第二章 骨及关节系统X线诊断

一、变通检查
摄片是骨及关节X线检查的主要方法，摄片体位主要有正位和侧位。必要时可加照其他体位，如斜位、切线或轴位等，以便从不同方向进行全面观察。有时加照对侧，以资对比。
透视一般不用。只在火器伤查找异物与定位和在骨折与脱位进行复位时才用。
二、特殊检查
特殊检查包括断层摄影、放大摄影、干版摄影学。其中断层摄影较常用，简略加以介绍，断层摄影可以逐层显示骨结构的细微改变，避免平片上前后互相重迭的干扰，因此，适用于以下几种情况：（1）平片不能显示的细小骨质破坏；（2）颅底部等结构复杂的部位或与其它结构重迭的部位；（3）显示慢性化脓性骨髓炎的死骨等。
蝶鞍区断层摄影可以避免一般照片上各层影像彼此重迭混淆的缺点，使蝶鞍影像显示清楚，有利于显示蝶鞍骨骼的细微结构及早期破坏灶、钙化。最常用的是多轨迹断层摄影，除直线外，还包括大圆、小圆、椭圆、梅花及螺旋形等轨迹，可单独使用，亦可和造影检查并用。
三、造影检查
包括关节造影、血管造影、骨膜外充气造影、瘘管造影、髓核造影、淋巴造影及脊髓造影等。
骨及关节系统疾病血管造影的目的是为了鉴别病变的良、恶习性和了解病变的起源，近年来也用于四肢烧伤、脉管炎和断肢再植、显微血管外科等。
中枢神经系统造影检查有气脑、脑室造影、脊髓造影。
（一）气脑造影及脑室造影（Pneumoencephalograophy and ventriculography）
1.适应证 主要用于脑萎缩和脑内肿瘤的诊断。
自CT问世以来，由于它的密度分辨率及空间分辨率高，故能分辨密度细微差异的病灶，例如X线平片不能区分脑组织及脑脊液，而CT则能显出脑室图像。CT检查既可减轻了患者受检查的痛苦，又可提高诊断正确率，因此气脑造影、脑室造影已被CT取而代之。
2.造影方法
（1）气脑造影是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺，注入气体（常用氧气），使脑室和蛛网膜下腔充气后降低密度而显影。
（2）脑室造影是先行颅骨钻孔，经穿刺侧脑室前角或后角注入气体或阳性造影剂后，使脑室显影。
（二）颈内动脉造影（Intrenalcarotid angiography）
1.适应证
主要用以检查颅内血管疾患、颅内肿瘤及血肿等。
2.造影方法
分穿刺法和异管法两种。后者是针刺股动脉或肱动脉，将异管套在导丝上送入颈内动脉，拔出导丝后，即可注入造影剂。常用的造影剂为50%有机碘水溶液，每次注入造影剂8～10ml，注射速率约为每秒5ml。拍摄动脉期、微血管或浅静脉及深静脉或静脉窦等的前后位及侧位片。
（三）脊髓造影（Myelography）
1.适应性
脊髓压迫性病变经脑脊液动力学检查，证明脊髓蛛网膜下腔有梗阻，但病变的准确定位水平尚未能明确者。
2.造影方法
根据所用造影剂，可分为碘苯酯、碘水剂和气脊髓造影三种。其基本操作方法和步骤大致相似。现以碘苯酯脊髓造影为例，简介如下：
常规消毒，行腰椎穿刺，将碘苯酯（一般3ml即可）注入蛛网膜下腔，拔针。在透视下观察造影剂流动情况，发现异常随时摄正、侧位片。如检查髓核突出，可取俯卧位，用水平射线摄照侧位；如欲观察黄韧带肥厚，则改为仰卧位。碘水剂脊髓造影时，用阿米培克可检查全段脊髓，用双碘酞葡胺则只能检查腰段。
四、CT扫描检查（详见第七章第三、四、七、八节）
1971年英国EMI公司工程师Hounsfield研制成功第一台CT机，应用于颅脑检查，获得良好的效果。
CT扫描在中枢神经系统中应用的适应证如下：①病状体征提示有颅脑病变者。②颅脑外伤。③头颅X线平片或其它检查提示有颅内病变。④颅内病变治疗后随访。
由于骨及关节系统X线平片已能解决大部分的诊断问题，加上放射性核素和B超的应用，在软组织和骨疾患方面发挥了重要作用，使CT在骨及关节疾患中的应用发展较慢。近几年来，随着CT机械方面的不断发展和检查技术的逐步完善，在骨及关节疾患的应用范围正在不断扩大和逐步深入。实践证明CT在诊断骨及关节疾患中有其独特的价值，可以提供其他影像学检查方法难以获得的诊断资料。根据文献记载，CT扫描在骨及关节系统中应用的适应证归纳如下：（1）外伤：CT能清楚显示骨折类型、移位、压迫神经及血肿大小等；（2）脊柱疾患：CT能直接显示脊柱的先天性畸形，椎体病变、髓核脱出及椎管狭窄等；（3）已知或怀疑有原发性骨肿瘤或骨肿瘤复发者；（4）患者可疑但不明确的骨转移瘤，用常规检查方法未能确诊者；（5）用常规方法检查发现骨及关节病变有困难者；（6）指导活检；（7）测定骨骼中的矿物质含量等。

在X线诊断中，没有正常结构的概念，就不能辨别异常。X线解剖是以大体解剖学作为基础的，但是，两者并不完全一致，因为X线具有穿透性能，在X线片上的阴影乃是各部分阴影的总和。例如在股骨X线片上可以显示致密的管状骨影，但它不仅代表股骨，还有股骨周围的肌肉、皮下组织及皮肤等。
按照骨骼的形态不同，可分为长骨、短骨、扁骨和不规则形骨四类。正常内骼的结构每时每刻都在发展变化之中，其X线表现也有所不同。全身骨骼数目甚多，因篇幅有限，不能一一介绍。现以长骨、四肢关节、脊椎及头颅的正常X线解剖为代表，分述如下。

股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨都是长骨。以胫骨为例，成人期长骨由骨干和骨端所组成（图2－1）。而儿童期长骨的骨端又可分为骨骺板和干骺端等部分（图2－2）。骨端以骨松质为主。骨干由骨皮质和骨髓腔构成。其外面有骨膜和软组织复盖。在分析长骨的X线表现时，可以按照软组织、骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓腔等横向顺序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等纵向顺序进行观察。
（一）软组织（Soft tissue）
包括皮肤、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在优质的X线片上，正常时因有脂肪组织衬托而显示层次分明，界限清楚。
（二）骨膜（Periosteum）
分为外骨膜和内骨膜（骨髓膜）。除关节端外，骨的表面均有外骨膜复盖。内骨膜衬垫在骨髓腔里面。骨膜由纤维层和细胞层组成。正常骨膜与骨周围软组织密度相同，在X线片上不显影。
（三）骨皮质（Cortex）
由密质骨组成。密度最大，除肌肉或肌腱附着处可稍粗糙外，表面光滑，里面较毛糙，中部最厚，越向两端则越薄。有时在骨皮内可见一条光滑整齐的斜形透光线影，为骨的营养血管沟，不可误认为骨折线。
（四）骨松质（Cancellous bone）
由粗细不等的骨小梁及骨髓间隙构成。主要分布于长骨的骨端、椎体、扁骨及不规则形骨的内部。政党时为清楚的细条状骨纹理，交织排列如海绵状。
fangshezhenduanxue001.jpg成人长骨及关节X线解剖示意图
图2-1 成人长骨及关节X线解剖示意图
fangshezhenduanxue002.jpg儿童长骨及关节X线解剖示意图
图2-2 儿童长骨及关节X线解剖示意图
（五）骨髓腔（Medullary cavity）
位于骨干的中央，内脂肪和造血组织。因周围有骨皮质重迭，常显示界限不太清楚，密度较低的透光影。
（六）骨骺（Epiphysis）
位于长骨的两端。在胎儿及婴幼儿多为软骨，随着年龄增长而逐渐骨化，出现继发性骨化中心或骨核。骨核初期为一个或多个点状致密影，逐渐增大，边缘可稍不规则，最后与干骺端融合。
骨龄（Bonr age）是指骨骺的骨核及不规则形骨化中心出现及骨骺与干骺端融合的年龄。根据骨龄可以推测骨骼的生长发育情况，有助于诊断。对诊断一些内分泌疾患等有一定价值。但它有一个正常标准范围，且因种族，地区及性别不同而有差异，应用时要注意这些因素的影响。
（七）骨骺板（Epiphyseal plate）
是骨骺与干骺端之间的软骨（解剖学上称为骺盘或软骨盘）。在幼儿长骨X线片上表现为较宽的横行透光带，随着年龄增长而逐渐变窄，形成一条透光线，X线学上称它为骺线，应注意与骨折线相鉴别。最后，骨骺与干骺端进行骨性联接形成骨端，长骨停止生长，骨骺线随之消失，有时残留一条致密线痕迹。
（八）干骺端（Metaphysis）
是骨干两端较宽大的部分。此处骨骼生长最活跃，是由骨松质构成的，含有丰富的弯曲的微血管袢，血流缓慢，是某些骨病的好发部位。
（九）骨干（Diaphysis）
是长骨的体部，呈长管状，中间稍窄，向两端逐渐增宽。
（十）子骨与副骨（Sesamoid bone and accesory bone）
是四肢骨骼常见的解剖变异。子骨是附着于骨骼附近肌腱中的骨块，多见于掌、指骨及、趾骨附近。副骨是某一骨的多个骨化中心在发育过程中未融合的结果。它们的特点是有一定解剖部位、常显双侧对称、轮廓圆滑，应注意与骨碎及骨骺分离鉴别。（图2-3）
fangshezhenduanxue003.jpg手、足骨骼之解剖变异
图2-3 手、足骨骼之解剖变异

四肢关节的基本构造是关节囊、关节面、关节软骨和关节腔（图2-4）。应从以下三点进行分析。
fangshezhenduanxue004.jpg成人四肢关节示意图
图2-4 成人四肢关节示意图
（一）关节囊（Joint capsule）
连接包绕整个关节，分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。滑膜能分泌滑液，以润滑关节和营养软骨。在X线片上关节囊和周围其他软组织相似而不易区分。
（二）骨关节面（Bony joint surface）
是关节骨端的一层骨皮质。正常骨关节面光滑整齐、完整。
（三）关节间隙（Joint space ）
由关节软骨及解剖学上的关节腔所形成。因此，X线学上的关节间隙和解剖学上的关节腔不同。前者是关节软骨和关节腔的总和，要比后者宽。X线片上显示两相对骨关节面之间的透光间隙，宽度匀称，其宽度因年龄和部位不同而异。例如儿童由于骨骺周围的软骨尚未完全骨化，关节间隙显得比成人宽。

