第六章 泌尿生殖系统X线诊断

一、平片
泌尿系平片应包括两肾、输尿管及膀胱区、平片可显示肾的大小、形状、位置、有无泌尿系统结石和钙化。摄片前应清洁肠道，以免粪便和气体的重迭而影响观察。方法是前一日吃少渣少产气食物，晚饭后服缓泻剂（如番泻叶），或检查前半小时肌注新斯的明0.5mg。
二、造影检查
（一）尿路造影
1．排泄性尿路造影（Excretory urography）又称静脉肾盂造影（Intravenous pyeleography）是泌尿系统最常用的造影方法。由静脉注入有机碘溶液，通过肾脏排泄使泌尿系显影。此法不仅可显示肾实质以及肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的管腔形态，还可了解两肾机能。常用造影剂为60％泛影葡胺。有碘过敏，严重肝、肾或心脏功能不全和急性肾炎等应列为禁忌。
造影前除用缓泻剂清洁肠道外，还应限制饮水6－12小时，以免造影剂稀释而显影不良。常规法成人用量为20ml，儿童按1－1.5ml／kg体重计算。患者排尿后仰卧于检查床上，先静注造影剂1ml ,作碘过敏试验，15min内无反应，再于2－3min内将20ml造影剂注射完毕。收紧腹部压迫带或将检查床置于头低15－30o，并注射低张药物（如654－2 10－20mg），以免造影剂过早流入膀胱而影响肾盂肾盏显影。一般在5、15min各摄两肾区片一张，若显影满意。30min时解除腹压带立即摄全腹片一张；若显影不好，可适当延长摄片时间。儿童摄片应略早，可于注射后3、7、15min摄片。疑有肾下垂者，加摄立位全腹片一张。在造影过程中应密切观察患者，如有反应及时救治。
对肾功能较差、肾盂积水和体重较大的患者、常规法显示不佳，可作双剂量法或大剂量静滴注法。前者用量加倍，操作方法同前；后者用量按1.5－2ml体重计算，加入等量5％葡萄糖或生理盐水，5－10min滴完，滴完后1、3、5、10、20min各摄片一张。此法不必禁水，也不必腹部加压，肾盂、肾盏及肾实质显示均佳。
2．逆行肾盂造影（Retrograd pyelography）用于排泄性尿路造影显影不良或不宜做者。有急性尿路感染和尿道狭窄者禁用。先作膀胱镜检查，然后向输尿管开口插入输尿管导管，使导管顶端置于肾盂输尿管交接部（可电视透视或照片定位），每侧缓慢注入12.5％碘化钠或30％泛影葡胺7－10ml后立即摄片。注意注射压力不可过高，造影剂量不可过多，否则会引起造影剂逆流和疼痛。本法显示肾盂肾盏形态较好，但不能了解肾脏的排泄机能。
3．膀胱造影（Cystography）造影前清洁洗肠并排尿，将导管插入膀胱，注入10－10％泛影葡胺150－200ml，摄正位及左右斜位片，显影后将造影剂排出，必要时可注入适量空气双对比造影。
4．尿道造影（Urethrography）将导尿管插入前尿道或将注射器直接抵住尿道口，注入20－30％泛影葡胺，同时摄片，也可在作完膀胱造影后拨出导尿管，嘱患者排尿，在排尿时摄片。后者全尿道处于松驰状态，对观察尿道狭窄、瘘管等更为满意。
（二）腹膜后充气造影（Retroperitonealpneumography）
将气体注入腹膜后间隙，能显示肾、肾上腺和腹膜后肿物，主要用于诊断肾上腺疾病。穿刺骶骨前间隙，以100ml/min的速度注入氧气、二氧化碳或空气1000－1400ml，调整体位透视见气体广泛弥散在腹膜后间隙、肾及肾周围组织即可摄片。本法与断层摄影和／或尿路造影合用效果更好。有时气体可沿膈肌裂孔上升形成纵隔气肿，可产生胸闷、呼吸困难等症状，可使患者平卧或抬高臀部，症状即可消失。尤应注意注射时一定不能将气体注入血管内，以免发生空气栓塞。
（三）腹主动脉一肾动脉造影（Abdominal aortography-Renal arteriography）
可显示腹主动脉、两侧肾动脉、肾上腺动脉等，用于诊断腹主动脉及肾动脉病变，肾和肾上腺肿瘤等。方法为经皮穿刺股动脉，插入导管，使尖端到达胸12、腰1之间平面，高压（8－20kg/cm2）注入60－76％泛影葡胺30－40ml，注射同时开始摄片，每秒一张，连续摄片6张。选择性肾动脉造影（Selective renal arteriography）：方法基本相同。但导管尖端有一定弯曲度，以便插入一侧肾动脉，手推注药或以3－4kg/cm2压力注入5-8ml，连续摄片。此法显示一侧肾血管更加清晰，反应小。缺点是迷走血管及多源性动脉不易发现。

