第八章 临床检测方法

下食管括约肌（LES）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。
食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内（膈肌下方）形成正压，而胸腔（膈肌上方）则形成负压（图8.1）。
此现象可利用来确定LES位置，并可据此将LES分为腹段及胸段两部分（图8.2）。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置（图8.3）。
LES定位对食管24小时pH监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。
定位LES的方法如下：
· 测压——LES准确定位的最佳方法
· LES内在确认法（pH监测时）
· pH梯度法（pH监测时）
· 透视法（不能确认LES位置，但可提示LES最可能的位置）。
weichangdonglijianchashouce108.jpg近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降
图8.1　近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远
端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。
weichangdonglijianchashouce109.jpgLES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示
图8.2　LES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示。
weichangdonglijianchashouce110.jpg呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。
图8.3　呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。

测压仪器
· 灌注式或固态导管
· 如使用灌注式导管：
（a）毛细管气压灌注系统
（b）氮气瓶
（c）灭菌无气蒸馏水
（d）压力传感器及电缆
· 多通道记录仪，如Polygraf测压仪
· 计算机，打印机及分析软件
· 插管用附属材料。
检查步骤
1 根据使用手册对测压仪进行定标。
2 经鼻腔插管（见7.6）
3 将检测LES压力（LESP）的所有通道（流出口或感受器）均插至胃内。
4当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。
5嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4）。
6设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0）。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。
7 用定点或分段牵拉法（SPT）检测LES压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过LES，每点检测至少10个呼吸波动。
8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5）。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。
weichangdonglijianchashouce111.jpg所有通道均在胃内时的压力曲线
图8.4　所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。
weichangdonglijianchashouce112.jpg用定点牵拉法检测LES压力
图8.5　用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为LES起点。
9 测压通道进入LES高压区后，应检测吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线）。如干咽后LES压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5～10ml温水）检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。
10　测压通道位于腹段LES时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。
吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（RIP）。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（PIP）也可当作RIP（图8.6）。
11　当近端记录通道离开LES高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃内压基线以下，该压力下降点即为LES近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）（图8.7及8.8）。
weichangdonglijianchashouce113.jpg游标显示呼吸反转点
图8.6　游标显示呼吸反转点（RIP）。该点在吸气时，可见压力由正变负。
weichangdonglijianchashouce114.jpg定点牵拉法检测LES压力
图8.7　用定点牵拉法检测LES压力，游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。
weichangdonglijianchashouce115.jpg用定点牵拉法检查胃内压，LES压力及食管内压
图8.8　用定点牵拉法检查胃内压，LES压力及食管内压。

部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能，以便在监测时正确定位pH电极。
该系统包括三部分：（i）压力感受器；（ii）可外部加压的灌注水袋；（iii）有内置压力测压通道的pH导管。
此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别RIP，但要精确定出LES近端的边界仍较困难。
仪器（图8.9）
· 动态24小时pH监测仪
· 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管
· 压力传感器
· 连接压力传感器与pH监测仪的电缆
· 加压袖套
· 装有无菌水的水袋（于加压袖套内）
· 连接水袋与压力传感器的微量输液器
· 插管用附属材料（见第７章）。
weichangdonglijianchashouce116.jpgLES内在确认法所需设备
图8.9　LES内在确认法所需设备：动态pH监测仪（Synectics Digitrapper MkIII）；静脉点滴架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的pH导管。
检查步骤
1 根据操作手册标定pH导管。
2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。
3 连接灌注系统。
4 充盈袖套至压力达300mmHg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。
5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章）。
6 患者取平卧位。
7 此时，pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带（以Synectics Digitrapper为例）。
8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。
9嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高（压力条带右移），即可证实测压通道在胃内（图8.10）。
10　按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。
weichangdonglijianchashouce117.jpg吸气时胃内压力升高
图8.10 吸气时胃内压力升高。
weichangdonglijianchashouce118.jpg腹段LES压力变化
图8.11　腹段LES压力变化
weichangdonglijianchashouce119.jpg胸段LES压力变化。吸气时压力下降。
图8.12　胸段LES压力变化。吸气时压力下降。
weichangdonglijianchashouce120.jpg 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小
图8.13 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小。
11　吞咽引起的压力变化忽略不计。
12　测压通道进入LES高压区后，即可见压力显著变化（图8.11）。
13　测压通道到达RIP，吸气时压力下降（压力带左移）（图8.12）。
14　测压通道离开LES后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即LES上端（图8.13）。
因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。

pH检测电极插入胃内后，缓慢经LES向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高，该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定（LES平均长度3cm（2～5cm），外拉8cm，即可使检测电极位于LES上端上方5cm）。但此法准确性较差，不应提倡。

可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计LES位置，但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差，不应提倡。
仪器
· 透视下可见的pH检测导管
· 透视设备
· 插管附属材料（见第7章）。
检查步骤
1 经鼻腔插管（见第7章）。
2透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。

适应症 食管pH监测 ·内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者 ·非典型症状患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病） · 抗反流手术前、后评价。 胃内pH监测 · 评价抗反流药物疗效 · 评价药物治疗无效的GERD患者。 禁忌症 插管禁忌者（见第7章）。 仪器（图8.14） · 使用电池的动态pH监测仪 · pH电极，包括锑电极，离子敏感区域效应半导体电极（ISFET）及玻璃电极 · 缓冲液（pH7.0及pH1.0两种） · 分析软件 · 计算机 · 打印机 · 定标架 · 电池（9V） · 附属材料 （a）润滑剂 （b）麻醉剂 （c）导电糊 （d）棉签 （e）胶布 （f）污物盆 （g）无菌手套。 weichangdonglijianchashouce121.jpgSynectics Digitrapper MkIII型动态pH监测仪及计算机 图8.14　Synectics Digitrapper MkIII型动态pH监测仪及计算机分析用软件（Synectics PW食管反流分析软件）。照片中还显示一些一次性附属材料，如pH胶带（固定pH导管用）及导电糊等。 术前准备 · 术前至少6小时禁食任何固体或液体食物，以免呕吐或误吸，同时避免胃内食物中和作用 · 术前24小时停服抗酸药物。质子泵阻滞剂（如奥美拉唑）应停服7天以上。其它影响胃功能或胃酸分泌的药物应停用48小时以上 · 熟悉病史 （a）病史 （b）症状 （c）用药史 （d）过敏史 ·向患者说明检查步骤，取得合作，减轻插管时不适 · 签署同意书（如医院有此规定）。 术中注意事项 日常活动 ·多数实验室建议患者受检时保持正常日常活动，以使检查更符合生理情况 ·用于对照研究时，患者进餐、日常活动及睡眠均应标准化： （a）白天保持直立位，可坐，站或行走 （b）夜间处于卧位时需进入睡眠状态 （c）睡眠时面朝上平卧——只需垫一只枕头 · 携带检测仪时禁止沐浴 · 小心保护仪器 睡眠及体位 检查时，记录下平卧及睡眠时间。 饮食 ·多数实验室允许患者进日常饮食（但禁食酸性食物，碳酸、酸性或酒精饮料） ·术中禁服抑酸药、轻泻剂、抗酸剂、阿斯匹林及非甾体类抗炎药物等 ·禁止吸烟，否则，应在日记中记录吸烟时间。 记事键 pH监测仪上有记事键，应教会病人如何使用，以记录不同时间及事件。举例如下： weichangdonglijianchashouce122.jpg胸部不适／疼痛——烧心 胸部不适／疼痛——烧心 weichangdonglijianchashouce123.jpg进餐／进食 进餐／进食 weichangdonglijianchashouce124.jpg躺下／睡眠 躺下／睡眠 weichangdonglijianchashouce125.jpg记录喛气、呃逆、呕吐、咳嗽等其它症状 记录喛气、呃逆、呕吐、咳嗽等其它症状，如：吸烟等事件。 日记（图8.15） 检查当日要求患者利用监测仪显示的时间，记录就餐、睡眠及症状起始时间。如进酸性食物则应特别注明，否则分析时会误认为反流。 患者日记 姓名_____________________　日期_____________________ 开始时间_________________　结束时间__________________ weichangdonglijianchashouce126.jpgpH监测时患者日记范例 结论: 图8.15　pH监测时患者日记范例。 检查步骤 1 根据操作手册定标。 2 鼻腔麻醉（利多卡因气雾；Lidocaine spray）。 3 经鼻腔插入pH导管（见第7章）。 4 先将导管插至胃内，记录仪显示酸性pH值，表示pH探头已进入胃内。缓慢向外牵拉pH导管，使pH电极置于LES上端上方5cm处。检测前应先行食管测压确定LES位置，或用LES内在确认法确定LES位置。同时检测病人食管及胃内pH时，胃内pH电极应置于LES下端下方5cm处。 5 在鼻部及颊部用胶带固定pH导管，导管绕过耳后再于颈后部固定导管（图8.16）。 weichangdonglijianchashouce127.jpgpH监测时导管固定位置 图8.16　pH监测时导管固定位置。 6如需使用外置参考电极，需涂上电极糊，将外置参考电极置于病人运动时最不易脱落的位置，如胸部。连接前，剃去毛发并用酒精擦洗局部皮肤，使电极与皮肤紧密接触。 7连接导管与记录仪，调节记录仪至「开始检测」，调节pH值至正确起始值，填写开始时间。 8让患者了解注意事项，带好检查日记，离开医院。 9 嘱患者次日返回检查室，中止检测。 10　将导管与记录仪分开。 11　拔出导管。 术后注意事项 ·清洗非一次性检测导管，根据导管的使用说明，和医院的规定消毒导管（如：在用肥皂水清洗之后，用戊二醛浸泡20～30分钟）。 ·根据软件操作手册提示，将记录仪内资料输入计算机（图8.17） weichangdonglijianchashouce128.jpg24小时pH监测报告 图8.17　24小时pH监测报告。 ·患者恢复日常活动及饮食，继续监测前的治疗。 资料分析 通过动态食管pH监测，可检测出有无胃食管反流（图8.18），并算出食管真正接触到反流胃酸的时间。同时，据此可将患者的反流类型归入立位、卧位或餐后反流其中一种。此监测有助了解胃食管反流与症状间的关系，并可区分生理性反流与病理性反流。 weichangdonglijianchashouce129.jpgGERD患者24小时pH监测图 图8.18　GERD患者24小时pH监测图。一例胸痛患者，pH监测湿示反 流量增加，总反流百分比为12%，卧位反流也明显增加。 反映病理性胃食管反流的指标有： · pH＜4时间百分比（反流指数／总反流时间）。该指标是区分生理性与病理性反流最有效的指标。对正常人研究发现，pH＜4的时间占总监测时间的百分比，4.5～7%是正常值的上限。 · 24小时内反流（pH＜4）超过5分钟的次数。该指标反映反流的严重程度 · 最长反流时间 ·反流与进食、体位、睡眠、活动及症状的关系。 DeMeester及Johnson记分法（表8.1） 表8.1　DeMeester及Johnson计分系统

24小时检测指标	均数±SD	正常值	计分
PH＜4时间%	1.5±1.4	＜4.2	3.0
立位pH＜4时间%	2.3±2.0	＜6.3	2.98
卧位pH＜4时间%	0.3±0.5	＜1.2	3.06
pH＜4反流次数	20.6±14.8	＜50	2.99
反流＞5min次数	0.6±1.3	≤3	2.93
最长反流时间（min）	3.9±2.7	＜9.2	3.0
总分			17.96

DeMeester及Johnson将食管暴露于pH＜4的时间分为白天及夜间两区段，根据以下6项指标对患者进行综合评分，以反映病人的反流程度。 症状指数 实际反流症状的次数占总症状次数的百分比即症状指数。 计算公式为：

pH＜4时的症状次数	×	100
总症状次数

症状指数≥50％即有临床意义。 症状相关性计算 此法为一种统计学方法可用来计算间歇性、非典型症状（特别是胸痛）与反流的相关性，同时也可用来比较有症状及无症状时的食管反流pH检测资料。 注意事项 · pH电极置于食管的位置必须准确定位 ·外用参考电极时，应认真准备局部皮肤，确保电极与皮肤密切接触（防止检测时参考电极脱落），并应使用正确的导电糊，否则外置参考电极的脱落将引起干扰信号（出现奇异、快速的pH变化） · 欲得到正确pH监测结果，应使用新鲜缓冲液标定导管，使用锑电极时必须用特定缓冲液（无磷）。

