第九章 儿科临床检测方法

适应症 · 胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。 · 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。 · 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。 · 抗反流手术前、术后评价。 · 科研。 仪器（图9.1） · pH导管 (a)检测时应尽可能用最细的检测导管，以防刺激唾液分泌及影响食管功能。导管直径太粗会刺激患儿食管不断产生原发性蠕动，增加食管的清除能力，影响pH监测结果。 (b)外接参考电极的玻璃微电极（外径约1.5mm）。 (c)一次性内置参考电极的锑电极（外径约2.3mm）。 (d)可重复使用含外接参考电极的锑电极（外径约1.5mm），因其较软仅适用于早产儿。 · 其他仪器与成人pH监测相同（见8.2）。 weichangdonglijianchashouce226.jpg小儿pH监测 图9.1小儿pH监测 术前准备 · 患儿无需特殊准备。 · 术前最好空腹3～6小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸 · 术前24～48小时停止抗反流治疗 (a) 术前7天停用奥美拉唑。 (b) 术前48小时停用促动力剂 · 向患儿家长了解病情： (a) 病史 (b) 症状 (c) 用药史 (d) 过敏史 ·向患儿及家长说明检查过程，取得合作，以减轻不适。 · 签署同意书（如医院有此规定）。 术中注意事项 活动 正常活动 饮食 多数医院要求患儿按日常习惯正常进餐,部分医院要求检查当日患儿禁食酸性食物及饮料（碳酸饮料、茶、水果汁，番茄、糖果）。其他注意事项包括： (a) 禁食口香糖。 (b)禁食降低胃酸的药剂、轻泻剂、抗酸剂及非甾体类抗炎药。 (c)因检测电极对温度较敏感，检查当日禁食过热或过冷饮食。 检查体位 婴儿检查时应取何种体位，目前意见尚不一致，俯卧位可减少患儿啼哭，但卧位时生理性反流次数会增多，同时久坐可引起患儿不适。年长儿童可象成人一样“正常活动”。 记事键 如有可能,检查前教会患儿和家长如何使用记录仪上记事键做标记.这些记事键是用来记录不同时间的各种状况。举例如下： weichangdonglijianchashouce227.jpg烧心/胸痛 烧心/胸痛 weichangdonglijianchashouce228.jpg进食/进餐 进食/进餐 weichangdonglijianchashouce229.jpg躺下/睡眠 躺下/睡眠 weichangdonglijianchashouce230.jpg记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症 记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症状 日记 教会父母使用pH监测仪上显示的时间，记录检查当日就餐、睡眠及症状起始时间。 检查方法 pH电极定位方法有几种，如： · 透视法：欧洲小儿胃肠及营养学会（ESPGAN）胃食管反流学小组建议用透视法进行pH导管定位，即将检测电极置于膈上第3腰椎椎体水平。 小于1岁幼儿，应根据Strobel公式计算经鼻至LES距离。公式为： 食管至LES长度=身长×0.252+5 pH电极应置于经鼻至87%食管长度处的位置 · 测压法：最准确，但为侵入性，且费时。 · 内镜法 使用体外参考电极时，应将其置于背部，以防患儿触及。 其余同成人pH监测（见8.2）。 术后注意事项 术后患儿可恢复日常活动及正常饮食，继用已停药物。 资料分析 检测指标与成人相同。 为简便患儿病理性反应的诊断，常用Boix-Ochoa或Vandenplas（ESPGAN）记分法进行资料分析。 Boix-Ochoa记分法，针对DeMeesster及Johnson记分法进行改进，除了考虑立位、卧位及总反流时间外，还计算患儿俯卧位时间，更适合于儿童。 ESPGAN记分法还根据不同年龄段正常胃食管反流指数进行资料分析（图9.2）。 weichangdonglijianchashouce231.jpgESPGAN记分法 图9.2ESPGAN记分法。 部分学者认为在所有检测指标中，酸暴露（反流指数）总时间意义最重要。 正常值： 0～12月患儿，反应总时间（fraction time；RI）（pH＜4所占时间）百分比不超过10%（图9.3）。 weichangdonglijianchashouce232.jpg一例5周龄患儿pH监测结果 图9.3一例5周龄患儿pH监测结果，其早产7周，有呼吸暂停、心动过缓及发 育迟缓情况。24小时pH监测显示平卧位时酸反流明显增加。反流总时间百分比为 52%（根据ESPGAN记分法，正常值为13%）、箭头示平卧位时酸反流（pH＜4）。

