第七章 呼吸系统急症的院外急救

正常人的机体,需要大量摄入氧气和排出二氧化碳,可是人体既无氧气仓库又无储二氧化碳的场所,只有靠“独家经营”呼吸系统来完成。呼吸是机体内的细胞与外界环境之间的气体交换，它包括外呼吸、内呼吸和通过血液运输三个环节，完成吸入氧气排出二氧化碳的使命。这种使命从出生后第一次呼吸至终生。外呼吸摄取氧气排出二氧化碳。而内呼吸是细胞从血液中摄取氧并将二氧化碳转运至静脉血液的过程。正如中医所说的“血为气之母”，“气为血之帅”，气和血具有相互资生，相互依存，相互为用的密切关系。呼吸又是靠口、鼻、喉、气管和肺以及胸膜胸腔负压，再加上横膈和肋间肌和呼吸中枢延髓等的协同动作来完成的。即每当这些器官患有伤病时，即会影响呼吸的正常进行，致使呼吸困难、咳嗽、气短、气促、唇发紫，重则可喘息、窒息以至死亡。
一个人的体质强弱与肺总容量有关。肺总容量是指肺组织能容纳的最大气量。正常男性约为5000ml，女性约为350ml。肺容量又分为：
潮气容量：是指平静时每次吸入或呼出的气总量。正常为400～500ml。
补吸气量：是指平静吸气之后，再用力所能吸入的最大气量。正常人约为1500～2000ml。
补呼气量：是指平静呼气之后，再用力呼出的最大气量。正常人约为900～1200l。
肺活量和时间肺活量；肺活量是指在最大吸气之后，再尽力呼气所能呼出的气体量。其数值等于潮气量、补气量和补呼气量之和。
正常人一般在3秒钟内即能将所呼出的气体都能呼出。第1秒末呼出的气量约占肺活量的83%，第二秒末占96%，第3秒末占99%。测定时间肺活量可以得知呼吸阻力的变化。如呼吸中枢有伤病时，轻则呼吸加快，重则呼吸减弱或立即停止。缺氧时呼吸困难，甚至呼吸衰竭。还有许多病伤引起呼吸变化，如患得呼吸器官外伤，胸膜粘连，胸膜积液、积血，气胸，胸廓畸形，肺切除，肺不张，肺瘀血，肺气肿，肺炎，气管炎，哮喘和肥胖等都能影响肺活量和呼吸运动。
有的人常取坐位工作，运动量越来越小，从而肺活量也就越小，身体内代谢水平差，体质也差，随之疾病丛生形成恶性循环。因此，提倡有氧运动这一良方去战胜疾病。这里值得提及的是二氧化碳在体内并不产人们想象的纯属“废物”。其实它能作用于颈动脉窦和主动脉化学感受器，才能使机体更精确地将呼吸运动调节至所需水平。如机体活动加剧时，二氧化碳生成增多，引起呼吸加深加快，吸入氧气排出二氧化碳也增多，恰能适应机体代谢的需要。倘若二氧化碳过少，呼吸运动会减弱或停止。呼吸系模式见图53。
xiandaiyuanwaijijiushouce051.jpg呼吸系模式
图53

呼吸道异物多见于5岁以下儿童，成人偶见。如救治不及时，常出现窒息、昏迷，甚至死亡。
一、主因
1.幼童臼齿未生，常对食物咀嚼不细，将较粗大食块误入气管。加之儿童喉部保护性反射功能不健全，不能把误入气道的食块立即咳出。
2.小儿常把小的玩具含在口中，因器笑打闹，可随气流入气道。常见的异物有谷子、花生粒、豆类、果核，有时有硬币、图钉、扣子、发卡、玻璃球等。
3.成人多将钉子含在口中，或因昏迷、全麻将呕吐物误入呼吸道。正常情况下，喉部对异物反应非常敏感，当异物进入呼吸道时，用力剧咳可以排出。但如因异物较大，并停在喉腔、气管或支气管内时，可将此处管腔大部或全部堵塞，这样不但不易地咳出，反而将呼吸道堵死，患者不能呼吸，说不出话来，面色青紫，拼命挣扎异常痛苦。
二、主症
1、异物在喉部：嵌顿于喉部，可立即窒息死亡。异物小时，呼吸困难、喉鸣、声音嘶哑、吞咽困难及疼痛。
2、异物在气管：剧烈阵咳，气急，呼吸困难。
3、异物在支气管：咳嗽、呼吸困难及喘鸣、发热、痰多等炎性症状。
三、急救
1.抢救者站在病人后面，两臂抱住病人，一手握拳，大拇指朝内，放在病人的上腹中部与剑突之间，另一只手压在拳头上，有节奏地使劲向上推压。这样使横膈肥肉抬高，压迫肺底，连续两次，使肺内产生一股强大气流，将异物从气管推入口腔，解除窒息。
2.将昏迷病人平卧，急救者分开两腿跑下，把病者夹在中间，两手用上述方法进行抢救。如异物被排入口中，应立即取出。
3.可将小儿患者头向下，使异物吐出。
4.误吸异物后只有一个人在场时，可自救，用椅子背、桌子角或竹杜突出部分抵压腹上部，可使异物吐出。
5.切忌使用手掏或钳子夹取，以防异物进入更深处。同时准备送医院。
四、预防
1.关键是教育儿童，不要把玩的东西放在口中。1981年江苏医学会报导，气管支气管异物2675例中，5岁以下儿童占80%，3岁以下占20%，最小年龄仅2个月。徐州医学院附属医院耳鼻喉科统计，气管异物西瓜子（7、8月）占81%，花生米（11、2月）占605。经急救自行咳出者只占1～2%，大多数病例需立即手术。
2.吃饭时养成良好习惯，不准跑跳和开玩笑。细嚼烂咽，防止呛咳，防异物误入气道。
3.成人饮食也得留意，不可粗心。

