第九章 疾病的预防措施

流行病学是医学科学领域中一门应用学科，它的最终目的在于预防疾病，促进健康。为了更有效地预防疾病，医疗卫生人员运用流行病学方法研究疾病的病因和流行规律，以便更好地控制、预防或消灭疾病。因此，在进行流行病学调查研究的同时，也应积极地开展疾病预防工作。对已经弄清病因和流行规律的疾病是这样，即使尚未完全阐明病因、但已掌握病因线索的慢性病，也应从消除疾病的危险因素入手，开展预防工作。任何将病因和流行规律与疾病预防割裂开来的意念与做法都是与流行病学定义的内涵相违背的。
疾病的预防工作必须贯彻预防为主，加强组织领导、坚持群众路线、依靠科学技术、讲究工作策略，才能取得实际效果。
预防疾病犹如对敌作战，要讲究工作策略，慎选预防措施。只有在正确的预防策略指导下，采用合理措施，才能达到预期的预防效果。策略着眼全局，措施立足局部，二者密切相关。不考虑措施可行性所制定的策略，则策略会落空；而仅凭局部经验，缺少策略指导的措施，其效必甚微。现以天花全球消灭的经验为例，加以说明。
1958年，第11届世界卫生大会通过在全球消灭天花计划以后，将消灭天花策略的重点放在提高人群的痘苗接种率上，认为痘苗接种率越高，控制和消灭天花的可能性越大。经过将近10年的努力，到1967年，虽然全球天花的发病确实减少了很多，但在一些天花“地方性”发病的国家，发病率仍然持高不下。加之，大规模种痘所带来的不良反应，使天花全球消灭计划的进行相当困难。经过流行病学研究，发现天花的传播远非早期文献所记载的那样迅速，而是传播相当缓慢，并且只有在感染者与易感者密切接触的条件下，传播才能实现，而且波及的地区也较局限。由于天花流行特征的新发现，再加上既往已经认识到的流行特征，诸如天花仅限于人间传播而无动物宿主，天花病例容易识辨等，使天花消灭技术的决策者考虑到必须适时地变换天花的预防策略。于是，从1967年起，WHO在强化消灭计划中强调，除了继续加强痘苗接种以提高接种率之外，还应开展天花发病的监测工作，争取及时疫情报告，在天花患者周围人群中进行环形接种，以便迅速而彻底地控制传播。由于预防策略的变换，而导致1977年，即在强化天花消灭计划实施后第10年，终于达到全球消灭的目标。
预防措施所使用的具体方法，有时也影响策略的改变，如麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗的研制成功和推广，改变了两种病的预防策略。又如麻风过去采用严密的社会隔离（隔离到麻风村、麻风岛）以杜绝此病传播，但实际效果并不理想，病人不愿遭此隔离，亲人也不忍病人有此遭遇，从而影响患者自动求医，反而不利于患者隔离。目前认为，在有效药物治疗下，对非开放性患者不需隔离，可在家中治疗。甚至开放性患者也可采用此法。因为，当其被发现病灶开放时，开放性病灶存在为时很久了,与之共同生活的人可能早已受到感染，因而勿需在短暂的治疗期间进行隔离。

根据我国《传染病防治法》（1989年发布）的规定，预防、控制和消除传染病的发生与流行是各级医务人员的神圣职责。因此临床医师在搞好临床诊断与治疗工作的同时，也应努力做好传染病的预防工作。 传染病预防措施可分为：①疫情未出现时的预防措施；②疫情出现后的防疫措施；③治疗性预防措施。 （一）预防性措施 在疫情未出现以前首要任务是做好经常性预防工作，主要内容如下： 1.对外环境中可能存在病原体的实体应进行的措施　改善饮用水条件，实行饮水消毒；结合城乡建设，搞好粪便无害化、污水排放和垃圾处理工作；建立健全医院及致病性微生物实验室的规章制度，防止致病性微生物扩散和院内感染；在医疗保健机构也应大大贯彻《食品卫生法》以及进行消毒、杀虫、灭鼠工作。虽然上述工作主要由卫生防疫及环境监测部门牵头执行，但临床医师也应积极配合。 2.预防接种（vaccination）又称人工免疫，是将生物制品接种到人体内，使机体产生对传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行。 (1)预防接种的种类 1）人工自动免疫：是指以免疫原物质接种人体，使人体产生特异性免疫。免疫原物质包括处理过的病原体或提炼成分及类毒素。其制剂可分为： 活菌（疫）苗：由免疫原性强而毒力弱的活菌（病毒或立克次体）株制成。如结核、鼠疫、布鲁菌活菌苗，脊髓灰质炎、流感、麻疹活疫苗。其优点是能在体内繁殖，刺激机体时间长，接种量小，接种次数少。但由于不加防腐剂，当被污染时杂菌易生长。一般必须冷冻保存。 死菌（疫）苗：将免疫性强的活细菌（病毒等）灭活制成。优点是勿需减毒，生产过程较简单，含防腐剂，不易有杂菌生长，易于保存；缺点是免疫效果差，接种量大。也有将菌体成分提出制成的多糖体菌苗，如流行性脑膜炎球菌多糖体菌苗，其免疫效果较一般菌苗为好。 类毒素：是将细菌毒素加甲醛去毒，成为无毒而又保留免疫原性的制剂，如白喉、破伤风类毒素等。 2）人工被动免疫：以含抗体的血清或制剂接种人体，使人体获得现成的抗体而受到保护。由于抗体半衰期短，有超过25天，因而难保持持久而有效的免疫水平。主要在有疫情时使用。 免疫血清：用毒素免疫动物取得的含特异抗体的血清称抗毒素。提出其丙种球蛋白有效免疫成分称精制抗毒素，含异种蛋白少，可减少过敏反应的发生。免疫血清主要用于治疗，也可作预防使用。 免疫球蛋白（丙种球蛋白及胎盘球蛋白）：由人血液或胎盘提取的丙种球蛋白制成。可作为麻疹、甲型肝炎易感接触者预防接种使用，但不能预防所有传染病，更不能作为万能治疗制剂滥用。 被动自动免疫：只是在有疫情时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法。兼有被动及自动免疫的长处，但只能用于少数传染病，如白喉，可肌注白喉抗毒素1000～3000单位，同时接种精制吸附白喉类毒素。 （2)计划免疫：计划免疫是根据传染病疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种，最终达到控制和消灭相应传染病的目的。我国自70年代中期开始普及儿童计划免疫工作以来，已经取得了巨大成就。各地已自上而下建立起计划免疫组织管理、技术指导和冷链系统，疫苗接种率不断提高，相应传染病的发病率逐年稳步下降。1988年和1990年，我国分别实现了以省和以县为单位儿童免疫接种率达到85％的目标，并通过了联合国儿童基金会、世界卫生组织和卫生部联合组的审评。目前，以消灭脊髓灰质炎为重点，我国的计划免疫工作又进入了控制和消灭相应传染病的新阶段。 1）计划免疫的免疫制品及病种：我国常年计划免疫接种主要内容为对7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后适时的加强免疫，使儿童获得对白喉、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、结核和破伤风的免疫。目前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理，但未纳入计划免疫程序。有些地区也将乙型脑炎、流行性脑膜炎的免疫接种纳入计划免疫范畴。随着计划免疫工作的开展，可以预计，其他一些危害儿童健康、用疫苗可以预防的传染病也将列入计划免疫工作范围。 2）计划免疫的免疫程序：免疫程序是根据有关传染病的流行病学特征、免疫因素、卫生设施等条件，由国家对不同年（月）龄儿童接种何种疫苗作统一规定。只有制定合理的免疫程序并严格实施，才能充分发挥疫苗效果，避免浪费。免疫程序的内容包括：初种（初服）起始月龄、接种生物制品的间隔时间、加强免疫时间和年龄范围。 儿童基础免疫：卡介苗1针，脊髓灰质炎三价混合疫苗3次，百白破混合制剂3针，两针（两次）间最短间隔时间为一个月；麻疹活疫苗1针。要求城市和已经装备冷链设备的地区，在12月龄内完成儿童基础免疫；尚未装备冷链和边远地区儿童可在18月龄内完成：牧区（含半牧区）及人口稀少的边境地区在36月龄内完成。同时还要求，不论城市还是农村，基础免疫的起始月龄不准比规定的免疫月龄提前（但可以推后）；两针次间隔时间最短不应短于28天（但可长于28）。只有在规定的时间内完成的基础免疫才算合格接种。城市12岁儿童是否作卡介苗加强，根据当地结核病流行情况决定。 表9-1 我国现行的儿童免疫程序

年（月）龄	接　种　疫　苗
	基础免疫	加强免疫
新生儿	卡介苗 乙肝①
1月龄	乙肝②
2月龄	脊灰①
3月龄	脊灰② 百白破①
4月龄	脊灰③ 百白破②
5月龄	百白破③
6月龄	乙肝③
8月龄	麻疹
1.5～2岁		百白破
4岁		脊灰
7岁		麻疹 白破
12岁		卡介苗（农村）

