第八章 异常分娩

分娩时，产力、胎力及产道间存在着一定的矛盾，在正常情况下，矛盾经过一系列转化统一后，胎儿就能顺利娩出；反之，如矛盾得不到转化统一，或产力、胎儿及产道中因任何一个或数个因素不正常，得不到纠正时，分娩就可能发生困难，称“异常分娩”，俗称“难产”。顺产和难产在一定条件下可相互转化，如果分娩处理不当，顺产可变为难产；相反，有可能发生难产者，经正确处理，及时了解产程中出现的矛盾，就可能使难产转化为顺产，因此，医务工作者应掌握好异常产的发生和发展规律，具有能促使矛盾向有利的方向转化的知识，才能把产科工作做好，使母婴安全能获得更多的保障。
一、原因
（一）产力异常；
（二）产道异常；
（三）胎儿异常；
产力异常多表现为宫缩乏力，少数为宫缩亢进；胎儿异常为胎位不正为主，如臀位、枕后位、横位及颜面位等；产道异常以骨盆狭窄较多见，软产道异常少见。各原因间的关系密切，并相互影响，例如：骨盆狭窄或胎儿过大，常为胎位不正的原因；胎位不正及骨盆狭窄又可引起宫缩乏力和亢进，可直接影响到分娩的结局。
对各因素的特点　应有较全面的了解。这样，在发现异常时才能较准备地找出主要矛盾，才能较正确地估计预后及决定处理方法。寻找原因的一般规律是：当产程进展缓慢，经检查胎儿及产道均属正常而先露部迟迟不下者，主要矛盾多在产力方面，大都因宫缩乏力引起；倘若宫缩正常而分娩发生困难，则问题多在胎儿或产道方面，前者以胎位不正常为最常见，后者以骨盆狭窄为多见。
二、临床表现
难产的主要临床表现为产程进展缓慢、先露部不下降、宫口不开或开大缓慢、宫颈水肿、尿潴留等。
三、并发症
分娩出现异常未能及时发现或处理不当者，母子均可遭受不同程度的损害。母亲方面可致：1.全身衰竭，产后出血及感染；2.分娩梗阻引起强直性宫缩，可能造成子宫破裂；3.先露部压迫产道软组织如历时过久，可导致组织坏死，形成膀胱或直肠阴道瘘。胎儿方面：1.手术产的机会增加，胎儿受损的机会也因而增加，如颅内出血及骨折等；2.胎膜早破，可发生脐带脱垂或感染；3.胎儿在产道内受压迫过久或因并发脐带脱垂等，易发生窒息，甚至死亡。
四、预防
做好产前检查工作，异常分娩发生率可以大为减少。胎儿及产道异常，在产前检查时大都可以发现。胎位不正者，应设法纠正；骨盆狭窄者，可根据其狭窄程度，对分娩方式作出初步估计。做好必要的产前解释工作，纠正贫血，改善营养，防治妊高征及其它妊娠并发症等，皆足以增强母儿健康，以利于妊娠分娩的正常进行。
五、处理原则
分娩出现异常时，首先应寻找原因，根据其主次，经过全面的衡量，决定处理方法。处理原则，分以下两大类：
（一）保守疗法　遇宫缩乏力、产程延长，但无严重的机械性梗阻，估计胎儿可自阴道娩出者，当以保守疗法为主。产程延长休息不佳者，易引起疲劳或衰竭，应多予精神安慰与鼓励，可酌给水化氯醛合剂10～15ml口服、杜冷丁或异丙嗪50mg肌注、或安定10mg，肌注。不能进食者，应补液。等待过程中应严密观察，注意先露部的下降及宫口扩张情况，并勤听胎心音。多数产妇在获得休息后，分娩即能顺利进行。如产程进展缓慢，产妇出现衰竭或胎心音有改变时，根据情况积极设法结束分娩，不宜一味保守。
（二）积极处理　有严重的机械性梗阻，如头盆不称及（或）胎位不正，致胎儿不能娩出，或分娩时出现任何足以威胁母子安全的紧急情况，如发生胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、或有子宫破裂先兆者，均应采取积极措施，结束分娩。
结束分娩的方式应根据宫缩、宫颈扩张程度、骨盆的大小、胎位、先露部的高低、胎儿的大小及情况、产妇的一般情况及年龄、胎产次、珍视胎儿的程度等而定，可分为剖宫取胎或由阴道分娩（自产或手术助产）两个途径（详见手术部分），简述如下：
1．剖宫产术　凡胎儿不能从阴道娩出，或因情况紧迫从阴道娩出的条件未齐备者，均可剖宫取胎。
2．阴道分娩　凡宫口已开全或接近开全而产道无狭窄时，可采此途径，分为自然产与手术产二类。凡自产有困难，或情况紧急需立即结束分娩者，可行阴道手术助产，方法如下：
⑴胎头吸引术或产钳术　适用于头位已衔接、宫口已开全者；
⑵臀牵引术　适用于臀位；
⑶内外联合倒转臀牵引术　适用于横位及头位未衔接者；
⑷毁胎术　适用于死胎及畸胎，使其体积缩小便于娩出；头位可行穿颅术，横位行断头或挖脏术。

