第二十四章 病区护理管理

对病区护士进行科学组合、合理分工，明确其岗位责任和相应的协调关系，适时地调整、排除妨碍护理目标实现的不利因素，是护理组织管理的任务。
一、病区护理工作的分方式
病区护理工作的分式方式是根据各级护理人员的职责和工作能力组合设计的动作方式。通常有以下一些分工形式：
（一）按职务分工
1．按行政管理职务分工 医院有专职管理护理工作的副院长，护理部设主任、副主任；临床科设科护士长、病区护士长、护士。
2．按技术职务分 主任护师，副主任护师，主管护师，护师，护士。
以上各级护理人员均应按1994年总后卫生部正式发布的《中国人民解放军医院医疗工作暂行规则》中规定的“各级医务人员职责”分别履行自己的职责。
（二）按护理运作方式分
护理运作方式是指用来开展护理工作的组织形式。护理运作形式随着护理学的进步与护理内涵的拓展而演变的。护理质量受护理运作方式的制约，不同的运作方式有不同的护理效应。
1．功能制分工方式 所谓功能制是按照流水线的工作方法分工，以岗位为中心，分段、分类完成任务，如治疗护士负责为病人进行药疗注射；临床护士负责临床护理；办公室护士负责处理医嘱等。其优点是：以最少的人力提供最基本的护理，节省人力、设备和时间；任务单一，责任明确，便于组织落实；有利于熟练掌握技能技巧。但对于每一位病人来说，由于没有固定的护士负责，对病人的病情和身心需求缺乏全面的了解，难以实现整体护理效应。
2．分组负责制方式 分组负责的方法又有两种。①医、护搭配组成一组，负责若干病人的医疗、护理工作。②根据病情轻重,将重症或大手术后病人相对集中，由一组护士负责他们的全部护理工作。分组负责的优点是：有利于观察病情；及时了解并满足病人的需求；有利于提高护理质量。但需要有相应的人力配备。
3．责任制护理责任制护理是一种现代护理体制。病人入院后，由护士长指定一位护士（即责任护士）负责病人的整体性、连续性护理。责任护士对病人的护理有明确的责任范围，有自主、自治、决定的权利。这种护理模式以病人为中心，以护理程序为核心，计划护理为内容，并通过评价护理实效为目标，实现系统的整体的护理目的。责任制护理无疑能增进护士对病人的责任感，充分发挥护士的潜力和专业水平，促进护理科研，改善护患关系，从而进一步体现出护理的价值。但它对责任护士的知识、业务技术水平及总体素质要求较高；同时，必须配备有足够的护士，才能承担起责任制护理的重任。
二、护士工作时间的安排
按国家规定，护士每周五个工作日，每日工作8小时，由于护理工作有连续性、继承性、服务性的特点，病区的护理必须是24小时不间断地向病人提供护理服务，另一方面，护理是一个动态的、周而复始的护理过程。因此，护士工作时间的安排，必须符合护理工作的规律性。具体时间的排法多采用三班制即将24小时分为：
日班：7:00－12:00，15:00－18:00 或者 7:00-15:00 也可以7:00-9:00 12:00-16:00。
晚班（小夜班）17:00-24:00或者18:00-1:00
夜班（大夜班）24:00-8:001或者:00-8:00
为了加强早晨及晚间的护理工作或在重症、手术后病人较多的情况下，除上述三班外，可加强护理力量在6:00-10:0018:00-22:00或者 7:00-12:0018:00-21:00增加一位护士。
三、护士工作应遵循的原则
护理专业的性质决定了护士的工作时间必须服从工作的需要，病人的需要这个总原则，在接受工作任务时，应做到：
1．服从工作需要，不自选班次或擅自调换班次，更不得擅离岗位，因特殊情况需要暂时离开的，应向护士长报告，经过同意，必要时由专接替后方可离去。
2．加强工作计划性，工作中分清轻重缓急，周密计划，协调一致，防止相互干扰。
3．按职上岗，充分发挥自己的智能潜力。虚心求救，接受上级护师的指导。
4．服从随时调度，遇有抢救、患者病情突变或调科支援等，应不计个人得失，积极承担分派的任务。
5．坚持参加岗位培训，做到学以致用，工作学习两不误。

护理业务技术管理是指对护理专业工作和护理技术运作的全过程，运用计划、组织、协调和控制等管理手段，使之达到合理、准确、及时、有序、安全、有效的目的。护士是护理业务技术工作的具体实施者，对运作过程负有管理责任，积极参与对业务技术的管理，认真贯彻各项管理指标，是履行护士职责的重要内容。

（一）临床护理管理
