础护理。治疗上根据医嘱给予抗炎、平喘对症处理。	赵×
	3pm	与病人进行简单的交谈，了解病人的既往生活习惯，饮食状况，病史家庭情况等，制定护理计划	赵×
	30 3pm	病人突然气喘，带有哮喘音，不能平卧，大汗，紫绀，恶心呕吐。即刻通知医生，并守侯在病人身边，清理呕吐物，安慰病人不要过于紧张。根据医嘱停止青霉素静脉滴注，给予静脉滴氢化考的松200mg，肌注喘定0.25g，静推氟美松5mg，舒喘灵气雾剂喷雾一次。2小时后症状缓解。	赵×
9-14	9am	晨间护理询问病人病情，病人主诉昨夜睡眠较差，只睡了2－3小时，不能平卧，对病人进行健康教育，静脉输液。	赵×
	30 9 am	病人再次突发气喘，大汗、紫绀，端坐位，呼吸困难伴哮鸣音。即刻通知医生，停止青霉素静脉滴注，给予氢化考的松200mg静滴，肌注喘定0.5g静推氟美松5mg，并保持病室的安静，半小时后症状缓解，哮喘再次发作,均与输入青霉素有关，建议是否停止青霉素治疗。	赵×
	3pm	与病人交谈，了解病人的应付能力，给予安慰，并指导病人进行缩唇腹式呼吸，给病人洗脸、洗脚、修剪指甲，做好生活护理。	赵×
9-15	10am	病人精神好，坐位，主诉夜间睡眠较好，无喘息，自我感觉好。与病人交谈，了解病人心理状态，交谈中得知病人对其子女不太满意，不能常来探望，有时感到很生气。劝慰病人子女已成家，有孩子需要照顾，工作繁重、要多体谅，并为病人做饮食指导，嘱其每日坚持多吃一些粗纤维的蔬菜及水果，适当活动防止便秘。	赵×
9－16	10am	病人精神好，主诉近日来喘息减轻，无胸闷症状。	赵×
	3pm	协助病人活动，进行简单的自我护理指导，增强病人战胜疾病的信心	赵×
9-18	2pm	病人一般情况良好，无不适主诉，食欲好，可平卧，呼吸平稳，语言连贯。病人主诉近日发现有手抖现象，向病人解释是舒喘灵的副作用，停药后会逐渐好转。	赵×
9-20	3pm	晚间护理，病人已能进行生活自理，心情开朗，对护理工作表示满意，告诉病人根据气温变化增减衣服，平日要注意锻炼身体。	赵×
9-23	2pm	病人病情平稳，明日出院，对病人进行出院指导。	赵×

护理小结 通过对此病人的护理，制订了护理计划，并做具体的实施，病人能够理解并积极配合，取得了一定效果。 通过护理此病人，我认为在护理工作中应吸取经验教训是：对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外，做好病人的心理护理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。 出院指导 1.出院后遵医嘱按时服药，定时复查。 2.平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。 3.适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。 4.注意休息，避免劳累。 5.保持心情舒畅，消除恐惧心理。 责任护士：赵 护士长：张 96年9月23日

（一）发展简史 责任制护理（primary nursing）是一种新型的临床护理制度，50年代初期由美国莉迪亚·霍尔（Lydia nall）首先提出，50年代后期在美国明苏大学医院首先实施，并在实践中不断地健全和发展。到70年代，美国条件较好的医院都已采纳实施。同时在欧洲得到了推广。我国是80年代初期开始由点到面地逐步实施的。
（二）概念与特点 责任制护理是以病人为中心，贯彻“护理程序”的五个步骤，由专人对病人的身心健康施行有计划、有系统的整体护理。
责任制护理模式强调：①护士的责任和义务不仅是护理，而且要对病人进行护理管理；②强调准确的评估、诊断和制定计划的重要性；③强调病人积极参与护理活动，④强调责任护士和其他护士、医生及健康保健人员、病人及病人家属之间互相沟通信息；⑤强调对病人及家属进行健康教育；⑥强调责任护士对病人护理的综合协调，即将个别的治疗汇合成有机的整体。
责任制护理的实质是以病人为中心，以护理程序为核心内容，以责任制为特点，对病人体现24小时负责。
（三）责任制护理与护理程序的关系“护理程序”是关于临床护理工作的一个新的学说，是施行责任制护理的核心内容；“责任制护理”是护理程序在临床工作的体现，是保证护理程序有效施行的护理形式。由此看出，“护理程序”属理论部分，起指导作用。而“责任制护理”属实践，二者关系是理论与实践的关系。
（四）责任护士职责
1．在护士长／总责任护士的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24小时负责制。
2．热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责。
3．对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。
4．对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。
5．关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。
6．进行健康教育，指导病人掌握预防和康复的自护措施，积极从事功能恢复护理。
7．对接班护士报告所负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。
8．对各有关专业的综合协调。
9．对制定的护理活动行为和决策结果负责。
10．病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。