适应症 该项检测技术仍在研究中，现可用于以下临床研究： · 胃食管反流症状者（包括非典型症状） · 评价有并发症的GERD患者 （a）Barrett食管 （b）狭窄 （c）食管溃疡 · 治疗无效的酸反流者 · 疗效较差的反流性食管炎患者 · 胃切除术后有反流症状者 · 抗反流手术前及术后评价。 禁忌症 · 插管禁忌者（见第7章）。 仪器（图8.19） · 动态分光亮度计 · 光纤探头 · IBM兼容计算机 · 分析软件 · 附属材料 （a）润滑剂 （b）麻醉剂 （c）棉签 （d）胶布 （e）污物盆 （f）无菌手套。 weichangdonglijianchashouce130.jpgSynectics Bilitec 24小时胆汁检测仪 图8.19　Synectics Bilitec 24小时胆汁检测仪。 术前准备 · 术前至少6小时禁食任何固体或液体食物，以防止呕吐、误吸。如同时进行pH监测，则应防止胃内容物的中和作用 · 术前24小时停服抗酸药，质子泵阻滞剂（奥美拉唑等）应停服7天以上，术前48小时应停服所有会影响胃运动功能及胃酸分泌的药物 · 了解病情 （a）病史 （b）症状 （c）用药史 （d）过敏史 ·向患者说明检查过程，取得合作，减轻插管时不适 · 签署同意书（如医院有此规定）。 术中注意事项 日常活动 ·受试过程中，患者可保持正常日常活动，以使检查更符合生理情况。若为使检查标准化，亦可限定患者饮食、日常活动及睡眠时间 · 进行标准检查时，应要求患者： （a）白天保持直立位（坐位，站立或行走） （b）夜晚卧位 （c）睡眠保持面朝上平卧——只需垫一个枕头 · 携带机器时严禁沐浴 · 小心保护机器 饮食 ·禁食吸收光谱与胆红素近似的食物，否则会影响检查结果 · 部分实验室在24小时检测过程中允许患者进食营养饮料（如：香蕉口味的标准流汁饮食）。另外一些实验室则告知患者哪些食物可食用，哪些食物应禁止食用 ·食物颗粒必需细小，以防固体食物聚积在探头顶端 ·禁用抑酸剂、轻泻剂、阿斯匹林及非甾体抗炎药等药物 · 禁止吸烟 记事键和日记 指导患者在检查过程中使用记录仪上的记事键，并记录日记，包括时间及备忘事项。 检查步骤 1 根据操作手册标定仪器。 2 鼻腔局部喷雾麻醉（利多卡因等）。 3 探头前擦少许润滑剂以便插管。 4 患者取直立位，经鼻插入检查导管（见第7章）。 5 检测探头置于LES上端上方5cm处，检测胆汁反流入胃时，探头应置于LES下方5～10cm处。LES定位方法见第7章。 6分别在鼻部、颊部用胶布固定导管，导管绕至耳后再于颈后部固定。 7 连接导管与检测仪，开始检测。 8患者明确注意事项（包括饮食、日常活动、记录日记），携带日记后离开医院。 9 患者次日返回医院，中止检测。 10　拔出导管。 术后注意事项 ·患者恢复日常活动，正常饮食，继续服用检测前停用的药物。 · 导管在戊二醛（Cidex或类似溶液）内浸泡30min消毒。与记录仪连接的导管末端切忌与消毒液体接触。探头顶端用纱布擦干后，置于盒内保存 · 利用分析软件（Synectics食管反流分析软件）将记录仪内资料输入计算机进行分析（图8.20）。 weichangdonglijianchashouce131.jpgSynectics食管反流分析软件 程序概要 用SynecticsMkⅢ及Bilitec联合检测食管内pH及胆汁. pH及胆汁探头均置于LES上端上方5cm,酸反流定义为pH＜4（每滴），胆汁反流定义为吸收值＞0.14 weichangdonglijianchashouce132.jpg双页pH及胆汁联合检测报告 weichangdonglijianchashouce133.jpg双页pH及胆汁联合检测报告 图8.20　双页pH及胆汁联合检测报告（Synectics PW食管反流及胆汁反流分析软件）。 酸反流检测记录表（pH探头置于LES上方5cm） （注：具体内容请参见SYNECTICS食管反流分析软件中的中文报告） 临床检测方法 酸反流检测记录表（pH探头置于LES上方Scm） （注：具体内容请参见SYNECTICS食管反流软件中的中文报告）

检测指标	总时间	立位	卧位	进食	餐后
检测时间（HH:MM）	18.33	12.33	06.00	00.56	06.00
酸反流次数（＃）	67	61	6	4	26
长时间反流次数（＃）	5	4	1	0	1
最长反流时间（min）	16	16	14	0	11
pH<4总时间(min)	116	99	17	1	43
pH<4总时间百分比（％）	10.4	13.2	4.7	1.4	12.0
症状指数（％）	n/a	n/a	n/a	n/a	n/a

DeMeester记分 总分＝32.6DeMeester正常值：<14.72(95%可信区间) 胆汁反流检测记录表（胆汁探头置于LES上方5cm）

检测指标	总时间	立位	卧位	进食	餐后
检测时间（HH:MM）	18.33	12.33	06.00	00.56	06.00
胆汁反流次数（＃）	54	25	30	4	6
长时间反流次数（＃）	5	3	3	0	0
最长反流时间（min）	360	73	287	3	1
吸收值>0.14总时间（min）	420	110	309	3	2
吸收值>0.14总时间百分比（％）	37.7	14.7	85.9	5.8	0.5

weichangdonglijianchashouce134.jpg 签名： PW-verion 1.11 Esophogram-version1.0B4　 检测日期：1996－05－18 Copyright:1995-96,Synectics Medical ABpH/胆汁联合检测 110802 图8.20　（续） 注意事项 · 酸性环境下（pH＜3.5）胆红素由单体变为异构二聚体，其吸收光谱波长亦由453nm变为400nm，此时，记录仪会低估实际胆汁反流量。 · 有些食物因其吸收光谱波长为453nm左右，可使检查结果呈假阳性。因此，应使用标准试餐。检查过程中若记录到长时间胆汁反流，应小心排除食物干扰及其它误差所致结果 ·此项检查仅能检测反流的胆红素，并不能检测其它十二指肠内容物的反流。有些疾病（如Gilbert综合征及Dubin-Jonhson综合征）会造成胆红素分泌不正常（和其他十二指肠内容物比较，如：胆酸），而影响检查结果。

适应证 · 评价食管动力障碍性疾病 （a）原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管，弥漫性食管痉挛，LES高压） （b）非特异性食管动力障碍 （c）继发性食管动力障碍——硬皮病，糖尿病，慢性特发性假性小肠梗阻（CIIP） · pH监测前LES 定位（见8.1） · 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病 · 吞咽困难患者。 禁忌症 插管禁忌者（见7.2）。 仪器（图8.21） weichangdonglijianchashouce135.jpg静态食管测压仪器 图8.21　静态食管测压仪器。照片中显示Synectics PC Polygraf多 导记录系统，MUI灌注泵，计算机及Synectics PW食管测压分析软件。 · 导管 （a）多道水灌注式测压导管，检测时需液体毛细灌注系统，通常成人食管测压灌注速度为0.5ml/min。因反应速率（＞300mm/s）才是最终决定因素，所以实际上真正理想的灌注速度是由灌注通道的内径决定的。每一通道还需外接压力传感器。 或者 （b）内置微型传感器的固态导管。 · 多导记录系统（Polygraf） · 吞咽监测设备（非必备） ·呼吸运动传感器（非必备，可记录呼吸时胸廓运动） · 计算机及分析软件（如食管测压分析软件） · 打印机 · 附属材料 （a）润滑剂 （b）麻醉剂 （c）棉签 （d）胶布 （e）10～50ml注射器 （f）污物盆 （g）无菌手套 （h）纸巾 （i）带吸管的杯子。 术前准备（患者） · 术前48小时停服下列药物： （a）硝酸甘油 （b）钙通道阻滞剂 （c）促动力剂 （d）H2受体阻滞剂 （e）镇静剂 （f）止痛剂 （g）抗抑郁药物 （h）抗胆碱能药物。 如病情不允许停用一些会影响食管动力的药物（如心脏病人服用硝酸甘油、钙通道阻滞剂等），分析检查结果时则必须考虑这些药物的影响作用。 · 术前至少禁食6小时以防呕吐及误吸 · 熟知患者病情 （a）病史 （b）症状 （c）用药史 （d）过敏史 · 签署同意书（如医院有此规定） ·向患者说明检查过程，取得合作，以减轻插管时的不适 ·检查时嘱患者勿谈笑说话，医生要求时才做吞咽动作。 术前准备（仪器） · 根据操作手册标定测压导管 · 连接测压导管与Polygraf，并使近端通道压力曲线位于计算机屏幕最上方 ·测压系统内如存在气泡，会显著降低反应时间及影响测压结果，因此，术前必需排空压力泵、灌注系统及测压导管内气泡。轻轻敲击压力泵和灌注毛细导管即可排出其内部气泡 · 其它试验（非必需） （a）阻塞试验，用手指堵住压力通道开口，此时计算机屏幕上的压力曲线迅速上升，正常情况下上升速度应可＞300mmHg/s，此法简便，可用来检查检测系统的敏感性 （b）亦可迅速抬高测压导管50cm，计算机屏幕则应显示所有通道压力迅速上升50mmHg。此法亦可检查检测系统的敏感性。 检查步骤 1患者取直立位，导管润滑后经鼻孔插入（见第7章）。 2 将所有用来测LESP的通道均插入LES正下方的胃内，插管60cm应即可让所有通道进入胃中。 3 患者体位： （a）进行灌注式测压时，患者应取平卧位，压力换能器位置应调至患者腋中线水平 （b）使用固态导管时患者无需平卧。 4使用呼吸运动传感器时，将其固定在两侧肋弓最低处，嘱患者正常呼吸，即可检测到呼吸时的肋弓运动。 5 插管后让患者休息片刻（5～10min）适应导管，并观察患者言谈及皮肤颜色，以确认导管位置正确无误。 动力检测 完整的食管动力检测应包括： · LES压力测定，包括LES松弛率测定 · 食管体部压力测定 · UES压力测定。 LES压力测定 检测以下5项重要指标： · LES静息压——高压区（HPZ） · LES总长度 · 腹段LES长度 · 确认LES上端位置——对放置pH电极及其它检测电极有重要意义 · 湿咽后LES松弛。 方法如下： 1使患者深吸气，以确定测压通道均插入胃中，此时所有通道压力应均升高。否则，继续插入测压导管10cm，直至所有通道均进入胃内（图8.22） weichangdonglijianchashouce136.jpg五条压力通道均在胃内记录到的压力曲线 图8.22　五条压力通道均在胃内记录到的压力曲线。图示 吸气时五条通道压力均升高。游标为吸气末点。 2设置基线，如：将胃内平均压力作为参考基线（零位），并记录至少30秒，检测过程中所有压力变化均以此基线为参考进行计算。基线既可设在胃压力波底部（呼气末压力），也可设在胃压力波中点处（呼吸中点压力）。 3 进行通过LES的定点牵拉和／或快速牵拉。 4 定点牵拉法为：每15秒向外牵拉测压导管0.5～1.0cm直至所有测压通道均经过LES。牵拉过程中（每次牵拉后）应在电脑屏幕上加以标记，以了解测压通道位置（距鼻腔距离）。如使用视窗（Windows）界面，则可直接点击屏幕上图标进行标记，显示不同检查过程。如： weichangdonglijianchashouce137.jpg每次外牵导管时点击该图标 「牵拉导管」图标：每次外牵导管时点击该图标，即可记录测压通道在食管的位置（至鼻腔距离）； weichangdonglijianchashouce138.jpg患者干咽时点击该图标 「干咽」图标：患者干咽时点击该图标； weichangdonglijianchashouce139.jpg测压通道进入LES高压区时点击该图标 「LES」图标：测压通道进入LES高压区时点击该图标； weichangdonglijianchashouce140.jpg患者咽水时点击该图标 「湿咽」图标：患者咽水时点击该图标。 5 患者吞咽时LES松弛，此会影响LES静息压检测，故嘱患者只有在医生要求时才做吞咽动作。每次再次移动导管之前，应暂停15～20秒，等待吞咽动作完成。检查过程中应在电脑屏幕上标记患者不自主吞咽动作（干咽）。 6 当近端测压通道到达LES下端时，压力曲线随呼吸波动幅度明显增加，如压力持续升高超过胃呼气末压力基线2mmHg以上，则说明测压通道已进入LES(LES远端)。当每个测压通道一进入LES，就在电脑屏幕上加以标记。如测压过程中压力升高不明显，则可在术后资料分析时重新标记（图8.23）。 weichangdonglijianchashouce141.jpg定点牵拉法检测LES压力 8.23　定点牵拉法检测LES压力。压力维持高于胃内压力基线时，说明测压通道已 进入LES高压区。红色水平线表示呼气末胃内压基线。游标提示此处为LES下端。 weichangdonglijianchashouce142.jpg测压导管从胃内外拉至食管时，可检测到LES高压区 图8.24　测压导管从胃内外拉至食管时，可检测到LES高压区（HPZ）。 7 外拉测压导管过程中可同时找到RIP(PIP)。测压通道穿过膈肌（从腹段到胸段），压力随吸气由正变负之处（图8.24和8.25），此点即RIP。因为LES常位于食管穿过膈肌处，所以RIP即常位于LES内。RIP既可在检测过程中直接标记到电脑屏幕上，亦可于检查后分析时加以标记。 8 测压通道离开LES上端时，压力曲线即降至比胃内压基线低的食管内压基线水平。从压力升至胃内压基线2mmHg以上至降至食管内压这段距离（以cm为单位），即为LES的长度。 weichangdonglijianchashouce143.jpg定点牵拉法通过LES 图8.25　定点牵拉法通过LES。RIP出现于吸气时压力由正变负之处。游标处指示RIP。 9 重复定点牵拉检查以便于获得多组LES测压资料。 10 非必要操作：当测压通道位于LES内时，可嘱患者呼气后屏气几秒，如此便可记录到没有呼吸干扰的LES基础压力。此时测到的LES压力即可用来计算呼气末LES静息压力。 11 快速牵拉法：患者屏气，用自动牵拉设备按0.5～1.0cm/s速度持续向外牵拉导管。LES压力分析方法与定点牵拉法相似。 LES定点（或快速）牵拉法检测指标 · LES上端及末端位置 · LES总长度：即上端至末端距离（正常值2.4～5.5cm） · LES腹段长度：即LES末端至RIP的距离（正常值0.8～5cm）（图8.26） weichangdonglijianchashouce144.jpgLES总长度及腹段长度可由LES牵拉测压结果计算出来 图8.26　LES总长度及腹段长度可由LES牵拉测压结果计算出来。 LES总长度＝LES末端至鼻腔距离－LES上段至鼻腔距离 （如42－38.5=3.5cm） LES腹段长度＝LES末端至鼻腔距离－RIP距鼻腔距离 （如42-39=3cm） · LES压力：测压通道位于LES内所测到的相对于胃内压的压力（呼气末或呼吸中点）称为LES静息压力。计算LES压力时，根据所要检测的呼吸周期中选点不同，采用的方法就不同。而不同的计算方法所得到的LES压力正常值也不同。通常有以下四种方法计算LES压力： weichangdonglijianchashouce145.jpg呼气末LES最大压力 图8.27　呼气末LES最大压力 1 呼气末最大压力（图8.27） · 除外吞咽后LES松弛 ·将呼气末胃内压力基线作为零位参考，并找出呼气末LES最大压力。随呼吸变化，可见到胃内压力波动。将垂直光标放在波形峰凹点（呼气末胃内压），即可找到呼气末LES的压力。计算每一个呼吸周期的呼气末LES压力，经比较即很容易找出呼气末LES最大压力。（见图8.27） · 取多次检测平均值。 2 LES高压区平均压力（图8.28） · 除外吞咽后LES松驰 · 次胃内吸吸中点压力作为零位参考,找出LES的高压区(HPZ)。计算测压通道位于HPZ时，呼吸中点的LES平均压力 · 取多次检测平均值 · 运用此方法，Castell实验室报道，使用灌注测压导管LES呼吸中点压力正常值为14～34mmHg,而使用固态测压导管正常值则为17～35mmHg。 weichangdonglijianchashouce146.jpgLES高压区平均压力 图8.28LES高压区平均压力。 3 RIP处呼吸中点LES压力（图8.29） · 除外吞咽后LES松驰 · 从吸气时压力由上升变为下降之处来确定RIP，将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，得利用游标计算呼吸中点RIP处的LES压力 · 取多次检测平均值 · DeMeester实验室报道，运用此种方法（使用灌注测压导管），RIP处LES压力正常值为6～26mmHg。 weichangdonglijianchashouce147.jpgRIP处LES压力 图8.29RIP处LES压力。 4 呼吸中点LES 压力（图8.30） · 除外吞咽后LES松驰 ·将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，并确定HPZ，计算HPZ呼吸中点压力。 · 取多次检测平均值（表8.2）。 weichangdonglijianchashouce148.jpg呼吸中点LES压力 图8.30呼吸中点LES压力。 表8.2 Schuster LES压力正常值。用图经Williams ＆ Wilkins许可，引自Schuster,1993。