包括椎体、附件及椎间盘等（图2?/FONT>5）。 fangshezhenduanxue005.jpg单个正常腰椎解剖正位 fangshezhenduanxue006.jpg单个正常腰椎解剖侧位 fangshezhenduanxue007.jpg单个正常腰椎解剖上面观 图2-5　单个正常腰椎解剖 A 正位 B 侧位 C 上面观 1椎弓根 2横突 3上关节突 4下关节突 5椎板 6棘突 7椎孔 因为周围组织较厚，特别是胸腰椎透视看不清，都应采用摄片观察。观察时，须注意脊椎的序列（即排列的顺序）、椎体的大小、形状及结构、椎间隙的宽度、附件的骨质及椎旁软组织等的改变（图2-6）。 fangshezhenduanxue008.jpg正常腰椎X线解剖 fangshezhenduanxue009.jpg正常腰椎X线解剖 图2-6 正常腰椎X线解剖 （一）椎体（Vertebral body） 成年人的椎体大致为长方形，大小及形状与邻近的椎体相似。表面为一薄层骨皮质，内部有大量骨松质。在正位片上椎体与附件互相重迭，不如侧位片显示清楚。 （二）附件（Appendage） 它由椎弓根、椎板、关节突、横突及棘突组成。在正位片上，附件和椎体影像重迭，酷似面部的“五官“。在椎体两侧有一对卵圆形环影似眼睛，为椎弓根的断面。两侧椎弓根内缘间的距离为椎弓根间距离（表2－1）。由椎弓根向两侧横行并超出椎体的骨突似耳朵，为横突。在椎体中线偏下方有一梭形影似鼻子，为棘突的断面。棘突的两旁为椎板。椎弓根的上下各有关节突，下关节突状似牙齿。相邻脊椎的上、下关节突构成椎弓关节。在侧片上，附件左右重合，椎弓根在椎体后方，并向后分别为上、下关节突和棘突。横突重迭而显示不清。 表2－1 椎弓根间距最大正常值

部位	颈椎					胸椎												腰椎
脊椎名称	3	4	5	6	7	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5
宽度（mm）	28	31	33	33	31	28	24	22	20	20	20	20	20	20	21	25	29	29	30	31	34	39

（三）椎间盘 (Intervertebral disc) 包括髓核、纤维环及上下软骨板。整个椎间在X线片上显示为一透光间隙，称之椎间隙。相邻椎间隙的宽度大致相似。腰椎间隙大于胸椎间隙。 （四）椎旁及椎前软组织（Paravertebral andprevertebral soft tissue） 1．颈椎前方软组织 包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食管上端。在侧位片上颈椎前的咽后壁软组织显示清楚。儿童期因淋巴腺样体发达而较厚。成人腺样体萎缩变薄，其下端厚约0.5cm，由下向上渐变厚，相当于第一颈椎平面处咽后壁的厚度约为1.5cm（图2－7） PP=咽喉软组织， PV＝喉室后软组织， PC=环状软骨后组织， C=第四颈椎椎体中部前后径。 fangshezhenduanxue010.jpg颈部软组织 图2－7　　颈部软组织 2．胸椎旁线（Parathoracicvertebral line） 它是纵隔胸膜的矢状面投影。它的形成与胸降主动脉有密切关系。在正位片上沿胸椎左侧与降主动脉间有一条与脊柱外缘大致平行，密度增高线状影（图2－8）。 3．腰大肌阴影（Psoasshadows） 在正位片上腰椎两侧有腰大肌，其外缘由于脂肪组织衬托而显示，呈自上向外下斜行的三角形软组织影。脂肪缺乏者，腰大肌显影欠佳。 （五）脊柱的序列 脊柱在正位片上排列应呈一条直线；在侧位片上椎体的前缘和后缘应各自连成一条自然的弧线。婴儿只有一个向后凸出的弯度；成人有四个弯曲即颈椎向前弓，胸椎向后突，腰椎向前弓及骶椎向后突。 fangshezhenduanxue011.jpg胸椎旁线 fangshezhenduanxue011.jpg胸椎旁线 图2－8　　胸椎旁线

为了系统分析头颅平片，应按以下顺序，逐项观察（图2－9及图2－10）。
fangshezhenduanxue012.jpg头颅侧位
图2－9　　头颅侧位
fangshezhenduanxue013.jpg头颅－后前位（中心X线垂直）
图2－10　　头颅－后前位（中心X线垂直）
（一）头颅（Vertex）
它由额骨、顶骨、颞骨及枕骨组成。
1．
在常规照片上呈密度和厚度一致的淡影。头皮内若有金属异物和软组织肿块均可显影。
2．颅板（Tables ofskull）
成年人颅骨可分为内、外板（Inner outer tables）板障（Diploe）。骨板相当长骨的骨皮质。外板较内板厚，厚度约1～2mm。板障为松质骨，居内、外板之间，呈颗粒状，厚度变异大，厚者可达2～3cm。婴儿板障尚未发育，老年人板障则因骨化，分层皆不清。
3．颅缝（Cranialsutures）
为两块颅骨衔接处，呈锯齿状。额、顶骨间为冠状缝，顶、枕骨间为人字缝，都可在侧位片中显示清楚。颞、顶间为鳞状缝，侧位片中能见度较差。颅缝间多余的骨块，为缝间骨（Wormian bone），多见于人字缝，不可误认为骨折。颅缝宽度不超过2mm，随年龄增长而逐渐变窄。冠状缝、人字缝和矢字缝约30岁闭合。
4．脑回压迹（Convolutionalmarkings）
是脑回在颅骨内板上压近形成的边缘不清的凹陷，X线表现为圆形或卵圆形的透光影，形如手指印，故又名为指状压迹。
5. 血管压迹（Vascularmarkings）
（1）脑膜中动脉压迹（Vascularmarkings）
是脑膜中动脉压迫内板形成的树支状沟槽,X线表现为较清晰条状透光影。主干由蝶骨嵴外端向上行于冠状缝之后，分支渐细，呈枯树支状，边缘清楚，后支较细，由颞骨鳞部内面向后呈平直走行。注意和骨折线鉴别（见表2－2）
（2）板障静脉压迹（Middlemeningeal artery channel）
位于板障内故名。多见于额及顶部，轮廓不如动脉压迹清楚，数目多少、走向及粗细变异较大，可互相吻合呈星芒状。
（3）静脉窦压迹（Diploicvein markings）
在侧位片上，常可见横窦及与其相连续的乙状窦压迹，呈边缘不清楚的窄条状透光带由枕内粗隆沿枕骨前行抵达岩骨后转向下。
（4）蛛网膜粒压迹（Venoussinuses markings）
多位于矢状缝两旁，X表现为边缘清楚的小圆形透光区，直径约0.5cm.
(二)蝶鞍（sella turcica）
是观察头颅平片的重点。因它位于颅底部的中央，无论鞍内或蝶鞍附近或离其较远的颅内占位病变常直接地或间接地受影响，并发生相应的骨质改变。
1．结构
蝶鞍前方以鞍结节及向下延续的前壁为界，鞍结节两侧的蝶骨小翼对称地向内后方的骨性隆起为前床突。鞍背为蝶鞍后界，其前缘的外上角有后床突指向外方。蝶鞍与其下方的蝶窦隔以鞍底。鞍底为一薄层密质骨，轮廓清楚，侧位片中平直或轻度凹陷。正位片中平直或轻度凹陷。正位片上可见鞍底轻度隆凸、平直或轻度向下凹陷。部分鞍底左右不对称，一侧稍高于对侧而呈一斜坡。
2．大小
前后壁间最大距离为前后径，约8～16mm(平均11.5mm)；前后床突间联线至鞍底间最大垂直距离为深径，约7～14mm(平均9.5mm)(图2－10)
fangshezhenduanxue014.jpg蝶鞍大小之测量
A B为前后径，E F为前后床突间联线，C D为深径
图2－11 蝶鞍大小之测量
3.形状
有椭圆形、圆形和扁平形三种。成人者大多为椭圆形，小儿以圆形占多数。
（三）颅内生理性钙化（Pinealbody calcification）
正常情况下，颅内某些结构可以钙化，无病理意义，故称为生理性钙化。
1．松果体钙化（Pinealbody calcification）
其大小和形状差别相当悬殊，小者如针尖，大者不超过1cm.。位置较恒定。侧位片上简略的定位方法为：①鞍疹项端向后及上方各3cm；②外耳道中点上方4cm及后方1cm。在正位片上居中线。
2，脉络丛钙化（Choroidplexus calcification）
X线片上表现为一小团钙化点，位于松果体的后及下方各2cm处，常左右同时钙化。在正位片上居中线两旁。
3．大脑镰钙化(Falxcerebri calcification)
常位于大脑镰的前部，向上延至矢状窦，正位片上表现为中线上的一条致密影。
4．床突间韧带钙化（Interclinoidligament calcification）
表现为前、后床突间韧带钙化，形成所谓“桥式蝶鞍”“或封闭蝶鞍”。
（四）岩骨尖部及内耳道
在正位片上投影于两侧眼眶内，内耳道左右大致对称，大小相差一般不超过2mm，上下缘清晰，可互相平行或中段稍宽。其宽径为5－8mm,平均5.0mm

以脑室造影为例，加以描述其正常表现（图2－12、13、14）
fangshezhenduanxue015.jpg脑室前后位
图2－12　　前后位
fangshezhenduanxue016.jpg脑室后前位
图2－13　　后前位
fangshezhenduanxue017.jpg脑室侧位
图2－14　　侧位
1．侧脑室位于大脑半球内。它分为前角、体部、三角区、后角和下角五部分。侧位片上，五部分均可显示。在前后位片上，两侧脑室前角与体前部影像重迭，居中线两旁，略呈矩形，两侧对称。中间的纵行线状致密影为透明中隔。在后前位片上，因两侧脑室体部皆逐渐向外下行，与下角相联，而形成骑跨中线的八字形，后角影常呈一类圆形低密度区与上述部分重迭。
2．三脑室位于两丘脑之间。在侧位片上，它显影浅淡，呈一不规则的四边形。上下两缘较长而光滑，呈弓状上突。前后两缘较短而不平整。前上缘有视隐窝及漏斗隐窝。后缘有松果体及其上隐窝。前上方有室间孔与侧脑室相通，后下端与中脑导水管相接。近脑室中心有类圆形致密影为中间块。前后位片上，呈窄带状，居于中线，在透明中隔下方。后前位片上，呈带状，较宽短，亦位于中线。
3．中脑导水管在中脑内，偏居背侧。其腹侧为大脑脚，背侧为四迭体。在侧位片上，呈细管状弓向背侧，向下与四脑室相连。在后前位片上呈管状，位于中线，在前后位片上多不显影。
4. 四脑室在侧位片上，呈三角形，底在前，顶向后上，在后前位片上，呈菱形，位于中线。
5. 脑池与脑沟脑池为扩大的蛛网膜下腔，位置恒定，形状各异，个体差异大。脑沟呈窄带状，宽约1～3mm.

