第十章 医院感染

医院感染又称院内感染（nosocomial infection，hospital infection）或医院获得性感染（hospital acquired infection），是指在医院发生的感染。其感染范围可分为各种病人、医院工作人员、探视者。
医院感染多数在病人住院期间发病，但潜伏期较长的病也有在医院感染，于出院以后发病的，如病毒性乙型肝炎，虽在医院内受染，发病往往在出院以后。至于在入院前在家中受感染或在社会上受感染处于潜伏期的病人，在入院后发病的，不属于院内感染。但在实践中因其和院内感染不易区分，并且易造成新的医院感染，所以亦属于预防之列。
医院感染的类型一般分为四种：①交叉感染（exogenousinfection，cross infection）即病人与病人、病人与工作人员间通过直接或间接传播引起的感染。②自身感染（self infection）又称内源性感染（endogenousinfection）指病原体来自于病人本身的感染。因病长期使用抗生素、免疫抑制剂或激素等，病人全身抵抗力降低，即可引起自身感染。例如术后伤口感染的葡萄球菌来自自身皮肤；链球菌来自口腔；气性坏疽及破伤风杆菌来自肠道。另外由于长期使用抗生素等造成菌群失调症（dysbacteriosis），使一些部位的耐药菌异常增殖而发展成为一种新的感染，如致病性大肠杆菌肠炎等。③医源性感染（iatrogenicinfection）即指在诊断治疗或预防过程中由于所用器械、材料及场所的消毒不严，或由于制剂不纯而造成的感染。④带入传染，病人入院时已处于另一种传染病的潜伏期，住院后发病，传给其他患者。如痢疾病人入院前已感染上腮腺炎，入院后发病，致使腮腺炎在医院内传播开来。
医院内发生的感染与其他人群密集的地方如托儿所、学校、旅馆、饭店、公共场所等发生的感染是不同的。其特点：
1.易感人群抵抗力低，病死率高。很多住院病人由于所患原发性疾病，或接受某些治疗造成抵抗力下降。还有些人如老年患者和新生儿一般抵抗力自然较低，一旦发生感染很容易传播，则造成严重后果。
2.医院中病原体来源广泛、外环境污染也较严重，因此容易发生交叉感染。
3.医院中流行的菌株大多为多重耐药性，难以治疗。
医院感染是当前医院管理中一个重要问题。近20年来发达国家医院感染管理工作发展迅速。我国1988年卫生部在《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》中要求加强预防院内感染的管理工作，并提出预防院内感染是医院的一个重要问题，是衡量医院管理水平的一个重要指标，是各医院领导及医务人员的重要职责。

医院感染已成为当今世界普遍关注的一大问题，其难治性及较高的发病率和病死率成为临床实践中有待攻克的新课题。 世界卫生组织（WHO）1983～1985年在四大洲14个国家拥有250～750张病床的医院进行了医院感染调查，显示各国的感染率不同，波动在3％～12％，平均为9％。医院感染不仅造成病人住院期延长，提高了病死率，给病人生命和健康带来极大威胁，而且经济损失严重。美国由于医院感染而增加40亿美元医疗费用（Galaman，1986）。联邦德国每年医院感染的费用多达5亿～10亿马克（Daschner，1984）。我国16所医院1987年11月～1988年10月医院感染监测资料显示发病率为9.7％。如果按1989年卫生部统计数字，全国住院病人约5000万人，其中发生医院感染约500万例，所造成的各种损失也是相当可观的。其严重者常常使病人所患的疾病达不到预期疗效，甚而引起死亡。某医院调查，1985～1987年死亡病例388例，其中9.28％死亡与医院感染有关，6.69％是由于医院感染造成死亡。 我国医院感染各地调查结果也不完全一致，就是在同一医院不同科室其发病率亦有较大差别（表10-1）。 表10-11988年9月～1989年8月监测医院各科室的不同部位医院感染发病率

科室	出院人数	泌尿道		下呼吸道		胃肠道		术后伤口		皮肤		败血症		其他		合计
