第九章 复合伤

一、定义 人员同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损? ■［此处缺少一些内容］■ 将复合伤分为两大类。复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤，如放射损伤复合烧伤；无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。复合伤的命名，将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤。 核武器是当量、爆炸方式和人员的防护情况对各类复合伤的发生率有不同程度的影响。核爆炸时暴露人员主要发生放烧冲、烧冲和烧放溃三类复合伤。小当量时主要发生放烧复合伤，大当量时主要发生烧冲复合伤。爆心附近的暴露人员由于同时遭受三种杀伤因素的强烈作用，可发生现场死亡（图9-1）。引起现场死亡的直接原因主要是冲击伤和烧伤，特别是冲击伤。人员在工事、建筑物或大型兵器内，由于屏蔽了光辐射的作用，主要发生放冲复合伤。当工事和建筑物倒塌和燃烧时，可发生以间接损伤为主的烧冲复合伤。 hewuqisunshang016.jpg不同当量核武器空爆和地爆时各杀伤区发生的复合伤类型 图9－1　不同当量核武器空爆和地爆时各杀伤区发生的复合伤类型 （二）复合伤的伤情分度 为了及时有效地进行急救、诊断、后送和治疗，必须对复合伤伤情进行分度。各类复合伤按伤情的严重程度可分为：轻度、中度、重度和极重度四级。复合伤的分度是以各单一伤的伤情为基础，是以中等以上损伤复合后常出现复合效应（主要是相互加重）为依据而加以划分的（表9-1）。 表9-1 复合伤伤情分度

复合伤	分度标准（具备下列条件之一者）
极重度	一种损伤达极重度；二种重度损伤；重度放射损伤加中度烧伤；一种重度损伤加二种中度损伤
重度	一种损伤达重度；三种中度损伤；中度放射损伤加中度烧伤。
中度	一种损伤达中度
轻度	二种或三种损伤均为轻度。

四、复合伤的基本特点 复合伤的基本特点是“一伤为主”、“复合效应”。“一伤为主”是指复合伤中的主要致伤因素在疾病的发生、发展中起着主导作用；“复合效应”是指机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，所发生的损伤效应，不是单一伤的简单的相加。单一伤之间可相互影响，使原单伤的表现不完全相同于单独发生的损伤，整体伤情也变得更为复杂。 大量研究表明，“相互加重”是复合伤效应的重要表现。但复合伤在有些情况下也可不加重，甚至减轻。复合效应可表现在整体效应、组织脏器和细胞效应上或分子水平效应上；复合效应也可表现在重要的病理过程中，不同病程、不同脏器表现可不尽一致。

