第八章 皮肤放射损伤

一、定义 身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后，受照部位所发生的皮肤损伤称皮肤放射损伤（radiation injury of skin）。 二、发生条件 战时：核爆炸后体表皮肤沾染大量放射性落下灰可引起皮肤β射线损伤；也可由大剂量早期核辐射局部作用引起。 平时：核反应堆、加速器、核燃料后处理等发生事故以及医疗超过剂量照射事故，可发生皮肤放射损伤。 三、影响皮肤放射损伤的因素 （一）射线的种类与剂量 电离辐射的种类不同，引起皮肤损伤的程度和所需剂量也不同（表8-1）。 表8-1 皮肤放射损伤的剂量范围

皮肤损伤表现	皮肤红斑量的（％)*	照　射　剂　量（Gy）
		软X线	硬X线	γ射线	β射线
Ⅰ度：脱毛、红斑	80～100	3.5～5.0	5.0～7.0	7.0～10.0	6.0～8.0
Ⅱ度：水疱、湿性皮炎	150	7.5	10.0	15.0	10
Ⅲ度：溃疡、坏死	200	10.0	15.0	20.0	＞15.0

*以引起皮肤红斑剂量为100，引起皮肤其它表现的剂量相当于红斑剂量的百分率 电离密度较大，穿透能力较小的β射线和软X线，大部分为皮肤浅层吸收，易引起皮肤损伤。相反，电离密度较小，穿透能力较小的硬X线和γ射线，易透过皮肤表层达深层组织，故引起体表皮肤损伤所需的剂量就较大。 （二）剂量率与照射间隔 一般地说，剂量率愈大，照射间隔时间愈短，皮肤的生物效应愈大，如用90Sr β射线照射大鼠皮肤，当剂量率为0.04Gy·h-1，总剂量达120Gy时，仅见皮肤红斑反应；而当剂量率为10Gy·h-1，总剂量仅60Gy时，则所有受照射动物均产生干性脱屑，80％受照射动物还产生湿性脱屑，又如：一次对皮肤照射20Gy，经很短的潜伏期后，即发生明显的损伤。如果总剂量同样是20Gy，按1Gy/d分次照射，则红斑也不发生。 （三）机体和皮肤的敏感性 不同年龄的皮肤对电离辐射的敏感性不同。儿童的皮肤较成年人敏感性高，60岁以上人的皮肤对电离辐射的反应性较低。女性皮肤比男性敏感，尤其在妊娠、月经期反应更明显。皮肤的基底细胞和毛囊细胞的敏感性较其它层细胞为高，一般认为，不同部位皮肤的敏感性亦有差异。其敏感程度排列如下：面部＞颈前＞腋窝＞四肢屈侧＞腹部。 某些疾病如肾炎、心脏病、各种皮炎等可增加其敏感性。 （四）理化因素的影响 当皮肤由于寒冷、冻伤或受压迫等引起血循环不良时，对辐射的敏感性增加。热、光、紫外线以及引起充血的化学物质（如碘、酸、碱等），能提高皮肤对射线的敏感性。 （五）影响落下灰损伤皮肤的因素 1．β射线的剂量和能量：皮肤受落下灰中β射线照射的剂量愈大，损伤愈严重。 落下灰中β射线有两个能量峰；一是0.1MeV，它占总活度的50％～80％，在组织中的半减弱层为0.08mm相当于表皮厚度，故其能量在表皮被吸收，引起表皮损伤。二是0.6MeV，它占总活度的20％～50％，在组织中的半减弱层为0.8mm，而真皮厚度为1mm，因此，可引起真皮层损伤。 2．沾治标程度和沾染时间：落下灰β射线引起皮肤损伤是由于落下灰直接沾染暴露部位皮肤，沾染量大，且持续照射一定时间不及时洗消所引起。如1954年比基尼核试验中，在爆后1小时剂量率为0.5～1.5Gy·h-1的沾染区内，停留2～14天才撤离的被沾染人员发生了β射线皮肤损伤。而沾染后立即淋浴或游泳者，则很少引起β射线损伤。 3．体表防护情况：落下灰引起的皮肤损伤，主要发生于暴露部位及易于蓄积灰尘的部位，如头、颈、腰部。马绍尔群岛资料表明，当落下灰沉降时，处于有防护的室内居民皆没有发生皮肤损伤，而站在树下及有衣服遮挡的部位，皮肤损伤程度较轻，事先采取防护措施的美军人员，则无皮肤β射线损伤。 4．落下灰的理化性质：落下灰中有些成分具有刺激性或腐蚀性，可加重皮肤放射损伤。如比基尼核试验的落下灰属珊瑚焦灰，含有大量的氧化钙，对皮肤有明显的刺激作用而加重损伤。