一、主因
鼻腔异物多为儿童将瓜子、钮扣、纸屑、玻璃球等塞入鼻腔，或吃饭时将主食块吸入，手术时遗留小棉球、小纱布等。
二、主症
鼻子有臭味，常有一侧被堵不通，鼻部发胀，头痛，鼻出血，刺激粘膜而发生炎症、溃疡和坏死。
三、急救
1.询问患儿将何东西塞入鼻内。
2.坐位，仰头，用手电照射鼻孔，观察异物大小、位置、开头小的擤鼻动作将异物擤出。擤鼻要用一手指堵住健侧鼻孔，用口深吸气（不用鼻）后行擤鼻动作，用气流将异物催出。
3.也可用镊子将异物夹出。异物已进入气管，这将是危险的信号，应速送医院抢救。

吃鱼时，常一时粗心把鱼刺卡在嗓子里，有人大口吞饭、饲养或吞食长条韭菜，打算把鱼刺冲咽下去这种办法不保险，还会使鱼刺刺破咽部、食道造成严重后果。最好试用以下方法。
遇此情况时不要惊慌，如是小孩更不能斥责他，以免哭闹，将鱼刺吸入喉腔，或强咽刺伤食道。
让患者张大口，借用手电观察鱼刺大小、位置，如扯到时即用镊子夹出。
如鱼刺较小，可喝几口食醋，或取一个乌梅（去核）与一些砂糖 一起含在口中，使鱼刺软化，再吃馒头、蛋糕等，使鱼刺随食物咽下。
鱼刺大时，应立即到耳鼻喉科就诊。

呼吸困难是多种疾病的严重症状之一。表现为患者自觉呼吸费力，而且表浅又急促，常端坐张口呼吸，鼻翼扇动，严重者口唇、指甲青紫。 一、主因 1.呼吸系统疾病：包括喉头水肿，白喉，喉、气管异物，喉癌，扁桃体肿大，哮喘，慢性支气管炎，肺气肿，肺水肿，癌症、炎症、结核，渗出性胸膜炎，纵隔疾病，外伤等。 2.心脏疾患：包括肺动脉狭窄，四联征，心瓣膜病，冠状动脉疾病，高血压性心脏病，心肌炎，肺源性心脏病等。 3.血液系疾病：包括贫血，一氧化碳中毒，白血病等。 4.神经精神性呼吸困难：包括重症颅脑疾病，癔症。 5.其他：甲状腺机能亢进症，酮症酸中毒，尿毒症，肥胖，脑炎、脑膜炎，呼吸肌外伤，药物中毒等。 二、判断 1.突发性呼吸困难：见于胸、肺外伤，自发性气胸，心肌梗塞，肺梗塞，急性肺水肿，异物阻塞等。 2.劳累后：出现心功能不全伴有心慌、下肢浮肿。 3.夜间发作：见于心源性肺水肿，过敏性哮喘。 4.缓而持久：见于肺源性心脏病，弥漫性肺纤维化，慢性阻塞性肺氯肿。 5.吸气困难：常见于喉和气管狭窄，如外伤，肺肿瘤挤压，炎症，异物，水肿，喘鸣，频咳，吸气费力而深，有三凹征（即胸骨上切迹、锁骨上窝和肋间隙吸气时向内凹陷），紫绀，呼吸停止。 6.呼气困难：见于肺气肿、支气管哮喘。有哮鸣音，呼气费力。 7.呼吸气均困难：常邮于呼吸系外伤，气胸，大面积性肺炎，胸腔积液、肺不张等。 8.呼吸继续困难：见于糖尿病酸中毒，表现为呼吸由浅慢变深快，接着又变浅慢，继而呼吸暂停，再恢复上述呼吸状况。还可见于巴比妥类药物中毒，表现为呼吸规则几次后，间以呼吸暂停，如此反复呼吸。出现此情况时，提示病情严重，预后不良。 9.特殊体位呼吸：端坐呼吸见于肺气肿、哮喘和心性肺水肿病人；平卧呼吸见于慢性阻塞性肺气肿病人；胸前倾呼吸见于急性心包炎患者。 支气管哮喘与心源性哮判断