临床护理的核心内容是指以病人为中心，满足其生理、心理需要的主动护理。包括①巡视病人，进行临床病情观察，了解病人的需求及治疗效果。②进行情感交流掌握病人的心理状态。③指导病人配合治疗护理，适应环境，进行功能锻炼。④对病人及时进行生理、心理的整体护理。⑤开展卫生、保健知识宣教等。临床护理的管理重点是：
1．护士应培养主动护理意识。由于病人的需求有潜在性、阶段性、情绪性、压抑性的特点。因此，只有主动关心病人，想病人所想，急病人所急，才能务病人所需。提供主动的护理服务，是护士良好的职业素质、高尚的职业道德水准和丰富的护理学识水平的具体体现。
2．给予足够的时间保证。通过周密的计划安排，除完成指定的技术工作外，应将主动护理列入自己的工作日程，用一定时间深入临床，结合病人的实际情况，主动地进行临床护理，才能使病人成为真正的护理受益者。
（二）重症、特别护理管理
特护是指病情危重的一个或几个病人，由一位或几位护士负责全程护理。对特别护理的管理原则是：
1．及时拟定护理计划，全力落实护理措施，及时评价护理效果，根据病情变化及治疗需要适时地补充、修改护理计划。
2．严密观察病情变化，做到五知道（即知道诊断、病情、治疗、检查结果及护理要求）。
3．做好晨、晚间护理，保证病人舒适，头发、口腔、皮肤应清洁、无破溃、无压伤、指（趾）甲短而洁。
4．各种引流管通畅、呈有效引流状态。
5．抢救技术熟练，急救药品齐备，急救设备、器材完好率达100％。
6．无并发症，无褥疮。
（三）护理技术管理
临床护理技术有三大类：①基本护理技术，如无菌技术、注射技术、导尿技术等；②专科护理技术，如外科的换药技术；内科的各种内窥镜检查的准备与配合；眼科的球结膜注射技术等；③特殊护理技术，如血液净化、透析疗法护理技术，高压氧治疗等。
护理技术的管理原则是：
1.学习《医疗护理技术操作常规》（以下简称常规）了解“常规”对各项技术操作的规范要求，切实按常规办事，做到技术操作正规，工作程序规范。
2.熟悉各种技术操作的机制原理、方法及原则，了解其目的意义，避免盲目行事。
3.熟知各种常见病、多发病的护理常规，了解疾病发生、发展及预后的一般规律，做到对病人心理、行为适应性护理及时得当，防止因护理不周而造成的失误。
4.在工作中既要运用常规指导实际工作又要注意发现问题，重视实践资料的积累，以便总结护理经验，进行护理学术研究。

护理规章制度反映了护理工作的客规规律性，是实践经验的总结。严格贯彻规章制度，不仅能杜绝医疗、护理事故和差错，确保医疗、护理质量，同时有利于培养护士严谨的科学态度，严格的工作作风，严密的工作方法，使护理思维和行为方式更具有科学性和有效性。
护理规章制度涉及的面很广，有些护理制度如消毒、隔离制度；饮食管理制度；护理文件书写与保管制度；药品、器材请领、保管制度等，已分别列入相关章节介绍，下面只例举交接班制度、查对制度予以重点阐述。
（一）交接班制度
护士交接班方式有二种：①每日晨进行集体（早会）交接班。先由夜班护士详细报告前一天病人的出入院人数、病情变化、医嘱执行情况等，再由护士长根据需要进行补充、小结，并扼要布置当天的护理工作，然后带领夜班、当日在班护士巡视病房。进行床边交接。②晚、夜班，中午班，通常采用书面报告与床边交接相结合的形式进行交接班。
交接班的重点是：①重症、病情变化者，手术前后、产妇、新入院等病人，是重点交接的对象。②毒药、麻醉药、贵重药品的数量，常用器材如体温计、热水袋以及备用被服等应点数交清。③备用医嘱，各种检查标本的采集，手术前准备等，晚班护士应向大夜班护士作详细交接。
交接班的原则是：交接护士应仔细填写值班报告，辅以口头重点交待，重症患者的病情、褥疮护理等应在床边交接，必要时接班护士应检查病人局部受压情况。凡交待不清或有疑问处，应当即询问清楚，交班者方可离去。
（二）查对制度
查对制度是杜绝护理差错、事故，保证医疗、护理安全的重要措施。具体规定是：
执行医嘱时做到“三查”：一切操作前、中、后查：“七对”；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
处理医嘱后查对：转抄医嘱后当即校对有无错误；各班需检查上一班护士所转抄的医嘱是否正确无误；每周须总查对医嘱一次。
（三）对各项护理制度管理的原则要求
1．护理规章制度是护理工作的法规，因此，人人有责按规章制度行事；个个有权监督违章者。
2．对于违章操作给病人带来痛苦或造成不良后果者，应根据有关规定承担责任。

