第九章 咬伤及螯伤

据目前所知，全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。

据考查，我国共有蛇类约150种，以长江以南和西南各省（区）蛇的种类与数量较多。我国是世界上产蛇最多的国家之一，有毒蛇约40种，其中能致死人命的剧毒蛇有十几种。大连附近的勃海湾上，有一个面积只有0．63平方公里的蛇岛，有蝮蛇万余条，目前以每年超过一千条的速度增殖，是世界上绝无仅有的蝮蛇密集的岛屿。毒蛇的确给广大人民群众带来了危害，但是蛇类也具有很大的经济价值，蛇干，蛇胆及蛇蜕都是重要的药物源。从毒液中提取的蛇毒，有良好的镇痛和止血作用，而且镇痛作用较为持久，且不会成瘾。蛇皮具有各种艳丽的花纹，可用来制作皮带、皮包和皮鞋，美观适用。蛇肉味道鲜美，可供食用。

毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。（图1－52） waikexuezonglun047.jpg毒蛇与无毒蛇的区别 图1－52 毒蛇与无毒蛇的区别 （一）毒蛇的分类：毒蛇大致可分成三大类 1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。 3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。 （二）蛇毒的有效成份： 1．神经毒：主要作用于神经系统。 2．心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。 4．凝血素：可引起血栓形成。 5．各种酶：可引起溶血和组织破坏。 （三）蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。（表1－21） 表1－21 放毒量与致死量比较（毫克）

毒蛇名称	一次放毒干物量	致人死命干物量
银环蛇	5．4	1．0
海蛇	6．0	3．5
竹叶青	14．1	100．0
金环蛇	43．0	10．0
蝮蛇	45．0	25．0
蝰蛇	72．0	42．0
大眼镜蛇	100．0	12．0
眼镜蛇	211．0	15．0

被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。
（一）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第1－2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。
（二）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人何伴头尾、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。
（三）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题 （一）是否为蛇咬伤：道先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。 （二）是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。（图1－53） 无毒蛇牙痕 waikexuezonglun048.jpg毒蛇和无毒蛇的典型牙痕 图1－53 毒蛇和无毒蛇的典型牙痕 （三）是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。（表1－22）如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。 表1－22 几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态

毒蛇名称	毒蛇牙痕间距（厘米）	牙 痕 形 态
竹叶青	0.5～ 1.2	（八）呈“八”字形
蝮 蛇	0.6～1.2	（ ）牙距小
金环蛇	0.8～1.6	（ ）“品”字形。伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观。
银环蛇	0.8～1.4	（ ）“品”字形，伤口皮肤常有撕裂。
蝰斑蛇	1.0～1.5	（ ）部组织呈深色
眼镜蛇	1.1～1.9	（ ）伤口周围瘀斑和肿胀明显
眼镜王蛇	1.5～3.0	（ ）伤口周围明显肿胀
五步蛇	1.5～3.5	（ ）牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。

蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作。同时要搞好预防蛇伤的基本知识。在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。

毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。
（一）阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。
1．绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧5－10公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1－2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3－4小时后，才能解除绑带。
2．冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4－70C的冷水中，3－4小时后再改用冰袋冷敷，持续24－36小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。
3．伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。
（二）促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。
伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“＋”或“＋＋”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30％盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及5％－10％的盐水。
胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，12－24小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。
（三）抑制蛇毒作用：主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。
1．各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3－4公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。
2．中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）30－60克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。
3．血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90％，但多价血清疗效仅为50％。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。
（四）全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。

蜈蚣第一对脚的末端，有中间呈空管状的利爪，为毒液腺的出口，咬伤后，毒液经利爪注入人体，引起局部的急性炎症、搔痒和疼痛。个别病人局部呈广泛性丹毒样变，并可发生坏死，伴淋巴管炎和淋巴结炎。中毒症状严重时可出现头痛、眩晕、发烧及恶心呕吐，甚至谵主、抽搐及昏迷等全身症状。数日后，症状消失，成人预后较好，但儿童有危及生命的可能。蜈蚣越大，注入毒液越多，症状也较重。
处理：立即用硷性液体（如肥皂水、氨水及小苏打水）冲洗伤口，并进行局部冷敷。0．25％奴夫卡因伤口周围封闭，可减轻疼痛及改善局部情况。等量雄黄、枯矾混合碾成粉末，用浓茶或烧酒调匀后外敷，有一定疗效。剧疼者可肌注杜冷丁、吗啡等止痛剂。蛇药片内服或外敷。全身抗菌素的应用，可改善全身中毒症状。

