第七章 损伤（Injury）

一、损伤的定义及其重要性 损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。由机械因素所致的损伤称之为创伤。在战争条件下所发生的损伤称为战伤。无论平时或战时，损伤均多见，故在外科领域中占有重要地位。 二、致伤因素 （一）机械因素　如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。 （二）物理因素　如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相 应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 （三）化学因素　如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。 （四）生物因素　如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。 各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。 三、损伤分类 为了使损伤获得准确的诊断、及时的处理，也为了便于进行资料统计、分析和总结，常从不同角度对损伤进行分类。 （一）按致伤因素分类　平时以机械性损伤多见。战时以火器伤多见。两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。 （二）按致伤部位分类　一般按解剖分为颅脑部、颌面颈部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，则称为多发伤（图1－40）。 waikexuezonglun034.jpg人体损伤部位划分示意图 图1－40人体损伤部位划分示意图 （三）按有无伤口分类伤部皮肤完整者称闭合伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤等。伤部皮肤破损者为开放伤，如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤和火器伤等。 （四）按火器伤的伤道形态分类　可分为贯通、盲管、切线和反跳伤等（图1－41） waikexuezonglun035.jpg火器伤按伤道形态分类示意图 图1－41火器伤按伤道形态分类示意图 （五）按是否穿透体腔分类　可分为穿透伤和非穿透伤。 （六）按损伤程度分类　如脑外伤可分为轻、中、重和特重；烧伤按面积和深度分类等。 （七）按战伤特点分类　在野战条件下，必须对伤员进行分类，分类的基本形式有三种：①收容分类，用最简便的方法将成批的伤员迅速分送各相应的病室，使伤员获得及时相应的处理。②治疗分类，依据伤类与伤情，制订治疗措施和次序。③后送分类，依据伤员的诊断和预后，确定留治、后送、后送次序、地点、 工具和救治措施。 四、创伤后机体的反应 损伤后机体可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应，这些反应有利于机体对抗致伤因子的有害作用，维持内环境的稳定和促进机体的康复。但如反应过于强烈，对机体也会造成有害的影响。 （一）局部反应　主要是急性炎症反应，包括组织变质、渗出和增生，先后出现 ，彼此联系，又互相影响。 （二）全身反应　此与损伤性质、程度、机体状态和治疗等因素有关，主要是神经内分泌系统效应，在严重损伤后，机体发生一系列的功能和代谢变化。在损伤初期（1～4天内），主要出现交感神经兴奋，脑垂体、肾上腺等分泌明显增加，如脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素、抗利尿素，肾上腺髓质分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺皮质分泌的糖、盐皮质激素均增加，而胰岛素分泌则减少。机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，血糖升高，醣异生作用加强。而消化系、生殖系等功能暂时受抑制。这些反应大约持续1～4天，此后逐渐复原，约5～8天后恢复至正常状态。（表1－15） 表1－15 损伤反应过程分期

分期	内分泌变化	代谢变化	全身改变	局部改变
第一期（1－4日）	垂体－肾上腺激素分泌增加	负氮平衡、血糖 、糖元异生、钠和水储留、钾排出、脂肪消耗	体温高、脉快、尿少、精神差、无食欲	以变质渗出为主
第二期（5－8日）	垂体－肾上腺激素分泌趋向正常	氮代谢开始转为正平衡，钠排出增加，钾排出减少	体温、脉搏逐渐恢复正常，尿量增加食欲恢复，体重下降变慢	以肉芽组织增生为主
第三期（9日－数周或数月）	恢复正常	正氮平衡、钾、钠平衡，脂肪储存	逐渐恢复正常活动体重、体力恢复。	以纤维组织增生为主，伤口愈合。