正常宫缩有一定节律性、极性和一致性，并有相应的强度和频率。出现异常时，则称为产力异常，分为宫缩乏力、不协调及亢进三种，以宫缩乏力最常见。

宫缩可自分娩开始时即微弱无力，亦可在开始时正常，其后逐渐变弱，前者称“原发性宫缩乏力”，后者为“继发性宫缩乏力”。二者的原因及临床表现相似，但后者多继发于机械性梗阻。
一、原因
（一）精神因素　多发生于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。
（二）子宫因素　子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等，均能影响宫缩。
（三）胎先露不能紧贴宫颈部　不易反射性引起宫缩，常见于头盆不称、臀位及横位等。
（四）药物影响　临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。
（五）内分泌失调　妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。
（六）其它　临产后，产妇过度疲劳，进食少，或第一产程后期过早使用腹压、或膀胱充盈影响胎先露下降等，均可造成宫缩乏力。
二、临床表现
宫缩乏力常使产程延长，如超过24小时，称“滞产”。子宫收缩力弱，张力减低，收缩持续时间短而间歇长，即使在收缩时宫壁亦不太硬，产妇多无不适，但产程过长可出现精神焦虑及疲乏。如胎膜未破，对胎儿多无不良影响。
三、处理
首先应详细检查有无分娩梗阻，有梗阻者应作相应的处理，无梗阻者应多加安慰鼓励，注意其营养及休息，必要时给镇静剂，并注意水及电解质平衡。产程超过24小时或破膜已12小时者，应给抗生素预防感染。经上述处理，产妇在获得数小时的休息后，宫缩一般可好转，顺利结束分娩。如无效，可试以下方法刺激并加强宫缩：
（一）灌肠或导尿　热肥皂水灌肠，可促进宫缩。排尿有困难者可导尿。
（二）针刺　针刺三阴交、合谷，兴奋手法，或合谷穴注射维生素B125-50mg。
（三）人工破膜　胎头已衔接，宫口开大2～3cm无头盆不称者，可人工刺破胎膜，使先露部与子宫下段及宫颈紧贴，以反射性引起宫缩，破膜时间应选在二次宫缩之间。
（四）催产素　静滴，可引起强烈宫缩，切忌一次大量使用，以免引起强直性宫缩，致胎儿窒息死亡，可造成子宫破裂。使用前必须除外头盆不称及胎位不正。胎头高浮者忌用。用法如下：
催产素2.5u或5u加于5%葡萄糖500ml内静滴。开始每分钟10～15滴，如不见宫缩加强，可渐加快，最多以每分钟不超过40滴为宜。滴入时应严密注意宫缩、先露部下降及胎心音变化情况，如收缩过强或胎心率变化，应减慢或停止静滴。
经上述处理后，宫缩多能转强，宫口渐开，胎儿顺利娩出。如无效，应考虑手术助产。无论从阴道分娩或剖宫取胎，均应注意预防产后宫缩乏力性出血。