（一）护理质量概念
所谓护理质量，是指护理工作为病人提供的知识、技术和生活服务的作用和效果的优劣程度。也就是完成预定质量标准的合格程度。
（二）坚持质量标准的要求
1．坚持质量第一的观点 护理工作质量，是医疗质量的重要组成部分。护理质量的优劣，直接关系到病人生命的安危。因此，护士在工作中应该事事、处处坚持质量第一的思想，以自己的优质服务为完善、发展生命，提高病人的生存质量做贡献。
2．坚持把好环节（工序）质量关 护士是每道工序质量的直接责任者、把关者，例如一次肌肉注射，准备药液时，没有查对药名，就有可能抽错了药；注射前不检查针头质量，就可能增加病人痛苦，甚至断针；注射时不查对病人床号、姓名、可能张冠李戴，出现差错。可见一次肌肉注射的质量是一环扣一环的。因此只有每一道工序质量得到了保障，才可能有总体质量的优化。
3．坚持标准化、程序化、规范化的原则 各类护理工作的质量标准，操作程序和规范，是供护士共同遵守的护理行为准则，是衡量护理服务质量和技术质量的尺度。任何标准、程序、规范都是经过实践统筹的最佳选择，不可任意更改。按标准、程序、规矩运作是实现质量目标的根本途径。
4．坚持全员参与质量管理 综合护理质量是协作劳动的成果。因此护理工作运转的全过程。事事离不开质量，处处有质量问题，只有在人人坚持对质量进行自检自查，同时又参与对总体护理质量的监控管理，及时发现质量缺陷，纠正偏离质量标准的负效应行为，综合护理质量才能不断得到提高。
（三）护士常用的护理质量控制标准及计算公式
1．基础护理质量
标准：按分级护理落实临床护理要求，不依赖陪护替代护理工作。要求做到：
六洁： 五官、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。
三短：头发、胡须、指（趾）甲短。
三无：无褥疮、无烫伤、无坠床。
四及时：巡视病房及时；观察病情及时；报告病情及时；处置抢救及时。
三保持：保持各种导管位置正确、通畅、保持床单位清洁，整齐、平整、无尿渍和血渍；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。
检查项目合格数
基础护理质量合格率＝×100％
检查总项目数
2．特护、一级护理质量
标准：要求做到“七知道”、“四有”。
七知道：知道床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、。落实基础护理质量标准要求。
四有：有特护病人护理计划和完整的护病记录：危重病人、大手术后病人有护理要点：护理查房有完整准确的记录；对意识障碍病人有安全防范措施。
按病情需要备齐急救物品，并处于良好备用状态。
检查项目合格数
特护、一级护理质量合格率＝×100％
检查项目总数
4．急救药品、器材的准备
标准：急救药品、器材准备齐全（含专科）处于完好备用状态，有专负责检查管理。做到：
四定：定数、定位、定卡片、定消毒时间。
三无：无责任性损坏、无药品变质、无过期失效。
二及时：及进检查维修、及时领取补充。
检查合格项目数
急救药品器材准备合格率＝×100％
检查总项目数
5．五种护理文书（病区值班报告、体温单、医嘱记录单、特护记录单、医嘱单）书写质量
标准：①字迹端正、清晰，无错别字。②护理记录正确、及时、病情描述确切简要、重点突出、层次分明、运用医学术语。③体温计绘制点圆线直，不间断，不漏项；④医嘱抄写正确，拉丁文书写合乎规范，执行时间准确，并签全名。
抽查五种护理文书合格总项目数
计算公式：五种护理文书书写合格率＝×100％
抽查五种护理文书总项目数
6．病区管理质量
标准：①病区管理做到组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准、检控方法，有健全的休养员管理制度。②护理质量管理做到四有：有落实护理质控标准的措施；有检测方法；有分析讲评制度；有健全的月报统计制度。③专业训练、科研管理：有护理教学、科研、业务训练计划，有落实措施和考核制度。④环境管理：清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。⑤物资设备管理：包括药品、器材、被服、营具、办公用品等。做到：物资分类，建立帐目，定期清点，物、帐相符，有使用消耗登记；物品管理做到不积压、不丢失、不变质。毒麻限剧药品每班交接，符合规定数，加锁保管。
检查合格项目数
