第五章 妇科疾病的诊断要点

妇科疾病的四诊要点，在对全身症状了解的同时，着重阐述经、带、胎、产方面的诊察方法。在临床上必须四诊合参，不可偏废。

根据妇科的特点，望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。
1．望月经经量过多，多属血热或气虚；经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞；经量时多时少，多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红，多属血热；经色淡红，多属气虚、血虚；经色紫黯，多属瘀滞。经质稠粘，多届瘀、热；经质稀薄，多属虚、寒；夹紫黯血块者，多属血瘀。
2．望带下带下量多，是属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚，临证必当详辨。带下色白，多属脾虚、肾虚；带下色黄，多属湿热或湿毒；带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒；带质清稀，多属脾虚、肾虚；带质稠粘，多属湿热蕴结。
3．望恶露恶器量多，色淡，质稀者，多为气虚；色鲜红或紫红，稠粘者，多属血热；色紫黑有块者，多为血瘀。

闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。
1．如语音低微者，多属中气不足；寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结；声高气粗，甚或语无伦次者，多属实证、热证；嗳气频作，或恶心呕吐者，多属胃气上逆、脾胃不和；喘咳气急者，多属饮停心下，或肺气失宣。
2．鼻嗅气味了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭，多属寒湿；气味臭秽，多属血热或湿热蕴结；气味恶臭难闻者，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险症。

问诊是诊察疾病的重要方法之一，通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯等，同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况，为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容。
1．年龄不同年龄的妇女，由于生理上的差异，表现在病理上各有特点，因此在治疗中也各有侧重。一般来说，青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰，易发生经断前后诸证、恶性肿瘤等。
2．主诉主诉应该包括两个要素，即主要病症性质和发生时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚，在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索，在疾病的诊断上有重要价值。
3．现病史包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状等。
4．月经史了解月经初潮年龄，末次月经日期，末次前月经日期，月经周期，经行天数，经量、经色、经质的变化，经期前后的症状，现在或经断前后的情况。常用14横线上4至5横线下28至30表示初潮年龄、周期、经期。经期提前，多属血热或气虚；经期错后，多属血虚或寒凝；经期或先或后，多属肝郁或肾虚。月经持续超过7天以上者，属月经过多或经期延长；不足2天者，为月经过少。育龄妇女突然停经，应注意是否妊娠。若经前或经期小腹疼痛拒按，多属实证；经后腰酸腹痛，按之痛减，多属虚证。胀甚于痛者，多属气滞；痛甚于胀者，多属血瘀。小腹冷痛喜按，得温痛减，多属虚寒；小腹冷痛拒按，得温痛减，多属寒实。
5．带下询问带下的量、色、质、气味等情况，也须结合望诊、闻诊进行辨证。若带下量明显增多，色白清稀，气味腥臭者，多属虚证、寒证；色黄或赤，稠粘臭秽者，多属热证、实证。同时还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。
6．婚产史问结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数，有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病，以及避孕措施等。
7．既往史目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往慢性肾病史，怀孕后可能浮肿较重；既往高血压史，怀孕末期患子晕、子痫机会多，而且病情较重，应予重视。
严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等，常可导致死胎、堕胎、小产；结核病、反复刮宫，常可导致闭经。
8．家族史着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。另外，肝炎、肺结核也有一定家族性，与生活上的经常接触有关。
9．个人生活史包括职业，工作环境，生活习惯，嗜好，家庭情况等。如久居湿地，或在阴湿地区工作，常为寒湿所侵；偏嗜辛辣，易致血热；家庭不睦，常使肝气郁结；经期、产后不禁房事，易致肾气亏损，或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”，孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等。

