第六章 产后病

凡胎儿娩出后，经较长时间（30分钟）胎盘尚未排出者，称为“胞衣不下”。
【病因病机提要】
本病多由气虚，血瘀或寒凝而致。
一、气虚血弱　素体虚弱，或产时流血过多，气随血下，或产时用力过多，以至气虚血弱，排出无力，发而为病。
二、瘀血内阻　产时受惊，或分娩之时，血渗胞中，瘀血凝滞，发而为病。
三、寒凝血滞　产时调护失宜，感受寒邪，以至经脉不畅，气血阻滞，发而为病。
【辩证施治】
本病临床较为危重，由于胎衣不下而大量出血，若处理不当，常可导致虚脱，从而危及产妇的生命，因此，应尽可能采用中西结合方法进行治疗。临证治疗以益气养血，活血化瘀，温经行滞为大法。

主证止产后胞衣不下，少腹微胀，阴道下血量多，色淡，伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。
「病机」　气血虚弱，排出无力。
「治法」　益气养血，化瘀导滞。
「方药」　加参生化汤（《傅青主女科》）加味。
人参　川芎　当归　炙甘草　桃仁　炮姜　大枣　黄芪　益母草　牛膝　蒲黄　血余炭
本方为加参生化汤加大枣、黄芪、益母草、牛膝、蒲黄、血余炭。
方中人参、黄芪大补元气；川芎、当归补血活血；桃仁、蒲黄、益母划、牛膝
活血化瘀；炙甘草、大枣健脾和中；炮姜、血余炭止血。以防阴血随势而下。

「主证」　产后胞衣不下，小腹疼痛，有包块，拒按，出血较少，色黯。舌紫黯，脉弦涩。
「病机」　瘀血凝滞，胞脉受阻。
「治法」　活血祛瘀，通经下胞。
「方药」　失笑散（《和剂局方》）合牛膝散（《妇人良方》）加减。
五灵脂　蒲黄　牛膝　川芎　朴硝　当归　桂心　血竭　益母草
本方为失笑散合牛膝去生姜、生地，加血竭、益母草。
方中咎膝、川芎、当归活血祛瘀；五灵脂、益母草活血止痛；蒲黄、血竭化瘀止血；桂心、朴硝通经下胞。

「主证」　产后胞衣不下，少腹冷痛拒按，得热则减，阴道下血量少，色黯，面色苍白。舌淡苔白，脉沉弦。
「病机」　寒凝血滞，胞脉受阻。
「治法」　温经散寒，活血化瘀。
「方药」　黑神散（《和剂局方》）加味。
黑豆　当归　熟地　蒲黄　白芍　炙甘草　炮姜　肉桂　黄酒（冲兑）　童便（冲兑）　牛膝　益母草
本方为黑神散加牛膝、益母草。
方中肉桂、炮姜、黄酒温经散寒，通达血脉；熟地、当归、白芍养血和血；黑豆、蒲黄、牛膝、益母草、童便活血化瘀；甘草调和诸药。诸药合用，具有温经散寒，活血化瘀这功。

分娩之后，产妇突然头晕目眩，不能起坐，甚则口噤神昏，人事不省者，称为“产后血晕”。
【病因病机提要】
本病多由气血暴脱，或瘀摁上攻而致。
一、气血暴脱　气血素虚，复轩产时失血过多，用力过度，以至阴血暴亡，气随血脱，神失所养，发而为病。
二、瘀阻气闭　产时感寒，气血不畅，恶露凝滞，血瘀气逆，上攻心神，发而为病。
【辩证施治】
本病为产后危重病证之一，临床虽有虚实之分，但俱属危证，一旦发作，须立即抢救，最好采取中西医结合方法，以防不测。虚者为脱证，证见下血量多，面色苍白，心悸愦闷，渐至昏厥，眼闭口开，手撒肢凉；实者为闭证，恶露量少，面色紫黯，胸腹胀痛，神昏口噤，两拳固握。
本病发作时，无论虚实，都应在用药的同时，结合使用下列方法，促使苏醒。
㈠　用生铁器放火中烧红，浸之以醋，熏入产妇鼻孔；㈡　针刺人中、中冲、涌泉，或十宣放血。
㈢　艾炙百会、关元。

「主证」　分娩之后，下血过多，突然头晕眼花，不能起坐，心悸愦闷，面色苍白，渐至不省人事，眼闭口开，甚则四肢逆冷，冷汗淋漓。舌淡，脉浮大而虚，或脉微欲绝。
「病机」　气血暴脱，神失所养。
「治法」　大补元气，生津救脱。
「方药」　独参汤（《景岳全书》）
人参30～60克。
急煎浓汤，徐徐灌之。
阴血暴亡，气随血脱，本应补血益气，但有形之血不能速生，因而无形之气所当急固。本方重用人参一味大补元气，以益气救脱。
若伴见汗出肢厥较甚，方易参附龙牡汤（经验方）治之。
人参　附子　龙骨　牡蛎
方中人参、附子回阳救逆；龙骨、牡蛎摄纳虚阳，镇潜固脱。
若下血不止，酌加炮姜、血余炭。
回苏之后，继服人参黄芪汤（《景岳全书》）加味。
人参　黄芪　当归　白术　白芍　艾叶　阿胶　炮姜　黑芥穗
本方为人参黄芪汤加炮姜、黑芥穗。
方中人参、黄芪、白术健脾益气；当归、白芍、阿胶滋补阴血；艾叶、炮姜、黑芥穗温经固冲，以防下血过多。