肾周围有脂肪囊，在质量良好的平片上，两肾轮廓清晰。正常肾影位于腰大肌影外缘，呈八字形排列。成人肾影长度为10－15cm，约相当于三个腰椎的高度，宽度约为长度之半数。肾影如蚕豆，轮廓光滑，上极略尖，下极圆钝。其内侧中部略凹陷为肾门。两肾大小、形状大致对称，一般在第十二胸椎至第三腰椎范围内。左肾稍高于右肾。肾脏有一定移动度，立位较卧位略低，正常不应越过4cm或邻近一个椎体的高度。侧位片上肾影与腰椎重迭。
排泄性尿路造影，注射造影剂后1－2min肾实质显影，2－3min后肾盏肾盂开始显影，10－15min显影最清晰，以后因造影剂不断流入膀胱而渐淡。逆行肾盂造影时肾实质不显影，但肾盂肾盏显示良好，输尿管内可见导管影。
肾实质密度均匀，成人厚度约为2－3.5cm，两极较厚，外上方最薄。厚度测量方法为肾乳头间线至肾边缘的的垂直距离（图6－1）。肾盂多位于第二腰椎水平，呈喇叭形，内下方较窄连接输尿管。外侧宽大与3个肾大盏相连。肾大盏呈管状，其外侧又与2－3个肾小盏连接，肾锥体乳头伸入小盏顶端使肾小盏在肾乳头周围形成隐窝，即小盏穹窿部。由于肾乳突入，故小盏侧影呈杯口状凹陷，而正面及斜面投影，则为圆形或卵圆形影中央密度稍淡。正常肾盂形态两侧大致相似，轮廓光滑规则，小盏的杯口边缘锐利。肾盂肾盏的形态也可有较大变异，如有的肾盂狭小，很快分成两个长形的肾大盏，称为分支型肾盂；有的肾盂大且饱满，可直接与小盏相连而没有大盏，称为壶腹型肾盂，这种肾盂易误为肾盂积水（图6－2）
fangshezhenduanxue181.jpg肾实质厚度测量方法
图6－1 肾实质厚度测量方法：乳头间线至肾边缘的垂直距离
fangshezhenduanxue182.jpg正常肾盂肾盏不同形状
图6－2 正常肾盂肾盏不同形状
（虚线代表肾的内缘和肾门区）
造影时若肾盂肾盏内压力过高，可引起造影剂逆流（又称回流、返流），多见于逆行肾盂造影注射压力过高时，常见的逆流有：1.肾小管逆流，造影剂进入乳头的肾小管内，表现为肾小盏穹窿向外呈放散的毛刷状纤细条影。2.肾窦逆流：肾小盏穹窿部撕裂，造影剂溢入肾窦，表现为穹窿边缘角状、块状或条状影。3.静脉逆流：外溢间质的造影剂，沿静脉散布，表现为自穹窿向外走行的拱形细线条影。4.淋巴管逆流：造影剂进入淋巴管内，表现为向肾门方向走行的纤细线条，迂曲而边缘略不规则（图6－3）。

输尿管长约25－30cm，上接肾盂，在腰大肌前方腰椎横突两侧下行至盆腔，先在骶髂关节内侧下行，后转向外下在盆腔边缘内1－2cm与其相平行下行，最后向内下在坐骨棘水平距中线约2cm处进入膀胱。输尿管有三处生理狭窄，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处和进入膀胱处。正常输尿管表现为边缘光滑的带状影，形态自然，透视下可见其蠕动，其宽度可因蠕动及充盈程度而稍有不同，一般为3－5mm。
fangshezhenduanxue183.jpg肾盂各种逆（回）流
图6－3 肾盂各种逆（回）流