		N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％
内科	17231	144	0.8	428	2.5	152	0.9	10	0.1	53	0.3	32	0.2	148	0.9	967	5.6
外科	24134	197	0.8	281	1.2	81	0.3	574	2.4	57	0.2	22	0.1	136	1.0	1448	6.0
妇产科	21724	127	0.6	103	0.5	29	0.1	140	0.6	38	0.2	6	0	112	0.5	555	2.6
儿科	10135	30	0.3	111	1.1	184	1.8	0	０	55	0.5	24	0.2	49	0.5	453	4.5
合计	73224	498	0.7	923	1.3	446	0.6	724	1.0	203	0.3	84	0.1	547	0.7	3423	4.7

N感染例次数　％感染部位发病率　　 引自王枢群等·医院感染学·1990，256 由表10-1监测资料，医院感染发病率以外科和内科较高，分别为6％和5.6％。如以感染部位分析，下呼吸道感染为最高，达1.3％，其次为术后伤口感染和泌尿道感染。监测医院总发病率为4.7％，接近于美国报道。 医院感染的病原菌种类繁多，以往以革兰阳性球菌为主，但近年来发生很大变化。其变化趋势是革兰阴性杆菌比例在增加，革兰阳性球菌比例在减少。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，其中有些细菌种类在医学微生物学中根本不加讨论，而突然变成引起医院感染的流行株，如阴沟杆菌、聚团肠杆菌、泽葱假单胞杆菌、粘质沙雷菌等。嗜肺军团菌也是一种新出现的医院感染病原体，它是在医院装备了空调机之后才出现的。 某医科大学烧伤研究所对188例次外科感染调查，分离培养出需氧菌158株（表10-2） 由表10-2可知，在158株需氧菌中，革兰阴性杆菌占71.5％，以大肠杆菌为最多，其次为变形杆菌和绿脓杆菌；革兰阳性球菌占21.5％，以粪链球菌最多，其次为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 在检出需氧菌的同时，分离出专性厌氧菌43株，其中以产气荚膜杆菌最多，占32.56％；其次为产黑类杆菌，占18.60％；脆弱类杆菌，占11.63％。厌氧菌与需氧菌多为混合感染，因为这些细菌之间有协同作用。需氧菌的生长消耗了环境中氧气，更有利于专性厌氧生长。如大肠杆菌和类杆菌之间就有协同作用。类杆菌缺乏过氧化物酶，不能解除过氧化氢的毒性作用，与大肠杆菌共生时，大肠杆菌可提供过氧化物酶，将过氧化氢分解为水，有利于类杆菌的生长。若在混合感染时，只做普通培养，也可检出阳性结果，但只限于需氧　菌。对于急剧繁殖、损害组织的专性厌氧菌必然漏诊，这是值得注意的。 表10-2　需氧菌种类分析（158 株）

革兰阴性杆菌			革兰阳性球菌			其他
菌　种	菌株数	（％）	菌种	菌株数	（％）	菌　种	菌株数	（％）
大肠杆菌	61	（38.6）	粪链球菌	12	（7.6）	类白喉杆菌	6	（3.8）
变形杆菌	21	（13.3）	金黄色葡萄球菌	8	（5.1）
绿脓杆菌	12	（7.6）				枯草杆菌	3	（1.9）
沙 雷 菌	6	（3.8）	表皮葡萄球菌	7	（4.4）
肠 杆 菌	6	（3.8）
克雷伯菌	5	（3.2）	甲型链球菌	5	（3.2）	卡他球菌	2	（1.3）
不动杆菌	2	（1.3）	丙型链球菌	2	（1.3）
合 计	113	（71.5）		34	（21.5）		11	（7.0）