五、损伤的修复 （一）闭合伤的修复　自伤后即开始进行，最初为隐匿期即为炎症期，持续约4～5日，主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期，约在伤后6～14日，纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生，纤维母细胞成熟，产生胶元纤维。最后疤痕形成，进而经过塑形期完成愈合。 （二）开放伤的愈合　损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血，渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白，进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5－6日开始，纤维母细胞开始形成胶元，转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩，创口愈合。 开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。 1．一期愈合　组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。 2．二期愈合　如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。 3．三期愈合　战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。 (三)影响损伤愈合的因素 损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力，但也受多种因素的影响，例如：①抑制损伤性炎症，如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生，如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成，如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩，如糖尿病。 从具体情况而言，则分为全身及局部两方面。全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。 六、损伤的临床表现及诊断 （一）临床表现 由于损伤的原因、部位和程度不同，其临床表现各不相同，各部位损伤分别在有关章节叙述，损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面： 1．全身表现　严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收，体温可增高，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。 2．局部表现　常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。 3．并发伤和并发症　不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。 （二）对损伤的诊断　一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法 ，即可明确诊断，也能表明损伤的严重程度。例如：“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”、“右股部下1／3贯通枪伤、股骨开放性粉碎骨折、合并＊动脉损伤与创伤性失血性休克”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断，避免误诊、漏诊，必须详细询问病史，进行仔细的全面的全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊断和治疗。 1．详细询问病史　包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。 2．全身检查　先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。 3．局部检查　注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。 4．辅助检查　包括化验、X线透视或照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等，根据伤员的具体情况及条件选择应用。 5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。 七、损伤的处理 （一）处理原则　 ①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。 （二）现场急救 1．除去致伤因素避免继续损伤　如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。 2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。 3．伤口包扎与止血　对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。 4．临时固定　对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。 5．止痛　注射或口服止痛剂。 6．后送　根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。 （三）全身治疗　着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。 （四）局部处理 1．闭合伤处理原则　除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。 2．开放伤处理原则　对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。 （五）特殊情况处理　如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。 （六）防治并发症　包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。

开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。
一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区，第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。第三区为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区，原发伤道区系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区，组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区，可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。
开放性损伤的处理 ，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。

此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。

此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。
（一）清创术的目的　在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。
（二）清创术的时机　一般应争取在伤后6～ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。
（三）术前准备　包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素，对未作破伤风预防注射者，给肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。
（四）清创术的步骤与方法
1．皮肤清洗和伤口冲洗　先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。
2．伤口扩大和清创　对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最 后再彻底冲洗一次。
3．各种组织处理原则
（1）皮肤　可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。
（2）皮下组织和筋膜　凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。
（3）肌肉　要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。
（4）骨骼　对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。
（5）肌腱　在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。
（6）神经　处理原则与肌腱相同。
（7）血管　对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。
4．伤口缝合　在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。(图1－42)
（1）伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
（2）切开并切除深筋膜的不整齐边缘
（3）切除坏死的肌肉
（4）摘除伤道异物及游离的小碎骨片
（5）伤口不缝合，用盐水纱布松填创口
waikexuezonglun036.jpg火器伤清创术示意图
图1－42火器伤清创术示意图
（五）清创术后处理
1．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。
2．维持适当体位　如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。
3．抗菌素与破伤风抗毒素的作用　继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。
4．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。
5．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。

伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。
对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。
对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。

(一)火器伤初期外科处理（清创术）特点及其后续治疗
1．火器伤初期外科处理特点
火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送，对伤口感染难以做到及时发现和处理，以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同，但有其特点：①对骨折一般不作内固定，而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和神经损伤不作初期修复，一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合或二期缝合。
放射性复合伤的处理原则与一般战伤相同，但需注意除沾染、止吐、脱敏，对损伤分清主次，优先处理主要损伤。
化学性复合伤的处理，如伤在四肢，可上止血带，以防毒剂吸收，并使用消毒剂消毒和相应的抗毒剂。
2．火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合
（1）延期缝合　指在清创术后4～7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。一般于清创后4～7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。
（2）二期缝合　指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8～14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。
（二）战伤分级救治原则
战时在困难环境和条件下，要在短时间内接收和处理在批伤员，而且伤类多，伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治，就必须按分级 救治原则，统一进行。
分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责，连营主要寻找火线上伤员，临时安置，进行基本急救，如止血、包扎、临时固定、止痛、防治窒息等，并迅速安全后送。师 团继续急救，予以输液输血，初期外科处理，手术止血，气管切开等，并进行伤员分类，留治或后送。战役后方即军和兵团，一线医院靠近前沿，可留治一月可愈伤员。二线医院在基地，可行早期专科治疗，并留治2月内可愈伤员。战略后方医院则治疗重伤员或中转。