膀胱位于耻骨联合止方，其大小形态随充盈程度而不同，充盈丰满时膀胱呈圆形或横置的卵圆形，边缘光滑，密度均匀。充盈较少时膀胱较扁，其上缘凹陷。膀胱收缩时由于粘膜皱襞增粗而使其边缘不规则，表现为锯齿状。女性膀胱顶部有时显示子宫压迹，老年男性有前列腺增大时，可在膀胱颈部见到两个对称的弧形压迹。

男性尿道可分为三部：海绵体部、膜部和前列腺部。临床上常将后两部合称为后尿道。尿道膜部因斜穿生殖隔，周围有尿道外括约肌围绕而明显狭窄，尿疲乏海绵体部近段穿过尿道球称为尿道球部，尿道膜部和球部都是尿道外伤的常见部位。逆行法尿道造影时，由于括约肌收缩，后尿道显示较狭小，往往呈细线状，易误为狭窄，行排泄法造影时，括约肌松驰，后尿道显示较宽大（图6－4）
fangshezhenduanxue184.jpg尿道造影示意图
图6－4 尿道造影示意图

泌尿系结石（Urinarycalculus）可位于尿路的任何部位，主要由磷酸钙，草酸钙和尿酸盐等组成。95％以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。
泌尿系结石的临床表现主要有肾绞痛、血尿和尿路梗阻引起的继发感染。平片可显示尿路的解剖部位处有结石影，尿路造影可明确结石的部位，常能发现由于结石引起的尿道梗阻。现将不同部位结石分述如下：
（一）肾结石（Renal calculus）
肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重迭（图6－5）。
肾盂造影可显示结石的确切部位，了解肾盂积水和肾功情况。造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石，表现为边缘光滑的充盈缺损。阳性结石的密度与造影剂相近，易被遮盖，可造成漏诊或误诊，故诊断时一定要与平片对照。
（二）输尿管结石（Ureteric calculus）
输尿管结石多来自小的肾结石，常位于输尿管生理狭窄处。结石常为椭圆形，大的如枣核或花生米，小的如稻米，其长轴和输尿管走行方向一致。输尿管结石可逐渐下移，小于0.5cm的结石可自行排出。尿路造影可明确结石是否在输尿管内，并可显示其上方输尿管及肾盂积水情况。当结石较小、密度较低、照片对比度欠佳或与骨影相重迭时，常会造成诊断困难，可在电视下加压透视观察，常可明确诊断（图6－5）。
fangshezhenduanxue185.jpg肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石
图6－5 肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石
（三）膀胱结石（Vesical calculus）
结石多原发于膀胱，也可由肾盂、输尿管下移而来。多为单个阳性结石，常位于盆腔中线耻骨联合的上方。结石可随体位而移动。其形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑整齐，也可有锯齿而呈草莓状。密度可均匀，也可呈分层状。
（四）尿路结石的鉴别诊断
根据结石的位置、密度和形态等特征，尿路结石的诊断一般并不困难。容易混淆需作鉴别的阴影常有：
1．胆石 有时需与右肾结石相鉴别。胆石为圆形或卵圆形，其特点是中央密度低而周边密度高呈镶边状。侧位观其位置远在脊柱之前。
2．淋巴结钙化 有时需与肾或输尿管结石相鉴别。腹内淋巴结钙化多呈密度不均的斑点状或团块状钙影，成群或分散，轮廓不规则，如为肠系膜淋巴结钙化，其位置可移动。确诊有困难者可作造影。
3．盆腔静脉石（Phlebolith）为盆腔静脉丛内的钙化。位于盆腔两侧的外下部，邻近骨盆边缘，常多发，呈绿豆大小的圆形或环形致密影，边缘光整。一般无临床意义。
4．肾内结核钙化 有时可与肾结石相混淆，但其密度多不均匀，形态为斑点状、环状或云絮状。结合病史，必要时进行静脉肾盂造影，可发现肾结核的其他征象而明确诊断。

泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。
（一）主要病理过程
结核菌多经血行到达肾实质，形成许多小病灶，其中多数自愈，仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡，经肾乳头溃破与肾小盏相通，坏死组织排出后形成空洞、引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔，同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞，使病变扩展到全肾，成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化，如全肾广泛破坏后引起全肾钙化，输尿管闭塞，肾功能完全丧失，称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化，使输尿管增粗变硬，管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为粘膜充血、水肿，继之干酪坏死形成溃疡，肌层纤维化可造成膀胱挛缩，累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。
（二）X线表现
1．平片 将近10％的肾结核病例，平片上可见到钙化，多为不规则散在或局限的斑点状，也可为云絮状，环状或花瓣状。全肾或大部呈弥漫性钙化，则为肾自截的表现。肾结核钙化是干酪空洞性病变，脓液浓缩而有钙盐沉积，并非结核愈合征象。
2. 尿路造影
早期局限在肾实质的结核病变，未侵及肾乳头时，尿路造影可不出现异常。结核病变侵及肾乳头时，可刺激肾小盏，使其颈部痉挛变细，引起局限性肾盏积水。进而侵犯肾小盏，使小盏杯口边缘模糊，不规则，呈虫咬状。当肾锥体乳头的结核性脓腔与肾盏相通时，表现为肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀的脓腔阴影，小盏杯口境界模糊，肾盏变形，边缘不规则。继而邻近肾盂肾盏破坏，形成多个脓腔阴影。肾盂肾盏如广泛破坏则形成结核性脓肾，肾功能明显减退，排泄性尿路造影浅淡延迟，逆行肾盂造影可显示多发性脓腔，形如成串葡萄状阴影，波及全肾。肾盂肾盏也可变成大而不规则的腔隙（图6－6、图6－7）、健侧肾盂肾盏可积水，肾影增大。
fangshezhenduanxue186.jpg肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成
图6－6 肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成（↓）
fangshezhenduanxue187.jpg右肾结核逆行肾盂造影
图6－7 右肾结核逆行肾盂造影 示肾盏肾盂破坏，多发性脓腔。
输尿管结核（Tuberculosisof ureter），由肾结核蔓延而来。造影表现为输尿管粗细不一，边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状，晚期表现为缩短而僵直，可有条状钙化。
膀胱结核（Tuberculosisof urinary bladder）早期改变不明显，有时可见到膀胱边缘稍粗糙。晚期膀胱挛缩变形，容积缩小，边缘不规则。当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时，则出现该侧肾盂及输尿管积水。

