第三章 下肢骨折

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。 一、解剖特点 股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0．5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3－52）。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3－53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。

图3-52 股骨头的血液供应	图3-53股骨头的血液供应
1 小凹动脉　2 骺外侧动脉
3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉
5、6 滋养动脉升支

二、骨折类型及移位 股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。 （一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。 （二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。④基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。 （三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。 （四）Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。 三、临床表现及诊断 （一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。 （二）体征方面有以下几种表现： 1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（图3－54）。 gukexue057.jpg股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形 图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形 2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。 5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 四、其他检查方法 患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。 五、治疗 在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。 股骨颈骨折的几种治疗方法：1．外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4～6个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。 2．内固定：目前有条件的医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（图3－55），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：①Smith-Petersen三刃钉内固定（图3－56）：自1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一。②滑动式内固定（图3－56）：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加压式内固定（图3－56）：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。④多针（或钉）内固定（图3－56）：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之，目前的内固定形式多种多样。 gukexue058.jpg股骨颈骨折复位手法 1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4骨折复位后，下肢不外旋 图3-55 股骨颈骨折复位手法 gukexue059.jpg股骨颈骨折内固定方式 三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定 图3-56 股骨颈骨折内固定方式 3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 4．截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。 5．人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。 六、愈后 （一）股骨颈骨折的愈合问题 股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。 股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。 已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。 （二）股骨头缺血性坏死的问题 股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。 股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。 （三）股骨颈骨折功能恢复情况 股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15％的病骨折不愈合。约20～35％的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变。

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。
一、病因与分类：
骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。
粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。一般多按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。逆粗隆间线型：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。
临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。
二、临床表现及诊断
外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。最后需要靠X线片确定诊断。
三、治疗
以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。有两种方法：
牵引疗法：适用于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1／7，复位满意后改用4～5公斤维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。
内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。
陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。

股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。
一、病因、类型及骨折移位机理
股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形（图3－57）。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图3－57）。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图3－57）。
gukexue060.jpg股骨干上、中、下1／3骨折移位情况及其发生原因
图3－57　股骨干上、中、下1／3骨折移位情况及其发生原因
二、临床表现与诊断
多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
三、治疗
无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。
由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。
（一）非手术疗法
股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：
1．悬吊牵引法（图3－58）用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。
gukexue061.jpgBryant氏皮牵引
图3-58　Bryant氏皮牵引
在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。
2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童（图3－59）。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。
gukexue062.jpg动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）
1.装置 2.示意图
图3-59　动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）
3．平衡牵引法（图3－60）用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60～80°，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后24～48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。
gukexue063.jpg股骨干骨折平衡牵引疗法
图3-60　股骨干骨折平衡牵引疗法
1.平衡牵引装置　2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意
使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。
（二）手术方法
1．手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：
（1）牵引失败。
（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。
（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。
（4）骨折畸形愈合或不愈合者。
2．常用的手术方法
（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。
（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。
有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。
（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗
开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。
（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。

一、致伤原因及骨折类型
可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。
二、临床表现及诊断
膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。
X线照片可明确骨折类型及移位情况。
三、治疗
髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。
（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。
（二）有移位的髌骨骨折的处理：
1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。
2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。
3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位（图3-61）克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。
gukexue064.jpg中段横断骨折治疗
图3-61
（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。
（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动。

胫、腓骨骨折具有如下特点：
（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。
（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。
（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。
一、致伤原因及骨折类型
胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。
骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。骨折后常有错位、重叠和成角畸形；远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折。由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折。
二、临床表现与诊断
由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。
三、治疗
闭合性骨折：如有显著移位，原则上应采取
（一）手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。
（二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引4～6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6～8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修补矫正。
（三）骨外穿针固定法
根据1902年Charnley创用膝关节加压固定的原理，1934年Roger-Anderson改进为骨折用的骨外穿针固定法，近年加以改进称为Hoffmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长（图3-62）。
gukexue065.jpg骨外固定器
图3-62　骨外固定器
这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。
（四）切开复位内固定
对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10～12周。
开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。术后应加强抗感染措施。
筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭。

踝部损伤的特点：
踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。
因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。
一、骨折类型及移位机理
踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。
（一）外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同，可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折，称单踝（或Ⅰ度）骨折，骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂，称两踝（或Ⅱ度）骨折。当下胫腓韧带撕断后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同时向外侧脱位（图3-63）。若同时合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。
gukexue066.jpg踝部外翻骨
图3-63 踝部外翻骨
（1）第一度（2）第二度　 （3）第三度
（二）内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，称单踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折，称两踝（或Ⅱ度）骨折，有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂，使踝关节不稳定，严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位（图3-64）。
gukexue067.jpg踝部内翻骨折
图3-64 踝部内翻骨折
（1）第一度（2）第二度 （3）第三度
在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位，撞击后踝，引起后踝骨折，称三踝（或Ⅲ度）骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位，可引起胫骨前唇骨折。
二、临床表现与诊断
踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。
三、治疗
踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。
（一）无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。
（二）有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。
1.外翻骨折：两助手各握住伤足和小腿，作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方，另一手将外踝和足外侧向内挤压，同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂，距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部，使之凑合。如果合并外旋骨折，复位时加用内旋手法。
2.内翻骨折：在牵引下，术者一手顶住外踝上方，另一手将内踝和足内侧向外挤压，同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位，应先将跟部向前推，然后外翻伤足，保持足于外翻背屈位。
不论是外翻骨折或内翻骨折，经整复后，X线片显示内踝断端间对合不良，特别是侧位片显示内踝断端分离者，说明其间有骨膜或韧带嵌夹，应将受嵌夹的软组织撬开，或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。
（三）三踝骨折的复位
先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用力将足跟向前方推挤，以纠正距骨后移，然后背伸踝关节，用紧张的后侧关节囊拉下后踝，直至与胫骨下关节面相平，则后踝的骨折片可复位。
四、切开复位内固定
适应症：
（一）手法复位失败者。
（二）踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。
（三）合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。
手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修补下胫腓韧带。