蝎子有弯曲而税利的尾 刺与毒腺相通，当刺入人体内，毒液随即进入体内，引起临床症状。蝎毒为神经性毒液，局部常呈大片状红肿，烧伤样疼痛或剧痛。刺伤2小时后，就可出现烦躁不安、出汗、流延、肌肉强直、头痛头昏、寒颤发烧、呼吸增快、脉搏细弱等全身中毒表现。严重者可出现抽搐、昏迷、心肌和呼吸麻痹。儿童患者，可迅速出现呼吸循环衰竭而死亡。
处理：蝎螯伤后，局部应切开引流，并用氨水或高锰酸钾溶液冲洗。复方奎宁溶液0．1～0．3毫升或用1％麻黄素0．3～0．5毫升作伤口周围皮下注射，有明显止痛效果。应注意全身治疗，有呼吸困难者给予中枢兴奋剂并同时吸氧，为减轻脑水肿，可适量给高浓度葡萄糖或甘露醇静滴，有出血倾向者，适当输血。

蜂的尾部有刺，刺入人体后，能射出毒液。毒液的主要成份是蚁酸，也含有作用于神经系统的毒素。螯伤后，一般只表现为局部红肿和疼痛，伤口周围可有丹毒或寻麻疹样改变，数小时后可自行消退，一般无全身症状。如蜂刺留在伤口内，在红肿的中心可见到一黑色小点能引起化脓感染。被成群的黄蜂螯伤时，可出现全身症状，如头昏、头痛、发烧、气喘、恶心、呕吐等，严重时出现休克、昏迷或迅速死亡。黄蜂刺伤的局部症状也较重。
处理：螯伤后，立即设法拔出蜂刺，局部用肥皂水、10％氨水、5％小苏打水进行清洗，黄蜂刺伤后也可用食醋或0．1％稀盐酸湿敷伤口中和蜂毒。局部症状严重者，可采用火罐拔毒及局部封闭，并给予止痛剂。中草药如青苔，鲜厦枯草捣烂外敷，野甘草鲜叶或嫩茎蘸涂患处，每5～10分钟一次，有消肿、镇痛作用。全身症状轻者，对症治疗即可，有过敏反应者，应迅速静脉注射肾上腺皮质激素和非那根，必要时15～20分钟重复用药。发生蛋白血尿时，要硷化尿液，增加补液量以增加尿量，或用20％甘露醇利尿。有休克时，适当选用升压药物。对群蜂螯伤或伤口 已化脓感染时，要加用抗菌素。

毒蜘蛛含有神经性蛋白毒，经伤口注入人体后，局部立即肿胀，并可见到极细小的红尖牙痕。严重时，上肢的咬伤可引起胸痛，下肢的咬伤可出现腹肌强直，酷似急腹症。全身症状有头痛、头晕、呕吐及四肢软弱无力等。个别病人发生高烧、谵妄、呼吸增快、出汗，最后死亡。症状控制后的短时期内，病人仍感全身乏力及精神萎靡。儿童症状常较成人重。后死亡。症状控制后的短时期内，病人仍感全身乏力及精神萎靡。儿童症状常较成人重。
处理：应立即切开伤口，并用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，或用火罐拔出毒液。中草药如半边莲、七叶一支花外敷，有较好的解毒和镇痛作用。重病人应输液，并加肾上腺皮质激素及10％葡萄糖酸钙溶液，必要时可用新斯的明或箭毒类药物以解除肌肉痉挛。

蚂蝗又称水蛭，生长在水田、湖泊两岸和静止河流中，夏秋季生活特别活跃。经常在水稻田和水沟中生产劳动时被咬伤。在亚热带地区如云南、广西、广东的丛林地带，还有一种旱蚂蝗，常成群栖于树枝上和草上，野外执勤时可被咬伤，蚂蝗靠顶端的吸盘吸附在人体外露的皮肤上，同时咽部能分泌有抗凝血作用的液体，使伤口流血不止。局部可发生水肿性丘疹，中心有一瘀点，疼痛不明显，无全身症状。
处理：野外执勤时，不要赤足，皮肤外露部位涂上清凉油，肥皂、可防止蚂蝗的吸附。一旦发现蚂蝗已吸附在皮肤上，不能强行拉扯，而应用手轻拍吸附周围的皮肤，或用醋、酒及盐水等涂擦，蚂蝗即能自行脱出。局部再涂擦碘酒或九一丹软膏防止感染。