系统化整体护理是责任制护理的深化与继续。
（一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。
（二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持。
（三）同责任制护理的联系与区别
联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理。摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理。
区别：
1．工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题。即24小时有人负责。
2．责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负责。
3．护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致。
4．派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责。
5．护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架，包括：病人入院评估表，病人住院评估表，标准护理计划，病人诊断／问题项目表，病人标准教育计划，标准出院指导，护理记录单。每一份表格都有自己的作用，互相联系，环环相扣，构成一个完整的系统。
6．护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为。
7．护理记录的格式不同 系统化整体护理用PIO记录格式简明的表达出护士为病人解决问题的程序。P＝诊断／问题，I＝措施，O＝结果。
8．护理质量控制的标准和方法不同，系统化整体护理强调全程管理，应用结构、过程、结果之理论模式。在实施过程中注重质量的自我控制和逐级控制。
9．管理模式不同 系统化整体护理在管理上与护理临床业务系统化与护理程序相一致。病区实行二级管理，每班设组长1个，做到每班层层监督、把关，通过不断地评价、校正，使之达到高质量的护理。
系统化整体护理工作模式：
严格按护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为准则：
1．临床护士每日工作项目：
按A、B、C、D、E步骤进行：
A-- 看病人前
①看派班，了解今天负责哪几个病人。
②有无合作伙伴，是哪些人。
③听所管病人的交班报告。
④看医生的病情记录、化验报告。
⑤看必须完成的护理工作和时间分配。
B－看病人
①目的地交谈，自我介绍。
②对病人进行评估。
C－离开病室
①重新计划今天必须完成的事以及时间安排。
②准备必要的护理操作用具（治疗、护理、健康教育）。
D－再回到病人处
①告诉病人今天要为他完成的事及时间。
②按计划执行治疗、护理。
E－写护理记录 按PIO格式记录
2．护士组长每日工作项目
（1）同临床护士。
（2）检查审核本班本组护士对“护理程序”的运作情况。
（3）核查本班本组护士是否正确执行医嘱。
（4）汇总本组每日每班工作情况及病人病情，并向护士长及下一班护士进行书面，床边交班。
3．护士长每日工作项目
（1）提前15－20分钟上班，了解夜间病人动态。
（2）分配病人。
（3）主持交班。
（4）有计划的跟班、指导工作。
（5）执行护士长每日重点工作，看望新入院病人。
（6）评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的情况。
（7）在本班工作结束前，收集各组病人情况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。
解放军南京军区总医院参照有关资料制订“标准化护理程序表”，将各种疾病病人的护理过程以护理程序作为框架，制定标准表格，其结构有护理诊断／问题、预期目标、护理措施、评价等项目组成。用以指导临床实践及对病人的护理实行标准化管理。此表可操作性强，使各级各班护理人员有章可循，保持了护理工作的连续性和一致性，减少了护士在班有限时间的书写工作，将时间用于为病人直接服务上，既保证了护理质量，又提高了工作效率。
复习思考题
1.护理程序的概念及理论基础是什么？
2.护理程序的步骤及内容有哪些？
3.护理资料的种类及收集方法有哪些？
4.护理诊断及其组成？
5.护理诊断与医疗诊断的区别是什么？
6.书写护理诊断应注意什么问题？
7.何谓护理目标？建立护理目标应遵循哪些原则？
8.何谓护理措施？护理措施的特点与组成是什么？
9.何谓护理评价？如何进行？
10.责任制护理的概念、特点是什么？责任制护理与护理程序的关系有哪些？
11.系统化整体护理的概念、特点是什么？同责任制护理有何联系与区别？