注：乙肝疫苗的接种已纳入计划免疫管理，尚未纳入计划免疫程序，供参考；①② ③指接种疫苗的次数。 3）计划免疫的实施： ①组织措施：接种方式有定点和分散接种，凡有条件和可能的地区都应实行定点接种，以保证接种质量和降低疫苗损耗。接种人员城镇由基层保健构成预防保健科（组）、乡镇卫生院防保组（股、站）负责实施接种；农村由乡镇卫生院防保组或乡村医生负责实施接种，在无乡村医生和卫生员的地区、乡村医生和卫生员工作态度不可信的地区、乡村医生和卫生员技术不适应的地区可组织接种小组（分队）实施接种。 ②接种剂量和部位：使用有效疫苗，正确的接种剂量和接种途径是保证免疫成功的关键。如接种剂量与途径不当，可造成接种事故，如个别基层卫生组织误将用卡介苗作皮下接种而发生成批的深部脓肿患者出现。 表9-2　正确的接种剂量和部分

疫 苗	剂 量	部位和途径
卡介苗	0.1ml	上臂三角肌中部皮内注射
麻疹疫苗	0.2ml	上臂三角肌下缘皮下注射
百白破	0.5ml	上臂三角肌或臀部外上1/4处肌注
脊灰疫苗	1粒*	口服
乙肝疫苗	1.0ml	上臂三角肌肌注
白破二联	0.5ml	上臂三角肌肌注
破伤风类毒素	0.5ml	上臂三角肌肌注

*液体疫苗为2滴/人份 ③接种实施步骤：实施接种步骤及其工作要求如下： ④计划免疫疫苗的禁忌证 世界卫生组织规定，计划免疫接种所用的疫苗几乎没有禁忌证。 发热、腹泻和营养不良的儿童均可进行接种，儿童腹泻时，仍可口服脊灰疫苗，但不计入基础免疫次数，应在下次补服； 家长或临床医生对正在患病的儿童接种疫苗有顾虑时，应鼓励和动员他们进行接种；若经劝告仍不愿接受，可暂缓接种，等愈后及时补种； 对接种第一针百白破疫苗发生强烈反应（抽搐、高热、惊厥）的儿童，不可再接种第二针。 根据我国计划免疫工作实际情况，处理疫苗禁忌证的原则为：受麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病的预防接种，以减少其发病率与死亡率。1990年9月世界儿童问题首脑会议，通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行90年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》。1991年3月，我国政府总理已正式签署了上述两个世界性文件，为实现文件规定的各项目标作出了庄严承诺。这两个文件涉及到预防接种目标者，如下：到2000年，全球消灭脊髓灰质炎；到1995年，消除新生儿破伤风；到1995年，与实行计划免疫前相比，使麻疹死亡率降低95％，发病率降低90％，以此作为长期在全球消灭麻疹的重要步骤；保持高水平的免疫覆盖率（到2000年以后）。 既往诊断有明确过敏史的儿童，一般不予接种（口服脊灰疫苗除外）； 免疫功能缺陷的儿童，可暂缓接种，等愈后补种； 具体如何掌握各种疫苗的禁忌证，应以疫苗使用说明书为准。 表6-3　实施接种的步骤及其工作要求

工作步骤	工　作　要　求
接待儿童家长	（1)热情接待儿童家长；
	(2)向家长说明接种疫苗的目的、对象、接种后注意事项及有关知识；
	(3)必要时向家长宣传有关卫生知识。
↓
询问儿童健康状况	(1)回收接种通知单；
	(2)检查接种卡、证，核对儿童姓名、出生年、月、日及接种记录，
	确定是否为本次接种对象，接种何种疫苗；
	(3)如发现原始记录中儿童姓名、出生年月有误应及时更正；
	(4)对不属于本次接种对象，要向家长做好说服解释工作。
↓
接种疫苗	(1)正确实施接种；
	(2)联合免疫时应先口服脊髓灰质炎疫苗。
↓
记录和预约	(1)接种后医生及时填写卡、证并签名（盖章）；
	(2)向儿童家长交待接种后可能出现的反应及家庭处理办法；
	(3)向儿童家长预约下次疫苗接种的时间、地点及种类。
↓
观察接种反应	(1)接种后，儿童不要离开现场，要留察10～30分钟；
	(2)发现异常反应及时处理。
↓
整理接种现场	(1)清理核对接种通知单，对未接种的儿童再补发通知；
	(2)处理好剩余疫苗；
	(3)清理冷藏背包和清洗接种器材；
	(4)做好清洁卫生。
↓
统计报告随访	(1)统计、填写规定的接种报表；
	(2)随访接种对象，了解接种反应。

摘自卫生部卫生防疫司，联合国儿童基金会《计划免疫培训教师指南》，1993 4）冷链：实施计划免疫，冷链是保证疫苗接种质量的重要措施之一。所谓“冷链”（cold chain）是指疫苗从生产单位到使用单位，为保证疫苗在贮存、运输和接种过程中，都能保持在规定的温度条件下而装备的一系列设备的总称。 5）扩大免疫计划：世界卫生组织提出扩大免疫计划（expanded programme onimmu-nization，EPI），要求1990年全世界所有的儿童接种率至少达到90％，以预防白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎和肺结核。 世界卫生组织西太洋地区通过了在1995年消灭脊髓灰质炎的目标决议，我国地处西太洋地区，因此这个庄严的任务也是我国的奋斗目标。为此，我国《八五计划纲要》规定，到1995年乡镇计划免疫接种率达到85％。 (3)预防接种反应 1）一般反应：接种24小时内接种部位有局部红、肿、痛、热等炎症反应，有时附近淋巴结肿痛。 一般反应是正常免疫反应，不需作任何处理，1～2天内即可消失。倘若反应强烈也仅需对症治疗。如果接种人群中的强度反应超过5％，则该批疫苗不宜继续使用，应上报上级卫生机关检验处理。 2）异常反应：少数人在接种后出现并发症，如晕厥、过敏性休克、变态反应性脑脊髓膜炎、过敏性皮炎、血管神经性水肿等。虽然异常反应出现机率很低，但其后果常较严重。若遇到异常反应时应及时抢救，注意收集材料，进行分析，并向上级卫生机构报告。 3）偶合疾病：偶合疾病与预防接种无关，只是因为时间上的巧合而被误认为由接种疫苗所引起。冬季常偶合流脑，夏季常偶合肠道传染病，可经诊断加以鉴别。在接种时，应严格按照说明书规定进行接种，注意当时一些传染病的早期症状，尽量避免偶合疾病发生，同时应向病人家属作好解释。 4）预防接种事故：制品质量不合格或消毒及无菌操作不严密或接种技术（部位、剂量、途径）错误而引起，常误认为接种反应。 5）计划免疫所用疫苗的反应及处理。 表9-4　计划免疫苗的一般性反应及处理

疫　苗	反应	处　理
卡介苗	接种后2～3周局部出现硬结、红肿、继而破溃，最后形成瘢痕	不需处理
脊灰疫苗	无明显反应
百白破混合制剂	少数人出现局部红肿、疼痛、发痒、接种部位出现硬结；全身微热、倦怠、烦躁不安	不需处理，一般可自行消退。硬结可用热敷
麻疹疫苗	少数人可出现短暂发热，或一过性皮疹
乙肝疫苗	少数人轻微发热

（4)预防接种效果考核：预防接种效果的考核多由生物制品研究所或卫生防疫站进行。具体内容包括免疫学效果评价和流行病学效果评价。流行病学效果评价包括不良反应观察和试验组与对照组的发病率对比分析。免疫学效果评价系观察接种者免疫指标的变化状况。 3.防护措施　在某些疾病流行季节，对易感者可采取一定防护措施，以防止受感染，如应用蚊帐或驱避剂防止蚊虫叮咬，以预防疟疾、丝虫病、乙型脑炎等感染；在进入血吸虫病污染的“疫水”中时，可在皮肤裸露部位涂擦防护剂（如含2％氯硝柳胺的脂肪酸涂剂），或者穿用氯硝柳胺浸渍过的布料缝制的防蚴裤、袜，以避免尾蚴感染。 4.携带者的检查措施　有很多传染病均有病原携带者，其危害程度不同，平坦应按病种在该地有目的地检查携带者。也可在新兵入伍、新生入学及招工的健康检查中发现。疟疾、丝虫病等寄生虫必要时可经普查发现。也可以从恢复期病人、病人密切接触者中追踪发现到病原携带者。特殊职业，如儿童机构、饮食行业、牛奶厂及水厂工作人员、炊事人员的定期检查发现携带者是必要的，因为很多爆发是由这些职业工作人员引起的。 要建立登记卡，对上述特殊职业人员管理要严格，发现携带者时应将其暂时调离工作进行治疗，治疗无效时，则需调换职业。乙型脑炎表面抗原携带者现在尚无满意的治疗方法，对携带者及其密切接触者要加强卫生教育，正确认识携带状态对周围人群的可能危害性，自觉养成良好卫生习惯并接受必要的措施。 ⒌健康教育　平时的健康教育对预防传染病非常重要。饭前、便后洗手，不随地吐痰等卫生习惯的养成是文明生活的具体内容之一。可以针对不同病种按照季节性有计划、有目的地宣传传染病的症状及防治方法，达到普及卫生常识、预防疾病的目的。 （二）防疫措施 是指疫情出现后，采取的防止扩散、尽快平息的措施。 1.对病人的措施　关键在早发现、早诊断、早报告、早隔离。 (1)早发现、早诊断：健全初级保健工作，提高医务人员的业务水平和责任感，普及群众的卫生常识是早期发现病人的关键。诊断可包括三个方面：临床、实验室检查及流行病学资料。临床上发现具有特征性的症状及体征可早期诊断，如麻疹的科氏斑、白喉的伪膜等。但有时应有实验室诊断，方才较为客观、正确，如伪膜涂片查出白喉杆菌。在传染病诊断中，流行病学资历料往往有助于早期诊断，如病人接触史、既往病史和预防接种史等。此外，年龄、职业和季节特征往往对早期诊断也有重要参考价值。 （2)传染病报告：疫情报告是疫情管理的基础，也是国家的法定制度。因此，迅速、全面、准确地做好传染病报告是每个临床医师的重要的法定职责。 