临产后宫缩失去节律性、对称性和极性，称宫缩不协调。有以下两种：
宫体与子宫下段宫缩强度相等，甚至下段反较宫体为强，宫缩频率与强度亦不规则，阵缩间歇时子宫肌肉不放松，宫腔内压力较正常为高，称高张型宫缩不协调。由于宫缩失去极性，虽强度较大，但不能有效地促使宫颈扩张及胎儿下降。
由于子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩，可出现局限性环形狭窄。此环可出现在子宫的任何部分，但较常发生在子宫上下段交界处及宫颈外口，多围绕胎体的较小部分，如颈、腰或肢体等处，常发生于反复过度的局部刺激之后。阴道检查可扪到坚硬而无弹性的狭窄环、位置固定，其上下部分子宫肌肉不紧张，与子宫破裂先兆的病理性收缩环有本质区别。
一、原因
（一）产妇精神过于紧张。（二）催产素应用不当。（三）常见于枕后位，头盆不称及羊水过少。
二、临床表现
宫缩强，间歇短，在间歇期子宫张力较大，产妇感剧烈腹痛往往烦燥不安，进食很少，不能充分休息，多伴有肠胀气、呕吐及尿潴留等。因子宫肌壁持续紧张，影响胎盘血循环，胎儿可发生宫内窒息，甚至因缺氧死亡。
三、处理
主要是调节宫缩，使其恢复节律性、极性及一致性。可给予较大量镇静剂，如肌注杜冷丁10mg和莨菪碱0.3mg。产妇经充分休息解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调，产程得以顺利进展。如仍得不到纠正，同时胎儿有窘迫现象者，应考虑剖宫结束分娩。
高张型宫缩不协调如发生在应用催产素过程中，应立即停药，并注射镇静解痉剂，如杜冷丁及阿托品，必要时给乙醚吸入。
为了预防出现局限性狭窄环，应减少不必要的刺激。出现后，除给予杜冷丁（或吗啡）外，还可给乙醚或1‰肾上腺素0.15～0.3ml肌注或舌下含化三硝酸甘油等，待环松解后酌情结束分娩。

根据头盆是否对称，可出现两种不同后果。
宫缩强而频，如无头盆不称，宫口常迅速开大，先露部迅速下降，胎儿娩出全过程可在3小时内完成者，称“急产”，多见于经产妇。因分娩过快，常致措手不及，易发生严重产道损伤、胎盘或胎膜残留、产后出血及感染。由于宫缩过频，致使胎盘血循环受影响，易发生胎儿窘迫、死产或新生儿窒息等。此外，胎头通过产道过速，也可引起颅内损伤。如注意不够，胎儿有可能产出时坠地受伤及发生脐带断裂出血等。
对阵缩过强及有急产史者，应加强观察并提前作好接生准备，也要做好预防产后出血及新生儿窒息急救的准备。阵缩过强，可给氧气吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盘血循环受影响而危急胎儿生命。消毒不严者，母子均应给抗生素预防感染，必要时给婴儿预防注射破伤风抗毒素，产后仔细检查产道，密切观察新生儿有无颅内出血及感染。
如因头盆不称或因其它原因使分娩受阻，子宫可出现强直性收缩，上段有过度的收缩与缩复，变肥厚，下段极薄且有压痛。因子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，在交界处可出现一环形浅沟，称“病理性缩复环”，为子宫破裂先兆，同时常伴有血尿，如不及时处理，必将发生子宫破裂。胎儿存活者可剖宫，如已死亡可酌情毁胎。

骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。盆腔（中段）及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而胎儿过大，因相对头盆不称而引起的难产，其临床表现及处理与骨盆狭窄相同。
一、临床分类
狭窄骨盆的种类甚多，较常见的四种如下：
（一）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。此类骨盆的特点为：骶岬向前倾斜，突入骨盆入口，使入口平面的前后径缩短，骶骨下段则向后移，故盆腔及出口的各径正常，甚至稍大（图97、98）。
fuchankexue093.jpg扁平骨盆正面观
图97 扁平骨盆正面观
fuchankexue094.jpg扁平骨盆矢状断面图
图98扁平骨盆矢状断面图
（入口前后径缩短，髂棘、髂嵴（骶胛向前突，入口前后径缩短，骶骨
间径等长，甚至前者不较后者长）下段向后倾斜，骨盆出口反可因而增大）
（二）均小骨盆　骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。
（三）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，坐骨结节间径<7.5cm，骨盆呈漏斗状。
（四）畸形骨盆　骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。
fuchankexue095.jpg“对角径”测量法
图99 “对角径”测量法
二、诊断
（一）病史　应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。
（二）一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。
（三）骨盆测量 　骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：
1．测量“对角径”　以食、中指伸入阴道，测量骶岬与耻骨联合下缘间的距离，检查时应同时了解骶骨弯度、坐骨棘的突出程度及耻骨弓的宽度等，骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著，都说明有骨盆中段狭窄的可能。
2．X线骨盆测量　摄骨盆前后位及侧位片各一张，可更准确地测量骨盆各平面径线，并可观察骨盆形状、胎方位及头盆间关系等。目前已很少采用此法。
（四）头盆关系检查（跨耻征）　产妇平卧，检查胎头与耻骨联合间的关系。头低于耻骨联合水平者，称跨耻征（一），表明无头盆不称；两者在同一水平线，为跨耻征可疑，可能有轻度头盆不称；头高于耻骨联合水平者，为跨耻征阳性，说明有明显头盆不称（图100）。
fuchankexue096.jpg头盆关系检查
图100 头盆关系检查
⑴头盆相称 ⑵头盆可能不称 ⑶头盆不称
（五）超声检查　可测量儿头双顶径及估计胎儿大小，阴道超声可作骨盆内径测量，可取代X线摄片。
三、分娩经过及预后
因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。轻度头盆不称，胎儿多能自产，经过如下：
（一）扁平骨盆　因骨盆入口前后径小，儿头入盆不易，但在强有力的阵缩下，儿头在颅顶骨重叠、各径线缩短及儿头变形的情况下，可逐渐下降进入盆腔（图101）。胎头一旦入盆，因盆腔及出口大小多正常，即可顺利娩出。
fuchankexue097.jpg扁平骨盆儿头入盆经过示意图
图101 扁平骨盆儿头入盆经过示意图
头多向后偏，颅骨重叠变形，后顶前顶骨越过耻骨降入盆腔，
骨遏止于骶胛前，前顶骨先入盆　 后顶骨随之由骶胛前滑入盆腔
（二）均小骨盆　因各径线均小，儿头入盆困难，经过盆腔及出口亦不易。若胎儿小，胎头可极度变形，缓慢下降。胎儿娩出时，因耻骨弓也多狭小，骨盆出口平面的前半部不能很好被利用，儿头只好向后移，因而可能造成深度会阴撕裂。若胎儿较大、胎位不正或产力差，经阴道分娩将发生困难。
（三）漏斗型骨盆　骨盆中段狭窄时，将妨碍胎头旋转，致产程延长。狭窄显著或胎儿较大者，可引起宫缩乏力或造成胎头的“深横阻滞”。骨盆出口狭窄时，儿头入盆问题不大，出盆时方遇困难。单纯性出口狭窄很少见，多与中段狭窄同时存在。
（四）畸形骨盆　轻者可能不影响分娩，重者可出现头盆不称或伴有胎位不正等而致难产。
四、处理
（一）骨盆入口狭窄　视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。
1．选择性剖宫产　在临产前或在分娩发动时剖宫取胎，适用于下列情况：
⑴骨盆显著狭窄、入口前后径<9cm者，足月胎儿一般不能从阴道娩出，前后径<6.5cm时，虽碎胎也不能娩出，必须剖宫；
⑵轻度狭窄，同时具有下列情况者：胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者：
⑶屡有难产史且无一存活者。
2．试产　骶耻外径在17cm左右，或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者，可试从阴道分娩。试产时应密切观察宫缩、胎心音及胎头下降情况，并注意产妇的营养和休息。如宫渐开大，儿头渐下降入盆，即为试产成功，多能自产，必要时可用负压吸引或产钳助产。若宫缩良好，经6～8小时（视头盆不称的程度而定）胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者，表明试产失败，应及时剖宫。若试产时出现子宫破裂先兆或胎心音有改变，应从速剖宫，并发宫缩乏力、胎膜早破及持续性枕后位者，也以剖宫为宜。如胎儿已死，则以穿颅为宜。
（二）骨盆中段狭窄
有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时，需手术助产。
（三）骨盆出口狭窄
出口横径<7cm时，应测后矢状径，即自出口横径的中心点至尾骨尖的距离。如横径与后矢状径之和>15cm，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<15cm，则胎头不能通过，需剖宫或穿颅（图102）。
fuchankexue098.jpg出口狭窄对分娩的影响
图102 出口狭窄对分娩的影响
⒈出口横径 ⒉后矢状径
横径短而后矢状径长，二者的和>15cm者，胎儿可娩出；≤15cm,多不能娩出