计算公式：病区管理合格率＝×100％
检查总项目数
7．护理差错
（1）差错与事故的评定标准凡在护理工作中因责任心不强，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，虽对病人治疗产生影响，但未造成严重不良后果者为差错；凡影响治疗效果并给病人带来痛苦，以及延长住院时间者，定为严重差错；凡给病人造成残废或死亡等严重后果者，定为事故。
（2）年度差错发生率 严重差错每百张床位≤0.5次，一般差错由各单位制度自控标准。
护理差错发生件数
计算公式：一般护理差错发生率＝×100％
病人占用床位总天数
上述指标，对级别不同的医院又有不同的指标值要求，如基础护理质量标准值一级医院为85％；二级医院为90％；三级医院为95％。五种护理文书书写质量的标准值：一级医院85％；二级医院90％；三级医院95％。

良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重要条件，创造优美、舒适的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
从管理角度看，病区既是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。它们构成了病区环境管理工作的重心。

物理环境对增进医疗效果，帮助患者适应病人角色具有不可忽视的作用，其管理的重点有以下一些方面：
（一）整洁病区整洁主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。达到避免污垢积存，防止细菌护散，给病人以清新、舒适、美感的目的。保持环境整洁的措施；①物有定位，用后归位，养成随时随地注意清理环境，保持整洁的习惯。②病室内墙定期除尘，地面及所有物品用湿式清扫法；③及时清除治疗护理后的废弃物及病人的排泄物；④非病人必需的生活用品及非医疗护理必需用物一律不得带入病区。
（二）安静清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充分休息和睡眠，同进也是患者（尤其是重症患者）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。（1）根据国际噪音标准规定，白天病区的噪音不超过38Db。（2）控制噪音医护人员应做到；走路轻、说话轻、操作轻、关门轻。（3）易发出响声的椅脚应钉橡胶垫，推车的轮轴、门窗交合链应定期滴注润滑油。（4）积极开展保持环境安静的教育和管理。
（三）舒适舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿适宜、空气清新、阳光充足、用物清洁、生活方便的环境中，才有安宁、惬意，心情舒畅感。
1．温度、湿度病室温度过高神经系统易受抑制，影响人体散热；室温过低，使机体肌肉紧张、冷气袭人导致病人在接受诊疗护理时受凉。病室适宜的温度一般冬季为18－22℃，夏季19－24℃，儿科病室22－24℃之间，相对湿度以50％－60％为宜。湿度过高，有利于细菌繁殖，且机体散热慢，病人感到湿闷不适；温度过低，则空气干燥，人体水分蒸发快，热能散发易致呼吸道粘膜干燥，口干咽痛影响气管切开或呼吸道感染者康复。因此，应根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风、地面洒水、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦，安泰处之。
2．通风病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使患者感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。合理的做法是：根据气候变化情况定时开窗通风，冬季一般每次通风30分钟左右；病室应为无烟区（不得在室内吸烟）；及时清除污物及不良气味。
3．阳光病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。但必须注意：阳光不宜直射眼睛，以免引起目眩；午睡时宜用窗帘遮挡阳光，不至于影响患者午休；室内的人工光源，既要保证晚夜间的工作、生活照明，又不可影响患者睡眠。