适应症 · 诊断食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓） · 抗反流手术前、后评价 · 手术及药物治疗疗效判断 · 24小时pH监测前LES定位 · 研究GER相关疾病病理生理机制 禁忌症 · 经鼻插管禁忌者（见7.2） · 对迷走刺激耐受差而致贲门功能不全者。 仪器 · 4通道水灌注导管（直径≤3mm，各测压通道间相距3cm，并呈90°角）或固态测压导管 ·使用灌注式导管时，需毛细管水灌注系统，对小儿进行食管测压时灌注速度应低于成人（0.1～0.25ml/min）。 其余仪器参见成人食管测压（见8.4）。 术前准备 · 了解病情 (a)病史 (b)症状 (c)治疗史 (d)过敏史 · 签署同意书（如医院有此规定）。 · 术前48小时停服影响胃肠动力药物，pH监测前3～4天停服H2受体阻滞剂。 · 根据患儿年龄，术前空腹3～5小时。 · 小于5岁患儿，检查当日应于术前5～6小时唤醒患儿，这样pH监测时患儿较易入睡。 ·向年长患儿说明检查开始时可能有不适感，慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，以减轻不适，取得合作。 ·镇静剂不应常用，因其会影响吞咽及测压结果。 检查方法 除以下几点外，其它同成人食管测压（见8.4）。 1 每次外拉导管梯度应为0.5cm而不是1.0cm。 2检查湿咽功能时，用注射器每次向口腔内注水1～2ml。 3 可让3岁以上的患儿进行主动吞咽。 4婴儿太小或不合作，可经橡皮奶嘴向口腔内注入温水，移动奶嘴，诱发吞咽。 5 注水20秒后患儿仍无吞咽，可再次注水。 6 测压最后可进行激发试验及“Bernstein试验”，向食管内注入0.1nHCl5～15分钟，观察能否诱发GER相关症状。 资料分析 搜集正常儿童做食管测压有一定难度（图9.4）。因为缺少足够的正常儿童测压数据，所以不同实验室做出的正常值有细微差别。另外，不同食管测压技术及方法，其结果也不同。目前报道的正常值如表9.1所示。 weichangdonglijianchashouce233.jpg一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图 图9.4一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图。图示LES长度为1cm。 表9.1儿童食管测压正常值

	Cucchiara等(1985) n=16 平均年龄11个月	Mahony等(1988) n=9 年龄3月～2岁
幅度(mmHg)	59±20	72±17.2
持续时间(秒)	2.4±0.2	3.9±1.0
速度(cm/s)	3±0.9	2.9±2.1
LES基础压(mmHg)	15±2	21.9

LES,下食管括约肌。 测压所见 贲门失弛缓（图9.5及9.6） · LES松弛不全 · LES基础压升高 · 食管体部吞咽蠕动消失 · 食管腔内压升高。 weichangdonglijianchashouce234.jpg一例10岁贲门失弛缓患儿测压图 图9.5一例10岁贲门失弛缓患儿测压图。图示两个近端测压通道所测咽部及上段食管的横纹肌蠕动收缩正常；而4个远端测压通道显示食管的吞咽蠕动消失。另请注意，贲门失弛缓患者食管压力基线升高。游标显示由平滑肌组成的食管中下2/3段，蠕动收缩消失。 weichangdonglijianchashouce235.jpg一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图 图9.6一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图。图示LES高压，最大呼气末LES压力为55mmHg，红色平行线为呼气末胃内压力基线。 