损伤，尤其是严重损伤，伤情多较复杂，多发伤、复合伤发生率高，组织破坏严重，人体内 环境失常更显着，每不易及时诊断、纠正或恢复，并导致一系列综合病症，使重要脏器的结构和功能受严重损害，构成损伤处理中的重要课题。
在四肢，尤其是前臂或小腿遭受挤压时，由于该处解剖特点，肌肉包绕在封闭的筋膜间室中，如挤压过久，循环阻断，组织受损害。一旦致伤因素被解除，小血管通透性增加，渗出或出血，肌肉肿胀，筋膜间室中压力升高，造成循环障碍，进一步加剧肌肉缺血，肌组织变性坏死，形成筋膜间室综合征。由于大量的血浆外渗和组织破坏产物进入血液而发生休克和急性肾功能衰竭。此即称为挤压综合征。在少尿期，可由于高血钾症致死，也可因氮质血症而昏迷。进入多尿期，由于水、电解质丧失过多，可出现紊乱。
由于多种因素（如休克、输液过量、脓毒症、误吸、氧中毒、输库存血、烧伤等）导致肺内功能性分流量增加，则可发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
损伤后可以发生脂肪栓塞，栓子可来自血管外（如多发骨折）或内（肝内游离脂肪酸合成脂蛋白小滴）。
损伤后在消化 道可发生应激性溃疡，但临床症状多不显，往往在发生出血或穿孔时方引起注意。
上述情况在严重损伤后可同时出现，或先发生一种，然后累及其他脏器，形成多系统、多脏器衰竭。

肢体中，在骨和筋膜形成的间室内，因各种原因造成组织压升高，由于间室容量受筋膜的限制，压力不能扩散而不断升高，致血管受压损伤，血液循环由此遭受阻碍，供应肌肉、神经组织的血流量减少，严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此而产生的一系列征候群，称为筋膜间室综合征。当病情进一步发展，并有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾及急性肾功能衰竭时，则称为挤压综合征。挤压综合症伤员死亡率高，死亡原因主要为水中毒、高血钾、尿毒症和化脓感染。近年由于人工透析临床应用使死亡率由50％降至10％左右。 （一）病因、病理 肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。间室中组织压升高是造成该征的病理基础。 1．解剖基础 筋 膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘，内含肌肉、血管和神经等组织。由于筋膜间室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。四肢肌肉神经血管等软组织均位于筋膜间室中，但上臂与前臂和大腿与小腿的筋膜间室有较大差别。上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的筋膜鞘管。前臂分为掌侧和背侧两个间室（图1－43），小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室（图1－44）， 其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的鞘管更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生筋膜间室综合征。而小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。三角肌筋膜间室、臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。 2．病因 凡可以引起筋膜间室内组织压升高的因素都可以成为致病原因。组织压增高由两方面因素 促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。这两方面因素又各自可由多种原因造成。表1－16中所列举的病因和分类 可供参考。 waikexuezonglun037.jpg前臂掌侧和背侧筋膜间室 图1－43前臂掌侧和背侧筋膜间室 waikexuezonglun038.jpg小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室 图1－44　小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室 表1－16　筋膜间室综合征的病因和分类