急性皮肤放射损伤是一次大剂量照射或短时间多次照射皮肤后所引起的皮肤放射损伤。临床上分为三度（Ⅰ度：5Gy，红斑、脱毛反应；Ⅱ度：10Gy，水泡反应；Ⅲ度：＞15Gy，溃疡、坏死反应）。临床经过分为四期：初期反应期、假愈期、症状明显期（反应期）和恢复期（表8-2）。 表8-2 各度β射线皮肤损伤的临床表现

分度	初期反应期	假愈期	症状明显期（反应期）	恢　复　期
Ⅰ度	多在受照射后3～4小时至1天内出现皮肤瘙痒、烧灼感、疼痛、皮肤轻度水肿、可见红斑持续1～7天后红斑。暂时消失，故有假性红斑之称	2～3周	持续2～3周，再次出现红斑、斑疹、毛发脱落、局部肿胀、瘙痒、灼疼	持续2～3周后进入该期，红斑、毛囊疹消退，皮肤脱屑，色素沉着，角化，一般无功能障碍
Ⅱ度		2周	首先再次出现上述症状，数天后在红斑和丘疹的基础上形成水疱或大水泡，局部麻木，剧痛，严重烧灼感	需2～3个月时间，水泡吸收，糜烂后痂下愈合，皮肤脱屑色素沉着。再生皮肤菲薄、萎缩、干燥无弹性。皮肤暗褐色，毛细血管扩张；皮肤瘢痕和皲裂
Ⅲ度		＜1周	在红斑和水泡的基础上，破溃形成糜烂面和溃疡，继之坏死。甚至深达骨骼，疼痛剧烈，全身症状明显，精神差，食欲下降，恶心呕吐甚至腹泻，白细胞下降易发生败血症	经数月，数年才愈合，甚至长期不愈合，已愈合部位反复破溃、易感染疼痛。毛囊皮脂腺破坏不再恢复。常形成瘢痕挛缩，伴有功能障碍，全愈后数年、可产生晚期效应转为慢性皮肤放射损伤

慢性皮肤放射损伤是由于经常受到小剂量电离辐射局部照射所引起的。一般多见于长期接触放射源，而又不注意皮肤防护的工作人员；也可由急性放射性损伤转化所致。按病变特点，通常分为慢性放射性皮炎、硬结性水肿、晚期放射性溃疡和放射性皮肤癌4种。其中以慢性放射性皮炎最常见，放射性皮肤癌少见。
（一）慢性放射性皮炎
病变发展慢，很象慢性干性湿疹，受伤处出现弥漫性或局限性红斑，皮肤干燥、粗糙、甚至皲裂。有时可发生脱皮或皮肤角化症，也可出现局部色素沉着，皮下可见血管或毛细血管扩张。指甲暗晦、变脆、粗糙，失去光泽，并常出现裂纹。
汗腺和皮脂腺部分或完全萎缩，分泌功能降低甚至消失，毛囊多数萎缩，毛发脱落。
（二）硬结性水肿
一般在照后数月，损伤部位逐渐出现一种非可陷性水肿，触摸时硬实，以后由于皮肤失去弹性，压迫时又形成不易消失的凹陷。局部皮肤萎缩、菲薄、干燥，常伴有色素沉着，皮下毛细血管扩张。有时出现粗糙皲裂或形成溃疡，可引起剧烈疼痛。
（三）晚期放射性溃疡
慢性溃疡与晚期坏死，可在急性皮肤性放射损伤基础上发生；也可以在照射后数月或数年发生。这种溃疡或坏死性病变，常发生于皮肤损伤的晚期和硬结性水肿的部位，且会继续向深层发展，可累及骨骼和体腔，如腹腔、盆腔等，愈合很慢，常伴有剧痛。有时可转化为放射性癌肿。
（四）放射性皮肤癌
可见于慢性放射性皮炎晚期，在损伤部位过度角化、萎缩、毛细血管扩张、疤痕增生，溃疡长久不愈的基础上可转化成皮肤癌。从照后到癌变，其潜伏期平均20～25年；从出现慢性放射性皮炎到癌变，平均10年左右。皮肤癌发生率低，且很少转移。

（一）具有潜伏期
潜伏期的长短与皮肤所接受的照射剂量大小有关。照射剂量越大，潜伏期越短，一般为1至数周不等。
（二）病变多在身体裸露部位
落下灰必须与皮肤直接接触而且要达到足够剂量时，才能引起皮肤放射损伤。因此病变多见于头部、双手等暴露部位以及多汗易积垢的头发、腋窝、肘窝、腰围等部位。
（三）损伤较表浅
主要引起表皮和真皮浅层及有关附属器（毛囊、皮脂腺等）的损伤。多为Ⅰ～Ⅱ度损伤。这是由于β射线穿透力较低所决定的。
（四）病程较长
β射线引起的皮肤损伤，很少转变为慢性放射性皮炎。但Ⅲ度以上的β射线皮肤损伤可转变为慢性炎症，症状可持续半年以上，甚至经久不愈。