医院感染的病原体，除了各种细菌外，还有病毒，如肝炎病毒、流感病毒、疱疹病毒、风疹病毒、水痘病毒、轮状病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。真菌类和弓形体、肺孢子虫。根据我国16所医院（1987～1988）的监测报告，从感染部位分离出2745株病原体，革兰阴性菌占56.2％，革兰阳性菌为31.3％，真菌为7.0％。真菌感染以白色念珠菌为主。 医院感染病原体的特性： 1.医院感染的病原体大多数为人体正常菌群或条件致病菌。这些细菌包括皮肤、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它们对于健康人则无致病性，但对于免疫力低下的人，生态失调的病人则具有高度致病性。 2.免疫力低下病人发生的感染中以革兰阴性杆菌较多（占1/2～3/4）。一部分真菌性感染为病人入院前感染的复发。白色念珠菌感染特别容易发生在留置导尿管或血管导管的病人。巨细胞病毒感染常导致肺炎，病死率极高。卡氏肺囊虫不感染健康人，只在免疫力低下的病人中发生感染感染，如艾滋病。 3.医院感染的病原菌大多数具有耐药性。在广泛使用抗生素的病房里细菌最容易产生耐药。这些细菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成为以后发生院内感染的病原体。 4.医院感染与储菌所关系：人体最大的储菌所为肠道，其次为鼻咽部。医院环境中适合细菌生长的非生物性储菌所（环境储源）也很多，如水槽、氧气湿化瓶、拖布、潮湿的器材和容器等。许多种医院感染细菌能在体外生长，其中有一些细菌还具有耐受消毒剂能力。有人曾做过一个试验，将绿脓杆菌种入新鲜蒸馏水中，经48小时培养发现有繁殖，经蒸馏水传代后的细菌对戊二醛、醋酸、二氧化氯具有抵抗力。储菌所不仅是细菌生长繁殖场所，更重要的是成为细菌基因交换基地，包括耐药性基因及一些与产毒素和侵袭力有关的基因。因此在储菌所居留较久的细菌，不仅会发展成多重耐药菌株，而且也增强了毒力和侵袭性，常常成为医院感染共同来源或持续长期存在的流行菌株。

（一）传染来源 医院内感染的传染来源是指有病原体存在的处所，包括生物性的传染源及非生物性的杂物两类。病人、病原携带者、已感染的动物等为生物性传染源。非生物性传染来源（杂物）包括病人衣物、食品、医疗器械、医疗预防制品及有利微生物生存的环境等。 1.病人　医院为病人集中地，各种病人是医院感染最重要的传染来源。病人排出的脓液、分泌物中的病原体，其致病力较强，常具有耐药性，容易在另一易感者体内存留。如尿道感染的大肠杆菌，有报告认为其具有对粘膜的特殊亲和力，易在粘膜上存活。 2.病原携带者　是指携带病原体的人或动物。在产房葡萄球菌的传染来源主要是医护人员。该菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一种带菌感染，感染的病原体早已在病人体内定植。有的是正常菌群，在肠道、上呼吸道等处寄居。有的是条件致病菌，从外环境中进入人体，可在人体寄居，一般并不引起临床症状，一旦机体抵抗力降低或由于治疗器械经过该部位（如呼吸道、尿道、或静脉插管、气管切开或手术等），则可发生感染。这是医院感染的一个特点。因此对一些重症或免疫机能缺损的病人、进行监测性细菌学检查，及时了解其体内定植菌种类及耐药情况，对控制医院感染有一定意义。 3.动物　动物传染源在医院感染中主要是鼠类。由鼠类污染食品，导致医院内鼠伤寒沙门菌感染爆发，已有多次报告。此外变形杆菌、梭状芽胞杆菌、流行性出血热病毒等均可由鼠传播。因此医院内注意灭鼠十分必要。 4.医院中的某些湿的环境或液体中适合病原体存活和繁殖。如气体过滤瓶、空调器、注射器械、血液、血液制品、食物、饮用水等，常可存有病原体，有的病原体还能繁殖，称为“环境储源”。由它们引起的院内感染也称环境感染。 （二）传播途径 医院感染传播途径呈多种形式，有空气传播、接触传播、共同媒介物及生物媒介传播等四种类型。各种疾病或微生物的播散有各自途径，控制和预防方法因之不同。 1.空气传播　是以空气为媒介，传播微生物气溶胶。一般通过飞沫、飞沫核和尘埃三种方式进行。国内外调查表明，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。