第四章 循环系统的X线诊断

一、普通检查
（一）透视
透视是心脏和大血管X线检查中不可缺少的方法，它可以从不同角度观察心脏和大血管的形态、大小、搏动及其与邻近器官的关系。常规采取立位及左、右前斜位，并吞服钡剂，观察食管与心脏大血管的关系，特别是左房和主动脉的关系。
（二）摄片
为了反映心脏各房、室弧的形态大小，心脏常规摄片亦应吞服钡剂，取远达后前位（立式）、右前斜位（45o－50o）及左前斜位（60o），有时加照左侧位。
二、心血管造影
心血管造影是将造影剂快速注入心脏或大血管内，借以显示心脏大血管的内部解剖结构和循环功能的一种特殊检查方法。
（一）造影设备和造影剂
1．造影剂 心血管造影剂应采用高浓度、低粘稠度、毒性小的特点，目前广泛使用70～76％泛影葡胺，用量1～1.5ml/kg计算。非离子型低渗造影剂（优维显Ultravist）近年来亦被广泛应用于心血管造影，优点是反应少、安全。
2．高压注射器 是特制的机械动力、压缩气体、电动或微机推动注射器，其压力以每秒注射15～25ml造影剂，按速度来计算，才能得到良好的影像对比。
3．快速连续摄影设备 为了能将造影剂流经心脏和大血管瞬间影像拍摄下来,必须有大功率X线机及快速换片装置，才能获得满意的造影效果。
（1）直接摄影快速换片：一般每秒换片1～3张，最快可达6张，从而能较满意地显示心脏大血管的解剖结构及血液动力学改变。
（2）X线电影摄影：每秒可摄50～150幅画面，它在心血管病变的诊断中不仅能显示解剖结构，还能反映每个心动周期完整的血液动力学改变。
（二）造影方法
1．选择性右心造影 系通过右心导管注射造影剂，显示右侧心腔和肺血管。根据不同的诊断要求，将导管置于右心房、右心室或肺动脉内。此法适用于肺血管异常、先天性紫绀属复杂畸形，如法乐氏四联症、大血管转位、三尖瓣异常及肺动脉狭窄等。
2．左心室造影 经皮穿刺股动脉插管，导管经主动脉逆行插入左心室，将造影剂直接注入左心室。主要用于诊断左心室和主动脉病变，如先天性心脏病室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、永存房室管畸形、肥厚性心肌病及室壁瘤等。
3．胸主动脉造影 经皮穿刺股动脉，导管置于主动脉瓣上1.5cm处注入造影剂，常用于诊断主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉导管未闭症、主一肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂、冠状动脉痿及主动脉瘤等。
4．冠状动脉造影 经皮穿刺股动脉，用Judkins法行左、右冠状动脉造影，手推5～8ml造影剂，用电影摄影多种体位的造影图像，以诊断冠心病、冠状动脉畸形及冠状动脉瘘等。
（三）心血管造影的禁忌证。
1．一般情况极度衰竭。
2．严重肝、肾功能损害。
3．碘过敏试验阳性或为明显过敏体质者。

心脏居胸腔中线偏左，各个心腔的位置大致是右心房居心脏的右侧，右心室位于前方，左心房居于后上部，左心室偏居左后。在心腔之上为大血管，包括上腔静脉及主动脉，构成上纵隔阴影。X线检查不仅应注意心脏形态，还应结合透视观察心脏、大血管搏动。