1）报告的种类：根据1989年国家颁布的《传染病防治法》规定法定报告的病种分甲类、乙类和丙类，共计35种。 甲类传染病：鼠疫、霍乱。 乙类传染病：病毒性肝炎、细菌和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎，麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。 丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、流行性出血性结膜，除霍乱、痢疾、伤寒以外的感染性腹泻病。 国务院可以根据情况，增加或者减少甲类传染病病种，并予公布；国务院卫生行政部门可以根据情况，增加或者减少乙类、丙类传染病病种，并予公布。 2）报告人及报告方式：凡从事医疗、保健、卫生防疫工作人员均为法定报告人。法定报告人发现甲类传染病或疑似病人应以最快方式逐级报告给同级卫生行政部门及上级卫生防疫专业机构。 法定报告人发现乙类传染病人或疑似病人，以电话或传染病卡报告疫情。发现爆发流行，应以最快方式向县级卫生防疫站报告。 法定报告人确诊或疑诊丙类传染病中的肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病病人，按规定向有关卫生防疫站报告疫情。 丙类传染病中流行性感冒，除霍乱、痢疾以外的感染性腹泻病，流行性腮腺炎，风疹、新生儿破伤风为仅在监测点上进行监测的传染病。监测点上的法定报告人，对确诊、疑诊的上述五种传染病，按乙类传染病报告方法报告疫情。 对疑似病人应尽快确诊或排除，发出订正报告。病人死亡、治疗、形成带菌者或有后遗症时要作转归报告。 填写传染病报告卡要逐项填写，字迹清楚，防止漏项，14岁以下儿童必须填写家长姓名，以便于作流行病学调查。 3）报告时限：发现甲类传染病人或疑似病人，在城镇于6小时内，在农村应于12小时内报至县级卫生防疫专业机构；发现乙类传染病人或疑似病人，应在12小时内报出疫情。发现爆发、流行，应以最快方式向县级卫生防疫专业机构报告。 任何单位或个人不得隐瞒、谎报或授意他人隐瞒、慌报疫情。 （3)早隔离：将病人隔离是防止扩散的有效方法。隔离期限依各种传染病的最长传染期，并参考检查结果而定（参见附录一）。隔离要求因病种而异。 1）鼠疫、霍乱病人及病原携带者、艾滋病、肺炭疽，必须住院或隔离，由医生负责治疗。如拒绝或不治疗、隔离期未满擅自离院或脱离隔离，诊治单位可提请公安部门责令患者强制住院或重新隔离继续治疗。 2）乙类传染病患者，住院或隔离由医生指导治疗。 3）淋病、梅毒患者必须根治。医务人员不得扩散患者的病史。 4）病人出院或解除隔离后，如病情需要，医疗、保健机构或卫生防疫专业机构可以继续随访、管理。 除上述必须住院隔离的病种以外，一些传染病可采取在机关单位、居民点、学校建立临时隔离室或家庭隔离的方式进行隔离，由医护人员诊治、护理，并指导有关人员消毒与照顾。 有些传染病病人传染源作用不大，勿需隔离。一些隐性感染较多的传染病，隔离病人的措施，并不能达到控制疾病扩散的目的。 2.对接触者的措施　接触者是指曾接触传染源或可能受到传染并处于潜伏期的人。对接触者进行下列措施可以防止其发病而成为传染源。 （1)应急预防接种：潜伏期较长的传染病，可对其接触者进行自动或被动免疫预防接种，如麻疹爆发时对儿童接触者可注射麻疹疫苗，对体弱小儿可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。 （2)药物预防：对某些有特效药物防治的传染病，必要时可用药物预防。如以抗疟药乙胺嘧啶、氯喹或伯喹预防疟疾；服用喹哌、增效磺胺甲氧吡嗪或青蒿素等预防耐药性疟疾；用强力霉素预防霍乱；用青霉素或磺胺药物预防猩红热等。要防止滥用药物预防，以免造成药品浪费和增加病原体的耐药性。药物预防最好只用于密切接触者，而不要普遍投药。 (3)医学观察：对某些较严重的传染病接触者每日视诊、测量体温、注意早期症状的出现。 (4)隔离或留验：对甲类传染病的接触者必须严加隔离（霍乱老疫区的接触者是否隔离，需根据当地情况而定），在医学观察同时还需限制行动自由，在指定地点进行留验。 对接触者实施隔离或留验的时间应自最后接触之日算起，相当于该传染病的最长潜伏期。 ⒊对动物传染源的措施　有经济价值的动物如家畜若患有烈性传染病时，可以由兽医部门进行隔离、治疗。对家畜的输出应建立必要检疫制度，防止瘟疫蔓延。疫区的家畜、畜产品或动物原料必须经过检疫才准允外运。 对绝大部分染病的野生动物而无经济价值时，采取杀灭措施，如鼠类可以杀灭（灭鼠方法参见附录四）。有些传染病的动物尸体应焚烧、深埋，如患炭疽的动物尸体。 4.对疫源地污染环境的措施　疫源地环境污染因传染传播途径不同而采取的措施也不相同。地段医师或基层单位的医务人员尤应注意。肠道传染病由于粪便污染环境，故措施的重点在污染物品及环境的消毒。呼吸道传染病由于通过空气污染环境，其重点在于空气消毒、个人防护（戴口罩）、通风。虫媒传染病措施重点在杀虫（杀虫方法参见附录三）。经水传播传染病的措施重点在改善饮水卫生及个人防护。 消毒（disinfection）是指消除和杀灭传播途径上的病原体，并非要求杀灭一切微生物（称灭菌，sterilization）。消毒可分为预防性消毒及疫源地消毒。预防性消毒即前述预防性措施中饮水消毒、空气消毒、乳品消毒等。疫源地消毒指对现有或曾有传染源的疫源地进行的消毒，目的是杀灭由传染源排出的病原体。 疫源地消毒又可分为随时消毒及终末消毒。 (1)随时消毒（current disinfection）：指在现有传染源的疫源地对其排泄物、分泌物及所污染的物品及时进行消毒，以迅速将病原体杀灭，例如，对疾病病人的粪便进行随时消毒。因为随时消毒要经常进行，所以一般要指导病人家属进行，或由病房护理人员完成。 (2)终末消毒（terminal disinfection）：指传染源痊愈、死亡或离开后，对疫源地进行一次彻底的消毒。应明确哪些病应进行终末消毒。一般是指病原体在外界环境中能存活较长时间的疾病，才进行终末消毒。而病原体存活时间较短的病，如麻疹、水痘、百日咳、流行性感冒等病的病原体，一般勿需消毒。进行终末消毒前应明确消毒范围与物品。因此，消毒之前应进行流行病学调查，以考虑消毒的范围、物品及方法。 需要进行终末消毒的主要疾病为： 肠道传染病：霍乱、伤寒、副伤寒、疾病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎等。 呼吸道传染病：肺鼠疫、肺结核、白喉、猩红热等。 动物传染病：炭疽、鼠疫等。 消毒方法参见附录二。 （三）治疗性预防 正确并及时地治疗病人，可以尽早中止传染过程，缩小传染源作用，有时也可防止传染病病人（如伤寒、疟疾等）形成病原携带者。孕妇在妊娠初4个月患风疹所产出的婴儿患有出生缺陷的机会很大，可考虑人工流产，以防止缺陷胎儿出生。 （四）集体机构（作业）的预防措施 集体机构（作业）的群体结构特点及生活状况特异，故其预防措施也很有差别。本节仅阐述托幼机构、集体野外作业的预防措施。医院的预防措施在第十章《医院内感染的发生及控制》中介绍。 1.托幼机构　托儿所及幼儿园是传染病易感集中的群体，很容易发生传染病爆发，尤以病毒性肝炎、菌痢、病毒性腹泻、水痘、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染等为多见。 (1)预防性措施：重点在于加强卫生监督，避免传染源进入。收容儿童及招聘老师和保育员均须经过体格检查，并有定期体检制度。应建立合理的儿童接送制度，接收儿童时要问清是否曾与有病儿童接触，晨检时应仔细检查有无早期症状及体征以便早发生疾病。对儿童及家长要做好卫生宣传工作，以取得合作。认真执行计划免疫工作。要做好饮食卫生、饮水卫生及环境卫生工作，教育儿童养成良好个人卫生习惯。 （2)防疫措施：发现疫情后，要立即报告卫生防疫站，以便取得指导。在单位领导下制定防疫措施方案，重点是尽量控制疫情，使之不在机构内扩散。立即隔离、治疗病人。密切接触者（一般指同活动的班组）应检疫，即本班组与其他班组隔离、医学观察、施行适合的应急预防接种、给预防药物及消毒。疫情扑灭之前暂停接受新儿童。将有关情况通告所有家长，取得谅解及配合，共同合作扑灭疫情，避免进一步扩散。 2.集体野外工作　野外作业如水利建设、筑路、勘探、农垦、部队野营等常集中较多人员协同工作或行动。由于人员流动性大，生活条件简陋，故极易发生传染病爆发、流行，如菌痢、伤寒、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、血吸虫病、流行性出血热、流行性感冒、流行性脑膜炎等。因此，在作业开始之前，就应做好预防措施。 (1)预防性措施：在作业开工之前，应组织医务人员深入作业所在地区，进行流行病学侦察。