灌注测压	压力（mmHg；均数±SD）
快速牵拉	29.0±12.1
定点牵拉
吸气末	39.7±13.2
呼吸中点	24.2±10.1
呼气末	15.2±10.7
固态（括约肌）测压导管	26.0±9.4

由于计算方法及检测方法（测压导管、灌注压力及速度、系统的顺应性及采样频率等）不同，各实验室报道的LES压力正常值略有差异。 LES松驰率测定 测定LES压力后，随即检测LES松驰率，主要检查以下两项重要指标； · 吞咽运动与LES 松驰的协调性 · LES松驰程度或LES松驰后残余压力。残余压力计算方法为：LES松驰后，LES压力曲线最低段至胃内压基线的压力差。 方法如下： 1将至少一个压力通道置于胃内用以显示胃内压力基线，另将一个压力通道置于LES高压区。 2 嘱患者做数次（如：10次）湿咽，检测吞咽后的LES松驰（图8.31）。因检测过程中患者常取平卧位，可用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔内注入温水5～10ml，之后嘱患者吞咽进行检测。检测过程中两次湿咽间应停顿至少20～30秒，并于每次湿咽时在计算机屏幕上做好标记。 weichangdonglijianchashouce149.jpg吞咽时LES松弛 图8.31吞咽时LES松弛。游标指示咽部收缩时LES即开 始松弛，白色水平线表示LES松弛持续时间。 (a)如吞咽时LES完全松驰，则压力降至接近胃内压基线水平 (b)LES完全性松驰的定义为：松驰率大于90%（残余压低于5mmHg） (c)松驰百分率计算公式（图8.32）：

静息压－残余压	×	100	=松驰百分率
静息压

(d)残余压即LES松驰时，至少持续3秒的LES最低压力至胃内压基线的压力差。 食管体部压力测定 食管体部测压的目的是检测食管收缩的力量与持续间期，主要测定以下4项指标： · 食管蠕动波：包括蠕动传播的方式及速度 · 收缩幅度 · 收缩持续间期 · 每次收缩的波峰数。 weichangdonglijianchashouce150.jpgLES松弛率计算公式 图8.32LES松弛率计算公式。 方法如下： 1 将测压导管远端通道置LES上端上方3cm处（如开始时远端测压通道位于LES内，则缓慢向外牵拉测压导管。当远端测压通道离开LES进入食管体部，测到食管压力基线时，再继续向外牵拉导管3cm）。 2当所有测压通道均位于食管体部内时，嘱患者深吸气，此时即可见所有通道内压力均下降。 3 测压导管固定于患者鼻部。 4 嘱患者湿咽7～15次，两次湿咽间停顿20～30秒。方法为，用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔注入5～10ml温水后，嘱其吞咽，并在电脑屏幕上加以标记。如吞咽频率太快，则下一次吞咽会被抑制，分析资料时会误认为异常，因此两次湿咽间至少停顿20～30秒。 5嘱患者在两次湿吞间不要咳嗽，谈话，或吞咽。 6 松开测压导管，再向外牵拉7cm（如系多通道测压导管，则无此必要，因为食管近端已在同时被检测）。 表8.3Schuster食管体部测压正常值（mmHg；均数±SD）。 用图经Williams ＆Wilkins许可，引自Schuster,1993。

压力通道位置（LES上方cm）	湿咽	干咽	P值
幅度（mmHg；均数±SD）
18	62±29	44±25	＜0.001
13	70±32	48±27	＜0.001
8	90±41	63±32	＜0.001
3	109±45	79±33	＜0.001
平均值：8/3	99±40	71±28	＜0.001
间期（秒；均数±SD）
18	2.8±0.8	2.6±0.7	NS
13	3.5±0.7	3.4±0.6	NS
8	3.9±0.9	3.8±0.8	NS
3	4.0±1.1	4.2±0.8	NS
平均值：8/3	3.9±0.9	4.1±0.8	NS
速度（cm/s；均数±SD）
上段	3.0±0.6	4.0±0.4	＜0.001
下段	3.5±0.9	4.0±0.3	＜0.001

NS，无统计学意义。 7 固定测压导管，再做10次湿咽检测食管上段压力，并在电脑屏幕上加以标记。 食管体部功能检测指标 ·收缩幅度：即收缩最高峰至基线的压力差。压力超过10mmHg即可计算为一次收缩（表8.3）。若收缩幅度＞180mmHg，即为高压性收缩（见胡桃夹食管） · 收缩持续间期：即收缩波的起止时程 ·传播速率或速度，为收缩波传播一已知距离所需的时间。收缩波从上一通道传至下一通道的时程除以两通道间的距离即可算出蠕动波传播速度 ·食管传播方式可分为传导性、同步性、中段性或脱落性传播4种（图8.33～8.35）。多峰收缩定义为多于一个波峰的收缩（见图8.33），每一波峰必需符合以下标准：（i）波峰时程＞1秒；（ii）波峰至波谷压力降幅＞10mmHg；(iii)波谷至波峰压力升幅＞10mmHg（图8.33）。 weichangdonglijianchashouce151.jpg多峰收缩 图8.33多峰收缩。 UES压力测定（图8.36和8.37） 如要获得完整的食管动力研究资料，还需检测UES。但如怀疑患者有口咽部疾患引起的吞咽困难，则UES压力测定应在透视下用特殊方法进行（见8.6）。 检测指标包括： · UES静息压：即UES相对食管腔内压力基线的压力 · UES松驰：吞咽时，UES静息压会降至食管腔内压力基线水平 · 咽喉部吞咽蠕动与UES松驰的协调性。 方法如下： 1 按每次1cm梯度向外牵拉测压导管，每次间隔10～15秒，以进行UES松驰测定。 weichangdonglijianchashouce152.jpg正常食管横纹肌与平滑肌交界处收缩幅度较低 图8.34正常食管横纹肌与平滑肌交界处收缩幅度较低。 weichangdonglijianchashouce153.jpg食管传导性、同步性、中断性、脱落性蠕动示意图 图8.35食管传导性、同步性、中断性、脱落性蠕动示意图。 2牵拉过程中观察到最上端测压通道压力高于食管腔内压力基线时，说明该测压通道已进入UES末端。此时，可在电脑屏幕上进行标记，亦可使用图标进行标记或术后分析时才进行标记。例如： weichangdonglijianchashouce154.jpg当测压通道进入UES时点击该图标 「UES」图标：当测压通道进入UES时点击该图标，作标记 weichangdonglijianchashouce155.jpg做湿咽动作时点击该图标 「湿咽」图标：做湿咽动作时点击该图标，作标记 3 继续向外牵拉导管，测压通道退出UES上端时，即可见压力下降。 4括约肌最高静息压定义为括约肌基础压。由于UES的不对称性，测压导管开口方向不同（侧边或前端/后端）测到的压力亦不同。因此UES静息压正常值为50～100mmHg。 weichangdonglijianchashouce156.jpg健康人固态导管UES压力测定 图8.36健康人固态导管UES压力测定。图中游标显示咽喉部吞咽蠕动的同时，UES压力降至最低点。 weichangdonglijianchashouce157.jpg灌注式导管UES压力测定，显示了UES的静息压力 图8.37灌注式导管UES压力测定，显示了UES的静息压力。红色水平线为食管腔内压力基线，作为零位参考，据此可计算UES静息压力。 5继续向外牵拉测压导管，至第二个测压通道进入UES，这样第一个通道已进入咽喉部，而至少还有一个通道仍在食管内。 6嘱患者至少做四次湿咽动作，每次吞咽室温开水5ml，并在电脑屏幕上加以标记，观察UES松驰及其与咽喉部吞咽蠕动的协调性。 7 继续向外牵拉测压导管，每次拉1cm。当每一通道进入UES时，重复上述过程，直至所有通道均离开UES进入咽喉部。如使用灌注式测压导管，当测压通道进入咽喉部时，注意关闭注水阀，以免水流剌激咽喉部。 8 拔出测压导管。 术后注意事项 · 观察记录患者生命体征 ·术后患者咽喉部可有轻度不适，凉水漱口后可缓解 ·患者恢复日常活动及药物治疗，检测过程中未停用的药物应加以记录 ·根据导管使用说明和医院的规定，清洗测压导管并消毒。 袖套导管静态食管测压 目前临床上常用侧边开孔多通道灌注式测压导管，利用定点牵拉法进行LES及UES压力测定，但此项传统的食管测压方法仍有其不足之处。 传统LES测压的困难，由下列各种因素所造成： LES最高压力区较短 LES和UES的最高压力区，通常只占整个高压区（HPZ）中的一小段，成年人该段长度不到5mm。 括约肌的移动性 研究报道，吞咽时LES及UES可移动1.5～2cm。 测压通道的方向性 灌注式测压通道侧孔的开口及部分固态导管的感受器有一定的方向性，故仅能记录到测压通道侧孔或压力感受器附近非常局部的压力变化。 静息压随时间而波动 研究报道，LES静息压随时间而波动，正常值通常波动于10～35mmHg之间。 由于括约肌的移动性、测压通道的方向性、LES最高压力区较短，对准确测量吞咽时的括约肌反应带来一定的困难。因此现已研制出“袖套感受器”（Dentsleeve Pty有限公司），来解决这些问题。 袖套感受器长6cm，内为凹陷性模床，模床外覆硅胶薄膜。检测时，液体从薄膜上方流入，下方流出。由于袖套的长度大于括约肌的移动距离，检测时可将袖套感受器固定于括约肌处，无需反复移动导管即可进行长时间括约肌压力测定。 图8.38显示一根典型的静态食管测压导管。这根导管同时具有6cm长的袖套和均匀辐射状排列的压力侧孔。 使用袖套感受器进行测定的方法 LES及食管体部压力测定 1 插入测压导管，将末端至少3个压力通道插入胃内（插管深度60cm）。 2使用灌注式侧边开孔压力通道，按定点牵拉法确定LES位置。 3 将袖套感受器的中点置于LES中央。 4 用咽喉部通道确定有无吞咽。 5 每次5ml做10次湿咽检测食管体部收缩及LES松驰。 UES压力测定 1外拉测压导管，用定点牵拉法通过侧迅开孔导管确定UES位置。 weichangdonglijianchashouce158.jpgDent袖套感受器，及进行LES测压时感受器的位置 图8.38Dent袖套感受器，及进行LES测压时感受器的位置。该测压导管共有8个 压力通道，末端灌注式通道置于胃内；6cm长的袖套感受器置于LES处；另有5个开口 方向不同的灌注式通道置于食管体部，通道间距为3～5cm，允许食管蠕动；最上端灌 注式通道置于咽喉部，检测时注水（速度很低，为0.15ml/min）或注气。 2如使用水灌注式导管，当上方通道进入咽喉部时，关闭水流，以免刺激咽喉部引起吞咽运动。 3 将袖套感受器中点置于UES处。 4 检测UES静息压。 5 每次用注射器注入5ml室温水做5次湿咽，检测吞咽时的UES松驰。 6必要时，可用注射器依次向患者口腔注入室温水5、10及20ml，检测吞咽和松驰功能，以及吞咽容积增加与食团内压力上升的关系。 其它 可在测压导管上接一气囊或一灌注通道，通过气囊扩张或注气，激发食管体部继发蠕动，来检测食管体部继发蠕动功能。 资料分析 贲门失驰缓症 贲门失驰缓症患者常有典型的食管测压表现（图8.39和8.40）： · 食管体部吞咽蠕动消失 weichangdonglijianchashouce159.jpg贲门失驰缓症患者食管测压 图8.39贲门失驰缓症患者食管测压。图示食管基础压力升高，食管下段吞咽蠕动消失，LES压力升高。 weichangdonglijianchashouce160.jpg贲门失驰缓症患者食管测压 图8.40贲门失驰缓症患者食管测压。图示吞咽后由横纹肌组成的咽喉部及食管上段可见传导性收缩，而由平滑肌组成的食管下段则无传导性收缩（食管下段所有测压通道曲线波形表现一致）。这种现象在贲门失驰缓症中常见。 · LES压力＞45mmHg · 吞咽时LES松驰不全 · 食管体扩张时，可见食管基础压力升高。 弥漫性食管痉挛 弥漫性食管痉挛（DES）测压表现如下（图8.41和图8.42）： · 同步性（非传导性）收缩增加（温咽时＞20～30%），同步性收缩中可夹杂正常传导性收缩 · 测压异常常出现于末端2/3食管 · 多峰收缩波（波峰数＞2） · 收缩持续时间延长（＞6秒） · 自发性收缩 · 收缩幅度增加（＞180mmHg）。 胡桃夹食管 胡桃夹食管测压表现（图8.43和图8.44）： · ＞180mmHg的高幅蠕动收缩。该类患者的收缩幅度常＞300mmHg · 收缩持续时间延长，可伴有LES压力升高。 weichangdonglijianchashouce161.jpgDES患者食管测压 图8.41DES患者食管测压。前一游标显示同步性收缩，后一游标显示传导性收缩。 weichangdonglijianchashouce162.jpgDES患者食管测压 图8.42DES患者食管测压。图示一次吞咽可诱发出多个低幅度自发性同步收缩。游标显示一同步性收缩。 weichangdonglijianchashouce163.jpg胡桃夹食管患者食管测压 图8.43胡桃夹食管患者食管测压。图中显示一传导性高幅度收缩波（＞180mmHg）。 LES高压 因贲门失驰缓症患者LES压力升高，LES高压能否被视为一个独立的原发性食管动力障碍性疾病仍有争议。但与贲门失驰缓症不同，LES高压患者食管体部吞咽蠕动正常。 其食管测压可见： · LES压力＞45mmHg · 食管体部吞咽蠕动正常（图8.45）。 weichangdonglijianchashouce164.jpg变异胡桃夹食管患者食管测压 图8.44变异胡桃夹食管患者食管测压。图中显示一传导性的高幅度、长时间、多 峰收缩波（与DES患者相反，DES患者的多峰性收缩波常呈同步性）。 weichangdonglijianchashouce165.jpgLES高压患者食管测压 图8.45LES高压患者食管测压。图示LES压力升高，吞咽时松驰不 全（残余压力＞15mmHg），食管体部吞咽蠕动正常。 非特异性食管动力障碍 非特异性食管动力障碍（NEMD）可能有以下任一测压表现（图8.46）： · 多峰或重复性收缩增加 · 收缩持续时间延长 · 非传导性收缩——食管不同部位中的吞咽蠕动波中断 · 收缩幅度降低 · 孤立性LES功能不全。 weichangdonglijianchashouce166.jpgNEMD患者食管测压表现 图8.46NEMD患者食管测压表现。图中显示同时出现的同步性、传导性及脱落性食管蠕动波。 weichangdonglijianchashouce167.jpg硬皮病患者的食管测压 图8.47硬皮病患者的食管测压。图示食管下段吞咽蠕动消失，食管基础压降低。 硬皮病 硬皮病患者食管测压的典型表现（图8.47）： · LES压力降低导致胃食管反流（LES功能不全） · 食管下段吞咽蠕动减弱或消失 weichangdonglijianchashouce168.jpg一例正常人UES测压表现 图8.48一例正常人UES测压表现。游标显示咽喉部吞咽蠕动达到最大值时，UES压力降至最低点。 weichangdonglijianchashouce169.jpg一吞咽困难患者食管测压 图8.49一吞咽困难患者食管测压。图示虽然咽喉部吞咽蠕动减弱，但与UES松驰的协调性正常。 · 食管上段吞咽蠕动及UES压力正常 · LES松驰正常。 口咽部吞咽异常 用传统测压法检测到咽喉部及UES测压异常时，必须首先除外检查技术引起的误差。 可能引起吞咽困难的咽喉部及UES动力异常表现有（图8.48和图8.49）： 临床检测方法 食管测压报告 患者姓名：　 食管，示范 病案号＃：　 620522－5682 指导大夫：　 Yuen,K 大夫：Johnsson,E 检测日期：　 1996－01－18助手：Roberts,B 解释及评议 检查过程中见总分吞咽蠕动中断，但尚未达到非特异性食管动力异常论断标准，食管体部吞咽蠕动正常，LES静息压接近低限。 LES静态分析（湿咽）