硬皮病 · LES压力降低或高压区消失。 · 远端食管体吞咽蠕动减弱或消失。 · 上段食管体部蠕动波，以及上食管括约肌（UES）功能皆正常。 皮肌炎/多发性肌炎（图9.7） · LES压力及松弛功能正常 · 食管下段吞咽蠕动正常 · 食管上段收缩波幅度降低 · 食管上段吞咽引起的同步性收缩次数增加。 weichangdonglijianchashouce236.jpg一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图 图9.7一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图。图法近端通道所测，由横纹肌组成的咽部及上段食管，因受炎症影响，其吞咽蠕动幅度明显降低。 混合性结缔组织病 食管测压表现类似硬皮病 · LES压力降低 · 食管下段吞咽蠕动减弱。 神经系统疾病 · 食管体部收缩波幅度降低 · 对运动刺激反应异常。

适应症 · 慢性假性肠梗阻（CIP） · 预测药物疗效——测压可证实促动力药物（西沙必利、胃复安、吗叮啉、红霉素及生长抑素等）的短期疗效。用药后测压发现诸如MMC存在的现象，预示该药物有良好疗效。 ·可能影响胃肠动力的一些系统性疾病患者（如糖尿病及进行性系统硬化等） ·预测早产儿是否能耐受胃肠道营养，试验性进餐后如患儿胃肠动力指数增加，提示可耐受胃肠道营养 · 预测CIP患者能否耐受空肠营养，有MMC患者比无MMC患者更易耐受空肠营养。 术前准备 · 了解病情 (a)病史 (b)症状 (c)用药史 (d)过敏史 · 家属签署同意书（如医院有此规定） · 术前48小时停服所有影响胃肠动力的药物 · 根据年龄不同，患儿术前空腹3～5小时 · 小于5岁患儿，检查当日应在术前5～6小时唤醒，以便检查时患儿能较易入睡 ·向年长儿童说明插管时可能有不适，但慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，取得合作，减轻不适 · 镇静剂不应常用。 仪器 · 导管：导管必需细且柔软（小于6月婴儿，导管直径应小于2mm），否则导管会阻塞幽门延缓胃排空，导管太硬可致十二指肠穿孔，在十二指肠插管时曾有此报道。固态导管较硬禁用于婴儿胃窦十二指肠测压。 ·胃窦十二指肠测压导管至少应有三个压力通道,以检测MMC.检测时胃窦部放置1～2个压力通道,其余通道置于十二指肠,压力通道间距离按检测目的不同而设置 ·使用水灌注式导管做婴幼儿测压时，应注意控制注水量，以防注水过多或电解质紊乱 · 幼儿测压时应降低注水速度。 检查步骤 胃窦十二指肠测压最重要的是检查以下三方面指标： · MMC的形态及频率 · MMC传播速度 · 进餐后MMC终止，转化为消化期运动。 插管方法如下： 1透视下插管最常用。导管太软不易通过幽门，导管太硬则因为锐角的形成，不易通过十二指肠球部。顶端带金属重锤导管，可借助头端重力帮助插管，顶端带气囊的导管，插入十二指肠后充盈气囊亦可帮助定位。部分实验室用促胃肠动力药（红霉素或胃复安），利用增强动力协助插管，但必须在插管次日待药物效应消失后再进行检测。 2内镜引导下插管时，应尽量少注气，以防小肠牵张，影响动力。 3婴幼儿亦可在无透视下直接插管。导管进入胃内后，再按小于0.1cm/min速度缓慢插管。当导管内吸出胆汁或记录到十二指肠成簇的收缩波后，即可证实导管已进入十二指肠。 为记录到MMCⅢ相应至少检查3～4小时。亦可用静注红霉素做激发试验，正常人常可诱发MMCⅢ相出现。进餐后也应检查动力，因进餐会抑制MMC及诱发消化期运动。 资料分析 · 早产儿（孕期小于32周）无MMC · 婴幼儿MMCⅢ相与成人不同，与其孕期有关。孕期近40周的婴幼儿，其MMCⅢ相与成人相似。早产儿的MMC传导速度则较慢，MMCⅢ相间距较短，收缩幅度较低 ·婴幼儿空腹期及餐后胃窦十二指肠运动均以成簇收缩为主，孕期32～40周时，其收缩频率与Ⅲ相收缩频率相同，但并无规律的移行。 上述成簇收缩到几岁会消失，目前尚不清楚。但成年人上述成簇收缩已消失，或在整个MMCⅡ相中表现不足10%。而某些胃肠动力障碍的成年患者（如机械性梗阻，糖尿病胃轻瘫及CIP），其成簇性收缩可能反而在MMc Ⅱ相中占优势。 内脏肌源性病变 MMC消失或幅度降低 内脏神经性病变 以下4种异常收缩波可独立或共同存在： · MMC形态及传播异常 · 爆发性收缩 · 小肠孤立性收缩持续30分钟以上 · 餐后不能转为消化期运动类型。 注意事项 静脉用药可影响检查结果。高血糖（大于140mg/dl）既可减少MMCⅢ相，又可延缓胃排空。