	支气管哮喘	心源性哮喘
一般情况	尚可	有时引起休克
哮喘	显著	有
诱因	接触过敏原	体力劳动
病史	过敏性疾病、家庭史哮喘、过敏性鼻炎	高血压、心瓣膜疾病、冠状动脉硬化
四肢	正常	浮肿
腹部	多正常	肝肿大，腹水
脉搏	快	快
颈静脉恕张	无	显著
肺	听有哮鸣音、湿罗音	听有干鸣、湿罗音
心	多正常	常有扩大，有杂音
痰	剧咳，暗红或鲜红色痰	血性泡沫痰
年龄	中老年	儿童、成人

三、急救 病人取半坐位，休息，休息保暖，避免烟雾刺激。 注意及时清理口、鼻腔中的分泌物，保持呼吸道通畅。 有条件立即吸氧，用大量抗生素防感染。 及时联系医院请医生来急救。一时难以判断者，可先注射氨茶碱缓解症状。位禁用吗啡和肾上腺素，以免造成危险。如有外伤应先止血包扎。 若呼吸停止时，应口对口人工呼吸（详见第三章）。 以流质或半流质饮食为佳。 针刺或手导引人中（见图57）、合谷（见图46）、内关（见图41）、定喘、鱼际、廉泉、天突（图54～56等穴。每次2～4穴，每日3次，每次20～30分钟。 xiandaiyuanwaijijiushouce052.jpg 图54 xiandaiyuanwaijijiushouce053.jpg 图55 xiandaiyuanwaijijiushouce054.jpg 图56 xiandaiyuanwaijijiushouce055.jpg人中 图57 四、预防 做好卫生宣教工作，加强群防群治。 适当加强身体锻炼，坚持呼吸练习，做太极拳，经络导引等。 祛除病因，增强抗病能力，采取脱敏治疗、卡介苗注射巩固疗效。 缓解期可请中医治疗，以调补脾肾功能。

一、主因
鼻出血亦称鼻衄，常由全身或局部病变或外伤引起，也可因气候变化、鼻炎、高血压或因月经期间代偿性出血引起。也可见于某些疾病或用指抠鼻不良习惯引起鼻出血。如鼻的外伤，炎症，挖鼻，鼻中隔弯曲，鼻咽癌，高血压，肝硬化，维生素K和C缺乏等。
二、主症
少量血呈点滴状，大量时可堵住鼻孔，血常经咽入胃。反复出血大于500ml时，可出现头痛、头晕、眼花、乏力、出汗。出血1500ml以上则出现休克征象。患者恐惧易引起血压升高，加大出血量。
三、判断
1.是一侧还是两侧出血：一侧出血多由于局部原因引起。两侧出血多见于儿童、青年，由外伤、鼻炎、维生素缺乏引起。鼻后部出血多见于老年人，高血压动脉硬化者。
2.出血部位：鼻中隔前下方出血为毛细血管破裂。下鼻道后方出血为静脉丛破裂。鼻中隔底部出血者可压上唇时血止放松又出。中鼻甲上方出血为蝶腭动脉破裂。
四、急救
1．病人坐在椅子上头后仰，医者用拇、食两指紧捏鼻翼5～15分钟，令病人张口呼吸。
2.用冷水冲洗鼻腔或把浸湿的毛巾、冰块（用手巾包住）敷于前额和鼻部，每隔5～10分钟更换一次。
3.出血甚者用纱布、脱指棉或普通棉花在清水或1%麻黄素液中浸湿，用镊子（禁用筷子）轻轻填入鼻腔，稍紧一些，以便压迫出血点。持续3～5小时可止血。
4.家中有云南白药可撒在棉球上塞入鼻腔；或用止血敏0.25g～0.75g肌肉注射，每日2次。
5.用0.1%肾上腺素液棉片放于出血的鼻腔，1分钟后，将凝血块清除，以便寻找出血点。寻找出血点是为了更好地止血，临场不易办到，先用上述简易办法止血为要。