（图4－1）
（一）后前位（Posteroanterior view ,简称PA）
患者直立，前胸壁紧贴片匣，X线由后向前投照。摄片时吞钡。心右缘下段较圆，为右心房；上段为升主动脉与上腔静脉的复合影，中年和老年人因主动脉硬化增宽，延长，该段可由升主动脉构成。深吸气时，心脏右下缘下方还可见小的三角形影，为下腔静脉。心左缘自上而下有三个比较隆凸的弧弓，依次为主动脉结，肺动脉段和左室。主动脉结为主动脉降部的起始段，随年龄增长而突出。肺动脉段亦称肺动脉干，由肺动脉总干构成，正常时凹平或微凸，其下方有左心耳参与。由于左室外突，肺动脉段显得比较凹陷，称为心腰。透视见左心室搏动与大血管相反，在心腰构成反向搏动点。心尖在第三弧的外下端，由左心室与右心室邻接部构成，正常时居横膈平面的附近。心脏各弧弓之间无明确之界限，应根据各弧的不同方向来识别。
心胸比率（Cardiothoracicratio）(图4－2)
心胸比率＝心脏横径／胸廓横径＝T1＋T2／XY
图中XY为胸廓横径，通过右膈顶测量。T1及T2为左、右心缘最突点各向中线垂直线。T1+T2为心脏横径。
fangshezhenduanxue124.jpg后前位
图4－1 后前位
fangshezhenduanxue125.jpg心胸比率
图4－2 心胸比率
心胸比率正常时不能大于0.5，但在肥胖人心脏横位，心胸比率可达0.52。心胸比率能粗略地反映心脏大小，还可用于同一病人在不同时期作两次检查时比较心脏的大小。
（二）右前斜位（Rght anterior oblique view,简称RAO）（图4－3）
患者直位，右前胸靠片匣，身体与片匣成45o～50o角。X线从患者左后投向右前，摄片时吞钡，前缘自上而下为升主动脉，肺动脉段，肺动脉圆锥，右室或左室视投照角度大小而定。肺动脉圆锥亦称右心室圆锥，是右心室接近肺动脉瓣的部分，亦即右心室漏斗部，心脏与前胸壁之间的倒置三角形透光区称心前间隙。后缘自上而下为左房，右房及下腔静脉，心脏与脊柱之间的透明区为心后间隙，食管为心后间隙内的主要结构，紧靠左房后方。正常时此段食管可有轻微压迹，但决无移位。
食管下端及胃气泡偏居前方，为识别右前斜位的标志。
（三）左前斜位（Left anterior oblique view,简称LAO）（图4－4）
fangshezhenduanxue126.jpg右前斜位
图4－3 右前斜位
fangshezhenduanxue127.jpg左前斜位
图4－4 左前斜位
患者直立，左前胸靠片匣，身体与片匣约成60o角，摄片时吞钡。X线从患者右后投向左前。前缘自上而下为升主动脉，右房及右室。后缘上为左房，下为左室。正常左室一般不与脊柱重迭或重迭不超过椎体的1/3，旋转角如在60o以上，则左室与脊柱阴影分开。室间沟为室间隔的下界，在透视下，让病人深吸气，可显示为浅压迹。心影上方的弓形密影是主动脉弓，向前上行为升主动脉，向后下行为降主动脉。主动脉弓的下方与心影之间的透明区称主动脉窗，其间有气管，支气管和肺动脉阴影。食管下端及胃泡偏居后部，为识别左前斜位的标志。
（四）左侧位（Left lateral view）（图4－5）
患者直立，左侧侧胸壁靠片匣，同时吞钡，X线从病人右侧投向左侧。心前缘全部为右室，后缘下部为左室，上部为左房。食管在左房平面有浅的压迹，无移位。心后缘最下段（即下腔静脉）与食管之间一透明间隙，左室增大时此间隙可消失。
fangshezhenduanxue128.jpg左侧位
图4－5 左侧位

（一）年龄 婴儿左心发育不够，右心相对较大，故心脏为球形，位于中央，稍偏左。随着年龄增长，左心发育完全，心脏位置偏居左胸，3－8岁时才接近成人心脏形态。
（二）体型 瘦长人胸部纵径长，心脏狭长，横膈低，心脏下缘可与膈面分离，称为悬垂心。矮胖者胸部纵径短，横膈高，心脏横位，心下缘与横膈接触面大。一般体形的心脏形状，介乎上述二型之间，称为斜位心。就心脏横径而论，横位心较大，悬垂心较小。
（三）体位 卧位时膈肌升高，心脏横径较立位时增大。
（四）呼吸运动 吸气时膈肌下降，心脏呈狭长形，横径减少；反之，呼气时膈肌上升，心脏横位，心横径加大。