如流行性感冒病毒通过空气飞沫可在全病区传播；水痘病毒可使婴儿室或儿科病房发生水痘爆发；绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌也可通过尘埃或空气污染伤口。金黄色葡萄球菌带菌者的鼻腔或人体皮肤湿润部位如会阴部、肛周、腋下、脐部等均可有此菌。人每天总有皮肤鳞屑脱落，带有金黄色葡萄球菌的皮肤鳞屑粒子可在空气中悬浮一定时间（数小时至数天）。此种皮肤鳞屑被人吸入后在鼻腔定植；如在手术室内它可直接降落于伤口表面，引起感染。现代外科手术，因高度重视无菌操作，接触传播得到了严格控制，但术后感染仍不断出现。目前医院空气消毒状况不佳。据某地调查，手术室空气消毒合格率为35.48％，病区合格率仅为27.16％。1993年健康报报道，沈阳市妇婴医院，由于一产妇感染柯萨奇B族病毒，通过空气传播，导致新生儿医院感染爆发，在224名新生儿中发生感染者44名，死亡13人。在加拿大多伦多医院由Norwalk样病毒空气传播引起急性胃肠炎爆发，4天内竟有500多名工作人员和49名病人感染（Sawyer报告）。经调查认为感染的发生很可能是由于患者剧烈的呕吐、腹泻，使病毒粒子污染空气，当被吸入或咽下而引起发病。 2.接触传播　是人与人间传播的常见方式之一，它分为：①直接接触传播，是病人与其他病人或医护人员含病原体的分泌物不经外界传播因素，直接接触发生的。在一个病床拥挤的室内，病人的日常生活及医疗护理中直接接触是经常发生的，病室内如有感染者，例如皮肤或伤口化脓性感染、甲型肝炎、感染性腹泻或鼠伤寒沙门菌感染等，在病人间有时可经直接接触而引起交叉感染。母婴之间可由直接接触而传播疱疹病毒、沙眼衣原体、淋球菌或链球菌等。②间接接触传播，其常见的方式为病原体从感染源污染医护人员手或病室内杂物（如床单、食具、便器等），再感染其他病人。在这种传播中，医护人员的手起着重要媒介作用。因为手由于工作关系经常可能接触病人的传染性物质及其污染的物品，很容易再将病原体传给其他病人或医护人员。 医院内医护人员手及病室内物品的污染率很高。某医院一烧伤病房内，医护人员的手携带绿脓杆菌者为25.9％，大肠杆菌者为22.2％，金黄色葡萄球菌者为14.8％。各种常用物品上绿脓杆菌的检出率：床上物品为24.40％，医护用品为10.54％，洗手槽水龙头为8.80％，床边水瓶塞为26.00％，室内地板为25.20％，拖把及抹布为69.20％。 早已证实手的污染是医院内产褥热发生的主要原因。现在常发生的导尿管感染、手术切口感染、新生儿皮肤感染等，手是最重要的传播媒介。因此可以说洗手消毒是切断接触传播的最有效措施，简便、易行。 接触传播也使医护人员受感染的机会增加。某地调查发现医院医务人员感染病毒性肝炎的机会相当于非医务人员的3.47倍。 3.共同媒介物传播　医院中血液、血液制品、药物及各种制剂、医疗设备、水、食物等均为病人共用或常用，因其受到病原体污染引起医院感染，称为共同媒介物传播。这种传播中最常见的有： (1)经水传播：医院供水系统的水源，有可能受粪便及污水的污染，未经严格消毒即供饮用，或用来洗涤食具等，常可引起医院感染的爆发。医院内经水传播而致伤寒、细菌性痢疾、病毒性腹泻等瀑发在国内已有多次报告。 (2)经食物传播：是由食物的原料、加工、储运等任何环节受污染所致。常见有医院内细菌性食物中毒、菌痢、沙门菌病和病毒性肝炎等的爆发。另外，食物中常可检出多种条件致病菌，如绿脓杆菌和大肠杆菌等。这些细菌随食物进入病人体内，在肠道存活，当机体免疫功能低下时可发生自身感染。 (3)药品及各种制剂 1)血液及血液制品：输血可传播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、弓形体、艾滋病病毒等。既往我国输血后乙型肝炎感染率约10％，近年来由于采取措施，情况有所好转。但输血后发生丙型肝炎事例则屡有发生，应引起注意。国外血液制品的危险性已人所共知，曾多次从进口血液制品中检出艾滋病病毒抗原。因此，凡未经检验的血液制品不得使用。 