位置	56.0～51.0cm	正常值
静息压	14.0mmHg	14.3～34.5mmHg
平均胃内压	4.9mmHg
残余压	0.9mmHg	<5mmHg
松弛率	91.1%	>90%

Schuster M,Castell J,Gideon RM,Castell DO;"Atlas of GastrointestinalMotilitymn Health and Wilkins,1993,pp 134-157. Richter JE,Wu Wc,Johns DN,Blackwell JN,Nelson JL,Castell DO,Esophagealmanometrymn 95 healthy volunteers adult volunteers. Dig Dis Sci 1987;32:583-592. 食管动力分析（湿咽）

总共吞咽次数	9
传导性蠕动	55％
高压性蠕动	0％
低压性蠕动	0％
同步性或不协调收缩	44％
下段食管
收缩次数	22
多峰波（％）	45.0
平均持续时间（秒）	2.7
蠕动性（％）	62

标准UES动力分析（湿咽）

位置	24.0～21.0cm
静息压	51.0mmHg
残余压	-4.8mmHg
UES/咽部协调性	75%

weichangdonglijianchashouce170.jpg为一例食管测压的报告 签名：____________ PW-version 1.11 Copyright:1995-1996,Synectics Medical ABEsophageal Manometry-version 1.01 图8.50单页食管测压报告（Synectics PW食管测压报告；Esophageal测压分析）。 · 咽部收缩减弱 · UES松驰不全 · 咽部收缩与UES松驰不协调 图8.50为一例食管测压的报告

24小时动态食管测压主要用于研究间歇性胸痛、吞咽困难，及烧心等症状与食管动力改变的关系。 24小时动态测压能获得大量食管运动的资料，与pH检测联合应用，就能更好地研究睡眠、清醒状态及进餐等各种生理情况下食管运动功能的改变。 下列疾病，若行静态食管测压，由于时间所限，较易漏诊；但用24小时动态测压即可解决这一漏诊问题。 适应症 拟诊下列疾病时； · DES · 胡桃夹食管 · 非特异性食管动力障碍， 以及下列症状时： · 非心源性胸痛 · 间歇性吞咽困难。 禁忌症 · 插管禁忌者（见第7章）。 仪器 · 动态检测仪——可联合检测pH与动力（图8.51） ·固态测压导管。动态食管压力测定所用的标准导管共有3个压力传感器，传感器间各相隔5cm,并互成120度角。如需联合进行动力记录及pH检测，导管上还可接1～2个pH电极；或者除固态测压导管之外，再加入一个pH导管（最好使用有内置参考电极的锑电极或ISFET电极）。如需进行LES动力检测，则应使用环形袖套式固态括约肌测压导管。 weichangdonglijianchashouce171.jpgSynectics MicroDigitrapper动态检测仪 图8.51 Synectics MicroDigitrapper动态检测仪，接有固态小肠动力检测导管。 · IBM相容性计算机及分析软件 · 打印机 · pH电极定标缓冲液 · 压力感受器定标盒 · 附属材料 (a)润滑剂 (b)麻醉剂 (c)棉签 (d)胶布或pH导管粘贴胶布 (e)10～50ml注射器 (f)污物盆 (g)无菌手套 (h)纸巾 (i)带有吸管的水杯 (j)导电糊（用于有外置参考电极的pH导管）。 术前准备 · 术前48小时应停用下列药物 (a)硝酸甘油 (b)钙通道阻滞剂 (c)促动力剂 (d)镇静剂 (e)止痛剂 (f)抗抑郁药 (g)H2受体阻滞剂 (h)抗胆碱药物 如特殊情况下不能停用影响会食管动力的药物（如：心脏病患者需用硝酸甘油，钙通道阻滞剂），则应在分析资料时考虑药物的影响。 · 术前24小时停用抗酸剂，质子泵阻滞剂（如奥美拉唑）应停用7天以上 · 可继续服用有助于食管动力测定的药物 · 术前禁食一夜（至少6小时）以防误吸 · 了解病情： (a)病史 (b)症状 (c)用药史 (d)过敏史 ·向患者说明检查过程，取得合作，以减轻不适感 · 签署同意书（如医院有此规定）。 检查过程 日常活动 · 正常活动 · 携带仪器时禁止沐浴。 饮食 ·患者可进正常饮食。大多数实验室无饮食限制，以使检查更符合生理情况 · 如需提高实验精度，请注意下列事项： (a)坐位进餐，进餐时间控制在30min以内，两餐间隔至少4小时，以免进食过久导致吞咽运动过多 (b)禁食口香糖 (c)禁食增加胃食管反流及食管内酸度的食品，如：碳酸饮料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等 ·检查过程中禁用抑酸药、泻药、抗酸药及非甾体类抗炎药物 ·多数实验室禁止吸咽，如果病人吸咽，需在日记中注明。 记事键 如果动态压力和pH监测仪上有记事键，则教会患者使用。记事键是用来标记检测过程中出现的不同事件和时间段。部分记事键功能说明如下： weichangdonglijianchashouce172.gif胸部症状 胸部症状，如烧心/胸痛 weichangdonglijianchashouce172.gif进餐 进餐：餐前及餐后均需标记 weichangdonglijianchashouce172.gif平卧 平卧：记录开始及结束时间 weichangdonglijianchashouce172.gif可用来记录其它事件 可用来记录其它事件，如喛气、呃逆、呕吐、咳嗽及抽烟等。 日记 检查过程中嘱患者随时在检查日记上记录进餐、睡眠及各种症状起始时间，告知患者利用监测仪上显示的时间。 检查步骤 1 根据操作手册进行仪器定标（pH及压力）。 2 更换新电泳。 3 患者取坐位经鼻腔插管（见第7章）。如需同时插入两根检测导管（一根pH，一根压力），可先插入一根导管，再经同侧鼻腔插入另一导管。 4 将测压感受器及pH电极均插至胃内（或只用测压感受器），插管深度约60cm。缓慢向外牵拉测压导管，使测压感受器分别置于LES上端上方3、8及13cm处。LES位置可在术前用压力测定方法，或在术中用特殊仪器确定。后者需使用同步显示接口将记录仪与计算机连接，这样在计算机屏幕上即可显示实时压力曲线。如果只使用一根单独的pH电极，则尽量经鼻腔，将pH电极插入胃中，并通过观察pH值以确定导管是否在胃中（pH1-3）。将远端pH电极向外牵拉，并放置在已确认的LES上端上方5cm处。 5 每次用注射器向患者口腔内注入室温水5ml，嘱患者吞咽5次（湿咽），两次吞咽间隔30秒，以证实所有压力感受器均位于食管体内。 6一旦导管进入正确位置，将导管粘贴在鼻上，再将导管经面部、颊部，绕过耳后，于下半颈部固定。用胶布粘贴多处确定固定。如使用两根导管，则将其粘贴固定在一起。 7 如pH导管有外置参考电极，则将参考电极置于受运动影响最小的部位（如胸部），并在参考电极连线打圈，用胶布固定，且在参考电极与皮肤间加入导电糊（图8.52）。 8 检测前让患者适应导管5～10min。 weichangdonglijianchashouce173.jpgpH及动力联合检测导管置入位置 图8.52 pH及动力联合检测导管置入位置 9如使用了同步显示接口，先将其与计算机分开，再将导管接口固定在记录仪上。 10可在实验室中即开始检测，或指导患者如何自行在家中开始检测。 11嘱患者记录日记。如遇特殊情况，及时与医生或护士联系（如导管脱落等）。 12患者次日返回实验室，先检查导管位置再拔出导管。一例食管pH及动力联合检测，如图8.53。 weichangdonglijianchashouce174.jpg一例食管pH及动力联合检测 (a) weichangdonglijianchashouce175.jpg一例食管pH及动力联合检测 (b) weichangdonglijianchashouce176.jpg一例食管pH及动力联合检测 (c) 图8.53 一例43岁男性，胸痛2年患者，食管pH及动力联合检测图。（a）检查开始时（正常），第1及第2通道为pH电极（末端电极在LES上端上方5cm处），食管体内有3个压力感受器，各间隔5cm。（b）患者胸痛时，检查发现长时间胃食管反流及食管动力异常，其表现为高幅不规则吞咽蠕动。（c）长时间食管酸暴露可诱发食管异常蠕动。 术后注意事项 ·患者恢复术前日常活动和饮食，继续服用术前停用的药物 · 将记录仪内的资料输入计算机 ·根据导管使用手册和医院的规定，清洗并消毒导管。 资料分析 24小时食管动力检测可获得大量资料，人工分析较费时，现常用自动分析软件，主要分析以下4种收缩波： 传导性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间为0.25～7.0秒。 同步性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间少于0.25秒。 孤立性收缩。其收缩波仅能在一个感受器上检测到。 逆行性收缩。收缩波呈逆向性传导（从末端感受器向上端感受器传导）。其收缩一次，从上一感受传至相距5cm处的下一感受时间为-0.25～-1.0秒。 虽然上述4种收缩波都可于正常人中检测到，但正常人以传导性收缩最常见。 自动分析软件可将上述4种收缩波总结成表格，并可分析进餐、平卧（包括睡眠）、餐后及空腹各时间段内各收缩波的特征（幅度、持续时间、压力波下面积及传播速度）。 症状相关性。检测过程中，患者可利用记录仪上记事键记录各种症状，术后分析这些症状与食管动力异常及食管内pH＜4的关系，以证实这些症状是否由食管动力障碍或胃食管反流病引起。 食管动力障碍性疾病动态食管测压表现见2.4。