Ⅰ、筋膜间室容量缩小	筋膜缺损闭合（开放 性损伤后关闭，缝合过紧） 外敷料包扎过紧（绷带、石膏、夹板过紧） 局部外加压力（重物、自身、牵引支架等压迫）
Ⅱ、筋膜间室内容物体积增加	出血	损伤后出血（骨折、软组织损伤、血管伤） 血凝机制紊乱（如血友病）
	毛细血管通透性增加	缺血后肿胀（外伤压迫、损伤缺血、医源性） 操练过度（长时间或剧烈运动 后疲劳损伤） 创伤（直接损害毛细血管和毒性分解产物刺激） 灼伤 药物和毒物刺激 矫形手术
	毛细血管压增加	剧烈运动 静脉阻塞
	肌肉肥大 输液、输血外渗 肾病综合征（动脉变栓塞、血浆蛋白 、组织水肿）

3．发病机理 不论引起本征的病因及部位如何，间室内压力增高是发生筋膜间室综合征的基本因素。 正常筋膜间室内的压力经测定约为0～8mmHg，近年来观察表明，组织内压力较动脉舒张压低10～30mmHg时，即已达小动脉闭合的临界压力，如伤员血低，则组织内压力稍有升高，即可影响组织灌注。实验表明，当血压和血管张力正常，使组织内血循停止的压力在前臂为64mmHg ，小腿55mmHg，即组织内压力升到40～60mmHg时，即可使组织微循环减慢或停止。 当肢体筋膜间室内组织损伤时，由于肌肉神经及血管等处于闭合的筋膜间室内而受累，当外部压力解除后，较大的血管可能恢复血循环，局部血循环可以重建，但毛细血管和微循环可能遭到损害，组织间隙内通透性增加，肌肉组织发生缺血、水肿，筋膜间室内压力升高，当压力升高到一定程度时，肌肉组织的循环发生障碍，毛细血管压增加，小静脉回流受阻，小动脉灌注压力降低，进一步发展则小动脉闭塞，组织液大量渗出，筋膜间室内压力更进一步升高，形成一个恶性循环，筋膜间室内的肌肉、神经及小血管造成缺血性坏死。这就是急性筋膜间室综合征发生的病理机转。随着血浆丢失，筋膜间室内钾离子释出，肌红蛋白同时亦释出，酸性产物及有毒性物质亦大量释放。这此有毒物质通过局部循环的再建和侧枝循环，进入全身循环的血液中，使血液中pH值降低，而尿液亦发生酸性化，使肌红蛋白沉淀 ，肾小管发生阻塞，而造成急性肾功能衰竭，称之为挤压综合征。 造成急性肾功能衰竭的机理除上述肌肉缺血和坏死的因素外，还有肾脏本身的缺血和坏死，其主要原因为创伤后引起周身应激状态下反射性血管痉挛的全身反应。挤压伤特点是肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的反射，而使肾上腺素、乳酸等亲血管活性物质对肾脏微循环调节产生重要影响，使肾脏微血管发生强烈而持续的反射性痉挛收缩，导致肾缺血、肾是质水肿，肾小球滤过降低，同时又使肾缺血加重。由于液体和尿液酸度增加，肌红蛋白更易于在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，尿量减少甚至尿闭，最后促使肾功能衰竭。 挤压伤后是否出现筋膜间室综合征与挤压综合征，与受压的部位、面积、强度、受压肌群多少及受压时间长短有密切关系。一般缺血30分钟即可出现神经功能异常，完全缺血12～24小时则发生永久性神经功能障碍。肌肉缺血2～ 4小时可以出现机以改变，完全缺血12小时则出现坏死。 一般的挤压综合征，必然要经过急性筋膜间室内压升高，造成肌肉缺血坏死，和周身应激反应性肾缺血。如果挤压伤员虽然严重，导致肢体缺血坏死，而肾功能正常，仍称为筋膜间室综合征。只有出现肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭等特征时，才称为挤压综合征患者常死于高血钾症、尿毒症或继发感染引起的败血症。 （二）临床表现 1.局部表现 （1）疼痛　早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。 （2）肿胀及压痛　解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下阏血及水疱。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。 （3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。 （4）运动和感觉功能障碍　先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。 （5）脉搏　肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。 表1－17　急性筋膜间室综合征常见部位的体征