窒息是指喉或气管的骤然梗塞，造成吸气性呼吸困难，如抢救不及时很快发生低氧高碳酸血症和脑损伤，最后招致心动过缓，心跳骤停而死亡。
一、主症
吸气性呼吸困难，咳嗽似犬吠状，眼结膜点状出血，烦躁不安，失音，声嘶哑，浮肿，三凹征阳性。心脏跳动由快至慢，心律失常，直至心跳、呼吸停止。
二、判断
1.外伤：闭合或开放性喉部损伤，包括气管插管损伤。
2.异物：花生米、钮扣等误入呼吸道，或呕吐物、咯血块、脓性粘痰以及溺水后的泥沙等堵住气管。
3.炎症：急性喉外伤、急性喉炎、喉水肿。
4.狭窄：化学物质腐蚀伤，气管插管伤，气管切开不当愈后有瘢痕，外伤、炎症、放射性损伤等形成的瘢痕组织引起狭窄。
5.挤压：喉及气管周围组织的外伤，颈部的肿瘤、脓肿，皮下气肿、水肿、血肿，甲状腺疾病与纵隔疾患，还有气胸、血胸、肋骨骨折等。
三、急救
急救原则是实行对症和病因紧急抢救。
1.病伤者取头低足高侧卧位，以利体位引流。
2.用筷子或用光滑薄木板等撬开病人口腔，插在上下齿之间，或用手巾卷个小卷撑开口腔，清理口腔、鼻腔、喉部的分泌物和异物，以保持呼吸道通畅。
3.有条件时吸氧和抗感染治疗。
4.同时向急救站附近医院呼救。

咯血是指喉部以下气管、支气管、肺组织的出血经口腔咯出。 一、咯血前兆 1．喉痒，病人恐怖不安。 2.突然胸闷，挣扎坐起。 3.呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息、昏迷。 二、判断 咯出的血常与痰混在一起，其特点是：

出血性状	有关疾病
痰中有小血点或血丝	外伤、支气管肺癌、肺结核
血脓痰相混	肺炎、肺脓肿急性期（有毒腥气）。支气管扩张病人的痰，存放后分层，眯泡沫，中为粘液，下为脓块
粉红带泡沫	肺水肿，左心衰竭
鲜红色痰	呼吸道外伤，肺部结炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿
铁锈色痰	大叶性肺炎
巧克力色血痰	阿米巴肝脓肿穿破到肺
暗红色痰	尘肺
血痰带蓝绿	绿脓杆菌感染

24小时咯出血量在100ml（痰中带血）以内为小量咯血，24小时咯出的血量在100～500ml为中等量咯血，24小时咯出的血量达500ml以上，或一次咯血量超过300ml者为大咯血。小量咯血，见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的病人。中等量咯血，见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。大量咯血，见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。 三、急救 急救原则主要是止血，使呼吸道通畅，同时进行病因抢治。 1.少量咯血：保持绝对安静，不需特殊治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次/日；注意观察病情。 2.中等量咯血：细心观察，安慰病者，让患者向患侧卧位，床脚抬高。心血管病引起者取半坐位，保持呼吸道通畅，使积血易于咯血。 3.大咯血：同中等量咯血。必要时送医院抢救。 4.剧咯肘：口服咳必清50mg，嘱病人要轻咳，不要咽血，可轻轻拍背助咯。 5.镇静：口服安定10mg，或非那根25mg，或肌肉注射苯巴比0.1～0.2g，但不应多用。 6.止血：①安络血口服2.5～5mg，每6小时一次。②6-氨基已酸4～6g，以5%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，于15～30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续`2～24小时或更久。③对羧基苄胺0.1～0.2g，以5%葡萄糖或生理盐水100ml稀释后静脉点漳，最大量0.6g/日。④垂体后叶素5～10单位，溶于20ml生理盐水稀释，静脉缓慢推注10分钟以上，或以10～20单位加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6～8小时重复一次。 7.复苏：如出现窒息时应口对口呼吸，立即吸氧。让病人取头低脚高位。用手巾将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出，必要时胸外心脏按压，并迅速请医生急救。 8.体位：让患者向患侧卧位，避免血液流向健侧。 9.饮食：饮食以流质食物为主，若大量咯血，绝对禁食。饮用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用。

咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。
一、主因
1.短时间内不能将血全部咯出。
2.支气管被堵塞或狭窄。
3.肺部有严重疾患或心肺功能不全。
4.病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛。
5.病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。
二、判断
1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀、咳血不通畅、血块暗红。
2.突然呼吸困难，显着的痰鸣音（“咕噜声”），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。
3.突然咯血终止，从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液。吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。
只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息。
三、急救
急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧。
1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。
2.及时吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。
3.有条件时在喉镜指引下插管，用吸引器吸出血块。控制休克、防止酸中毒、预防感染等，应在医师指导下进行或送医院抢治。