fangshezhenduanxue018.jpg正常颈动脉造影
图2－15　　正常颈动脉造影
颈内动脉进颅后向上前行，在鞍背处转向前，进入海绵窦。在前床突附近向后上作S状弯曲绕行，通常称此为虹吸。于前床突内侧穿过硬脑膜后，形成颈内动脉床突上段，向外上行约1cm后分为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉虹吸部先分后分出眼动脉、后交通支及脉络膜前动脉。
大脑前动脉向前内行达大脑纵裂处即转向上行于大脑半球内侧面，达胼胝嘴后即行于胼胝沟内，改称胼周动脉，沿胼胝体后行。胼周于前端分出胼缘动脉，居于扣带沟内。大脑前动脉上行段向前发出一小支，分布于额叶内侧面为额极动脉。
大脑中动脉分出后，先于额叶下面与颞极间的侧裂池内，向外行，然后转向外上，进入外侧裂，故称之侧裂段。它沿此裂向后上行，先后分出额顶叶支、顶后支、角回支和颞后支，分布于大脑半球前2／3的凸面。各支位置较恒定，在侧位片上，大都能识别。
脑血管造影侧裂三角及侧裂点（Sylvian triangle andsylvian point on the cerebral angiography）:大脑中动脉于脑岛前下缘，距内板2～3cm处向后上弯曲进入外侧苏氏裂，称侧裂段，由一主干或2～3分支构成。脑岛位于外侧裂深处，略呈三角形，上缘水平。侧裂段后上行于脑岛时分出5－8支额顶升动脉，最前一支垂直向上形成侧裂三角前缘，其他支斜向后上呈扇形，抵脑岛上缘后折返并由外侧裂穿出脑表。侧位片上，折返段血管走行方向与x 照射方向一致而形成浓点。各浓点的连线多呈直线或凹面向下的弧形，最后一浓点为侧裂段折转出裂所致，称之侧裂点，距颅骨内板3.0～4.3cm。由人字缝尖以上2cm至前床突尖端的联线为为床顶线，侧裂段位于该线上及下各1cm的范围内。侧裂三角在侧位片中位于大脑半球的中部，可根据它的移位及变形推断幕上占位病变的部位。
在正位片上，大脑前动脉居中线，大脑中动脉则居外方。此两大分支与颈内动脉形成“T”字形，它们各自的分支互相重迭而不易辨认。
正常的脑动脉随脑回及脑沟而起伏，因而呈柔软弯曲状，管径自根部至远端渐次变细，外形光滑。

fangshezhenduanxue019.jpg胸髓碘油造影正位
图2－16 胸髓碘油造影正位1.脊髓　 2.神经鞘袖
fangshezhenduanxue020.jpg胸髓碘油造影
图2－17 胸髓碘油造影 侧位 1.脊髓2.椎体 3.椎间盘
在正位片上，碘油呈柱状不透光影，位于椎管中央，其宽度比椎管略小，油椎两侧密度更高，中间密度较低呈相对之条状透光影，前者为蛛网膜下腔，后者为脊髓。在脊髓园锥以下，油柱密度均匀。脊神经根伸向鞘膜管的部分呈小三角形突起，两侧对称，称为神经鞘袖。
在侧位片上，造影齐出呈柱状，前缘比较光滑，仅相当于椎间盘的部位轻微凹陷，后缘因解剖毗邻结构关系，显得不太光整。通常之侧位垂直投照片，如果造影剂量少并不能显示真正的脊髓前后缘情况，只有采用俯卧位水平投照，才能真正分别显示脊髓前、后缘情况。

（一）正常副鼻窦
为鼻腔周围颅面骨中的含气空腔，共四对、上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦，它们的内壁上皆衬有粘膜，它们各有一定部位，形状及出口。
副鼻窦的X线检查方法有平片、断层摄影及造影检查。其中平片是最基本的方法。
因副鼻窦居于面部及鼻腔左右两侧互相重迭，需采用不同照相位置。目前多采用华氏位（Water），也称为鼻颏位。投照时患者取坐位或俯卧位，颏部置于台面中线，头略仰，使鼻尖距片匣约2cm，听眦线与台面呈37°角。X线中心垂直射于底片上。
正常影像（图2－18）：
fangshezhenduanxue021.jpg正常副鼻窦，华氏位（Water）
图2－18 正常副鼻窦，华氏位（Water）
上颌窦 位于鼻腔两侧，为倒置的三角形透光区，左右大致,骨壁清楚，粘膜可不显影或为沿窦壁厚度不超过1mm的软组织影。
额窦位于两眼眶的内上方，左右各一，不一定对称，正常额窦气化程度差异大，气化良好的额窦略呈花瓣状。
筛窦位于鼻腔和两眼眶间的小蜂窝状影，为筛窦前群。筛窦后群在此位置中位于眼眶内下方并与鼻腔侧壁重迭，不易观察。
蝶窦 因与上、下颌骨重迭而不易观察，常用颏顶位检查。
（二）乳突侧位摄片法及其正常表现
乳突（Mastoid）是颞骨的一部分，和中耳之间有鼓窦相通。鼓窦在中耳的后上方，大小约1cm左右的腔隙。乳突位于鼓窦之后，为一些有规律的蜂窝样气房。它们的内面都衬有一层粘膜。
乳突体积小，结构比较复杂，与周围多种结构重迭，故需多个检查位置。常用的乳突侧位像之一为劳氏位，即双15o位。摄片时使患侧贴X线片匣，X线中心线向面及向足各倾斜15o，并经健侧外耳道后及上方各6cm处射向片匣中心。
正常影像（图2－19）
1．岩骨呈三角形密影，中间稍偏前可见内、外耳道重迭所致的双环影。
2．颞颌关节位于外耳道之前。
3．鼓窦位于外耳道后上方约1cm。
4.岩骨后缘有乙状窦压迹形成从后向前下行的带状淡影。
5．岩骨上缘密影包括鼓室（即中耳）盖。
6．乳突气房发达者为气化型，气化差如颅骨板障者为板障型，介于两者之间者为混合型。
fangshezhenduanxue022.jpg乳突，劳氏位
图2－19 乳突，劳氏位
1.外耳道 2.内耳道 3.鼓 窦 4.乳突气房 5.乙状窦压迹
6.耳 廓 7.鼓室盖 8.颞颌关节　9.后颅凹底

（一）骨组织异常
1．骨质稀疏（Osteoporosis）(图2－10)是指在单位体积内的骨量减少而骨组织的化学成分无改变。在组织学上见骨皮质变薄，哈氏管扩大，骨小梁数目减少。是成骨与破骨间失去平衡，破骨作用超过成骨作用的结果。骨质稀疏原因很多。全身性骨质稀疏多见老年、绝经后的妇女、内分泌疾患及营养不良等：局限性骨性稀疏则多见于感染、废用等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁数目减少且变细，轮廓清楚，小梁间隙加宽。若脊椎骨发生骨质稀疏，除了上述表现外，由于脊柱承受体重，严重时椎体受压，可造成双凹变形或楔形变。
2．骨质软化（Osteomalacia）（图2－20）是指在单位体积内的钙质含量减少而骨组织的有机成分正常。在组织学上见骨小梁中央部分钙化，而周围未钙化的骨样组织相对增多。它是成骨过程中，骨样组织的钙化不足所致。其原因主要是钙磷代谢障碍。如维生素D缺乏、胃肠道吸收功能低下，碱性磷酸酶活性减低及肾脏排泄钙、磷过多等。常见于佝偻病、骨质软化症等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁细而模糊，由于骨质软化，负重骨骼可发生弯曲变形。
在X线上骨质稀疏和骨质软化都表现骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁减少。其不同点在于前者骨小梁轮廓清楚，无骨骼弯曲变形，而后者骨小梁轮廓模糊，骨骼多有弯曲变形。
fangshezhenduanxue023.jpg长骨皮质横断面图
图2－20长骨皮质横断面图解：表示骨质稀疏与骨质软化现象
A .正常板层结构：自上而下为骨膜下层板、哈弗氏系统、从髓腔发生的骨小梁；细线为层板，粗线为结合线 B. 正常钙化骨（黑色） C. 骨质稀疏；骨完全钙化，但骨量不足 D. 骨质软化、大量的骨质为非钙化骨样组织，在X线片上不能显影
3.骨质破坏（Destrruction of bone）是指局限性骨组织消失或由病理组织所代替。骨质破坏可见于各种骨感染、肉芽肿、骨肿瘤和肿瘤样疾患等。X线表现为局限性骨质密度减低，正常骨结构消失，其边缘、形状及周围骨质改变因病变性质不同而异。例如恶性肿瘤的破坏区常边缘模糊而不规则，骨囊肿的破坏区边缘光滑且锐利。因此，骨质破坏时，应注意其部位、大小、数目及边缘情况，并进行综合分析。
4．骨质增生、硬化（Hyperostosis osteosclerosis）是指在单位体积内骨量增多。在组织学上见骨皮质增厚，骨小梁增粗、增多。它是成骨作用增强或破骨作用减弱或两者同时存在的结果。其原因很多。按其范围可分为局限性和全身性两种。以前者为常见，如慢性感染、外伤、恶性骨肿瘤及退行性骨关节病等；后者较少见，如石骨症、氟骨症等。X线表现为骨质密度增加，骨皮质增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至变窄或消失。骨质增生的另一种X线表现为骨刺、骨桥、骨赘或骨唇等，常发生于骨端边缘，肌腱、韧带等附着处。
5．死骨（Sequestrum）是由于一部分骨组织的血液供应中断后引起骨质坏死所致。死骨周围逐渐被脓液或肉芽组织所包绕而与主骨分离。死骨多见于慢性化腔性骨髓炎，也见于骨结核、骨缺血性坏死和外伤骨折后脂肪及栓塞等。X线表现为位于透光区中游离骨块，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周围骨质稀疏的衬托而相对增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被压缩。
6．骨膜增殖或称骨膜反应（Periosteal proliferation orperiosteal reaction）外伤、炎症及肿瘤等病变刺激骨膜而引起骨膜增生，经过钙化及骨化产生新骨。根据新骨在X线片上的表现形式，分为下列几种类型（图2－21）。是骨膜成骨过程中生长速度和骨小梁排列不同所致。在鉴别诊断意义上，有一定参考价值。
fangshezhenduanxue024.jpg骨膜增殖类型
图2－21 骨膜增殖类型
A平行型 B 葱皮型 C 花边型 D、E 放射型
（1）平行型（Parallel type）：皮质表面平行的线状致密影，与骨皮质间隔以纤细的透光影，密度小于骨皮质，长度不定。多见于感染、骨膜下血肿、骨折等。
（2）葱皮型（Onion-peel type）：多条线状密影，有如成层排列，则呈葱皮状。多见于感染、尤文氏肉瘤及骨肉瘤。
（3）花边型（Lace-work type）：骨膜增殖所产生的新骨沿皮质表面分布不匀，呈波浪状。见于感染及肺性骨关节病。
（4）阳光型（Sunbursts type）：是骨膜增生所产生的新骨与主骨干垂直。X线表现为从骨皮质伸向附近软组织的致密线影，呈光芒状。可见于血管瘤、脑膜瘤及血友病。恶性肿瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所产生的瘤骨也有类似表现。
（5）三角型（Triangular type）（即骨膜下垫Subperiosteal cuff）：是骨膜被下面的恶性肿瘤抬高、刺激和破坏所致。X线片上可见被抬起的骨膜两端有一三角形致密影，多见于骨肉瘤，并常与针状瘤骨同时存在。
7．骨骼大小、形状、轮廓的改变可见于先天性畸形、骨质破坏或增生及继发的功能障碍。例如巨细胞瘤常见于长骨的一端，患处膨大变形，骨内破坏区边缘清楚。又如关节结核、类风湿性关节炎等，因骨质稀疏及功能障碍后引起废用萎缩变细。
（二）软组织异常
1．软组织肿胀（Soft tissue swelling）多见于外伤及炎症所致充血、水肿。例如在早期化脓性骨髓炎，X线片上未见骨质改变，但由于充血及水肿所致皮下脂肪层与肌肉层间的界线模糊，且可见网状影出现。此外，瘤性或炎性肿块可在软组织内产生块状影，边界较清楚。邻近软组织受压推移，层次清楚。
2．软组织萎缩（Soft tissue atrophy）多见于功能障碍及废用。例如下肢长期瘫痪者，患侧肢体细小。X线表现为肌层变薄而肌间脂肪层相对地加厚。
3．气肿（Emphysema）即软组织内气体积聚，多见于开放性创伤及厌气菌感染。前者如胸部伤引起的皮下气肿，后者如四肢的开放性骨折并厌气菌感染，周围软组织内有不规则的条状透光影，沿肌肉间隙分布。
4．钙化或骨化（Calcification or ossifcation）外伤后可发生骨化性肌炎。血管壁，脓肿壁、寄生虫病及肿瘤可在软组织内发生钙化或骨化。
5．异物（Foreign body） X线检查可显示密度很高的金属异物（不透光异物）。在较薄的部位，如上肢及手、足等处半透光或透光异物如石块、玻璃片等，有时亦可显示。