2）输液制品：可在生产过程和使用中受到病原体污染，多数细菌可在溶液中生长繁殖，使用后可致医院感染的爆发或流行。1976年美国发生一次由输液制品污染引起的全国性菌血症爆发。由于输液制剂消毒不合格，国内也曾发生菌血症爆发多起。 3）静脉高能营养液：国内已广泛应用。国外曾因白色念珠菌污染而有15％的使用者中发生致命性感染（该菌可在此液中增殖）。 4）药品：医院中各种口服液及外用药液中常可检出绿脓杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌等条件致病菌。某些动物性药品，例如从甲状腺粉剂中曾检出沙门菌，并引起感染。也有人报告泌尿科洗必泰冲洗液中有假单胞杆菌污染，导致患者发生尿道感染。 (4)各种诊疗仪器和设备：医院中有许多侵入性诊疗器械和设备，如纤维内窥镜、血液透析装置、呼吸治疗装置、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管、插管等。因结构复杂或管道细长、不耐热力、管道内的污染物（血液、粘液）不易清除，常规化学方法达不到灭菌要求；有的在使用过程中，常被各种用液污染，如冲洗液、雾化液、透析用液、器械浸泡液等。 鞍钢八所医院对81个输氧湿化瓶进行细菌学检测，检出率为85.19％，其中绿脓杆菌占5.8％，大肠杆菌占11.6％，葡萄球菌占10.1％，黄色球菌占1.4％，其他菌种占7.2％。输氧湿化瓶污染严重。 据统计由器械装置引起的医院感染事例中，导尿管引起的占26％，血液透析装置占19％，呼吸治疗设备占11％，各种静脉导管、检测器械或输液装置占4％。 另外，通过病房中空调系统而引起军团感染，国内外均有报告。 (4)生物媒介传播　在医院感染中虽非主要，但在一些虫媒传染病流行区内，医院若无灭虫、灭鼠等措施时，则一些疾病也可在病房中传播，如流行性乙型脑炎、疟疾、流行性出血热、流行性斑疹伤寒等。蝇及蟑螂在病房中可传播肠道传染病。 （三）病人易感性 不同病人，其易感性也不同。 一般住院病人，因疾病本身以及各种治疗措施，如长期抗生素的治疗、应用皮质类固醇药物、放射治疗、抗肿瘤药物治疗、导管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而导致医院感染。 免疫缺陷病人，不同类型对不同病原微生物敏感性也不相同。体液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌。细胞免疫缺陷的病人易感染放线菌、霉菌、病毒等（表10-3）。 表10-3　常见影响机体免疫反应的疾病及有关感染菌

疾病及其影响	常见感染菌
一、影响体液免疫功能
多发性骨髓瘤	链球菌、肺炎球菌
淋巴细胞性白血病	绿脓杆菌
淋巴肉瘤	卡氏肺孢子虫、流感杆菌等
肾病综合征
先天性丙种球蛋白过低症
补体缺乏
脾切除
二、影响细胞免疫功能
霍奇金病	肺结核杆菌、李司忒菌、
淋巴肿瘤	白色念珠菌、疱疹病毒、
肉样瘤	卡氏肺胞子虫、弓形体
尿毒症
三、影响白细胞杀菌功能
髓性白血病	葡萄球菌、粘质沙雷菌、
慢性肉芽肿病	假单胞菌属、念珠菌属、
烧伤	霉菌属、奴卡（放线）菌属
酸中毒

引自王枢群等.医院感染学1990.244 老年患者生理防御功能减退，婴幼儿患者免疫功能发育尚未成熟，容易发生感染，其后果往往严重。

医院感染的发生，除与机体本身因素有关以外，还有环境和社会方面的原因。
（一）由交叉感染引起的医院感染
1.病人入院时正处于某种传染病的潜伏期，入院后发病，此时病人就是该病的传染来源。与其同室居住的病人，就有被传染发病的可能，尤以呼吸道传染病为甚。如胃溃疡病人入院时正处于流行性感冒的潜伏期，入院后发病，则同室病人即可感染流感。
2.不同传染病，收容在同一病区，如果消毒、隔离不严，则易发生交叉感染。
3.虽然一病室收容同一种传染病病人，但如果感染的病原体型别不同，也会发生交叉感染，如病毒性肝炎、细菌性痢疾等。