（一）左心室增大
多由高血压病，主动脉瓣病变，二尖瓣关闭不全，扩张型心肌病和动脉管未闭等引起。左心室增大的方向是向左，向下和向后隆凸。
后前位：左室增大显示左室段延长，心尖向下延伸，可伸入膈下或见于胃泡阴影之内，相反搏动点上移，肺动脉段相对地凹陷，称“主动脉瓣型”心脏。如以左室肥厚为主则显示左下心缘圆隆，心影向左扩大，尤以左室上段隆凸非常显着，称为向心性肥大。
左前斜位：心脏后缘下段向后，向下隆凸，与脊柱阴影重叠，心室间沟向前下方移位。
左侧位：心脏后缘下段向后隆凸，心后间隙缩小和食管前间隙消失。
（二）右心室增大
右室增大常见于二尖瓣狭窄，肺原性心脏病，肺动脉狭窄，法乐氏四联症，肺动脉高压及左向右分流先心病等。右室增大的方向是向上，向前及向两侧突出，重度右室增大常使心脏向左后旋转。
后前位：右室增大早期显示心腰平直或隆凸，肺动脉段亦凸出，反向搏动点下移，构成“二尖瓣”型心脏，。法乐氏四联症时， 因右室肥厚使左室向后、上方移位，心尖上翘，圆隆，构成靴形心。
右前斜位：心前缘肺动脉圆锥部向前隆凸，右室段向前下膨隆，心前间隙缩小或消失。
左前斜位：心前下缘向前隆凸，右室膈面段延长，室间沟向后上移位。
（三）左心房增大
主要由二尖瓣病变和各种原因引起的左心衰竭。此外室间隔缺损，动脉导管未闭亦可引起左房增大。左房增大的方向是向后、向右、向左及向上隆凸。
后前位：左心耳增大时，在左心缘肺动脉段下方有一凸出之弧形影，使左心缘出现四个弧度。左房体部向右膨突，使右心房上部出现另一弧形影，称为“双心房”征。
右前斜位：左心房增大的主要X线表现之一是食管受压、移位。轻度右房增大，食管的前壁有浅压迹。中度增大时，心后间隙变窄，食管受压并向后移位。重度增大时食管明显向后移位，并与脊柱阴影重叠。
左前斜位：心后缘上段左心房处向后上隆凸，与左主支气管之间透明间隙消失。重度左房增大可压迫左主支气管向后上移位。
（四）右心房增大
主要见于右心衰竭、房间隔缺损及三尖瓣病变。右房增大的方向是向右、向前及向上隆凸。
后前位：右房弧度延长并向右隆凸。根据我们统计的资料右心房／心高比率>0.5有诊断意义。
右前斜位：心后下段向后隆凸，心后间隙变窄，但食管无移位。
左前斜位：心前缘上段向上隆凸并延长，有时与其下方右室形成“成角现象”，此征象在左前斜位45o时显示更为明显。
（五）心脏普遍增大（全心增大）
1．非对称性全心增大：多数心脏病早期改变为单个心腔增大，随着病程发展，最终引起全心增大。但由于导致心脏普遍性增大的病因不同，心脏增大的程度也不一致，例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，最后引起全心衰竭时，虽显示全心增大，但仍以左房，右室增大明显。
2．对称性全心增大：由于心肌病引起全心增大，但以心室扩张为主。多见于充血（扩张）型心肌病，克山病等。X线征象为心脏向两侧增大，搏动减弱。此型心肌病与心包积液容易混淆。

引起主动脉延长屈曲或／和扩张的病因有①主动脉硬化；②高血压；③正常变异等。
后前位：显示主动脉呈张开状，升主动脉向右隆凸。主动脉结升高可达胸锁关节平面，并向左侧肺野突出，食管的主动脉压迹加深，降主动脉向左露出于脊椎旁侧较多，甚至伸展到心腰界限以外。