（一）关节周围组织肿胀及萎缩（Periarticular soft tissue swelling and atrophy）
关节疾病常刺激滑膜，产生滑液。同时还可引起关节囊及其周围软组织充血、水肿等病理改变。X线表现为该处软组织较对侧增厚和密度增高。常见于急性化脓性关节炎。
疾病严重时，关节功能受限，导致废用性萎缩。X线表现为患侧软组织较对侧变薄和密度降低，常见于关节结核和类风湿性关节炎。
（二）关节间隙增宽、狭窄及消失（Widening 、narrowing and disappearanceofoint space）
形成关节诸骨由坚强的韧带、肌腱及肌肉连接在一起，以保持其稳定。急性关节病变削弱关节周围结构并伴有大量积液，可使关节间隙增宽。外伤时强力牵拉可使关节两骨分离和关节间隙增宽。如关节间隙仅轻微增宽，须与对侧比较方可肯定。
X线所见的关节间隙主要为关节软骨构成，软骨被破坏后即产生关节间隙狭窄，甚至消失。
（三）关节破坏及增殖（Destructionand proliferation of join surface）
关节软骨被破坏后，骨性关节面失去保护，暴露在关节腔内，直接受病变的侵犯而产生破坏、增殖等改变。
（四）关节强直（Ankylosisof joint）
关节病变产生纤维性或骨性组织，使其活动受限制，称为关节强直。如关节强直在X线片上只见间隙狭窄，关节面正常或略不规则，名之纤维性强直。如关节间隙全部或部分消失并有骨小梁贯穿其间，名之骨性强直。
（五）关节脱位（Dislocationof joint）
构成关节诸骨丧失正常对位关系时称之关节脱位。部分失去对位关系时称之半脱位，完全失去对位关系时称之全脱位。

（一）颅内压增加（Increased intracranial pressure）
颅骨为一坚硬外壳，容量有限。某些颅内疾病，例如脑瘤或脑积水，使颅内容物增多，则压力增高，进而引起一系列颅骨的改变。一般持续3～6个月即可出现X线变化，主要表现如下（图2－22、23）：
fangshezhenduanxue025.jpg颅内高压所致蝶鞍改变
图2－22 颅内高压所致蝶鞍改变
fangshezhenduanxue026.jpg儿童颅内高压所致颅缝分离
图2－23 儿童颅内高压所致颅缝分离
1.冠状缝 2. 人字缝
1．蝶鞍改变是成年患者颅内压增加的重要表现。早期改变为后床突及鞍背骨质吸收，密度减低和轮廓模糊。进一步发展可见鞍底因骨质吸收而密度减低和轮廓模糊。鞍内病变可使蝶鞍增大，前后径及深径都增加，与颅内压增加引起的蝶鞍改变不同。
2．颅缝分离是儿童患者颅内压增加的重要表现。由于儿童的颅缝尚未骨化，所以当颅内压增加时即可分离。
3．颅骨变薄、脑回压迹增多及加深，这是颅骨受压吸收的表现。
（二）颅内占位性病变（Intracranial space-occupying lesions）
1．平片表现
颅内占位性病变，如肿瘤及血肿等，可依它们占据的位置、大小、发展速度及内部结构（如钙化）不同，出现多样化X线表现。
（1）颅内压增加征象：无论那一种占位性病变都会使颅内压力有不同程度地增加，常以蝶鞍变化出现较早，其变化如上述。
（2）肿瘤钙化：颅内肿瘤因坏死、出血、较易发生钙化，囊壁及血管也可发生部分钙化。钙化不能表示肿瘤的大小，因不是瘤块整体钙化，故多数只能表示肿瘤的所在部位，例如颅咽管瘤（图2－24）。
fangshezhenduanxue027.jpg侧位片显示鞍上颅咽管瘤钙化及颅缝增宽
图2－24 侧位片显示鞍上颅咽管瘤钙化及颅缝增宽
（3）局限性骨质改变：邻近颅骨的肿瘤可引起骨质增生，骨板变薄或骨质破坏。常见于大脑凸面脑膜瘤和胶质瘤。根据骨质改变可进行定位诊断（图2－25）。
（4）血管压迹改变：由于肿瘤的血液供给丰富，可见局部血管压迹增多和增粗，常见于脑膜瘤（图2－　25）。
（5）生理性钙化移位：松果体位于中线，其钙化可被一侧占位性病变推向健侧。
fangshezhenduanxue028.jpg右顶叶矢旁部脑膜瘤，右侧位
图章－25 右顶叶矢旁部脑膜瘤，右侧位
右顶骨后上部颅内板增生，有一条增宽血管自脑膜中动脉前 枝分出引向骨增生区域。蝶鞍显示鞍外肿瘤之典型征象：鞍背后床突消失，鞍底骨萎缩。
2．脑室造影改变
（1）凡位于一侧大脑半球肿瘤，常使脑室系统中线结构（透明中隔，三脑室及导水管）向对侧移位。对侧侧脑室扩大。根据肿瘤所在部位，患侧侧脑室可发生不同形式的压缩变窄和移位，甚至完全闭塞。贴近脑室的肿瘤早期即可使脑室发生局部受压变形（图2－26，27）。
fangshezhenduanxue029.jpg大脑各区占位透明隔和第三脑室移位关系
图2－26 大脑各区占位透明隔和第三脑室移位关系
（2）第三脑室、中脑及松果体肿瘤的主要改变为两侧脑室发生对称性扩大，移位不显著，同时有全部或部分第三脑室狭窄变形。
（3）后颅凹肿瘤除使两侧脑室对称性扩大外，第三脑室也扩大，中脑导水管及第四脑室可发生移位、变形或闭塞等。
必须指出，个别颅内肿瘤病例，气脑造影可示脑室正常，无移位或变形，系大脑广泛浸润型脑胶质瘤。
3．脑血管造影改变
（1）颅内肿瘤在脑血管造影上的主要改变有二：一是血管移位，另一是病理血管及肿瘤的血循环。故脑血管造影，不仅能籍以确定肿瘤位置，还可为确定肿瘤的性质提供线索（图2－28、29）。
fangshezhenduanxue030.jpg大脑半球各区占位病变脑室变形
图2－27 大脑半球各区占位病变脑室变形
fangshezhenduanxue031.jpg左额叶脑膜瘤
图2－28 左额叶脑膜瘤
侧位示大脑中动脉稍向后下移位，在额叶下部有瘤血管影。前后位示大脑前动脉明显向右侧呈弧形弯曲，大脑前动脉与中动脉形成“O”字形征。
颅内肿瘤推挤邻近的脑和血管,使血管发生移位、靠拢或分开、牵直或迂曲，因而可根据其改变情况进行定位。例如在正位片上，大脑前动脉向对侧移位，说明该侧大脑半球有肿瘤。在脑血管造影正位片上，因占位性病变位置不同，引起大脑前动脉侧移位的形态亦异。可出现一些特殊X线征象，有助于定位。例如大脑镰征（falx sign）：当占位性病变位于额叶后部或顶部矢状窦旁或大脑凸面偏上时，大脑前动脉的远段因大脑镰的阻挡而无移位或轻度向键侧移位，其近段于大脑镰游离缘平面则向健侧急剧转折，形如钩状，称为大脑镰征阳性。如占位性病变位于大脑镰或其旁侧，大脑前动脉近、远段同时向健侧呈圆弧形移位，无钩形，称为大脑镰征阴性。额极征（Frontopolar sign）大脑前动脉向对侧移位，如于额极或胼缘动脉分支处屈曲成角，指向患侧，称为额极征阳性。这是由于额极或胼缘动脉的牵拉作用所致，多见于顶颞部较大占位性病变。若额极或胼缘动脉失去牵拉作用，额极或胼缘动脉可与大脑前动脉一起移向健侧，分支处呈十分光滑的弧形，称为额极征阴性，多见于额叶前部占位性病变。又如在侧位片上，胼周动脉及胼缘动脉下移、牵直，说明肿瘤在额叶或顶叶矢旁区：大脑中动脉侧裂段上移，分支集拢，说明肿瘤在颞区，若该段下移，则说明肿瘤在额叶或顶叶。大脑中动脉侧裂段上移，分去集拢，说明肿瘤在颞区，若该段下移，则说明肿瘤在额叶或顶叶。
根据肿瘤血管的形态、分布范围、循环速度和动脉的来源等，可以判断肿瘤的性质。如脑膜瘤可见供养动脉来自该侧颈外动脉，肿瘤内动脉呈放射状或栅栏状排列，持续显影时间较长；恶性胶质瘤的肿瘤内循环常表现为排列杂乱、粗细不等的血管，可见引流静脉早期显影等。
（2）颅内血肿属占位性病变。脑血管造影表现以血管移位为主，常见大脑前动脉向对侧移位。脑外血肿除发现有血管移位外，还可见脑表面的血管与颅骨内板间有无血管区出现（图2－30）。脑内血肿的造影表现与脑瘤的占位效应相似。
fangshezhenduanxue032.jpg额顶叶慢性硬膜下血肿前后位
图2－30 额顶叶慢性硬膜下血肿前后位
图示大脑前动脉向健侧移位，大脑中动脉的未梢枝向内移位，额顶叶外上部显示无血管区。