「主证」　产后恶露量少，或恶露不下，少腹阵痛拒按，报粗喘促，突然昏倒，不省人事，口噤不开，两拳固握，面色紫黯，唇色青紫。脉弦涩。
「病机」　瘀阻气闭，上攻心神。
「治法」　活血祛瘀，开窍宁神。
「方药」　黑神散（《和剂局方》）加味。
黑豆　当归　熟地　蒲黄　白芍　炙甘草　炮姜　肉桂　黄酒（冲兑）　童便（冲兑）　地鳖虫　水蛭　琥珀　菖蒲
本方为黑神散加地鳖虫、水蛭、琥珀、菖蒲。
方中黑豆、蒲黄、地鳖虫、水蛭、童便活血化瘀；琥珀化瘀宁神；炮姜、肉桂、黄酒温经通脉；当归、熟地、白芍养血和血；菖蒲开窍宁神；炙甘草调中和药。
若见胸闷呕恶，苔厚腻，脉弦滑，审志时清时昧。此为痰迷心窍，治宜豁痰开窍，方易蠲饮六神汤（《沈氏女科辑要》）
橘红　石菖蒲　制半夏　制胆星　茯神　旋复花
方中橘红、制半夏、制胆星燥湿化痰；石菖蒲化痰宁神；茯神养养心安神；旋复花消痰降逆。

新产之后，发生项背强直，四肢搐搦，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”。
【病因病机提要】
本病多由产后亡血伤津，或风痰壅盛，筋脉失养，或接生不洁，邪毒乘虚直犯筋脉而致。
一、血少津亏　产后失血太甚，或产后误汗、误下，伤津亡血，以至筋脉失于濡养，发而为病。
二、风痰壅盛　素体湿盛，痰郁内蕴，新产之后，风邪乘袭，风痰互搏，筋脉失养，发而为病。
三、　邪毒侵袭　接生不慎，产创失洁，邪毒乘虚侵袭，直犯筋脉，发而为病。
【辩证施治】
本病为产后急重证之一，特别是邪毒侵袭，若处理不当，往往危及产妇性命。
临证对于血少津亏者，治以养血生津；对于风痰壅盛者，治以祛风豁痰；对于邪毒侵袭者，治以祛风解毒。

「主证」　产后骤然发痉，背项强直，牙关紧闭，四肢搐搦，面色苍白或萎黄。舌淡无苔，脉虚细。
「病机」　血少津亏，筋脉失养。
「治法」　养血生津，熄风止痉。
「方药」　三甲复脉汤（《温病条辩》）合增液汤（《温病条辩》）加味。
炙甘草　熟地黄　生白芍　麦冬　阿胶　生牡蛎　生鳖甲　生龟板　玄参　生地　钩藤　天麻
本方为三甲复脉　汤合增液汤加钩藤、天麻。
方中熟地黄、生白芍、阿胶滋阴养血；生地、；玄参、麦冬生津养液；生牡蛎、生鳖甲、生龟板育阴潜阳；钩藤、天麻熄风止痉；炙甘草健脾和中。诸药合用，具有益血生津熄风止痉之功。

「主证」　产后发痉，四肢搐搦，项背强直，甚则角弓反张，口噤不开，呼吸喘促，喉中痰鸣。舌苔厚腻，脉弦滑。
「病机」　风痰壅盛，筋脉阻滞。
「治法」　祛风豁痰，活血熄风。
「方药」　玉真散（《外科正宗》）合蠲饮六神汤（《沈氏女科辑要》）加味。
南星　防风　白芷　天麻　羌活　白附子　橘红　石菖蒲　制半夏　茯神　旋复花　童便（兑服）　益母草　炒蒲黄
本方为玉真散合蠲饮六神汤加益母草、炒蒲黄。
方中南星、白附子、橘红、制半夏、旋复花豁痰；防风、白芷、羌活祛风；天麻熄风止痉；石菖蒲祛痰开窍；茯神健脾宁心；益母草、炒蒲黄活血。若为痰热者，加竹沥；若痰热上蒙而致神昏者，可予安宫牛黄丸（见“妊娠痫证”）或至宝丹（“妊娠痫证”）。

「主证」　新产之后，头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角搐搦，继而项背强直，角弓反张。脉浮弦。
「病机」　邪毒侵袭，筋脉受损。
「治法」　祛风解毒，理血止痉。
「方药」　撮风散（《证治准绳》）加味。
蜈蚣　钩藤　朱砂　蝎尾　麝香　竹沥　桑寄生　白芍
本方为撮风散加桑寄生、白芍。
方中蜈蚣、蝎尾、僵蚕解毒镇痉，理血熄风；钩藤熄风止痉；桑寄生、白芍养血柔肝；朱砂安神定志；麝香芳香开窍；竹沥清热化痰。
本证属现代医学之破伤风无疑。对滞产有产道污染和局部损伤者，宜作预防性治疗，一旦发作，可结合现代医学方法抢救，同时加强护理，避免声、光、热的刺激。