一、病史
主要依据机体局部遭受电离辐射作用的历史；放射性落下灰沾染情况，个人防护条件；损伤的局部表现及发展的缓急等。
二、病状与体征
临床上凡有以下症状与体征应考虑为皮肤急性放射损伤：
（一）在接触放射性物质过程中或接触后数天内，接触部位皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等。
（二）上述症状持续1～3天后红斑逐渐消失、肿、痛减轻或消失；
（三）继首次红斑消退或上述症状减轻、消失之后再次出现红斑、肿胀、灼痛等，并逐渐加重；
（四）重者局部皮肤继二次红斑后，逐渐形成水疱、坏死、糜烂或溃疡等。
长期从事放射工作或接触放射性物质、皮肤受照射量较大的人员，以及皮肤急性放射损伤半年未愈，皮肤出现脱毛、干燥、脱屑、萎缩变薄、色素沉着或溃疡经久不愈者，应诊断为慢性皮肤损伤。

（一）尽快脱离放射源，消除放射性沾染，避免再次照射。
（二）保护皮肤的损伤部位，防止外伤和理化刺激。
（三）消除炎症，防止继发感染，促进组织愈合
（四）对经久不愈的溃疡，可手术治疗。
（五）在合并有急性放射病时，全身和局部病变可互相影响，因此，在局部治疗的同时，应积极进行全身治疗。若患者正处放射病极期，全身治疗则是主要的，局部可行保护性处理。

（一）Ⅰ度损伤创面
保护创面，避免一切理化刺激，初期反应期与假愈期受伤部位涂以无刺激性的止痛的外用粉剂、洗剂、乳剂或冷霜等。如炉甘石洗剂、清凉油、冷霜、冰片淀粉等，有红斑反应时，局部涂止痒清凉油、氢地油、0.1％醋酸去炎松软膏或5％苯海拉明霜等，以减轻皮肤红肿和灼痛。恢复期可用复方甘油、冰蚌油以滋润皮肤。
（二）Ⅱ度损伤创面
初期和假愈期处理原则与Ⅰ度损伤基本相同，灼痛明显时，可使用呋喃西林、硼酸及洗必泰溶液冷敷，重者可用1％普鲁卡因封闭。当发生水疱时，应积极防止或减轻感染，促进创面愈合。对于较小的水疱，张力不大者可保留疱皮，让自行吸收。对于较大或张力大的水包应在无菌操作下低位穿刺排液，或剪开一小口放液，然后以凡士林纱布覆盖后加压包扎2～3天。如形成糜烂面可选用溃疡油、复生膏、Vit.B12、植物血球凝集素（PHA)等换药。有继发感染时，可应用庆大霉素、卡那霉素等抗生素溶液湿敷。
（三）Ⅲ度损伤创面
治疗比较复杂、困难。急性损伤早期同Ⅱ度损伤，在反应期的治疗原则以镇静、止痛和防止感染为主。局部疼痛剧烈时，可用1％普鲁卡因作离子导入。损伤创面可用抗生素溶液与溃疡油交替换药。
（四）手术疗法
1．手术适应症：
①各部位Ⅲ度损伤的急慢性期、坏死、溃疡直径超过3cm者；
②功能部位（如手）的Ⅱ度损伤急慢性期。早期手术以防止关节畸形，保证功能的恢复；
③大面积Ⅱ度损伤的急性期伴有全身放射病，内脏损伤或全身中毒反应明显时，也应考虑手术处理皮肤损伤，以利于全身放射损伤治疗。
④创面经久不愈，具有恶变趋势者。
2．手术时机：对急性皮肤放射损伤，可根据局部所受照射剂量和临床表现判断损伤深度，一般在伤后1～2月左右坏死、溃疡的境界基本清楚后即可采取手术治疗。主要是切除坏死组织，创面较大较深时可作皮肤或皮瓣移植。对四肢骨肉和骨骼坏死严重者，保守疗法无效时，应进行外科治疗。必要时可考虑截肢手术，但应十分慎重。
（五）全身性治疗措施
给予高蛋白、高维生素饮食、多次少量输血等强壮疗法。要特别注意机体中毒和脱水的防治，适量补液（输注血浆、葡萄糖、抗休克液等）。

对无皲裂和溃疡的慢性放射性皮炎，应保护皮肤免受再次照射和各种上刺激，一般不需特殊治疗。对慢性放射性溃疡可采用保守疗法和外科方法处理。保守疗法是应用红降汞软膏、920软膏、10％石炭酸软膏等，也可使用组织疗法。保守疗法无效时，进行外科治疗。手术时，应将病变边缘和深部组织全部切除，术后进行皮肤或皮瓣移植。硬结性水肿可用石腊疗法，可应用各种蛋白制剂也有效果。也可应用组织疗法及能够促进局部血循环的药物，如鞣酸和Vit.P等。对放射性皮肤癌的治疗，主要是手术切除。