椎管内肿瘤的种类很多。临床上根据肿瘤的生长部位分为髓内肿瘤和髓外肿瘤两大类，后者又可分为硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤。
（一）平片表现肿瘤所在平面之椎弓根内缘变平、凹陷、变窄或消失，椎弓根间距离增大和椎体后缘凹陷以及椎间孔增大、局部骨质破坏、钙斑和椎旁软组织块影等（图2－31、32、33）。
（二）脊髓造影表现根据梗阻面的形态可确定肿瘤的部位。
1．脊髓外硬脊膜内肿瘤：梗阻面呈杯口状，脊髓受压移位（图2－34）
2．硬脊膜外肿瘤：梗阻面呈梳齿状，一侧油柱边缘受压变平，脊髓移位较轻（图2－35）
3．脊髓内肿瘤：脊髓局部膨大呈梭形，无移位（图2－36）。
fangshezhenduanxue033.jpg正位，椎弓根距离增大
图2－31 正位，椎弓根距离增大
fangshezhenduanxue034.jpg侧位，椎间孔扩大
图2－32 侧位，椎间孔扩大
fangshezhenduanxue035.jpg正位，椎旁软组织块影
图2－33正位，椎旁软组织块影
fangshezhenduanxue036.jpg髓外硬膜内肿瘤碘油造影
图2－34 髓外硬膜内肿瘤
fangshezhenduanxue037.jpg硬膜外肿瘤上行下行碘油造影
图2－35硬膜外肿瘤上行下行碘油造影
fangshezhenduanxue038.jpg髓内肿瘤上行碘油造影
图2－36髓内肿瘤上行碘油造影

（一）窦腔混浊、密度增高
可因副鼻窦粘膜充血、水肿或增厚；或窦腔内有渗出液、腔液或血液软组织肿块所致。窦壁骨质增厚及其周围软组织肿胀，也可出现窦腔密度增高。如一侧副鼻窦发育不良，则该侧窦壁较厚，窦腔透光度减低，勿误为病变。
（二）粘膜增厚
急性炎症时粘膜充血水肿，或慢性炎症粘膜纤维增生时，可见与窦壁平行的环形软组织影。若粘膜肥厚凹凸不平，常为过敏反应性改变。
（三）窦腔内软组织块影
炎性息肉常为多发，亦可单发，呈半圆形或分叶状软组织块影，与窦壁相连。单发、边缘光滑的软组织块影，位于上颌窦下壁，多为粘膜下囊肿。边缘不规则软组织肿块影多为肿瘤所致。
（四）窦壁骨破坏
多为恶性肿瘤所致。呈侵蚀性破坏，边缘不规则。

（一）乳突气房消失
急性炎症因乳突气房粘膜肿胀，气体吸收及炎性渗出，使乳突气房呈云雾状密度增高或因气房间隔骨吸收而模糊。慢性炎症时，则逐渐出现反应性骨增生，表现为密度增高，看不清乳突气房的结构。
（二）肉芽组织及胆脂瘤形成
慢性炎症时，有肉芽组织增生，可使上鼓室、鼓窦入口及鼓窦轻度扩大，边缘多不清楚。胆脂瘤并非真正肿瘤，实为脱落上皮积聚堆成的团块，呈灰白色，表面有光滑的上皮囊膜，胆脂瘤好发于上鼓室、鼓窦入口及鼓窦区，易引起颅内并发症，应及早诊断与治疗，因胆脂瘤生长缓慢,且有包膜的炎性肿块，使其周围骨壁发生骨增生，从而在X线片上形成边界清楚，光滑整齐的透光区，周围有致密硬化缘围绕。肉芽组织与胆脂瘤两者有所不同，典型者容易区别，不典型者应结合病史等资料，全面考虑。

骨与关节外伤无论在平时或战时X线检查都是不可缺少的检查手段。它不仅可发现骨折、脱位、感染及异物存留，而且可提供有效地处理及了解病变发展的客观资料。

骨、关节外伤最常见，表现为骨结构的连续性和完整性的断裂，常并发不同程度的软组织损伤。 进行X线诊断时，应注意观察骨折的X线表现、类型、部位、移位和愈合等情况。 （一）骨折的X线表现 1．骨折线 骨皮质及骨小梁断裂后出现的缝隙，在X线片上显示为透光的线状影，称为骨折线。它的边缘清楚锐利，宽窄不一致，断端的拐角处常呈尖刺状。骨折线的形状有横形、纵形、斜形、螺旋形、“T”形或“Y”形等。有的骨折线需要在多种位置的摄片X线片上仔细观察方可确认，或在外伤后1－2周内复查，才能显示。 2．密度增高的致密线影或条状影当骨折两断端相互插入时或当凹入的骨块和相邻的颅板重迭时，在X线片上显示为致密的线状影或条状影。前者为嵌入性骨折，后者见于颅骨凹陷骨折。 3．骨小扭曲紊乱 多见于松质骨骨折或青枝骨折。 4．碎骨片 表现为主骨附近边缘锐利的游离骨片。 5．压缩变形椎体的压缩骨折常使椎体呈前窄后宽的楔状变形，骨折线常不明显。跟骨骨折也可发生压缩现象。 6．软组织改变骨折周围软组织不同程度的肿胀或气肿，这是骨折的间接征象。 （二）骨折的类型 1．四肢骨骨折（图2－37） fangshezhenduanxue039.jpg骨折类型 图2－37 骨折类型 A.线状（纵行）骨折 B. 横行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折 （1）线状骨折（Linear fracture）：骨折线呈长度不定的细线状透光影，须仔细观察以免漏诊。常见于颅骨及四肢长骨。 （2）横行骨折（Ttansversefracture）：骨折线呈横的走行，骨折面横断，经过整复和外固定后不易错位。 （3）斜行骨折（Obliquefracture）：骨折线呈斜的走行。属于不稳定性骨折。 （4）螺旋骨折（Spiralfracture）：骨折线呈螺旋状走行，也属于不稳定性骨折。 （5）青枝骨折（Greenstickfracture）：是一种不完全性骨折，骨折线未贯穿骨的全径。常见于儿童的四肢长骨。X线表现为部分骨皮质及骨小梁断裂，无移位，但可有弯曲变形。 （6）骨骺分离（Epiphysealseparation）：即由于外伤而使骨骺脱离原来位置。常见于肘关节。轻微分离常需与健侧对比方可确诊（图2－38） fangshezhenduanxue040.jpg桡骨远端骨骺分离合并骨骺骨折 图2－38 桡骨远端骨骺分离合并骨骺骨折 及尺骨远段骨折 （7）嵌入性骨折（Impactedfracture）：两端互相插入，互相交错。X线表现为骨折密度增大，不见骨折线，移位少或无移位。 （8）粉碎性骨折（Comminutedfracture）：骨折产生两块以上的骨块时称之粉碎性骨折。 （9）多发性骨折（Multiplefracture）：即多数骨骼发生骨折，常见于骨盆及肋骨。 （10）撕脱骨折（Avulsionfracture）：是同于肌腱牵拉而使其附着处一小骨块断离。常见于肱骨内上髁或外上髁、踝关节的内踝及外踝（图2－39）。 2．脊椎压缩骨折（Compressionfracture of spine）常见于下胸椎及上腰椎。X线侧位片上常见椎体压缩呈不同程度的楔状变形，椎间隙不变窄（图2－40） fangshezhenduanxue041.jpg肱骨内上髁撕脱骨折 图2－39 肱骨内上髁撕脱骨折 fangshezhenduanxue042.jpg椎体压缩骨折椎体压缩 图2－40 椎体压缩骨折椎体压缩 1／3，前上缘骨碎片向前移位 3．颅骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull）常见于颅骨外伤，骨块入颅内。X线片上可见颅骨的骨质缺损及骨块边缘重迭所致的条状致密影。根据切线位片可测量骨块陷入的深度。 颅骨线状骨折的骨折线需与颅缝、血管压迹相鉴别（见表2－2） 表2－2　骨折线、脑膜中动脉、板障静脉压迹及颅缝鉴别表

	骨折线	脑膜中动脉	板障静脉	颅缝
透光度	最大，可因凹陷骨折而致密	较　大	较　小	较　大
方　向	不　定	由下向后上	不　定	位置及方向固定
形　态	不　定	树枝状由粗渐细	不规则，可互相吻合	锯齿状
边　缘	锐　利	光　滑	不　定	光　滑

4．病理性骨折（Pathologicalfracture）在骨骼原有病变基础上发生的骨折，称之病理性骨折。X线片上除见骨折征象外还可见骨的病变。 5．应力性骨折（Stress fracture）因长期负重或运动过度等轻微损伤累积发展为骨折时，称之应力性骨折，又名疲劳骨折或行军骨折。由于应力作用部位不同，骨折的部位也不同。例如行军骨折常见于第二骨跖的远端；剧烈运动后可在胫骨引起骨折。X线片上可见该处有不甚清楚的骨折线和少许骨膜反应，结合病史不难确诊。 6．火器伤骨折　可发生在任何部位，以四肢最多见。火器伤骨折为弹片或子弹引起的骨损伤，常将异物带入体内，容易引起继发感染及其他严重合并症。其特点为： （1）骨折类型：常为粉碎性。四肢骨折常范围大、碎骨片移位明显，可有大块骨质缺损。颅骨火器伤骨折则视弹片损伤颅骨的方式而分为盲管伤、贯通伤、切线伤、嵌入伤及反跳伤等。 （2）常有金属异物存留（弹头或弹片） （3）常并发感染：早期常为厌气菌感染， X线片上除见骨折及金属异物外，还见软组织内有泡状及条状透光的气影，即软组织气肿。此外还可有骨及软组织化脓性感染。 （三）骨折的部位　骨折发生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折等。长骨骨干骨折常以上、中、下命名，如股骨上1／3骨折。当骨折靠近关节时，必须注意骨折线是否累及关面，以了解是否损伤关节。 （四）骨折的移位　骨折后应了解断端间的对位情况。为了治疗的需要，描述骨折移位常以近侧骨块为准，决定远侧骨块移位的方向。骨折移位的方向可分为前、后、内、外、远、近等，此外还有成角及旋转移位。 复位时应注意对位及对线，对位指两断端接触面多少而言，例如4／5对位，90％对位等；对线系指两骨块的轴线所形成的角度而言，例如成角40o（图2－41及图2－42）。 fangshezhenduanxue043.jpg股骨下1／3横行骨折，远段向上后内移位，骨折两断端重迭 图2－41 股骨下1／3横行骨折，远段向上后内移位，骨折两断端重迭 fangshezhenduanxue044.jpg股骨下1／3横行骨折，两骨块成角40 图2－42 股骨下1／3横行骨折，两骨块成角40o （五）骨折的愈合 1．骨折愈合的基本过程大致可分为以下三个时期 （1）肉芽组织修复期：骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。在骨折几小时内，血肿逐渐凝固，边缘由胶元纤维构成网状包围圈.一周后增生的骨外膜，即可显示出与骨干平行而紧密相连的骨样组织。在血肿的周围富有细胞的肉芽组织迅速生长，肉芽组织内有毛细血管扩张和充血现象。 （2）骨痂形成期：骨折1－2周后，血肿机化，骨外膜、骨内膜成骨细胞增生，逐渐形成骨痂，密度也随之增大，最后与骨皮质融合。 （3）塑形期：机体为了适应负重的需要，骨骼还进行重建，使断骨恢复形态。 2．骨折愈合的X线表现 X线片上骨折愈合的表现和病理改变密切相关。主要反映骨折线的变化和骨痂的形成（图2－43）。新鲜骨折线清楚锐利，偶尔，X线片上看不出骨折线，经过2周左右，由于骨折线附近骨质疏松而容易辨认，但断端已不如新鲜骨折锐利。在愈合过程中，断端间渐被内骨痂填充，骨折线逐渐消失。骨折后2－4周开始在骨皮质外面出现平行型骨膜反应，儿童的骨折形成骨痂早，成人骨折的骨痂出现晚。骨痂逐渐发展，密度随之增大，最后与骨皮质融合。愈合过程中形成的骨痂没有清楚的骨质结构，需经过不断塑形，使其外形逐渐恢复正常。这样的骨折愈合方式即骨性愈合。大多数情况下骨折的愈合为骨性愈合，如上述。如断端周围的肉芽组织转化为结缔组织，将骨折端联在一起，则称之纤维性愈合。X线片上可见断端较光滑，透视下可见有一定活动度。 fangshezhenduanxue045.jpg骨痂形成情况 图2－43 骨痂形成情况 （1）新鲜骨折（2）骨折，已有少量骨痂（3）骨折、有大量骨痂 3. 骨折延期愈合或不愈合 骨折因复位固定不良或其它因素，可出现延期愈合或不愈合。这时，在X线片上可见骨折线经久不消失，骨痂少或没有。有时，不愈合的骨折端受肢体活动的影响，X线片上可见断端骨质致密，骨髓腔封闭，断端间距离加宽，有一定活动度，称为假关节形成。