软产道异常亦可引起难产，故在早孕期作一次阴道检查，以了解外阴、阴道及宫颈情况，以及有无盆腔其它异常等，具有一定临床意义。
下列情况可能引起分娩困难。
一、会阴强硬　多见于年龄较大初产妇，因纤维组织弹性减退所致。有时则因疤痕引起，分娩时不易扩张，第二产程延长，可造成严重会阴撕裂，需切开会阴。
二、阴道狭窄　纵膈及横膈，分娩时可妨碍先露部下降。较薄的纵膈在分娩时可被撕裂，较厚的需手术切除。先天性阴道横膈可在分娩时包住先露部，中间小孔可被误认为扩张的宫颈口。临产后遇胎头深入阴道迟迟不能娩出而宫口查不清者，应及时行阴道检查以明确诊断。横膈薄者，分娩时可渐被扩张或撕裂，较厚者不能扩张，须作“十”字切口，在分娩结束时切除剩余部分后缝合。过厚者有时需剖宫取胎。
三、宫颈强硬　有时见于高龄初产妇，阵缩良好而宫颈口不扩张。可能与精神紧张有关。明确诊断后，在宫颈部注射少量奴夫卡因，可使宫颈扩张。如无效，考虑剖宫分娩。
四、盆腔肿瘤
子宫肌瘤或卵巢肿瘤可影响分娩，子宫壁间肌瘤或粘膜下肌瘤位于子宫下段及宫颈者，可使分娩受阻或引起胎位异常（图103），如引起分娩梗阻者应剖宫分娩。并酌情行肌瘤剜除或子宫切除术。卵巢囊肿在分娩时可能破裂或阻塞产道（图104），应剖宫取胎，并切除肿瘤如不阻塞产道亦可自阴道试产。
fuchankexue099.jpg宫颈浆膜下肌瘤，随宫颈口的展平开大，向上退出盆腔，不影响分娩
图103 宫颈浆膜下肌瘤，随宫颈口的展平开大，向上退出盆腔，不影响分娩
fuchankexue100.jpg卵巢囊肿阻塞产道
图104 卵巢囊肿阻塞产道

最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。原因不甚明确，可能与以下有关：1.胎头入盆受阻，如头盆不称及前置胎盘等；2.胎儿活动范围增大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等；3.子宫畸形。
能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体胎儿等）。

臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。
一、诊断
在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。
二、分娩机转
胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过，分述如下（图105）。
fuchankexue101.jpg臀位娩出经过
图105 臀位娩出经过
（一）臀的娩出　胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。
（二）上肢与肩的娩出　臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。
（三）头的娩出　肩娩出后，儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。
三、处理
（一）妊娠期　妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位（图107），早晚各一次，每次15分钟，使胎臀离开骨盆腔，有助于自然转正，或艾灸至阴穴，早晚各一次，每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴，左右两侧各照射10分钟，每天一次，7次为一疗程，有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位（图106）。倒转时切勿用力过猛，亦不宜勉强进行，以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。
fuchankexue102.jpg外倒转术
图106 外倒转术
fuchankexue103.jpg胸膝卧位
图107 胸膝卧位
fuchankexue104.jpg“堵”
图108 “堵”
（二）分娩期　臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者，均应仔细检查骨盆及胎儿的大小，常规作B超以进一步判断胎儿大小，排除胎儿畸形。未发现异常者，可从阴道分娩，如有骨盆狭窄或相对头盆不称（估计胎儿体重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。
待产时应耐心等待，作好产妇的思想工作，以解除顾虑，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜时，应立即听胎心音，并检查有无脐带脱垂。
臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出；臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎头由助产者牵出；臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出，为手术的一种，应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。
臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出，而儿头的顺利娩出有赖于产道，特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出（图108）。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当，忌用暴力，直到胎臀显露于阴道口，或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟～1小时，初产妇有时需堵2～3小时。
1．盘腿臀位和足位助产法
经过“堵”，足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时，接产者以双手握住胎臀，拇指放在胎儿骶部，四指围绕髋部（图109），一面轻轻向下牵引，一面将胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜径
fuchankexue105.jpg握胎臀法
图109 握胎臀法
或横径入盆。当脐部娩出时，应将脐带向下牵出，以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方，边转边向下牵引，使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时，可将胎身上举，使后臂及后肩先娩出（图110），再放低胎身，娩出前臂及前肩（图111）。双肩娩出后，将胎背再向前方旋转，使胎儿跨伏于接产者左前臂（或右前臂）上，将食指伸入儿口内（或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部），以保持儿头俯屈，指尖应顶向上腭，切勿钩住下颌牵拉，以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁，钩住儿肩向下（向地面方向）缓缓牵引，另由助手在宫底施压，助儿头进入骨盆腔（图112）。同时，助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤，每阶段要求产妇能很好配合，完全放松，以利儿头入盆（产前应解释清楚，并练习张口呼吸运动）。当枕部出现于耻骨弓下方时，即将儿身上举，使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出（图113）。
为了防止胎儿发生严重窒息，在脐部娩出后，应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴，伤害胎儿。
2．伸腿臀位助产法
fuchankexue106.jpg娩出后臂后肩
图110 娩出后臂后肩
fuchankexue107.jpg娩出前臂前肩
图111 娩出前臂前肩
fuchankexue108.jpg后出头娩出助产法
图112 后出头娩出助产法
fuchankexue109.jpg上举儿身，娩出儿头（左手食、中二指分置两侧颊部)
图113 上举儿身，娩出儿头（左手食、中二指分置两侧颊部)
儿臀娩出时，接产者用双手四指放在胎儿骶部，拇指压住胎儿大腿，紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出，可略将儿臀上举，双手仍紧靠外阴部，使儿腿伸直不脱出，以压住交叉于胸前的双臂，使其不能上举，同时，由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大，因而可使软产道得到充分扩张，有利于儿头的顺利娩出。
在儿体娩出过程中；应将儿背渐向左方旋转，使前肩达耻骨联合下，再按前法娩出双肩及儿头（图114）。
fuchankexue110.jpg伸腿臂位助产法
图114 伸腿臂位助产法
（三）意外情况的处理
1．胎头娩出受阻　应冷静地检查胎头是否已入盆，若尚未入盆，可将胎背向侧方旋转再牵引，使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆，然后再将胎背转向前方，按前述方法娩出儿头。
2．胎臂上举　在儿头前方（前举臂）助产者可沿儿背伸手入阴道，经肩能达上举臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出（图115、116）。注意切勿牵位胎儿上臂，以免造成肱骨骨折。
fuchankexue111.jpg沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下
图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下
fuchankexue112.jpg前举臂（右臂）娩出侧面示意图
图116 前举臂（右臂）娩出侧面示意图
3．上举臂在儿头后方（后举臂）　必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转，因胎臂紧贴阴道壁，转动起来较慢，而胎儿则可较快地转动，故当胎儿头随儿体的旋转而转动时，后举臂多即移向面部的前方（图117、118），然后可按前举臂娩出法娩出之。
fuchankexue113.jpg将儿体向后举臂后指的方向旋转
图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转
fuchankexue114.jpg后举臂（左臂）娩出示意图
图118 后举臂（左臂）娩出示意图

经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位（臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（头位或横位转成臀位），称外倒转术。
一、条件：
（一）胎儿正常，且为单胎；
（二）胎膜未破，有适量羊水；
（三）子宫无畸形。
二、禁忌症
（一）高血压，倒转可能引起胎盘早剥；
（二）产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者；
（三）有剖宫产（或肌瘤剜除术）史者；
（四）估计胎儿不能从阴道娩出者；
（五）B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。
三、手术步骤
（一）倒转前一小时口服硫酸舒喘灵0.4-4.8mg，排空膀胱后平卧，稍屈双腿，听胎心音；
（二）双手分别握胎儿两极，将头慢慢向下推，臀向上推，推的方法以能保持头的俯屈姿势为宜。
（三）倒转完毕后再听胎心音，如有改变，应观察10～20分钟，若未恢复，应将胎儿转回原位；
（四）倒转成功后，再用毛巾或布垫分置腹部两侧，用腹带包扎固定。
四、注意事项
（一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。
（二）回家后出现胎动活跃，腹痛或有阴道出血，应及时复诊。

枕后位约占顶先露的25%，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90%以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。
一、诊断
产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。
枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。临床上，依靠腹部触诊常不易确诊，必要时可经阴道检查或B超检查确诊。
阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。
二、分娩经过
90%以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出（图119）。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时（需旋转135°成正枕前位，图119），加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。
少数不能转至前位者，可出现下列情况：
1．深横阻滞　因产力不足或骨盆中段狭窄，胎枕前转45°即停滞，成枕横位，称“深横阻滞”。除非胎儿小，否则无法自产，须手术助产。
2．正枕后位　胎枕向后转45°，正对骶凹（图120）。阵缩强，胎儿较小者，可自产，否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时，肩及背部紧随而下，充塞盆腔，使软产道极度扩张，加上胎头又不能很好俯屈，致娩出困难，可造成严重的阴道及会阴裂伤。
fuchankexue115.jpg枕后位转成枕前位娩出
图119 枕后位转成枕前位娩出
fuchankexue116.jpg枕后位转成正枕后位娩出
图120 枕后位转成正枕后位娩出
三、处理
因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励，注意防治衰竭及脱水。如进展顺利，可听任自产。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者，可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。
如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。