UES测压通常在做静态食管测压时进行（见8.4），但如患者存在口咽部引起的吞咽困难，则应在X线监视下，用特定导管、特殊的方法进行。 下列三方面因素显着影响UES测压结果： 1 吞咽时UES向口的方向移动2～3cm。 2 UES高压区呈狭长卵圆形，且其压力分布不对称。 3 胃肠道中UES压力变化最快。 适应症 · 口咽部吞咽困难 · Zenker憩室 禁忌症 · 插管禁忌者（见第7章）。 仪器 · 固态测压导管。现常用Castell固态测压导管，其有4个透视下显影的测压感受器。末端2个感受器为环状，可检测360°压力变化；上端2个感受器有一定方向性，检测范围为120°（见图8.54）。与灌注式测压导管相比，该导管反应时间更快，检测时患者无体位要求，吞咽可取坐位。因无需灌水，不会刺激咽喉引起不自主吞咽。另一种可用于精确UES压力测定的导管是带袖套的固态导管。（见第189页） · 多导管记录仪（Polygraf） weichangdonglijianchashouce177.jpgCastell测压导管 图8.54 Castell测压导管。 · 计算机及UES分析软件 · 打印机 · 附属材料 (a)润滑剂 (b)麻醉剂 (c)棉签 (d)胶布或pH粘贴胶布 (e)10～50ml注射器 (f)污物盆 (g)无菌手套 (h)纸巾 (i)带有吸管的水杯。 术前准备 · 术前48小时停用下列药物： (a)硝酸甘油 (b)钙通道阻滞剂 (c)促动力剂 (d)镇静剂 (e)止痛剂 (f)抗抑郁药 (g)H2受体阻滞剂 (h)抗酸药（术前24小时） · 术前空腹6小时以防误吸 · 熟悉病史 (a)病史 (b)症状 (c)用药史 (d)过敏史 · 向患说明检查过程，取得合作，以减轻不适 · 签署同意书（如医院有此规定）。 检查步骤 需对以下指标项目进行检测： 1 UES静息压。 2 湿咽及干咽后的UES松驰残余压。 3 UES松驰时间。 4 UES收缩压。 5 咽缩肌下方咽部压力。 6 舌根部咽部压力。 UES静息压 1 患者取坐位经鼻腔插管（见第7章），先将所有压力感受器均插至食管内。 2 检查过程中患者取坐位。 3 缓慢外拉测压导管通过UES，以检测UES高压区。 4 按0.5～1cm梯度向外牵拉测压导管，两次牵拉之间停留10秒，且停止吞咽。牵拉过程中注意维持上端感受器朝向背部（导管外刻度可指示感受器方向）。 5 检测到的UES最高压力（呼吸末或呼吸中间压力）即为UES静息压。 6检查开始时及结束前（此时病人较放松），皆应检测UES静息压。 吞咽后UES松驰残余压 1 将压力感受器置于UES上端，以免吞咽时UES上移超过感受器。如果超过了，则记录到的将是食管腔内压，而非UES压力。 2导管定位可用透视法或测压法（向上缓慢牵拉）。 3 用注射器向患者口腔内注入5ml室温水，嘱患者吞咽，并在计算机屏幕上加以标记。 4 连续做10次湿咽，每次间隔至少20～30秒。 5 必要时，可做数次干咽，每次间隔至少20～30秒，并加以标记。 吞咽时UES压力曲线呈M型改变（图8.55）。原因如下： · UES高压区向上移动，导致压力升高 · UES松驰时压力下降 · UES关闭时压力升高 · UES恢复原位时压力下降。 UES松驰时间 分析资料时可得出： weichangdonglijianchashouce178.jpgUES松驰时压力曲线呈M型 图8.55 UES松驰时压力曲线呈M型。 UES收缩压 即吞咽蠕动波传至UES时，UES的收缩压力。UES收缩实际上是咽部收缩的一部分，可使食团经过UES向下传递 咽缩肌下方咽部收缩压 1 末端环状压力感受器刚离开UES上端时，其更上方3cm的压力感受器即可检测到咽缩肌下方的咽部收缩。 2 如压力上达600mmHg左右，结果就不准确了。此结果是会厌关闭时撞击压力感受器所致误差，此误差，只要稍稍移动感受器位置即可校正。 舌根部咽部收缩压 末端感受器置于上述位置时，其更上方5cm的感受器即可检测到舌根部的咽部收缩压。 咽部收缩与UES松驰协调性 1 通过分析湿咽和干咽，可看出咽部收缩与UES松驰的协调性（见上文）。 2 通常咽部收缩的同时，UES压力应降至最低点。检测咽部收缩与UES松驰协调性，对吞咽困难患者的诊断具有重要意义。 咽缩肌下方食团内压力 食团内压力升高常提示UES功能不全。 咽部测压可于钡餐检查时进行（如：同步远端成像）。当压力感受器被液体包绕时，即可检测到食团内压力。 UES完全松驰时，如果食团内压力仍然升高，说明UES顺应性降低。此因UES压力降至最低点时，括约肌却未能完全打开，而异致食团内压力升高。 术后 · 拔出导管 · 记录患者生命体征 · 如咽部有轻微刺激感受，可用冷水漱口 ·患者恢复日常活动，继续使用术前使用的药物 ·根据导管使用手册及医院规定，清洗并消毒测压导管。 资料分析 UES松驰不全常因脑血管意外、帕金森氏病、脊髓灰质炎及创伤（头部受伤、医源性神经损伤）等神经系统疾病引起。 咽喉无力常因神经肌肉病变，手术疤痕或放疗引起。 UES顺应性降低常见于咽食管憩室患者 咽部收缩与UES松驰不协调吞咽困难的常见原因。可由多种神经、肌肉病变引起。 范例见图8.56-8.58。 weichangdonglijianchashouce179.jpg正常UES测压 图8.56 正常UES测压，游标显示咽部收缩与UES松驰的协调性。 weichangdonglijianchashouce180.jpg-例帕金森氏病吞咽困难患者，UES测压显示咽部收缩与UES松驰不协调 图8.57 -例帕金森氏病吞咽困难患者，UES测压显示咽部收缩与UES松驰不协调。 weichangdonglijianchashouce181.jpg咽喉无力患者UES测压图 图8.58 咽喉无力患者UES测压图，图示咽喉部收缩幅度降低，但与UES松驰的协调性正常。 注意事项 · UES呈狭长卵圆形，因此其静息压有不对称性，前后压力大而两侧压力低。检测时感受器方向不同测到的压力亦不同。袖套导管感受器处于前后向，可较好解决这一予盾 ·检测技术本身可能刺激括约肌收缩，测压导管位置移动越少，测得压力就越低 · Zenker憩室患者，检测时要注意，测压导管有可能盘绕于憩室处而不能插入食管。

适应症
此项检查主要用于研究工作，临庆适应症有：
· 诊断或除外慢性假性小肠梗阻（CIP）
·研究影响胃肠动力的某些系统性疾病（如糖尿病，进行性系统硬化症），以确定小肠受累情况
· 病毒感染后，胃轻瘫及动力异常综合征
· CIP患者小肠移植术前评价
·评价无器质性病变、但有严重的特发性消化不良症状（如疼痛，恶心，呕吐等）的患者。
· 预测药物疗效——促动力药（如：西沙必利，胃复安，吗叮啉及红霉毒）的即时疗效，可在动力检查时一并证实
·确定肠道营养的最佳方法（经口、胃或空肠）。
禁忌症
· 插管禁忌者（见第7章）。
仪器
·导管：固态及多通道灌注式两种，前者较硬，检测时较后者更易插入十二指肠。而且用固态导管进行检测，患者可活动，无需一直卧床
·根据测压目的不同，导管结构亦不相同，但至少应有3个感受器，以便检测移行性运动复合波（MMC）。记录位置间距因研究目的不同而不同。检测胃窦十二指肠协调性及胃窦远端收缩力时，感受器间距最多不超过1cm
· 多通道记录仪（如静态测压时用的Polygraf）或动态记录仪
·使用灌注式测压导管时，应用毛细管液体灌注系统，灌注速度取决于测压通道管腔内径（成人胃窦十二指肠测压，灌注速度常为0.25ml/min），每一测压通道均需与外部压力传感器连接
· 计算机
· 分析软件
· 附属材料
(a)润滑剂
(b)麻醉剂
(c)棉签
(d)污物盆
(e)无菌手套
(f)纸巾
(g)带有吸管的水杯。
术前准备
· 熟悉病史
(a)病史
(b)症状
(c)用药史
(d)过敏史
· 签署同意书（如医院有此规定）
· 术前48小时停用会影响胃肠动力的药物（钙通道阻滞剂，肾上腺素能药物，三环类抗抑郁药，鸦片制剂）
·术前空腹一夜，以防插管时误吸，同时保证能记录到空腹运动模式（MMC）
· 胃肠外营养患者，术前12小时应改用类晶体食物
·向患者详细说明检查过程，取得合作，以减轻插管时不适
·通常不施行麻醉，但若必须施行麻醉（可静注咪达唑仑（midazolam）2-5mg）,插管后可静注flumazenil(0.2-0.4mg)催醒。需在药物代谢后约1小时再开始检测。
检查步骤
1 经鼻腔插管（见第7章），然后以右侧曲膝卧位，以便测压导管能通过幽门进入十二指肠。固态导管通常较硬，容易通过幽门进入十二指肠。置入较软的灌注式导管时可利用导丝。使用胃管或上胃肠道内镜，将导丝插至屈氏韧带部位，再藉导丝插入测压导管。
2将测压导管压力感受器准确置于胃窦十二指肠连接部常较困难。在透视下进行，有助于准确定位。上述方法失败时，亦可在内镜引导下插管，但术中应尽量少注气，否则会影响小肠动力。可以通过观察运动模式，来确保将导管置于十二指肠。在胃窦十二指肠测压时，通常将一个或两个记录位置（注：感受器）置于胃窦，将末端感受器置于十二指肠近屈氏韧带处。小肠测压时，通常将中间感受器置于屈氏韧带处。
3患者姿势：使用灌注式导管静态测压时，患者应保持舒服的卧位，可让患者看杂志或书。利用固态导管做动态测压时，患者可自由活动，次日按时返回医院拔管即可。
4进行动态测压时，患者应用记录仪上记事键或日记，记下进食、睡眠姿势变化、症状等起始时间。时间可从记录仪上读取。动态测压有助于了解白天空腹、食及消化期间动力改变，以及夜间空腹动力状态。
5 静态测压检测时间应至少维持6小时，以便能检测到MMCⅢ相，动态测压应维持24小时以上。
6术中可静注红霉素或皮下注射奥曲肽以进行激发试验。正常人静注红霉素可诱发出类似MMCⅢ相的运动。
7 进餐可抑制MMC，诱发餐后运动模式。试餐可在测得MMC之后，即给予患者进食。
8 静态测压常检测空腹4小时及餐后2小时。
术后注意事项
· 拔出导管
· 记录患者生命体征
· 如咽部有轻微刺激感，可用冷水漱口
·患者恢复日常活动，可继续服用术前停用的药物
·按导管使用说明及医院规定，请洗并消毒测压导管。
资料分析
正常人胃窦十二指肠测压见图8.59。
神经病变
慢性假性小肠梗阻，多发性硬化，糖尿病，帕金森氏病，脑干疾病，病毒感染（如：疱疹，带状疱疹及EB病毒等）常可损害肠神经系统、自主神经或中枢神经系统，而引起胃窦十二指肠动力异常（图8.60）。如：
weichangdonglijianchashouce182.jpg正常人胃窦十二指肠测压
图8.59 正常人胃窦十二指肠测压。图中显示MMC不同时相的变化。
· 清醒状态下MMC增多
· MMC中断
· 餐后动力低下
· 进餐（总热量大于500Kcal）后很快（2小时内）即进入MMC运动。
肌源性疾病
肌源性假性肠梗阻、淀粉样变性、胶原病、肌营养不良等肌源性疾病常导致动力异常（图8.61），如：病变部位收缩力减低（包括MMC）。（肠道收缩幅度减低的现象也会出现于机械性梗阻部位，因此需鉴别清楚。见图8.62。）
胃轻瘫
该类患者胃窦动力低下，测压表现为：
· 末端胃窦的餐后收缩频率减慢或
· 距幽门6cm的胃窦腔收缩频率减慢。
weichangdonglijianchashouce183.jpg神经病变性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压
图8.60神经病变性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。
图示异常收缩的快速传导，及不规则、传导差的MMCⅢ相。
weichangdonglijianchashouce184.jpg肌源性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压
8.61 -例肌源性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示MMC时相收缩幅度降低。
weichangdonglijianchashouce185.jpg-例机械性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压
8.62 -例机械性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示健康肠道因机械性肠梗阻所造成的分散、簇性、暴发性收缩波。
小肠机械性梗阻
小肠梗阻常需放射学检查确诊，该类患者测压表现有（图8.62）：
· 长时间同步性收缩
·微小的簇状暴发性收缩波，中间隔有静止期（如餐后30min仍有上述表现，则具有重要意义）。
慢性消化不良
·餐后胃窦动力低下，与健康人比，该类患者餐后胃窦收缩幅度及收缩频率均降低，并常导致胃排空减慢。
胃排空减慢亦常见于功能性消化不良患者
· 胃内MMCⅢ相缺失
· 常伴有十二指肠动力障碍（图8.63）。
消化性溃疡
· 如胃溃疡患者MMC动力减弱持续至溃疡愈合后，提示该患者存在原发性或继发性胃窦幽门运动功能障碍
·十二指肠球部溃疡患者亦存在胃窦幽门十二指肠运动功能障碍。但其意义尚不清楚。
迷走神经干切断术后
· 消化期动力异常
· 胃窦MMC受抑制
·胃底容受性舒张受阻，导致胃张力增加。引起餐后早期胃排空加快，也可能引起倾倒综合征
weichangdonglijianchashouce186.jpg一例消化不良患者胃窦十二指肠测压表现
图8.63 一例消化不良患者胃窦十二指肠测压表现。图示胃窦部MMCⅢ相缺失。
·远端胃出现异位起搏区，其频率常超过正常胃电基本节律，达4次/分或以上，从而导致胃动过速。
动力异常表现
胃窦十二指肠动力异常表现，及可能引起的疾病如下：
MMCⅢ相减少或缺失
· 特发性胃排空延迟
· 直立性低血压
· 系统性硬化
· 糖尿病胃轻瘫
· 假性肠梗阻
· 十二指肠或胃溃疡。
MMCⅢ相之间间隔缩短
· CIP
· 伴腹泻的肠易激综合征
· 短肠缩合征
· 糖尿病性动力异常
· 迷走神经干切断术后腹泻。
MMCⅢ相传导异常（非传导性，逆行性，传导速度减慢）
· 功能性上消化道症状
· 强直性肌营养不良
· CIP
· 脑干脑炎
· 细菌过度生长
频发非传导性簇样暴发性收缩
· 假性肠梗阻
· 直立性低血压
· 糖尿病胃轻瘫
· 机械性梗阻
· 系统性硬化
· 功能性上消化道症状
· 部分慢性腹泻患者。
餐后不能转为消化期运动
· 假性肠梗阻
· 糖尿病胃轻瘫。
消化期十二指肠动力减弱
· 假性肠梗阻
· 胃窦动力低下
· 功能性上消化道症状
· 系统性硬化
· 直立性低血压
· 糖尿病胃轻瘫
· 成人强直性肌营养不良
注意事项
·有几种不同的动力异常综合征可能产生同样的病理生理改变（如上面所列）。由于对消化道各部分运动特征尚未完全明了，这方面的资料分析仍有困难。
·动力异常表现与特定病理、综合征间的关系尚未完全阐明。
·应激可能导致胃肠道动力异常（如胃排空迟缓，胃窦收缩减弱，MMC周期性运动受抑制及传导异常）
·此外，应除外静脉输液所致的动力异常，高血糖（大于140mg/dl）会减少MMCⅢ相，及抑制胃排空
动力异常临床综合征诊断程序见图8.64。
weichangdonglijianchashouce187.jpg动力异常临床综合征诊断程序图
图8.64 动力异常临床综合征诊断程序图。