适应症
·鉴别儿童肌源性及神经源性便秘
·结肠切除术前（假性肠梗阻患儿，若结肠动力正常则不应行全结肠切除术）。
·术前判断是否需接一段逆行肠襻（已行回肠造口术的结肠假性梗阻患儿）。
仪器
·导管：水灌注导管、固态导管或内脏刺激器/电子气压泵测压导管（SVS导管）
·导管结构：测压通道间距5～15cm不等，如能将导管插至肛门上方60cm以上，则可使用间距为15cm测压导管，但测压通道间距太大，会漏检测压通道间肠管收缩。用传统的动力导管（灌注式或固态导管测压），只有当肠管收缩强烈，引起肠管闭塞才能被压力通道感知，而轻微的肠管收缩则常常检测不到
· SVS导管，即电子气压泵。测压导管顶端带有气囊，可测出空腔脏器所有收缩运动。但其不能区分肠壁牵张或粪块移动引起的误差。目前SVS导管主要用于研究工作
· Polygraf测压仪或SVS内脏刺激器/电子气压泵
· 计算机
· 分析软件
· 润滑剂
· 4×4纱布
· 手套
· 治疗巾
· 三通阀。
术前准备
· 饮食：术前48小时进流质饮食，术前一天进电解质平衡的标准液体
·禁止术前灌肠，否则会影响结肠动力
·镇静：儿童插管时需服用镇静剂，术前可用短效安定镇静，以便插管。禁用麻醉剂，因其会减少胃肠活动。
·如使用较多镇静剂且患儿已入睡，则将导管置于结肠内次日再行检测。
检查步骤
插管
1结肠镜引导下插管，先将结肠镜插至结肠脾曲以上，经活检孔插入直径为0.052cm顶端柔软的导丝（以防穿孔），之后退出结肠镜，经导丝插入测压导管，然后退出导丝，固定测压导管。
2退出结肠镜前必须吸出结肠内气体，否则气体牵张刺激可致动力异常。
3上述插管方法不适于用SVS测压导管插管，因SVS测压导管中央通道顶端已封闭（以便向气囊内注气）。所以，只能将导丝插入导管内，增加导管硬度，经结肠镜插管（力图8.85）。
4可用透视或放射性核素确定导管位置（经测压通道注入少量有核素标记物的液体）。
5 X线确定导管位置后再抽取导丝。
术中注意事项
1患儿镇静作用消失后，即可进行结肠测压。
2由同一人向患儿说明检查过程，并在检查过程中一直陪伴患儿，以减轻焦虑。
3检查时最好患儿家长能陪同。检查过程中患儿可观看录像片及玩玩具以分散注意力，因为活动及哭闹会于记录中产生干扰。术中亦允许交谈、笑和进食（但需在禁食1小时之后）。
压力测定
1 检测空腹结肠动力1小时。
2 使用水灌注导管时，注水速度维持10ml/h即可防止粪便阻塞测压通道。
3 餐后仍持续检测3小时，观察有无胃结肠反射存在（动力增加）。
4 患儿入睡时，观察醒后结肠动力有无增加。
激发试验
比沙可啶（bisacodyl）刺激试验：按0.2mg/kg将比沙可啶溶于5ml 0.9% NaCl盐水中，经测压通道注入横结肠，正常儿童即可诱发出高幅度传导性收缩（HAPC）。
资料分析
· 肌源性疾病：结肠收缩消失
· 神经性疾病：结肠收缩存在，但不协调
·正常结肠动力：高幅传导性收缩，胃结肠反射，无动力异常（图9.8）。
weichangdonglijianchashouce237.jpg结肠的巨大移行性收缩
图9.8结肠的巨大移行性收缩。图示在横结肠内传导的一巨大收缩波。
注意事项
·测压导管在结肠内部分卷曲时，测到的收缩波既象顺行性传导又象逆行传导
·测压导管在扩张的直肠内完全盘绕时，仅能测到同步性的低幅度收缩波
·如患儿餐后很快入睡，可能测不出胃结肠反射，必要时保持患儿清醒
· 进食量不足时，可能测不出胃结肠反射
·结肠炎症亦可致动力异常，因此，测压前必需除外结肠炎症。一旦存在有结肠炎症，则无法分析测压结果，因为所纪录到的动力异常结果，也可能是炎症所造成的。

适应症
·便秘（如先天性巨结肠，盆底痉挛综合征等）
· 大便失禁
·判断存在上述疾病患儿是否需药物、手术或生物反馈治疗。
仪器
·肛门直肠测压导管（小气囊导管，水灌注式小儿测压导管或固态小儿测压导管）
· Polygraf测压仪
· 灌注系统及传感器（使用固态导管时例外）
· 计算机
· 分析软件
· 润滑剂
· 4×4纱布
· 手套
· 治疗巾
· 三通阀。
术前准备
· 术前应排空粪便，病情严重患儿禁行肠道准备。然而如此一来，对拟诊先天性巨结肠患儿易造成假阳性结果
· 向患儿及家长说明操作程序