泌尿系肿瘤以膀胱肿瘤发病率最高，其次是肾肿瘤。肾肿瘤可起源于肾实质或肾盂肾盏，以来自肾实质为多。肾肿瘤大多为恶性。
（一）肾癌（Renal carcinoma）常见于40岁以上的男性，主要表现为无痛性血尿，部分患者可触及包块。
平片可见肾影局限性增大，密度增高，少数病例可有弧线形或斑点状钙化。尿路造影可见肾盏被肿瘤挤压而产生变形和移位，扩大或变窄、拉长和扭曲，受累肾盏亦可完全闭塞。肾盂也可压变形。肿瘤附近的肾盏被拉长、变细和分离，形成“抱球”状。肿瘤侵及肾盏和肾盂使其边缘模糊，并有腔内不规则的充盈缺损（图6－8）。
fangshezhenduanxue188.jpg左肾实质癌左肾中、下盏受压移位，下盏有破坏
图6－8 左肾实质癌左肾中、下盏受压移位，下盏有破坏
选择性肾动脉造影可显示肿瘤的部位、大小和形态，确定肿瘤的性质。肿瘤的供血动脉因肿瘤血流增加而变粗，肿瘤内血管呈不规则增粗或卷曲，也可中断闭塞。细小的肿瘤血管常表现为网状或不规则形状，因动静脉瘘可使静脉早期显影。肿瘤占位可造成邻近血管的移位、分离、聚拢和僵直。在毛细血管期，血管丰富的肿瘤可出现肿瘤染色。
肾动脉栓塞是近几年发展起来的一门新技术，属于介入放射学范畴。由于肾内动脉是没有吻合交通的终末动脉，故最适于作动脉栓塞。栓塞物可用明胶海绵或无水酒精等。栓塞时间既可在根治性肾切除术前，以减少手术难度，提高手术切除率，也可用于晚期肾癌患者作为姑息疗法。
（二）肾盂乳头状瘤和癌（Pyelic papilloma pyelic &carcimoma）乳头状瘤局限在粘膜，突入肾盂或肾盏内；乳头状癌外形与前者相似，但可向深部发展并转移。两者均可沿输尿管种植到膀胱。造影可见肾盂或肾盏内不规则的充盈缺损，肾盂肾盏可有不同程度的扩大。乳头状癌可以侵犯肾实质，出现肾盏移位变形。
（三）膀胱乳头状瘤和膀胱癌（papilloma &carcinoma ofurinary bladder）多见于老年男性，主要症状为无痛性血尿。如肿瘤发生于膀胱颈部，可有排尿障碍。晚期出现尿频、尿急、尿痛。
膀胱造影可显示膀胱内有不规则的充盈缺损，呈结节状或菜花状（图6－9）。浸润型癌使膀胱壁局部僵硬，不能扩张；浸润广泛时，其腔缩小变形，边缘不整齐。膀胱癌引起输尿管管口阻塞时，排泄性尿路造影可见患侧输尿管及肾盂积水或不显影。
fangshezhenduanxue189.jpg膀胱癌 膀胱腔内充盈缺损
图6－9 膀胱癌 膀胱腔内充盈缺损
（四）单纯性肾囊肿（Simple renal cyst）平片表现为肾影局限性增大。尿路造影可见肾盏受压变形和移位，多呈弧形，边缘锐利，肾盏无破坏，局限于肾的一部分。选择性肾动脉造影对鉴别肾癌和肾囊肿极有价值，囊肿仅有肾动脉分支受压移位。分散和包绕等占位征象，无肿瘤血管。肾实质显影时可见边缘清晰的充盈缺损。

肾积水（Hydronephrosis）主要由尿路梗阻引起，梗阻的最常见原因是结石，其次为疤痕狭窄、肿瘤、腔外迷走血管和粘连带等。此外，排尿功能障碍也能造成肾积水。尿路梗阻或排尿功能障碍均可引起梗阻上方腔内压增高，造成肾盏扩张、肾泌尿功能减退和肾皮质萎缩。梗阻部位和程度不同，积水的范围和程度也各异。可表现为局限性肾盏积水，一侧或两侧肾盂及输尿管积水等。
尿路造影可显示积水的范围、程度及其原因，了解肾脏的排泄功能。轻度肾积水可见肾小盏杯口变平，肾大盏稍粗短，肾盂稍扩大且外形略饱满，肾功稍受损，显影略延迟。中度肾积水，小盏杯口圆钝，盏颈变粗，形如杵状指，肾盂扩大，其下缘凹陷可消失，肾皮质变薄，肾功能减退，显影延迟，密度降低。重度肾积水则肾盂盏显著扩大呈球状。表现为一个多房的囊袋，皮质明显变薄，肾功严重受损，显影极淡或完全不显影，往往要延迟摄片或作逆行造影，才能显示扩张的肾盂和肾盏（图6－10）
fangshezhenduanxue190.jpg肾盂积水
图6－10 肾盂积水

（一）马蹄肾（Horse-shoekidney）是先天性肾融合中常见者，两肾下极相互融合，形如马蹄，故称马蹄肾。平片见两肾位置较低，肾下极斜向内侧，在峡部越中线处腰大肌影中断。尿路造影可见两侧肾盂肾盏位置低而且两肾接近。由于旋转不良肾盂肾盏多重迭，甚至肾盏指向内侧，肾盂转到外侧，上段输尿管向外弯曲。有时输尿管受血管、纤维带或峡部压迫可引起肾积水。腹主动脉造影对决定手术方式有很大帮助。
（二）异位肾（Ectopickidney）胚胎期肾胚芽位于盆腔，在发育过程中，肾逐渐上升到腰部。通常由于肾血管起源异常，导致肾上升发生障碍，成为异位肾。异位肾可位于盆腔、髂窝或上腹部，偶而可位于胸腔。常伴有旋转不良、输尿管多较短，尿路造影或血管造影可明确诊断。
异位肾与肾下垂不同，后者是为肾周围支持组织薄弱造成肾脏活动度过大，可引起肾排空功能障碍，多见于成年体弱者，其肾动脉起源与输尿管长度均正常。
（三）肾盂输尿管重复畸形（Duplication of pelvis & ureter）是因胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基发育而成。可为单侧或双侧。肾分上下两部，各自的肾盂与输尿管连接，两条输尿管可合并为一进入膀胱，也可各自进入膀胱。一般上位肾盂较小，排泄性尿路造影可明确诊断（图6－11）。
fangshezhenduanxue191.jpg各种肾盂及输尿管的重复畸形
图6－11 各种肾盂及输尿管的重复畸形