（一）放射复合伤（radiation combined injuries）时放射损伤常起主导作用
1．伤情轻重常主要取决于辐射剂量
放烧冲复合伤时，其死亡率和活存时间虽然也受烧伤和冲击伤伤情程度的影响，但主要取决于核辐射的剂量。随受照射剂量增大，伤情严重，死亡率升高，活存时间缩短。
2．病程经过具有放射病特征
以放射损伤为主的放烧冲复合伤，其临床经过及转归以放射损伤起主导作用，具有明显的放射病特征。一般说来，具有初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期的病程阶段性；有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。
（二）放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应
1．基本病程和整体的复合效应
广岛和长崎原子弹受害者中，放烧复合伤伤员较单纯放射病和单纯烧伤者死亡率高。
放射复合伤时，假愈期比受同等剂量照射的单纯放射病缩短，极期提早出现，而恢复期并不提前。因此，病程中的极期延长。放射损伤的各种主要症状如出血、发热等，在放射复合伤时比单纯放射病时发生早、较严重，持续时间也较长（图9-2）。
hewuqisunshang016.jpg重度放烧冲复合伤和单纯放射病临床变化的比较（示意图）
图9－2　重度放烧冲复合伤和单纯放射病临床变化的比较（示意图）
2．主要病理环节的复合效应
（1）休克的发生率增加
在单纯放射损伤时，早期休克是比较少见的。只有在受到很大剂量照射后，由于中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍，方可出现休克。而在放射复合伤时，休克发生率增加，程度加重。根据日本广岛、长崎伤员的调查资料，复合伤休克发生率为20％左右。严重的休克常是放射复合伤早期死亡的重要原因之一。放射复合伤时容易发生休克的可能因素有以下几方面：
①受到致死剂量以上射线作用后，机体内出现一系列容易引起休克的改变，如中枢神经系统功能失调、血管反应性的改变、毛细血管的渗透性增加等等。再复合其它损伤后，由于二者的相互加重，使休克易于发生。
②烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液等能引起中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织乏氧以及电解质平衡失调，成为导致休克的重要因素。严重烧伤时，组织蛋白质凝固产生的毒性物质能作用于心血管，使血压下降，也是促使休克发生的因素。
③复合伤时感染加重，特别在极期常发生败血症，细菌毒素可引起中毒性休克。
（2）感染发生率高，出现早、程度重
感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中都比较突出，但复合伤时感染发生更早、更多、更重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病。在极重度复合伤中，常见休克刚过，感染接踵而来，甚至休克期和感染期重迭，发生早期败血症。在伤后2～3天内死亡者，心脏和脾脏等组织内均能培养出细菌。从感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病约有75％的动物主要死于感染，而相应剂量的放射复合伤，则约有90％主要死于感染。需强调指出，在实战条件下，放射复合伤并发厌氧菌感染机会增多，伤情明显加重，预后严重。
复合伤时感染加重的原因是：机体代谢紊乱，休克更为严重，全身抵抗力降低；单核吞噬系统吞噬功能抑制，白细胞数减少和功能降低，血清杀菌力下降、特异性和非特异性免疫功能减弱，从而使机体抗感染的细胞历素和体液因素都受以更大的削弱。此外，烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用，坏死组织也成为利于细菌孽生繁殖的场所。细菌也可通过烧伤痂皮内的毛囊腔隙进入痂下，发生早期痂下感染。痂皮软化溶解后，则更利于细菌的滋长和直接蔓延。
（3）出血明显
放射复合伤时，血小板数下降比单纯放射病更快，也更低。在血小板数下降的同时，可见毛细管脆性增加和凝血障碍逐渐明显。胃肠出血严重，胃肠粘膜常发生斑片状出血。肠道有钩虫感染处出血更为严重。渗出的血液积留在肠壁，并从大便排出，形成血便，从而加重贫血的发生。出血处粘膜常陷于坏死，在此基础上更易发生肠道感染。复合伤时，临床出血症候群一般也比单纯放射病提早出现，且更为严重。
复合伤的出血，早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血；极期则主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。出血后不仅使全身丧失血量，而且使创伤、烧伤局部血液供应减少甚至断绝，使组织离散。组织中的凝血还可为细菌滋生提供条件。
3．重要脏器的复合效应
（1）胃肠系统损伤明显
放射复合伤时，由于小肠粘膜上皮，尤其是隐窝的干细胞库对射线十分敏感，故很容易受到破坏。大剂量照射后，小肠隐窝核分裂相消失，出现核坏死。未坏死的细胞核边缘不清晰，核膜缺损，核扭曲。染色质间颗粒减少消失。绒毛各段上皮细胞坏死脱落。伤后2天，绒毛枯瘦，上皮细胞变矮、增宽。隐窝进行性破坏、崩解。隐窝和绒毛下部主要由畸形细胞构成。畸形细胞的异常核分裂，有的发生增殖死亡。肠上皮坏死细胞清除迟缓。小肠3H-TdR掺入率降低，小肠肠壁血循环障碍，肠壁各层淤血水肿明显。有时由于肠蠕动增强等原因，可以并发肠套叠。肠套叠多发生于回肠，一旦发生，将造成急性梗阻。在临床上常表现出胃肠道功能紊乱。食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状出现早、且严重。腹泻常为水样便或血水样便。
（2）造血器官损伤加重
放射复合伤造血系统的变化以放射损伤的变化规律为主导。重度以上复合伤时，白细胞数伤后很快出现迅速下降，比单纯放射病提早达最低值，最低值水平低、持续久。红细胞初期升高，尔后进行性降低，贫血程度较单伤重，恢复较慢。
放射复合伤后，骨髓造血组织损伤明显加重，造血细胞减少，造血组织几乎全为脂肪细胞所代替。骨髓发生空虚的时间较相应剂量的单纯放射病提前；放射复合伤时，粒系造血抑制主要是中幼粒细胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚细胞受到抑制，并且较单纯照射更为严重。放射复合伤贫血是大细胞低色素性的。此时骨髓幼稚红细胞受到明显抑制，红系造血祖细胞受抑制出现早、恢复迟。放射复合伤贫血的原因，除红系统造血抑制外，体内内环境可加速红细胞破坏，使红细胞的半生存期缩短。
放射复合伤时，除造血实质细胞受累外，造血微环境也受到明显影响。伤后骨髓细胞贴壁率降低和骨髓基质祖细胞减少均较单伤明显。放射复合伤伤后2天，造血组织及外周血中的核酸含量，无论是DNA或RNA，都有随照射剂增加而显著降低的趋势。DNA较RNA减少更为明显。
4．对创伤愈合的影响
放射复合伤时，烧伤和创伤局部改变的特点是：
（1）炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少，外观表现创面渗出减少、干燥、色暗、伤口收缩不良，坏死组织脱落迟缓。
（2）易并发感染，出血、组织坏死更加严重，甚至发生创面溃烂，坏死组织中可有大量细菌繁殖。
（3）烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟，肉芽组织形成不良，脆弱、苍白、易出血。骨折时骨痂形成慢，容易发生假关节。
以上变化是全身防御机能低下的局部反映。