受累间室		压痛部位	牵拉痛	感觉障碍	功能障碍的肌肉
前臂	掌侧	前臂掌侧	伸腕、伸拇及伸指	正中N及尺N支配区	拇与指的屈肌、掌长肌、桡侧和尺侧腕屈肌
背侧	前臂背侧	屈腕、屈拇及屈指		拇与指的伸肌
手	骨间	手背掌侧	掌指关节外展与内收		骨间肌
小腿	前侧	小腿前侧	屈趾、屈＊、足跖屈	腓深N支配区	＊、趾长伸肌、胫前肌、第三腓骨肌
	外侧	小腿外侧	足内翻	腓浅及腓深N支配区	腓骨长、短肌
	后侧浅	小腿后侧	足背伸	腓肠N支配区	比目鱼、腓肠肌
	后侧深	小腿下段内侧胫骨与跟腱之间	伸＊、伸趾、足外翻	胫后N支配区	＊、趾长屈肌、胫后肌

2．全身表现　挤压综合征临床经过一般可分为少尿期和多尿期两个阶段。 （1）少尿期　自伤后起持续约4～6天。在此期间，伤员感觉极度不适，口干唇燥，极度口渴，缺乏食欲。少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（少于100ml／日），尿比重升高，呈酸性，并出现肌红蛋白尿。代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、非蛋白氮等蓄积于血中，达一定程度时可引起尿毒症。同时可出现水电解质紊乱和代谢变化。 水中毒　主要由于摄入水过多，其次为代谢产生的水，由此引起周围水肿、肺水肿以至心力衰竭。 高血钾症　损伤后组织发生严重破坏，细胞内钾移向细胞外液，向血液中释放大量钾离子，肾脏又不能排出，以致此期血钾可以每日2mEq/1速度上升，如不能及时降低血钾，伤员可死于高血钾、心律紊乱和心肌中毒。如同时有高血磷、高血镁、低血钙、低血氯和代谢性酸中毒，则钾对心肌的危害更重。 低血钠症　钠总量并不低，因被水稀释而浓度降低。因而浆低钠造成 的低渗性可引起颅内压增高和脑中肿，最后可形成低渗性昏迷。 酸中毒　因肌肉缺血坏死及损伤后分解代谢旺盛，使大量的硫酸根、磷酸根和中间代谢产物释放，而造成代谢性酸中毒。 血酶升高　谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）由于肌肉缺血坏死而大量释放，使血酶均升高，谷草转氨酶可达2000U以上，肌酸磷酸激酶高达5万U以上。 (2)多尿期　约在伤后5～7天进入多尿期，这是肾小管机能恢复的第一个指征。尿量多少与体内蓄水量有关。利尿初期有利于消除水肿，后期则可造成缺水。在利尿过程中，大量钠、钾和钙排出可形成低血钠症、低血钾症和低血钙症，应及时纠正。 （三）诊断与鉴别诊断 1．筋膜间室综合征　主要依据受伤史和伤部的临订表现即可确定。筋膜间室内压测定（图1－45）对诊断和预后有较大帮助，目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0～8mmHg。30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。如压力超过40mmHg以上，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并发症和后遗症。 waikexuezonglun039.jpg筋膜间寅压测定：针头血压计测定法示意图 图1－45 筋膜间寅压测定：针头血压计测定法示意图 2．挤压综合征　能否早期诊断及处理，对预后有很大影响，其诊断要点如下： （1）受伤史　当身体广泛地受到重物挤压，或肌肉丰富的肢体受到重压，持续一小时以上者，应考虑有发生此征的可能，应仔细观察局部和全身，以免漏诊。 （2）尿量　有上述外伤史的伤员，如伤后24小时少尿或无尿，尿比重1．010时，即应考虑有无急性肾功能衰竭。 （3） 肌红蛋白尿　是诊断的重要依据。挤压综合征的急性肾功能衰竭单纯损伤后的急性肾功能衰竭两者的重要区别点，就在于前肌红蛋白尿阳性，后者阴性。在挤压综合征的伤员中，尿中肌红蛋白浓度在局部解除压力后12小时达最高峰，以后渐减少，1～2天后消失。 （4）代谢障碍　在出现 少尿的同时，还发生不中毒、高血钾、 低血钠、低血氯、低血钙、酸中毒和氮质血症。 （5）同位素肾图检查　常呈双侧梗阻型图形。 3．鉴别诊断　注意以下三种情况。 多发伤或合并伤，伤情复杂，可能掩盖了挤压综合征。 要注意发现非少尿型挤压综合征。此型的临床表现是尿量逐日增加，至第7～8天达高峰，以后尿量逐渐降至正常；随着尿量增多，血中氮质有所增高，说明肾小球滤过率下降的同时，肾小管的浓缩功能亦受到损害。 对挤压伤伤员出现少尿或无尿，要快速作出功能性少尿或肾性少尿的鉴别。功能性少尿是因休克、血容量不足或肾脏微血管发生强烈而持久的反射性痉挛使血流减少所致。而肾性少尿主要是由肾小管阻塞及肾小球坏死等因素所致。其鉴别方法如下： ①输液负荷试验：若伤员无心肺功能不全时，可给静脉注射5％葡萄糖500ml ,30分钟内输完，如尿量增加，尿比重下降，可能为血容量不足或肾血管痉挛所致的功能性少尿。如仍无尿或少尿，则表示肾性少尿可能性大。 ②利尿试验：若病人有心肺功能不全，或估计补液已较充分或经输液负荷试验后，可用速尿100～400mg或利尿酸钠100～200mg静脉注入。尿量超过400ml／小时，可认为是功能性少尿。如仍少尿或无尿则肾性少尿确诊无疑。 （四）治疗 局部处理 （1）解除压迫，伤肢制动　立即解除外力的压迫，避免加重肌肉缺血坏死。伤肢予以制动，以免伤员因大量吸收组织分解产物而引起严重中毒症状；伤肢禁抬高、按摩或热敷。 （2）筋膜间室早期切开彻底减压　是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。（图1－46、47、48） waikexuezonglun040.jpg小腿深筋膜切开减压术皮肤切口 前外侧切口 后内侧切口 图1－46 小腿深筋膜切开减压术皮肤切口 waikexuezonglun041.jpg小腿外侧深筋膜切开减压 图1－47 小腿外侧深筋膜切开减压 waikexuezonglun042.jpg小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图 图1－48 小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图 （3）截肢　早期截肢应慎重，除非肢体肌肉已几乎完全坏死，一般不应过早地考虑截肢。若伤肢大部分肌肉已发生缺血性坏死，且全身中毒症状严重，为了挽救生命，即应尽早在适当平面施行截肢术。 全身治疗 少尿期治疗 ①限制液体输入量　总的原则是“量出为入”。所谓量出，是指伤员当天的不显性失水量，加前一天的尿量，加当天的异常失水量，减去体内自生水量，总算起来，就是当天的入量。图1－48小腿两个皮肤 切口、切开四个筋膜间室减压示意图 ②透析疗法　透析疗法在治疗急性肾功能衰竭中起着重要作用，能迅速消除体内水钠潴留；能很快降低血钾，是防止高血钾最有效的措施；能于数天内改善尿毒症症状。挤压综合征是透析治疗的绝对适应证。 透析疗法目前应用主要有两种，一种是腹膜透析，另一种为血液透析。腹膜透析简便易行，不用特殊设备和仪器，在基层医疗单位也可施行。有条件时争取血液透析（人工肾）效果更好。一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析，可明显减少由于急性肾衰和高血钾造成的死亡。 ③营养　采用脂肪、高碳水化合物、高热量、低蛋白、低盐、低钾饮食。碳水化合物最好用葡萄糖或乳糖。每天100克，这样可使体内蛋白分解代谢率降低一半左右。 ④防治感染　据统计，90％的肾衰病人死于感染，因此在挤压综合征时，特别要注意防治感染。有些抗菌素对肾脏有毒害作用应避免使用。 （2）多尿期治疗　在此期间要注意补给适量的体液和电解质，补液量要少于尿量，尽量采用口服。一般对1000ml的尿液应补充氯化钠3－5克，每日口服氯化钾5－10克。 （3）恢复期治疗　注意以下几点： 促进肾功能恢复，肾损害完全恢复约需半年至两年时间。 加强营养和体质的恢复。 促进伤肢的功能恢复。