（四）安全病区管理工作中应全力消除一切妨碍病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增进护理的社会效应。①避免各种因素所致的意外损伤。如浴洗室地面潮湿，致使病人滑倒跌伤；昏迷病人未加床档、保护具而坠床或撞伤；神志不清或躁动病人触接电源而灼伤等等。②杜绝医源性损害。如粗心大意引发的护理事故、差错；服务态度欠佳，致使病人心理失衡等。③防止院内交叉感染（详见第五章）。所有上述不安全因素，都可通过科学管理加以避免，收到满意的效果。首先应改善服务态度，事事将病人的利益放在首位，不断提高服务水平和质量；力争改善病区的安全设施，如厕所、走廊设有扶手，给功能障碍的病人带来安全感；电源插座远离神志不清的病人，夜间设有地灯照明，方便病人的生活；有严格的环境清扫、物品清洁、消毒制度；病房、治疗室设有符合卫生学要求的流水洗手设备等。
（五）美观 病区美化包括环境美和生活美两方面的内容；
1．环境美 主要指布局、设施、用品整洁美，色调美。一般多采用浅蓝、浅绿等冷色，能给人以沉静、富有生气的感受；在病室和病区内走廊亦可摆设绿色盆景植物、花卉、壁画等，借以点缀美化环境，调节病人的精神生活。
2．生活美 主要指病人休养生活涉及到的各个侧面如护理工具、餐具等生活用品美观适用；护士的心灵、语言、行为美；患者医护人员的服饰美；医疗护理技术操作艺术设计美等等。所有这些都按审美规律来做，就能激励病人热爱生活，调适护患心理距离，满足病人的精神心理需要。

医院是社会的组成部分，病区医护人员与伤病员以及他们的亲属之间，医生与护士之间，由于工作的需要，构成了一个特殊的社会人际环境，在这个特定的人际环境中，护士所施行的护理管理工作，无不与人际交往发生密切联系。因此，做好病区人际环境的管理工作，对于贯彻医院的管理制度，维持病区的正常秩序，改善医患关系，促进各项工作的有效运行，具有积极的示范、协调和推动作用。
病区人际环境管理的重点是医护关系和护患关系。
（一）处理好医护关系 医疗、护理工作是医院工作中两个相对独立的系统，服务对象虽都是病人，但工作侧重点不同。因此，协调的医护关系是取得优良医护质量的重要因素之一。理想的医护关系模式应是：交流一协作－互补型。即：①有关病人的信息应及时互相交流；②医护双方对工作采取配合、支持、协作态势，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作注意满足彼此的角色期待。③切实按医护双方道德关系即：尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的原则处事。
（二）处理好护患关系 良好的护患关系取决于护理工作者的正确医学观和道德观。护士必须做到：①把病人视为社会的、不同心理与感情的人，而病人的心理状态又直接影响病人的治疗护理效果。因此首先应尊重、理解病人，视护患双方的地位平等；并重视病人的主诉，关心、满足病人对护理的需求。②充分发挥病人的主观能动性，一切治疗护理活动均应取得病人及其家属的理解。③以疏导、示范的方式帮助病人适应病区环境，积极配合治疗，遵守有关管理规定和制度。
（三）要尊重和维护病人的权利 病人享有的权利：
①平等治疗权；②知情同意权；③获得诊疗信息的权利；④要求保密的权利；⑤因病免除一定社会责任和义务的权利。同时，患者有积极配合医疗、护理及遵守住院规则的义务。护士应成为病人权利的忠实维护者，还要通过积极宣传和指导，使之承担患者应尽的义务。
（四）加强探视、陪伴制度的管理 患者亲友对病人的探视或陪伴，是对病人感情支持所必需的。但应遵守有关制度；控视者应按规定的时间探视；每次不得超过规定的人数和时间；探视者不得影响病人的休息和医疗护理。由医生或负责护士根据病情决定是否需要陪伴，病区签发或撤销陪伴证；在班护理人员应经常与陪伴人取得联系，督促陪伴人遵守病区管理规定，维持病房秩序，在查房和治疗时间里，应嘱其离开病室；同时不得依赖陪伴做病人的护理工作。陪护率一般要求控制在5％左右。
复习思考题
1.病区护理管理的目的与任务是什么？
2.护士在病区护理管理中的位置与作用是什么？
3.护理业务技术管理，规章制度管理的主要内容及原则有哪些？
4.如何坚持质量标准的要求？
5.病区环境管理的重要性是什么？
6.病区物理环境管理包括哪些内容？
7.怎样才能处理好医护关系的护患关系？
8.病人有哪些权利和义务？