（一）烧冲复合伤（burn-blast combined injuries）烧伤常在整体伤情中起主导作用
以烧伤为主的复合伤，冲击伤一般为轻度或中度。所以，此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如：烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显着正相关，烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切，且烧伤面积越大，血便发生越早。
烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征，即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。
（二）休克和感染问题
1．休克发生率高：重度以上烧冲复合伤伤员，在烧伤引起液体丧失和疼痛和基础上，又附加了冲击伤所致的出血和疼痛，将使休克更容易发生，比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克，尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时，休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。
2．感染发生早、程度重：重度以上烧冲复合伤，伤后均有持续性发烧，全身感染严重，常出现继发性休克。肺部受冲击伤后，血管通透性增加，所发生的肺出血，肺水肿较易并发肺部感染，出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。
（三）烧伤创面问题
烧伤和外伤发生在同一部位时，局部反应常较单一伤更为剧烈，血循环障碍严重，创面组织水肿显著，持续时间也较长，局部组织坏死较重，并发症多，骨髓炎和气性坏疽发生率较高，伤口愈合多较单纯外伤有所延缓。
（四）内脏损伤问题
1．心肺功能障碍：烧冲复合伤时，心肺损伤的发生率较高，较重伤情常伴有不同程度的心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因，可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应，也可以是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。
2．肾脏损伤：严重烧冲复合伤时，肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高，发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成：
（1）严重伤情早期多有休克、血压下降，肾血流量减少，导至肾滤过下降甚至停止。
（2）全身严重血液循环障碍，内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。
（3）肾脏发生变性坏死，但更主要的是肾小球的病变。肾小球缺血，导致滤过减少甚至停止，严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。
3．造血功能变化：烧冲复合伤时，可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少，变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变，中性粒细胞进入巨核细胞胞浆进行噬食，即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以三种方式进行噬食：一是包绕、吞噬巨核细胞胞浆；二是释出溶酶体颗粒；三是释放水解酶类，以分解消化巨核细胞成分。说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。
外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降，尔后再升高。但严重伤情时，伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时，血红蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展，血红蛋白值持续下降，贫血也比较严重。

（一）受伤史 了解与估计核武器当量、爆炸方式和爆心位置，推算出杀伤区范围和可能发生复合伤的类型。仔细了解伤员在核爆炸当时的位置，有无屏蔽和防护？是否看到爆炸景象或听到爆炸声响？曾否被抛掷、撞击、挤压和掩埋？在杀伤区停留的时间，特别是在重沾染区停留时间和活动情况，怎样撤离杀伤区的？这些情况将有助于间接推测可能发生的损伤。 （二）伤员周围环境 不同的冲周波超压和动压，不仅可以使人员造成不同程度的损伤，而且对建筑物、工事、兵器等物体也可造成不同等级破坏。因此，可以根据伤员周围一些物体的破坏情况来推测人员可能发生的冲击伤（表9-2）。 表9－2　造成物体破坏的冲击波超压值和造成人员冲击伤的超压值（kg/cm2）