脂肪栓塞综合征是一种严重创伤病，一般发病急，死亡率高，具有意识障碍、皮下出血及低氧血症等特点。应引起重视，以求及早诊断，妥善处理，争取减少死亡及致残。 病因及病理 脂肪栓塞多见于长管骨骨折，特别是下肢长管骨骨折和多发性骨折，也可发生在大手术后及烧伤、严重感染、吸入麻醉、减压病、代谢紊乱、酒精中毒、胶原性疾病等情况。其发病机理尚不十分明确，有以下以种学说。 1．机械学说　损伤处骨髓产生的游离脂肪在髓腔内压增高时进入已破损的血管，进一步堵塞毛细血管，特别是肺和脑的微血管。 2．生化学说　损伤后血浆理化性质改变，使乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛细血管。 3．微血管内血液流体动力学学说　损伤后，毛细血管内血小板和白色块状物堆积，红细胞堆积，血流缓慢，与微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。 临床表现 1．皮肤粘膜点状出血　多在伤后2－3天出现，在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见，腹股沟部偶也可见。眼结膜常见。出血点稀疏散在或成集簇样，维持数小时至数天。出现率为20－50％。 2．呼吸系症状　呼吸加快，咳嗽，咯痰，有时可有血痰，肺内有干湿性罗音，口唇可有紫绀等。病情加重时可出现呼吸不规则，陈一施氏呼吸甚至呼吸骤停。 肺部X线检查，可见全肺散在风雪状阴影，因而称为“暴风雪影象”，若不合并肺感染，肺部表现经数小时至数天即可消散。 3．脑症状　出现用一般脑外伤难以作出解释的脑症状，如头痛，不安，失眠、兴奋，谵妄，嗜睡，精神错乱，神志可朦胧或昏迷，肢体或躯干肌肉痉挛，或抽搐，尿失禁等。 4．发热　体温常超过一般骨折吸收热水平，多在380－38．50C以上。脉率常与发热不完全相称，可达120次／分或更快。 5．化验检查　痰、尿、血中可出现脂肪滴。血沉加快，血小板减少，血球比积和血色素均下降，脂肪酶增高，血钙下降。 6．血气分析　动脉氧分压（PaO2）最具诊断意义，若PaO2降低至70－80mmHg时即为低氧血症。 7．眼底检查　眼底血管内有脂滴和出血渗出时，具有诊断意义。 本病临床表现可分为三型： 暴发型（急性）：伤后12－24小时内突然死亡，有急性右心衰竭或肺梗塞的表现，事先确诊困难，每以尸检证实。 非暴发型（或亚急型）：创伤后1－2天，以发热起病，心动过速，呼吸急促和呼吸困难，紫绀：皮肤粘膜出血点；神志不清、谵妄、昏迷、抽搐、偏瘫、去脑强直等。眼底血管可见脂栓、渗出或出血；尿、痰、血可检出脂肪球。胸部X线检查肺内有雪片状影，血气分析呈低氧血症，早期有PaCO2降低，呼吸性碱中毒。救治不及时可死亡。 不完全型：创伤后1－6天，发生轻度发热，心动过速，呼吸快而浅；血气分析有轻或中度低氧血症。其它症状体征和实验室检查的阳性发现较少。多数患者可自愈。 诊断与鉴别诊断 １．诊断： 诊断主要依据病史、临床观察和化验检查，诊断指标可归纳为： 主要指标：①出血点；②呼吸症状及胸片；③头部外伤以外的脑症状。 次要指标：①PO2＜60mmHg；②血红蛋白下降＜10克％。 参考指标：①脉搏＞120／分；②发烧＞380C；③血小板减少；④血中脂肪酸升高；⑤血清脂肪酶升高；⑥尿脂肪滴；⑦血沉增快（＞70mm／小时）。 根据此类指标，如主要指标有2项以上，或主要指标1项而次要指标和参考指标有4项即可确诊。如无主要指标，但次要和参考指标有4项，应疑为隐性或不完全型脂肪栓塞。 2．鉴别诊断　临床上应与以下疾病相鉴别。 颅脑损伤　颅脑损伤与本病的意识障碍常易混淆，鉴别要点如表1－18。 表1－18 颅脑损伤与脂肪栓塞的鉴别