（一）肺淤血（Pulmonary passive congestion）
肺淤血是由于肺静脉血液回流障碍，致使肺静脉压力升高及血管扩张，并依次引起肺毛细血管扩张及淋巴回流淤积。肺毛细血管内的血浆较大量地渗透到肺间质组织或肺泡内引起肺水肿。由于肺静脉压力增高和肺血管痉挛收缩后，使肺循环阻力增大，最终导致肺动脉高压。多见于二尖瓣瓣膜病及左室衰竭等疾患。
X线征：最初表现为肺静脉普遍增粗，肺门阴影增大；继而由于下叶肺静脉压力过度升高 而致血管收缩，同时上叶肺静脉继续扩张，肺血流量上叶多，下叶少，与正常相反，称为肺血流再分配征象。
间质性肺水肿征象，表现为肺门及肺纹理轮廓模糊不清，肺野密度均匀性增高，肺野可看到细小网纹状阴影。此外，肋膈角处还能看到横行隔线，长约2～3cm，宽约1mm，这是由于小叶间淋巴回流受阻的结果。
除了间质性肺水肿以外，有时也可见到肺泡性肺水肿，表现为两侧肺野有模糊大片状阻影，以内中带较多，典型者呈蝶翼状。
（二）肺充血（Pulmonary hyperemia）
肺充血是由于肺血流量增加引起。长期肺血流量加大，引起肺小动脉痉挛性收缩，随后出现血管内膜增生，中层肥厚，导致管腔狭窄，终于发生肺动脉高压，多见于左到右分流的先天性心脏病。如房间隔缺损，室间隔缺损及动脉未闭。此外，还见于周身血液循环量增加，例如体循环大型动静脉瘘，甲状腺功能亢进，严重贫血等。
X线征：首先出现肺动脉主干及各级分枝扩张，肺野血管纹增粗，轮廓清楚，且其透光度不变，无隔线。肺门阴影增大，轮廓也清楚。
肺动脉高压的X线表现为右肺下动脉增宽，宽径在1.5cm以上。长期肺动脉高压促使右心负荷增大，故见右室肥厚，扩张。此外，肺充血在透视时还能看到“肺门午蹈”，亦即肺门（常从右肺门观察）血管有膨胀性搏动，此情况多见于左到右分流的先天性心脏病。
（三）肺少血（Pulmonary oligemia）
肺少血主要见于先天性右心系统阻塞性疾病，例如肺动脉瓣狭窄及法乐氏四联症。这些疾病都有肺动脉压降低，右室压升高，亦即在肺动脉与右心室之间出现压力差异（压差）。
X 线征：肺野血管纹稀少、变细，同时中央肺动脉较小，故肺门小，右肺下动脉宽径一般较小，肺野透光度加大。倘若肺严重少血，尚可见丰富的肺脏侧枝循环（主要来自支气管动脉），为细小杂乱的血管纹，形如网状，分布在中下肺野，为数甚多，不得误认为肺多血。

（一）二尖瓣狭窄(Mitral stenosis,简称MS）（图4－6）
风湿性心脏病引起二尖瓣受累可达100％（国内尸检资料）。单纯二尖瓣狭窄时，左房内血液不易流入左室，左房压力升高可逆传肺静脉，引起肺淤血，为克服其阻力，肺动脉压也相应升高，从而增加右心的负荷，引起肺动脉扩张及右心室增大。
fangshezhenduanxue129.jpg二尖瓣狭窄
图4－6
后前位：心脏呈“二尖瓣”型。左心缘出现四个弧度，主动脉结小，肺动脉段隆凸，左心耳呈舌样突出，左室不大而右室增大，心尖位于膈上。右心缘有“双心房”征。两肺有肺淤血征。
右前斜位：食管的左房压迹加深并后移，心后间隙变窄。肺动脉圆锥及右心室向前隆凸。
左前斜位：早期无异常。重度左房增大可将左主管气管向上抬高。右室增大使心前缘下段向前隆凸。
（二）二尖瓣狭窄及关闭不全（Mitral stenosis and incompetence,简称MS＋MI）
单纯二尖瓣关闭不全少见，常与狭窄并存。当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，致使部分血液逆流入左房，左房排血发生障碍，负荷加重，因而左房扩大比单纯二尖瓣狭窄更为明显。肺血管早期表现脉淤血，继之可出现肺动脉高压。
X线征（图4－7）：
以二尖瓣狭窄为主。关闭不全较轻者，其X线表现和单纯二尖瓣狭窄相似，并有轻度左室增大；以二尖瓣关闭不全为主，X线表现左房高度增大，左心室向左下延伸，右室亦增大。左前斜位见心后缘下段向后下增大与脊椎重叠较多。心前下缘向前变园隆。两肺表现肺淤血及肺动脉高压征。
fangshezhenduanxue130.jpg二尖瓣狭窄及关闭不全
图4－7 二尖瓣狭窄及关闭不全