构成关节诸骨离开其正常位置称脱位。它有时单独发生，有时和骨折同时存在。依其程度可分为全脱位和半脱位；从病因上可分为外伤性、先天性和病理性三种。外伤性关节脱位多发生于活动范围较大、关节囊和周围韧带松弛，结构薄弱的关节。因此，多见于肘、肩等关节。
（一）肘关节脱位
以后脱位为常见。X线表现为尺、桡骨近端向肱骨髁部后上脱位（图2－44）。常伴有尺骨喙突或肱骨内上髁骨折。
（二）肩关节脱位
以前脱位为常见。根据脱位的肱骨头的位置又分为喙突下、肩胛盂下及锁骨下脱位三种（图2－45）。常伴有肱骨大结节撕脱骨折（图2－46）。
（三）髋关节脱位
因强大的暴力所致。多向后上脱位（图2－47），少数可向前下脱位至闭孔处。
fangshezhenduanxue046.jpg肘关节后脱位
图2－44 肘关节后脱位
fangshezhenduanxue047.jpg肩关节脱位
图2－45 肩关节脱位
fangshezhenduanxue048.jpg肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折
图2－46 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折
fangshezhenduanxue049.jpg髋关节后上脱位
图2－47 髋关节后上脱位

异物定位对火器伤的诊断及治疗很重要。
（一）正侧位法：根据正位（即前后位或后前位）观察金属异物居于内侧或外侧，以及侧位观察金属居于腹侧或背侧的情况，即可判断异物的位置和深度，最好采取透视与摄片相结合办法达到准确定位，同时作皮肤标记以便手术摘除（图2－48）。
（二）插针法：多用于配合外科医师四肢软组织内的异物定位和摘除。先在透视下转动患者，找到异物距体表最近的一点，然后进行局部消毒及麻醉，再在透视下由此点将针插向异物。触及异物后，立即注入美兰，然后沿美兰方向将异物摘除。
fangshezhenduanxue050.jpg异物定位，正位及侧位摄片法
图2－48 异物定位，正位及侧位摄片法
正位及侧位观察，说明异物位于股骨下段后方软组织内

（一）血源性化脓性骨髓炎（Hematogenous pyogenicosteomyelitis）
多由金黄色葡萄球菌血行感染所引起。细菌常停留在四肢长骨的干骺端，引起炎性改变，逐渐形成许多小脓肿，破坏骨小梁。脓液可突破骨皮质而在骨外膜下扩散，还可向骨髓腔蔓延并在该处形成脓肿。脓液对骨膜有刺激及破坏作用而产生骨膜反应，由于炎症使血管栓塞或脓液将骨膜抬起，都可使所供应骨质的血液断绝而坏死，形成死骨。骨膜反应虽然可使骨膜增厚，但仍可被脓液侵蚀、破坏、形成窦道，小死骨及脓液都可经窦道排出（图2－49）。总之，化脓性骨髓炎的病理过程中，骨质破坏与增生同时存在，急性期以骨质破坏为主，慢性期则以骨质增生为主。
fangshezhenduanxue051.jpg化脓性骨髓炎蔓延途径示意图
图2－49 化脓性骨髓炎蔓延途径示意图
X线表现：
1．急性血源性化脓性骨髓炎（Acute hematogenous pyogenicosteomyelitis）
（1）早期：约24h内，仅见患处软组织肿胀，即皮下脂肪与肌肉层间界线模糊并有许多白线贯穿两层之间。当骨骼表现正常时，常要结合临床表现，进行综合判断（图2－50）
fangshezhenduanxue052.jpg急性血源性化脓性骨髓炎，早期，软组织肿胀
图2－50 急性血源性化脓性骨髓炎，早期，软组织肿胀
（2）发展期：约在发病后10d左右，在干骺端内见骨小梁轮廓模糊或由脓肿造成的许多小而不规则的透光区。破坏区逐渐扩大，累及骨干甚至另一干骺端，在骨皮质及骨松质内造成多数不规则的破坏区。严重者可产生病理性骨折。在骨内病变发展的同时，可见骨皮质外面散在的平行型骨膜反应，并逐渐在患区周围形成一完整的厚度不均匀的包壳、密度仍低于骨皮质。有时可形成死骨，长条形骨块与周围骨质分界清楚，密度较高（图2－51）
fangshezhenduanxue053.jpg股骨急性血源性化脓性骨髓炎的病程各阶段改变
图2－51 股骨急性血源性化脓性骨髓炎的病程各阶段改变
A.股骨下端干骺端内病灶 B.病变扩展到全骨干有平型骨膜反应 C.骨膜增生明显骨破坏更多 D.骨膜增生更多，形成包壳，骨干出现大块死骨
2.慢性化脓性骨髓炎是急性期的延续。两期间无明显分界。临床上已无急性表现，病变也由破坏为主转变为增生为主。
（1）骨质增生及破坏同时存在，以增生为主。骨内密度不规则地增高，骨髓腔变窄甚至消失。在骨质增生中，常有大小不等、形状不规则骨质破坏区。
（2）骨膜增殖，骨（包壳）的密度较急性期时更大，厚薄不一或呈不规则形，最后与骨皮质融合，致使患骨增粗，轮廓不整齐。
（3）死骨存留。死骨的特点是大而表浅，多为长条形，其长轴与骨干平行。小的死骨可经窦道排出体外；大的则需手术摘除。
（二）外伤性化脓性骨髓炎（Traumatic pyogenic osteomyelitis）
凡因外伤，细菌直接侵入骨内而引起的化脓性感染统称之外伤性化脓性骨髓炎。其病理变化与血源性化脓性骨髓炎相似。由于伤口的引流作用，使骨内感染不致在骨内及骨膜下广为扩散。X线片上可见病变范围小，包壳的长度及厚度都比血源性化脓性骨髓炎小，骨内的坏死及增生程度也轻。病变部位可有死骨及金属异物（图2－52）。
fangshezhenduanxue054.jpg肱骨火器性骨髓炎。有局限性骨质增生
图2－52 肱骨火器性骨髓炎。有局限性骨质增生1.金属异物 2.死骨
(三)慢性骨脓肿（Brodie氏脓肿）（Chronic abscess ,Brodie’s abscess）
是一种局限性的慢性化脓性骨髓炎，在儿童及青年较为常见。脓肿大都局限于长骨的干骺端，以胫骨上下端及桡骨的下端多见。脓腔逐渐为肉芽组织所代替。一般是由于致病菌的毒力小或是机体的敏感性不高所致。其X线再现为长骨干骺端中心部位的圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围有一环形骨质硬化带。破坏区中很少有死骨，偶尔可见有小死骨。由于脓肿一般位于骨的深部，所以附近无骨膜反应，亦无周围软组织肿胀或窦道形成。
（四）化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）
为化脓性细菌侵犯关节而引起的急性炎症。多为葡萄球菌及链球菌经血液进入关节所致，也可由外伤、软组织感染及化脓性骨髓炎蔓延而来。其X线表现为：
1. 早期关节内有化脓性炎症时，关节周围软组织常有充血及水肿，表现为软组织厚于健侧，层次不清。关节囊因关节内积液而膨胀，脂肪层被推移呈弧形。偶尔可见关节间隙轻微增宽，应与健侧对照，才不会漏诊。
2．关节间隙狭窄化脓性细菌进入关节后首先引起的滑膜炎。渗出液内含有大量中性白细胞。白细胞死亡后所释放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解关节软骨。根据关节软骨被破坏的程度，常于发病后短期内出现关节间隙狭窄，甚至完全消失。
3．关节面改变关节软骨被破坏后，即可进一步破坏软骨下骨质。最早出现在关节面的相互接触部分，即负重部分。表现为关节面模糊和不规则。继而形成较大的破坏区，形成死骨。由于机体的修复作用，破坏区周围因骨质增生而密度增大，关节边缘有唇样骨质增生。当骨小梁贯穿关节间隙以联接两侧骨关节面时称之骨性强直。
4．关节软骨及骨质破坏严重时可引起脱位或半脱位