4.入院时诊断错误，如把一种传染病误诊为另一种传染病，也会发生交叉感染。如把猩红热病人误诊为麻疹，而入麻疹病房；把传染病误诊为非传染病，均可造成院内感染。
5.住院病人或医院工作人员是病原携带者，患某种疾病的人，同时又是另一种疾病的病原携带者，如癌症病人携带肺炎克雷伯杆菌，可引起肿瘤病房内肺炎爆发。此类感染难以查明，因为很少对住院人做系统的带菌检查。医院工作人员若为结核、痢疾的病原体携带者，可引起住院病人感染、甚而爆发。
（二）条件致病菌感染
许多条件致病菌，如大肠杆菌、变形杆菌等，由于病人抵抗力降低，而造成自身感染。
（三）不合理使用抗生素及抗菌化学药物
近年来国内外医院应用抗生素品种繁多，数量大，导致抗药菌株增加，使用不合理的现象屡见不鲜，而造成院内感染。
1.无明显指征用药　病人患一般伤风感冒，却使用抗生素治疗。外科病房不经任何化验证明，常使用抗生素预防。
2.广谱抗生素局部应用，容易产生抗药菌株。
3.用药配伍不当　如对病人使用抑菌剂红霉素或氯霉素的同时又使青霉素治疗。红霉素及氯霉素的抗菌机制主要是抑制细菌蛋白质的合成而抑制细菌的生长繁殖。青霉素为杀菌药物，其杀菌机制是干扰细菌细胞壁的合成，导致细胞破裂而死亡，故对繁殖旺盛期的细菌作用强，对静止期细菌作用弱。被红霉素或氯霉素抑制而处于静止期的细菌，对青霉素将产生耐药性。
4.利用抗生素进行“心理”治疗或作试验诊断性应用。
抗生素的使用与耐药性细菌的产生有明显的平行关系。应用某种抗生素的地方，就会出现对同样抗生素有耐药性的细菌。
抗生素对机体影响也很明显。有些直接伤害防御机制，最显著的是粒细胞减少及骨髓再生障碍，其次抑制抗体产生和淋巴细胞转化等。有些间接导致代谢及免疫状态变化，如肝、肾、肠等器官机能障碍。有的影响正常菌群的生态平衡，从而降低机体抵抗力。
总之，由于不合理使用抗生素而导致病人抵抗力降低，抗药菌株增加，从而使医院感染增多。
（四）医院管理不当
1.探视制度不严　对探视者不加管理，随意出入病房，可由探视者带入污染食物、物品等而引起医院感染。
2.医院内隔离、消毒制度执行不严格　如医疗器械消毒不彻底；医护人员接触污染物后不洗手消毒而又去处理其他病人；食品、食具被污染未处理等都容易发生医院感染。

根据卫生部1988年文件规定，医院应成立院内感染管理委员会或管理小组，委员会主任应由院长或副院长担任，副主任应由预防保健科科长、护理部主任兼任。其他委员应包括医务科长、内、外、妇、儿、传染病科医师、检验科主任、总务科主任、门诊部主任。委员会设专职人员1～3人。专职人员要求为医学院校公共卫生系毕业或临床医师经专门训练者。 委员会的职责是：①制定控制医院感染规划；②医院感染发病情况的监测；③对新建设施进行卫生学标准审定；④培训医务人员；⑤向卫生主管部门报告医院感染发病情况。 （一）医院感染的诊断标准 参照WHO及美国CDC诊断标准，我国卫生部于1990年制定出我国的《院内感染分类诊断标准》。主要依据临床资料、实验室检查及其他检查和临床医生判断。在进行诊断时应注意以下几点： 1.对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。 2.对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。 3.若病人发生感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。 4.在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。 5.新生儿在经产道时发生的感染，亦为医院感染。 下列情况不应看作医院感染： 1.在皮肤、粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植，而无临床症状和体征者。 2.由损伤产生的炎性反应或由非生物性刺激，如化学性刺激或物理性刺激而产生的炎症等。 3.