产褥期内，出现发热持续不退，或突发高热寒战者，称为“产后发热”。
【病因病机提要】
本病多由邪毒侵袭，或外感六淫，或瘀血阻滞，或饮食失节，或气血亏虚，劳倦恨热而致。
一、邪毒侵袭　产后胞宫空虚，邪毒乘虚侵染，正邪相搏，发而为病。
二、外感六淫　新产之后，营卫俱虚，腠理不固，六淫邪气乘虚侵袭，正邪相争，营卫不和，发而为病。或季节炎热，暑热冒犯，耗气伤津，发而为病。
三、瘀血阻滞　产后恶露不畅，瘀血停滞，气机受阻，营卫不调，发而为病。
四、饮食积滞　产后饮食不节，过度饱食，以至气机阻滞，食积化热，发而为病。
五、营阴亏虚　素体血虚，或产时亡血伤津，虚阳外浮；或营阴亏虚，虚热内生，发而为病。
六、气虚发热　素体脾虚，运化失司，谷气下流，郁而为热，发而为病。
【辩证施治】
本病发于产褥期内，尤以新产后为多见。若因产时过度疲劳，阴血骤虚，产后之初，出现轻微低热，且不伴有其它症状，一天以内不治而退者，不作病论。
本病临床有虚实之分，虚证一般发热不甚高，多为低热。若发热寒战，伴小腹疼痛拒按，恶露臭秽，甚见高热神昏惊厥者，多为邪毒侵袭，此属产后危重证之一，当予特别重视，若寒战时作，恶露量少有块，小腹疼痛拒按者，多为瘀血阻滞；若发热恶寒，肢体酸疼，咳嗽清涕者，为外感发热；若季节炎热，身热汗多，心烦口干，倦怠乏力者，多为中暑发热；若见低热起伏，午后较甚，自汗盗者，多为营阴亏虚；若见低热自汗，头晕乏力者，多为气虚发热。
治疗时，应顾及产后多虚多瘀的情状，治以调气血，和营卫为主，不可过于发表攻里。宜随机应变，辩证施治，勿犯虚虚实实之戒。

「主证」　新产之后，发热寒战，小腹疼痛拒按，恶露臭秽，其色紫黯或如败酱，阴部红肿，伴见一组里热⑻之症。
「病机」　邪毒侵袭、火热内盛。
「治法」　清热解毒，凉血行瘀。
「方药」　五味消毒饮（《医宗金鉴》）合清化饮（《景岳全书》）加味。
银花　野菊花　蒲公英　紫花地丁　紫背天葵　赤芍　麦冬　丹皮　茯苓　黄芩　生地　石斛　益母草　桃仁　红花
本方为五味消毒饮合清化饮加益母草、桃仁、红花。
方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩清热解毒；赤芍、丹皮凉血活血；生地凉血养阴；桃仁、红花、益母草活血行瘀；麦冬、石斛益阴生津；茯苓淡渗利湿。
若见高热便秘，小腹剧痛，恶露不畅，臭秽难闻者，此为邪毒瘀血搏结胞中，治宜解毒泻热，行瘀散结，方易大黄牡丹汤（《金匮要略》）加味。
大黄　牡丹皮　桃仁　冬瓜子　芒硝　红藤　败酱草　鱼腥草　连翘
本方为大黄牡丹汤加红藤、败酱草、鱼；腥草、连翘。
方中大黄、芒硝清热散结；牡丹皮、桃仁活血行瘀；红藤、败酱草、鱼腥草、连翘清热解毒；冬瓜子排脓消痈。
若见高热不退，烦躁不安，神昏谵语，发斑，口干舌燥，甚则四肢抽搐，脉洪数，舌红苔黄者，此为气血两燔之象，治宜清热解毒，凉血泻火。方用清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
生石膏　生地　犀角　黄连　栀子　黄芩　知母　赤芍　玄参　连翘　甘草　丹皮　竹叶　银花　紫花地丁　钩藤　地龙
本方为清瘟败毒饮去桔梗加银花、紫花地丁、钩藤、地龙。
方中石膏、知母清热泻火；黄连、黄芩、栀子、连翘、银花紫花丁清热解毒；犀角、生地、赤芍、丹皮凉血散瘀；钩藤、地龙熄风止痉；玄参清热解毒、滋阴凉血；竹叶清心利尿；甘草调和诸药。
若恶圳不畅，瘀阻较甚者，方中去知母、玄参、出血较多，或见吐血衄血者，酌加紫草、侧柏叶；神昏者，可先用安宫牛黄丸（“妊娠痫证”）或紫雪丹开窍。
紫雪丹（《和剂局方》）
石膏　寒水石　磁石　滑石　犀角　羚羊角　青木香　沉香　玄参　升麻　甘草　朴硝　硝石　麝香　朱砂　黄金　丁香
本证病势危急，必要时应中西医结合抢救。