本病多见于儿童及青年。结核杆菌经血行达骨或关节。常停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骨骺与干骺端以及关节滑膜。它最好发于脊椎，其次为髋及膝等部位，多单发。本病特点为慢性、进行性及局限性骨破坏，极少有增生修复反应，容易侵犯邻近关节，引起结核性关节炎。
（一）长骨干骺端结核（Metaphyseal tuberculosis of longbone）
病变好发于股骨下端、胫骨上端及股骨上端，大多位于干骺端的一侧。基本病变为干酪性坏死、液化及结核性肉芽组织形成。X线表现为圆形或不规则形骨质破坏区，范围较小，边界较清楚，其中常有几颗大小如米粒或黄豆粒的小死骨，周围有明显骨质稀疏，无骨质硬化现象。当病灶接近骨皮质时，偶尔可见到薄层平行型骨膜反应。病灶亦可穿破骨皮质及骨膜，侵犯软组织，形成窦道。如不及时治疗，病灶还可自干骺端蔓延至骨骺，甚至侵入关节，总之，骨结核的特点是以破坏为主，很少有增生反应。（图2－53）
fangshezhenduanxue055.jpg股骨干骺端结核，示空洞及不规则之小块死骨
图2－53 股骨干骺端结核，示空洞及不规则之小块死骨
（二）脊椎结核（Tuberculosis of spine）
为骨结核病中最多见者，约占全身与关节结核的三分之一。好发于胸椎及腰椎，其X线表现（图2－54、55）
1．椎体破坏结核菌经血行播散进入骨内后，首先产生结核性肉芽组织，引起骨质破坏，表现为边界不清的破坏区。骨质破坏区逐渐扩大，常可发生楔状变形。
2．椎间隙变窄 椎体破坏后，容易侵犯附近的椎间盘，故常见椎间隙变窄甚至完全消失。
3．椎旁脓肿（Paravertebral abscess）结核灶坏死组织液化，脓液穿破骨质并在周围软组织内聚集形成椎旁脓肿。脓肿的部位不同其表现也不一样：颈椎结核脓肿表现为咽后壁软组织增厚，胸部脓肿为椎旁梭形软组织包块；腰部脓肿使腰大肌阴影增宽。
（三）结核性关节炎（Tuberculous arthritis）
它分为滑膜型关节结核与骨型关节结核两类
fangshezhenduanxue056.jpg第1.2腰椎结核
图2－54 第1.2腰椎结核，示椎体破坏与椎间隙变窄，该处脊柱后凸，并右侧腰大肌脓肿
fangshezhenduanxue057.jpg第1.2腰椎结核
A.正位 B. 侧位
图2－55胸椎结核，两椎体破坏严重，椎间隙消失，椎旁脓肿呈梭形（箭头所指）
1．滑膜型关节结核的X线表现
（1）关节间隙改变：结核性滑膜炎可产生大量渗出液，内含纤维素和淋巴细胞，对关节软骨的破坏缓慢，故早期见关节间隙增宽的机会多于化脓性关节炎。晚期，关节软骨破坏严重，可见关节间隙变窄或消失。
（2）骨关节面破坏：滑膜炎所产生肉芽组织侵蚀关节软骨及骨关节面，引起虫蚀样破坏，常开始于不承受体重的边缘部分。肉芽组织如在关节软骨下蔓延，则侵蚀骨关节面及其下方的骨质，X线片上显示其轮廓不规则及模糊不清。骨质增生很少见。
（3）早期病灶附近骨质稀疏，随着病变的发展，附近骨质稀疏更明显。
（4）骨质破坏严重时可产生脱位或半脱位。愈合时，破坏区边缘虽不规则但轮廓变清楚，可产生纤维性强直。如并发化脓性感染则可产生骨性强直。
2．骨型关节结核的X线表现
（1）骨骺及干骺端改变：常于骨骺或干骺端内有局限性圆形或不规则形骨质破坏区，边界清楚或模糊，周围骨质稀疏而无增生，破坏区内有多块密度较大的米粒或黄豆大小的死骨。所在骨皮质表面可有轻度平行型骨膜反应。
（2）关节间隙及关节面改变与滑膜型关节结核相似，至晚期呈混合型改变。

（一）退行性骨关节病（Degenerative arthrosis）
开始为关节软骨的纤维性变，弹性减弱，变脆，其碎块坠入关节腔内形成游离体，有时钙化。骨关节表面渐现粗糙裂纹、凹陷和糜烂。关节软骨变性后，机体的反应使软骨下骨质增生。关节边缘有骨赘形成。其X线表现为（图2－56及图2－57）
fangshezhenduanxue058.jpg膝关节退行性骨关节病示骨关节面边缘性骨赘
图2－56 膝关节退行性骨关节病示骨关节面边缘性骨赘
fangshezhenduanxue059.jpg腰椎退行性骨关节病（正、侧位），示骨赘及骨桥形成
图2－57 腰椎退行性骨关节病（正、侧位），示骨赘及骨桥形成
1．早期可见关节间隙及关节面正常，关节边缘变尖为骨赘的早期改变。
2．病变继续发展，关节间隙有不同程度狭窄，关节面有局限性密度增高，关节边缘有轻度唇样变。
3．晚期可见关节间隙狭窄较显著，关节面下骨质硬化显著，有时可见其中有大小不等的囊状透光区。关节内可有单个或多个圆形或椭圆形的骨性游离体。
（二）类风湿性关节炎（Rhenmatoid arthrisis）
本病好发于成年人的四肢关节，多见于手及脚的小关节。滑膜首先有充血及水肿，滑膜增生不仅产生积液还形成血管翳深入关节，复盖关节软骨表面，侵蚀软骨，继而破坏下面的骨质。X线表现（图2－58）
1. 关节软组织梭形肿胀 常见于多个指间关节或掌指关节。由于关节积液和关节周围炎性改变而呈梭形肿胀。同时可见其骨质稀疏。
2．关节间隙改变由于关节积液和早期关节软骨未被破坏，关节间隙可轻微增宽。病变继续发展，关节软骨损坏后即可见关节间隙变窄，甚至消失。
3．关节面破坏关节软骨损坏后，增生的滑膜接触骨关节面，破坏骨质。常首先在骨关节面的边缘出现穿凿样骨质缺损。同时可见关节间隙变窄，骨质稀疏更显著。
4．由于关节内及关节周围软组织损伤及挛缩，可产生屈曲畸形或半脱位。
（三）强直性脊柱炎（Andylosing spondylitis）
本病限于脊柱，类风湿因子检查结果为阴性，目前认为本病非类风湿性病变。患者大都是青年男性，常伴发虹膜炎。多见于少动关节，如骶骼关节。病理改变与类风湿性病变相似，并常在贴近关节软骨处发生骨炎，关节软骨逐渐被纤维组织所代替，最后发展为骨性强直，其X线表现为（图2－59）。
fangshezhenduanxue060.jpg手及腕部类风湿性关节炎
图2－58 手及腕部类风湿性关节炎 示腕、掌指及指间关节间隙变窄，桡骨月状骨关节面不规则的破坏。指间关节软组织梭形肿胀。
fangshezhenduanxue061.jpg强直性脊柱炎示“竹节状”脊柱
图2－59 强直性脊柱炎示“竹节状”脊柱
1．病变多由两侧骶骼关节开始。早期可见髂骨关节面下骨质密度增大，关节面边缘模糊。晚期则因软骨被破坏而关节间隙变窄。最后关节间隙为骨小梁所贯穿，形成骨性强直。
2．椎体改变病变早期，椎体显示正常。病变继续发展，椎体显示轻度骨质稀疏。椎体角由圆钝变方，呈方形。但无骨性突起。两椎体间有纤维环及前、后纵韧带骨化所形成的骨桥联接，使脊柱呈竹节状。
3．椎弓关节也可发生骨性强直，关节间隙消失而由骨小梁贯穿。
4．棘突因棘间韧带骨化而在前后位片中见其联成一纵行密影。

由维生素D缺乏引起的钙磷代谢障碍性疾病。
预备钙化带在生长过程中由于缺乏维生素D而不钙化，而患者的软骨生长及破骨细胞作用不受影响，同时有血管穿入类骨组织。X线表现（图2－60）
1．早期可见干骺端的预备钙化带轮廓模糊，继续发展时则完全消失。
2．干骺端变形：骨质软化后，由于体重的作用而加宽，中间凹陷呈杯形，杯口内可见许多细条状钙化影如毛刷状。
3．骨骺轮廓模糊，严重者可不显影。
4．骨干皮质变薄，密度减低，轮廓模糊，表面可见有轻度平行型骨膜反应。
5．有的骨小梁因钙化不足而不显影，故显轮廓模糊，稀少。
6．严重者可见长骨弯曲变形及病理骨折。
经适当治疗后先见预备钙化带重新钙化，然后逐渐向骨干方向发展，毛刷状钙化影及杯形逐渐消失。骨皮质及骨小梁逐渐增厚和密度增高。增厚的平行型骨膜逐渐与骨皮质融合。骨质软化所造成的弯曲变形不易恢复，常需手术或其他方法进行矫正。
fangshezhenduanxue062.jpg婴儿佝偻病
A.正常婴儿长骨骨骺及干骺端 B.婴儿佝偻病长骨骨骺及干骺端改变
图2－60 婴儿佝偻病

颈椎椎间盘变性及其继发改变，使颈椎丧失稳定性并压迫邻近组织，由此而引起一系列症状和体征者，称为颈椎病。
（一）主要病理
颈椎病是一种退行性变性疾患。软骨退变是颈椎病发病的根本原因。软骨退变可累及椎间盘、钩椎关节及椎弓关节的关节软骨。使之变薄、变脆，甚至坏死，降低了软骨缓冲外力、减少振荡的能力，最后导致颈椎不稳。此后可相继发生骨关节增生、肥大，韧带肥厚、骨化、颈椎滑动、旋转、曲度异常或椎管狭窄等变化。
（二）临床表现
由于骨赘形成及颈椎结构改变对着脊髓、脊神经根、椎动脉及交感神经等组织压迫、刺激而产生的一系列症状，如神经根性臂痛、眩晕等。根据临床症状可分为颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型等。
（三）X线表现
1．平片
（1）颈椎关节软骨退变的征象，如椎间隙变窄，椎弓关节及钩椎关节间隙变窄，椎间盘真空现象，髓核钙化等。
（2）颈椎骨质增生和肥大，包括椎体唇样骨质增生，钩突增生变尖。椎间孔变小。
（3）颈椎过屈、过伸侧位片上，可观察到颈椎不稳定的征象，如颈椎功能性滑动。
2．脊髓造影检查
（1）正位片上示颈髓假性增宽及不同程度的横断形充盈缺损。
（2）侧位片上示硬脊膜囊前缘压迹。
（3）造影剂在颈髓蛛网膜下腔内流动减慢甚至受阻。
（4）神经根鞘袖充盈缺损。
3．CT所见（详见第七章）
CT能正确反映颈椎的骨性结构、椎间盘及软组织变化。例如椎体前、后缘骨增生，钩突增生，侧隐窝狭窄，椎管前后径狭窄。椎间盘真空现象、髓核钙化，甚至椎间盘突出。后纵韧带骨化等。

X线检查在骨肿瘤的诊断中具有重要价值。它能显示肿瘤的部位、大小，并可能推测为良性或恶性。这对制定治疗方案和判断预后有参考意义。但有的难以定性，甚至不能判断为原发或继发骨肿瘤。因此，骨肿瘤的诊断必须遵循临床、X线和病理三结合的原则。
骨肿瘤可分为良性及恶性，而恶性肿瘤又可分为原发性及转移性。现将较常见者简述如下：

（一）骨软骨瘤（Osteochondroma）
为一种最常见良性的骨肿瘤。在组织结构上由松质骨、软骨及纤维包膜组成。该瘤顶端为分化程度及含量不一的软骨帽。有完整的骨皮质，与主骨相联。瘤蒂可细可宽。
X线表现（图2－61）：
fangshezhenduanxue063.jpg股骨下端，干骺端骨软骨瘤有蒂型
图2－61 股骨下端，干骺端骨软骨瘤有蒂型
1．部位多见于股骨及肱骨等长骨干骺端。肿瘤自骺端斜向骨干方向生长，基部可为一窄蒂或为宽柄，前者为有蒂型，后者为无蒂型。
2．结构肿瘤顶端软骨含量及钙化程度变异大，多者可为不规则钙化如菜花状。骨皮质向远端逐渐变薄甚至消失。骨松质内，有时可有软骨所致不规则的透光区。
3．此肿瘤于附近骺线融合后即停止生长，如继续生长则应警惕恶性变。
（二）骨巨细胞瘤（Giantcell tumor）
是一种常见的骨肿瘤。起源于非成骨性间叶组织，肿瘤主要由富有血管的圆形或卵圆形实质细胞及分布于其间的多核巨细胞组成。大多数为良性，有复发及恶变倾向（约15％）。患者多为20－40岁左右的青壮年。好发于四肢长骨的骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，约占60－70％。其X线表现（图2－62）：
1．常见于长骨的骨端，多呈偏心性膨胀性生长，局部骨质破坏，骨皮质变薄，生长缓慢者，边缘因有肌质硬化而清楚，发展迅速者，边缘常不清楚及不规整。周围一般无骨膜反应。
2．在骨肿瘤中可有数量不等，方向不一，互相交错的骨性间隔出现，而形成“肥皂泡”状或蜂窝状透光区。此种征象以往认为是骨巨细胞瘤典型特征，实际上，此征在骨巨细胞瘤中并不多见，也非特征性改变。这些骨性间隔随着病变的发展，又可相继遭到破坏。
3. 在X线片上若出现骨皮质多处被肿瘤穿破，软组织肿块形成并迅速增大：肿瘤呈浸润性生长，边缘模糊，周围骨质无硬化；骨膜反应增多，增生的骨膜新骨又很快被破坏时，应考虑有恶性变的可能，必要时可作血管造影进一步确定。
fangshezhenduanxue064.jpg股骨下端巨细胞瘤
图2－62 股骨下端巨细胞瘤
（三）骨瘤（Ostema）
常起自膜化骨，多见于颅盖骨外板向外生长及额窦、筛窦。X线表现为瘤体边缘清楚，多为圆形，瘤体由密质骨或松质骨构成，因此，可分为密质骨型和松质骨型两种。如发生于筛窦或额窦，可见局部窦壁有骨性突起。

