第八章 骨折与外伤院外急救

成人体内共有206块骨，总重约占体重的1/5。按其在体内的位置不同，分为颅骨、躯干骨、四肢骨。由于骨的功能不同，骨的的形状又可分四类，即长骨、短骨、扁骨和不规则骨。
一、骨的形状（图58）
xiandaiyuanwaijijiushouce056.jpg骨的形状
图58
1.长骨：呈长管状，有全和端。体骨质致密，围成骨髓腔。体的一定部位有血管出入骨的滋养孔。端（又称骺）多膨大而光滑成关节面。长骨颁布在四肢，在运动中起杠杆作用。
2.短骨：多立方形，成群分布于腕部和足后部。短骨有多个节面，能承受很大核压力。
3.扁骨：呈板状分布于头、胸部，它们常围成一个腔以保护内脏，如颅腔保护脑，胸腔保护心肺等。
4.不规则骨：形状多样，功能各异，如椎骨、上颌骨等。
二、骨的构造与功能
骨由骨质、骨膜、骨髓、神经和血管构成。
1.骨质：是骨的主要成分，它表层为密质，内层为松质。密质质地致密，抗压、抗扭曲力强。松质呈海绵状，布于骺部和骨内部。
2.骨膜：是纤维结缔组织构成的膜。它包裹除关节面以外的整个骨。骨膜内的一些细胞即能分泌成骨细胞和破骨细胞。它们在骨的发生、成长、改造、修复时功能最为活跃。
3.骨髓：在长骨骨髓腔及松质骨腔隙内，分红骨髓和黄骨髓。红骨髓内有红细胞和白细胞，红骨髓有造血功能，6岁前后，长骨内的红骨髓逐渐转化为黄骨髓，成为脂肪的贮存库，红骨髓仅保留在椎骨、肋骨、胸骨及肱内和股骨上端的松质骨内继续造血。
4.骨的血管：长骨的动脉包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉和骨膜动脉，供应骨的营养。
5.神经：许多神经纤维伴随血管分布于骨。其中大部分是血管运动神经（内脏传出纤维），躯体感觉神经（躯体传入纤维）则多分布于骨膜，骨膜甚为敏感，骨折、骨病常引起剧痛。另外，成年人的骨坚硬，具有弹性，其抗压力约为15公斤/平方毫米。骨内有胶原纤维束和粘多糖蛋白，这些有机质约占骨重量的1/3，它们构成骨支架，有弹性和韧性。碱性磷酸钙为主的无机盐类，约占2/3。幼儿骨中的有机骨相对多些，较柔韧，易变形，遇到暴力可能折而不断。老年人的骨纤维组织老年化，无机质相对多些，较脆，稍遇外力即易折碎。

肋骨骨折在许多伤害中是常邮的一种骨折。
一、观察
1.神志是否清楚，口鼻内有无血、泥沙、痰等异物堵塞。
2.前后胸有无破口。
3.肋骨骨折有没有呼吸困难。
4.有否血胸和气胸。
二、判断
1.单纯骨折：只有肋骨骨折，胸部无伤口，局部有疼痛，呼吸急促，皮肤有血肿。
2.多发性骨折：多发性肋骨骨折，吸乞时胸廓下陷。胸部多有创口，剧痛，呼吸困难。这种骨折常并发血胸和气胸，抢救不及时很快会死亡。
三、急救
1.简单骨折时局部用多层干净布、毛由或无菌纱布盖住，并加压包扎。
2.多发性骨折用宽布或宽胶希围绕胸腔半径固定住即可（图59）。防止再受伤害，并速请医生处理。
3.有条件时吸氧。
4.遇气胸时，急救处理后速送医院。
xiandaiyuanwaijijiushouce057.jpg宽胶希围绕胸腔半径固定
图59

脊椎和内有脊髓，如有损伤常引起截瘫。
一、判断
1.从高空摔下，臀或四肢先着地者。
2.重物从高空直接砸压在头或肩部者。
3.暴力直接冲击在脊柱上者。
4.正处于糨腰弓背时受到挤压力。
5.背腰部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形。
6.双下肢有麻木，活动无力或不能。
通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，即应按照脊柱骨折要求进行急救。
二、急救
1.如伤者仍被瓦砾、土方等压住时，不要硬拉强暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。脊柱骨折时常伴有颈、腰椎骨折。
2.颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动。
3.如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上，身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起（见图31平托法）。
4.身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包扎。
三、脊柱骨折与脊髓损伤急救注意事项
完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中应严密观察。
1.可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按脊柱骨折要求急救。
2.运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应2～4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。
3.搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。
胸、腰、腹部损伤时，在搬运中，腰部要垫小枕头或衣物。