了解该地区的环境、饮水来源、当地既往及现在有哪些疾病，并向该地区卫生防疫部门了解有关传染病及地方病的情况。进入现场前要组织好医务与卫生人员的队伍，并结合当地存在的特殊疾病及卫生问题作好进岗前培训工作。选择好生活场地、盖好工棚、厨房，选择好水源，兴建厕所，搞好杀虫、灭鼠和消毒工作，制订必要的卫生制度，要求派来工作人员的单位事先做好健康检查，以免传染源进入，并预先做好必要的预防接种，如流脑多糖体菌苗、破伤风类毒素类等接种。进入现场后要开展爱国卫生运动，做好卫生宣传，建立疫情报告制度。 (2)防疫措施：重点在使疫情不扩散，保证作业顺利进行。病人应隔离、治疗。接触者庆给以适合的应急接种、药物预防及消毒，力求不发病。报告卫生防疫部门，取得指导帮助。 （五）自然灾害的防疫措施 我国地域辽阔，地形复杂，自然灾害频繁。常见的自然灾害有地震、洪涝、旱灾、风灾、雹灾、滑坡等。1976年河北省唐山大地震，正处午夜，居民熟睡，死亡24万人，重伤16万人。1991年夏天，安徽、江苏等省遭受特大洪涝灾害。 自古以来即有“大灾之后必有大疫”的谚语。表明传染病的发生往往伴随着“大灾”。自然灾害之能导致传染病发生或流行是由于：①居民生活秩序失常；②自然环境遭受破坏；③医疗卫生机构遭受破坏三方面的原因。自然灾害虽已发生，若控制灾情的决策得当，措施及时，亦能控制或减少疾病发生，达到“灾后无大疫”的目标。我国1976年唐山大地震及1991年安徽、江苏等省特大洪涝灾害由于中央决策英明，各级政府措施得力，灾区群众不懈斗争，使灾区疫病发生减少，基本上达到“灾后无大灾”的要求。 自然灾害的防疫措施： 1.灾前在灾害的多发地区应建立应急突发事件的管理机制，做到居安思危，有备无患。做好组织、技术及物质准备工作。 2.灾害一旦发生应及时做好抗灾防疫计划，大力贯彻执行，控制疫情上升。 3.建立健全灾区疫情监测系统，强化传染病报告制度，及时提供抗灾防病领导机构制定防病措施参考。 4.大规模、有针对性地实施预防接种。 5.迅速解决饮水卫生问题。因地制宜地开展饮水消毒或采取打井供水的措施。 6.抓好饮食卫生问题。灾害发生初期由于食品和粮食供应系统被破坏，使供应中断，紧跟而来的是饥饿的危害。即使紧急支援，也往往存在着供不应求和食品污染问题。灾害发生之初由于家庭烹饪条件破坏，多集中制作。为了防止食品污染和发生食物中毒，必须把好食品制作、运货和分发三个“关”。此外，灾害发生时，死畜、死禽增多，灾民食用此类肉食亦将增多，也应注意由之而发生的食物中毒。 7.开展消毒杀虫灭鼠工作。由于灾害导致生态破坏及灾民密集，人畜粪便、垃圾不能及时处理，为昆虫繁殖提供良好环境，同时鼠类栖息地被破坏，使鼠类大批迁移。这时应大力开展消毒、杀虫及灭鼠工作，以控制肠道、虫媒及动物病流行。 （六）检疫（quarantine） 目前我国实施两种检疫，即国境卫生检疫及疫区检疫。 1.国境卫生检疫　为了防止传染病由国外传入和由国内传出，在一个国家国际通航的港口、机场、陆地边境和国界江河的进出口岸设立国境检疫机关，对进出国境人员、交通工具、运输设备以及可能传播检疫传染病的行李、货物、邮包等实行医学检查和必要的卫生处理，这种措施称为国境卫生检疫。在实施国境检疫时，检疫人员必须根据我国对外政策及《中华人民共和国国境检疫法》和《中华人民共和国检疫条例实施细则》所规定的各项办法进行。 (1)检疫传染病的病例及检疫期限：我国现行检疫传染病及其检疫期限为：鼠疫6天；霍乱5天；黄热病：6天。 (2)国境检疫内容 1）进口检疫：对来自国外的船舶、飞机、列车及徒步入境人员进行检疫，入境者必须填写旅客健康申请卡，申明现在是否患有：麻风、艾滋病（包括艾滋病病毒携带者）、性病、开放性肺结核、精神病和其他疾病。若发现检疫感染者，必须立即将其隔离，隔离期限根据医学检查结果确定；对检疫传染病疑似患者应将其留验。留验期限根据传染病的潜伏期确定。因患检疫传染病而死亡的尸体，必须就近火化。 凡有下列情况之一者，其交通工具应接受消毒、杀虫、灭鼠或其他卫生处理：①来自检疫传染病疫区的；②被检疫病污染的；③发现有关啮齿动物或病媒的。 对来自疫区的被检疫传染病污染或者可能成为传染病传播媒介的行李、货物、邮包等物品，应进行卫检查，实施消毒、灭鼠、杀虫或其他卫生处理。 2）卫生监督：对国境口岸的卫生状况和停留在国境口岸的入境、出境交通工具的卫生状况实施卫生监督。内容包括监督和指导有关人员杀灭啮齿动物和病媒昆虫；检查和检验食品、饮用水及其储存、供应、运输设备；监督从事食品、饮用水供应的从业人员的健康状况，检查其健康证明书；监督和检查垃圾、废物、污水、粪便、压舱水的处理。 3）关于外国人定居或居住一年以上的健康证明：为简化检疫手续，防止检疫传染病传入，我国检疫部门规定来我国定居或居住一年以上的外国人应提供健康证明（驻我国的外交人员及其家属以及未满16岁者除外）。对外国人进行健康检查和复查要求，除鉴别鼠疫、霍乱、黄热病外，主要是：①性病，包括软性下疳、淋病、慢性淋巴肉芽肿、传染期梅毒；②传染性麻风病；③开放性肺结核；④艾滋病；⑤精神病。我国签证机关在受理外国人入境时，外国人须要向我方提交所在国公立医院签发的、包括五种疾病的健康证明书。如该证明书系私立医院签发，则必须有所在国公证机关公证。健康证明书自签发之日起6个月有效。当外国人入境后向我国公安机关申请居留证时，必须提交健康证明复印件，若公安机关不能确认该证明是否有效，应让申请人到指定的卫生医疗部门确认。负责对外国人进行健康检查、复查，对健康证明确认的卫生医疗部门及医师应认真负责执行任务，并着重做好下列工作： ①根据临床诊断和流行病学判断，鉴别是否患有上述三种检疫病及五种疾病或处于这些病的潜伏期的染疫嫌疑人； ②对实施健康检查或复查的外国人，必须进行胸部X线检查和血清学试验； ③负责健康检查单位在检查完毕后应立即出具“外国人体格检查记录”，并经医师签字，加盖单位公章。 4）出口检疫：开往国外的船舶、飞机、列车及其他车辆或徒步由陆地边境出国的人员，应在最后离开的港口、机场、车站分别接受检疫。其他车辆或徒步离境人员须在国境检疫机关指定的处所接受出口检疫。 ⒉疫区检疫　国内遇有甲类、乙类传染病爆发、流行时，县级以上地方政府报经上一级地方政府决定，可以宣传疫区。在疫区内应立即组织力量进行防治，切断传染病的传播途径；必要时，报经上一级地方政府决定，可采取下列紧急措施： (1)限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动； (2)停工、停业、停课； (3)临时征用房屋、交通工具； (4)封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源。 除上述措施外，并可对出入疫区人员、物资和交通工具实施卫生检疫。经省、自治区、直辖市政府决定，可以对甲类传染病疫区实行封锁。封锁大、中城市的疫区或者跨省、自治区、直辖市的疫区，以及封锁疫区导致中断干线交通或者封锁国境的，应由国务院决定。

慢性病是一个多因素长期影响的结果。由于工业化速度增快，造就了人类的文明，随之而来的就是所谓的“现代文明病”（the diseasesof modernization）、或生活方式疾病（the diseases of lifestyles），也即某些慢性非传染性疾病（chronic non-communicable diseases）。人类正经历着从传染性疾病猖獗向慢性非传染性疾病为主转变的过程。由于社会经济等各种因素的差异，有些国家和地区在本世纪30年代即已完成了这种转变，慢性病已成为主要死因；有些国家和地区正处在转变之中；还有些国家和地区，传染病仍是主要死因。虽然如此，但人类疾病谱由传染病逐渐转向慢性病，是当代疾病发展的总趋势。
有关慢性非传染性疾病概念的看法尚不一致。比较共同的意见包括：①心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑卒中；②恶性肿瘤；③代谢性异常，如糖尿病；④精神异常和精神病；⑤遗传性疾病；⑥慢性职业病；如矽肺、化学中毒等；⑦慢性气管炎和肺气肿；⑧其他。
（一）控制慢性病应列为我国一项重要的战略任务
在过去的100年里，发达国家里的慢性疾病，特别是心血管疾病已成为主要的卫生问题。据WHO估算，1990年全世界总死亡人数中，心血管病（CVD）占1/4，为死因的首位。其中发达国家CVD死亡占其总死亡数的50％，发展中国家只占16％，但死于CVD的绝对数字却高于发达国家。全球每年CVD死亡1200万，发展中国家占78％。
1990年全世界癌症患者约2000万人，新发病例900万，因癌症死亡510万。癌症主要是老年病。随着老龄人口的增加，肿瘤病例和死亡数还可能显著增加。
估计全球成人血压有21.3/12.7kPa及以上者占8％～18％。
其他慢性阻塞性肺病、代谢性疾病等的死亡亦很多。