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹病毒，弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等，在出生后48小时内出现感染指征，不应认为是院内感染。 具体标准则根据感染部位共分12类，即下呼吸道感染、伤口感染、泌尿道感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染、骨与关节感染、生殖道感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。 （二）医院感染的监测 医院感染监测是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素，其目的是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。 1989年卫生部颁布的《院内感染控制标准》要求各医院建立健全医院感染监测制度，调查分析院内感染原因，发现危险因素、病原菌及其耐药性等，要按月统计上报。要求一、二、三级医院的医院感染患病率分别控制在6％～7％、7％～8％和9％～10％以内。为完成上述要求，使用统一的衡量医院感染的常用指标。 1. 医院感染发病率 liuxingbingxue100.gif医院感染发病率 此公式也适合应用于各科室、各部门。期间可为一年或一月。 医院感染常有一个病人发生多次或多种感染，对此可用感染例次发病率来表示。但因感染例次难以准确获得，故一般仍用医院感染发病率。 2.医院感染患病率 liuxingbingxue101.gif医院感染患病率 近年来，WHO提倡用一日时点患病率来监测医院感染，其计算公式： liuxingbingxue102.gif一日时点患病率来监测医院感染计算公式 3.漏报率 为了保证医院感染监测资料准确性，可以定期或不定期地进行漏报率调查。 漏报率调查也是评审医院感染监测结果的一种方法。漏报率不应超过20％。 liuxingbingxue103.gif漏报率 漏报调查，一般以一年为期，也可以月为单位。 根据漏报调查结果，可更正已报医院感染发病率。计算公式： liuxingbingxue104.gif 例如：我国某省各医院监测得到的医院感染发病率为5.17％，但经调查其漏报率为46.83％。其实际医院感染发病率： liuxingbingxue105.gif （三）发生医院感染时的管理 医院感染发生后，应尽快组织流行病学医师、检验人员及有关科室医务人员进行流行病学调查，以期找出传染来源和传播途径。并及时采集样品检验，以明确病原体。同时应采取以下措施： 1.患者隔离　应将发生的院内感染患者迅速隔离，并连续进行微生物学检查，直至无传染性为止才能解除。 2.检疫　就是对发生医院感染的病房、手术室、门诊观察室等处进行终末消毒，停止收容新病人，直至超过了该病最长潜伏期为止。对接触者实施适当的预防措施，如被动免疫等，以增强其抵抗力，并进行医学观察。 ⒊检查病原携带者　医院感染发生后，经调查仍找不出传染来源时，应考虑是否有病原携带者存在。检查的对象应包括病人、医院工作人员及一些常来医院探视的病人家属。 （四）平时医院感染的控制和管理 1.加强消毒隔离　消毒隔离是消灭传染来源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，是控制医院感染关键之一。医院工作人员要提高认识，认真执行消毒隔离制度，严格无菌操作。医院供应室是对用过的污染用具消毒和提供灭菌器械的关键科室，要保证消毒、灭菌的质量，严防消毒污染和使用不当，对污物处理要彻底，必要时应焚烧。供应室的工作状况直接影响医院感染问题，应加强管理。 2.制订合理使用抗生素和抗菌化学药物规则　现在一些医院对抗生素使用比较混乱，致使许多病原体产生耐药性，给临床治疗带来困难，而且使病人产生菌群失调，导致医院感染。有人认为医院如不控制抗生素的使用和不实行合理用药制度，根本就谈不到控制医院感染。因此要加强抗生素使用基本知识教育，医院要拟定指导方案和实行监督监测，严格掌握抗生素应用指征，防止剂量不足和超剂量使用。 当前手术后感染甚为常见，尤其是清洁手术后发生局部化脓感染危害更大。1985年美国疾病控制中心主张手术后应作预防性治疗。表10-4为日本中山提出的预防性化疗方案，供参考。 表10-4　预防性化疗选择标准