·不必给患儿服镇静剂，如需要安慰患儿，可让其吮吸橡皮奶嘴或喝水
·家长应陪伴患儿，给患儿讲故事以分散其注意力
· 必要时，等患儿入睡后再进行检查
·向家长了解患儿的症状、过敏史及以往治疗史。
检查步骤
与成人类似，主要检查以下6项指标：
1最大随意收缩压（检查外括约肌及耻骨直肠肌功能）。
2 排便压力。
3 静息压力。
4 直肠受牵张刺激后，内括约肌反射性松弛（RAIR）。
5直肠容量感觉阈值，包括直肠最小感觉阈值（引起直肠内牵张刺激感觉的最小容积）及最大耐受阈值。
6 排便动力。
具体操作见8.10。
小儿肛门直肠测压时注意点
直肠肛门抑制反射
检查直肠肛门抑制反射时，每次向气囊内注入5ml气体或温水，3～5秒后抽出，观察RAIR是否出现。重复步骤，每次按5-10ml梯度增加容量直至RAIR出现。婴儿30ml，新生儿15ml即足以引出RAIR。
排便动力
检查内容如下：
·联合检查排便时肛门内括约肌、外括约肌压力，体表肌电图（EMG），及排便时腹压对直肠产生的压力
· 检查患儿排出异物的能力。5岁以上的患儿，在向直肠气囊内注水100ml后，要求其坐位排便。正常儿童在第1分钟内既可排出气囊。此时，仪器可检查腹内压的最大压力升高幅度（腹内压对气囊产生的压力）及排出气囊的时间
· 生理盐水节制试验：经肛门插入直径约8F的导管或Dent袖套导管，顶端开口于肛门上方10cm，按60ml/min速度向直肠内注入37℃生理盐水，直至240ml。检查时患儿取坐位，收集经肛门漏出的生理盐水量。记录漏出量≥10ml时，所注入的生理盐水量。检查过程中无生理盐水漏出时，可让患儿再屏5min。肛门外括约肌功能较弱的患儿，开始注水时即有水漏出。
资料分析
功能性粪便潴留——可致巨直肠
· 直肠及乙状结肠对气囊牵张刺激感觉减弱
· 直肠及乙状结肠动力减弱
· 直肠牵张刺激引起的直肠收缩减弱或消失
· 约50%患儿可查见排便时肛门外括约肌及盆底肌肉异常收缩，亦称盆底痉挛综合征
·引起直肠括约肌反应的直肠牵张容积阈值增大
·肛门内括约肌及外括约肌的完全抑制需要牵张增大直肠容积
·许多功能性粪便潴留的患者，其肛门内、外括约肌松弛发生在粪便进入直肠之前。
先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease）（图9.9）
· RAIR消失
· 直肠顺应性降低。
weichangdonglijianchashouce172.gif肛门直肠测压
(a)
weichangdonglijianchashouce238.jpg肛门直肠测压
(b)
图9.9肛门直肠测压。（a）一例正常儿童，图示每次直肠内气囊充气后均可引出RAIR；图中每个标记里显示气囊充气，随着充气量增加，RAIR反应增加，（b）先天性巨结肠患儿，直肠气囊充气后不能引出RAIR。
注意事项
新生儿正常节律尚未建立，肛门括约肌压力较低，肛门直肠测压较困难。

可用做游戏的方式对患儿进行生物反馈治疗，训练时要求患儿改变排便动作，使自己的压力曲线尽可能与正常儿童相同。
成功地进行生物反馈治疗必须具备以下4个条件：
1 合作患儿。
2能检测到肛门外括约肌反应（收缩或松弛）。
3终末效应器官需具备反应性（完全麻痹时，肛门外肌肉失去神经支配，生物反馈治疗无效）。
4患儿必需能感受到直肠牵张刺激，并能依此尽量控制排便动作。
适应症
· 盆底痉挛综合征所致便秘
· 以下原因引起的大便失禁
(a) 肛门外括约肌功能减弱（见图9.11）
weichangdonglijianchashouce239.jpg生物反馈治疗
图9.10生物反馈治疗。治疗过程中患儿观看正常压力曲线，并
改变自己的排便动作，使压力曲线尽量接近正常。
(b)直肠感觉减弱
(c)直肠受牵张刺激时，肛门内、外括约肌缺乏协调运动。
仪器
见8.12。
检查步骤
见8.12及图9.10。
weichangdonglijianchashouce240.jpg一例肛门外括约肌功能减弱患儿与正常儿童肛门直肠测压
图9.11一例肛门外括约肌功能减弱患儿与正常儿童肛门直肠测压。图示与
正常儿童比，其主动收缩肛门引起的压力升高幅度减少、维持时间短；直
肠受牵张刺激后，外括约肌无反射性收缩；此时主动收缩肛门不能抵消内
括约肌松弛引起的压力下降。用图经Academy Professional Information
Services，Inc许可，引自Hyman，1994。