胃电图（EGG）可检测异常胃电节律，虽然目前其主要用于科研方面，但不久它将成为临床有价值的检查方法。 适应症 · 胃轻瘫 ·评估提示有胃动力障碍症状的患者（恶心、呕吐、餐后饱胀、餐后腹痛等） ·检测改变胃肌电活动的药物疗效（止呕药、促胃肠动力药） ·检测有胃肠道其他部位症状的患者，是否也存在胃运动功能异常： (a)检查慢性便秘患者有无其他部位受累 (b)检查胃轻瘫是否是导致GERD的原因之一 (c)预测Nissen胃底折叠术预后 (d)评价胃底折叠术后恶心、呕吐的患者。 禁忌症 不能静坐或静卧的患者。 仪器（图8.65） · EGG记录仪 · 皮肤磨擦剂 · EGG电极及电极片 · 导电糊 · 电脑 · 分析软件 · 4×4纱布 · 欧姆计（非必备）。 术前准备 · 禁食一夜后于清晨进行检查 · 术前48小时停用会影响胃肌电活动药物 · 向患者解释检查全过程，取得合作 · 签署同意书（如医院有此规定） ·嘱患者注意电极及其它无线电波的干扰（移动电话等）。 weichangdonglijianchashouce188.jpgEGG记录仪 图8.65EGG记录仪。 术中注意事项 · 术中患者保持舒适体位，减少运动所致误差 · 检查过程中应避免交谈或移动体位 · 患者可阅读或看电视。 检查步骤 1 剃去放置电极部位的体毛。 2 用磨擦剂清洁皮肤。 3 电极中央放导电糊，晾1分钟。 4 擦去电极外多余的导电糊。 5沿胃窦轴线方向放置检测电极。一电极置于腹部正中线上，剑突与脐连线中点处，另一检测电极置于其左上方45°角5cm处。参考电极置于右腹部与正中电极同一水平10～15cm处（图8.66）。 6 用欧姆计检查检测电极阻抗，阻抗小于5K则可进行EGG检查。否则应重新进行皮肤准备或更换新电极。 7 先空腹检查30～60分钟。 8 给患者进标准餐（如：鸡蛋三明治加200ml水）。餐后、餐前分别进行标记。某些设备上有记事键可用于标记。 9 餐后再检查60～90分钟。 10 术毕，移去检测电极。 术后处理 · 移去电极，清洁腹部 · 患者可恢复日常活动，继用已停用药物 · 将检测资料输入计算机。 资料分析 · 餐后胃电信号功率或幅度常增加 · 正常情况下餐后、餐前胃电主功率比大于1。否则，提示餐后胃动力低下，或空腹情况下存在胃过度扩张，而致餐后胃不能进一步扩张。 weichangdonglijianchashouce189.jpgEGG电极放置位置 图8.66EGG电极放置位置。 · 正常胃电主频为2～4周/分，餐后应占75%以上 · 胃窦动力低下时，亦可见胃动过速（大于4周/分），或胃动过缓（小于2周/分） ·下列疾病可出现各种胃电节律失常，包括胃动过缓、胃动过速、胃电节律紊乱、胃电节律消失等： (a)特发性胃轻瘫 (b)糖尿病胃轻瘫 (c)妊娠呕吐 (d)晕动病 (e)不明原因恶心、呕吐—消化不良（但无胃排空障碍） · 胃轻瘫患者常有EGG检查异常结果（图8.67），如： (a)空腹期或餐后胃电主频异常，胃动过速或胃动过缓所占百分比增加（表8.4）； (b)固体餐后，餐后、餐前主功率比下降。 weichangdonglijianchashouce190.jpg快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例 (a) weichangdonglijianchashouce191.jpg快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例 (b) 图8.67快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例。（a）一例正常人；及（b）一例胃轻瘫 患者EGG检查结果。图示正常人胃电主频为3周/分，餐后主功及幅度增加。胃轻瘫患者固体餐后 主功及幅度均无增加，餐后胃电节律失常，胃动过缓及胃动过速均增加。 表8.4一些会引起胃电节律失常（如：胃动过缓、胃动过速或胃电节律紊乱）的疾病。

疾病	胃动过缓	胃动过速	胃电节律紊乱
1-2周/分	4-9周/分
胃轻瘫	+	+	+
慢性假性肠梗阻	+	+
功能性消化不良:
伴胃排空正常 的动力异常型	+	+	+
神经性贪食	+
神经性厌食		+
药物所致 （肾上腺素、吗啡）	+	+
术后肠梗阻
胆囊切除术后、 R-Y吻合术	+
早产儿		+
晕动病			+
妊娠呕吐	+	+	+

注意事项 ·检查时间过短，可能会漏诊短暂的胃电节律失常 · 运动可导致胃电节律失常样误差（图8.68） · 记录到结肠电信号 · 与十二指肠电节律重叠（10～12周/分） ·皮肤准备不足可能会放大运动或其它电波（例如蜂窝式电话）干扰所致的误差。 weichangdonglijianchashouce192.jpgEGG记录到的误差 图8.68EGG记录到的误差，表现为胃电幅度快速增加。 weichangdonglijianchashouce193.jpg使用EGG诊断胃肠紊乱的建议程序图 图8.69使用EGG诊断胃肠紊乱的建议程序图。

胃动力检查是诊断有消化道症状患者胃肠动力改变的重要检查方法，而胃排空检查是其中一个重要的项目。
临床常用核素标记餐，患者取标准体位用核素扫描方法检测胃排空。在不同生理情况下重复测定同一患者的胃排空，较在标准体位下一次检查胃排空，对检测患者胃排空异常模式的敏感性更高。
目前已研制出动态γ计数仪，并已成功用于健康志愿者及有消化道症状患者的胃排空检测上。动态γ计数仪可对同一患者不同生理情况下，反复进行胃排空测定。
动态γ计数仪目前主要被用在基础研究上，但预计将来其应可成为临床上很有用的检测工具。
适应症
· 消化道术后胃部症状
· 有胃部症状的GERD患者
· 有胃部症状的糖尿病患者
·非溃疡性消化不良（有消化不良症状。胃镜检查未发现粘膜病变，其它消化道功能检查无异常）
· 评价促胃肠动力剂的疗效
· 拟诊胃轻瘫患者 。
仪器
· 静态食管测压仪或能认别LES的仪器
· 碲化镉γ计数探头
· 前置放大器
· 动态记录仪（图8.70Aynectics动态γ计数仪）
· 计算机、软件、打印机
· 插管材料
· 核素标记的标准试餐（一只鸡蛋搅碎后标记1mCi99mTc,两片面包，一杯100ml清水。）
weichangdonglijianchashouce194.jpgSynectics 动态γ计数仪
图8.70Synectics 动态γ计数仪。
术前准备
· 术前至少3天，或根据药物代谢时间，停用会影响胃功能的药物。
· 术前至少空腹8小时
· 用动态记录仪的内在LES确认器，或静态食管测压仪，来确定LES的下端
· 在γ计数探头电缆上进行标记，使探头顶端位于LES下端下方5cm
· 将记录仪调至胃排空检测。
检查步骤
· 上午7:30插管将碲化镉γ计数探头置于LES下端下方5cm（详见8.1）。然后：
(a)在标记处将检测探头电缆固定于鼻部
(b)将探头与前置放大器连接
(c)将前置放大器固定在患者肩部
(d)连接记录仪与前置放大器
· 上午8:00进第一次试餐（每次试餐内容一样），进餐后连续3小时患者保持坐位
· 中午12:00进第二次试餐，进餐后连续3小时患者保持半卧位（头部抬高30°）
· 下午4:00进第三次试餐，进餐后连续2.5小时患者保持直立位或行走
· 下午6:30检查结束，拔出导管。
术中注意事项
·每一次试餐前，允许病人上洗手间，因为试餐后，相同的检查体位至少应维持3小时
· 两次试餐间至少间隔30分钟
· 所有试餐均应彻底咀嚼，并于5分钟内服下
· 检测期间禁食其他食物及饮料。
术后注意事项
·根据导管使用手册及医院有关规定，术后清洗检测电极并消毒
·根据软件操作手册，将记录资料输入计算机的胃排空分析软件中。
·术后患者恢复饮食及日常活动，继用已停药物。
资料分析
术后将探头测得的资料输入计算机，用动态γ计数分析软件对资料进行校正，并进行放射性碘计数，描记衰变曲线。从试餐结束时起（T0），将衰变曲线分成连续的18个小区间进行计算，每一区间为10分钟。（图8.71）。
区间中，最大放射性活性者定义为100%，其余区间内的活性皆依上述标准，用百分比表示（注：将各区间剩余放射性活性除以最大放射性活性，即可计算出每一时间段放射活性百分比）。因此将会有18个连续的放射性活性百分比值。胃半排空时间可由此推算出。
将各个10分钟间隔的连续时间段放射性活性剩余量与正常30例自愿者相应时间段5%及95%可信区间进行比较。
weichangdonglijianchashouce195.jpg图示(a)试餐后碘衰变曲线，(b)餐后各时间段放射性活性剩余量
图8.71 图示(a)试餐后碘衰变曲线，(b)餐后各时间段放射性活性剩余量。
weichangdonglijianchashouce196.jpg各时间段剩余放射活性正常范围
图8.72 各时间段剩余放射活性正常范围。（a）坐位，(b)半卧位，(c)立位/或行走时。
胃排空延迟
餐后90分钟，如有3个或3个以上10分钟时间段其放射性活性剩余量超过正常95%可信区间，则可诊断为胃排空延迟。
weichangdonglijianchashouce197.jpg一例曾做过毕氏Ⅰ式胃大部切除术的患者
图8.73 一例曾做过毕氏Ⅰ式胃大部切除术的患者，在(a)坐位，(b)半卧位，(c)立位/行走时，不同时间放射活性剩余量均提示胃排空延迟。
胃排空过速
餐后60分钟内，如有2个或2个以上10分钟时间段其放射性活性剩余量低于正常5%可信区间，则可诊断为胃排空过速。
根据上述规则，将三种不同体位的正常人各时间段剩余放射活性（图8.72）输入动态g计数软件中。
经过三次重复、针对三种不同生理状态进行的检查，可判断患者胃功能异常的程度。严重胃排空功能异常患者，在二次～三试餐后通常就可看出异常胃排空情形。轻度患者，可能在一次试餐后出现胃排空延迟或过速，但在另二次试餐后又恢复正常。根据检查所得的胃动力异常程度，可对患者采取不同的治疗方法。图8.73显示，一例曾经过毕氏Ⅰ式胃大部切除术及吻合术的患者，在三次试餐之后，均发现严重胃潴留及胃排空延迟的情形。
weichangdonglijianchashouce198.jpg一例胃部多次手术伴餐后倾倒综合征患者的检查结果
图8.74 一例胃部多次手术伴餐后倾倒综合征患者的检查结果，（a）坐位时胃排空过速，(b)半卧位时胃排空在正常范围内，(c)立位/或行走时胃排空过速。
图8.74为一例胃部多次手术伴餐后倾倒综合征患者的检查结果。其坐位或立位/行走时胃排空过速；但半卧位时，胃排空仍在正常范围内。