观察对象	轻微破坏	中等破坏	严重破坏
低层砖木混凝土楼房	0.06	0.18	0.40
单层砖木民房	0.06	0.09	0.15
无被覆露天堑壕	0.58	0.98	1.28
载重汽车	0.15～0.32	0.44～0.62	0.91～1.09
人员冲击伤	轻度 0.2～0.3	中度 0.3～0.6	重度 0.6～1.0

（三）体表伤情 三种瞬时杀伤因素所造成的各种损伤的程度是互相有联系 ■［此处缺少一些内容］■ 有共济失调、头部摇晃、抽搐等中枢神经症状，可考虑为脑型放射复合伤。 4．整体伤情表现比体表烧伤或外伤要严重，应考虑是否复合放射损伤或内脏冲击伤。 （五）外周血象变化 以放射损伤为主的复合伤，白细胞数有不同程度的下降，受照剂量越大，白细胞数下降越快、越低。以烧伤为的主复合伤，白细胞数一般呈增高反应，伤情危重者也可出现白细胞下降，但中性粒细胞一般不减少（表9-3）。 表9-3 几种复合伤的外周血白细胞数变化

伤类	白细胞总数	淋巴细胞绝对数	中性粒细胞百分率
放烧冲	减少	减少	减少
烧放冲	增加	减少	不减少
烧冲	增加	不减少	增加
危重的烧冲或烧放冲	减少	减少	不减少

参考伤后第3天淋巴细胞数和第6天白细胞数的变化，可以估计放烧冲复合伤的严重程度（表9-4）。 表9-4 不同程度放烧冲复合伤的白细胞数变化

伤情	伤后3天淋巴细胞数（×109/L）	伤后6天白细胞数（×109/L）
轻度	＞1.0	无明显变化
中度	0.5～1.0	＞3.5
重度	0.3～0.5	2.0～3.5
极重度	＜0.3	＜2.0

（一）症状和体征
复合伤的临床诊断是根据复合中度以上损伤常产生相互加重伤情的特点，在识别单一伤种类和伤情的基础上进行的。因此，主要损伤的重要症状和体征就成为诊断的依据。但应掌握单伤复合后伤情规律的变化。在严重烧伤情况下，血便和柏油便均不能作为诊断放射损伤的特异性症象，因为严重烧伤也可引起血便和柏油样便。此时，应根据其它征象综合判断放射损伤的有无及其程度，此外，不管何类复合伤，在病程中如出现衰竭、拒食、柏油样便或体温下降等，都表明伤情重度以上，是疾病危重的表现。
（二）血象和生化指标
1．重症放射复合伤白细胞总数降到很低，淋巴细胞可以从外周血中消失；重症烧伤复合伤也见不到白细胞数增加。
2．烧冲复合伤时，血清谷草转氨酶（SGOT）的升高程度与伤情比较一致。重度以上伤情大多有明显升高。伤后1天SGOT超过300单位多为极重度伤情。而中度伤情可见无明显变化。
3．极重度烧冲复合伤时，血中非蛋白氮（NPN）显著升高。伤后3天平均为伤前的276％。NPN的极度升高表明伤情严重，肾脏可能发生肾小球缺血病变。
4．极重度伤情的烧冲复合伤，二氧化碳结合力迅速降低。伤后3天内降至14mmol/L以下者，说明伤情严重。
（三）特殊检查
1．心电图：烧冲复合伤时心电图变化的机率较高，如P波增高、低电压、ST段移位及倒置等。这些变化在一定程度上反映心脏及肺脏病变，但属非特异性，可作为判断整体伤情严重程度的参考。
2．肺分流量和血气分析：肺部受冲击伤后，肺分流量显著增高，其变化比血氧分压更敏感，在很大程度上可反映肺部损伤程度。严重肺损伤时，血氧分压下降，对观察伤情发展有一定参考。
3．影象检查：X线检查对诊断骨折、胸部冲击伤（气胸、肺出血和肺水肿等），腹部冲击伤（气腹等）、呼吸道烧伤和异物的定位等有特殊价值。
4．其它：肺冲击伤时，也可做超声波检查；颅胸损伤时，脑电图、脑血流图都可提供参考，必要时可进行腰穿测脑压和检查脑脊液。