切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。
1．脉诊妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。
（1）月经脉
月经常脉月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。
月经病脉月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者，多属气虚；脉细而无力或细弱者，多属血虚；脉沉细者，多属肾气虚；脉细数者，多属肾阴虚，或虚热；脉沉细而迟或沉弱者，多属肾阳虚。脉弦者，多属气滞、肝郁；脉涩而有力或滑者，多属血瘀：滑而有力者，多属痰湿与血搏结。脉沉紧者，多属血寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉紧或濡缓者，多属寒湿凝滞。脉滑数、洪数者，多属血热；脉细数者，多属虚热；脉弦数有力者，多属肝郁化热。
（2）带下脉带下量多本属病态，所以带下只有病脉。脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉弱者，多属肾气虚损；脉滑数或弦数者，多见湿热；脉沉紧或濡缓，多见寒湿。
（3）妊娠脉
妊娠常脉妊娠3月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚。
妊娠病脉若妊娠脉现沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急，或弦细而数，多属肝阴不足，肝阳偏亢，易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
（4）临产脉又称离经脉。《脉经》称“怀妊离经，其脉浮。”《妇人大全良方》说：“沉细而滑亦同名”。《证治准绳》说：“诊其尺脉转急，如切绳转珠者，即产也。”《薛氏医案》说：“试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣，”后世多有相同或相近之论：一般来说，离经脉是六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。
（5）产后脉
产后常脉产后冲任气血多虚，故脉多见虚缓和平。
产后病脉若脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上泛，或外感实邪。脉沉细涩弱者，多属血脱虚损诸证。
2．按诊妇产科疾病的按诊，主要是按察腹部、四肢。
凡痛经、经闭、症瘕等病，临证应按察小腹，以辨证之虚实，以明结块之有无，并审孕病之区别。若妇女经行之际，小腹疼痛拒按，多属于实；隐痛而喜按，多属于虚；诊四肢不温，小腹疼痛，喜热喜按，多属虚寒。若察得小腹内有结块，则为癌瘕之病，其结块坚硬，推之不动，按之痛甚者，为血瘀；其结块不硬、推之可移，按之可散者，为气滞。
若诊四肢冷凉，多为阳虚、气虚之征；若手足心热，则属阴虚内热之象。妊娠肿胀者，临诊常按下肢。若按胫凹陷明显，甚或没指者，多属水盛肿张；按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。
有时为了进一步明确诊断，尚须进行妇科检查及辅助检查。凡孕妇产前检查，应按察腹部。
总之，临床上宜四诊合参，抓住主症，分析病变所在，才能作出正确的诊断。

妇科疾病的辨证要点，是根据经、带、胎、产的临床特征，结合全身症状、舌象、脉象，按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则，来确定它的证型诊断。因此对妇科疾病的辨证，必须从局部到整体进行全面综合分析，才能辨别脏腑、气血的病变性质，作出正确诊断，为治疗提供可靠的依据。 妇科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证，个别采用卫气营血辨证。如产后发热的感染邪毒型，病变表现了温热病的发展全过程，此时用卫气营血辨证就较为合理。当然无论何种辨证方法，尽可以八纲统而论之。 兹将妇科疾病常见证型，按脏腑辨证和气血辨证列表于下 表5-1脏腑辨证证型简表