适应症 · 便秘 · 大便失禁 · 药物、手术、或生物反馈治疗前的评价 · 术前、术后评价。 仪器 · 测压导管有：（i）小气囊肛门直肠测压导管（距导管远端1cm有一灌注通道，用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊，顶端气囊用于充盈直肠，另两个气囊用于测定肛管压力）；（ii）标准灌注式导管，导管顶端连一气囊，用于充盈直肠，其上方7cm有4～8个放射状排列的信道，每两信道间成45～90°角；（iii）固态测压导管，顶端连一气囊及4个压力通道，用于充盈直肠检查；（iv）向量容积检测导管，距导管顶端5cm处有6～8个放射状排列的压力通道，每两通道间成45/60°角。(图8.75) · 多导记录定仪（Polygraf） ·灌注系统。外接压力传感器（用固态导管时不需要） · IBM兼容性计算机 · 肛门直肠测压分析软件 weichangdonglijianchashouce199.jpg不同类型肛门直肠测压导管 图8.75不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为：小气囊导管（Marquat）；水灌注肛门直肠测压导管(Zinetics)；固态4维肛门直肠测压导管；水灌注式向量容积导管(Zinetics)。 · 用Polygraf进行肛门直肠测压时，使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测 · 可同时进行测压、肌电图（EMG）及电视监视排粪造影，以研究排便动力学 · 附属材料： (a)润滑油 (b)4×4纱布 (c)手套 (d)60或100ml空针 (e)治疗中 (f)三通阀 (g)便盆。 术前准备 ·详细询问病史，包括症状（便秘，尿或大便失禁，会阴痛或腹痛），过敏史，治疗史（肛门手术），骨盆创伤史 · 签署同意书（如医院有此规定） ·严重便秘患者，术前可清洁灌肠，其他患者无需特殊处理 · 术前排空尿液及粪便 · 无需麻醉 ·向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适 · 术前按使用手册校正机器。 检查步骤 肛门直肠测压主要检测以下6个指标： · 最大自主性收缩压——反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能 · 排便压力 · 静息压力 · 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射（RAIR） ·直肠容量感觉阈值，包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值 · 排便动力 其他指标： · 括约肌长度 · 肛管容积向量分析。 具体方法： 1 患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。 2测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊（肛门外括约肌气囊）刚进入肛管为准（图8.76）。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。 3 检测前休息2～10分钟，以便患者适应导管。 4 以直肠和/或肛管内压做基线进行检测；这点很重要，因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定，可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。 weichangdonglijianchashouce200.jpg肛门直肠测压小气囊导管放置位置 图8.76肛门直肠测压小气囊导管放置位置。 用小气囊导管进行肛门直肠测压方法 1 最大自主性收缩压 嘱患者用力收缩肛门（屏大便动作）10～20秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少3～5秒，如小于3秒，则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。 2 排便压力 嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作，此时，肛门外括约肌松弛，30秒后重复检查1～2次。很多实验室发现，如果患者感到困窘，会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛，因此该检测不是必备的。 3 静息压 患者完全放松20～30秒时所测到的压力。 4 咳嗽时括约肌压力变化 如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩，让患者做1～2次咳嗽，每次间隔20秒以上。 5 直肠肛门抑制性反射（RAIR） 该反射又称为直肠括约肌反射，常由直肠充盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。 按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。3～5秒内应注完，然后吸出气体或水。 照此法重复注入，每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml，到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者，可能需要更大容量。 每次充盈直肠气囊后，不论有无RAIR或患者有无感觉，均应加以记录。 正常情况下直肠充盈50ml时，肛门内括约肌就会松弛（压力下降10～15mmHg）。 6 直肠容量感觉阈值 检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量（二者有区别）。 5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水，20秒后询问患者有无感觉，及感觉性质。 逐次增加直肠内气囊容积，两次注水间隔20秒。 患者对容量刺激的感觉分为4级：0级=无感觉，1级=初始感觉，2级=持续性感觉，3级=最大耐受感觉。 用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压 1用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时（而不用小气囊导管），先将导管插入肛门6cm，再用分段外拉法，每次外拉导管1cm（即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力），重复进行上述第一、二、三种方法（肛门括约肌最大自主性收缩压力，排便压力及静息压力）。 2肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕，重新将导管插入肛门内2～3cm处，继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉（参见小气囊肛门直肠测压导管法第5、6项，第239-40页）。 其它指标 1 括约肌长度 使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时，可用定点牵拉法，即每分钟外拉导管0.5～1.0cm检测；或用自动牵拉装置按0.5～1.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度，即为括约肌长度。 2 肛管向量容积分析（图8.77） 肛管向量容积分析，可检测到肛门括约肌压力三维立体构象，从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管，导管上有6～8个压力通道，位于同一平面呈放射状排列，即所谓的「向量容积导管」。 检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法（使用自动牵拉装置）。 3 排便动力检测 检测方法如下： ·评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、肌电图（EMG）、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。 (a)将EMG探头置于直肠内，经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG，两个检测电极应置于外括约肌相应体表，另一电极置于臀部（图8.78及图8.79）。 (b)患者平卧位，检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作 weichangdonglijianchashouce201.jpg肛管向量容积分析 图8.77肛管向量容积分析。 weichangdonglijianchashouce202.jpg置入直肠的Dantec EMG探头 图8.78置入直肠的Dantec EMG探头。 weichangdonglijianchashouce203.jpgEMG体表电极放置位置。 图8.79EMG体表电极放置位置。 (c)正常情况下，排便时肛门外括约肌EMG下降，肛管压力降低（图8.80）。 ·检测排出直肠内气囊的能力，正常情况下，受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊，然后将其排出。 · 使用同步数码显影系统，可同时显示排便时EMG、括约肌压力及排粪造影图像（图8.81）。 weichangdonglijianchashouce204.jpg一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变 图8.80一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示排便时直肠压力升高，肛管压力变化不显著，EMG活动降低。 weichangdonglijianchashouce205.jpg同步数码显影系统 图8.81同步数码显影系统（同时显示排粪造影及动力检查）。 术后注意事项 · 拔出导管 · 取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极 · 患者更衣后离开检查室 · 患者恢复日常生活 · 记录检查中所见 · 回顾检查资料，如果需要，书写报告并打印 ·根据导管使用手册和医院规定，清洁、消毒检测导管。 资料分析 正常RAIR如图8.82所示。 weichangdonglijianchashouce206.jpg直肠气囊充盈引出的正常RAIR 图8.82直肠气囊充盈引出的正常RAIR（引自Smith LE所著Practical Guide to Anorectal Testing, 已获WaverlyInternational许可）。 肛门直肠测压异常所见（图8.83和图8.84） 糖尿病 · 直肠敏感性降低 · 自发性肛门括约肌松弛增加。 weichangdonglijianchashouce207.jpg肛门直肠测压异常所见 (a) weichangdonglijianchashouce208.jpg肛门直肠测压异常所见 (b) 图8.83肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动：（a）正 常人，(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。 老年性便秘 · 肛管静息压力降低。 · 最大收缩压力下降。 临床检测方法 肛门直肠测压报告 患者姓名：　示范患者 病案号＃：　123 45 6789 指导大夫：　Michaels,J 大夫：　Jones,D 检测日期： 1996-04-16　助手： 资料分析及检查方法 检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管，气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道（开口于同一平面各呈90º角）。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm，每次赂外牵拉1cm，分别检测静息压及最大收缩压力，可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。 直肠感觉阈值

		正常值
初始感觉：	30ml	10～30
初始排便冲动	50ml
容量：	70ml	100～300

直肠顺应性分析 单位：ml/mmHg

		正常值
初始感觉至最大耐受容易：	3.9	2～6

肛门压力分析 单位：压力/振幅：mmHg－速率：mmHg/秒 静息压

导管深度	右侧	前壁	左侧	后壁	HPZ
6	5.2	11.8	12.4	7.0
5	4.9	11.4	12.9	6.8
4	22.8	30.8	32.4	35.1
3	28.6	13.6	19.9	29.3
2	22.3	14.7	14.1	9.5
1	9.2	70.6	50.2	18.2	×

收缩时压力增加值

导管深度	右侧	前壁	左侧	后壁	HPZ
6	0.0	0.0	22.7	18.1
5	35.7	41.4	47.4	25.4
4	20.2	23.3	49.3	31.2
3	93.6	81.6	49.3	44.3	×
2	62.1	92.5	55.8	42.7	×
1	52.4	86.5	149.8	91.6	×

	静息	正常值	收缩时	正常值	合计
HPZ长度（cm）	1	2.5～3.5	3		4
HPZ平均压力	37.1	40～70	75.2		90.5
HPZ最大压力	70.6		149.8	30～110	163.6
肛门口至最大压力区长度（cm）	1		1		1

肛门直肠抑制性反射（RAIR） 注水30ml时测压通道距肛门口3.0cm中，检测到RAIR。 最大自主性收缩 最高收缩幅度：57.1 高压区开始下降时幅度：50.0 降至50％持续时间（秒）：4.3 疲劳率1.4 weichangdonglijianchashouce209.jpg 签名：_________________________ PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0 Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789 图8.84单页肛门直肠测压报告（Synectics PW肛门直肠测压分析软件）。 盆底痉挛综合征（图8.83） · 排便时，肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩 · 引起排便的直肠容量阈值不正常增高。 值得一提的是，正常人情绪紧张时亦可出现盆底痉挛综合征。 大便失禁 多种原因均可致大便失禁（参见5.4）。肛门直肠测压可见如下异常表现： · 静息压力降低 · 最大收缩压力下降 · 直肠最大耐受容量减小 · 较小直肠容积即可引出RAIR ·直肠受牵张或腹压增加（咳嗽）时，肛门外括约肌反射性收缩消失 · 肛管反应性降低。 单页肛门直肠测压报告请见图8.84。

适应症
·检测胃肠道肌张力——胃底、直肠或结肠动力
· 检测内脏感觉阈值
· 检测内脏顺应性。
仪器
· 内脏刺激器/电子气压泵——计算机控制下自动向气囊内注气或抽气，可按定压或定容方式对消化管壁产生刺激，亦可维持气囊内压力恒定，检测消化道容积改变（消化道张力）（图8.85）。
weichangdonglijianchashouce210.jpgSynectics内脏刺激器/电子气压泵测压仪
图8.85Synectics内脏刺激器/电子气压泵测压仪。
·特制肛门直肠导管（内脏刺激导管——带有气囊及多个灌注式压力通道）
· 分析软件
· 附属材料：
(a)润滑剂
(b)4×4纱布
(c)手套
(d)治疗巾
(e)便盆。
术前准备
·进行直肠测压前——应排空大便，必要时可用对直肠刺激较小的清水灌肠以利排便
· 进行近端结肠测压前，可口服泻剂清洁肠道
·进行降结肠及乙状结肠测压前可用枸椽酸镁灌肠清洁肠道
· 结肠插管时如需麻醉，可静注2～5mg咪达唑仑(midazolam),插管后再静注0.2～0.4mg flumazenil催醒
·因消化期及空腹期胃肠动力及张力均存在明显差异，故应空腹状态下检查。
·向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适
· 指导患者操作内脏刺激器的4个按键（分别代表感觉、排便、疼痛及紧急情况——按后者时，气压泵立即将气囊内压力降至0）
· 签署同意书（如医院有此规定）
· 术前根据用户手册校正机器。
检查步骤
检测指标有三个：
1 肌张力
2 内脏感觉阈值
3 内脏顺应性。
患者体位
进行消化道张力测定时，体位正确非常重要，因为脂肪组织及腹壁会直接压迫消化管壁，影响电子气压泵检测结果。
■［此处缺少一些内容］■
· 检测肌张力时，应连续记录至少5分钟（最多20分钟）
·肌张力改变可用气囊容积变化（从基线）百分比来表示。
2 检测肛门直肠感觉阈值
·检测患者产生各种阈值（如：疼痛阈值、感觉阈值、排便阈值等）的条件（时间、程度）
·常用较符合生理情况的两种刺激方法进行检测。
检查方法
·逐渐向气囊内注气，直至患者产生疼痛或其它有意义的感觉（注气方法可分为：时相性，阶梯状及缓慢持续注气等，（见图8.86和8.87）
·吸出气囊内气体，再次注气，观察注入同量气体后，患者上述感觉是否重现。
·检测过程中患者诉疼痛时，则下次减少或保持原注气量；如无疼痛，则增加或保持原注气量
·为使患者无法预期下次的注气量，可使用随机注气的方法，来决定是否在一次较疼痛的阈值刺激之后，降低或保持原注气量，或在一次较不疼痛的阈值刺激后，增加或保持原注气量。
·每次刺激时，要求患者用按键记录疼痛或其它感觉。并将感觉强度分极表示（而非只表示「有」或「无」感觉而已）
weichangdonglijianchashouce211.jpg时相注气法
图8.86时相注气法，每次刺激为60秒或更长，并间隔60秒或更长。
·一连串刺激试验中，能诱发感觉（利用上下微调注气量）的刺激强度平均值，即为感觉阈值
·感觉阈值既可记录为气囊内容积也可记录为气囊内压力，但后者稳定性更好，误差较少。
双重随机刺激法（图8.88）
· 计算机从低压刺激（如：2mmHg）开始，按2mmHg梯度逐渐增加刺激量。若患者不感觉疼痛，则计算机将快速按梯度增加刺激量直达疼痛阈值。若患者一开始即感觉疼痛，则计算机将围绕阈值刺激量施予刺激，直到检测结束。为使患者无法预计到下一次刺激强度，计算机会使用两组不同的刺激梯度，随机地在两组刺激梯度间转换，直到患者对两组刺激都感受到达三次为止。此时表示两组梯度刺激都已检测到感觉阈值。
·计算每个梯度刺激所得头三次阳性反应的压力平均值，即为患者的感觉阈值。
weichangdonglijianchashouce212.jpg阶梯样及缓慢持续注气法
(a)
weichangdonglijianchashouce213.jpg阶梯样及缓慢持续注气法
(b)
图8.87阶梯样及缓慢持续注气法。
weichangdonglijianchashouce214.jpg计算机随机在两组刺激间转换
图8.88计算机随机在两组刺激间转换。患者不能预计到下一次刺激强度。
weichangdonglijianchashouce215.jpg
8.89 点1(P1,V1),点2（P2，V2）；顺应性为（V2-V1）/（P2-P1）。
3 检测肛门直肠顺应性
空腔脏器的顺应性即其对内在牵张刺激的反应性。
此顺应性定义为压力——容积曲线的斜率（图8.89）。
·将带有低顺应性气囊的内脏刺激仪导管置于直肠内
·将内脏刺激器／电子气压泵利用时相性刺激方法，按2mmHg梯度递增向气囊内注气，直至患者最大耐受容积（图8.90）
weichangdonglijianchashouce216.jpgSynectics电子气压泵直肠顺应性检测报告
图8.90　Synectics电子气压泵直肠顺应性检测报告。
·检查完毕，计算机可自动算出直肠顺应性。正常值为2～6ml/mmHg。
电子气压泵直肠顺应性检查优点有：
· 与传统的肛门直肠测压用的latex/弹性气囊相比，此导管上气囊本身并无顺应性
·气囊两端均固定在导管上，避免注气后气囊向乙状结肠移动
· 计算机控制下该法简便、重复性好。
术后注意事项
· 拔出导管
· 患者更衣后离开检查室
· 患者恢复日常活动
· 根据导管使用手册，清洗并消毒测压导管。
资料分析
目前尚无正常值标准。
· 部分研究发现，IBS患者肛门直肠对牵张刺激的敏感性增加
·巨结肠患者，直肠对牵张刺激的敏感性降低。
注意事项
· 快速充气时测到的阈值比慢速充气时要高
·缓慢牵张刺激可能比快速时相性刺激更符合生理情况。