	颅脑损伤	脂肪栓塞
间歇 性清醒期	6～10小时	18～24小时
神志变化	逐渐昏迷	突然加重
心率、呼吸	减慢	增快
血压	增高	正常或稍高
颅内定位体征	常有	无
抽搐、去大脑僵直	晚	早
腰穿、脑脊液	含血、压力高	正常，压力不高
脑超声波	中线波有或无移位	无移位
皮肤阏斑	无	皮肤粘膜阏斑
尿脂肪滴	无	可有

（2 ）创伤性湿肺　鉴别较难，但创伤性湿肺常为胸部受直接暴力损伤所致，较早出现呼吸功能障碍。 （3）挤压综合征　挤压综合征因肌肉坏死析出肌红蛋白等有毒物质影响下，也可出现皮肤出血点，而与脂肪栓塞相混淆。但挤压综合征患者有受压和解除受压后症状也加重特征，受压部明显肿胀，出现肌红蛋白尿和肾功衰竭。 （4）创伤后败血症　对开放性骨折初期处理后3～4天发热，皮肤出现出血点时，应与之区别。但败血症有血象明显增高，血液致病菌培养阳性等特点。 治疗 1．保持呼吸通畅　对呼吸困难患者应采取气管内插管和安置人工呼吸器，充分供氧和辅助呼吸，潮气量以不少于1000ml，频率维持12－18次／分。必要时行气管切开。 2．降温、利尿　物理降温，用冰帽和人工冬眠控制高热，并配合用利尿剂行脱水疗法，防止及脑水肿，对肺间质水肿治疗也有作用。 3．抗休克和维持水电解质平衡　应维持有效循环量，补充白蛋白降低游离脂肪酸毒性作用，限制钠盐，避免肺水肿。 4．药物治疗　虽无特效药物，但以下药物有一定治疗作用。 （1）激素　肾上腺皮质激素有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部炎症的作用，使低氧血症得到改善，减轻呼吸困难，并减轻脑水肿。用量：氢化可的松，第一天1000毫克，静滴；第二天500毫克，第三天200毫克。地塞米松20～150毫克／日，不宜超过2～3天，以免免疫机制被抑制和上消化道出血危险。 （2）肝素　可能减轻弥散性血管内凝血，使血小板分开，改善微循环或促进脂肪分解。剂量10～50单位，6～8小时一次，静滴。 （3）低分子右旋醣酐　可增加而容量，降低血稠度，增加微循环冲刷力。用量500ml／每12小时。 （4）乙醇　有试用5％乙醇5％葡萄糖液1000ml／12小时，连续3～4天，作用在降低脂肪酶活动，防止释出游离脂肪酸。 （5）5％碳酸氢钠　可促进脂肪粒乳化作用，中和酸中毒。 （6）抑肽酶　此为蛋白质分解酶的阻滞剂，抑制激肽系统的活化性，并影响脂肪代谢，降低肺毛细血管通透性，减轻水肿，改善功能。用量4～6万单位静滴，2小时可重复一次。 （7）α－受体阻滞剂　能降低肺动脉及毛细血管压，减轻充血，改善水肿。用量：苯氧苄胺25～50毫克静滴，或苄胺唑啉2～5毫克静滴。 5．骨折处理　强调有效制动，避免加重损伤。