我国以控制传染病为主（第一次卫生革命）的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来，所面临的慢性病防制工作的任务是艰巨的、形势是严峻的。1993年肿瘤死亡占21.75％，为第一位；脑血管病死亡占21.35％，为第二位；心脏疾病占14.72％，为第四位。在大城市心血管病和肿瘤的死亡占57.82％，也就是说每死亡100个人中就有57或58个人死于“四病”（四病指肿瘤、高血压、冠心病和脑卒中），有些城市就更加突出，上海每四个人中就有一个是死于肿瘤。1990年测算，我国肿瘤死亡132万，心血管病86万，脑血管病125万。
人口老龄化使得形势更为严峻。外国老龄化进程速度慢，而且是随着经济的发展到来的。我国老龄化速度快，而且经济不发达。我国多数城市已步入显著老年型社会，这将使我国疾病谱、死亡谱的变化更趋明显。
WHO称：“如果不采取紧急措施，非传染病的大流行就不可避免。就中国而言，如果目前死亡率不变的话，那么到2000年一年将有1000万人死于这些病。”
（二）慢性病致病因素及医学新模式
1.多病因的观点和医学新模式　从病因学观点系统地论述影响健康与疾病的各种因素，可对预防提供指导作用。
现代医学认为，影响健康的主要因素有：①环境因素：除了生物因素外，同时有物理、化学、社会、经济、文化等因素，亦即有自然环境、社会环境和心理环境的因素；②生活方式：包括营养、风俗习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、体育锻炼、精神紧张等；③生物遗传因素；④卫生服务：社会上医疗卫生的设施和制度及其利用。这四个因素相互依存、相互影响，通过人口学特征、文化系统、人们的满足感或精神状态、生态平衡及自然资源互相联系起来并保持平衡状态。
预防这四种因素的不良作用已远非单纯应用生物医学方法所能解决，同时还必须注意致病的社会、心理等因素，因为人类本身具有整体性和社会性的特点，人体处于内环境与外环境各种因素相互联系、相互作用的生态关系之中，人们对医学与健康的思维日趋全方位和多层次。一方面，传染病的防制理论与技术基本成熟，绝大多数传染病都能得到控制；另一方面，新的传染病又在出现（例如艾滋病）。世界上还有许多不发达的地区，传染病仍比较猖獗。一方面，慢性非传染疾病的研究取得了重大进展；另一方面，许多慢性非传染性疾病又远远不能得到控制（尤其是肿瘤和心血管疾病）。一方面，人类的寿命得到了大大的延长；另一方面，也相应提出了生命质量的高需求。因此，医学模式自然由生物医学模式逐渐发展为生物-心理-社会医学的现代医学模式。
随着医学模式的发展，健康观念也发生了相应的改变，由消极地治疗疾病保持健康，到积极地预防疾病促进健康；健康的范围也由个体健康扩大到群体健康；健康的要求也由生理健康发展到心理健康；健康的内涵已经逐步由生物健康的领域扩展到社会健康的领域。WHO宪章中对健康下的定义为：“健康不仅是没有疾病或虚弱，而是要有一种健全的身心状态和适应能力。”这种健康观显然是建立在新的医学模式的基础上的。医学模式的发展对医学科学，特别是预防医学发挥了重大的影响。
2.不良的生活方式是慢性病最重要的致病因素　1993年WHO的专家们指出：“大约20年以后，发展中国家和发达国家的死亡方式将大致相同，生活方式疾病将成为世界头号杀手。”
生活方式疾病是由不良习惯造成的，而且一种不良习惯对健康有着多种危害。比如，吸烟和不适当的饮食，不仅会导致患心脏病、中风、高血压，而且会增加结肠癌、胃癌的发生率。
尽管生活方式疾病还被认为主要系西方发达国家的疾病，但目前从绝对人数来看，此类疾病的死亡在发展中国家比发达国家更高。在发达国家里，每年约有820万人死于心脏病、中风、癌症等生活方式疾病。而第三世界中，此类疾病的死亡人数大约为1170万/年。
死于生活方式疾病的人数现在占发展中国家总死亡人数的45％左右。然而，到2015年，预计将上升到60％。发达国家预计将达到75％。
（三）慢性病的预防策略及措施
⒈疾病的三级预防　疾病，不论其病因是否确定，在不给任何治疗和干预的情况下，从发生、发展到结局的整个过程称为疾病的自然史（natural history of chisease）。可将疾病的自然史粗略地分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。
在发病前期，虽未发病，但已存在各种潜在的危害因子，如血清胆固醇高是冠心病（CHD）的危险因子，吸烟是肺癌的危险因子，肥胖是糖尿病的危险因子。发病前期也可包括某种病理生理的改变，如血管粥样硬化等。在发病期，一般都有轻重不一的临床表现。在发病后期，其结局可能是痊愈或死亡，也可能会留下后遗症以至残疾等。
在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作也可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。这就是疾病的三级预防。（图9-1）
第一级预防也叫初级预防（primaryprevention）主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在发病前期就进行干预，以增强人的健康状况，促进健康。健康教育是以教育手段促使人们主动采取有利于健康的行为，从而消除危险因素，预防疾病，促进健康。在致病因子或机制尚不明确或尚未出现之前，尽可能地保持健康体魄而采取的各种措施，是对健康的人和人群而言的，这又称为“原始预防”或“原级预防”。在三级预防中，它应是第一级预防的核心。第一级预防还包括保护和改善环境，旨在保证人们生产和生活区的空气、水、土壤不受工业三废——即废气、废水、废渣和生活三废——即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。
第二级预防（secondaryprevention）又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。
第三级预防（tertiaryprevention）主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。
liuxingbingxue098.gif疾病自然史和三级预防关系示意图
图9-1 疾病自然史和三级预防关系示意图
仿Mausner J S和Kramer S.1985修改
2.慢性病预防对策　控制慢性病的增长是人类跨世纪的英明战略。令人欣慰的是，加强慢性病的预防是能取得成效的。1965～1975年，美国通过改善人们的生活方式等预防措施，使CHD下降了40％，脑血管病下降了50％。从1969～1978年，仅在35-74岁人群中，因心血管病死亡人数就减少了804359人。并且，从前瞻性流行病学研究中测算出：壮年时期因CHD死亡人数的2/3以及各种原因死亡人数的一半以上是可以预防的。芬兰通过采取有效预防措施，从1972～1977年5年间，男性CHD死亡率下降了24％，女性下降了51％。我国在一级预防方面也积累了丰富的经验，首钢工人，石景山区农民、河北正定县农民、舟山渔民、汉中农民等的社区CHD、脑卒中一级预防都取得了不同程度的效果，有的死亡率下降了约一半。北京北郊心血管病防治结果表明：在8万余社区人群中开展了11年防治，使脑卒中，心肌梗死发病率分别下降了51％和48％，死亡率分别下降了37％和72％。我国7个城市中，对高血压、心脏病、糖尿病的预防工作，使脑血管病年发病率、死亡率分别下降了20％和18％。
1977年世界卫生大会提出了“到2000年人人享有卫生保健（Health for All by year 2000，HFA）的全球性号召，1978年又进一步指出，开展初级卫生保健（primary health care，PHC）是实现这一目标的主要途径，并强调这不仅是2000年的目标，而且是永久性目标。”
(1)加强领导：坚持改革，加强慢性病防治的机构建设；慢性病防治是一项巨大的社会系统工程，没有行政领导的观念更新和高度重视，没有坚强有力的组织机构，没有整个社会的积极参与，单靠卫生部门少数医务人员孤军奋战，则控制慢性病只能是一种美好的空想。
(2)综合卫生的概念：综合卫生是WHO针对生活方式疾病的规划，它是以这样的概念为依据的，即应共同防治由不健康生活方式的共同原因引起的疾病。这样可以更为有效和更为经济。这是WHO1990年在赫尔辛基发起的，其思想基础是：同一病因（即某种不健康的生活方式）造成的疾病不应分别处理，而应一起处理。WHO估计，实施综合规划，提倡健康的生活方式，至少可以使死亡率降低一半，即每年可拯救数百万人的生命。
(3)加强慢性病病因的流行病学调查：寻找危险因素及保护因素，阐明确切病因和疾病形成模式，以明确预防什么和如何预防。