证型	妇科特征	全身证候	舌象	脉象
肾气虚	经行先后不定期，经行后期，量或多或少，经量过少，经色淡红，崩漏，经闭，胎动不安，滑胎，不孕，阴挺，难产	腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯	舌淡红，苔薄白	沉细
肾阴虚	经行后期或先期，经血量少、色鲜红，经闭，崩漏，经断前后诸证，胎动不安，不孕	腰酸腿软，头晕耳鸣，口燥咽干，颧红，手足心热，失眠盗汗	舌红而干，少苔或无苔，或花剥	细数，尺脉无力
肾阳虚	经行泄泻，带下量多、清稀，子肿，不孕，崩漏，胎动不安	腰酸腿软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，性欲减退，精神萎靡，泄泻，水肿	舌淡，苔薄白而润	沉细而迟，或沉弱
肝气郁结	经行先后无定期，经量多少不定、血色暗红，经行不畅，痛经，经闭，不孕，缺乳	胸胁乳房胀痛，胸闷不舒，小腹胀痛，时欲太息，嗳气，食欲不振	舌正常，苔薄白	弦
肝郁化火	经行先期，量多、色紫红，崩漏，经行吐衄，妊娠恶阻	头痛，眩晕，耳鸣，目赤肿痛，口苦而干，烦躁易怒，胁痛	舌红．苔薄黄	弦数
肝经湿热	带下色黄或赤、臭秽，阴痒，阴蚀	胸闷胁痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，口苦咽干	舌红，苔黄腻	弦滑而数
肝阳上亢	经断前后诸证，妊娠眩晕	头晕头痛，目眩，耳聋，耳鸣，四肢麻木、震颤，少寐多梦，手足心热	舌红，苔少	弦细或弦而有力
肝风内动	妊娠瘸证，产后发痉	头痛头晕，眼花，突然昏厥，不省人事，手足抽搐，角弓反张	舌红或绛，无苔或花剥	弦细而数
脾气虚弱	经行先期，月经过多、血色淡，崩漏，经闭，带下，阴挺	面色淡黄，四肢倦怠，无力，口淡乏味，不思饮食，食后腹胀	舌淡，苔薄白	缓弱
脾阳不振(痰湿)	经行泄泻，带下，子肿，不孕，经行后期，闭经，恶阻	面色觥白，倦怠无力，畏寒肢冷，甚则浮肿，食欲不振，腹部胀满，大便溏泄，形体肥胖，心悸气短	舌淡，胖嫩，苔白腻	缓滑无力或滑
肝虚血少(心脾两虚)	月经后期，量少，闭经，胎动不安，月经先期，崩漏，脏躁	面色萎黄，头晕心悸，怔忡健忘，少寐多梦，神疲肢倦	舌淡红，苔薄白	细弱
心肾不交	经断前后诸证，脏躁	怔忡，健忘，虚烦，多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软	舌红，苔薄或无苔	细数，两尺无力
阴虚肺燥	经闭，经行衄血，妊娠咳嗽	头晕耳鸣，两颧潮红，潮热，盗汗，咳嗽，手足心热，咽干鼻燥	舌红或绛，苔花剥或无苔	细数
肝肾阴虚	崩漏，妊娠眩晕，脏躁，阴痒	“肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证	舌红而干	弦细而数
脾肾阳虚	经行泄泻，带下，子肿	“肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证	舌淡，苔白洞或腻	沉迟或沉弱

表5-2气血辨证证型筒表

证型	妇科特征	全身证候	舌象	脉象
气虚	经行先期，量多色淡、质稀，崩漏，恶露不绝，阴挺，胞衣不下	面色光白，气短懒言，神倦乏力，头晕，目眩，小腹空坠，多污	舌淡，苔薄白	缓弱
气滞	经行后期，淋漓不畅，痛经，经闭，症瘕，缺乳	胸闷不舒，小腹胀痛连及两胁，痛无定处，或腹部包块，推之可移，按之可散	舌质正常，苔薄白	弦
血虚	经行后期，量少，色淡、质稀，经闭，经后腹痛，胎动不安，不孕，缺乳	面色萎黄，指甲色淡，唇色淡红，皮肤不润，头晕，眼花，心悸少寐，疲乏无力，乎足发麻	舌淡，苔少	细而无力
血瘀	经期不定，色紫有块，经行不畅，痛经，经闭，崩漏，症瘕，产后腹痛，恶露不下或恶露不绝，胞衣不下	小腹疼痛，或有积块，痛处不移，如针刺状，按之痛甚，血块下后痛减，皮肤干燥，甚则甲错，口干不欲饮	舌紫黯，舌边有紫点或瘀斑	沉涩有力
血热	实热：经行先期，月经过多，色紫红、质粘稠，崩漏，胎动不安，恶露不绝	面色红，口干发热，渴喜冷饮，心胸烦闷，小便黄赤，大便秘结	舌红，苔黄	滑数或洪数
	虚热：经行先期，经量少、色鲜红，崩漏，胎动不安	面色潮红，低热或潮热，五心烦热，少寐多梦，盗汗，口燥咽干	舌红，苔少或无苔	细数无力
血寒	实寒：经行后期，量少、色鲜红，崩漏，胎动不安	小腹绞痛，得热稍减，面色青白，形寒肢冷	舌黯，苔白	沉紧
	虚寒：经行后期，量少、色淡，痛经	腹痛绵绵，喜暖喜按，头晕短气，腰酸无力	舌淡，苔白润	沉迟无力