手　术　性　质	抗生素使用	术后日期
(1)确实的清洁手术	a.广谱青霉素	3日
	b.第一代头孢类	3日
(2)清洁手术	a.广谱青霉素	3日
	b.第一代头孢类	3日
(3)清洁的污染手术	第二代头孢类	5～7日
(4)污染手术	据手术部位及敏感性检查
	来选择
(5)手术时间>两小时	第二代或第三代头孢类	5～7日
(6)易感病人	第三代头孢类	7日以上
(7)颗粒细胞减少症患者	第三代头孢类	7日以上

引自李元桂.中华流行病学.1990.11（5）：313. 3.设立检验科　县以上医院更应重视。检验科应广泛、深入地开展病原学等检测工作。平时对病房、门诊、饮用水、食物等进行监测，准确地查出存在病原微生物，以便及时消毒，并做出消毒效果评价。同时进行药敏试验，为合理使用抗生素提供依据。不仅提高了医疗质量，而且将降低医院感染发病率。 4.加强传染病管理　综合医院应设立传染病房，建筑设计应合理，划分清洁区和污染区。门诊应设“疾病鉴别处”或“观察室”，对来院就诊病人，实施鉴别和分诊，防止交叉感染。 加强医院重点部门、重要环节如手术室、产房、新生儿室、ICU和各种窥镜等的感染（或污染）管理，完善医院感染管理工作监督和监测，对控制医院感染具有重要意义。 5.加强对医院工作人员的保护措施，改善工作环境　定期对医护人员体检和培训，树立预防为主思想，做好防止医院感染工作和对群众宣传教育工作。 （五）医院感染的流行病学调查 医院感染的流行病学调查包括医院感染的监测和医院感染的爆发的调查。其应用的方法与其他疾病调查一样，不外乎描述、分析和实验法等。 1.医院感染的监测　其目的为早期医院感染者。其方法是利用监测资料，分类整理，对医院感染发生的情况加以描述，如按地点、时间、人群等分布特点描述，往往可以指明医院感染常发生在哪种病房，在什么季节发生，何种病人易感等。感染部位和病原菌可能帮助判断传播途径及传染来源。例如一个医院发生大批泌尿道感染，指明可能过多使用导尿管和操作不正规所致。不过描述流行病学方法，只能提供病因线索，是否为医院感染的原因，还需要用分析流行病学方法等去证实。 2.医院感染爆发调查其调查　在于迅速查明导致爆发的主要因素，提出针对性措施，以控制流行蔓延或爆发再度发生。在我国医院感染爆发并不少见，如沙门菌病、腹泻、病毒性肝炎及婴幼儿急性呼吸道感染等仍不时在医院内发生。近年来，不少医院的婴儿室及儿科病房中发生鼠伤寒沙门菌肠炎流行，其罹患率高达15％～30％。有一些医院感染爆发却常常是人数不多的感染。对于一些危害性大或传播容易的医院感染即使仅发生1～2例，也应列为调查重点，例如多重耐药菌株（如methicillin resistant staphlococcus aureus，MRSA）或对新抗生素出现抗性的菌株的感染及一些过去曾造成严重感染的流行株的再度出现（A组溶血性链球菌感染）等应组织力量，尽快查清。 很多条件致病菌引起感染，其传播机制不少仍未被认识，医院内的流行因素也处于不断变化之中，如新的诊断器械的使用，也可能带来某种尚未被认识的危险因素。因此，医院感染爆发或流行的调查，一定要深入现场，善于发现新问题，对调查所提供病因线索，应进一步进行专题调查研究。如某医院在一相当长的时间内，住院的恶性肿瘤病人发生猪霍乱沙门菌腹泻感染。将这些病人的病历与无猪霍乱沙门菌感染的肿瘤病人的病历比较，发现大多数医院感染病人均受过输入血小板治疗，而无医院感染的肿瘤病人则未接受过此种治疗。调查又发现受医院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入调查发现，这位供血者患有无症状的猪霍乱沙门菌骨髓炎。