(4)改变和避免不良的生活方式和行为：建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、坐着的生活方式、体力活动少等等。其中最为重要的是吸烟和不合理的膳食。天津市控制慢性非传染“四病”提出：“不吸烟，少吃盐，合理膳食，适当锻炼”。
当今世界已把吸烟同癌症、艾滋病一起列为危害人类健康的三大敌人。WHO称，吸烟是20世纪的瘟疫。20多年来，吸烟人数增加了75％，而中国吸烟人数增加了一倍多。我国是一个吸烟的“超级大国”，现有3亿烟民，而我国是最大的卷烟销售市场，1991年约占世界总量的1/3。1984年全国50万人吸烟情况抽样调查表明：中国15岁及15岁以上人群的平均吸烟率为33.88％，其中男性为61.01％，女性为7.04％（天津市中年女性吸烟率约40％，1984）。被动吸烟也相当严重，约为39.7％。预测到2000年，男性吸烟率将上升至73％。尤其令人忧虑的是，青少年吸烟率日渐增高。男大学生吸烟率达47％。照此下去，到2025年，预计我国每年将有200万人因吸烟而过早死亡。
值得注意的是，吸烟率在发达国家正在迅速降低。例如美国、加拿大和瑞典的吸烟率每年以1.5个百分点的速度递减，英国成年男性公民，10年里吸烟率由50％降至30％，而发展中国家的吸烟率每年却递增了2个百分点，我国有些人群还超过了2个百分点。1989年我国烟草税收达约240亿，但同年因吸烟而造成的损失（不包括火灾及被动吸烟）约270亿。因此，控烟工作应纳入国民经济和社会发展规划中去。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO专家委员会指出：“在很多国家，脑血管疾患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠功能障碍、骨关节疾病等非传染性疾病与膳食中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。”
经济发展较快，生活方式特别是膳食习惯西方化较快的国家，如亚洲的新加坡和非洲的毛里求斯，CHD死亡率在短短几十年内成倍增高。1948年新加坡心血管死亡只占总死亡的5％，约30年后则占到32％，到1987年，男性35～74岁的CHD标化死亡率已达230/10万，超过了美国。
根据我国营养调查资料，我国还不是动物食品摄取过多的国家。目前我国既有营养摄取不足的问题，也有摄取过剩的问题。结合我国特点，在防治慢性病上应采取以下措施。①平衡膳食观点：长期以来，我国人民以谷物为主食，其传统膳食习惯有高复合碳水化合物，低脂肪、低胆固醇等特点，对保持低的血清总胆固醇及低CHD发病率起着关键作用。然而，谷类比重过多也有问题。由于谷类种子里的抗营养性因素的影响，和很多发展中国家一样，缺铁性贫血、佝偻病、缺锌的发病率都很高。此外，过剩的碳水化合物也可以转化为脂肪，这可能是我国动脉粥样硬化症发病率也较高的一个特殊原因。对于高碳水化合物膳食的人群来说，也是一种饮食习惯的问题，需要改变这种习惯。另一方面，随着我国对外开放和生活水平的逐渐提高，饮食习惯难免受西方影响。部分人盲目地接受已被认为是不利于健康的膳食习惯，如过剩的总热卡、过多的动物脂肪及胆固醇含量高的食品和甜饮料等，因而膳食脂肪和胆固醇含量有增高趋势。因此，在对贫困地区继续改善营养的同时，还需及早引导一些生活水平较镐及食品供应较好的人群，合理改善膳食结构。②在我国，虽然也需要相当重视食盐过剩带来的血液增量与高血压、动脉硬化的问题。我国人平均劳动强度还很大，出汗量很多，汗是排出盐的一个重要途径。然而，对一些地区的人群膳食调查发现，北京、天津和北方其他一些省市钠盐摄入量过高，每天达13～19g。显然这是应当加以限制的。③我国营养学家根据全国各地的调查，并参考国外的经验，提出了一个膳食中各类食物的供给量（按一年计），即：粮食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯类36kg，水果18kg，糖6kg，鱼贝类12kg，食用油6kg，奶类18kg，蛋类12kg。保持上述比例，是我国人民防治慢性病的有效途径之一。
(5)以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略：这是国内外公认的一条低投入、高效益的战略决策。
健康教育是一项通过传播媒介来提高人们的健康知识水平和自我保健能力，并激励人们采取有益于健康的行为和生活方式，避免危险因素，进而达到增进健康的目标的教育活动。它强调的核心问题是行为问题。首要的问题是把健康知识教给群众。事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器。天津市把控制慢性病的信息归纳为“不吸烟、少吃盐、经常运动、合理膳食”四句话，并利用各种方式广为传播，开创了一项颇有成效的社会工程。
健康教育既重视健康知识的传播，又强调行为的改变。健康知识的传播是改变行为的基础和前提，而改变不健康行为和培养建立有益于健康的行为，则是健康知识传播的延伸和发展；把健康知识变成广大群众的自觉行动，则是健康教育的落脚点和追求的目标。“行为干预”能否取得成功，关键在于健康知识传播的针对性和可接受性，在于这种知识的“强化”与“刺激”的频率和坚持程度，而且也取决于家庭成员、亲友、教师等能够影响其行为改变的强化因素和社区的支持与行政干预的促成因素的作用。
健康教育已成为各国实现人人享有卫生保健这个战略目标的一个重要支柱，也是当前许多国家正在设法摆脱难以承受的扶摇直上的医药费巨额财政开支的一条有效出路。然而，人们也意识到，只有把健康教育同有力的政府承诺与支持，同中央和地方的立法和与环境保护相结合，并与卫生工作的其他方面的建设同步发展，健康才能才能更富有生命力，这就是北美、澳大利亚和北欧等许多国家正在积极推进的一种新的模式，即健康促进。他们多年这样做以来，在预防和控制高血压、CHD以及与生活方式密切相关的恶性肿瘤和在降低吸烟率，改变社会的吸烟行为等方面，都取得了令人鼓舞的成绩。因此，不失时机地把健康教育朝着健康促进的方向推进，将是我国卫生工作的一大趋势。
(6)从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理：学校教育是在最理想的场所，进行效益最高，时机最佳，最有积极意义的预防。
业已证明，CHD、脑卒中和恶性肿瘤等疾病的某种病理变化和危险因素起于生命早期，我国有的调查发现：3～6岁儿童有33％血脂过高（主要是高胆固醇），儿童偏食率很高，以喜食肉食，拒食蔬菜类为主；有的膳食营养调查表明，幼儿动物脂肪摄入过多，肥胖儿童的检出率在大城市有不断上升趋势。吸烟率近年亦有增高趋势，儿童少年开始吸烟的年龄降低，吸烟率随年级升高而升高，某市小学生吸烟率为2.99％，高中生即增至61.9％；许多学生平时缺乏体育锻炼。美国卫生总署1990年预防保健目标中指出：只有通过贯穿于12年义务教育中的学校健康教育，才能最终改变美国人中早死的现象。
1978年澳大利亚阿德雷德市（Adclaide）在学校开始了一项10岁儿童改变生活方式的规划，首先从每日加强体力活动入手。该规划使体力活动能力有所改善，同时有社会心理方面的好处，而学生学业成绩并未下降。1985年澳大利亚针对教师的生活方式的教育规划，不仅对教师有益，而且对学生规划提供了极有价值的补充。学校模式的重要意义在于它能覆盖整个人群，包括社会低层的人。该规划事实上已经收到了明显的社会效益和经济效益。
(7)依靠城乡三级医疗预防保健网：在我国，医疗预防保健网已遍布城乡，城乡三级医疗预防保健网在防治疾病、保障人民健康上发挥了巨大作用。在慢性病防治中，无论是一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级网，发挥其在健康教育、基线调查、干预措施的实施、信息管理、治疗、康复等多方面的作用。
(8)社区预防和高危人群预防策略：社区预防是指对全体居民的预防；高危人群预防是对危险性高的人员、家庭和集体作为特殊重点的预防。社区预防基于以下观点：现代公共卫生规划，特别是与和生活方式有关的疾病有关系的，必须得到社会的理解与支持，并且通过融合到当前社会和卫生服务结构中去而受益，如上面提到的生活方式教育规划整合到学校正式课程中，而在社区方法中，将进一步扩大到整个社会及组织中去。
社区干预的策略主要在于减少社区人群普遍存在的危险因素。具有中等及以下危险因素水平的人数要远远多于高危人群，因此只有在全人群或绝大部分人群中危险因素得到控制，这个社区的患病人数才能大幅度下降。
从流行病学观点，社区模式的优势在于它在减少患病率方面要比强化的高危人群干预更为有效。从行为和社会学观点，社区模式的优势在于，危险因素是常常地植根于人们生存的环境中。因此，在大人群要形成永久性的健康生活方式，只有在社区范围内改变不健康的生活方式，生活方式改变的社会过程才能形成。
（四）到“2000年人人享有卫生保健”和“初级卫生保健”