横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。
一、原因
横位的发现，多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎，也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。
二、诊断
（一）腹部检查　外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头（图121），对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。
fuchankexue117.jpg横位检查
图121 横位检查
（二）肛查或阴道检查　在临产初期，先露部较高，不易触及，当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。
三、临床经过
分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。
羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂（图122）。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等，可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后，分娩受阻，子宫呈麻痹状态，产程延长，常并发严重宫腔感染，甚至出现中毒性休克。
fuchankexue118.jpg疏忽性横位,病理性缩复环形成
图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成
四、处理
（一）妊娠期　妊娠7个月以后发现
横位时，应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。
（二）分娩期　根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。
1．对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者，应于临产前或临产早期剖宫取胎。
2．分娩早期，如系经产妇，宫缩不紧，胎膜未破，仍可试外倒转术，若外倒转失败，也可考虑剖宫产。
3．破膜后，立即作阴道检查，了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好，宫颈口扩张不大，特别是初产妇有脐带脱垂，估计短时期内不可能分娩者，应即剖宫取胎。如系经产妇，宫颈口已扩张至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下试作内倒转术，使横位变为臀位，待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全，倒转后即可作臀牵引。
4．破膜时间过久，羊水流尽，子宫壁紧贴胎儿，胎儿存活，已形成忽略性横位时，应立即剖宫取胎。如胎儿已死，可在宫颈口开全后作断头术，遇有子宫破裂先兆，虽胎儿已死，也以剖宫较安全。如宫腔感染严重，应同时切除子宫。
5．胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤，并及时作必要的处理。如有血尿，应放置导尿管，以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。
6．临时发现横位产及无条件就地处理者，可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg，设法立即转院，途中尽量减少颠簸，以防子宫破裂。

一手伸入宫腔拉下儿足，一手在腹壁配合，进行臀牵引娩出胎儿，适用于横位产及头位（图123、124）须迅速娩胎儿者。
fuchankexue119.jpg横位产内外联合倒转示意图
图123 横位产内外联合倒转示意图
肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前；肩前位牵下腿
fuchankexue120.jpg头位内外联合倒转示意图
图124 头位内外联合倒转示意图
一、条件
（一）头盆比例相称；
（二）宫口必须开全或近开全；
（三）破膜不久，宫腔内有足量羊水；
（四）腹壁、子宫松弛。
二、禁忌症
（一）子宫有破裂先兆者；
（二）胎膜早破，羊水流失殆尽，施术困难者；
（三）子宫有痉挛性收缩者（应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作）；
（四）死胎尽可能碎胎而不要倒转。
三、方法
（一）产妇取膀胱截石位，消毒外阴，导尿，未破膜者先破膜。
（二）一手入宫腔握住胎儿一足，慢慢外牵，另一手在腹壁将胎头向宫底部推送，操作尽量轻柔，严防因手术造成子宫破裂；将胎膝牵至阴道口时，说明倒转已完成。如宫口已全，可即行臀牵引娩出胎儿，否则应稍等待。
（三）头位者，可沿儿胸往上寻找一足或双足，慢慢牵下。
（四）术后常规检查宫颈，如有损伤，应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。

胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿。产生的原因为：过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称，特别当妊娠过期的，胎儿可因过度成熟，致囟门变小，骨缝变狭、头骨不易重叠塑形，娩出较困难，脑部易受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。
处理时，无显着头盆不称者可试产，必要时用胎头吸引器或产钳助产；头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。

能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等，下面仅讲述脑积水：
胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液，儿头体积增大，骨缝及囟门增宽，分娩时头不能入盆，如不处理，可造成子宫破裂。腹部检查：胎头大、软、衔接受阻。阴道检查：可发现胎头较软，有波动感，骨缝甚宽。有疑问时，用超声或X线检查，多能确诊。
头先露当宫口扩张2～3cm时，可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出，臀先露者，后出胎头也应穿颅放出积水后牵出（图124）。
fuchankexue121.jpg脑积水儿
图125 脑积水儿