一、急救
复合伤的急救与一般战伤基本相同，包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、抗休克等。由于复合伤时休克分生率高，感染常是复合伤的重要致死原因，故应强调尽早采取抗休克和抗感染措施。如复合急性放射损伤有呕吐者，进行止吐处理。烧伤或其它外伤创面较大时，为预防感染可给长效磺胺或其它抗菌药物，而后迅速后送。在伤情允许的情况下，皆应先洗消后再做其它处理。
二、治疗
（一）放射复合伤的治疗
可参照急性放射病的治疗原则，积极地进行有计划的综合治疗。
1．防治休克：原则和措施与一般战伤相同。
2．早期使用抗放药：对急性放射病有效的抗放药对放射复合伤也基本有效的，伤后应尽早给予。疑有放射性物质进入体内者，应尽早服用碘化钾100mg。必要时还可采用加速排出措施。
3．防治感染：早期、适量和交替使用抗菌药物，积极防治感染。中度以上复合伤，初期可选用长效磺胺，发烧或白细胞明显降低时，可换用青霉素或链霉素，极期改用广谱抗菌素。除全身使用抗菌药物外，应加强对创面局部感染的控制，以防止和减少细菌入血。当存在严重感染时，可少量多次输注新鲜全血，以增强机体防御功能。应注意对厌氧菌感染的防治，如注射破伤风抗毒素，配合使用抗生素、早期扩创等。
4．防治出血、促进造血和纠正水电解质紊乱：辐射剂量超过6Gy的极重度放射复合伤，有条件时应尽早进行骨髓移植。输血输液时要注意总量及速度，防止发生或加重肺水肿。
5．手术处理：争取创伤在极期前愈合，尽量使沾染的创伤转为清洁的创伤，多处伤转为少处伤、开放伤转为闭合伤，重伤转为轻伤。
（1）手术时机：一切必要的手术应及早在初期和假愈期内进行，争取极期前创面、伤口愈合；极期时，除紧急情况外（如血管结扎术和穿孔修补术等），原则上禁止施行手术；凡能延缓的手术，应推迟到恢复期进行。
（2）麻醉选择：针麻、局麻和硬膜外麻醉在病的各期都可应用。乙醚麻醉和硫喷妥钠麻醉在初期和假愈期可以使用。有严重肺冲击伤者，不用乙醚麻醉，防止加重肺部症状。
3．手术原则：因手术可能加重病情，故术前要周密计划、充分准备。麻醉充分、严格无菌、手术操作熟练、尽量缩短麻醉和手术时间。清创应彻底，但注意保护健康组织。严密止血，伤口一般延期愈合。骨折应及早复位，骨折固定时间应根据临床及X线检查结果适当延长。
（二）烧冲复合伤的治疗
以烧伤的治疗原则为基础，考虑复合冲击伤后的新特点，进行积极有效的治疗。
1．积极抗休克，同时注意保护心肺功能，肺部损伤的伤员要适当控制输液速度和总量。对于丢失大量液体，血容量不足，低血压和少尿伤员。要及早补液，给氧。
2．加强抗感染：重度以上烧冲复合伤感染并发症多，开始亦早，因此抗感染要及早实施。同时加强创面处理，改善营养，增强机体抵抗力。
3．保护心肺和肾等脏器功能：及早补液、避免长时间低血压和缺氧。对少尿者酌情给予扩张肾脏血管的药物，以增加肾血流量。同时应严密保护心肺和胃脏等脏器功能。
4．外科处理：有呼吸道烧伤或肺冲击伤者，不宜用乙醚麻醉。深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮。骨折可用加压钢板或石膏托固定。手术切口如不能避开烧伤创面，则手术应在烧伤创面发生感染之前尽早进行。手术操作要轻，逐层严密缝合切口，局部创面加用抗菌药物。
（罗成基）