1.到2000年人人享有卫生保健　人人享有卫生保健并不意味着在2000年医生和护士将对世界上所有的疾病都提供医疗照顾；也不意味着在2000年没有人患病和残废。它意味着健康开始于家庭、学校和工厂，正是在人们生活和工作的地方获得健康或失去健康。它确实意味着人们将利用比现在更好的方法预防疾病和减轻不可避免的疾病和残废造成的痛苦，以及有更好的方法成长、生活和安乐地死亡；在人群中各种可利用的健康资源有一个均匀的分配；所有的个人和家庭都能得到可以接受并且能负担得起的基本的卫生保健；人们将认识到他们本身有能力塑造他们的生活和其家庭的生活，不受不可避免的疾病造成的负担的影响，以及明白疾病不是不可避免的。
2.初级卫生保健的内容初级卫生保健原则上包括以下四方面内容。
(1)促进健康：保持良好的生活方式，加强自我保健能力，增强体质和保持心理健康。
(2)预防疾病：在发病前期采取综合性预防措施，重视病因预防，防止发生疾病。
(3)治疗疾病：在发病初期采取措施控制疾病继续发展，早期诊断，及时治疗。
(4)康复：防止疾病并发症和造成残废，尽速促使康复。
我国国民经济和社会发展总目标是到2000年人民生活从温饱达到小康。目前大城市已有1亿人口达到小康生活水平，今后平均每年约有1亿人口达此水平。但面临的新问题是向健康道路前进还是向自身创造的危险道路前进。前车之鉴，发达国家与东欧等新发达起来的国家的经验和教训告诉我们，切勿重蹈它们的覆辙。不要死于“无知”。

疾病监测（surveillance of diseases）又称流行病学监测（epidemiologicalsurveillance）。有系统的疾病监测工作本世纪40年代末开始于美国疾病控制中心（CDC）。1968年第21届世界卫生大会（WHA）讨论了国家和国际传染病监测问题。70年代以后，许多国家广泛开展监测，观察传染病疫情动态，以后又扩展到非传染病，并评价预防措施和防病效果，而且逐渐从单纯的生物医学角度发展向生物-心理-社会方面进行监测。我国于1979年在北京、天津试点，以后逐步推广。
（一）疾病监测的定义
疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施。
疾病的动态分析不仅指疾病的时间动态分布，也包括从健康到发病的动态分布和地域分布。其影响因素包括影响疾病发生的自然因素和社会因素。疾病监测只是手段，其最终目的是预防和控制疾病流行。
（二）疾病监浊的几个基本概念
1.被动监测　下级单位常规向上级机构报告监测数据和资料，而上级单位被动接受，称为被动监测（passive surveillance）。各国常规法定传染病报告属于被动监测。这种常规监测有一个严重的缺陷，即不能包括未到医疗机构就诊的病人，对于诊断的疾病可能错误分类，特别是发生了某种异常的疾病时更是如此。
2.主动监测　根据特殊需要，上级单位亲自调查收集资料，或者要求下级单位尽力去收集某方面的资料，称为主动监测（active surveillance）。我国卫生防疫单位开展传染病漏报调查，以及按照统一要求对某些传染病和非传染病进行重点监测，努力提高报告率和报告质量，均属主动监测。
3.监测的直接指标与间接指标　监测病例的统计数字，如发病数、死亡数、发病率、死亡率等称为监测的直接指标。有时监测的直接指标不易获得，如流行性感冒（流感）死亡与肺炎死亡有时难以分清，则可用“流感和肺炎的死亡数”作为监测流感疫情的间接指标。
4.静态人群和动态人群　研究过程中无人口迁出、迁入的人群称静态人群（fixed population）。如果一个地区人口有少量出生、死亡、迁出和迁入时，仍可视为静态人群。计算率时可采用观察期的平均人口数做分母。如果研究过程中人口频繁地迁出、迁入，则为动态人群（dynamic population）。涉及动态人群的计算需要采用人时（人年或人月）计算法。
（三）疾病监测的步骤与内容
1.建立健全监测机构，收集下列资料：
(1)死亡登记资料。
(2)医院、诊所、化验室的发病报告资料。
(3)流行或爆发的报告资料及流行病学调查的资料。
(4)实验室调查资料（如血清学调查、病原体分离等资料）。
(5)个例调查资料。
(6)人群调查资料。
(7)动物宿主（如狂犬病、流行性出血热和鼠疫等人畜共患病）及媒介昆虫的分布资料。
(8)暴露地区或监测地区的人口资料。
(9)生物制品及药物应用的记录资料。
(10)其他。如防治措施等。
2.分析和评价所收集资料　包括确定某病的自然史、变化趋势、流行过程的影响因素、薄弱环节及防治效果等。
3.印制、分发和反馈资料　将所收集的资料和分析结果及时上报并通知有关和个人，以便及时采取相应的防治措施。特别应将资料反馈给报告资料的人。
（四）疾病监测的种类
1.传染病监测　不同国家规定的监测病种有所不同。WHO将疟疾、流感、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热列为国际监测的传染病。我国根据我国情况又增加了登革热。随着对外开放政策的实施，我国卫生部已把艾滋病列为国境检疫监测的传染病。1989年公布的我国第一部《传染病防治法》将法定传染病分为甲、乙、丙三类共35种，实行分类管理。传染病主要监测内容有：
(1)监测人群的基本情况：即了解人口、出生、死亡、生活习惯、经济状况、教育水准、居住条件和人群流动的情况。
(2)监测传染病在人、时、地方面的动态分布，包括做传染病漏报调查和亚临床感染调查。
(3)监测人群对传染病的易感性。
(4)监测传染病、宿主、昆虫媒介及传染来源。
(5)监测病原体的型别、毒力及耐药情况。
(6)评价防疫措施的效果。
(7)开展病因学和流行规律的研究。
(8)传染病流行预测。
2.非传染病监测　目前有些国家已将监测范围扩大到非传染病。监测内容根据监测目的而异，包括出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康，还有营养监测、婴儿死亡率监测、社区和学校的健康教育情况监测、食品卫生、环境、水质监测等等，范围极广。
我国部分地区已对恶性肿瘤、心脑血管病、高血压、出生缺陷等非传染病开展了监测。例如由北京心肺血管医疗研究中心牵头组织了我国16省市、19个监测区的多省市大协作，对心血管病发展趋势及其决定因素进行监测。天津市开展了以“肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压”为重点的非传染性“四病”的防治研究等。
（五）监测系统的评价
对监测系统的质量、用途、费用及效益应定期进行评价，以进一步改进监测系统。可从敏感性、特异性、代表性、及时性、简单性、灵活性等几个方面来评价监测系统的质量。
（六）监视信息的流通
WHO定期将各方面资料加以整理、评价、分析、综合，编印成《疫情周报》（Weekly Epidemiological Record）和多种刊物向世界各地发放。我国由中国预防医学科学院编辑出版的期刊《中国疾病监测》（1992年改为《疾病监测》），反映全国传染病的发病和死亡资料及疫情动态，交流各地疾病监测工作的经验。信息流通使应该了解信息的人能及时了解到，便于及时提出主动监测方案，或对重要疫情做出迅速反应，也有利于科研人员明确工作重点和研究方向，进一步开放利用信息，使信息产生最大效益。
（七）我国疾病监测工作开展概况
我国法定的传染病疫情报告及反馈系统建于1950年，是最重要、最基本的传染病宏观监测系统。70年代后期，西方国家疾病监测的概念开始传入我国。自1978年开始，我国陆续建立了流感、乙型脑炎、流脑、副霍乱、流行性出血热、鼠疫、钩端螺旋体病等单病种的监测系统。1979年在北京、天津开展疾病监测试点。1980年，在我国建立了长期综合疾病监测系统，开展了以传染病为主并逐渐增加非传染病内容的监测工作。1989年初，提出了第二阶段疾病监测总体设计方案的原则，即按分层整群随机抽样的方法，在全国不同类别的地区，按真实人口分布建立疾病监测点，对监测人群的出生、死亡、甲乙丙三类法定传染病的发病、儿童计划免疫的接种情况进行监测。此后，大多数省建立健全了组织机构，在省防疫站设立了疾病监测小组，有专人负责，并制订了实施方案和实施细则。1990年1月1日起开始执行的传染病为主的四卡、四册登记报告制度，即出生报导卡、册，死亡报告卡、册，甲、乙、丙类传染病报告卡、册，以及计划免疫报告卡、册。部分点进行了“居民健康档案”的建档工作。
坚持以传染病为主是我国现阶段疾病监测工作的方向。监测数据的质量，是疾病监测的生命。

（一）流行病学实验室的定义及基本特征
流行病学实验研究（experimentalstudy）有时称为干预实验研究，系将研究人群随机分为实验组和对照组，由研究者对实验组施予干预措施，随访并比较两组的结局，以判断干预措施的效果。
由上述定义可知其基本特征如下：
1.流行病学实验研究必须有对照组或比较组。
2.实验组和对照组来自同一总体，并且是用随机的方法分配的。
3.