（一）主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis,AS）
多因风湿病引起，亦可见先天性主动脉瓣发育障碍，瓣口窄小，可伴有瓣下（即左心室流出道）狭窄。
X线征：心脏呈“主动脉瓣”型，主动脉结正常，心腰凹陷。心脏轻～中度增大。因左室增大以肥厚为主，致左室上部较凸出，心尖圆钝，左室搏动增强。升主动脉中下段敢局限性扩张90％以上病例有搏动增强。左室造影能显示瓣膜形态及瓣口大小，亦能显示左室流出道有无狭窄等，为确诊本病的主要检查的方法。
（二）主动脉瓣关闭不全（Aortic insufficiency ,AI）
多因风湿病引起，先天性发育异常少见，可因主动脉窦脱垂导致瓣膜关闭不全。
心脏舒张期，左心室不仅接受左心房的血液，而且接受从主动脉回流的血液，故左心室心腔扩张，同时伴有心肌肥厚。左心室容纳较多的血量，当心脏瞬间收缩时，主动脉接受较多的血液，因此，主动脉明显增宽，初期血管弹性完好，增宽是动力性的，舒张期仍能恢复，而且由于瓣膜漏血，主动脉管腔相对空虚。后期主动脉管壁损害，弹性消失，主动脉增宽是器质性的，舒张期回缩力减弱。
X线征（图4－8）
fangshezhenduanxue131.jpg主动脉瓣关闭不全
图4－8 主动脉瓣关闭不全
后前位：心脏呈“主动脉瓣”型，左室增大以扩张为主，左室向左下变园隆，心尖下移，心腰凹陷。主动脉扩张，透视下左室及主动脉搏动增强。
右前斜位：心前下缘隆凸，使心前间隙变窄或消失。
左前斜位：左心室增大表现心后缘下段向后隆凸，与脊椎重叠较多，室间沟前移。主动脉弓增宽，尢以升主动脉增宽明显。

风湿病多侵犯二尖瓣，同时也可侵犯主动脉瓣及三尖瓣，后者少见。
二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜病（Combined mitral and aortic valvular diseases）
常见二尖瓣双损害与主动脉瓣闭锁不全合并存在，简称MS＋MI＋AI。
X线征（图4－9）：心脏增大及肺淤血X线表现，兼有上述二尖瓣及主动脉瓣膜病的征象。如以二尖瓣狭窄为主，则显示肺动脉段隆凸及双心房征，斜位片显示食管受压，移位。肺淤血明显或具有肺循环高压。如以主动脉瓣关闭不全为主，则以左心室增大为主，主动脉搏动增强，左房轻度增大，肺动脉段平直或轻凸，肺淤血较轻。
fangshezhenduanxue132.jpg二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜病
图4－9 二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜病 A.二尖瓣损害为主 B.主动脉瓣损害为主

（一）冠心病（Arteriosclerotic heart disease）
冠状动脉硬化性心脏病是由于冠脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，常见于中年以上的一种心脏疾病。早期心脏形态及大小正常，如有心肌梗塞，心功能不全时，心脏增大以左室为主，表现左室弧度向左延长，并有肺淤血。陈旧性心肌梗塞，纤维结缔组织代替了原来的心肌，该部心肌变薄弱局部向外膨凸形成室壁瘤，透视下常见局部有矛盾运动，搏动减弱或消失。
冠状动脉造影是诊断冠心病的主要方法，它可提供病变的部位，管腔狭窄的程度及有无侧枝循环的建立等。左心室造影是对室壁瘤诊断的最可靠的方法，它可确定瘤腔大小，位置以及左室功能状况。
（二）高血压心脏病（Hypertensive heart disease）
早期或轻度血压升高时，心脏大小和形态正常。长期血压持续升高，首先是左心室向心性肥大，继而左心室扩张，主动脉扩张。
X线征（图4－10）
fangshezhenduanxue133.jpg高血压心脏病
图4－10 高血压心脏病
后前位：左室向心性肥厚，弧弓园钝，心脏搏动亢强。在伴有冠心病，心肌缺氧及左室机能不全时，常见心腔扩张，其征象为左室弧延长，向左向下延伸，心尖常在膈下。主动脉扩张。
左前斜位显示左心室增大及主动脉扩张的改变。

慢性肺原性心脏病简称肺心病，常见于慢性支气管炎，肺气肿，肺结核，支气管扩张等各种原因引起纤维化及肺小动脉病变，由于肺小动脉狭窄，血管床减少，肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心排血障碍引起右室肥厚，扩张，终于发生右心衰竭。
X线征：
后前位：①肺部慢性病变X线征（详见第三章第四节）②肺动脉高压③右心室增大。