断肢急救处理的好坏，是断肢再植能否成功的关键。
1.止血，特别是有大出血时，首选止血带止血。无止血带时可用布条、棉腰带、长手巾等代用。如动脉出血不止时，用止血钳夹住血管残端止血，夹时尽量少夹，以利血管吻合。
2.伤面要用清水或1% 盐水溶液冲洗干净，用无菌或干净纱布覆盖懈扎。有条件时注射抗生素、破伤风抗毒素以防止感染。
3.断肢的紧急处理。①对未完全断离的肢体，应用净水冲洗伤口，用无菌或干净的白布等覆盖包扎防止扭曲和牵拉边境中分。用木板固定伤肢。②完全断离的肢体，应用清水冲洗已断下来的的肢体，并用无菌纱布或干净布类包扎。③夏季，距医院较远时，必需将断肢包裹在塑料袋中，周围用冰块围起（不能将断肢泡在水中）。④立即送医院抢救。

前臂单纯骨折是指尺骨或桡骨骨折，或两者同时骨折，但皮肉未破而言的。
急救固定时肘关节屈曲90度，五指伸张，拇指对向伤者鼻子的位置。选择从手腕至肘部长度的3～4块木板、硬纸片。木板用棉花、布片包裹后放在前臂周围，用绳索、绷带、手巾、布条松紧适宜地捆绑固定，然后再用布条或绳索打结成圈状，挂在患者颈部，并套托前臂将前臂吊在胸前（见图28）。

一、大腿骨折
大腿骨折（单纯骨折）固定时选用三合板、五合板或木板两块，从伤者患侧腋下至足的外侧长度者一块，从大腿根内侧至脚的内侧长度者一块，并将两块析通知棉衣或布片包裹紧贴皮肤的一面，用绳索、布带半两块分别固定在伤肢内外两侧，再加两块木板分别放在伤肢的前后面也可（见图29）。
二、小腿骨折
取等长的两块木板，内侧一块应从大腿根部至足内侧，另一块应包括大小腿等长的一块，同样用棉花、布条包裹，然后用绷带、绳索、布条固定。无木板时可临时将健下肢当木板与伤下肢捆在一起达到固定的目的。（见图30）。
三、固定注意事项
1.固定应包括上下两关节，以达到制动的目的。
2.有骨突起部分应用棉花、软布垫起，不要使木板与骨突出部直接接触，防止压迫成伤。
3.闭合性骨折有畸形时，应将其拉直，同时固定。
4.开放性骨折时只用净水冲洗伤口，不要把外露骨头复位，只止血包扎固定即可。
5.固定肢体的指（趾）头应暴露在餐，以便观察血循环情况。固定后如伤者肢体出现剧痛、麻木、发白、紫色时应速松绳索，再行适度固定。

一、主因
1.被缝衣针、植物刺尖扎伤。
2.重物砸伤。
3.切菜、削水果或收割庄稼时割伤。
4.手指被重物或机械碾压伤。
二、主症
局部肿胀、疼痛、出血、青紫等。
三、急救
1.手部扎伤者清洗伤指，涂红药水或紫药水，如留有断针或刺应剔出。
2.手指砸伤者，无皮肤破损，可贴敷消炎止痛膏，或用冷水手巾敷。
3.手指切割伤者，小伤口用盐水或凉开水清洗后，涂红药水并包扎，同时预防感染，去医院注射破伤风抗毒素。伤口大者应送医院救治。
4.手指被重物或英模碾压且疼痛、肿胀也甚时，怀疑有骨折，应及时将伤指用干净布料包裹后，及时送医院诊治。

一、主因
头部损伤比较常见，多因车祸、事故、建筑物倒塌、暴力打击等原因所致。
二、主症
头皮损伤未破时有血肿，佫及表层头皮时有少量渗血，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症。
三、急救
1.应让伤者安静卧床，头不要乱动。有伤口时应清创、压迫止血、包扎伤口。
2.
3.要注意观察病人病情，当出现下述情况之一时就应立即送医院治疗。①轻微伤却失去意识的病人。②眼睛周围、鼻子、耳朵有出血现象的病人。③受伤后发生恶心、呕吐的病人。④意识逐渐模糊的病人。⑤产生痉挛、麻痹、语言障碍的病人。⑥剧烈头痛的病人。

腹部创伤不论平时、战时都常见。国内统计外科住院病人的0.4%～1.8%为腹部创伤，战时为5%～8%。不论是开放还是不开放性腹部创伤都引起出血、内脏损伤、休克或感染，甚者死亡。
据Carey报道：第一次世界大战腹部战伤残废率高达67%。第二次世界大战为23%，朝鲜战争为9%。越南战争为9%。
我国统计抗美援朝腹部战伤死亡率为15.3%；对越自卫反击战为10.9%。有报导，从受伤到手术缩短1小时内，腹部伤的死亡率降低2.7%，手术时的死亡率减少1.2%。
由此可见，加强现场对腹部伤的急救和安全快速运送伤员到达手术地，对提高腹部伤的治愈率、降低死亡率有重要意义。
也有报道，腹部战伤7%～17%死亡，7%～31%伤员重危。
急救时应当如下处理；
1.保持气道通畅，使呼吸正常。
2.肠管脱出腹腔者一般不要送回，用1%盐水清除污物，用无菌或干净白布、手巾覆盖，以免加重感染，或用饭碗、盆扣住外露肠管，再进行保护性包扎如腹壁伤口过大，大部肠管脱出，双压迫肠系膜血管时，可清除污物后将肠送入腹腔，覆盖伤口包扎。
3.心跳呼吸骤停者，应口对口呼吸和胸外按压心脏复苏同时进行（见第三章）。
4.速送医院救治。有条件时给氧、输血、输液。