4.实验的方向是前瞻性的。
该方法常常可以作为一系列检验假设的最终手段而据以做出肯定性结论。也就是说，足够大的，随机的以及周密设计、实施和分析的实验研究，或者可以提供一个明确的阳性结果，或者可以提供一个可靠的无效的结局，因而可以对研究结论提供最强的、最直接的流行病学证据。
实验研究有两个主要的缺点：①实验研究有可能对研究的问题及有关环境控制过度，使被研究的人群及他们所处的环境状态有别于实际的自然情况，以至影响实验的外真实性；②实验研究不容易严格控制全部实验过程，特别涉及医德问题时，其可行性往往受到影响。
（二）流行病学实验研究的类型
流行病学实验研究的分类方法目前尚不统一。根据其研究对象的特征可分为三类：①临床试验（clinical trial），②现场试验（field trial），③社区干预试验（community intervention trial）。
临床试验以病人为研究对象，目的是评价某种疾病或状态的一种或多种新的疗法。临床试验中的干预不属一级预防范畴（详见第六章）。
现场试验的研究对象为尚未患病者，常需到“现场”（工作场所、家庭、部队、学校等）进行调查或建立研究中心。现场试验与临床试验相同之处在于，研究对象均按随机原则分为实验组（或叫干预组）和对照组（或叫比较组）。现场试验根据其用途不同，又可分为预防性试验和病因试验。
社区干预试验是现场试验的扩展，是涉及社区范围的干预。二者概念上的区别在于干预措施是针对个人的，还是针对一定地域或行政区域或某特定人群的。如疫苗是给个人的，但水加氟预防龋齿则是针对每个水源而不是个人。因此，后者应选择整个社区进行研究。有时社区干预试验用比社区小的人世间群进行干预更为方便。如饮食干预以家庭为单位最为方便，环境干预则可能以整个工厂、居民区或整幢办公楼为单位更为合适。
有人认为，流行病学实验研究本质上是一种队列研究的特例，所不同的是实验研究是研究同质的两组或多组人群，对实验组给予某种干预，而不给对照组以干预。队列研究是一种观察性研究，无干预可言。
还有一类不完全符合上述条件的实验研究称为准实验研究或类实验研究（quasi-ex-periment），又称半实验研究（semi-experiment）。其特点在于：①因实际情况不允许，研究对象常不作随机分组；②研究对象数量较大、范围较广；③无平行的对照，有时有内对照或自身对照。
类实验的设计与实施原则与标准的现场实验相比，除研究对象的分组一项之外，其余基本相同。类实验无法随机设对照组，但仍常设非随机对照组。这种类型的研究用得很多。例如，研究者规定甲地饮水加氟而乙地不加，又如选择甲校学生注射某种新的生物制品以预防某病，而乙校不注射，然后甲乙两校作比较。
类实验也可不另设对照组，而以实验组自身为对照，即干预试验前和干预试验后相比。某些情况下，亦可不做实验前的测量，只做干预后的测量。此时的前提是，研究者十分熟悉研究对象及现场的情况，十分明确不给干预措施可能出现的结果。
（三）实验研究设计与实施原则
1.形成假设和确定研究目标　首先要明确需要解决的问题。目的必须十分明确，设计是为目的服务的。是评价防治措施效果，还是检验危险因素或病因假设？目的明确才能选择合适的研究方法。
2.确定研究对象和现场　必须根据研究目的和要求，对选择研究对象的条件做出明确规定。例如，目的是研究麻疹疫苗的预防效果，应选择麻疹易感儿童为研究对象；目的是观察某种疫苗的免疫效果，应选择近期未发生过该病流行，但有该病流行的高度可能的地区中易感人群为对象。
3.确定样本大小　现场试验样本大小的估计方法及其依据的原则和参数与临床试验相同。但是，由于一般人群中某些事件的发生率常比临床试验研究对象中低得多，因此样本含量可能大得多。
比较两个率的差异时，样本大小的公式与病例对照研究的公式相同。
比较两个连续变量（计量资料）样本大小的公式如下：
liuxingbingxue099.gif比较两个连续变量（计量资料）样本大小的公式
δ为估计的标准差，d为估计的两变量平均值的差，Uα和Uβ分别为α和β水平相应的标准正态差。n为一组的样本数。
确定样本大小时，应考虑失访对结局及检验差异的影响，对失访率预先做出估计，用加大样本量给以补救。
4.确定研究期　不同的实验研究观察期限也有所不同，根据实验要求和观察终点而定。如观察疫苗预防效果宜在流行季节前1～2月开始，至少观察一个流行季节。但如果观察慢性非传染性疾病，如心血管疾病或肿瘤等，则需较长的观察期限。
确定研究期限还要考虑到所施予的干预的假定作用机制。如一项阿司匹林减少心血管病死亡的干预实验，其假设机制是阿司匹林对血小板凝聚性的直接影响，是一种较急性的反应，故观察期可较短。有时，研究过程中可能出现了一些有关机制的新的证据；或是因样本量不够大而不能获得足够的终点信息，因而需延长原计划的观察期限。这种决定应尽早做出。
总的原则是观察期限不宜过长，一旦收集的资料可以说明问题了，即可终止。时间过长则可能因人员流动、生活习惯的改变、社会环境的变化等因素给终点评估造成困难。
5.终点与终点的评估　研究的终点应选择一些较重大的事件，如发病、致残、死亡等。常用的评价指标有发生率、死亡率、保护率、抗体阳转率等。评估可以利用随访资料进行，也可以通过抽样方法在开始及结束时做横断面调查来完成。前后两次终点的标准及目标人群应保持不变，但应分别抽取两上不同的样本进行评估。
实验的目的在于预防死亡（如癌症或冠心病死亡）时，则应同时以全死因死亡率为评估标准进行评估。因为有的因子虽可使人群中某一种病的死亡率降低，但同时又可使其他疾病的死亡率升高，不做全面评估则会导致错误。一种大型的预防实验则应测量对健康的全面影响。
评估时还应考虑到各种偏倚的可能性及依从性问题。
6.盲法的应用　现场干预试验常和临床试验一样采用盲法试验（详见第六章）。
7.医德问题　临床试验要注意医德问题，现场试验更应注意。因为干预试验涉及面广、人数多，研究者必须以对研究对象的健康有利为最高原则，必须有充分的理由相信所采取的干预措施对人们无害才能用于试验研究。
干预试验还应考虑到可行性的问题。可行性指预期结果经过努力是否可能实现，以及经费、研究人员、设备、组织管理、现场等问题是否能妥善安排。应该强调的是，设计完成后，大规模群体试验前，有时应先做一个小规模的预试验来评价设计的可行性，并可对实验设计进行修订。
在资料分析时，对于研究对象中途退出和失访、研究对象的依从性等均应适当处理。