（一）骨肉瘤（Osteosarcoma）
是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于长骨的干骺端，尤以股骨下端及胫骨上端多见。瘤组织主要成分为瘤性成骨组织和类骨组织。根据瘤性成骨组织多少分为硬化型、溶骨型及混合型。
1硬化型骨肉瘤（Osteosaromasclerosing type）肿瘤常始自骨膜下及皮质内，向各方向发展，侵犯骨皮质及骨松质。其X线表现如下（图2－63）：
（1）骨膜变化：骨膜被刺激首先产生平行型骨膜反应，有时可见葱皮型骨膜反应。由于肿瘤的发展快而起出骨膜的适应能力，在平行型骨膜反应的中部被肿瘤穿破，进入周围软组织，两侧残留的骨膜反应呈三角形，即三角型骨膜反应。
（2）骨质变化：由于瘤性成骨组织的分化较好而使瘤区密度明显增高，瘤内结构及该处的正常骨结构不易分辨。致密的瘤区边缘不清楚。
（3）软组织肿块：瘤组织不仅在骨内蔓延，更易在骨外浸润生长，形成软组织肿块。X线片上可见界线清楚的类圆形块影及界线模糊的弥漫性软组织肿胀。在软组织内可见针状瘤骨及棉絮状大块骨影（团状瘤骨）。
2．溶骨型骨肉瘤（Osteosarcomaosteolytic type）肿瘤常始自骨松质，以溶骨性破坏为主，瘤区内血管丰富，瘤性骨组织及类骨组织都少。X线表现为：大片的溶骨性骨破坏区，边界模糊。可能有浅淡的三角型骨膜反应，当肿瘤侵犯组织时，软组织中亦无瘤骨形成。
3．混合型骨肉瘤（Osteosarcomamixed type） 其X线表现为介于上述两型间，有不同程度的骨膜反应及骨质改变（图2－64）。
fangshezhenduanxue065.jpg股骨远侧干骺端骨肉瘤（硬化型）
图2－63 股骨远侧干骺端骨肉瘤（硬化型），显示有瘤骨增生，葱皮型及三角型骨膜反应，软组织肿块内有针状及团状瘤骨。
fangshezhenduanxue066.jpg胫骨上端骨肉瘤（混合型）
图2－64 胫骨上端骨肉瘤（混合型）显示软组织肿块内团状瘤骨，有三角型骨膜反应，胫骨上端有瘤骨增生及溶骨破坏。
（二）软骨肉瘤（Chondrosarcoma）
它分原发和继发两种。原发者来自骨内或肌腱附着处残存的软骨细胞。继发者来自骨软骨瘤或软骨瘤的恶变。它主要由分化与钙化程度不同的肿瘤性软骨细胞组成。好发部位为四肢长骨，以股骨、肱骨及胫骨最常见。依其发病部位可分为中央型和周围型两种。
X线表现：
1中央型多发生于长骨的骨髓腔内，出现骨质破坏，呈单房或多发透光区，其中可见不规则的钙化。骨皮质轻度向外膨胀、变薄或破坏，有时可见葱皮型或三角型骨膜增殖。
2．周围型主要是骨旁的软组织肿块，其中可见不规则的钙化。可出现轻微骨膜反应。骨质破坏出现较晚且较轻。

为身体其他结构的恶性肿瘤经循环系统转移至骨骼，或直接侵犯骨骼，常转移至骨骼系统中含红骨髓丰富区域，以躯干骨特别是骨盆和脊柱最常见。大多数转移性骨肿瘤始自骨髓腔，向各方发展，侵犯骨松质及骨皮质造成破坏。常见的原发肿瘤部位为乳腺、前列腺、肺及肾。根据X线表现分述如下：
（一）溶骨型
常见。早期为多发的斑点状骨质破坏，边缘无硬化现象。有的破坏区较大，严重者可造成病理性骨折。椎体转移瘤破坏严重时，被压缩呈扁平形，椎间隙保持正常，为与脊椎结核的鉴别点。绝大多数无骨膜反应。
（二）成骨型
较少见。多为生长缓慢的转移瘤。前列腺癌细胞所含酸性磷酸酶有促进钙化作用，常转移至盆骨及腰椎，在骨内呈片状或团状边缘模糊的致密影，因而不易产生病理性骨折，也不见骨膜反应。

良性与恶性骨肿瘤的临床及X线表现各有其特点，现将其归纳如下： 表2－3 良性、恶性骨肿瘤比较表

	良性	恶性
病变的形态和轮廓	肿瘤的结构清楚。瘤区形状规则，边缘锐利。与正常骨界线清楚。	肿瘤内结构不清楚。瘤区形状不规则且边缘模糊。与正常骨界线不清。
生长情况	生长缓慢。不侵犯邻近正常组织，仅压迫使之变形和移位。	发展迅速。易侵犯邻近正常组织和器官。
骨皮质完整性	肿瘤长大常使骨皮质变薄，但仍保持其完整性。	大多数早期即有不规则破坏及骨质缺损。
骨膜反应	无骨膜反应。病理骨折后可有轻度骨膜反应，但无三角型骨膜反应。	多有骨膜反应。有三角型骨膜反应及阳光型骨针。转移瘤多无骨膜反应。
周围软组织	不受侵犯	常侵犯软组织形成肿块，与周围组织分界不清，软组织内可有瘤骨。
转 移	无转移	有转移

骨骼的某些病变，在临床、X线甚至病理上均与骨肿瘤的改变相似，故称之骨肿瘤样病变，其中常见者有孤立性骨囊肿、骨纤维异常增殖症、动脉瘤样骨囊肿。现简述如下：
（一）孤立性骨囊肿（Solitarybone cyst）
它好发于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端为多见。主要见于儿童及青少年。发病原因不明，可能与骨内出血引起进行性骨吸收及液化有关。病理上囊肿壁被间皮细胞覆盖，囊腔内有草黄色液体。患者多因病理性骨折才来就诊。其X线表现为干骺端中央有椭圆形、边界清楚的透光区，其长轴与骨干方向一致，局部骨皮质变薄，囊内无钙斑，周围无骨膜反应（图2－65）。随着骨骼生长，囊肿逐渐移向骨干。当并发病理骨折时，因囊内液体流出，致使骨折片向囊内移位，这一征象为“碎片陷落征。
（二）骨纤维异常增殖症（Fibrousdysplasia of bones）
它是以纤维组织的大量增殖，以取代正常骨组织为特征的骨病。按照病变的范围及有无合并内分泌障碍，分为单骨型、多骨型及奥布赖特（Albright）氏综合征三种。后者为合并皮肤色素沉着及性早熟。本病的X线表现为长骨骨干内囊状透光区，边界清楚，骨皮质膨胀变薄。一般无骨膜反应。透光区的密度取决于病变区的病理成份：以纤维组织为主者，呈囊状透光区；以砂砾状钙化、新生骨为主者，呈磨玻璃状改变；新生骨、钙化较多时，则呈片状密度增高区。在透光区内有时可见舌状骨嵴自周边伸入中心。颅面骨病变常表现为骨质硬化及颜面畸形等。
fangshezhenduanxue067.jpg肱骨干骺端单房性骨囊肿，轻度膨胀，皮质变薄
图2－65 肱骨干骺端单房性骨囊肿，轻度膨胀，皮质变薄
（三）动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmalbone cyst）
它是一种含血性囊肿。因患骨外形类似动脉瘤状膨胀而得名。常有外伤史。四肢长骨、脊柱及骨盆为好发部位，尤以股骨上端最多见。其X线表现常为偏心性膨胀性气球样透光区，内有骨小梁或骨间隔。有时呈皂泡样改变，不易和骨巨细胞瘤区分。

（一）急性副鼻窦炎
粘膜充血、水肿而增厚，同时有多量粘液性分泌物。化脓性感染的分泌物为稠脓性。X线表现为窦腔透光度减低。如窦腔内分泌物不多，并使患者采用立（或坐）式摄鼻颏位时，可在窦腔内见气液面及粘膜增厚。
（二）慢性副鼻窦炎
当感染转变为慢性时，粘膜可继续增厚，有的形成息肉，也可发生粘膜下囊肿。X线表现为粘膜增厚，并且见息肉或囊肿所致之局限性弧形突起，窦腔因而狭窄。采用立（或坐）式摄片时，也可见分泌物所致之气液面。如息肉将窦腔填满则见整个窦腔密度增高（图2－66）。而骨壁多保持正常。部分患者窦壁可发生骨炎，常见于额窦，表现为骨质密度增高。

它常继发于中耳炎，引起乳突粘膜充血及水肿，分泌物增多。继续发展可破坏气房间隔，甚至破坏乳突骨壁而向颅内、外穿破。转为慢性后，乳突内充满肉芽和脓液，破坏骨质，刺激新骨增生，当鼓膜穿破后，外耳道上皮长入中耳及鼓窦，部分上皮坏死及变性后，所含脂类物质堆积，形成胆脂瘤。胆脂瘤继续长大，压迫骨质，有时破坏内耳结构，也可穿破颅骨内板进入颅内，引起颅内并发症。
X线表现
急性乳突炎表现为乳突区密度增大和气房轮廓不清。如结合临床表现的局部及全身症状，不难确诊。
慢性乳突炎由于气房内无气而充以肉芽和脓液，同时骨壁增厚，X线表现为乳突区密度增大和气房消失。乙状窦压迹因无含气的气房重迭而显示较正常更为清霜。如有胆脂瘤，多表现在外耳道后上的鼓窦区有类圆形透光区，边缘清楚，周围有骨质硬化环（图2－67）
fangshezhenduanxue068.jpg慢性上颌窦炎
图2－66 慢性上颌窦炎 ．1.粘膜增厚 2. 气液面 3.息肉
fangshezhenduanxue069.jpg慢性乳突炎
图2－67 慢性乳突炎（劳氏位）1.鼓窦区胆脂瘤 2.乙状窦