（一）心包积液（Pericardial effusion）
心包积液常见于急、慢性心包炎，以结核最常见，其次为风湿性、化脓性及病毒性等。随着积液量增加，心包腔内压力上升，到一定程度时，可压迫心脏，例如心房及腔静脉压力升高使静脉回流受阻，心室因受压不能充分舒张，舒张压加大，排血量减少。因上述因素产生一系列症状，临床上称为心包填塞症。
X线征（图4－11）
fangshezhenduanxue134.jpg心包积液
图4－11 心包积液
少量心包积液，一般在250－300ml以下者，心影的形态及大小正常或轻度增大，搏动正常，中等量心包积液，液体在300～500ml以上时，心脏轻度向两侧扩大，上腔静脉阴影扩张，左房轻度增大和肺淤血等。大量心包积液，心脏向两侧普遍增大，心影正常弧度消失，呈球形或烧瓶样，两侧心膈角呈锐角，心蒂相对较短，心脏搏动减弱或消失，上腔静脉增宽，肺淤血。卧位检查时，心脏与横膈的交界面变窄，而心底部横径较立位时增宽。
与心肌病的鉴别诊断：心肌病分原发性和继发性两种，原发性心肌病以扩张型最常见。这些心肌病引起双心室增大，但以左心室增大为主，表现为心腔明显扩张，而心肌肥厚较少。因此，心脏呈中度至重度增大，心搏动减弱，往往与心包疾病不易区别，下列征象可作鉴别诊断的参考：①心肌病虽然也是普遍性增大，但以左心缘增大为主。右心缘隆凸程度比心包积液轻。②如心腔扩张重度，肌张力明显降低，则心膈角往往成钝角，而心包积液时呈锐角。③心脏搏动虽也减弱，但在心包积液时，主动脉搏动减弱的程度比左心室轻，且常见正常搏动。心肌病则左心室与主动脉二者搏动减弱的程度一致：换言之，主动脉结搏动减弱比心包积液明显。④肺血管改变：心肌疾病多见肺淤血，而心包积液时肺血管正常。
总之，依靠X线平片及透视诊断心肌病与心包积液，多数情况可根据上述四点鉴别，但有时二者征象酷似，鉴别甚难。应该强调影像诊断学的重要意义，B超能直接显示心肌厚度、心腔大小及心包积液；因此，B超对这类病诊断意义较大。
（二）缩窄性心包炎（Constrictive pericarditis）
心包炎或心包积液进入慢性期，可引起心包粘连、增厚，各部增厚程度不一，一般心室面包括膈面增厚、粘连较显著。增厚的心包象一个盔甲，包在心脏的周围，使心脏收缩及舒张受限，静脉回流受阻，引起静脉压升高，上腔静脉扩张，肝大及腹水等。10～30％的病例可发生心包钙化。
X线征（图4～12）
fangshezhenduanxue135.jpg缩窄性心包炎
图4－12 缩窄性心包炎，箭头示心包钙化
①心脏不大，有时轻度或中度增大。增大的原因有二：一为心包膜增厚，伴有少量包裹性心包积液。二为缩窄压迫左右心室或房室环，引起左右心房增大。
②心脏外形失去正常形态，各弧分界不清，心缘僵硬，轮廓不光滑且不规则（多因胸膜心包膜粘连）
③心缘搏动：缩窄处心缘搏动明显减弱或消失，但邻近非缩窄区则搏动增强。
④心包钙化：心包钙化如同蛋壳状、带状或班块状。钙化多累及房室沟、右心房、室周围，右心室的胸骨面及膈面（图4－12，侧位象），其次为左心室除心尖以外的部位。有时钙化见于室间沟，压迫左冠状动脉。
⑤上腔静脉影增宽，肺淤血征。

先天性心脏病简称先心病，临床上常根据有无紫绀分为紫绀型和非紫绀型两种。但从X线诊断学的角度上，一般先从肺血管是否正常？充血或少血进行分类。肺血管正常的先心病包括无其它畸形的单纯右位心，右侧主动脉弓，迷走锁骨下动脉及主动脉缩窄等。肺少血常见于肺动脉狭窄及法乐氏四联症。肺充血则见于左到右分流的先心病，其中常见为房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭等。