一、主因
脚脖子（即踝关节）扭伤，是日常生活中常遇到的扭伤之一。当下台阶，跳高，或在高低不平的路上跑步、行走时常发生。
二、主症
主要症状有踝关节外侧疼痛、肿胀，皮下有瘀血斑及行一瞬间困难。足内翻时疼痛加剧，而足外翻则无疼痛。严重者韧带断裂，踝关节脱臼或骨折。
三、急救
1.止痛：患肢抬高，局部冷敷，以减少疼痛和肿胀。亦可贴狗皮膏、活血消肿膏，并用绷带包扎，限制踝关节活动。
2.内服药：口服遗失打丸、七厘散、云南白药等。
3.导引：导引或针刺太溪（图61）、足三里（见图40）、三阴交（图60）等穴。以镇静消肿，消肿后应热敷，伤后少走动。
xiandaiyuanwaijijiushouce058.jpg三阴交
图60
xiandaiyuanwaijijiushouce059.jpg太溪
图61
4.医院治疗：韧带完全断裂、脱臼和骨折时应到医院诊治，用石膏固定4~6周。病愈后，为防反复受伤，可半鞋跟外侧加高1厘米，可防足内翻。

一、主因
急性腰扭伤多由搬动重物、髂身取物、打呵欠、抬提重物时，肌肉神经运动不协调，用力过猛所致。
二、主症
疼痛：常由腰背盘膜、髂腰韧带、骶髂关节及骶棘肌等撕裂而发生。
出血：上述组织周围有出血、水肿、渗出等。
腰活动受限：有的当时疼痛难忍，有的次晨才开始疼痛。翻身困难，步态缓慢，腰活动受限。
局部压痛：腰部肌肉紧缩、痉挛，有明显压痛点，多在条四、五腰椎横突与髂骨之间，或腰骶部中线等处。
三、急救
1.休息：静卧硬板床，腰两侧用枕头（或沙袋）挤挡，使其少动安静。双手自抱双膝，可以减轻疼痛。
2.导引：导引或针刺经外奇穴腰痛点（图62）。在手背侧，当第二三及第上五掌骨之间，当腕横纹与掌指关节中点处。一侧二穴。导引或留针20分钟，一日三次，同时令病人自伸屈和放置腰10次以上，镇痛有显效。
xiandaiyuanwaijijiushouce060.jpg经外奇穴腰痛点
图62
3.热敷：局部热敷或做手导引，可增进血液循环，加速水肿、血肿的吸收。
4.按摩：采用“揉按”使腰肌松弛，重压腰三有等手法，每日2次，每次20~30分钟。
5.封闭：有明显压痛点时用2%普鲁卡因溶液5~10ml，加醋酸强的松25ml，痛点注射。有一一针即可止痛。
6.预防：疼痛大减时，很快进行腰肌锻炼，防止肌肉、韧带粘连和由急性转为慢性。平日要加强腰部锻炼，增强肌力，防止复发。抓兴趣重物时，先两肢张开再弯伸腰，待姿势稳定后再提重物。

坠落伤往往造成人体的多部位、多脏器损伤。应对作情作出迅速正确的判断，并采取相应的急救处理措施。
一、主因
从高处坠落后，机体受到机械力冲撞造成组织损伤。常见的有脊髓损伤、脑损伤、骨折与破裂挫伤、扭伤、关节脱位和内脏破裂等，常为两种以上的复合伤。相同高度、重力，在垂直接触机体表面时创伤最重。
二、判断
1.外伤史：患者有从高处坠落伤史，伤后出现不同程度的机体损伤。
2.观察患者的四大生命体征，然后检查受伤部位和其他方面的变化。闭合伤较开放性损伤检查困难，但内脏器官的损伤往往是院外急救的特点。
3.要注意患者的受伤部位，意识状态，面容表情、出血量的多少，做出正确的判断。多脏器损伤往往造成死亡。
三、急救
1.如呼吸心跳骤停应心肺脑复苏（做人工呼吸、胸外心脏按压），建立通畅的呼吸。
2.如有出血应用止血带或指压止血。
3.如有休克症状时速送医院抢治。

颅脑损伤常由刺、砍、打、砸、弹击、撞、撕拉、震动、挤压、碰跌等方式引起。作用的力和受力部位不同，强度、面积、伤势亦各异。院外急救颅脑外伤多为比较严重、未稳定的早期病人。急救需要及时、全面、连续地进行。
1.置病人安静平卧，抬起下颌，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
2.及时人工呼吸和胸外心脏按压。有条件应给氧、输液。
3.禁食、限水、头高位、静卧放松，避免搬动和情绪激动。防再挤压伤。
4.检查其他部位有否伤口、出血、骨折，应及时处理。
5.休克时给氧、输血、输液。
6.水清洗包扎。
7.迅速护医院抢