（一）肾挫伤（Contusionof kidney ）多为撞击或挤压所致。轻者肾实质出血、裂伤，形成肾包膜下血肿；重者肾实质、肾盂粘膜及肾包膜均破裂，造成大量血液和尿液外渗至肾周组织。
肾包膜下血肿时，平片可见肾影增大；如肾包膜破裂，则肾影及上部腰大肌影模糊。尿路造影可了解损伤的部位和范围。由于伤后肾功能减退，应行大剂量造影。肾实质损伤到肾盂肾盏时，可见造影剂外渗到间质内。肾内血肿可压迫肾盂肾盏使之移位变形，肾盂内血块则显示为充盈缺损。当造影剂进入肾包膜且整个肾脏显影，则表明肾包膜尚完整。
（二）尿道外伤（traumaof urethra）较常见。其原因多为骑跨伤和骨盆骨折。损伤部位多在尿道球部和／或尿道膜部。尿道破裂后发生尿外渗，以后形成瘘管。晚期由于纤维组织收缩可引起尿道狭窄。
外伤后若立即行尿道造影，可见破裂处造影剂外渗。外伤后造成的尿道狭窄范围较短。作排泄法尿道造影，使括约肌松弛，对观察狭窄和瘘管更为有利。

肾上腺位于腹膜后，贴近肾上极，与周围缺乏自然对比。腹膜后充气造影可显示其大小和形态，常与体层摄影并用。随着CT的日益普及，该检查已较少使用。血管造影尤其是肾上腺静脉造影并取静脉血标本行生化检查对诊断价值较大。肾上腺肿瘤请参考CT诊断第七章第六节。

盆腔平片可发现生殖器官病变的异常钙化，如卵巢畸胎瘤的一半病例平片上可显示骨和牙影，内生殖器结核可有异常钙化。
子宫输卵管造影(Hystero-salpingography)是最常用的妇科X线检查法。经宫颈口注入碘油使子宫和输卵管内腔显影，观察子宫的位置、宫腔形态和输卵管是否通畅。常用于不育症患者和绝育手术后，也用检查其它子宫疾患。造影偶而可使不通的输卵管通畅，达到治疗目的。发热、月经期、急性炎症、严重出血及妊娠期禁用。
造影时间以月经干净后5－10d最理想，过早子宫内膜尚有创面，有产生油栓的危险，太晚内膜增生，使某些病变不易显示。造影前排空大小便，取截石们，在无菌操作下将带有锥形塞的造影导管插入宫颈口，透视下徐徐注入40％碘化油5－10ml，见子宫和输卵管显影良好即可摄片。注射时压力不可过大，影像重迭时可转动体位或改变球管、床面位置。以利观察。必要时注药后15min摄片一张，着重观察输卵管及其繖端形态。24h后再摄片一张，观察碘油是否流入腹腔。
正常表现：子宫呈倒三角形，边缘光滑，宫底直，偶可稍凹，宽约3.8cm。两侧边缘平直或略内凹，长约3.4cm。子宫腔下方与子宫颈管相通，宫颈管长约3cm，宽0.5cm，多呈梭形或圆柱形，边缘因粘膜皱臂而呈羽毛状或榈叶状、两侧对称。两侧输卵管从两侧子宫角发出，先向外行，而后向下行，呈纤细的线状影，迂曲而柔软。输卵管远端管腔渐粗、称壶腹部，宽约3－4mm。子宫角与输卵管连接处有括约肌，收缩时该处可现一狭条状透光区或呈一小三角形影。24h后碘油进入腹腔。多分布在膀胱子宫凹和子宫直肠凹内，表现为多数弧形条纹状影（图6－12）。
fangshezhenduanxue192.jpg正常子宫输卵管造影
图6－12 正常子宫输卵管造影