距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。
一、骨折类型及移位机理
（一）距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位（图3-65）。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。
gukexue068.jpg距骨颈及体部骨折及移位
图3-65 距骨颈及体部骨折及移位
（二）距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致（图3-66）。
gukexue069.jpg距骨后突骨折
图3-66 距骨后突骨折
二、临床表现与诊断
伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。
三、治疗
距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。
（一）无移位的骨折
应以石膏靴固定6～8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。
（二）有移位的骨折
距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4～6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10～12周。如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3～4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10～12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。
（三）闭合复位失败的病例
多需手术切开整复和用螺丝钉内固定，但因手术不可避免会破坏部分距骨血循，骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者，宜施行距骨摘除，并施行胫跟关节面的直接融合为好。

成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
一、骨折类型及移位机理
跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位，移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类：
（一）骨折不影响关节面者：约有五种类型（图3-67）。
gukexue070.jpg跟骨骨折不影响关节面者
图3-67 跟骨骨折不影响关节面者
（1）跟骨结节纵行骨折（2）跟骨结节横形骨折
（3）载距突骨折（4）跟骨前端骨折 （5）靠近跟距关节的骨折
1.跟骨结节纵行骨折；
2.跟骨结节横行骨折；
3.载距突骨折；
4.跟骨前端骨折；
5.靠近跟距关节的骨折。
（二）骨折影响关节面者：可分为两型（图3-68）。
1.部分跟距关节面塌陷骨折：
多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。
2.全部跟距关节面塌陷骨折
最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。
gukexue071.jpg跟骨骨折影响关节面者
图3-68 跟骨骨折影响关节面者
（1）部分跟距关节面塌陷骨折（2）全部跟距关节面塌陷骨折
二、临床表现与诊断
跟骨骨折伤员多有典型的外伤史，如高处跌下或跳下，汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显，有时皮下瘀血，出现跟部的畸形，不能负重和关节活动受限等。应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等，决不要忽略。X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助，经常要拍照侧位与纵轴位象。
三、治疗
（一）对骨折不影响关节面者：
（1）、（2）型以手法复位为主，足跖屈使断面对位，用石膏靴固定于轻度跖屈位4～6周；（3）、（4）型也可先试行手法复位，石膏靴固定，并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败，则可行切开复位以螺丝钉固定，石膏靴外固定4～6周；（5）型可先用克氏针穿过跟骨结节，成人持续牵引3～5公斤约4周，矫正跟骨Bohler氏角（跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角）（图3-69）。和跟骨的缩短，然后再用石膏靴固定4周。
gukexue072.jpg跟骨Bohler氏角
图3-69 跟骨Bohler氏角
正常 跟骨骨折后
（二）对骨折影响关节面者：
其中部分关节面塌陷骨折者，可在无菌操作下试用撬骨将塌陷的骨块撬起复位，然后连同撬骨的钢针一起固定在石膏管型中，3～4周后拆除石膏拔钢针，逐渐进行功能练习，避免过早负重。如闭合撬骨法复位失败，可施行切开复位，将塌下关节面撬起至正常关节面，其下填松质骨，并以石膏靴固定6～8周。
对于全部关节面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牵引架上复位，克氏钢针穿过跟骨后上角，向跟骨后上方牵引10～20分钟。然后用Bohler氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。挤压时间应有力而短暂，以免压迫皮肤坏死。复位后可再照片复查跟骨复位情况，满意后用石膏靴将牵引针一起固定，以防跟骨复位后再缩回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。

跖骨骨折是常见骨折，多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。
一、第五跖骨基部撕脱骨折
腓骨短肌附着于第五跖骨基部结节处。足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折，X线照片检查时应注意与儿童的正常骨骺相区别。
治疗方法：一般无移位，可用胶布固定，绷带包扎，必要时用石膏靴（带橡皮跟可行走）固定约6周。其它跖骨基部骨折无移位也可用同法治疗。
二、第2、3、4跖骨颈骨折如有移位，应手法复位，短腿石膏固定，否则畸形连接后影响走路。又复位不成功，可手术复位，钢针固定。
三、行军骨折较少见，发生于长途走路，在第2、3跖骨颈或干骨折，也可发生在胫骨。一般无移位，又称疲劳骨折。骨折多在不自觉中发生，无外伤史，症状不重，仅早期患足稍痛，局部轻度肿胀，感觉足部疲劳不适，有时有较多骨痂发生才发现。
治疗：适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多骨痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。愈合后无后患。
趾骨骨折
较常见，多因重物打伤或误踢硬物引起，前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。如无移位，局部包扎固定。如有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位。