适应症
· 盆底痉挛综合征导致的便秘
· 尿失禁
· 以下原因引起的大便失禁：
(a)肛门外括约肌肌张力减弱
(b)直肠感觉障碍
(c)直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反应协调性丧失。
仪器
·带有气囊的肛门直肠测压导管（灌注式或固态）
· 直肠内EMG电极或体表EMG电极，前者较后者易准确定位，受臀部肌肉收缩影响小，对外括约肌活动反应敏感（图8.78）
· 生物放大器（图8.91）
weichangdonglijianchashouce217.jpgSynecticsⅡ型生物放大器
图8.91 SynecticsⅡ型生物放大器。具体表电极、针式电极，用以记录EMG活动。
· Polygraf测压仪
· 压力传感器
· 计算机
· 软件（肛门直肠测压分析软件）
· 附属材料：
(a)手套
(b)润滑剂
(c)纸巾
(d)4×4纱布。
盆底痉挛综合征致便秘的生物反馈治疗
盆底痉挛综合征患者，其排便时肛门外括约肌及耻骨直肠肌出现矛盾性收缩。
通过生物反馈训练的观察屏幕，患者改变以往排便动作，学会排便时如何放松盆底，并使外括约肌松弛。
1 患者取左侧卧位，将EMG电极插至直肠内（图8.78）。
2 经EMG电极插入肛门直肠测压导管。
3 计算机屏幕同时显示EMG信号及测压曲线。
4患者取侧卧位（有些实验室让患者取正常坐姿），注意观察正常人的EMG及压力曲线。
5向患者说明正常情况下，排便时肛门外括约肌应松弛，而患者肛门外括约肌却收缩。
6 向直肠气囊内注入50ml气体或水，并要求患者做排便动作。
7受训过程中患者观察自己的测压曲线，并改变排便动作，以使其压力曲线尽可能接近正常人的压力曲线（排便时肛门外括约肌松弛）。
8排便动作正常时，机器会通过图象或声音予以提示。
9患者反复练习排便动作，直至学会松弛肛门外括约肌。
10患者学会松弛肛门外松约肌时，则鼓励其在无直肠内气囊刺激情况下，重复正确的排便动作。
11　无直肠内气囊刺激时，若患者亦能松弛肛门外括约肌，则可停止本次治疗。
训练计划
每次生物反馈治疗约需45min，进行30～35次排便训练。每周1～3次，治疗1～6周常可取得满意的疗效。
目标
如患者在连续两次不观察屏幕显示的生物反馈治疗当中，做排便动作时，可做到10次肛门外括约肌松弛，即可停止治疗。
大便失禁患者生物反馈治疗
大便失禁患者生物反馈治疗主要分别进行以下三项有效的训练：
·训练肛门外括约肌功能（患者肛门括约肌乏力时）
· 训练直肠对各种感觉的识别功能
·训练直肠受牵张刺激时肛门内、外括约肌的协调运动。治疗方法类似盆底痉挛综合征
1训练过程中，建议患者将注意力集中于直肠部位的感觉。
2患者受训时观察正常人肛门测压曲线。了解正常人直肠受牵张刺激时，肛门外括约肌的反射性收缩。嘱患者学习收缩肛门外括约肌及肌管周围肌肉。并观察自己的压力曲线，以调整自己的肛门外括约肌反应，使其压力曲线尽量接近正常人（图8.92）
3 动作正常时，通过图象或声音予以提示。
4向直肠气囊内注气，直至患者产生直肠内牵张刺激感觉（通常为20～50ml）。嘱患者一旦直肠内有牵张感觉时，即收缩肛门外括约肌，以训练直肠牵张时肛门外括约肌的反射性收缩（同时内括约肌松弛）。
5 在同一刺激容量下重复5次训练后（且5次中，患者对同一刺激产生正确反应达3次以上），逐渐减小刺激容量，训练患者在直肠牵张刺激时做肛门外括约肌自主收缩。
6 继续减少刺激容量，当连续5次在同一刺激容量下患者均无反应时，重新将刺激容量增加至此容量以上，继续训练（至少两组，每组5次刺激）。之后，再一次尝试减少刺激容量，使患者注意力集中在阈值容量处，通过反复训练应会降低患者的感觉阈值。
7 每次治疗约需50次训练。
8嘱患者在做自主性肛门收缩动作时，尽量加大收缩幅度，延长收缩时间。
目标
经过几次生物反馈治疗后，直肠感觉阈值降低，肛门外括约肌反射性收缩也可恢复。
通常情况下，3～5组训练后即可停止治疗。
现已有家用生物反馈治疗仪，患者可自行隔天训练肛门外括约肌及盆底肌肉收缩20～30min。
weichangdonglijianchashouce218.jpg一例大便失禁患者的直肠括约肌反射
图8.92 一例大便失禁患者的直肠括约肌反射。（a）生物反馈治疗前，直
肠受牵张刺激后，患者肛门外括约肌并无反射性收缩可防止大便失禁。
(b)生物反馈治疗后，直肠受牵张刺激时，肛门外括约肌有反射性收缩。

经直肠电刺激阴部神经运动神经元，观察刺激后至肛门外括约肌产生收缩的时间，以检测阴部神经功能。
适应症
· 研究阴部神经病变是否由以下病因造成：
(a)大便失禁
(b)会阴下降综合征
(c)尿失禁——间接评价会阴神经功能异常（会阴神经为阴部神经的一个分支，支配尿道周围横纹肌）
·肛门括约肌重建术前后（如经阴道分娩术后损伤），或直肠脱垂修补术术前、术后评价
·对长期慢性便秘及排便困难患者，在直肠切除术前，预测有无术后发生大便失禁的可能。该类患者盆底肌肉反复收缩与用力排便，可能会导致阴部神经损伤。
禁忌症
· 不合作患者
· 直肠粘膜、肛管或会阴部急性炎症
· 肛门狭窄。
仪器
· 一次性阴部神经刺激及记录仪（如：Medtronic-Dantec St Mark电极）（图8.93）
· EMG及神经传导速度检测仪（如：Medtronic-Dantec,Cantata,Keypoint或便携式Keypoint检测仪等）
·基础电极（与检测电极连接，为带状、吸附有生理盐水的电极）
· 水溶性润滑剂
· 外科手术用手套
· 便盆
· 治疗巾。
weichangdonglijianchashouce219.jpgSt Mark检测电极
图8.93 St Mark检测电极。其包括一个双极刺激电极，检查时固定于指端；一
个记录肛门外括约肌收缩反应的记录电极，检测时置于指根上方3cm处。
术前准备
· 在某些实验室，患者会被要求先清洁灌肠
· 禁用镇静剂
· 向患者说明检查全过程
· 签署同意书（如医院有此规定）。
检查步骤
1 检查时患者取左侧屈膝卧位，臀部下放一便盆。
2 检查者戴手套后，洗去滑石粉并晾干。将吸附有生理盐水的基础电极固定在检查者手腕上，St Mark检测电极固定于食指。
3 将刺激电极连于EMG及神经传导速度检测仪的刺激源，并将记录电极连于仪器上的记录输入孔。
4 电极上涂上导电糊。
5为便于检查手指进入肛门，可于指尖涂少许水溶性润滑剂（涂在电极相反方向上，注意勿涂于电极上），润滑剂过多可致电极短路。此外，严防润滑剂进入手套内，以防干扰基础电极的记录，而产生误差。
6 检查手指插入肛门后，触及左右坐骨棘（盆底上方）——该处即阴部神经穿过坐骨大切迹离开骨盆的部位（图8.94）。
7将刺激电极紧贴左侧坐骨棘，可感觉到肛门外括约肌收缩。手指下压，使两个刺激电极均接触阴部神经，沿骨盆壁缓慢移动检查手指，注意观察肛门外括约肌最大收缩反应。此时，在EMG及神经传导速度检测仪屏幕上，即显示刺激至产生收缩反应的潜伏期。
8 然后做右侧阴部神经检测。有时患者需要采取右侧卧位，以观察右侧阴部神经刺激后，肛门外括约肌的最大收缩反应。
weichangdonglijianchashouce220.jpgSt Mark阴部神经刺激电极的使用
图8.94 St Mark阴部神经刺激电极的使用。将绑有电极的
食指插入直肠触及左右坐骨棘，便刺激了阴部神经。
术后注意事项
· 患者更衣后离开检查室
· 恢复日常活动
· 记录检查时所见。
资料分析
·阴部神经终末运动潜伏期，是阴部神经受电刺激后，肛门外括约肌产生收缩的最快时间；亦即阴部神经接受刺激开始至肛门外括约肌开始收缩的时间（图8.95）
· 阴部神经终末运动潜伏期，正常值为2.0±0.2毫秒
·左侧与右侧阴部神经终末运动潜伏期可能有差别，但只与平均值稍有不同而已。
·特发性便秘患者及会阴部下降患者，常有阴部神经终末运动潜伏期延长情况发生
· 注意：
(a)潜伏期正常不代表无神经损伤
(b)潜伏期异常亦不代表肌肉功能异常
(c)定量研究神经损伤时，则需进行单纤维EMG。
weichangdonglijianchashouce221.jpg终末运动潜伏期
图8.95 终末运动潜伏期。

适应症 · Ⅰ型：患者存有胆源性腹痛，并符合以下1～2项客观标准者： (a)肝功能异常（≥2次记录） (b)胆总管扩张（＞12mm）；或 (c)逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆总管排空延迟（＞45min） · Ⅱ型：出现于十二指肠乳头切开术前。如患者有上述1～2项异常，进行Oddi括约肌测压，可确定是否需行十二指肠乳头切开术治疗。如患者有上述三项异常者，内镜或手术治疗前无需行Oddi括约肌测压。 · Ⅲ型：胆源性腹痛患者（无胆管梗阻的客观证据），在排除肠易激综合征及对患者进行仔细的临床评估后，可考虑行Oddi括约肌测压 （Ⅰ～Ⅲ型的分型标准为Genen标准） ·复发性胰腺炎，或无器质性病变的胰源性腹痛患者 · 慢性胰腺炎患者。 · 胆总管结石患者。 禁忌症 · 缺乏经验的内镜检查技术人员。Oddi括约肌测压需要熟练的内镜及插管技术；Oddi括约肌测压曲线需能被正确理解并分析，否则禁行该项检查 · 有严重出血倾向者。 并发症 · Oddi括约肌测压术后，胰腺炎危险性增高。如下列情况： (a)经胰管插管，进行Oddi括约肌测压者 (b)使用无吸引通道的水灌注导管 · 胆管炎 · 十二指肠穿孔（少见） · 出血（少见） · 常出现无临床胰腺炎症状的高淀粉酶血症。 仪器 · Oddi括约肌测压固态导管（单通道），或有1～3个压力通道（1.7mm），带或不带吸引通道的灌注式导管 · 水灌注系统——灌注速度0.12～0.25ml/min (无菌水)。Oddi括约肌测压要求无菌操作，盛水容器及注水通道均应严格消毒 · Polygraf测压仪 · 计算机 · 软件 · 内镜（十二指肠镜） · 测压导丝（必要时） · 喷雾麻醉（如：利多卡因） · 注射器 · 镇静剂（咪达唑仑（midazolam）或安定(diazepam) · Cholecystokinin(静脉注射用CCK) · ERCP材料 (a)造影导管及造影剂（稀释至30%） (b)X线机 (c)铅衣及甲状腺护领等防护设备 · 4×4纱布 · 手套 · 治疗巾。 术前准备 · 术前禁食一夜（6～8小时），以防插管时误吸 · 签署同意书（如医院有此规定） · 向患者说明检查过程，取得合作 ·术前给于镇静剂。尚无证据表明镇静剂会影响Oddi括约肌运动。用咪达唑仑（midazolam）或安定（diazepam）静脉注射，局麻咽喉部至达到适当的镇静效果。 · 若进行ERCP造影，则所有人员需穿上铅衣及甲状腺防护领 · 根据使用手册标定导管。 检查步骤 Oddi括约肌测压检测指标如下（图8.96）： · 胆总管压力 · Oddi括约肌基础压力 · 时相性收缩压力 · 十二指肠压力 检查步骤如下： weichangdonglijianchashouce222.jpgOddi括约肌（SO）定点牵拉测压图 图8.96 Oddi括约肌（SO）定点牵拉测压图。图示十二指肠基础压。当测压导 管经由SO插管置入胆总管时（CBD），此时压力升高。之后，再经由SO缓 慢向外牵拉测压导管。图中Oddi括约肌基础压约为30mmHg。 1 患者取插管及ERCP造影检查体位（左臂置于背后，以便容易调整至适当的姿势）。 2 将十二指肠镜插至十二指肠乳头部位。 3 插管方法有二种： (a)先经Oddi括约肌插入ERCP导管。通常，会注入造影剂来显像胆系，由造影证实导管已进入胆总管。经ERCP造影导管，插入长度至少为300cm的测压导丝至胆总管中。之后退出造影导管，将测压导管藉由导丝插入胆总管。一旦测压导管进入正确位置，即可退出导丝 (b)藉由十二指肠镜帮助，经活检通道直接经乳头将测压导管插入胆总管。之后，可经导管通道注入少许造影剂，证实导管位置。 4 插管后稍等片刻再进行检查，以减少误差。 5 待压力曲线稳定后再记录胆总管内压。 6 按2mm梯度缓慢外拉测压导管，每次间隔2分钟（SPT）。牵拉导管过程中即可查见Oddi括约肌高压区。当所有三个通道均进入高压区后，记录至少3～5分钟的Oddi括约肌基础压力。 7 记录Oddi括约肌时相性收缩（在基础压力之上）的幅度、频率、持续时间及传播方式。 8继续外拉导管。当压力通道进入十二指肠，即可见压力下降至胆总管压力以下，此时记录十二指肠压力。 9 必要时重复进行SPT，进行Oddi括约肌测压。 10 可给患者静注CCK。正常人静注CCK后，Oddi括约肌基础压力应下降，时相性收缩的幅度降低、频率减慢。 术后注意事项 · 拔出测压导管 · 监护患者生命体征 · 待镇静剂作用消失后，患者方可离开医院 · 咽喉部麻醉作用消失前，禁食禁饮 · 停止静脉输液 · 清醒后6～8小时内禁止驾车 ·患者清醒后可能会忘记术前交代的注意事项，因此应以书面方式交代注意事项 · 咽喉部麻醉作用消失后24小时，仅能进清淡流质饮食 ·根据导管使用说明书，及医院有关规定，清洗、消毒测压导管 · 分析检测资料。 资料分析 正常值 · Oddi括约肌基础压力：10～20mmHg（即相对于十二指肠内压的压力） · 时相性收缩幅度：100～140mmHg weichangdonglijianchashouce223.jpgOddi括约肌运动功能紊乱患者 weichangdonglijianchashouce224.jpgOddi括约肌运动功能紊乱患者 图8.97 Oddi括约肌运动功能紊乱患者，Oddi括约肌（SO）测压表现。（a）SO基础 压力升高，时相性收缩传播方式失调；（b）SO逆向性收缩；(c)时相性收缩幅度增 高； (d)蛙皮素不能抑制SO运动；(e)图示SO基础压力为80mmHg。在此基础上可见Oddi 括约肌时相性收缩。(a)-(d)用图经Almqvist& Wiksell许可，引自Funch-Jensen P.Sphincter of Oddi Motility.ActaChirug Scand.1990;Suppl.553。 weichangdonglijianchashouce225.jpg同时显示影像监测及压力曲线 图8.98 同时显示影像监测及压力曲线。 · 时相性收缩频率：3～6次/分 · 逆行性收缩：5～20%。 Oddi括约肌功能异常的测压表现 （图8.97及8.98） · Oddi括约肌基础压力升高——较十二指肠压力高40mmHg · 胆总管/十二指肠压力梯度升高 · 收缩频率增快——超过10次/分 · 以逆向性收缩为主（＞50%的时间） · 括约肌压力对CCK的予盾性反应增加 · 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。 上述指标中以基础压力升高意义最大；其它指标的意义尚未完全阐明。 注意事项 · 插管后，Oddi括约肌活动刚开始会增强，所以应保持导管静置数分钟，之后才进行检测 ·腹压增加（如作呕、呃逆、深呼吸等）会传至检测系统，而引起误差 · 导管移位会导致术后分析误差。