（一）先天性异常（Congenital anomaly）子宫输卵管是由两侧副中肾导管即米勒（Müller）氏管发育而成。两管的头端深化为两侧输卵管。其中部和尾端纵行合并，其中部和尾端纵行合并，间隔吸收，分别发育为子宫、宫颈及阴道上部。在发育过程中发生障碍可形成各种先天性异常（图6－13）。造影可明确诊断。
fangshezhenduanxue193.jpg几种子宫先天性异常
图6－13 几种子宫先天性异常
A.单角子宫 B.双角子宫 C.双子宫（1）伴阴道分隔 （2）不伴阴道分隔D.分隔子宫 （1）不完全性 （2）完全性
1．单角子宫（Uterus unicornis）一侧副中肾导管发育良好，另一侧未发育或发育不良。宫腔呈梭形，仅与一条输卵管相通。
2.双角子宫（Uterus bicornis）两侧副中肾导管中段相当于宫体部分未融合，形成两个互成直角的宫腔与宫颈相连。
3.双子宫（Uterus didelphys）两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。
4.分隔子宫（Uterus septus）两侧副中肾导管融合后其间隔未吸收或仅部分吸收，宫腔内有分隔将其分成两个腔（完全性分隔）或仅宫底部有分隔（不完全性分隔）。
5.子宫发育不良（Hypoplasia uterus）子宫小，正常宫体与宫颈之比为2 ：1而发育不良时为1 ：1甚至1 ：2，输卵管可不通。
（二）慢性输卵管炎（Chronic salpingitis）常为双侧性，是不孕症的常见原因，常因性交、分娩或刮宫术将细菌带入体内，先引起急性炎症，未痊愈可转为慢性。急性期不作X线检查。
造影时可见输卵管呈完全性或部分性梗阻，前者造影剂呈截然中断，断端可稍扩大，24h片盆腔内无造影剂弥散。繖部梗阻多有输卵管积水（Hydrosalpinx），表现为壶腹部带状或囊状影。碘油有时进入积水的卵管内表现为油珠状状聚，24h片见造影剂仍呈团状滞留于囊内。部分性梗阻，造影剂可有少部分排入盆腔，多数堆集于繖端。

一、胎儿 由于近代B超无损伤性检查的发展，故胎儿X线检查已成为次要。胎儿的早期诊断及多胎、死胎、胎儿畸形等详见B超诊断。 二、骨盆测量 X线骨盆测量能经较精确地测量骨盆内径和胎头大小，观察骨盆形态和胎位、从而判断产妇有无自然分娩的可能性。 （一）摄片体位和方法 在满足测量基本要求的前提下，曝光量力求减少。目前多主张摄前后位片和侧位片。 1．前后位片仰卧位或立位，前者较好，可使体厚稍薄。主要观察骨盆横径。摄仰卧位片时要求两髋和两膝半屈，记录耻骨联合至台面的距离。 2．侧位片侧卧位，立位或仰卧位水平投照。摄片要使两侧股骨头重合。摄侧位片时，两腿尽量伸直，两腿间夹以沙袋固定，以避免股骨与耻骨联合重叠。记录臀中线至台面的距离。 （二）校正尺的制作和使用 测量骨盆各径线时要对摄片引起的放大进行校正。通常用一特制金属尺，每隔1cm打一小孔，将其置于距台面的不同高度，摄制成一套校正尺，然后用此套尺进行测量。选用和臀中线至台面距离相应的校正尺在侧位片上测骨盆各前后径；选用耻骨联合至台面距离减去10cm的校正尺在前后片上测量骨盆各横径。 （三）骨盆各径线的测量方法（图6－14） 骨盆入口前后径；侧位片上耻骨联合后上缘向下1cm处至骶骨 fangshezhenduanxue194.gif的距离。 骨盆入口横径：前后位片上骨盆入口的最大横径。 骨盆中部前后径：侧位片上耻骨联合后下缘经两侧坐骨棘的平均点至骶骨面的距离。 骨盆中部横径：前后片上两坐骨棘间的距离。 骨盆出口后半前后径：侧位片上两侧坐骨结节之间中点至骶骨末节的联线。 骨盆出口横径：在前后位片上，沿骨盆外侧壁及闭孔外侧壁作联线，并将此线延伸与坐骨结节下缘相交。取两侧交点之间的距离。 正常妇女骨盆各内径数值见表1 fangshezhenduanxue195.jpg骨盆测量径线图 图6－14 骨盆测量径线图 A. 侧 位 B.前后位 表1 正常妇女骨盆各径线平均值与临界值