房间隔缺损是常见的先天性心脏病，分原发孔和继发孔，以后者多见。在通常情况下左心房压力高于右心房，因此房缺是左向右的分流，使右房、右室和肺动脉血流量增加，致肺充血、右房、室增大。一般肺动脉压力正常或轻度升高。显着的肺动脉高压多发生在成年，并可导致双向或右向左的分流。临床上为晚发性紫绀。
X线征（图4－13）：
后前位：心脏呈“二尖瓣”型。主动脉结小，肺动脉段凸出较明显，右房室增大，右房段延长（右心房／心高比值0.50）两肺充血。
左前斜位:心前缘上段向前隆凸,有时与右室段呈“成角现象”，右心室向前圆隆。

室缺分为膜部和肌部缺损，以膜部缺损多见，如缺损小分流量少，心肺改变不大或仅有左室轻度增大，应结合临床体征确诊。缺损大，有中～大量左向右分流，可引起左、右心室增大，左房轻度增大，肺充血，主动脉结正常缩小。由于大量分流肺循环阻力升高，右心室负荷加重，引起肺循环高压时则出现双向或右向左分流，临床出现晚发性紫绀。
X线征（图4－14）
fangshezhenduanxue136.jpg房间隔缺损，并发肺循环高压
图4－13 房间隔缺损，并发肺循环高压
fangshezhenduanxue137.jpg室间隔缺损并发肺循环高压
图4－14 室间隔缺损并发肺循环高压
后前位：缺损小分流量少，心肺多属正常。缺损大分流量多，心脏呈“二尖瓣”型，主动脉结正常或缩小，肺动脉段凸出，左室变圆隆，肺充血。
右前斜位：心前下间隙变小或消失。心后缘左心房轻度增大。
左前斜位：左、右心室增大，如有肺动脉高压则以右室增大为主，显示心前下缘变圆隆，膈面增宽。

未闭动脉导管构成主动脉与肺动脉间的异常通道，由于主动脉压力高于肺动脉，血液连续地从主动脉经未闭的动脉导管分流至肺动脉。使体循环血流量减低，而肺循环及流至左心的血流量增加，引起肺动脉扩张，肺充血及左房、左室、右室增大，主动脉结增宽。当肺动脉高压时，右室增大更显着。
X线征（图4～15）
分流量少，心脏仅见左室轻度增大，肺充血轻。中～大量分流肺动脉段较凸出，肺动脉扩张，心脏外形多呈“二尖瓣”型”。主动脉结增宽并凸出，食管的主动脉压迹加深，左右心室及左房增大，尢以左室增大为着。如并肺动脉高压，心脏以右室增大为主，中心肺动脉扩张，透视下有“肺门午。外周肺血管扭曲、变细。

肺动脉狭窄分为瓣膜狭窄、瓣下狭窄、瓣上狭窄及混合型狭窄，现介绍前二者征象如下。
（一）瓣膜型肺动脉狭窄（Pulmonaryvalvular stenosis）
肺动脉瓣膜粘连融合成圆顶形膈膜，中央或偏心型狭窄，瓣膜呈不同程度增厚。右室排血受阻压力升高，导致右室肥厚及扩张。肺动脉干出现狭窄后扩张。
X线征（图4－16）
fangshezhenduanxue138.jpg动脉导管未闭症，并发肺循环高压
图4－15 动脉导管未闭症，并发肺循环高压
fangshezhenduanxue139.jpg瓣膜型肺动脉狭窄
图4－16 瓣膜型肺动脉狭窄
两肺血减少，心脏呈“二尖瓣”型，肺动脉段明显凸出，右室肥厚，少数患者右房增大。
（二）漏斗型肺动脉狭窄（Infundibularstenosis）
漏斗部狭窄，亦称右心室流出道狭窄，常与室间隔缺损并存，如法乐氏四联症。分为局限型与管道型两种，前者可伴有漏斗部心腔扩张，亦称第三心室，此征在右心室造影时显示。
X线征：肺血少，心脏呈“靴型”，肺动脉段平直或凹陷，右室增大心尖上翘。

四联症是紫绀属先天性心脏病中最常见者。它包括肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚。
X线征（图4－17）
fangshezhenduanxue140.jpg法乐氏四联症
图4－17 法乐氏四联症
心脏呈木靴状，右心室增大将左室推向后上方，使心尖变圆钝并上翘，肺动脉段平直或凹陷。主动脉升，弓部多有增宽，扩张。肺血减少，肺门影缩小，肺纹理纤细，稀疏。如肺动脉狭窄严重，肺内及肺门有网状血管影，为侧枝循环的X线表现。