部位	前后径	横径
	平均值 （cm） 临界值（cm）	平均值（cm） 临界值（cm）
骨盆入口	11.6　　　　　　11.0	12.3　　　　　12.0
骨盆中部	12.2　　　　　　11.0	10.5　　　　　10.0
骨盆出口	5.7*	11.8

　　*为后半前后径 (四)胎头测量 测量胎头的方法很多，通常测量胎头平均直径和平均周径。胎头顶部到达坐骨棘平面称为胎头入盆或称衔接。胎头部分入盆后，正位观胎头中心与母正中线相重合，故可用测量骨盆前后径相同的校正尺在侧位片上测胎头。侧位观胎头中心与测量骨盆横径的平面不相重合，故需先在侧位片上测得胎头中心至母体背侧线的垂直距离，然后用相应的校正尺在正位片上测量胎头。胎头平均直径的测量方法是测量胎头任意两条互相垂直的最大径，取其平均值即得。胎头平均周径按以下公式求得。 胎头平均周径（cm）＝胎头平均直径（cm）×π+1.5(cm) π为圆周率，约3.14；1.5cm是头皮增加的周径。正常胎头平均直径为10.5cm，平均周径为34－35cm。胎头在分娩过程中受产道的压力可略塑形变小，以利于胎儿娩出。 （五）骨盆形态 按照骨盆入口形态可分为四型： 1．女型 卵园形，横径略大于前后径。 2．猿型 卵园形，前后径略大于横径。 3．扁平型 前后径比横径小3cm以上。 4．男型 呈钝三角形。 ■［此处缺少一些内容］■ 子宫腔内放置节育环，可阻碍受精卵着床发育，是一种简单而有效的避孕措施，在我国已普遍应用，一般用金属或含有金属的塑胶制成环形、麻花形、花瓣形、V字形或T字形等以便行X线检查。 X 线检查可确定环的位置和形状，判断有无异常，从而保证避孕效果。检查方法一般取立或卧位透视，体胖者可适当增加电压，必要时可摄片。 节育环的形态可随子宫的位置而有所不同，当子宫取中位时，节育环呈正园形，子宫前倾或后倾时，节育环呈扁园形，甚至一字形。节育环正常位置应在小骨盆境界之内，多数位于耻骨联合上方2－6cm，距中线3cm的范围内（图6－15），立位与卧位时环形影移动范围通常为1－4cm。 fangshezhenduanxue196.jpg盆腔内金属节育环 图6－15 盆腔内金属节育环，虚线为耻骨联合上缘及中线 节育环的位置过低或过高提示其位置可能不在宫腔内，但立位环位偏低，卧位又回到上方，其形态仍为圆形、扁圆形或一字形者，仍应考虑环在宫腔内，立位环位置低是因盆底肌肉软弱所致。 节育环过大，可刺激子宫痉挛收缩，造成环扭曲变形，甚至断裂。环变形常为梭形、菱形或半月形，环断裂可见裂痕。子宫痉挛收缩可造成环脱落或使环缓慢嵌入宫壁的肌肉间隙内，甚至穿出宫壁进入腹腔。环影与耻骨联合相重，且呈纵向卵园形或琵琶形，表示环在宫颈管内；环位于耻骨联合下方说明环已落入阴道。若环位过高，立、卧位动度过大，有时可移至盆腔上方与髂骨重迭，则节育环可能进入腹腔，此时可放置宫腔控针后多方向透视或摄正侧位片，以进一步明确节育环的位置。